Caracterização Clinico-Epidemiológica da Sepse - PPGBAIP

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FABRÍCIO GONÇALVES CORDEIRO
CARACTERIZAÇÃO CLINICO-EPIDEMIOLÓGICA DA SEPSE EM PACIENTES
INTERNADOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL
PÚBLICO EM BELÉM-PA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade
Federal do Pará como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em
Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientadora:
Profa. Dra. Tereza Cristina de Oliveira Corvelo
Laboratório de Imunogenética, ICB-UFPA
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Anderson Raiol Rodrigues
Instituto de Ciências Biológicas- ICB/UFPA
Prof. Dr. Evonnildo Costa Gonçalves
Instituto de Ciências Biológicas- ICB/UFPA
Prof. Dra. Delia Cristina Figueira Aguiar
Instituto de Ciências Biológicas- ICB-UFPA
Profa. Dra. Maria da Conceição Pinheiro
Instituto de Ciências Biológicas- ICB-UFPA
Belém, 23 de setembro de 2015
2
“A caneta não sabe o que deverá
escrever, o pincel não sabe o que deverá
pintar e o cinzel não sabe o que deverá
esculpir. Quando Deus toma em suas
mãos uma criatura, para fazer surgir uma
obra Sua, a pessoa escolhida não sabe o
que deverá fazer. É um instrumento. Creio
que este é o meu caso.”
Chiara Lubich
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AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me guiado e abençoado durante toda a minha vida, sem Ele
não seria nada, muito menos teria conseguido chegar aonde já cheguei.
A minha esposa, Larissa, pelo companheirismo e força nas horas de cansaço
e desânimo. Te amo!
Aos meus pais (Francisco e Maria) e minha irmã (Patrícia), pelo amor,
carinho, dedicação. Pela educação que me deram sempre desde pequeno, me
ensinando a ser digno, humilde e respeitar aos outros. Pela coragem e força para
vencer na vida. Amo vocês! Vocês são minha vida.
Aos meus amigos do curso de mestrado, pela união, amizade, brincadeiras,
enfim, todos os bons momentos que passamos juntos durante nossas aulas.
Enfim, a pessoa que abraçou esta temática comigo e sem a qual este trabalho
não poderia ser realizado. Obrigado a minha orientadora, Dra Tereza Cristina de
Oliveira Corvelo, por me conduzir nos difíceis caminhos da pesquisa e pela sua
paciência. Também um agradecimento a equipe do Laboratório de Imunogenética,
Gyselly, Dinelma e Eny pela ajuda na elaboração desta pesquisa.
4
SUMÁRIO
RESUMO
6
1. INTRODUÇÃO
8
1.1. HISTÓRICO
8
1.2. DEFINIÇÕES
11
1.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DA SEPSE
14
1.4. FISIOPATOLOGIA
20
1.5. DIAGNÓSTICO DA SEPSE
26
1.6. ASPECTOS ETIOLÓGICOS DA SEPSE
29
1.7. OBJETIVOS
33
1.7.1. GERAL
33
1.7..2. ESPECÍFICOS
33
2. MATERIAL E MÉTODOS
34
2.1. DESENHO DO ESTUDO
34
2.2. LOCAL DO ESTUDO
34
2.3. ASPECTOS ÉTICOS
35
2.4. AMOSTRAGEM, CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO.
35
2.5. PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
36
2.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA
37
3.
38
RESULTADOS
3.1. CARACTERIZAÇÃO GERAL DA POPULAÇÃO EM ESTUDO
39
3.2. ANÁLISE QUANTO A CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO
42
3.3. ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA E O DESFECHO ÓBITO
45
3.4. IDENTIFICAÇÃO DOS AGENTES INFECCIOSOS NOS TIPOS DE SEPSE 48
4. DISCUSSÃO
49
5. CONCLUSÕES
60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
62
5
ANEXO 1
77
ANEXO 2
78
6
RESUMO
A sepse representa a segunda maior causa de morte dentro de unidades de
tratamento intensivo (UTI), sendo estimados cerca de 19 milhões de casos no
mundo todo por ano. Estudos no Brasil demonstram uma mortalidade acima de 40%
para pacientes com sepse, sepse grave ou choque séptico, sendo que em 2009
atingiu 60%, a maior entre 37 países. Esta síndrome resulta tanto de infecções
adquiridas na comunidade como aquelas de origem hospitalar, sendo a causa mais
comum a pneumonia, seguida de infecções do trato urinário e intra-abdominais. Na
literatura identificam-se padrões variados de agentes etiológicos para sepse, com
predomínio das bactérias quando o estudo relaciona-se ao ambiente hospitalar,
sobretudo, nas UTI. Constitui uma enfermidade tempo-dependente e seu diagnóstico
é sugerido por dados clínicos e laboratoriais inespecíficos e confirmado,
posteriormente, pelo isolamento do agente etiológico utilizando-se culturas de
materiais biológicos. Assim, este estudo teve o objetivo de analisar as características
clinico-epidemiológicas da sepse em pacientes internados em uma Unidade de
Terapia Intensiva da FHCGV em Belém-PA. Tratou-se de um estudo de coorte, do
tipo retrospectivo envolvendo pacientes que estiveram internados na UTI Geral da
Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV) no período
de novembro de 2011 a outubro de 2014 diagnosticados com sepse, sepse grave ou
choque séptico na admissão ou durante sua permanência na unidade, cuja definição
dos casos de sepse foi baseada nas Diretrizes Internacionais para Tratamento da
Sepse Grave e Choque Séptico publicadas em 2013. Foram revisados 167
prontuários médicos e coletados dados de interesse para o estudo, dentre os quais
27 pacientes (16,2%) com sepse, 62 (37,1%) com sepse grave e 78 (46,7%) com
choque séptico. A mortalidade geral correspondeu a 75,45%. A maioria dos
pacientes foi do sexo masculino e com idade acima de 60 anos. A média de
permanência na UTI foi de 39 dias e a permanência hospitalar de 63 dias de
internação. As variáveis: presença de comorbidades, infecções de origem hospitalar,
evolução para o choque séptico, realização de hemodiálise e a idade maior que 60
anos estavam significativamente associadas ao óbito. Evidenciou-se uma elevada
mortalidade por sepse, sobretudo entre pacientes que desenvolvem o choque
séptico. Assim, a sepse em Belém, não diferentemente do que refere a literatura
mundial, é uma das principais causas de morte em UTI, ocasionando elevado
impacto econômico e social para o doente e sua família. O desenvolvimento de
novos estudos e o estabelecimento de protocolos clínicos, segundo as diretrizes da
Campanha Sobrevivendo à Sepse podem aprimorar o atendimento de maneira
racional e eficaz, permitindo a identificação antecipada de pacientes com risco de
sepse, o que diminuiria o risco de morte associado à evolução para os estágios de
sepse grave e choque séptico, e, por conseguinte, garantindo um prognóstico
melhor aos sujeitos vitimados pela sepse.
Palavras-chave: sepse, UTI, óbito, fatores de risco.
7
ABSTRACT
Sepsis is the second leading cause of death in intensive care units (ICU), affecting
nearly 19 million people worldwide each year. Studies in Brazil show that mortality in
patients with sepsis, severe sepsis or septic shock may reach rates above 40%, so
that this rate was 60% in 2009, the highest among 37 countries. This syndrome is the
result of community as well as hospital acquired infections, the most common cause
of this disease is pneumonia, followed by those of the urinary tract and intraabdominal infections. In the literature, there are different patterns identified as
etiological agents for sepsis, among which the bacteria are prevalent, particularly if
the infection occurs in the hospital setting, especially in the ICU. Sepsis is a timedependent disease and its diagnosis is doing by specific clinical and laboratory data
and later did confirmed by the etiologic agent isolation using biological cultures. This
study aimed to analyze the clinical and epidemiological features of sepsis in patients
admitted to the General Intensive Care Unit of the State Public Foundation ―Hospital
de Clínicas Gaspar Vianna‖ (FHCGV- ICU) in Belém-PA. It is a retrospective cohort
study involving patients, who were diagnosing with sepsis, severe sepsis or septic
shock from November 2011 to October 2014 or during their stay in the unit. The
definition the cases of sepsis was based on international guidelines for management
of severe sepsis and septic shock, published in 2013.We reviewed 167 medical
records and collected data of interest for the study, were identified 27 patients
(16.2%) with sepsis, 62 (37.1%) with severe sepsis and 78 (46.7%). with septic
shock. Overall mortality amounted to 75.45%. Most patients were male and over the
age of 60 years. The average ICU stay was 39 days and hospital stay of 63 days.
The variables associated with death were age older than 60 years, the presence of
comorbidities, hospital-borne infections, the progression to septic shock and
hemodialysis. It found a high mortality from sepsis, especially among patients who
develop septic shock. Sepsis in Belem-PA, not unlike what refers to world literature,
is one of the main causes of death in the ICU, causing high economic and social
impact for the patient and his family. The development of new studies and the
establishment of clinical protocols, according to the guidelines of the Campaign
Surviving Sepsis can optimize the service, in order to favor the early identification of
patients at risk for sepsis, prevent the development of the syndrome to severe
stages, aiming to reduce the risk of death associated with severe sepsis and septic
shock.
Keywords: sepsis, ICU, death, risk factors.
8
1. INTRODUÇÃO
1.1. HISTÓRICO
A palavra sepse deriva do grego σηψιζ que se refere à ―decomposição de
animal, ou vegetal ou matéria orgânica‖ (Geroulanos & Douka, 2006). De acordo
com Funk et al. (2009) o primeiro uso de sepse no contexto médico ocorreu há mais
de 2.700 anos atrás nos poemas de Homero e o termo também foi encontrado nos
escritos de Hipócrates (cerca de 400 aC), em seu Corpus Hippocraticum, sendo
usado, segundo Majno (1991) para definir o processo pelo qual feridas inflamam, a
carne apodrece e os pântanos geram maus ares.
Para Thurston (2000), o médico e filósofo romano proeminente de origem
grega, Galeno (129-200 dC), também foi uma figura histórica bem reverenciada no
estudo das teorias de sepse, cujas práticas eram dedicadas ao derramamento de
sangue e a drenagem de abscessos, porém era o uso de medicamentos para tratar
a doença que constituia sua paixão. Foi quem, segundo Blum & Esterhai (2002),
primeiro descreveu a cicatrização de feridas por segunda intenção e também a
teoria de que a formação de pus (descrita por ele como ―pus louvável‖) que era
fundamental para a cicatrização dos tecidos lesionados. Esta teoria permaneceu
incontestada até que Leonardo DaVinci e Andreas Vesalius, no século XV
questionaram o suposto benefício da supuração de feridas (Funk et al., 2009).
Além disso, com base nas teorias de putrefação dos gregos, os primeiros
romanos foram convencidos de que dentro de pântanos, havia a produção de
criaturas invisíveis que emitiam gases pútridos chamados ―miasma‖ ou ―miasmata‖.
Com isso, as iniciativas de saúde iniciais foram dirigidas a eliminar esses pântanos e
da criação de elaborados sistemas de distribuição de água potável (Funk et al.,
2009).
A teoria dos miasmas foi dominante entre os pesquisadores até o século XIX,
quando houve o crescimento exponencial do conhecimento acerca da origem e
transmissão de doenças infecciosas, quando os médicos Ignaz Semmelweis, Joseph
Lister, Louis Pasteur e Robert Koch contribuíram para avanços na compreensão da
sepse como sendo o resultado da invasão do hospedeiro por patógenos que se
espalhavam na corrente sanguínea (Funk et al., 2009).
9
O primeiro deles, Ignaz Semmelweis (1818-1865) foi um médico, em Viena,
Áustria, o qual em 1841 trabalhando uma maternidade de um hospital e percebera
que havia uma alta taxa de mortalidade por febre puerperal, também chamado de
sepse puerperal (De Costa, 2002).
Ele observara, de acordo com Best & Neuhauser (2004), que mulheres cujos
partos eram assistidos por parteiras tinham uma taxa significativamente menor de
infecções do que aqueles que foram assistidas por estudantes de medicina,
respectivamente 2% e 16 %. Após esta análise de caso-controle, Semmelweis
concluiu que a exposição ao material cadavérico aumentava o risco de febre
puerperal, relacionando este fato a higienização das mãos nos dois grupos, pois na
época, a prática dos estudantes de medicina era realizar necropsias nas mulheres
que tinham morrido no dia anterior, e, em seguida, sem lavar as mãos, realizar
partos no mesmo dia (Caplan, 2014).
Semmelweis comentou: ―Os dedos e as mãos dos estudantes e médicos,
sujos pelas recentes dissecações, carregam venenos mortíferos do cadáver para os
órgãos genitais de mulheres em trabalho de parto‖ (De Costa, 2002).
Ele então instituiu uma política de lavagem das mãos em sua maternidade
antes contato com o paciente e observou em um estudo controlado usando uma
solução de cloreto de cal, que a taxa de mortalidade caiu para cerca de 2%, ou seja,
o mesmo nível que as parteiras. Mais tarde, ele começou a lavar os instrumentos
médicos e a taxa diminuira para cerca de 1% (Best & Neuhauser, 2004).
Na mesma época, Louis Pasteur (1822-1895) demonstrou claramente que
para putrefação são necessários organismos vivos e finalmente foi refutada a teoria
de geração espontânea de transmissão da doença (Baron et al., 2006). Pasteur
essencialmente provou a teoria do germe da doença e lançou o campo da
microbiologia moderna quando ele refutara a teoria da geração espontânea em 1857
(Wangesteen, O.N. & Wangesteen, S.D., apud Opal, 2009).
Joseph Lister (1827-1912), nascido na Inglaterra, formou-se em medicina em
1852 pela Universidade de Londres (Funk et al., 2009). Inspirado por Pasteur, Lister
investigou a possibilidade de utilizar desinfetantes químicos como forma de
prevenção da infecção de feridas de pacientes com trauma ortopédico em
enfermarias, em Glasgow, na Escócia, e demonstrou pela primeira vez o valor de
soluções desinfetantes para manutenção da esterilidade de curativos, instrumentos
cirúrgicos e as mãos de cirurgiões quando cuidavam de pacientes feridos. Seu
10
trabalho foi amplamente aceito e o uso de técnica estéril no cuidado de pacientes
cirúrgicos tornou-se rapidamente um padrão internacional (Opal, 2009). Através do
tratamento dos fios de sutura e compressas usados nos pacientes com solução de
fenol, diminuiu a mortalidade pós-cirúrgica (Graziano et al., 2000).
Ainda neste período, como Lister e Pasteur, Robert Koch (1843-1910),
também trabalhava na teoria dos germes. Ele foi capaz de demonstrar que as
ovelhas infectadas com Antraz tinham minúsculos organismos em forma de haste
em seu sangue (Funk et al., 2009). Koch, em seguida, formulou seus postulados
famosos na identificação de agentes infecciosos: (1) O parasita é encontrado em
todos os casos em que ocorre a doença e suas características clínicas e
patológicas; (2) O parasita não é encontrado em outras doenças como um parasita
não patogênico ou parasita fortuito; (3) Depois de ter sido isolado a partir do corpo e
cultivado repetidamente, o parasita pode provocar a doença de novo (em modelos
animais ou de seres humanos voluntários); (4) Um mesmo parasita pode ser isolado
novamente a partir do modelo animal doente. Estes postulados permaneceram o
padrão-ouro para julgar a evidência de doença causada por qualquer microrganismo
(Brock, apud Opal, 2009).
