PROVA DE OTORRINO CIRÚRGICA – Respostas das questões 1

PROVA DE OTORRINO CIRÚRGICA – Respostas das questões
1)Faringite aguda eritematosa
Geralmente tem etiologia viral (adenovírus, rinovírus, mixovírus, picornavírus), seu quadro
clínico constitui-se de sensação de corpo estranho, odinofagia, dor local, discreta astenia e
febrícula.
-Por ser um quadro benigno e auto-limitado, requer apenas tratamento inespecífico,incluindo:
Sintomáticos (analgésicos; antitérmicos em temperaturas a partir de 37,8) 13
Gargarejos (para remover secreção das criptas) 3
Reavaliar : pois pode ser um quadro inicial de uma faringite bacteriana, que precisaria de um
tratamento específico 24
Abstenção de irritantes e Repouso. 32
Soma = 3+13+24+ 32= 72
Outros: (32) = repouso e abstenção de irritantes
2)Odinofagia crônica a esclarecer.
A disfagia (dificuldade à deglutição), como sabemos, não deve ser confundida com a
odinofagia (dor à deglutição), podendo estarem isoladas ou associadas em um paciente. Na
investigação de um paciente com odinofagia crônica devemos pensar principalmente em
patologias inflamatórias/ tumorais da cavidade oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe,
esôfago, laringe. Uma videonasofaringolaringoscopia (18) estaria bem indicada para este
caso. Uma oroscopia bem minuciosa com a compressão do pilar anterior (2) poderia ser
realizada na investigação de uma possível amigdalite crônica. Dependendo das alterações
encontradas, exames de imagem (USG, TC, RNM), biópsias – se necessários para
complementação diagnóstica – ou se diagnóstico já firmado, o tratamento adequado com
retorno após o término ou piora dos sintomas (24) e o encaminhamento para o
especialista apropriado (28), seriam as condutas subseqüentes.
Obs: pelo que andei lendo, alterações na coluna cervical (que justificariam a
solicitação de um Rx de coluna cervical em perfil) causam mais a disfagia, do que a
odinofagia. Não sei se é necessário pedir ou não para este caso...
Outra hipótese seria DRGE. A odinofagia pode ocorrer devido à lesão esofágica percebida na
altura da faringe, por mecanismo envolvendo a inervação vagal sensitiva comum, tipo dor
referida ou irradiada. É considerada uma manifestação de alarme.
O teste terapêutico não é recomendado na presença de manifestações de alarme.
Deve-se ter uma conduta diagnóstica inicial mais agressiva.
Avaliação: anamnese, exame clínico, Rx contrastado (bário) - restrito ao
esclarecimento do significado da disfagia e da odinofagia. Encaminhar ao gastro
(pHmetria, endoscopia - permite avaliar a gravidade da esofagite e realizar biópsias quando
necessário; como por exemplo nos casos de complicações do refluxo gastroesofágico:
úlceras, estenose péptica e esôfago de Barret). Orientação dietético-alimentar.
Nem sempre os exames subsidiários são positivos. O exame endoscópico, por
exemplo, pode não registrar esofagite. A mucosa esofágica, em certos pacientes, seria
insensível ao ácido. Estes pacientes teriam apenas queixas cervicais. A avaliação padrão para
refluxo é frequentemente normal em indivíduos com queixas cervicais e com refluxo
constatado por pHmetria.
Síndrome de Eagle
Caracterizada por uma série de sinais e sintomas faríngeos e cervicais associados a
apófises estilóides alongadas ou calcificação do ligamento estilo-hióideo.
O diagnóstico e a avaliação são baseados no exame clínico e em achados
radiográficos (radiografia cervical lateral – 21 - e a ântero-posterior, tomografia
computadorizada da base do crânio). A palpação da apófise estilóide na fossa tonsilar é
indicativo do seu alongamento, já que normalmente a mesma não é palpável, e pode
exacerbar ou duplicar a sintomatologia clínica.
Sintomatologia: dor faríngea recorrente, cefaléia, otalgia, odontalgia, dor cervical,
facial, em língua e ao longo das artérias carótidas interna e externa, sendo que, durante dor
severa pode ocorre perturbação visual, tontura e síncope. Além disso, há graus variados de
disfagia, odinofagia, disfonia, sialorréia, hipoacusia, restrição dos movimentos cervicais,
sensação de corpo estranho na garganta e trismo.
