Projeto Imagem da Semana – Modelo de Caso Clínico - Unimed-BH

8º Imagem da Semana: Ressonância
Magnética
Enunciado
Paciente de 57 anos, sexo masculino, etilista crônico, com relato de
aparecimento de diabetes mellitus no último ano.
Pergunta
Com base nas imagens apresentadas e na história clínica, qual o diagnóstico
mais provável?
Respostas
a)
b)
c)
d)
Adenocarcinoma de pâncreas
Pancreatite crônica
Pancreatite autoimune
Neoplasia papilar mucinosa intraductal
Análise da Imagem
As imagens de Ressonância Magnética (RM) mostram um pâncreas difusamente
hipotrófico com dilatação irregular de toda a extensão do ducto pancreático
principal e ductos secundários. Não se observam lesões expansivas, sejam elas
sólidas ou císticas.
Figura A: CPRM (colangiopancreatografia por RM) - corte transversal: dilatação
irregular de toda a extensão do ducto pancreático principal, ducto de Wirsung e
ductos secundários.
Figura B: Seqüência ponderada em T2 com supressão de gordura: pâncreas
difusamente hipotrófico, com leve hipersinal difuso e com dilatação irregular de
toda a extensão do ducto pancreático principal. A sequência ponderada em T2
tem alta sensibilidade para detecção de tecidos lesados.
Figura C: Seqüência ponderada em T1 pós-gadolínio: pâncreas hipotrófico com
dilatação de toda a extensão do ducto pancreático principal. As sequências
ponderadas em T1 tem excelente definição anatômica, mas são menos úteis
para detectar doenças. O gadolínio é uma substância paramagnética usada como
contraste intravascular e aparece na imagem como hipersinal (branco).
Diagnóstico
Os achados à Ressonância Magnética são sugestivos de pancreatite crônica, o
que é corroborado pela história de etilismo e o aparecimento de diabetes mellitus
(DM) em paciente nessa idade.
- Adenocarcinoma de pâncreas: apesar de poder ser a causa do DM (cerca
de 1% dos casos de aparecimento de DM em adultos está relacionado a um
câncer pancreático oculto1), as imagens não mostram massas obstruindo o
ducto pancreático. Sintomas típicos dessa patologia incluem anorexia, mal estar,
náusea, fadiga e dor em região epigástrica ou nas costas. Perda de peso
importante é freqüente. Icterícia obstrutiva pode ser o sintoma inicial de um
tumor na cabeça do pâncreas.
- Pancreatite autoimune: é bastante incomum, sendo responsável por menos
de 1% dos casos de pancreatite crônica. Pode ser sintomática ou assintomática.
Apresenta-se em estudos de imagem como aumento difuso do pâncreas e
estreitamento difuso e irregular dos ductos pancreáticos, o que não confere com
os achados desse caso.
- Neoplasia papilar mucinosa intraductal: corresponde a neoplasias de
graus variáveis de malignidade, originadas do epitélio do ducto pancreático
principal ou de ductos secundários, que produzem excessiva quantidade de
mucina. O tipo chamado de “ducto principal” está associado a dilatação irregular
do ducto principal, com tortuosidade. Em geral, não se associa a atrofia do
parênquima pancreático.
Discussão do Caso
A pancreatite crônica pode ser definida como um processo inflamatório crônico e
contínuo que cursa com alterações irreversíveis do parênquima pancreático. Está
associado ao etilismo crônico em cerca de 70% dos casos2. A colelitíase, apesar
de ser causa comum de pancreatite aguda, parece estar associada à forma
crônica em 20-25% dos casos. Outras causas existem, mas são mais raras. A
doença é duas vezes mais comum em homens e a idade de aparecimento
usualmente está entre os 45 e 54 anos.
Do ponto de vista fisiopatológico, a associação com o etilismo pode ser explicada
pela alteração que o álcool e seus derivados induzem na secreção pancreática,
favorecendo a formação de cálculos, obstrução dos ductos pancreáticos, lesão
dos ácinos e fibrose. O estresse oxidativo provocado pela constante
metabolização de etanol também causa dano celular e fibrose.