Koch, juntamente com seu parceiro Julius Petri, foram fundamentais no
desenvolvimento
de
técnicas
microbiológicas
modernas
que
permitiram
o
aprofundamento da teoria dos germes (Baron et al., 2006).
Até a teoria dos germes tornar-se aceita, a terapia de infecções era
estritamente empírica, contudo, a partir de sua aceitação pela comunidade médica, a
atenção voltou-se para a erradicação dos recem-descobertos agentes infecciosos.
Todavia, cientistas do século XX iniciaram a descoberta dos mistérios moleculares
da sepse, o que tem permitido uma melhor compreensão da fisiopatologia da
doença. Com o sequenciamento do genoma humano, polimorfismos de nucleotídeos
começaram a se tornar uma nova ferramenta que permitiu prever poderá sofrer
consequências adversas de doenças infecciosas (Funk et al., 2009).
De acordo com Namas et al. (2012), avanços subsequentes levaram ao
desenvolvimento de diretrizes diagnósticas bastante rígidas e baseadas na resposta
do hospedeiro à infecção, as quais surgiram, em parte, devido à incapacidade para
reduzir a sepse apenas através da terapia direcionada ao patógeno.
11
1.2. DEFINIÇÕES
Ao longo do tempo, com a evolução das pesquisas sobre a sepse, muita
confusão surgiu acerca da terminologia adequada para defini-la. Em 1991, o
American College of Chest Physicians e Society of Critical Care Medicine
convocaram uma Conferência de Consenso para tentar dirimir este problema sobre
o uso de termos e definições inadequadas, pois os termos bacteremia, septicemia,
sepse, síndrome de sepse e choque séptico estavam sendo usados quase como
sinônimos, levando à confusão e compreensão imprecisa da sepse e doenças
relacionadas. O consenso culminou com a publicação em 1992 de um novo conjunto
de definições (Tabela 1) acerca da resposta inflamatória sistêmica e sepse que
poderiam ser facilmente aplicadas para pacientes em diferentes fases de sepse,
com o intuito de melhorar a capacidade para diagnosticar, monitorizar e tratar a
sepse (Bone et al., 1992a).
Tabela 1 - Definição de termos para descrição de sepse e suas sequelas a partir de
Bone et al., 1992a.
Termo
Definição
Infecção
Processo patológico causado pela invasão no tecido, fluido ou cavidade
normalmente estéril por microrganismos patogênicos ou potencialmente
patogênicos.
Bacteremia
Presença de bactérias no sangue.
SIRS1
Resposta sistêmica incluindo duas ou mais anormalidades: temperatura,
frequência cardíaca, frequência respiratória e contagem de células brancas
do sangue.
Sepse
Pacientes com uma resposta inflamatória e infecção documentada.
Sepse Grave
Sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão e anormalidades na
perfusão (acidose láctica, oligúria e alteração aguda do estado mental), ou
hipotensão induzida por sepse (pressão sanguínea sistólica inferior a 90
mmHg ou a sua redução em 40mmHg ou mais da linha de base na ausência
de outras causas para hipotensão).
Choque Séptico
A hipotensão arterial induzida por sepse não responsiva à adequada
reposição volêmica com hipoperfusão ou disfunção orgânica.
MODS1
Disfunção de dois ou mais órgãos.
Fonte: Adaptado de Bone et al., 1992a.
1: Síndrome da Resposta inflamatória Sistêmica
2: Disfunção de Múltiplos Órgãos por Sepse
Neste consenso, de acordo com Bone et al. (1992b) o termo sepse
representou uma resposta clínica decorrente de infecção, porém respostas
semelhantes ou até mesmo idênticas, podem ocorrer por patológias não infecciosas,
12
tais como, pancreatite, isquemia, politraumatismos, queimaduras e choque
hemorrágico, para as quais a expressão síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SIRS) foi sugerida para descrever-las.
Independentemente de sua causa, a SIRS poderia ser identificado como mais
de uma das seguintes manifestações clínicas, não estando limitada a estas: (1)
temperatura corporal superior a 38ºC, ou menor que 36ºC; (2) frequência cardíaca
maior que 90 batimentos por minuto; (3) frequência respiratória superior a 20
respirações por minuto, ou hiperventilação, como indicado por uma PaCO 2 < 32
mmHg; (4) alteração na contagem de leucócitos, tal como leucocitose >
12000/cumm, leucopenia < 4000/cumm, ou a presença de mais do que 10% de
neutrófilos imaturos (―bands‖) (Bone et al., 1992a).
O consenso, segundo Bone et al. (1992b), definiu que a SRIS como o
resultado de um processo infeccioso confirmado, é denominada sepse. Portanto, o
termo sepse passou a representar a resposta inflamatória sistêmica à presença de
um processo infeccioso ativo no hospedeiro.
Todavia, segundo Marshall (2000), dados experimentais relativos a um
número de novas intervenções levaram a uma necessidade de rever e modificar as
definições de 1992 e refletir melhor a compreensão da fisiopatologia da sepse grave
e choque séptico.
Em 2001, a Conferência Internacional para definições da sepse foi realizada,
reunindo membros dos Society of Critical Care Medicine (SCCM), European Society
of Intensive Care Medicine (ESICM), American College of Chest Physicians (ACCP),
American Thoracic Society (ATS) e Surgical Infection Society (SIS), revisando os
critérios de Bone et al. (1992a), e consideraram que os critérios de diagnóstico
deveriam ser sensíveis o suficiente para identificar a maioria dos pacientes com a
síndrome, não devendo ser tão complicados para memorizar ou aplicar, além de
adequados para pacientes adultos, pediátricos e neonatais. Tal como em 1992, a
sepse foi definida como a síndrome clínica caracterizada pela presença de infecção
e da resposta inflamatória sistêmica, sendo incluídos novos parâmetros para sua
determinação (Tabela 2), além da simples suspeita clínica de infecção sem
confirmação microbiológica. É por esta razão que se incluiu entre os critérios para
estabelecer o diagnóstico da sepse achados como instabilidade hemodinâmica,
hipoxemia arterial, oligúria, coagulopatia e função hepática alterada (Levy et al.,
2003).
13
Tabela 2 - Critérios de diagnóstico para a definição de Sepse.
Infecção, documentada ou suspeita, com algumas das seguintes condições:
Variáveis gerais
Febre (> 38,3°C)
Hipotermia (temperatura basal < 36°C)
Frequência cardíaca > 90bpm ou mais do que dois DP* acima do valor normal para a idade
Taquipnéia
Estado mental alterado
Edema significativo ou balanço fluido positivo (> 20 mL/kg acima de 24 hr)
Hiperglicemia (glicose no plasma > 140 mg/dL ou 7,7 mmol/L) na ausência de diabetes
Variáveis inflamatórias
Leucocitose (contagem de glóbulos brancos > 12.000 μL –1)
Leucopenia (contagem de glóbulos brancos < 4000 μL –1)
Contagem de glóbulos brancos normal com mais do que 10% de formas imaturas
Proteína C-reativa no plasma mais do que 02 DP* acima do valor normal
Pró-calcitonina no plasma mais do que dois DP* acima do valor normal
Variáveis hemodinâmicas
Hipotensão arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg ou redução de PAS > 40 mm Hg em adultos
ou menos de dois sd abaixo do normal para a idade)
Variáveis de disfunção de órgãos
Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2< 300)
Oligúria aguda (diurese < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 h apesar de ressuscitação fluida adequada)
Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL ou 44,2 μmol/L
Anormalidades de coagulação (RNI > 1,5 ou TTPA > 60 s)
Íleo (ausência de sons intestinais)
Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000 μL–1)
Hiperbilirubinemia (bilirrubina total no plasma > 4 mg/dL ou 70 μmol/L)
Variáveis de perfusão tissular
Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)
Diminuição do enchimento capilar ou mosqueamento
Fonte: Adaptado de Levy et al. (2003).
*DP: Desvios Padrões
Marshall et al. (1995), em seu estudo identificaram critérios para definição da
presença de disfunção orgânica em pacientes de unidades de tratamento intensivo
(UTI). Abordando a sepse grave, Vincent et al. (1996) definiram o escore SOFA
14
(Sepse related Organ Failure Assessment) que é utilizado amplamente para definir a
presença e a gravidade das disfunções orgânicas na sepse (Tabela 3).
Tabela 3 – Variáveis e pontuações utilizadas no índice SOFA (Sepsis related Organ
Failure Assessment).
Escore SOFA
1
2
3
4
Respiratório
PaO2 (mmHg)
<400
< 300
< 200
<100
Coagulação
(plaquetas x 103mm3)
Hepático
(bilirrubinas mg/dl)
Cardiovascular
< 150
< 100
< 50
<20
1,2-1,9
2,0-5,9
6,0-11,9
>12,0
PAM <70mmHg
dopamina ≤ 5 ou
dobutamina
(qualquer dose)
dopamina> 5 ou
epinefrina ≤ 0,1
ou norepinefrina
≤ 0,1
dopamina > 15
ou epinefrina
>0,1 ou
norepinefrina >0,
10-12
6-9
<6
2,0-3,4
3,5-4,9 ou < 500
ml/dia
>5,0 ou <
200ml/dia
(com suporte ventilatório)
Sistema nervoso
13-14
central (GCS)
Renal
1,2-1,9
(creatinina mg/dl) ou
débito urinário
Fonte: Extraído de Vincent et al., 1996.
Para Lever & Mackenzie (2007) sepse corresponde a uma violação da
integridade da barreira do hospedeiro, seja física ou imunológica, com a penetração
direta do patógeno para a corrente sanguínea, levando ao estado séptico. É uma
resposta do hospedeiro deletéria sistêmica à infecção que leva a sepse grave
(disfunção orgânica aguda secundária à infecção documentada ou suspeita) e
choque séptico (sepse grave acrescida de hipotensão não revertida com
ressuscitação por meio de fluido) que semelhante ao politrauma, infarto agudo ou
acidente vascular cerebral, a velocidade e a adequação da terapia administrada nas
primeiras horas após o desenvolvimento da sepse grave são susceptíveis de
influenciar o resultado (Dellinger et al., 2013).
1.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DA SEPSE
A sepse representa, segundo Parillo et al. (1990) a segunda maior causa de
morte dentro de unidades de tratamento intensivo (UTI) e a décima causa nos
Estados Unidos de acordo com Hoyert et al. (2001). Sendo considerada, desde a
década de 1980, uma causa cada vez mais comum de morbidade e mortalidade,
15
particularmente em pacientes críticos, como idosos e imunodeprimidos (Balk &
Bone, 1989).
Para Vincent et al. (1995), a sepse é a causa mais comum de admissão em
UTI não coronarianas. Também é registrada em 2% dos pacientes internados em
hospitais, dos quais, metade é tratada em UTI, representando 10% de todas as
internações em UTI (Angus et al., 2001).
Em estudo realizado por Martin et al. (2003), nos Estados Unidos, constatouse que durante 22 anos de acompanhamento dos registros hospitalares, a incidência
da sepse aumentou de 82,7 casos/100.000 habitantes para 240,4 casos/100.000
habitantes, representando um aumento anual de 8,7%.
Angus et al. (2001) estudaram 192.980 casos de sepse grave, compreendidos
em uma coorte de mais de 6,5 milhões de pacientes internados em 847 hospitais em
sete estados americanos e estimaram uma incidência de 751.000 casos anuais de
sepse nos Estados Unidos, sendo esta responsável por mais de 215 mil mortes
(9,3% de todos os óbitos em 1995), com um custo estimado por caso de 22.100
dólares, correspondendo a custos totais de 16,7 bilhões de dólares anualmente ao
país.
Adhikari et al. (2010), extrapolando, a partir da incidência tratada das taxas de
sepse nos Estados Unidos, estimaram cerca de 19 milhões de casos no mundo todo
por ano.
Também um estudo multicêntrico europeu, realizado em 198 UTI de 24
países revelou uma incidência de sepse de 37%, com uma mortalidade hospitalar
geral de 24.1%, sendo que para pacientes com sepse grave e choque séptico, a
mortalidade foi de 32,2 e 54,1%, respectivamente (Vincent et al., 2006).
Na Alemanha foi desenvolvido um estudo multicêntrico para verificar a
prevalência pontual durante um dia em 310 hospitais e 454 UTI, sendo considerados
os critérios do consenso internacional ACCP/SCCM para resposta inflamatória dos
pacientes das UTI. A prevalência foi de 12.4% (95% IC, 10.9-13.8%) para sepse ou
11.0% (95% IC, 9.7-12.2%) para sepse grave incluindo o choque séptico. A
mortalidade relacionada à sepse na UTI foi de 48,4%, enquanto que a hospitalar foi
de 55.2% (Engel et al., 2007).
Além disso, em Viena, Áustria, uma pesquisa retrospectiva, no Hospital Geral
de Viena - um hospital de ensino de 2.000 leitos – a partir de um total de 68.305
admissões para internação foi selecionada para sepse 139 pacientes durante um
16
período de 12 meses, observando uma incidência hospitalar de dois casos/mil
admissões no ano de 2007, dos quais 44 (32%) receberam pelo menos algum tipo
de tratamento na UTI. Entre os outros pacientes sépticos, 95 (70%) receberam
tratamento em enfermarias de clínica médica e 10% em enfermarias cirúrgicas. Os
pacientes eram predominantemente do sexo masculino, com uma idade média de 64
anos e mediana de internação de 10 dias (Stiemaier et al., 2013).
A sepse grave foi considerada como sendo a causa mais comum de morte em
UTI não coronarianos em 2001, sendo responsável por aproximadamente 150 mil
mortes anualmente na Europa e mais de 200.000 nos Estados Unidos (Angus et al.,
2001).
Adrie et al. (2005), na França, realizaram uma pesquisa utilizando um banco
de dados de 3 anos de 6 UTI que incluiu 1.698 pacientes com sepse grave, dos
quais 713 (42%) tiveram sepse grave na admissão e 339 durante sua estada na UTI
(211 apresentaram ambos). Identificaram que a taxa de mortalidade foi duas vezes
maior para pacientes que adquiriram a infecção fora da UTI, independentemente da
presença de sepse grave na admissão, com uma média de custos 22.800 € (21 400
€; 15 800 €). Também neste país, um estudo prospectivo, observacional,
multicêntrico, em 206 UTI, incluindo 3.738 pacientes, mostrou uma incidência de
sepse grave e choque séptico de 14.6% e mortalidade de 35% em 30 dias (BrunBuisson et al., 2004).
Para descrever a evolução dos pacientes com sepse de acordo com a
localização em uma enfermaria ou em uma UTI, Estebam et al. (2007), realizaram
um estudo observacional prospectivo multicêntrico, em três hospitais universitários
em Madrid, Espanha, incluindo 15.852 pacientes maiores de 18 anos de idade, entre
os quais em identificou-se 702 casos de sepse, (taxa de incidência estimada de 367
casos por 100.000 habitantes por ano e uma taxa de incidência cumulativa entre os
pacientes admitidos no hospital de 4,4%), cuja maioria dos pacientes com sepse
teve uma infecção adquirida na comunidade (71%), 199 pacientes desenvolveram
sepse grave (taxa de incidência de 104 casos por 100.000 habitantes por ano), e 59
pacientes desenvolveram choque séptico (taxa de incidência de 31 casos por
100.000 habitantes adultos por ano). Apenas 32 % dos pacientes com sepse grave
recebeu tratamento intensivo. A mortalidade hospitalar para todos os pacientes com
sepse foi de 12,8 %, para sepse grave, 20,7%, e para choque séptico, 45,7%
(Esteban et al., 2007).
