Síndrome Asma/DPOC Caso Clínico

16/04/2015
Síndrome Asma/DPOC
Fernando Lundgren
Declaração de conflito de interesse
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC
96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que:
1. Nos últimos doze meses recebi
apoio da indústria farmacêutica,
em forma de passagem ou apoio
didático para participação em
evento médico, ou pesquisa clínica.
• Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ;
Aché; Astra Zeneca; Bayer,
2. Sou funcionário de entidade
governamental.
• Preceptor de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE
• Chefe do Serviço de Pneumologia do HOF-PE
• Membro do Comitê Estadual de Pneumologia
3. Sou membro de organização
não-governamental destinada a
defesa de interesses de
profissionais de saúde.
• Presidente Eleito da SBPT 2016-2017
• Líder do projeto GOLD para a DPOC
• Governor ACCP-Chest
[ C. Clinico
Caso Clínico
Paciente com 54 anos de idade com queixas de falta de ar ,
não consegue mais fazer caminhadas longas, tosse com
catarro claro e chiado no peito diariamente.
O quadro apareceu nos últimos 6 anos e vem se
intensificando, várias crises no ultimo ano. Com melhora
parcial após atendimento nas emergências.
Precisou ir a emergência > 3 vezes no último ano.
Tabagista de 20 anos/maço
Asma na infância que havia
melhorado na adolescência
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[ C. Clinico
Função Pulmonar
Asma
• Obstrução reversível com
tratamento agudo ou uso de
corticoide.
DPOC
• Obstrução parcialmente
reversível com tratamento
[ Racional
Limitação ao Fluxo Aéreo - 1960
01 – bronquite crônica, não DPOC
02 – enfisema, não DPOC
03 – bronquite crônica, com DPOC
04 – enfisema, com DPOC
05 – bronquite crônica / enfisema com
DPOC
06, 07 e 08 – asma / DPOC
09 – asma / não DPOC
11 – bronquite crônica / enfisema não
DPOC
10 – obstrução do fluxo aéreo não DPOC
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[ C. Clinico
Caso Clínico
Espirometria
• Relação VEF1/CVF = 0,62
Resposta ao BD
• VEF1 > 14% , 560 ml
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[ C. Clinico
DPOC ?
DPOC
• Tabagista
• Sintomas
• Espirometria padrão
obstrutivo
Asma ?
Asma
• História de asma
• Chiado nas crises
• Resposta > 14%
• Resposta > 460 ml
[ Racional
Comportamento VEF1 em Asmáticos Fumantes
Gibson Thorax 2009;64:728–735
[ Racional
Resposta do VEF1 ao BD
Calverley P,. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax [Internet]. 2003
Aug 1;58(8):659–64.
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Variação do VEF1
[ Racional
DPOC – “Vida Real”
600
400
VEF1 pós BD
200
0
-200
135 pacientes com diagnóstico de DPOC
Grau grave e muito grave
Acompanhados por 3 anos
-400
-600
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85
Número de Casos
Lundgren F. European Respiratory Journal 42 (Suppl 57), P1532
[ C. Clinico
Imagem : irá diagnosticar?
Radiografia de tórax
• Sem definição
TAC
• Espessamento parede brônquica ,
enfisema pulmonar discreto
[ Racional
Obstrução fixa ao fluxo aéreo compreende um grupo de
doenças caracterizadas por uma obstrução não
completamente irreversível, e com diferentes fenótipos que
se sobrepõe.
Asma, bronquite crônica e
enfisema são os fenótipos
mais encontrados.
Estudo em uma população de
mais de 50 anos, com
obstrução pós-bd
VEF1/CVF <0,7
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[ Racional
Proportional classifications of COPD phenotypes
Thorax 2008;63;761-767 ;R W Beasley et al
Asma
VEF1 /CVF < 0,7 VEF1 /CVF > 0,7
Total
6
7
Bronquite
Crônica (BC)
Enfisema
BC
S/Enfisema
15
13
28
S/ BC
Enfisema
9
2
11
S/BC
1
S/Enfisema
23
40
63
Enfisema
6
0
6
BC
S/Enfisema
2
17
19
S/BC
Enfisema
10
8
18
S/BC
S/Enfisema
25
292
317
96
373
469
S/Asma BC
Total
Caso Clínico
DPOC
• Fumante
• Sintomas
• Espirometria
[ C. Clinico
Asma
• Resposta ao BD
• Antecedentes
• Crises frequentes
que melhoravam
sem tratamento
[ C. Clinico
Rótulo da DPOC :
Diagnóstico único ?
Fenótipo diferente ?
DPOC
DPOC
Asma
Componentes
de Asma
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[ Racional
Síndrome Asma / DPOC
Cosío, B. G., Fiorentino, F. & Scrimini, S. [Chronic obstructive pulmonary disease
and asthma]. Archivos de bronconeumología 46 Suppl 8, 2–7 (2010).
[ ACOS
Síndrome Asma/DPOC (ACOS)
Quadro reconhecido como
fenótipo da DPOC recentemente
Estudos clínicos realizados por décadas
tem excluído todos os casos com quadro
de Asma e DPOC.