No entanto, o alongamento da apófise estilóide não é patognomônico, pois muitos
pacientes com achados incidentais de apófise estilóide alongada são assintomáticos.
A estiloidectomia é o tratamento mais efetivo e satisfatório, podendo ser realizado por
acesso transoral ou extraoral. Há também tratamento conservador baseado no uso de antiinflamatórios não hormonais e na infiltração local de corticóide ou anestésico com pouca
efetividade.
Pontuação: 2 + 18 + 21 + 24 + 28 + 33 = 126 e o 13???!!!! 23????? =162
Outras (33): oroscopia, com palpação da apófise estilóide na fossa tonsilar, Rx da coluna
cervical ântero-posterior, USG, TC, RNM e biópsia – na suspeita de patologia tumoral -,
encaminhamento para o gastroenterologista, na suspeita de DRGE (podendo ser realizada
radiografia contrastada com bário, endoscopia, pHmetria e biópsia, se necessário), TC da
base do crânio – suspeita de síndrome de Eagle.
3) Disfagia e obstrução nasal em recém-nascido.
A disfagia provavelmente está relacionada à obstrução nasal, portanto, a conduta
baseia-se principalmente na resolução desta. A obstrução nasal no recém-nascido (RN) é
situação incomum, mas de grande relevância clínica, uma vez que, se bilateral e total, pode
provocar sérios transtornos respiratórios, já que o RN é dependente da patência nasal para
respirar.
As condições fisiológicas da respiração neonatal têm particularidades especiais e
diferenciadas em relação aos adultos e crianças mais velhas, visto que a morfologia da região
cérvico-facial nesta faixa etária cria condições potenciais de obstrução respiratória total (pela
obrigatoriedade de respiração bucal). As principais situações de obstrução nasal relacionamse com inadequações morfológicas do nariz.
Diante da suspeita de obstrução nasal, existem diversas possibilidades de suporte
diagnóstico, como a nasofibroscopia, a rinomanometria (34) e a tomografia
computadorizada(16)
Devido tantas e tão diversas causas para a ocorrência de obstrução nasal no RN, a
conduta médica difere conforme a etiologia, mas a finalidade maior é a de garantir a
permeabilidade nasal, permitindo uma respiração espontânea e fisiologicamente adequada,
em que a filtragem, aquecimento e umidificação do gás inalado ocorram. Se a obstrução é
unilateral e o parto foi normal, a suspeita de desvio de septo deve ser feita, e, neste caso, por
ocorrer nas primeiras 12 horas de vida, com tendência de resolução espontânea até o terceiro
dia de vida, (pois o septo vai paulatinamente se endireitando), nenhuma intervenção se faz
necessária.
No geral, a conduta do neonatologista é de realizar a aspiração delicada (com pressão
negativa máxima de 10 cmH20) das fossas nasais com instilação de solução fisiológica a
0,9%, procurando- se desobstruir a cavidade eventualmente plena de muco, sangue, vernix
etc., que possam estar causando o impedimento ao fluxo. Caso não se logre êxito e as
evidências de obstrução persistam, o diagnóstico etiológico se impõe e, para isto, o concurso
de um otorrinolaringologista é de grande valia. Até que a resolução definitiva ocorra, a
colocação de uma cânula de Guedel na cavidade oral, ou a intubação nasal unilateral com
tubo traqueal que mantenha a patência de, pelo menos, uma coana ou, por fim, a intubação
traqueal, devem ser utilizadas nos casos de insuficiência respiratória.
A tomografia de crânio e face constitui-se no método mais utilizado, quando da
suspeita das causas mais comuns de obstrução nasal, quais sejam: atresia de coanas, estenose
de coanas, estenose vestibular e estenose de abertura piriforme. Estas eventualidades são de
resolução cirúrgica, que deve ser feita, preferencialmente, por via endoscópica.
Nas situações de obstrução nasal devido à presença de secreção, indica-se a utilização
de solução fisiológica a 0,9% (14) antes de cada mamada, para garantir as condições
respiratórias necessárias ao êxito da amamentação ao seio materno.
Soma = 14 + 16 + 28 + 34 = 92 +
13?????30????