17
Outra pesquisa, desenvolvida por Finfer et al. (2004), na Austrália e Nova
Zelândia, objetivando determinar a incidência e desfecho da sepse grave em
pacientes tratados em 23 UTI de 21 hospitais destes países e comparar com
estudos respectivos nos EUA e Reino Unido. Os autores identificaram que entre um
total de 5.878 admissões consecutivas na UTI, 691 pacientes apresentaram 752
episódios de sepse grave (incidência de 11,8 por 100 admissões na UTI). O sítio de
infecção mais prevalente nesta pesquisa foi o pulmonar em 50,3% dos episódios e
abdominal em 19,3% dos episódios, perfazendo uma incidência de sepse grave de
0,77 por 1.000 habitantes para adultos tratados na Austrália e Nova Zelândia, e
26,5% dos pacientes da pesquisa morreram ainda na UTI, 32,4% morreram em até
28 dias após o diagnóstico de sepse grave e 37,5% morreram durante sua
permanência no hospital (Finfer et al., 2004).
Estudo realizado na Colômbia, com o objetivo de estabelecer a evolução e os
determinantes da progressão de estágios clínicos da infecção para o choque
séptico, em uma análise secundária de um estudo multicêntrico, que incluiu 10
hospitais em quatro cidades da Colômbia, com 2.681 pacientes internados nas
enfermarias gerais ou UTI, 136 (5,1%) foram classificados como tendo infecção sem
sepse, 575 (21,4%) com sepse, 1.576 (58,8%) com sepse grave, e 394 (14,7%) com
choque séptico no momento da inclusão no estudo, o que revelou uma progressão
do risco para sepse grave e choque séptico aumentado para infecções de fonte
intra-abdominal e respiratória (OR=1,32; 95% IC=1,20-1,46 e OR=1,21; 95%
IC=1,11-1,33, respectivamente), sendo a fonte de infecção um efeito diferencial na
mortalidade na primeira semana de acordo com essas etapas e sua progressão
(León et al., 2013).
No Brasil, estudos epidemiológicos sobre sepse são escassos, porém os
resultados das pesquisas já realizadas apontam para uma mortalidade superior à
encontrada em outros países, fato que necessita de uma avaliação mais
aprofundada (Henkin et al., 2009).
No estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) de Silva et al.
(2004) foram avaliados 1.383 pacientes internados em cinco UTI dos estados de
São Paulo e Santa Catarina, registrando uma incidência de sepse, sepse grave e
choque séptico de 46,9%, 27,3% e 23%, respectivamente. A mortalidade para estes
pacientes foi 33,9%, 46,9% e 52,2%, respectivamente, e taxas de letalidade, entre
18
os 884 pacientes que permaneceram internados além das primeiras 24 horas desde
a admissão, variando entre 33,9% a 52,2% (Silva et al., 2004).
Sales Junior et al. (2006), em um estudo epidemiológico multicêntrico
denominado Sepse
Brasil, analisaram pacientes de 75 UTI das cinco regiões
geográficas do Brasil para avaliar a incidência de sepse. A amostra populacional
correspondeu a 3.128 pacientes críticos, dos quais 16,7% apresentaram sepse e
registrou-se uma mortalidade geral de 46,6%. Quando estratificados os dados para
sepse, sepse grave e choque séptico, a incidência foi de 19,6%, 29,6% e 50,8%,
respectivamente, e a taxa de mortalidade foi equivalente a 16,7%, 34,4% e 65,3%,
respectivamente.
Em 2008, o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) conduziu o estudo
para avaliar os custos do tratamento de pacientes sépticos nas UTI brasileiras
(públicas e particulares), no qual Sogayar et al. (2008) avaliaram custos e modelos
de tratamento de pacientes admitidos em 21 UTI nacionais. Os critérios para sepse
grave estavam presentes em 85 (16,2%) dos 524 pacientes avaliados; já para outros
395 pacientes (75,4%), o choque séptico estava presente. Eles relataram ainda uma
taxa de letalidade global de 44,3%. Sendo que para UTI pública e privada, esta taxa
foi de 49,2% e 37,7%, respectivamente (Sogayar et al., 2008).
O estudo multicêntrico PROGRESS (Promoting Global Research Excellence
in Severe Sepsis), desenvolvido em sete UTI brasileiras no ano de 2003, com
acompanhamento de 982 pacientes, e em mais 35 países, nos quais cerca de
12.000 pacientes compuseram o restante da coorte revelou uma taxa de letalidade
nos sete centros equivalente a 56%, maior que aquela observada nos demais países
(30% em países desenvolvidos e 45% nos demais países em desenvolvimento) que
participaram do estudo, apesar de não existirem diferenças nas idades medianas de
cada grupo, nem nos escores de prognóstico e de disfunção orgânica (Beale et al.,
2003). Vale ressaltar que este estudo teve uma nova edição no ano de 2009, na qual
houve uma variação considerável entre países, com a Austrália relatando a menor
taxa de mortalidade hospitalar (33%) e o Brasil apresentando a taxa de mortalidade
mais elevada (68%) (Beale et al., 2009).
Estudo em UTI de um hospital privado na cidade de Salvador, Bahia que
incluiu todos os pacientes admitidos na UTI geral, entre junho de 2008 e março de
2009 para descrever as características clínicas, os dados laboratoriais e o desfecho
clínico de pacientes sépticos e não sépticos admitidos identificaram-se 144
19
pacientes, dos quais 29 (20,1%) eram sépticos, destes, 55,2% eram do sexo
masculino e a média de idade foi de 73,1 ± 14,6 anos. Já no grupo não séptico,
36,3% eram do sexo masculino, a média de idade foi de 68,7 ± 17,7 anos. A taxa de
mortalidade na UTI foi de 38,5% para pacientes sépticos, enquanto que, entre os
não sépticos foi de 15,2%. A mortalidade hospitalar também foi maior para o grupo
de pacientes sépticos (60%). Assim, verificou-se que pacientes diagnosticados com
sepse apresentaram piores desfechos clínicos, provavelmente por causa de sua
maior gravidade (Juncal et al., 2011).
Em 2007, outro estudo realizado na região sul do Brasil com pacientes em
choque séptico admitidos em UTI, durante os anos de 2003 e 2004, descreveu uma
incidência de 30% e mortalidade de 66,5% (Dias et al., 2007).
Percebe-se que a incidência e mortalidade para sepse é elevada e já em
1980, identificando-se que aproximadamente 40% dos pacientes com sepse evoluiu
para choque (Kreger et al., 1980). Em 1996, um estudo conduzido por Bone (1996),
constatou que a mortalidade na síndrome séptica sem choque era de 13%, ao passo
que passava para 28%, quando o choque estava presente no início da sepse e
quando após a sepse desenvolvia-se o choque séptico a mortalidade atingia uma
taxa de 43%.
Diversos fatores, como a nova Classificação Internacional de Doenças (CID10) codificação de regras, confusão sobre a distinção entre septicemia e sepse
grave, a melhoria da assistência prestada em terapia intensiva, além de uma maior
sensibilização e vigilância podem levar a confusões na interpretação das tendências
temporais (Angus & Van der Poll, 2013).
A sepse grave ocorre, de acordo com Lagu et al. (2012) e Vincent et al.
(2009), como resultado tanto de infecções adquiridas na comunidade como as
associadas com infecções hospitalares, sendo a pneumonia a sua causa mais
comum, respondendo por aproximadamente metade de todos os casos, seguido por
infecções do trato urinário e intra-abdominais.
Para Angus et al. (2001) os fatores de risco para sepse grave estão
relacionados a predisposição do paciente para a infecção e a probabilidade de
disfunção orgânica aguda. Doenças crônicas como a síndrome da imunodeficiência
adquirida, doença pulmonar obstrutiva crônica, muitos tipos de câncer e a utilização
de agentes imunossupressores são, segundo estes autores fatores de riscos bem
20
conhecidos para as infecções que mais comumente precipitam a sepse grave e
choque séptico.
Entre os pacientes com tais infecções, no entanto, segundo Angus & Wax
(2001), os fatores de risco para disfunção orgânica são pouco estudados, mas
provavelmente incluem o organismo causador e a constituição genética do paciente,
estado de saúde subjacente e preexistente, além da função do órgão, juntamente
com a oportunidade de intervenção terapêutica. Para Mayr et al. (2010), a idade,
sexo e grupo étnico, influenciam na incidência de sepse grave, sendo superior em
crianças e idosos em relação a outras faixas etárias, maior no sexo masculino do
que no feminino, e maior em negros do que em brancos.
Angus & Wax (2001) afirmam que muitos estudos tem se centrado em
polimorfismos em genes que codificam proteínas envolvidas na patogênese da
sepse, incluindo citocinas e outros mediadores envolvidos na imunidade inata,
coagulação, e fibrinólise. No entanto, os resultados são geralmente discordantes,
devido, pelo menos em parte a heterogeneidade das populações de pacientes
estudados (Chung & Waterer, 2011; Namath & Patterson, 2011).
Assim, para Dellinger et al. (2004), vive-se hoje uma era de grandes
expectativas de que, em face das relevantes descobertas recentes, consiga-se
alcançar melhoras significativas nas inaceitáveis, elevadas taxas de letalidade da
sepse. Em consonância com tal euforia, em outubro de 2002, a ―Declaração de
Barcelona‖ lançou a campanha mundial ―Surviving Sepsis Campaign‖, iniciativa
global que visa à implementação mundial de esforços no sentido de reduzir-se a
taxa de letalidade da sepse em 25% até o final da presente década (Dellinger et al.,
2004).
Estas diretrizes de prática clínica estão na sua terceira edição, são uma
revisão das diretrizes de 2004 e 2008, baseadas em pesquisas da literatura, com
objetivo de fornecer evidencias para o tratamento de sepse grave e choque séptico
(Dellinger et al., 2013).
1.4. FISIOPATOLOGIA
Para Lewis et al. (2012) a sobrevivência de organismos viventes frente a
infecções depende das barreiras físicas adequadas para resistir a entrada de
21
patógenos e também de um sistema imune bem constituído, para induzir
rapidamente um resposta de defesa adequada.
A sepse surge como resultado de uma complexa interação entre o microorganismo infectante e a resposta imune, pró-inflamatória e pró-coagulante do
hospedeiro (Russel, 2006 / Hotchkiss & Karl, 2003).
Para Cohen (2002) a sepse desenvolve-se quando uma resposta inicial e
apropriada do hospedeiro a uma infecção se torna amplificada e subsequentemente
desregulada levando a um desequilíbrio entre as respostas pro e anti-inflamatórias.
Lacoma et al. (2010) referem que a resposta inflamatória que surge em
decorrência de infecções, inicia a ativação de mecanismos humorais e celulares em
resposta a presença de um micro-organismo ou algum de seus componentes nos
tecidos com o objetivo de limitar efeitos nocivos, sendo variável a resposta de
acordo com fatores dependentes tanto do hospedeiro quanto do micro-organismo,
mediante as vias de reconhecimento imunológico.
Nos últimos anos, um número significativo de pesquisas tem sido publicado
na tentativa de compreender os mecanismos fisiopatológicos dinâmicos e complexos
relacionados à sepse (Schulte et al., 2013).
Tem sido relatado que a resposta imune inata, que ao contrário da resposta
imune adaptativa, é capaz de responder imediatamente a invasão de patógenos,
bem como produtos de dano celular podem ser reconhecidos através da expressão
dos seus PAMPS (Padrões Moleculares Associados a Patógenos) pelos receptores
de reconhecimento padrão(RRP) do hospedeiro, como principais moléculas
podemos citar os receptores Tool like (TLR) e NOD like (NLR) que levam a ativação
dos mecanismos de iniciação da cascata inflamatória (Kortegen et al., 2006),
desempenhando um papel importante na iniciação da fisiopatologia da sepse
(Hansen et al., 2011).
O sistema imune inato, para Oberholzer et al. (2001) constitui a primeira linha
de defesa do hospedeiro, enquanto o sistema imune adaptativo compreende células
altamente especializadas em reconhecer patógenos específicos e gerar respostas
mais fortes cada vez que o patógeno é encontrado.
A interação entre micro-organismos e hospedeiro, de acordo com Henkin et
al. (2009), se inicia pelo reconhecimento das substâncias não-próprias, pertencentes
ao agente etiológico, os chamados PAMPS, os quais constituem estruturas
moleculares não-variáveis expressas por grupos de patógenos, que são,
22
habitualmente, cruciais para a virulência e/ou sobrevivência do agente. Os PAMPS,
tais como lipopolissacarídeos, ácido lipoteicóico e peptídeoglicanos (Van der Poll &
Opal, 2008) são identificados pelos receptores de reconhecimento de padrão (RRP),
os quais são expressos por células do sistema imune inato (Flohé, 2006).
A detecção de micro-organismos invasores pelo sistema imune inato para
Akira et al. (2006), acontece via RRP, expressos em barreiras epiteliais assim como
células dendríticas e macrófagos, que liberam uma plêiade de citocinas próinflamatórias, incluindo TNF-α(fator de necrose tumoral alfa), IL-1β (interleucina 1beta), IL-6(interleucina-6), IFN-γ(interferon-gama) e anafilotoxinas (C5a), que
proporcionam uma inflamação sistêmica e disfunções na barreira epitelial, e desse
modo intensificam a indução da expressão de ICAM-1(molécula de adesão
intercelular-1), assim como outras citocinas desprendidas dos macrófagos, ou seja,
IL-8(interleucina-8) e MCP-1 (proteína quimiotática de monócitos-1) ativa e promove
a migração de neutrófilos em direção ao sitio da inflamação, e ainda aos demais
remotos órgãos do organismo (Aziz et al., 2013; Akira & Takeda, 2004).
Tang et al. (2010) relataram que a sepse leva à uma regulação positiva dos
RRP e à ativação das cascatas de transdução de sinal. Após serem ativados, os
TLR desencadeiam uma cascata de eventos intracelulares que culmina com a
translocação nuclear do fator nuclear κB (NF- κB), um fator de transcrição que
promove a expressão gênica de moléculas pró-inflamatórias, como o fator de
necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucina-1(IL-1) (Henkin et al., 2009).
Após o estímulo inicial, as células do sistema imune inato liberam quantidades
significativas de citocinas, quimiocinas, produtos de ativação de complemento, e
alarminas intracelulares durante o início, assim como na fase tardia da sepse (Opal
& Huber, 2002). Segundo Opal & Depalo (2000) um infiltrado neutrofílico excessivo
exacerba ainda mais a inflamação pelo desprendimento de vários outros mediadores
pró-inflamatórios do tipo MPO (mieloperoxidase), NO (óxido nítrico), ROS (espécies
reativas de oxigênio), TNF-α e IL-6, levando a ocorrência de severa injuria tecidual
através da citotoxidade, degranulação e aumento da permeabilidade vascular. Por
outro lado, citocinas anti-inflamatórias tais como IL-10 (interleucina-10) e TGF-β
(fator transformador de crescimento beta) secretadas por estes macrófagos e
neutrófilos polimorfos nucleares contrabalançam esta excessiva resposta imune ao
exercerem respostas de regulação negativa da atividade inflamatória, sendo que um
23
desequilíbrio por um aumento excessivo destes mediadores pode causar disfunção
imune contra os patógenos (Opal & Depalo, 2000).