Clinicamente, o paciente costuma apresentar crises intermitentes de forte dor
abdominal, no abdome superior, às vezes irradiada para as costas, podendo ou
não estar associada às refeições. Esteatorréia e perda de peso podem estar
presentes na fase avançada da doença. Uma pequena porcentagem dos
pacientes pode não ter sintomas e o primeiro sinal da doença pode ser o
aparecimento de Diabetes Mellitus.
Exames laboratoriais podem mostrar discreto aumento sérico de lipase e amilase
nas fases intercrises, com grandes elevações nas crises e diminuição na fase
avançada da doença.
Exames de imagem usualmente mostram alterações apenas na fase moderada e
avançada da doença. A radiografia simples de abdome, um método disponível e
barato, pode revelar calcificações pancreáticas, um sinal patognomônico da
doença, em 25-59% dos pacientes. A ultrassonografia do abdome não é muito
útil para o diagnóstico da doença, mas pode elucidar suas causas (ex: cálculos
biliares, hepatopatia alcoólica) ou complicações (pseudocistos, ascite, etc). A
tomografia computadorizada (TC) é o método de escolha para avaliação inicial
de suposta pancreatite crônica, apresentando acurácia de 59-95% no diagnóstico
da
doença.
A
ultrassonografia
endoscópica
tem
mostrado
resultados
promissores. Para demais exames, ver o próximo item.
Sobre a técnica de imagem
A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é uma técnica
radiológica usada para produzir imagens dos ductos biliares e pancreáticos
através da ressonância magnética (RM - ver mais informações no caso 3). Ela
resulta em uma imagem semelhante à da colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada (CPER). No entanto, diferente desse método, a CPRM é não-invasiva
e não requer o uso de nenhum meio de contraste, fazendo uso das propriedades
contrastantes inerentes à bile e aos fluidos pancreáticos. Essa técnica é
relativamente segura, razoavelmente acurada, não-invasiva, rápida e muito útil
no planejamento de uma intervenção endoscópica ou cirúrgica.
Aspectos relevantes
-Incidência:
-Associado
4
a
em
etilismo
100.000
crônico
em
hab
70%
/ano.
dos
casos.
-Dor em abdome superior é o sintoma mais comum, pode irradiar para as costas.
-Disfunção
endócrina
pode
ser
o
primeiro
sintoma
(DM).
-Em exames de imagem, doença se apresenta usualmente com pâncreas atrófico
e
fibrótico,
com
ductos
dilatados
e
calcificações.
-O RX de abdome é útil, mas apresenta baixa sensibilidade - calcificações
pancreáticas
são
patognomônicas
da
doença.
-TC é o método de escolha para avaliação inicial na suspeita de pancreatite
crônica.
-Exames podem estar normais em estados iniciais da doença.
Referências
1- Chari ST, Leibson CL, Rabe KG, et al. Probability of pancreatic cancer following
diabetes: a population-based study. Gastroenterology. Aug 2005;129:504-11.
2- Dähnert W. Radiology Review Manual. 6th Edition. Philadelphia: Wolters
Kluwer Health. 2006:741-742.
3- Erickson RA, Larson CR, Shabahang M. Pancreatic Câncer. New York:
Medscape,
2010.
[acesso
em
novembro
de
2010].
Disponível
em: http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview.
4- Obideen K, Wehbi M. Chronic Pancreatitis. New York: Medscape. 2010.
[acesso
em
novembro
de
2010].
em: http://emedicine.medscape.com/article/181554-overview.
Disponível
5- Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman, JE. Paul & Juhl\'s Essentials of Radiologic
Imaging. 7ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998.
Responsável
Manuel Schutze - Acadêmico de medicina do 10º período da FM-UFMG. E-mail:
mschutze[arroba]gmail.com.
Orientadores
Luciana Costa Silva - Professor-Assistente do Departamento de Propedêutica
Complementar,
Faculdade
lucianacosta[arroba]me.com.
de
Medicina
da
UFMG.
E-mail: