- GEAC-UFV

19/05/2011
INSUFICIÊNCIA
RENAL CRÔNICA
Prof. Evandro Silva Favarato
Clínica Médica de Cães e Gatos
Objetivo geral
Fornecer informações que permitam a
construção de conhecimentos necessários para
a compreensão da insuficiência renal crônica,
bem como da fisiopatologia, diagnóstico e
tratamento desta doença.
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Tópicos que serão abordados
Breve revisão da fisiologia renal.
Epidemiologia e a fisiopatogenia da doença.
Achados clínicos e os métodos disponíveis para
o diagnóstico.
Sistema de estadiamento da IRC e terapia da
doença.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Lesões renais irreversíveis e progressivas
Substituição
por tecido cicatricial
Difícil determinar a causa.
Prognóstico ruim.
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FISIOLOGIA RENAL
O néfron é a
unidade
funcional do rim
FISIOLOGIA RENAL
Ocorrem três processos
na formação da urina:
1) Filtração glomerular
2) Reabsorção tubular
3) Secreção tubular
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INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Danos a um número suficiente de néfrons que prejudica
permanentemente as funções excretória, regulatória e
endócrina dos rins.
Resulta em retenção do compostos nitrogenados, distúrbios
de líquidos, eletrólitos e no equilíbrio ácido-base e
insuficiência na produção de hormônios
EPIDEMIOLOGIA DA IRC
Estudos de prevalência:
0,5%
a 7% em cães
1,6%
a 20% em gatos
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EPIDEMIOLOGIA DA IRC
Idade:
Mais
comum em idosos (>7 anos) mais pode ocorrer
em animais mais jovens.
O diagnóstico vem aumentando nos últimos anos.
Prevalência de gatos com IRC para cada
1000 animais
1990
2000
Todas as idades
16
112
Entre 10 e 15 anos
77
269
Acima de 15 anos
153
491
LULICH et al., 1992
ROSS et al., 2006
CAUSAS DA IRC
Na maioria das vezes é difícil estabelecer a
causa desencadeante da insuficiência renal.
Os componentes dos
néfrons são
interdependentes
A lesão de um componente do
néfron conduz a lesão de
outros componentes
Lesão localizada no
glomérulo
OU
Lesão glomerular e
tubular
Lesão do néfron e
substituição por tecido
fibroso
Redução do
tamanho renal,
aderências
capsulares e
irregularidade da
superfície capsular
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ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS NA IRC
Cães
Gatos
Nefrite tubulointersticial crônica
58%
70%
Glomerulonefropatias
28%
15%
Amiloidose
6%
2%
Linfoma
11%
CAUSAS DA IRC EM GATOS
Causas potenciais
Doenças imunológicas
Amiloidose
Neoplasias
Agentes nefrotóxicos
Isquemia renal
Inflamatórias e infecciosas
Doenças congênitas e hereditárias
Obstrução crônica do fluxo urinário
Idiopáticas
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FISIOPATOGENIA DA IRC
Agressão renal primária
(glomerular, tubular, vascular ou
intersticial)
Redução no nº dos néfrons
Aumento da taxa de filtração
glomerular pelos néfrons intactos
(hipertrofia e hiperfiltração)
Proteinúria e glomeruloesclerose
(lesão dos néfrons)
ACHADOS CLÍNICOS
Como os achados podem ser sutis e não
localizados (as vezes assintomáticos), os
proprietários confundem com alterações
relacionadas com a idade.
Os achados desenvolvem-se em um período de
semanas, meses ou anos.
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ACHADOS CLÍNICOS MAIS COMUNS
Achados na anamnese
Achados no exame físico
Perda de peso
Má condição corporal
Anorexia/hiporexia
Desidratação
Prostração
Palidez de mucosas
Polidipsia
Sopro cardíaco
Poliúria
Rins com tamanho reduzido e irregular
Vômito / diarréia
Doença periodontal
Fraqueza
ACHADOS CLÍNICOS
A progressão da IRC parece ser diferente entre
cães e gatos.