Embora o processo de fagocitose seja desencadeado durante a defesa inata,
principalmente por neutrófilos e monócitos, tem sido observado um impedimento da
fagocitose durante a sepse que está relacionado a uma disfunção em neutrófilos,
determinado em vários estudos que mostram correlação entre a expressão de
CD64, um receptor de alta afinidade para o fragmento Fc da IgG, em monócitos e
neutrófilos polimorfos nucleares com atividade fagocítica (Schiff et al., 1997; Wallace
et al., 1997). Deste modo, uma analise da expressão de CD64 nestas células por
citometria de fluxo pode ser outro marcador de prognóstico e do estado imunológico
de pacientes com sepse.
De acordo com Stearns-Kurosawa et al. (2011), a descoberta de um número
de potentes citocinas, incluindo o fator de necrose tumoral (TNF) e interleucina-1 (IL1), que estão aumentadas em doentes com sepse, e quando injetadas em animais
reproduz muitas características clínicas e laboratoriais da sepse, conduziu ao
conceito de sepse como uma "tempestade de citocinas".
Todavia, a liberação desregulada de uma citocina pode levar à disfunção
endotelial, caracterizada pela vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar.
Esta alteração está clinicamente associada à hipotensão, hemoconcentração,
extravasamento de macromoléculas, e edema, os quais são sinais frequentemente
encontrados em pacientes sépticos (Rivers et al., 2001).
A elaboração da resposta imune adaptativa é conduzida a partir de um
direcionamento desta resposta inata, sendo induzida pela interação com as células
apresentadoras de antígeno (macrófagos e células dendríticas) que fagocitam
patógenos permitindo o reconhecimento destes antígenos pelas células da
imunidade adaptativa, ou seja, os linfócitos T não ativados, que proliferam e geram
células efetoras (Células T ativadas), que geram diferentes subpopulações liberando
distintos perfis de citocinas, como Th1: IL-2, TNF-alfa e INF-γ; Th2: IL-4, IL-5, IL-10 e
IL-13, e Th17: IL-17. Uma mudança no balanço de citocinas de Th1 para Th2 pode
causar imunossupressão evidenciada particularmente na fase tardia do sepse, e
assim expondo a susceptibilidade do hospedeiro a infecções nosocomiais (Rittirsch
et al., 2008; Perl et al., 2006).
Ao interagir com o patógeno, células dendríticas imaturas transformam-se na
forma matura servindo como células apresentadoras de antígenos (APC)
24
profissionais, essenciais na ativação da resposta adaptativa estimulando através da
apresentação de antígenos a atividade funcional das células T. Na sepse as células
imunes sofrem apoptose levando a um ambiente de imunossupressão (Aziz et al.,
2013). Sendo que os linfócitos T não são os únicos afetados na sepse, visto que a
contagem de células B também se encontra reduzida. Observa-se que linfócitos de
pacientes com sepse podem encontrar-se anérgicos ou com alterações na
expressão das moléculas de superfície, as quais incluem uma regulação positiva de
proteínas responsáveis por uma sinalização negativa no sistema imune como
linfócitos T citotóxicos, moléculas CTL4, CD47 e morte programada (Bandyopadhyay
et al., 2007). Nessa mesma rota de imunossupressão devemos ressaltar que células
T-reg no curso do sepse são capazes de modular a resposta imune pelos seguintes
mecanismos: indução direta de apoptose de linfócitos citotóxicos (via ligante
Fas/Fas), inibição de IL-2 e TNF-α por outras células e pela produção de citocinas
antinflamatórias principalmente IL-10 e TGF-β (Venet et al., 2008; Jiang & Chess,
2004). Neste aspecto, IL-10 é um inibir efetivo da síntese de varias citocinas próinflamatórias e sua liberação massiva e prolongada pode levar a efeitos paralisantes
para o sistema imune e consequentemente o desenvolvimento de infecções
secundárias (Monneret et al., 2004; Oberholzer et al., 2002). Outra molécula com
similar efeito, incluindo uma tolerância dos monócitos ao LPS (lipopolissacarídeo), é
o TGF-β, ou ainda entre outras mais temos prostaglandina E2, cortisol, HLA-G,
norepinefrina e acetilcolina (Gonzalez-Rey et al., 2007; Monneret et al., 2007;
Tracey, 2007).
Nesse contexto merece ser ressaltado que monócitos de pacientes com
septicemia são caracterizados por uma regulação negativa de citocinas próinflamatórias, como por exemplo, TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-12 (Munoz et al., 1991),
acompanhada por um aumento simultâneo na produção de citocinas antinflamatórias
como IL-10, indicando que na sepse estas células sofrem ativação direcionada a
síntese de mediadores antinflamatórios (Cavaillion & Adib-Conquy, 2007). Do
mesmo modo, ocorre uma diminuição na superfície destas células da expressão de
moléculas de HLA-DR. Portanto, isto possibilitou que este parâmetro possa ser
aceito como de grande valor diagnóstico, pois a expressão diminuída destas
moléculas nos monócitos prediz um curso grave de sepse e ocorrência de infecções
secundárias e em pacientes criticamente doentes o prognóstico tende a ser
desfavorável (Monneret et al., 2008; Monneret et al., 2006; Döcke et al., 2005).
25
Assim, constata-se que a sepse causa imunossupressão por pelo menos três
mecanismos diferentes: 1) extensiva depleção apoptótica de linfócitos T e B dos
linfonodos, baço, pulmão e intestinos, bem como de outros órgãos; 2) disfunção e
depleção de macrófagos e células dendríticas resultando em falhas na apresentação
de antígenos as células T, comprometendo a imunidade adaptativa; e 3) alterações
nas funções
das
células
fagocitárias
(tais como
quimiotaxia
e
resposta
antibactericida), reduzindo a resistência aos organismos infecciosos. Tais eventos
podem causar inadequada contensão de bactérias comensais e não comensais,
assim como reduzir as defesas contra os fungos. Isto pode levar a falência múltipla
de órgãos, choque séptico e morte(Boomer et al., 2011).
Outro ponto crítico que acompanha a resposta imune do hospedeiro na sepse
é o aumento da proporção de células T-reg, que foi provado ser devido à diminuição
de outras células T (CD4+, CD25-) preferencialmente do que a proliferação de T-reg
(Venet et al., 2004). Esta perda de subpopulações de linfócitos no curso da sepse
ocorre via mecanismos programados de apoptose (Greineder et al., 2007).
Em geral, o desenvolvimento da sepse está associado com uma resposta
inflamatória desregulada, que afeta rotas de sinalização com uma série de eventos
adversos em consequência de um desequilíbrio no controle da resposta inflamatória.
Estratégias promissoras para o tratamento da sepse incluem bloqueios de alguns
mediadores a exemplo do tratamento com a IL7 que revertendo à imunossupressão,
atenua a cascata dos eventos da sepse.
Embora a reação imune na sepse seja generalizada e clinicamente similar em
muitos pacientes tem sido evidenciado que a imunopatologia da sepse difere entre
os pacientes. Foi observado, em um estudo de 505 pacientes com sepse, diferenças
nas células imunes circulantes dependendo do tipo de infecção primária (Gogos et
al., 2010). Uma diferença principal foi verificada no padrão de resposta imune
gerada entre infecções por patógenos Gram-positivos que levavam a uma
diminuição elevada no total de linfócitos T, seja CD4+, CD8+ ou NK, do que na sepse
por microrganismos Gram-negativos (Holub et al., 2003). Portanto, estaet al.
heterogeneidade de resposta do sistema imune durante a sepse fornece um
argumento a mais para um monitoramento cuidadoso da resposta imune durante a
terapia.
26
1.5. DIAGNÓSTICO DA SEPSE
A sepse para León et al. (2007) é uma enfermidade tempo-dependente. Seu
diagnóstico para Siqueira-Batista et al. (2011) é sugerido por dados clínicos e
laboratoriais inespecíficos e confirmado, posteriormente, pelo isolamento do agente
etiológico utilizando-se culturas de materiais biológicos. Também os autores
consideram os métodos de imagem, como a radiografia, a ultrassonografia, o
ecocardigrama, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, como
sendo de utilidade, tanto para o diagnóstico, como também para a avaliação
evolutiva do quadro infeccioso do paciente.
O padrão ouro para detecção de bacteremias e sepse, para Huttunen &
Aittoniemi (2011), permanece sendo o método de hemocultura, pois apesar de
demorado e de seu valor limitado na detecção de bactérias de crescimento lento,
este método é essencial para testes de susceptibilidade microbiana e confirmação
da presença de bactérias viáveis na circulação. Dependendo da população alvo
estudada, a sepse é revelada por meio de hemoculturas positiva em 28 e 60% dos
casos (Vincent et al., 2006).
Para Angus et al. (2001) e Ranieri et al. (2012) as hemoculturas, geralmente,
são positivas para apenas um terço dos casos, e em até um terço dos casos,
culturas de todos os sítios tem resultado negativo. Staphylococcus aureus e
Streptococcus pneumoniae são os microrganismos gram-positivos mais comumente
isolados, enquanto que, Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa
predominam entre os gram-negativos (Ranieri et al., 2012).
Como o tempo é essencial para o diagnóstico e tratamento da sepse, as
técnicas moleculares têm sido desenvolvidas para acelerar alguns passos na
estratégia de diagnóstico (Vincent et al., 2006). Apesar de reduzirem o tempo de
identificação bacteriana, muitas destas técnicas requerem incubação em meios de
cultura e não detectam o agente diretamente na amostra de sangue (Leggieri et al.,
2010).
Os biomarcadores de resposta inflamatória e infecção tem se mostrado
ferramentas de auxílio para melhorar o diagnóstico e o tratamento da infecção e
facilitar e agilizar a tomada de decisões vitais para o doente (Julián-Jiménez, 2012/
Tudela et al., 2012).
27
Essas substâncias são definidas como moléculas mensuráveis presentes em
uma amostra biológica de forma objetiva, sistemática e precisa, cujos níveis
constituem indicadores de que um processo é normal ou patológico, servindo para
monitorar a resposta ao tratamento implementado (León & Loza, 2014).
Pierrakos & Vincent (2010) em sua revisão, encontraram 178 moléculas
distintas propostas como biomarcadores para a sepse, que devido sua complexa
fisiopatologia relaciona diversos tipos de células, tecidos e sistemas do hospedeiro.
Um grande número de substâncias biológicas, de acordo com Westphal et al.
(2009) e Tshoeke et al. (2006), tem sido investigado como biomarcadores
candidatos e/ou mediadores da sepse, entra as quais proteína C reativa (PCR),
procalcitonina, interleucina 6 (IL-6) e interleucina 18 (IL-18) são consideradas úteis
no diagnóstico, bem como na classificação de gravidade da sepse, embora com
limitações. Para Reinhart et al. (2012) podem ser classificados em 7 grupos, de
acordo com suas propriedades químicas: aminas vasoativas, peptídeos vasoativos,
fragmentos de complemento, mediadores lipídicos, citocinas, quimiocinas e enzimas
proteolíticas. Dependendo da resposta inflamatória gerada pelo hospedeiro pode ser
ativada a maioria destas substâncias (León & Loza, 2014).
Alguns
biomarcadores
de
sepse,
como
as
citocinas,
também
são
considerados importantes mediadores da sepse e a modulação dessas substâncias
é de importância terapêutica (Schefold et al., 2007).
Julian-Jiménez et al. (2013) em sua revisão avaliaram biomarcadores para
sepse, buscando a aplicabilidade e utilidade clínica das seguintes moléculas:
interleucina 6 (IL-6), receptor de superfície expressado em células mieloides
(sTREM-1), neopterina, proadenomedulina (MR-proADM), lactato, proteína C reativa
(PCR) e procalcitonina (PCT), concluindo que para sepse, as mais representativas
foram a PCT, a PCR e o lactato, sendo a primeira a mais sensível e adequada para
determinação de infecção em pacientes com febre ou sinais de SIRS.
A PCT se mostrou superior a PCR quando avaliada para distinguir entre
infecção bacteriana e viral, entre infecção bacteriana sistêmica ou localizada e
também entre infecções bacterianas e causas não infecciosas de inflamação
(SIMON et al., 2004).
Além disso, a delimitação de um uso conjunto de múltiplos marcadores
moleculares e/ou escores de prognósticos mais precisos da gravidade poderá
permitir a previsão do desfecho da sepse (Oberholzer et al., 2005).
28
Na França, estudo realizado para determinar a utilidade da combinação de
biomarcadores para o diagnóstico da sepse, avaliando no plasma as moléculas
sTREM-1 e PCT; e em neutrófilos a molécula CD64, identificou-se que a sepse é
mais provável em pacientes que apresentaram níveis elevados destas moléculas.
Verificando-se
alto
desempenho
na
detecção
quando
combinados
estes
biomarcadores (Gibot et al., 2012).
Para determinar a associação entre biomarcadores de base e episódios
subsequentes de sepse, Wang et al. (2013), realizaram um estudo de caso-controle
comparando 162 casos de sepse (hospitalizados por infecção grave com dois ou
mais critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica) e 162 controles
(hospitalizado por uma infecção grave , mas não sepsis). Avaliaram as associações
entre sepse e os níveis basais de interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral α
(TNF-α), E-selectina, molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1) e molécula de
adesão celular vascular-1 (VCAM-1), verificando que indivíduos com elevados níveis
de IL-6 , E-selectina e ICAM-1 foram mais propensos a desenvolver futuramente
sepse. Mostraram que esses biomarcadores podem desempenhar um papel na
identificação precoce e prevenção de sepse (Wang et al.,2013).
Na avaliação e no acompanhamento do paciente com sepse, também podese utilizar o escore Acute Physiologic Chronic Health Evaluation (APACHE II) —
criado para avaliar a mortalidade hospitalar, sendo baseada na avaliação fisiológica
para determinação da gravidade de doenças (Knaus et al., 1985). Porém, para
Siqueira-Batista (2011) a melhor estratégia, para esta finalidade, é o escore
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) de Vincent et al. (1996), o qual
abrange
variáveis
respiratórias,
hematológicas,
hepáticas,
cardiovasculares,
neurológicas e renais.
Além disso, conforme Bozza et al. (2007), tem-se ponderado uma associação
de biomarcadores da inflamação a estes escores com o objetivo de ampliar a
avaliação prognóstica nos pacientes sépticos. Em estudo realizado pelos autores os
pacientes que morreram tiveram maior APACHE II e SOFA, em comparação com
sobreviventes. Ainda observaram uma correlação positiva entre as citocinas IL-1β,
IL-6, IL-8, IL-10, MCP-1 e G-CSF (fator estimulador de colônias de granulócitos) e o
escore SOFA no primeiro dia de internação, além de que a combinação de MCP-1 e
APACHE II teve a melhor precisão quanto ao aumento da mortalidade (BOZZA et
al., 2007).
29
Também Oberholzer et al. (2005), em seu estudo, observaram que a
associação das concentrações de IL-6 e o escore APACHE II exibiram bom
desempenho na predição de mortalidade em pacientes com sepse grave.
Giamarellos-Bourboulis et al. (2012), associando o prognóstico pelo APACHE
II com a concentração de suPAR solúvel (receptor do ativador de plasminogénio tipo
uroquinase) em uma coorte prospectiva na Grécia, envolvendo 1.914 pacientes com
sepse (62,2% com sepse e 37,8% com sepse grave ou choque séptico),
identificaram que APACHE II ≥ 17 e concentrações de ≥ 12 Supar ng/ml estavam
associados com uma taxa de mortalidade de 51,7%.
