Capítulo 10

Unidade 3 - Ginecologia
Gravidez Ectópica: Diagnóstico Precoce
CAPÍTULO 10
GRAVIDEZ ECTÓPICA:
DIAGnÓSTICO PRECOCE
1. DEfINIçãO:
Implatação do ovo fora da cavidade endometrial, como, por exemplo, nas tubas,
ovário, em locais anômalos do útero (cervical, angular, etc ) e intra-ligamentar.
2. INCIDÊNCIA E IMpORTâNCIA:
Ocorre em 0,3% a 3% das gestações. É a terceira causa de morte materna,
cerca de 6% a 8%.
3. fATORES DE RISCO:
Multiparidade, antecedentes de DIP, uso de DIU, operações pélvicas
extra-genitais, insucesso de laqueadura tubária, curetagem uterina pós
abortamento, anomalias tubárias (septos, divertículos, hipoplasias) idade
acima dos 30 anos; endometriose, cirurgias tubárias conservadoras,
indutores de ovulação.
Localizações :
Tubária ( 96%):
Ampolar - 73%
Istmica - 24%
Intesticial – 3%
Extra-tubária ( 4%)
Ovariana – 0,9%
Cornual – 1,2%
Intra-ligamentar 0,5%
Abdominal - 0,5 %
Cervical – 0,2%
173
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
4. EvOLUçãO
1. De 10 a 50% evoluem para reabsorção local ou aborta espontaneamente;
2. Abortamento tubário: completo ou incompleto;
3. Rotura da parede tubária;
4. Termo: raríssimo e com altos índices de malformações e óbito fetal.
5. DIAGNóSTICO
Suspeita de Gravidez Ectópica
BHCG
Positivo
Negativo
US
Gravidez intra-útero
Pré-Natal
Ausência de Gravidez intra-útero
Sem Massa Anexial
BHCG
Gravidez molar
Com Massa Anexial
BHCG
Estabilidade Hemodinâmica
Abortamento
Curetagem
Sim
Não
Análise de critérios
LE
Cirurgia Conservadora
MTX
» Tríade: dor, atraso menstrual e sangramento trans-vaginal. Ao exame
físico pode ser encontrado massa anexial, abaulamento em fundo-de-saco
posterior, instabilidade cardiovascular e/ou evidências de hemoperitôneo.
» Dosagem de Beta HCG positivo
Lembre-se :
Dosagem de Beta HCG: <2000 mUI/ml = rota.
>2000 mUI/ml = íntegra ou tópica
174
Unidade 3 - Ginecologia
Gravidez Ectópica: Diagnóstico Precoce
Beta HCG – pode-se apresentar negativo no caso de descolamento total
ou parcial do ovo.
A dosagem de Beta HCG > 6000 mUI/ml o saco gestacional é visualizado
pelo ultrassom pélvico e > 2000 já é visto pelo ultrassom transvaginal.
» Ultrassonograia:
• Ausência de gravidez intra-uterina;
• Massa anexial irregular, não bem deinida, contendo alguns ecos ou
cabeça fetal;
• Batimento Cardíaco Fetal presentes extra-uterino;
• Líquido livre em fundo-de-saco.
» Diagnóstico diferencial:
•
•
•
•
•
•
Tumores ovarianos ou para-ovarianos;
Miomas subserosos ou intra-ligamentares;
Hidrossalpinge;
Hematossalpinge;
Abcesso tubo-ovariano;
Apendicite aguda, volvo intestinal.
6. CONDUTA
Estabilizar condições hemodinâmicas:
» Acesso venoso com expansores de volume;
» Tipagem sanguinea e solicitar reserva sanguinea;
» Curva de PA e pulso.
7. ECTópICA NãO COMpLICADA
» Tratamento conservador:
175
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
Gravidez Ectópica - Tratamento Cirúrgico
Localização da Gravidez Ectópica
Ampolar
Ístimica
Paciente deseja
fertilidade futura Prole completa
Salpingostomia
linear ou
ordenha
Histerossalpingograia
Salpingossonograia
Paciente deseja
fertilidade futura
Salpingectomia
Ressecção
Tubária
Segmentar
Anastomose
imediata
Anastomose
2º tempo
8. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
CRITéRIOS:
»
»
»
»
»
»
»
Hematossalpinge < 4cm;
Hemoperitoneo < 50 ml;
Estável hemodinamicamente;
Gravidez ectópica íntegra;
Embrião sem atividade cardíaca;
Ausência de doença renal ou hepática ativa;
Consentimento informado da paciente;
1) Metotrexate ( antagonista dos folatos)
• Dose: 50mg/ m2 dose única I.M;
• Associar acido Folínico: 0,1mg /Kg/dia;
• Solicitar: HC, Beta HCG, uréia, creatinina, TAP, TGO/TGP e
coagulograma completo.
176
Unidade 3 - Ginecologia
Gravidez Ectópica: Diagnóstico Precoce
9. SEGUIMENTO
1. Monitorização do quadro clínico - curva de PA e pulso 2/2h nas 24h;
2. Beta HCG dias 3, 7 e semanal até negativar;
3. US dias 3, 7, qinzenal ou mensal (não é critério de cura já que pode
haver crescimento da massa);
4. Rotina laboratorial dias 3, 10, 30 e 60;
5. Histerossalpingograia após 60 dias.
Obs.: Efeitos colaterais do Metotrexate: estomatite, gastrite, diarréia,
hepatotoxicidade, mielotoxicidade.
10. CRITéRIOS DE CURA
1. Negativação do Beta HCG;
2. Ausência de sinais e sintomas de rotura.
11. SINAIS DE INSUCESSO
1. Rotura da gravidez ectópica;
2. Aumento ou persistência do Beta HCG, ou queda do mesmo menor que
15% em 48h.
12. CONTRA INDICAçÕES
Anemia, leucopenia ou trombocitopenia, úlcera péptica, retocolite
ulcerativa, alterações da função renal e /ou hepáticas e infecções.
Outros medicamentos :
RU- 486, Prostaglandinas F-2alfa, salpingocentese com injeção local da
medicação.
13. ExpECTANTE
Critérios: Hemoperitôneo < 50 ml
Hematossalpinge < 2 cm
Ampolar Beta HCG < 1000 mUI/ ml
177
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
14. DESvANTAGENS
Aderencias, sobrevida do vilo coriônico, reação inlamatória local,
gravidez ectópica complicada:
TRATAMENTO CIRúRGICO :
Salpingectomia total ou parcial.
178