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UREMIA
A uremia é normalmente o estado clínico para
qual todas as doenças renais convergem no
final.
Resulta da retenção de substâncias que seriam
removidas pelos rins saudáveis.
FISIOPATOGENIA DA IRC
Redução no nº dos néfrons
Redução da filtração glomerular
Síndrome
urêmica
Aumento da concentração
plasmática de substâncias que
seriam excretadas
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Complicações gastrointestinais na UREMIA
São as complicações mais comuns e proeminentes
da uremia.
Nâusea, vômitos, úlceras orais, hiporexia/anorexia,
diarréia e sangramento gastrointestinal (gastropatia
urêmica).
Fonte: Prof. Paulo Renato dos Santos Costa
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Manifestações Urinárias
Redução da
capacidade de
concentrar urina
Poliúria
• Sobrecarga de solutos por néfron íntegro
• Redução da resposta ao ADH
• Ruptura da arquitetura medular
Polidipsia
compensatória
Desidratação caso
não haja aporte de
fluidos
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Hipertensão arterial
Complicação comum
PA > 160 mmHg.
LESÃO VASCULAR
Complicações neurológicas
Cegueira
PREJUÍZO RENAL
Ativação do sistema
renina- angiotensinaaldosterona
Vasoconstrição
periférica
Retenção de sódio e
água
HIPERTENSÃO
ARTERIAL
Expansão do volume
circulante
Complicações neuromusculares
Redução da consciência e crises convulsivas
Encefalopatia metabólica
e distúrbios vasculares
Polimiopatia hipocalêmica
A
hipocalemia aumenta a eletronegatividade do
potencial de membrana em repouso, tornando a
membrana menos sensível aos estímulos excitantes.
Fraqueza generalizada.
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Anemia
Multifatorial
Hemorragias
Deficiência da
eritropoetina
Hipóteses
1) Redução da síntese
2) Menor resposta a hipóxia
3) Degradação acelerada
no plasma
Redução da meia
vida das hemácias
Anemia
Redução no aporte
nutricional
Hiperparatireoidismo secundário renal
Ocorre em associação a hiperfosfatemia e redução da
produção do calcitriol.
Retenção de fósforo
Hiperfosfatemia
Osteodistrofia
Calcificação metastática
[Ca x P (mg/dL) > 70]
IRC
Aumento das
concentrações do
PTH
(Hiperparatireoidismo)
Aumento da
mobilização do
cálcio ósseo
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Fonte: Prof. Paulo Renato dos Santos Costa
DIAGNÓSTICO
Deve ser focado em 3 pontos:
1º)
Caracterização da doença renal
2º)
Caracterização da estabilidade da doença renal e
função renal
3º)
Caracterização dos problemas associados com a
redução da função renal.
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EXAMES COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais
Hemograma/bioquímicos
Anemia
arregenerativa.
Azotemia (↑ creatinina e nitrogênio ureico sanguineo).
Hipocalemia (gatos)
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia ou hipercalcemia
Hipermagnesemia
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais
Urinálise
Densidade
urinária inferior a 1,030.
Relação proteína/creatinina urinárias
Avaliar
proteinúria (>0,4 nos gatos e >0,5 nos cães)
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EXAMES COMPLEMENTARES
Exames de imagem
Exame radiográfico
Localizam-se
entre L1 e L4
Redução do tamanho renal
Os rins podem estar aumentados quando presente a
doença renal policística.
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EXAMES COMPLEMENTARES
Exames de imagem
Exame ultrassonográfico
Redução
do tamanho renal, aumento de ecogenicidade,
irregularidade da superfície.
Pode-se identificar a doença renal policística.
Linfoma: Renomegalia e parênquima renal hipoecogênico.
Normal:Comprimento: 3,8 – 4,4 cm
Largura: 2,7 – 3,1 cm
Espessura: 2,0 – 3,5 cm
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ESTADIAMENTO DA IRC
Método desenvolvido para facilitar a aplicação
da terapia em cada estágio diferente da IRC.