34 = outros exames complementares (nasofibroscopia, rinomanometria)
4) Faringo-amigdalite aguda pseudomembranosa recobrindo úlcera sangrante: ( forma
faringoamigdaliana ou faringotonsilar - angina diftérica)
Qualquer suspeita de difteria requer providências imediatas; tomar as medidas gerais:
-Comunicar imediatamente ao Departamento de Epidemiologia e Saúde Pública da
FMT/IMT-AM;
-Imediata hospitalização em isolamento, com precauções universais e ênfase no uso de
máscara facial : 1 (Portanto, foi encaminhado ao especialista, porque no PSF você não tem
condições de internar paciente com suspeita de difteria.... 28)
- Repouso no leito;
- Alimentação por gavagem *, quando necessário; (* alimentação forçada ou gavagem é a prática de
alimentar uma pessoa contra a sua vontade).
- Aspiração de vias aéreas com cuidado.
Prescrever sintomáticos: 13
Tratamento da difteria (Retirado do guia do MS)
O soro anti-diftérico não deve ter sua administração retardada, especialmente nos casos com
intensa toxemia. Apenas nos casos leves pode-se esperar o resultado da pesquisa direta do
material colhido pelo swab.
-Específico: Soro antidiftérico (SAD) 26, medida terapêutica de grande valor cuja finalidade é
inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível e possibilitar a circulação de anticorpos
para neutralizar a toxina produzida pelo bacilo. Sua administração deve ser efetuada o mais
precoce possível, pois não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Fazer prova de
sensibilidade e dessensibilização, quando necessária.
Esquema de administração:
a) Formas leves (nasal, cutânea, amigdaliana): 40.000UI, EV;
b) Formas laringoamigdalianas ou mistas: 60.000-80.000UI, EV;
c) Formas graves ou tardias: 80.000-120.000UI, EV.
Antibioticoterapia (medida auxiliar ao SAD) - Eritromicina, 40-50mg/ kg/dia (dose máxima
de 2g/dia), em 4 doses, VO, durante 14 dias; ou penicilina cristalina, 100.000150.000UI/kg/dia,
em frações iguais de 6/6 horas, EV, durante 14 dias; ou penicilina G procaína, 50.000U/kg/ dia
(dose máxima de 1.200.000UI/dia), em duas frações iguais de 12/12 horas, IM, durante 14 dias.
Gente, eu vi isso também: a clindamicina constitui boa alternativa à eritromicina e às
penicilinas, na dose de 20 a 40mg/kg/dia, em frações iguais de 8 em 8 horas, por via
endovenosa, durante 14 dias.segundo o blackbook existe acetato de cefuroxima IV (2o. geração )e
ceftriaxona
(terceira)tb
IV.2.
Obs: Eu e Bruna ficamos em dúvida em qual atb escolher pq na prova só tinha a penicilina
benzatina que atua na profilaxia e n pra ttt...então a gente achou q seria a clindamicina
msm...(dass opções da prova)
b) Tratamento de suporte - Repouso, manutenção do equilíbrio hidreletrolítico, nebulização,
aspiração freqüente de secreções. A carnitina (até 5 dias do início da doença) tem sido indicada
para prevenir formas graves de miocardite na dose de 100mg/Kg/dia (máximo de 3g/dia), em
duas frações (12/12 horas) ou três frações (8/8 horas), por VO. Insuficiência respiratória – de
acordo com o quadro, há indicação de traqueostomia 25. Em algumas situações
(comprometimento respiratório alto, casos leves e moderados de laringite), pode-se usar
dexametasona como medida antiedematosa. Miocardite – repouso absoluto no leito, restrição de
sódio, diuréticos, cardiotônicos. Polineurite – sintomáticos. Insuficiência renal aguda –
tratamento conservador, diálise peritoneal.
OBS: na página seguinte vai ter um modelo de prescrição do SAD; mas não foi no guia do MS.
q
u
MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA SORO HETERÓLOGO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dieta oral zero até segunda ordem (ou após término da soroterapia)
Instalar acesso venoso com cateter em Y
Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 11
Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 31
Soro anti-diftérico (ver dose na tabela abaixo)
Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do
Sinais vitais a cada 10 minutos
SOMA TOTAL: 28 + 1 + 11+ 13+ 31 +26+ 7 + 25 +35: 177. ANTIBIÓTICO .Observem que
o corticóide foi indicado em 2 situações: a dexametasona em caso de edema e a
hidrocortisona na prescrição do soro.