Casos de asma em
estudos de DPOC
são excluídos
Casos de tabagismo
são excluídos em
estudos de Asma
Não existem
diretrizes
baseadas em
evidência
sobre
Síndrome de
Sobreposição
Asma/DPOC
SEPAR – Consenso na definicão da
Síndrome Asma / DPOC
Critérios
Tipo de Critério
Aumento do VEF1 > 15% pós-BD ou > 400 ml
Maior
Eosinofilia no escarro
Maior
História de asma antes dos 40 anos de idade
Maior
IgE total elevada
Menor
História de atopia: rinite, eczema
Menor
Aumento do VEF1 em 200 ml em duas ocasiões
Menor
[ ACOS
Dois critérios maiores, ou um critério maior e dois menores
Soler-Cataluña, J. J. et al. Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD–Asthma in COPD.
Archivos de bronconeumología 48, 331–337 (2012).
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Asma e DPOC
Asma
[ C. Clinico ]
DPOC
Inicio antes dos 20 anos
Inicio após 40 anos
Sintomas variam dia a dia
Sintomas sempre presentes apesar do
tratamento
Sintomas agravam por exercício, emoções,
riso, alérgenos
Assinalar os sintomas apresentados:
Sintomas podem reduzir porem sempre
presentes
- 3 ou mais sintomas indica
ou por
Tosse Secreção FaltaAsma
de ar não relatados
Função normal entre as crises
disparadores
DPOC.
Diagnóstico prévio de Asma
Obstrução fluxo persistente
Historia
familiarmais
de asma nas duas colunas
- 3 ou
Síndrome
Função pulmonar sempre anormal
Sintomas não agravam ao longo do tempo
de
Sobreposição
Asma/DPOC
(ACOS)
Diagnóstico por médico de bronquite ,
Sintomas podem melhorar espontâneo ou com
Fluxo aéreo variável (espiro ou p.fluxo)
uso de BD ou CI em semanas
Alivio discreto com uso do BD curta
enfisema ou DPOC
Exposição ao tabagismo ou biomassa por
longa data
GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome. 2014.
* VEF1/CVF < 0.7
* VEF1 pós-BD aumento de 12% ou 200 ml
mais frequente em Asma, pode ocorrer em
DPOC, pensar em ACOS
* VEF1 pós – BD aumento de 12% ou > 400 ml
mais frequente em Asma, deve pensar em
ACOS
GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome. 2014.
ACOS -Auto Relato
baseado em diagnóstico clinico
[ ACOS
Roberto de Marco, et al. The Coexistence of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Prevalence
and Risk Factors in Young, Middle-aged and Elderly People from the General Population. PLoS One. 2013;8(5):e62985.
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[ ACOS
Síndrome Asma / DPOC
Prevalência
• 13-20% - DPOC
• > 50% DPOC acima de 70 anos
Soriano. et al. The Proportional Venn Diagram of Obstructive Lung Disease. Chest 124, 474–481(2003).
[ ACOS
Sintomas relatados na DPOC e ACOS
Miravitlles et al. Characterisation of the overlap COPD-asthma phenotype. Respir Med. 2013;107;7. 1053-1060.
[ ACOS
Diagnóstico de ACOS - Idade
Gibson Thorax 2009;64:728–735
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16/04/2015
[ ACOS
Frequência de Exacerbações
Hardin, M. et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respiratory
research 12, 127 (2011).
[ ACOS
Síndrome Asma / DPOC
O Fenótipo Asma/DPOC apresenta variabilidade
da obstrução aérea com uma reversibilidade
incompleta da obstrução
Relacionado ao processo inflamatório apresenta
uma boa resposta clinica ao uso da associação
de broncodilatador e corticoide inalatório.
Miravitlles, M., Calle, M. & Soler-Cataluña, J. J. Clinical Phenotypes of COPD: Identification,
Definition and Implications for Guidelines. Archivos de Bronconeumología 48, 86–98 (2012).
Tratamento da ACOS
Recomendações
[ ACOS
Soler-Cataluña JJ et al. Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD–Asthma in COPD
Archivos de Bronconeumología (2012)
GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome ( ACOS ).
2014
Miravitlles M, et al. A new approach to grading and treating COPD based on clinical phenotypes :
summary of the Spanish COPD guidelines ( GesEPOC ). Prim Care Respir. 2013 10];22(1):117–21.
Gershon AS et al. Combination Long-Acting β-Agonists and Inhaled Corticosteroids Compared With
Long-Acting β-Agonists Alone in Older Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA
[Internet]. 2014 Sep 17 ;312(11):1114.
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[ ACOS
DPOC:
LABA OU LAMA ou LABA + LAMA
Exacerbador
Asma/DPOC
Acrescente CI
Acrescente CI
Miravitlles M, José Soler-Cataluña J, Calle M, Soriano JB. Treatment of COPD by clinical phenotypes.
Putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J . 2012 Oct 11 ;1252–6.
[ ACOS
CONCLUSÃO
O tratamento
deve ser
direcionado ao
paciente,
• Interesse especial na redução das
exacerbações, na melhora da função
pulmonar e dos sintomas do paciente.
A existência de
fenótipos
“puros” não é o
habitual
• O mais comum é a existência de
varias nuances de apresentação no
mesmo paciente.
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