A classificação baseia-se na avaliação da:
Concentração
Pressão
da creatinina sérica
arterial sistêmica
ESTADIAMENTO DA IRC
Concentração
da creatinina
sérica
Estágio I
Estágio II
Estágio III
Estágio IV
Cães (mg/dL)
< 1,4
1,4 – 2,0
2,1 – 5,0
> 5,0
Gatos (mg/dL)
< 1,6
1,6 – 2,8
2,9 – 5,0
> 5,0
Fonte: International Renal Interest Society (IRIS)
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ESTADIAMENTO DA IRC
Relação proteína/creatinina urinária
Classificação
Cães
Gatos
< 0,2
< 0,2
Não proteinúrico
0,2 – 0,5
0,2 – 0,4
Limítrofe
> 0,5
> 0,4
Proteinúrico
Pressão arterial sistêmica
Classificação
< 140 mm/Hg
Normotenso
140 – 160 mm/Hg
Limítrofe
> 160 mm/Hg
Hipertenso
Fonte: International Renal Interest Society (IRIS)
TRATAMENTO DA IRC
O tratamento deve ser direcionado para o estágio da
doença no paciente.
Nos estágios precoces da doença, o tratamento deve
ser focado na enfermidade primária (se possível), bem
como reduzir a progressão da doença renal.
Nos estágios terminais, o tratamento deve ser focado
em melhorar os sinais clínicos associados com a falência
renal.
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Priorização de diagnóstico e tratamento
conforme o estágio da IRC
Estágio I
Estágio II
Estágio III Estágio IV
Investigação específica para a
doença renal e tratamento
Avaliação da progressão da
doença renal e início do
tratamento renoprotetor
Avaliação e tratamento das
anormalidades ocasionadas
pela falência renal
Muito importante
Importante
Pouco importante
TRATAMENTO
Identificar e tratar a causa primária (Muitas
vezes não é possível).
Controlar infecções
Antibioticoterapia!
Prevenir
ou tratar infecções urinárias
Ajustar doses se necessário!
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TRATAMENTO
Tratar a hipertensão
Redução
do sal da dieta.
Hipertensão
leve a moderada:
Benazepril (0,5 -1,0 mg/kg, SID)
Hipertensão
grave ou refratária ao benazepril
Besilato de Anlodipina (0.625 – 1,25 mg/gato, SID)
Benazepril (0,5 -1,0 mg/kg, SID)
TRATAMENTO
Controle dietético
Restrição
de proteínas e fósforo na dieta.
Administração
de quelantes de fósforo.
Acetato de cálcio, carbonato de cálcio, hidróxido de
alumínio (30 mg/kg).
Hipocalemia
em felinos.
Gluconato de potássio (2 a 6 mEq/gato/dia, VO)
Citrato de potássio (40 a 60 mg/kg/dia, VO)
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TRATAMENTO
Agentes anti-eméticos, inibidores da acidez
gástrica e protetores de mucosa
Metoclopramida
Ranitidina
Sucralfato
TRATAMENTO
Corrigir a anemia
Eritropoetina
recombinante humana
Dose inicial: 100U/kg, três vezes por semana.
Dose manutenção: 75 – 100U/kg, uma a duas vezes por
semana.
25 a 30% dos casos desenvolvem anticorpos e se
tornam dependentes de transfusão.
Estimular o apetite com diazepam em dose baixa.
Suplementação com vitaminas hidrossolúveis e de ferro.
Complexo B e vitamina C.
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TRATAMENTO
Hemodiálise e diálise peritoneal
Indicada
quando a uréia sanguínea e a creatinina
excederem 90 mg/dL e 8 mg/dL respectivamente.
Auxílio
na qualidade de vida do paciente.
Transplante renal
Opção
terapêutica viável para gatos refratários ao
tratamento clínico.
Tratamento imunossupressor com predinisona e
ciclosporina.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Doença renal comum em pequenos animais,
especialmente nos felinos.
Na maioria das vezes as lesões renais são progressivas.
O tratamento clínico deve ser realizado conforme o
estágio da IRC (I ao IV).
Deve-ser realizar monitoramento periódico do paciente.
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