Outro estudo avaliou 794 admissões em UTI no Sul do Brasil, dos quais 239
(30%) apresentaram choque séptico, cujo índice APACHE II médio foi de 23,3 e o
escore SOFA médio foi de 9,7; concluindo que a gravidade da doença (APACHE II>
24 pontos) é indicativa de mortalidade de alto risco; enquanto que o escore SOFA> 8
pontos é indicativo de pior prognóstico (Dias et al., 2007).
Vale ressaltar que em uma considerável minoria de pacientes que
apresentam sinais clínicos de sepse, o agente causador não é identificado. Contudo,
se há suspeita de infecção causadora de SIRS, o paciente deve ser considerado
séptico, apesar da cultura negativa, e deve ser instituída terapia adequada (O’Brien
et al., 2007).
1.6. ASPECTOS ETIOLÓGICOS DA SEPSE
Para O’Brien et al. (2007) as bactérias são consideradas frequentemente os
únicos agentes causadores de sepse, entretanto fungos, vírus e parasitas também
podem causar sepse.
Para Huttunen & Aittoniemi (2011) a sepse é uma síndrome com muitas
causas, sendo que bactérias gram-positivas, gram-negativas, fungos e vírus são os
responsáveis por esta condição.
Um estudo epidemiológico da sepse realizado por Martin et al. (2003) mostrou
que, durante o período de 1979 a 2000, infecções por bactérias gram-positivas
ultrapassaram infecções por bactérias gram-negativas, no entanto, recentemente
Vincent et al. (2009), em um estudo envolvendo 14.000 pacientes internados em UTI
em 75 países, descreveram isolamento de bactérias gram-negativas em 62% dos
30
pacientes com sepse grave que tiveram culturas positivas, enquanto bactérias grampositivas e fungos foram isoladas, respectivamente, em 47% e 19 % dos pacientes.
Na literatura identificam-se padrões variados de agentes etiológicos para
sepse, sendo que as bactérias são predominantes quando o estudo relaciona-se ao
ambiente hospitalar, sobretudo, nas UTI conforme se verifica na Tabela 4.
Zanon et al. (2008), acompanharam 971 pacientes admitidos em UTI de
hospitais do Rio Grande do Sul, dos quais 414 (73,9%) desenvolveram infecção,
sendo realizadas culturas de 340 pacientes (60,7%), cujos resultados foram
positivos em 50,3% dos casos. A infecção nosocomial foi encontrada em 53,8% dos
casos e os sítios mais frequentes de infecção foram os pulmões (71,6%), trato
urinário (4%) e as feridas cirúrgicas (3%). As culturas positivas foram na maioria das
vezes obtidas por saliva (23%), urina (18,8%) e sangue (12,7%). Os patógenos mais
frequentes
foram
bacilos
gram-negativos
(Escherichia
coli,
Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter sp e Acinetobacter sp) em 53,2% dos casos e cocos grampositivos (30,4%) (Staphylococcus Coagulase-negativo e Staphylococcus aureus).
Em 2,8% dos casos foram identificados mais de um patógeno e fungos em 1,3%.
31
Tabela 4. Distribuição dos agentes infecciosos causadores de sepse na literatura.
Artigo
Local
Tipo de agente
Guidet et al.
(2005)
França
Gram-Positivos Sthaphilococcus aureus
MRSA
Streptococcus pneumoniae
Enterococcus
GramNegativos
Pseudomonas
E. Coli
H. Influenzae
Klebsiella
Fungos
Não especificado
Vírus
Não especificado
Parasitas
Não especificado
12,4%
3,4%
6,3%
1,5%
Gram-Positivos Staphilococcus
Streptococcus
Clostridium
GramNegativos
Neisseria
Outros Gram-Negativos
Fungos
Candida
Anaeróbios
Não especificado
19,4%
5,8%
0,7%
Gram-Positivos S. Aureus
S. Pneumoniae
Enterococcus faecalis
Staphylococcus epidermidis
GramNegativos
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter Baumanni
Legionella pneumophila
Klebsiella pneumoniae
Fungos
Candida spp
Pneumocystis carini
32,7%
21,2%
9,6%
7,7%
Gram-Positivos S.aureus
MRSA
S. Epidermides
GramNegativos
E. Coli
Enterobacter
Klebsiella
Pseudomonas
Acinetobacter
Fungos
Candida
Parasitas
Não especificado
20,5%
10,2%
10,8%
Gram-Positivos Staphilococcus C.N.
S. Pneumoniae
MRSA
26,0%
21,0%
18,0%
Stiermaier et al.
(2013)
Alemanha
Madrid,
Blanco et al. (2008) Espanha
Vincent et al.
(2009)
Esteban et al.
(2007)
Espanha
Gênero/Espécie
Frequência
8,0%
8,5%
4,0%
2,2%
1,8%
2,7%
2,2%
1,4%
9,4%
2,2%
1,4%
20,9%
10,9%
7,8%
3,1%
20,0%
13,3%
16,0%
7,0%
12,7%
19,9%
8,8%
17,0%
0,7%
32
GramNegativos
E. Coli
63,0%
Klebsiella
9,5%
Pseudomonas
7,8%
Proteus
6,0%
Fonte: Adaptado de Guidet et al. (2005), Stiemaier et al. (2013), Blanco et al. (2008) Vincent et al.
(2009), Esteban et al. (2007).
Assim, percebe-se que a sepse apresenta padrões variados em todos os seus
aspectos que dependendo de fatores como: a região geográfica, condições sócioeconômicas da população, prevalência de comorbidades e medidas terapêuticas
empregadas no tratamento; o perfil epidemiológico e clínico pode se comportar de
maneira diferente. Especificamente no Brasil, devido suas dimensões continentais,
há variações quanto ao perfil de pacientes sépticos e taxas de prevalência,
incidência e mortalidade por sepse, sepse grave e choque séptico, entre as cinco
regiões geográficas do país e dentro dos estados membros, tornando-se importante
o estudo das características desta síndrome a fim de melhorar o diagnóstico,
tratamento e prognóstico de pacientes acometidos por sepse para evitar que não
evoluam para os estágios mais avançados da doença e para reduzir as taxas de
mortalidade.
33
1.7. OBJETIVOS
1.7.1. GERAL
 Analisar as características clinico-epidemiologicas da sepse em pacientes
internados em uma Unidade de Terapia Intensiva da Fundação Hospital de Clínicas
Gaspar Vianna em Belém-PA.
1.7..2. ESPECÍFICOS
 Determinar os fatores de risco preditivos da sepse na UTI estudada;
 Identificar os micro-organismos mais frequentes na população de pacientes
estudada;
 Estabelecer a relação entre sepse e mortalidade.
34
2. MATERIAL E MÉTODOS
2.1.
DESENHO DO ESTUDO
Foi desenvolvido um estudo de coorte, do tipo retrospectivo, envolvendo
pacientes com sepse, sepse grave e choque séptico, que estiveram internados na
UTI Geral da Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna
(FHCGV) no período de novembro de 2011 a outubro de 2014. O estudo visou
responder os seguintes questionamentos: quais os aspectos epidemiológicos da
sepse em pacientes internados na UTI pesquisada? Quais variáveis epidemiológicas
(sexo, faixa etária, grupo étnico) estão associadas à sepse nos pacientes
pesquisados? Quais os fatores de risco envolvidos na ocorrência de sepse na UTI?
Quais os agentes infecciosos causadores de sepse de maior prevalência
encontrados na UTI em estudo? Qual a relação entre sepse e mortalidade dentro da
UTI?
As hipóteses para a referida pesquisa foram:
a) Existem fatores de risco associados ao prognostico ruim no quadro
séptico.
b) Pacientes com sepse apresentam maior mortalidade entre pacientes
internados em UTI.
2.2. LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado na UTI adulto da Fundação Pública Estadual Hospital
de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV), na cidade de Belém-PA, o qual é referência
nos serviços de cardiologia, nefrologia e psiquiatria do Estado do Pará.
A FHCGV é um hospital público de nível terciário, pertencente ao Governo do
Estado do Pará vinculada à Câmara Setorial de Políticas Sociais. O hospital tem
como missão de garantir atendimento ambulatorial e hospitalar de média e alta
complexidade e apoiar o ensino e pesquisa na área de saúde. É referência em
psiquiatria, em nefrologia e cardiologia, oferece, além do atendimento nos serviços
de referência supracitados, consultas e internações em clínica médica, clínica
cirúrgica,
clínica
pediátrica
e
clínica
ginecológica
e
obstétrica,
voltadas
prioritariamente a pacientes que se encaixam no perfil das novas referências. É
35
constituído por 245 leitos, incluindo 39 leitos de terapia intensiva, sendo 11 leitos de
UTI adulto geral, 10 leitos de UTI coronariana, além de 8 leitos de UTI pediátrica e
10 leitos UTI neonatal.
A escolha pela unidade de terapia intensivo adulto geral foi devida este setor
favorecer o acompanhamento dos pacientes devido à média de permanência
mostrar-se maior neste setor em comparação com as demais UTI da instituição.
2.3. ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi submetido à análise do Comitê de Ética em Pesquisa Humana
da Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, conforme indicação da Plataforma
Brasil/MS, sendo aprovado segundo as normas e diretrizes do CONEP (Resoluções
466/2012 e 345/2005), CAAE (35929614.0.0000.0016). Como a pesquisa foi
realizada a partir de informações obtidas em prontuários clínicos e boletim
hospitalar, referente a um período retrospectivo, entre os anos de 2011 e 2014, foi
solicitado à dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), na
oportunidade de submissão do projeto junto ao Comitê de Ética em Pesquisa.
2.4. AMOSTRAGEM, CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO.
A coorte deste estudo foi formada por pacientes de ambos os sexos, que
foram admitidos na UTI geral da FHCGV no período de novembro de 2011 a outubro
de 2014 para tratamento clínico ou cirúrgico, com suspeita ou não de infecção ou
com prévia confirmação desta, que evoluíram com sinais clínicos compatíveis com
sepse, sepse grave ou choque séptico na admissão na unidade ou durante sua
permanência na mesma.
Para definição dos casos de sepse foram utilizados as diretrizes
internacionais para tratamento da sepse grave e choque séptico de Dellinger et al.
(2013) apresentados na Tabela 2 (Critérios de diagnóstico para a definição de
Sepse), que compõem a campanha sobrevivendo a sepse, com critérios clínicos
padronizados internacionalmente em consensos para caracterização de indivíduos
com SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico, de acordo com os sinais clínicos
de infecção ou infecção comprovada por meios laboratoriais (culturas de microorganismos com resultado positivo e descrição do agente etiológico envolvido na
infecção).
36
As informações para este estudo tiveram como fonte prévia os levantamentos
do banco de dados da Comissão de Infecção Hospitalar (CCIH) da FHCGV,
possibilitando identificar os pacientes que apresentaram infecção no período de
novembro de 2011 a outubro de 2014. A partir deste levantamento, os prontuários
médicos destes pacientes foram revisados minuciosamente e coletados dados de
interesse para o estudo.
Para inclusão no estudo, foram considerados pacientes de ambos os sexos,
independentemente de raça, que foram internados na FHCGV durante o período
estudado e durante este período foram admitidos na UTI geral, e evoluíram com
quadro compatível com sepse, sepse grave ou choque séptico, independente de
diagnostico prévio de infecção ou infecção adquirida dentro da UTI, cujos
prontuários possuam dados completos para a realização da pesquisa.
Foram excluídos deste estudo os pacientes internados na UTI durante o
período de estudo, em que a SIRS foi determinada por outra causa, além daqueles
que desenvolveram quadro compatível com sepse, ou aqueles cujos prontuários não
estavam completos ou não foram encontrados no arquivo médico hospitalar.
2.5. PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados em formulário próprio (Anexo 1) criado para esta
pesquisa e integrante de um banco de dados do Epi Info® versão 7.0, que constituiu
a fonte de registro para este estudo. As informações coletadas incluiram as
variáveis: sexo, raça, idade, tempo de internação na UTI, sinais e sintomas
relacionados à sepse (conforme diretrizes internacionais para tratamento da sepse
grave e choque séptico), sitio de infecção provável ou determinada, antecedente
mórbido pessoal (hipertensão arterial, diabetes mellitus, cardiopatia, nefropatia,
pneumopatia), informações da alta hospitalar (alta para clínica ou óbito), exposição a
dispositivos e procedimentos invasivos relativos a cateter venoso central, intubação
orotraqueal, traqueostomia, sondagem vesical, cirurgias.
37
2.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados do presente estudo foram analisados com auxilio do banco de
dados criado e utilizando o programa estatístico Epi Info® versão 7.0 e o Bioestat®
versão 5.4.
O teste de Odds Ratio foi utilizado para verificar o risco de óbito entre as
categorias identificadas, a fim de verificar a diferença significativa entre as
proporções de melhora (alta) e óbito. O teste G foi utilizado para comparar as
variáveis segundo o estágio da sepse (sepse, sepse grave ou choque séptico). O
teste T foi utilizado para comparar as médias das variáveis idade, tempo de
internação na UTI e tempo de internação hospitalar segundo os grupos de sepse,
sepse grave e choque séptico. Para o cálculo da significância estatística foi
estabelecido nível alfa (p< 0,05) (Ayres et al., 2006).
38
3.
RESULTADOS
Durante o período compreendido entre o mês de novembro de 2011 ao mês
de outubro de 2014, foram elegíveis para o estudo 181 pacientes que estiveram
internados na UTI Adulto da FHCGV. Foram excluídos da pesquisa 14 pacientes,
sendo 11 por indisponibilidade do prontuário clínico (não encontrado) e 03 por
apresentarem dados insuficientes. Deste modo, foi avaliado um total de 167
pacientes, classificados em 03 grupos ou categorias: sepse, com 27 pacientes
(16,2%), sepse grave com 62 (37,1%) e choque séptico com 78 indivíduos (46,7%).
Entre estes pacientes ocorreram 126 óbitos, correspondendo a uma taxa de
mortalidade geral de 75,45%. Estas informações estão detalhadas na figura 1.
Pacientes elegíveis
para o estudo
n=181
Pacientes excluídos
n=14
Pacientes analisados
no estudo n=167
Mortalidade=75%
Prontuários não
encontrados
n=11
Sepse
n=27 (16%)
Mortalidade=63%
Dados insuficientes
n=03
Sepse Grave
n=62 (37%)
Mortalidade=63%
Choque Séptico
n=78 (47%)
Mortalidade=90%
Figura 1 - Diagrama do estudo envolvendo os tipos de sepse e o desfecho óbito entre os
pacientes internados na UTI Adulto da FHCGV, 2011 a 2014.
39
3.1.
CARACTERIZAÇÃO GERAL DA POPULAÇÃO EM ESTUDO
A tabela 5 apresenta a caracterização geral dos pacientes incluídos no
estudo, na qual se verifica que a maioria era do sexo masculino (59,9%). A faixa
etária variou de 13 a 95 anos, com média de 63,75± 17,15 anos e predomínio de
pacientes com mais de 60 anos (65,9%). Quanto ao grupo étnico, 126 (75,44%) dos
investigados eram negróides, 40 (23,95%) caucasóides e apenas um indígena.
As internações do tipo emergência foram predominantes em relação às
internações eletivas, 89,2% e 10,78%, respectivamente, sendo o setor de origem
mais frequente o setor de Emergência (53,3%), seguido pela Clínica Médica
(23,9%). As patologias cardiovasculares (37,7%) e respiratórias (26,9%) foram os
principais motivos de admissão na UTI. Quanto aos procedimentos invasivos, em
98,2% dos pacientes os procedimentos mais realizados foram ventilação mecânica e
cateterização central (ambos 96,4%), hemodiálise (46,1%) e procedimentos
cirúrgicos em geral (19,77%), enquanto que 03 pacientes (1,8%) não foram
submetidos a nenhum procedimento invasivo.
A maioria dos pacientes deste estudo apresentou infecção em múltiplos sítios
(56,3%), mas em 4,8% não foi especificado o foco exato do processo infeccioso.
Entre estes as infecções corresponderam aquelas do trato respiratório (84%), na
pele e mucosas (41%), e infecções relativas ao uso do cateter venoso central (29%).
A infecção de origem hospitalar ocorreu em 79,64% dos casos, enquanto a
comunitária em 8,98%, e, ambas as infecções em 11,37% dos pacientes (Tabela 5).
Apenas 11 pacientes (6,6%) não apresentaram nenhuma comorbidade
associada à sepse, ao passo que, identificou-se 47 pacientes (28,14%)
apresentando apenas uma comorbidade e 109 (65%) apresentando mais de uma
comorbidade (Figura 2). As patologias associadas mais prevalentes foram a
hipertensão arterial sistêmica (HAS), doenças pulmonares obstrutivas crônicas
(DPOC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), conforme figura 3. Entre os
pacientes com sepse grave e choque séptico com disfunções orgânicas, englobando
aquelas de forma isolada e múltiplas verifica-se que as mais prevalentes foram a
respiratória (54%), a nefrológica (39%) e a cardiovascular (27%), seguidas pelas
disfunções neurológica (8%), hematológica (8%) e hepática (6%) (Figura 4). Na
amostra em geral, as disfunções orgânicas classificadas de forma isolada e múltiplas
estavam presentes em 54,3% e 45,7% dos pacientes, respectivamente.
40
Tabela 5 - Características gerais da população em estudo.
Variáveis
Sexo
Categorias
Feminino
Masculino
Idade
≤ 60 Anos
> 60 Anos
Etnia
Caucasóide
Negróide
Indígena
Tipo de Internação
Eletiva
Emergência
Setor De Origem
Hemodinamica
Emergência
Clínica Médica
Cirurgia
Outro Hospital
Motivo da admissão na UTI Genitourinário
Cardiovascular
Respiratório
Infeccioso
Outros Motivos
Comorbidades
Ausente
Presente
Disfunções Orgânicas
Ausente
Presente
Origem da Infecção
Comunitária
Hospitalar
Ambas
Agentes Infecciosos
Não Identificado
Isolado Único
Polimicrobiano
Foco da Infecção
01 Foco
Múltiplos focos
Não especificado
Classificação da Infecção
Sepse
Sepse Grave
Choque Séptico
Número de procedimentos ≤ 03
invasivos
> 03
Procedimentos Invasivos
Cirurgia
(80.23/19.77)
Ventilação
Mecânica
Cateter Central
Hemodiálise
Nº de pacientes (167)
67
100
57
110
40
126
01
18
149
10
89
40
21
07
17
63
45
26
16
11
156
27
140
15
133
19
50
79
38
65
94
08
27
62
78
24
143
33
161
161
77
%
40,12
59,88
34,13
65,87
23,95
75,44
0,60
10,78
89,22
5,99
53,29
23,95
12,57
4,20
10,18
37,72
26,95
15,57
9,58
6,59
93,41
16,17
83,83
8,98
79,64
11,37
29,95
47,30
22,75
38,90
56,30
4,80
16,17
37,12
46,70
14,37
85,63
19,77
96,41
96,41
46,11
41
7%
28%
Ausente
Isoladas
65%
Múltiplas
Figura 2 - Frequências de comorbidades entre os pacientes internados
na UTI Adulto da FHCGV, 2011 a 2014.
60%
56%
53%
50%
% de pacientes
43% 42%
40%
34%
29% 29%
27%
30%
20%
13%
7%
10%
8%
4%
1%
0%
2%
0%
2% 2%
0%
HAS
DPOC
Isoladas
ICC
Em conjunto
DM
IRC
OUTRAS
Mortalidade
Figura 3 - Distribuição das comorbidades e a relação com o desfecho óbito na
sepse.
42
3.2.
ANÁLISE QUANTO A CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO
A tabela 6 apresenta a caracterização epidemiológica dos pacientes deste
estudo em relação ao tipo de infecção (sepse, sepse grave ou choque séptico).
Nota-se que as variáveis como idade, sexo, etnia, setor de origem, motivo de
internação, comorbidades, origem e foco da infecção não apresentaram diferença
estatisticamente significante entre os grupos. Por sua vez, as variáveis referentes a
saída da UTI, tipo de internação, presença de disfunções orgânicas e procedimentos
invasivos como intubação e hemodiálise apresentaram uma associação significativa.
E nestes casos, uma interpretação geral desta analise estatística, com o Teste-G,
demonstra que esta relação de dependência entre estas variáveis significativas
tende a ocorrer na direção daquelas categorias de maior severidade da sepse, ou
seja, sepse grave e choque séptico.
Tabela 6 - Características epidemiológicas dos indivíduos estudados segundo o tipo
de sepse.
Variáveis
Idade
≤ 60 Anos
> 60 Anos
Sexo
Masculino
Feminino
Etnia
Caucasóide
Negróide
Indígena
Setor de Origem
Emergência
Clínica Médica
Cirurgia
Hematologia
Outro Hospital
Saída da Uti
Alta
Óbito
Tipo de Internação
Emergência
Eletiva
Motivo da Internação
Cardiovascular
N= 27
Sepse
Grave
N= 62
Choque
Séptico
N= 78
57
110
06
21
20
42
31
47
0,23
100
67
15
12
38
24
47
31
0,89
40
126
01
4
23
0
12
49
01
24
54
01
89
40
21
10
07
14
05
06
00
02
34
14
07
05
02
41
21
08
05
03
0,74
41
126
10
17
23
39
08
70
0,0002
149
18
20
07
57
05
72
06
0,05
63
10
26
27
0,12
Total
Sepse
N= 167
p-Valor*
0,15
_
43
Variáveis
Total
Sepse
N= 167
45
17
26
16
N= 27
03
03
05
06
Sepse
Grave
N= 62
19
08
07
02
Choque
Séptico
N= 78
23
06
14
08
p-Valor*
Respiratório
Genitourinário
Infeccioso
Outros Motivos
Comorbidades
Ausentes
11
04
03
04
0,19
HAS
26
09
08
09
DPOC
12
01
06
05
ICC
11
0
07
04
DM
01
0
01
0
Multiplas
106
13
37
56
Disfunções Orgânicas
˂ 0,0001
Ausentes
27
27
0
0
Únicas
76
0
37
38
Multiplas
64
0
25
40
Procedimentos Invasivos
Ventilação Mecânica
0,04
(Não/Sim)
6/161
3/24
3/59
0/78
Cirúrgia (Não/Sim)
134/33
23/4
51/11
60/18
0,58
Cateter Central (Não/Sim)
6/161
2/25
4/58
0/78
0,08
0,0019
Hemodiálise (Não/Sim)
90/77
21/06
37/25
32/46
Origem da Infecção
Comunitária
15
04
06
05
0,76
Hospitalar
133
20
50
63
Ambas
19
03
06
10
Foco da Infecção
Respiratório
51
06
20
25
0,36
Genitourinário
01
0
01
0
Cardiovascular
03
01
01
01
Pele
10
04
04
02
Focos Múltiplos
94
13
32
49
Foco não Especificado
08
03
04
01
* Os valores de p desta tabela foram obtidos a partir do teste estatístico não paramétrico
tipo G.
A média de permanência na UTI foi de 39 dias e de permanência hospitalar
de 63 dias de internação. Observou-se ainda diferença estatisticamente significante
no tempo de permanência na UTI entre os diferentes tipos de sepse (sepse x sepse
grave; sepse x choque séptico e sepse grave x choque séptico), sendo maior o
tempo de internação no choque séptico (média 59,20 ± 44,14 dias) e menor na
sepse (média 29,15 ± 25,34dias), conforme descrito na tabela 7.
44
Tabela 7 - Tempo de permanência em dias na UTI em relação aos tipos de sepse.
Variável
Grupo
Sepse
X
Sepse grave
Sepse
X
Choque séptico
Sepse grave
X
Choque séptico
Média ± SD
29,15 ± 25, 34
p-valor (unilateral)
IC 95%
0,0361
-27,9749 a -0,2651
0,0006
-44,4068 a -15,6932
0,0120
-29,5984 a -2,2616
43,27 ± 36,62
29,15 ± 25,34
59,20 ± 44,14
43,27 ± 36,62
59,20 ± 44,14
45
3.3.
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA E O DESFECHO ÓBITO
As variáveis estudadas entre os pacientes com sepse, sepse grave ou choque
séptico em função do desfecho óbito estão incluídas na tabela 8. Especificamente,
nos grupos sepse, sepse grave e choque séptico a taxa de mortalidade foi de 10%,
23% e 42%, respectivamente (Figura 5). Sendo que, os pacientes que evoluem para
choque séptico apresentam risco de óbito 5 vezes maior em relação aos pacientes
com sepse ou sepse grave. Além disso, percebe-se que há
diferença
estatisticamente significante entre o desfecho dos casos e a variável idade, que
mostrou risco duas vezes maior para óbito em pacientes maiores de 60 anos.
Adicionalmente, os pacientes com algum tipo de comorbidade apresentam
risco 4 vezes maior para óbito do que aqueles sem quaisquer comorbidades. A
figura 3 mostra a distribuição de comorbidades e sua relação com a frequência de
mortalidade na sepse.
Do mesmo modo, observou-se que a mortalidade foi maior entre o grupo
acometido por infecções nosocomiais (79,69%) em relação ao grupo de infecções
comunitárias (46,66%).
A origem da infecção apresentou diferença estatisticamente significante,
sendo que, a probabilidade de óbito entre os indivíduos com infecção hospitalar foi 4
vezes maior em relação a infecção comunitária.
No que se refere aos procedimentos invasivos realizados durante a
internação dos pacientes na UTI Adulto, verificou-se que a realização de sessões de
hemodiálise aumenta o risco de óbito que passa a ser duas vezes superior em
relação ao dos pacientes que não foram submetidos a este procedimento. Além do
que, as variáveis como sexo, etnia, tipo e motivo de internação, setor de origem,
número de focos de infecção, ocorrência de disfunções orgânicas, identificação de
agentes infecciosos, e ainda aquelas referentes ao número e ao tipo de
procedimentos invasivos não apresentaram associação significativa com o desfecho
óbito entre os pacientes avaliados.
Assim, isto pode ser evidenciado, por exemplo, no caso dos pacientes com
disfunções orgânicas e sepse grave ou choque séptico, cuja mortalidade atingiu
77,86 %, ainda que a diferença na frequência de mortalidade entre os vários tipos de
disfunções orgânicas não seja estatisticamente significante (Figura 4).
46
Tabela 8 - Características epidemiológicas da população em estudo e o risco de óbito.
Variáveis
Sexo
Feminino
Masculino
Idade
≤ 60 Anos
> 60 Anos
Etnia
Caucasóide
Negróide
Indígena
Tipo de Internação
Eletiva
Emergência
Setor De Origem
Hemodinamica
Emergência
Clínica Médica
Cirurgia
Outro Hospital
Motivo da Internação
Genitourinário
Cardiovascular
Respiratório
Infeccioso
Outros Motivos
Comorbidades
Ausente
Presente
Disfunções Orgânicas
Ausente
Presente
Origem da Infecção
Comunitária
Hospitalar
Ambas
Agentes Infecciosos
Não Identificado
Isolado Único
Polimicrobiano
Foco da Infecção
01 Foco
Múltiplos focos
Não especificado
Total
Nº de óbitos (%)
OR
(95% IC)
p-Valor
67
100
53 (79,10)
73 (73,00)
1,00
0,71
(0,34 ≤ µ ≤1,49)
0,47
57
110
37 (64,91)
89 (80,90)
1,00
2,29
(1,11 ≤ µ ≤ 4,72)
0,04
40
126
01
28 (70,00)
97 (76,98)
01 (100,00)
1,00
1,43
_
(0,65 ≤ µ ≤ 3,17)
_
0,50
_
18
149
13 (72,22)
113 (75,84)
1
1,21
(0,40 ≤ µ ≤ 3,62)
10
89
40
21
07
07 (70,00)
65 (73,03)
34 (85,00)
15 (71,43)
05 (71,43)
1,00
1,16
2,43
1,07
1,07
(0,28 ≤ µ ≤ 4,86)
(0,49 ≤ µ ≤ 12,1)
(0,21 ≤ µ ≤ 5,58)
_
0,86
0,52
0,73
0,63
17
63
45
26
16
11 (64,7)
53 (84,13)
32 (71,11)
18 (69,23)
12 (75,00)
1
2,89
1,34
1,23
1,64
(0,87 ≤ µ ≤ 9,62)
(0,41 ≤ µ ≤ 4,39)
(0,33 ≤ µ ≤ 4,49)
(0,36 ≤ µ ≤ 7,38)
0,1513
0,8577
0,9815
0,7917
11
156
05 (83,33)
121 (77,56)
1
4,15
(1,19 ≤ µ ≤ 14,4)
0,0424
27
140
17 (62,96)
109 (77,86)
1
2,07
(0,86 ≤ µ ≤ 4,97)
0,1608
15
133
19
07 (46,66)
106 (79,69)
13 (68,42)
1
4,49
2,48
(1,49 ≤ µ ≤ 13,5)
(0,61 ≤ µ ≤ 10,1)
0.0113
0,3530
50
79
38
35 (70,00)
61 (77,21)
30 (78,95)
1
1,45
1,61
(0,65≤ µ ≤ 3,24)
(0,60≤ µ ≤ 4,31)
0,4790
0,4831
65
94
08
48 (73,8)
71 (75,5)
07 (87,5)
1
1,09
2,48
(0,53 ≤ µ ≤ 2,26)
(0,28 ≤ µ ≤ 21,6)
0,9562
0,6812
0,9626
47
Variáveis
Classificação da
Infecção
Sepse
Sepse Grave
Choque Séptico
Nº De Procedimentos
Invasivos
≤ 03
> 03
Procedimentos
Invasivos
Cirúrgia (Não/Sim)
Ventilação Mecânica
(Não/Sim)
Cateter Central
(Não/Sim)
Hemodiálise (Não/Sim)
Total
Nº de óbitos (%)
27
62
78
17 (62,9)
39 (62,9)
70 (89,7)
1,00
1,00
5,15
(0,39 ≤ µ ≤ 2,54)
(1,76 ≤ µ ≤ 15,0)
0,82
0,0039
24
143
15 (62,5)
111 (77,62)
1,00
2,08
(0,83 ≤ µ ≤ 5,20)
0,18
134/33
102/24(80,95/19,15)
0,84
(0,35 ≤ µ ≤ 1,98)
0,86
6/161
0/126 (0/78,26)
6/161
90/77
0/126 (0/78,26)
62/64 (68,88/83,11)
Alta
5% Óbito
10%
OR
(95% IC)
_
_
_
_
_
_
2,22
(1,06 ≤ µ ≤ 4,68)
Alta
6%
Óbito
42%
Óbito
23%
Alta
14%
p-Valor
Sepse
Sepse Grave
Choque Séptico
Figura 5 - Frequência de óbito e alta na sepse, sepse grave e choque séptico.
0,05
48
3.4.
IDENTIFICAÇÃO DOS AGENTES INFECCIOSOS NOS TIPOS DE SEPSE
As informações relativas a identificação dos agentes infecciosos em relação
aos tipos de sepse estão especificadas na tabela 9.
O agente infeccioso não foi determinado em 50 casos (29,95%), ao passo
que, um único microrganismo causador foi isolado em 79 (47,3%) casos e a infecção
polimicrobial esteve presente em 38 pacientes (22,75%). Identificou-se um
predomínio de bactérias Gram-Negativas (41,32%) em relação a microrganismos
Gram-Positivos (4,79%) e fungos (1,20%), sendo as espécies Pseudomonas
aeruginosa e Klebsiella pneumoniae os agentes mais prevalentes, com 39,13% e
24,64%, respectivamente. Os indivíduos acometidos por estas espécies de
microrganismos apresentaram elevada taxa de mortalidade (85,18% e 64,71%,
respectivamente).
Tabela 9. Identificação dos agentes infecciosos e a frequência de mortalidade distribuída entre os
diferentes tipos de sepse.
Sepse
Choque
Microrganismos
Total (%)
Sepse
Grave
Séptico
Mortalidade (%)
a
Gram-Positivo
08 (04,79)
01
07
05 (62,50)
Gram-Negativo
69 (41,32)
15
29
25
54 (78,26)
P. aeruginosa
27 (39,13)
03
14
10
23 (85,18)
K. pneumoniae
17 (24,64)
07
06
04
11 (64,71)
Outras espéciesb
25 (36,23)
05
09
11
20 (80,00)
_
Candida sp.
02 (01,20)
01
01
02 (100,00)
Não Identificado
50 (29,94)
08
19
23
35 (68,62)
Polimicrobial
38 (22,75)
03
13
22
30 (78,95)
167 (100,00)
27
62
78
126 (100,00)
Total
a:Inclui os microrganismos: Staphylococcus sp, Streptococcus epidermidis, Enterococcus sp;
b:Inclui os microrganismos: Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Proteus mirabilis,
Stenotrophomonas maltophilia, Burkholdelia cepacea, Serratia sp.
49
4. DISCUSSÃO
A sepse permanece como uma importante síndrome que resulta em taxas
elevadas de mortalidade, principalmente em UTI. Os pacientes com sepse
apresentam alterados parâmetros vitais e laboratoriais, levando a um prolongado
tempo de internação e tendo, quase sempre, como desfecho o óbito (Sales Junior et
al., 2006 & Koury et al., 2007).
Este estudo descreveu o perfil clínico e epidemiológico de pacientes
admitidos em uma UTI Adulto Geral que apresentavam sepse, sepse grave e
choque séptico, no qual se observou que a mortalidade por sepse torna-se elevada
à medida que há evolução para as fases de sepse grave e choque séptico. E
comparativamente estes dados foram similares aos do estudo de Alberti et al.
(2003), que descreveram um aumento da mortalidade na sepse grave (40,9%) e
choque séptico (60,5 %) ao estudar pacientes internados em UTI na Europa,
Canadá e Israel.
No Brasil, observa-se uma tendência para altas taxas de mortalidades em
relação a outros países, havendo ainda diferenças internas entre as regiões do país,
onde se verifica taxas de mortalidade mais elevadas nas regiões Norte, Nordeste e
Centro-Oeste em relação às regiões Sul e Sudeste. No estudo de Beale et al. (2009)
foi relatada uma variação considerável da mortalidade entre os países participantes
da pesquisa, com a Austrália revelando a menor taxa de mortalidade hospitalar
(33%) e o Brasil apresentando a taxa de mortalidade mais elevada (68%). Uma
pesquisa realizada por Sales Junior et al. (2006) em UTI das cinco regiões
geográficas brasileiras revelou uma mortalidade geral de 46,6%, com incidências de
sepse, sepse grave e choque séptico de 19,6%, 29,6% e 50,8%, respectivamente,
sendo que no grupo representado pelas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste,
eles relataram uma mortalidade de 55,4%, enquanto que as incidências de sepse,
sepse grave e choque séptico foram de 10%, 40% e 50%, respectivamente, as
quais se mostram similares as estimadas no presente estudo (Figura 5). Também,
frequências semelhantes foram observadas por Kauss et al. (2010), em estudo
realizado em um Hospital Universitário de Londrina para verificar a incidência e
mortalidade da sepse, no qual constataram que há aumento progressivo da
mortalidade em casos de sepse grave (49,9%) e choque séptico (72,7%).
50
Vale lembrar que o Brasil é um país heterogêneo em diversos aspectos como
distribuição de renda, educação e uso de tecnologias, onde as caraterísticas variam
significativamente em cada estado (Silva et al., 2004). Deste modo, variações tanto
na frequência quanto na taxa de mortalidade por sepse devem ser consideradas,
dentro do próprio país e em comparação com países desenvolvidos. Segundo Alberti
et al. (2002), muitos fatores contribuem para as variações no desfecho da sepse,
incluindo diferenças entre os pacientes quanto a gravidade da doença, existência de
comorbidades, origem e fontes de infecção, bem como, provavelmente, o tratamento
convencional com escolhas de agentes antimicrobianos, tipo e tempo de suporte
nutricional, reações transfusionais e estratégias de assistência ventilatória e
cardíaca.
Nesta pesquisa notou-se que houve associação entre o risco de óbito e a
presença de comorbidades (Tabela 8), onde a quase totalidade dos pacientes que
evoluíram para óbito apresentava pelo menos uma comorbidade subjacente. Em um
estudo multicentrico de Granja et al. (2013) realizado em Portugal envolvendo 17
UTI com aproximadamente 4000 pacientes também foi verificado que o número de
comorbidades associadas estava significativamente relacionada com a mortalidade
(Odds Ratio = 1,9 para 2 ou mais comorbidades versus ausência).
Há de se considerar ainda que as comorbidades mais prevalentes podem
variar de acordo com as características da população estudada. Nesta pesquisa, as
mais frequentes foram a hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus
(DM), doenças pulmonares obstrutivas congestivas (DPOC) e insuficiência cardíaca
congestiva (ICC) (Figura 3). De forma idêntica, os dados descritos por Sales Junior
et al. (2006) em estudo multicêntrico brasileiro observaram que as patologias do
aparelho cardiovascular e respiratório, sobretudo a DPOC (25,7% dos casos) e a
ICC (18,4% dos casos) foram as mais comuns, seguidas por DM com 23,6% dos
casos e insuficiência renal crônica (IRC) em 11,3% dos casos. Estes autores ainda
referiram que a mortalidade relacionou-se com o número de comorbidades,
atingindo 56% nos portadores com três doenças associadas.
Já em outro estudo multicêntrico, abrangendo 37 países, publicado por Beale
et al. (2009) que envolveu 276 UTI e quase 13.000 pacientes com sepse grave e
visando fornecer dados comparativos da prática clínica diária, com a intenção de
explorar e padronizar intervenções médicas em sepse grave, entre as instituições
participantes, identificaram como comorbidades mais comuns o DM (20,9% dos
51
pacientes), DPOC (16,5%), neoplasia malígna (15,0%), ICC (13,8%) e IRNC
(10,7%).
Em pesquisa na Colômbia, de León et al. (2013), na busca de identificar os
determinantes de progressão dos estágios da sepse, em 2681 pacientes,
observaram que as condições mais associadas a sepse foram o trauma ou cirurgia
(28,5%), DM (15,2%), IRNC (10,5%), ICC (9,9%) e DPOC (9,9%), sendo que 33%
dos indivíduos não apresentaram nenhuma comorbidade. E ainda, eles relataram
que o risco de progressão para estágios avançados da sepse aumenta com o tempo
de internação na UTI para pacientes que apresentavam pelo menos uma
comorbidade.
No estudo observacional de Angus et al. (2001) envolvendo 192.980
pacientes com sepse grave foi constatado que em 55,5% dos casos existia alguma
comorbidade subjacente, e entre estas preexistentes, as mais prevalentes foram a
DPOC (12,3%) e a neoplasia não metastática (11,6%).
A população com idade avançada vem aumentando, e cada vez mais se torna
o grupo predominante das UTI de todo o país, sendo que a presença de
comorbidades pode refletir uma maior suscetibilidade em desenvolver sepse na
ocorrência de doenças crônicas, entre as quais são mais frequentes a insuficiência
cardíaca, diabetes mellitus, neoplasias malignas, insuficiência renal crônica,
hepatopatia crônica, hipertensão arterial e sequelas de doenças neurológicas (Sales
Junior et al., 2006). Reforçando tais evidencias Artero et al. (2012) ainda enfatizam
que os pacientes com sepse grave e choque séptico frequentemente têm
comorbidades subjacentes que os predispõem a infecções e podem estar
relacioanadas ao aumento da mortalidade.
No presente estudo, a presença de disfunções orgânicas não apresentou
relação significante com o risco de óbito. No entanto, no estudo realizado por Aukje
et al. (2004 - impresso) em uma UTI na Holanda foi observado que pacientes com
disfunções orgânicas apresentam risco em torno de 4,9 vezes superior de evoluir
para o quadro de choque séptico. Todavia, apesar da população estudada pelos
autores ser comparável quanto a idade e sexo com a amostra do presente estudo,
outras características próprias da população holandesa podem ter contribuído para a
discordância em relação aos resultados do presente estudo. Estes autores também
mencioraram que 90% dos pacientes evoluíram com disfunções respiratórias, 72%
com disfunções cardiovasculares e 53% com disfunções renais.
52
E do mesmo modo, Beale et al. (2009) também indicaram que entre pacientes
com sepse grave e choque séptico, 81,2% apresentaram disfunção respiratória,
74,6% disfunção cardiovascular, 45,0% disfunção renal e
42,2% disfunção
metabólica. Portanto, estes estudos estão em concordância com nossos resultados,
onde foi observado que as disfunções orgânicas mais prevalentes foram as
respiratórias, nefrológicas e cardiológicas. Além disso, Engel (2007), na Alemanha,
identificaram as disfunções respiratórias e renais como as mais frequentes (52,0% e
42.2%, respectivamente) entre os pacientes estudados, sendo que pelo menos, uma
disfunção orgânica estava presente em 11,9% destes pacientes.
Aliado a isto, constatou-se que com a severidade da sepse e a presença de
disfunções orgânicas aumenta o numero de pacientes submetidos a procedimentos
invasivos. Uma vez que, neste estudo, os procedimentos invasivos mais frequentes,
ou seja, ventilação mecânica e hemodiálise estavam relacionadas com as
disfunções organicas mais prevalentes, a saber, respiratórias e nefrológicas.
De acordo com o estudo de Vincent et al. (2006), entre os fatores preditivos
de mortalidade estão os procedimentos invasivos de ventilação mecânica
e
hemodiálise que se mostraram associados a elevado risco de óbito (Odds Ratio= 7,0
e Odds Ratio= 1,9; respectivamente).
Em nossos achados a realização de hemodíálise está relacionada com um
elevado risco de mortalidade (Tabela 8), enquanto que, para ventilação mecânica se
pode constatar que, apesar de ter sido inviável a analise de risco, em consequencia
de ausencia de casos na distribuição por categorias, todos os 126 pacientes que
evoluiram para óbito tinham sido submetidos a este procedimento, o que pode ser
sugestivo de uma dependencia desta medida terapêutica com o risco de óbito entre
pacientes sépticos.
Além disso, Sales Junior et al. (2006) também registraram uma alta incidência
de pacientes sépticos submetidos a ventilação mecânica (82%). Tal evidencia
demostra que cada vez mais o sítio respiratório está implicado na fonte do processo
infeccioso, um fato compatível com um número cada vez maior de pacientes
submetidos à ventilação mecânica e com internação prolongada nas unidades de
terapia intensiva.
As distribuições de frequências observadas neste estudo quanto as variáveis
idade e sexo (Tabela 5) estão em concordância com aquelas publicadas na literatura
conforme serão citadas no texto abaixo. Sendo que, o risco de óbito foi duas vezes
53
superior em pacientes com idade acima de 60 anos (Tabela 8). Resultados idênticos
também foram observados no estudo de Granja et al. (2013) em Portugal, cujos os
respectivos Odds Ratio estimados foram de 1,5 para o grupo etário de 60 anos e de
3,4 para aqueles na faixa etária acima de 80 anos.
Em geral, existe uma marcante tendência no aumento da idade média para
maior de 60 anos e com predomínio do sexo masculino entre os pacientes sépticos,
tanto no Brasil como em outros países. Assim, ressalta-se o estudo de Silva et al.
(2004) no Sul e Sudeste do país, que na análise de uma coorte de 1383 pacientes,
de UTI identificaram 58,7% do sexo masculino e uma média de idade de 66,4 anos.
No estudo de Kauss et al. (2010), no Paraná, também identificou uma
predominância sexo masculino (60,0%) entre pacientes sépticos em comparação
com não sépticos (52,9%) e media de idade observada foi 65,2 anos. Do mesmo
modo, o estudo multicêntrico de Sales Junior et al. (2006) nas 5 regiões brasileiras
revelou uma predominância do sexo masculino (55,7%) e a idade média foi de 61,7
anos.
Por outro lado, nos EUA, em um período de 23 anos (1979-2002), constatouse que a média de idade de pacientes com sepse aumentou de 57,4 anos para 60,8
anos, do mesmo modo que, a incidência de sepse aumentou 20,4% mais entre
aqueles pacientes maiores de 65 anos de idade do que entre os pacientes mais
jovens (aumento médio por ano, de 11,5% e 9,5%; respectivamente), segundo
dados de Martin et al. (2003).
Wang et al. (2007) e Angus et al. (2001) afirmam que existe uma relação
direta entre a idade avançada e a incidência de sepse grave e choque séptico.
Portanto, o que se percebe é que às internações em UTI estão relacionadas com o
progressivo envelhecimento da população acompanhado pelo aumento da
expectativa
de
vida,
em
consequência
da
maior
vulnerabilidade
na
imunossenescência, manifestada pela frequência elevada de comorbidades
relacionadas à idade e aos maus hábitos ao longo da vida, favorecendo o
aparecimento de processos infecciosos e doenças graves.
Em relação ao sexo, vale ressaltar que alguns estudos defendem que as
diferenças hormonais e os níveis mais elevados de mediadores anti-inflamatórios
nas mulheres sejam as causas prováveis de incidências elevadas de sepse e piores
desfechos (Adrie et al., 2007; Schröder et al., 1998). Uma investigação dos efeitos
do β-17- estradiol em ratos, em relação a expressão de moléculas de padrão de
54
reconhecimento associadas a patógenos (PAMPs) com células da imunidade inata
destes animais, demonstraram que a retirada dos estrógenos endógenos leva a
diminuição de citocinas pró e anti-inflamatórias, e concomitante redução da
expressão dos receptores de reconhecimento padrão, a exemplo dos receptores
Toll-like 4 e CD14 nos macrófagos dos animais estudados (Rettew et al., 2009).
Contudo, esta hipótese ainda permanece controvertida, pois não está claro se
esta diferença pode ser em virtude de uma maior prevalência de comorbidades nos
homens, ou ao estado de maior imunoproteção contra as alterações inflamatórias
que ocorrem na sepse grave e choque séptico, no caso das mulheres (Angus, 2001).
Por outro lado, independente dos fatores de risco analisados alguns achados
sugerem que o sexo feminino está associado com um risco reduzido de desenvolver
sepse grave (Bateman et al., 2010; Angus et al., 2001).
Neste contexto, segundo Artero et al. (2012) a inexistencia de uma relação
direta entre a incidência de sepse grave e a menopausa não apoia que estas
diferenças de gênero sejam mediadas exclusivamente via hormônios sexuais.