Outras (35):ttt de suporte: aspiração freqüente de secreções, repouso etc.
5)Rinossinusite aguda como provável etiologia de halitose referida
3: para a halitose
5: Recomendações para terapia inicial em adultos com doença leve, que necessitem de
antibioticoterapia, e que não fizeram uso de antibióticos nas últimas 4 a 6 semanas incluem:
amoxilina, amoxilina-inibidores da Beta lactamase, cefalosporinas de segunda geração (axetil
cefuroxima, cefprozil, cefaclor). A trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina, e os novos
macrolídeos (azitromicina, claritromicina ou roxitromicina) podem ser consideradas para
pacientes com alergia aos antibióticos beta lactâmicos, estimando-se, porém uma falha no
tratamento em 20% a 25% dos casos.
11: Na RSA, corticosteróides orais controlam o processo inflamatório que leva à
sintomatologia mais intensa como dor e congestão. Devem ser recomendados por períodos
curtos (cerca de uma semana), dados os efeitos colaterais inerentes ao uso prolongado.
Corticosteróides injetáveis atuam de forma mais rápida e apresentam facilidade posológica,
mas não oferecem segurança no controle de reações adversas, além da falta de evidência
científica. A utilização de corticosteróides tópicos via nasal vem melhorando o prognóstico e
facilitando o tratamento das doenças inflamatórias das vias aéreas superiores (rinite,
RSCcPN). Corticosteróides tópicos estão bem indicados quando se prioriza a atuação local e
baixa absorção sistêmica. Mometasona e fluticasona, budesonida, triamcinolona e
beclometasona são os que apresentam menor biodisponibilidade, por ordem crescente.
13: se febre ou dor
14: A irrigação da mucosa nasal com solução salina isotônica (0,9%) é uma medida clássica e
segura, bastante útil na mobilização das secreções e hidratação da mucosa, como tratamento
coadjuvante e preventivo das doenças inflamatórias e infecciosas nasossinusais. Já as
soluções salinas hipertônicas (até 3%) aumentam a freqüência do batimento ciliar e reduzem
o edema da mucosa nasal, com melhora do TMC e diminuição da obstrução nasal. A lavagem
nasal com solução salina é indicada como terapia coadjuvante das rinopatias alérgicas, RSA,
como medida preventiva nas RS intermitentes e RSC, e nos pós-operatório das cirurgias
nasossinusais.
Formulação isotônica:
Água fervida morna 1.000 ml
Sal marinho ou grosso 1 colher de sobremesa
(10 cc)
Bicarbonato de sódio 1 colher de sobremesa
(10 cc)
Formulação hipertônica:
Água fervida morna 1.000 ml
Sal marinho ou grosso 2 colheres de sobremesa
(20 cc)
Bicarbonato de sódio 1 colher de sobremesa
(10 cc)
16 e 17: O diagnóstico e o manejo da RS podem ser difíceis quando baseados exclusivamente
na história clínica. Assim sendo, exames objetivos são cada vez mais necessários para
determinar com precisão a presença ou não de RS. Os dois métodos objetivos de avaliação
mais utilizados pelo otorrinolaringologista são a endoscopia nasal e a TC de seios paranasais.
Tomografia computadorizada (TC) - É considerada hoje a técnica de imagem de
escolha para a avaliação da RS. Está especialmente indicada nos casos de difícil resposta ao
tratamento clínico, nos casos recorrentes ou crônicos, na vigência de complicações e para o
planejamento cirúrgico. Não sabemos o caso do paciente em questão.
24: retornar em casos de piora ou complicações
28: encaminhar para especialista
30: descongestionante tópico: são medicamentos agonistas -adrenérgicos que atuam como
vasoconstritores. Ao provocar constrição no leito vascular nasal e conseqüente limitação do
fluxo sangüíneo, reduzem o edema e a obstrução, resultando no alívio da congestão nasal.
Normalmente são indicados por poucos dias nas RSA e intermitentes, para melhorar a
ventilação e a drenagem das cavidades paranasais. Os descongestionantes tópicos: por seu
efeito vasoconstritor, podem ser usados na RSA por curto tempo de duração (3 a 5 dias),
diminuindo-se assim o risco de efeito rebote. Tal proposição é aceita em literatura com
embasamento na experiência clínica.