Assim, torna-se necessário a realização de mais estudos para elucidar a específica
relação do sexo com a sepse e o desenvolvimento dos estágios de sepse grave e
choque séptico.
No que diz respeito a etnia não foi observada uma associação significativa
nem com o desfecho óbito e nem com a evolução do quadro séptico. Embora, neste
estudo a maioria dos pacientes fosse categorizada no grupo negróide, ou seja,
incluindo individuos de cor de pele parda e negra. Vale lembrar aqui, que a
constituição racial da população brasileira é muito heterogenea, com uma
participação expressiva de europeus, indígenas e africanos, e particularmente nas
regiões Norte e Nordeste ressalta-se a maior participação, além dos europeus, de
indígenas e africanos, respectivamente. Em comparação a maior frequencia do
componente europeu no Sul e Sudeste do país. Neste aspecto, isto pode ser
evidenciado, por exemplo, pelo estudo de Sales Junior et al. (2006), que apesar de
incluir pacientes das cinco regiões brasileiras, teve maior participação de instituições
do Sul e Sudeste, sendo encontrado 80,1% de brancos entre os pacientes com
sepse.
Adicionalmente, em um estudo nos Estados Unidos, entre pacientes com
sepse grave, observou que a taxa de infecção, bem como o risco de disfunção
orgânica aguda foi maior em negros do que em brancos (Mayr et al., 2010). E, como
55
há indícios de uma maior incidência de sepse grave e choque séptico em negros,
isto leva a sugerir uma possível predisposição genética, além de influencias
ambientais considerando que um grande percentual destes individuos vive na
pobreza (Artero et al., 2012).
Neste sentido, não se pode desprezar que os polimorfismos genéticos, como
marcadores específicos de grupos racias possam atuar predispondo os indivíduos a
ocorrencia ou a uma maior gravidade de quadros sépticos (Berkowitz & Martin,
2007). Portanto, ainda não está claro se a maior suscetibilidade dos negros a sepse
grave e choque séptico se deva a fatores genéticos ou a fatores ambientais, ou na
verdade, resultaria da influencia de ambos os fatores.
Como seria o esperado, o número de pacientes com desfecho óbito foi
significativamente maior naqueles com infecção de origem hospitalar, embora não
tenham sido observadas diferenças significativas na mortalidadede em função do
diagnóstico de admissão hospitalar, do foco de infecção e do tipo de agente
infeccioso. Comparativamente a outros estudos relatados na literatura como o de
Carvalho et al. (2010), entre os casos de sepse, sepse grave e choque séptico na
UTI de um hospital universitário de Uberlândia, foram determinadas
taxas de
incidência de sepse hospitalar e comunitária de 72% e 28%, respectivamente, sendo
que entre as de origem hospitalar em 74% dos casos a infecção foi adquirida
diretamente na UTI. Do mesmo, Granja et al. (2013) confirmam estes achados com
uma mortalidade estatisticamente expressiva na infecção de origem hospitalar em
relação a de origem comunitária.
Contrariando estes achados, um estudo multicentrico registrou uma
frequência de 59,6% de infecção adquirida na comunidade versus 32,5% de
infecção nosocomial, embora a mortalidade fosse maior (49,8%) entre os doentes
com infecções hospitalares quando da admissão na UTI (Moreno et al., 2008). Estes
achados vem reforçar dados anteriormente obtidos em outras UTI da Europa,
Canadá e Israel, onde as infecções adquiridas na comunidade representaram 61,2%
versus 38,8% de infecções hospitalares (Alberti et al., 2002).
Tomando em consideração o sítio ou foco da infecção neste estudo, o sitio
pulmonar foi o mais prevalente como na maioria dos outros estudos já publicados
envolvendo pacientes com sepse. Assim, nota-se no estudo de Van Gestel et al.
(2004), realizado na Holanda, que o sitio de infecção mais comum foi o pulmonar
(47%) seguido pelo abdominal (34%). E também, no estudo de Moreno et al. (2008),
56
o trato respiratório foi o local mais comum de infecção (48,9%), seguido do trato
digestivo.
Além disso, outro estudo publicado por Beale et al. (2009) também revelou
que o principal local de infecção também foi o pulmão em 45,3% dos casos, seguido
por abdomen em 22,9%, trato urinário em 7,7%, sangue em 6,4%, a pele em 5,0%,
outros focos em 5,2%, desconhecido em 2,6%, meninges em 1,5%, osso e
articulações em 1,4%, cateter ou local de acesso vascular em 1,4%, e acesso para
diálise em 0,7%. Deste modo, verifica-se que entre 85% das infecções adquiridas na
UTI, 75,6% delas o alvo foi o trato respiratório além do que, as infecções de sítios
múltiplos somaram 13,4%, enquanto que 33,8% representaram as infecções
polimicrobiais (Alberti et al., 2002).
Neste estudo, as bactérias Gram-negativas foram os agentes etiológicos
predominantes da sepse, conforme descrito na tabela 9. As bactérias são os mais
comuns microorganismos causadores da sepse, sendo as culturas positivas em
cerca de 50% dos casos (Martin et al., 2003)
Perfis microbiológicos semelhantes ao descrito nesta pesquisa também têm
sido documentados em estudos realizados no Brasil e em outros países. Entre estas
investigações podemos destacar aquela de Zanon et al. (2008), que descreveram
que 53,2% dos casos de infecções foram causadas por bactérias Gram-negativas,
30,4% por bactérias Gram-positivas e 1,3% por fungos. E nos resultados publicados
por Sales Junior et al. (2006) os bacilos Gram-negativos foram mais prevalentes
(40,1%) em relação a cocos Gram-positivos (32,8%) e as infecções fúngicas
atingiram apenas 5% dos casos.
E ainda, podemos salientar a análise realizada por Beale et al. (2009) em
pacientes sépticos que apresentavam em 41,4% dos casos infecções por
microorganismos Gram-negativos, outros 32,4% por Gram-positivos e, em 34% a
infecção não pode ser determinada, enquanto as infecções fúngicas ocorreram em
8,7% dos pacientes e infecções virais em 1,3%, contudo, as infecções parasitárias
foram raras, e representaram menos de 1% dos casos.
Durante a identificação dos microrganismos isolados da corrente sanguínea
dos pacientes estudados pode-se perceber que as bactérias Gram-negativas eram
as mais prevalentes, em especial as espécies Pseudomonas aeruginosa e K.
Pneumoniae. Entre pacientes com sepse grave de UTI da Espanha tem sido
57
relatado ao longo do tempo aumento das infecções por microrganismos Gramnegativos, ou seja, de 56,3% em 2006 para 64,5% em 2011(Bouza et al., 2015).
Dados anteriormente publicados por Artero et al. (2012) mencionam que,
tradicionalmente, os bacilos Gram-negativos, representados na maioria das vezes
por Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae, são
bactérias mais prevalentes que bactérias Gram-positivas, como Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae Enterococcus spp. Além disso, similarmente aos
nossos resultados, estes mesmos autores detectaram que em cerca de um terço dos
casos de sepse grave e choque séptico o agente etiológico não foi identificado.
Por outro lado, alguns estudos como o desenvolvido por Guidet (2005), que
relatou não ter conseguido identificar o agente etiológico em 40% dos casos, atribui
esta evidencia como uma consequencia da crescente demanda do tratamento com
antibióticoterapia empírica. Paralelamente, dados epidemiológicos envolvendo
estudos multicêntricos indicam que a gravidade da doença e a mortalidade não
dependem significativamente da identificação do tipo do agente etiológico durante a
sepse. (Alberti et al., 2002; Vincent et al., 2006; Kumar et al., 2006)
Os resultados relativos ao setor de origem dos pacientes provenientes deste
estudo demonstraram que as internações realizadas em situações de emergência,
sejam cirúrgicas ou clínicas, aconteciam com maior frequência em pacientes com
sepse grave e choque séptico, o que indubitavelmente elevou a mortalidade, devido
ao grave estado de entrada do doente.
Assim, estes resultados corroboram relatos anteriormente publicados, como
aqueles do estudo PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in Severe
Sepsis), realizado com aproximadamente 13.000 pacientes em UTI de 37 paises,
que observaram que 76,5% dos pacientes foram oriundos de setores do próprio
hospital, sendo 27,5% de enfermarias, 22,3% do setor de emergência, 20,6% da
sala de cirurgia, e 6,0% a partir de cuidados intermediários e cuidados crônicos,
além de 13,4% pacientes encaminhados de outros hospitais (Beale et al., 2009).
Em outro estudo, também a fonte mais frequente de pacientes para
internação foi a sala de emergência e/ou ambulância (32%) e apenas 12% dos
pacientes eram referidos como de outro hospital (Vincent et al.,2006). Além disto,
estes autores constataram que as internações de carater emergencial relacionavamse diretamente com os estágios avançados da sepse (sepse grave e choque
séptico).
58
Em nosso estudo também foi avaliado o tempo de internação hospitalar que
se mostrou superior aqueles já descritos na literatura, existindo a tendência de
aumentar à medida que o quadro clínico evoluiu para estágios mais avançados da
sepse (Tabela 7). Diversos estudos têm referido que o tempo médio de internação
de pacientes sépticos era de aproximadamente 15,5 (± 11 dias), com a ocorrência
de acréscimo no tempo de permanência na UTI para pacientes com sepse grave e
choque séptico (Martin et al., 2003; Brun-Buisson, 2004; Padkin, 2003; Silva et al.,
2004; Sales Junior et al., 2006).
Contudo, períodos médios de permanência menores também foram
observados em determinados estudos. Um deles (Angus et al., 2001) apontou uma
duração de permanência na UTI de 13,8 ± 20 dias em hospitais universitários e de
10,0 ± 13,8 dias em hospitais gerais, enquanto em outro (Engel et al., 2007) o tempo
médio de permanência na UTI foi de 12,3 dias., E ainda, no estudo PROGRESS
(Beale et al., 2009) o tempo médio de permanência na UTI foi de 14,6 ± 16,1 dias,
entretanto, o tempo médio de permanência hospitalar foi de 28,2 ± 30,0 dias.
Todavia, Edbrooke et al. (1999) também encontraram uma média de permanência
em UTI de 16,5 dias para os pacientes que desenvolveram sepse na UTI de um
hospital universitário no Reino Unido.
Neste sentido, vale ressaltar que no presente estudo o tempo de internação
na UTI está bastante acima dos valores observados como média geral, o que pode
estar relacionado a ocorrencia majoritária de internações em situações de
emergência, e até mesmo da maior severidade do quadro séptico dos pacientes,
intensificado por um diagnóstico da sepse em fase avançada. Assim, o tempo de
internação é variável, dependendo do local estudado, do tipo de UTI, da gravidade
dos pacientes, entre outros fatores próprios da sepse.
No que se referem aos motivos de admissão na UTI, a grande maioria dos
casos analisados durante esta investigação tinham como causa diagnóstica as
doenças cardiovasculares (37,72%) e as respiratórios (27%) confirmando os
achados anteriormente publicados para estes mais frequentes diagnósticos
admissionais (Vincent et al. 2006; Silva et al., 2004).
Em vista disso, concluímos que neste estudo lidamos com pacientes muito
graves, e na maioria dos casos com disfunções orgânicas e necessidade de serem
submetidos a procedimentos invasivos, determinando uma elevada mortalidade. E
entre vários destes pacientes estudados pode ter acontecido uma demora na
59
admissão em UTI e, consequentemente, ter havido complicações nos casos com
evolução para estágios severos da sepse, aumentando os casos de sepse grave e
choque séptico. Em nosso país, tal situação acontece pela escassez de
infraestrutura e recursos financeiros e humanos, acarretando um grave problema na
saúde pública, pois não existem informações acerca do tempo de espera nas salas
de emergência ou enfermarias para a internação na UTI (Sales Junior et al., 2006).
No que diz respeito às possíveis limitações deste estudo deve ser
mencionada aquela inerente ao reduzido tamanho amostral obtido em um único
centro hospitalar, que de forma crítica interfere no poder dos testes estatísticos,
dificultando a analise e interpretação de algumas variáveis de ocorrências mais raras
na população.
Por outro lado, sabe-se que a maior parte dos estudos apresenta limitações
no que refere a sua representatividade, uma vez que estão restritas as dimensões e
tipos de hospitais, bem como as regiões geográficas, e desconsideram as flutuações
sazonais (Moss & Martin, 2004)
Logo, a partir de tais limitações se faz necessário esperar a realização de
estudos mais extensivos, os quais devem incluir um número maior de pacientes e
outras UTI, para compreender melhor as características da sepse nesta região,
ajudando a esclarecer o espectro e a estratificação de gravidade de cada estágio da
sepse.
Além disso, o acompanhamento e desenvolvimento de protocolos clínicos,
segundo os critérios e as diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse (Dellinger
et al., 2013) devem ser o alvo da reflexão e execução por uma equipe
multidisciplinar, que possibilite aprimorar o atendimento de maneira racional e eficaz,
permitindo a identificação antecipada de pacientes com risco de sepse, o que
diminuiria o risco de morte associado à evolução para os estágios de sepse grave e
choque séptico, e, por conseguinte, garantindo um prognóstico melhor aos sujeitos
vitimados pela sepse.
60
5. CONCLUSÕES

Nos pacientes internados na UTI Geral Adulto da FHCGV em Belém-PA foi
detectada uma elevada mortalidade por sepse, sobretudo entre pacientes que
desenvolveram o choque séptico. Adicionalmente, deve-se ressaltar que a
internação do tipo emergencial e o tempo de permanência na UTI, acompanhado
da presença de disfunções orgânicas e da utilização de procedimentos invasivos
como intubação e hemodiálise entre os pacientes demonstraram uma tendência
maior de ocorrência em direção a sepse grave e ao choque séptico.

No contexto das características clínicas e epidemiológicas dos pacientes com
sepse foi observado que a idade avançada, a presença de comorbidades,
particularmente as cardiorrespiratórias, bem como as infecções de origem
hospitalar apresentaram uma relevância significativa como fatores de risco
preditivos para a evolução do quadro séptico e óbito entre os pacientes, sendo,
portanto, considerados importantes para o reconhecimento e uma intervenção
clínica precoce em casos de sepse.

A identificação de microrganismos entre os pacientes com infecção da corrente
sanguínea diagnosticou uma elevada frequência de bactérias Gram-negativas,
com contribuição expressiva das espécies P. Aeruginosa e K. Pneumoniae em
relação aquelas Gram-positivas, enquanto que episódios com múltiplos
patógenos atingiram aproximadamente 20% dos pacientes. Além do que, em
cerca de 30% dos casos não foi possível o isolamento do agente etiológico.
Então, estes perfis microbiológicos corroboram com os parâmetros prognósticos
de bacteremia, previamente relacionados aos pacientes sépticos.

No
âmbito
geral
os
achados
relativos
às
características
clínicas
e
epidemiológicas dos pacientes com sepse em Belém-PA, não diferiram daqueles
referenciados na literatura mundial, considerando que a sepse é uma das
principais causas de morte em UTI, ocasionando elevado impacto econômico e
social para o doente e sua família, precisando-se que cada vez mais sejam
investidos recursos e uma reflexão baseada em evidencias, buscando de forma
61
mais precoce maximizar os cuidados e a terapia dispensados ao paciente
séptico.
62
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77
ANEXO 1
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS
78
ANEXO 2
PARECER CONSTUBSTANCIADO DO CEP
79
ANEXO 2
PARECER CONSTUBSTANCIADO DO CEP