36: rinoscopia: É um exame que deve ser realizado rotineiramente antes e após a aplicação
de vasoconstritor tópico sobre a mucosa nasal. A rinoscopia anterior possibilita definir o
aspecto da mucosa nasal, especialmente ao nível da concha inferior e do septo nasal, assim
com a presença e o aspecto de secreções no interior da cavidade nasal. O exame não é
adequado para a avaliação minuciosa do meato médio e das regiões superiores e posteriores
do nariz.
37 Antisséptico bucal.
Manu eu e Larissa ficamos na dúvida pq pelas diretrizes faz mil coisas, mas q não temos
cm saber pois a professora apenas jogou o diagnóstico sem explicar a história do
paciente.
6) Rinossinusite crônica com rinorréia posterior atribuída como secreção faríngea.
Amoxicilina com clavulonato. O tratamento varia de 3 a 6 semanas. Dose: Adultos: 1,5 a
4g/250mg/dia c/ 8h ou 12h; Crianças: 90mg/6,4mg/kg/dia 6
Corticóide sistêmico (Prednisona 20-40 mg/dia por 5 a 7 dias ) 11
Sintomáticos ( analgésicos e antitérmicos). 13
Lavagem com solução salina. 14
Vasoconstrictor tópico ( até 07 dias) 30
Anti-histamínicos (em pacientes alérgicos) 31
Retorno se piora dos sintomas. 24
TC de seios paranasais depois de ttt clínico. 15
Soma = 144.
Rinossinusite crônica: RSR ou RSC
7)Abscesso periamigdaliano.
É uma complicação supurativa da faringite estreptocóccica, mais freqüente que o
abscesso retrofaríngeo. Predomina em crianças maiores e adolescentes. O mecanismo é a
rotura da cápsula posterior da amígdala palatina infectada, lançando bactérias no espaço
periamigdaliano, preenchido normalmente por tecido conjuntivo frouxo.
Quadro clínico: intensificação da dor de garganta, surgindo intensa disfagia e trismo
em grau variado. Ao exame, encontra-se abaulamento inflamatório unilateral rechaçando a
amígdala e a úvula para o lado oposto (edema do palato mole).
No Hungria, fala dividindo em abscesso (fleimão) ântero-superior e posterior. No
ântero-superior, a coleção purulenta se localiza entre a cápsula amigdaliana e a parede
externa da faringe; além do já falado acima, ocorre também irradiação da dor para o ouvido,
salivação abundante, ingurgitamento linfonodal muito doloroso à palpação, febre, calafrios e
mal-estar.
E o abscesso posterior localiza-se entre a amígdala e o pilar posterior, ocorrendo dor
localizada, muito intensa, ausência de trismo ou discreto, com congestão e edema do pilar
posterior.
Conduta: internamento, antibiótico EV e drenagem – 28+1 + 6 + 13 + 27 = 75
Não tem dizendo qual o antibiótico de escolha...
Obs: no site www.opas.org.br/aidpi/home/manual/anexosm.pdf...eu vi que na criança aplica
penicilina benzatina......
8)Rinossinusite aguda com celulite periorbitária.
SOMA: 153 ????????????? com 27=182.
1 – Internar: sinusite complicada
10 – ceftriaxona adulto: 2g EV 12/12h; criança: 100mg/kg/dia EV 12/12h
11 – Corticóide sistêmico – Tratamento de sinusite aguda
13 – Sintomáticos - Tratamento de sinusite aguda
14 – lavagem nasal com Soro fisiologico - Tratamento de sinusite aguda
16 – pedir TC diagnostica:
A TC mostra uma melhor localização tridimensional do tamanho do abscesso quando
presente, bem como uma relação clara com o globo ocular, a musculatura extra-ocular
e o nervo óptico. Nas crianças, a distinção entre celulite orbitária e abscesso
subperiósteo é crítica. Segundo Clary et al., a correlação entre achados radiológicos e
operatórios, embora não absoluta, substancia o uso da TC como um guia terapêutico e
isso, hoje, é indiscutível.
24 – retorno após termino de tratamento ou em caso de piora – item bem subjetivo
28 – encaminhar para especialista – sinusite complicada
38 – outra: oxacilina adulto: 2g EV 6/6h; oxacilina criança: 200mg/kg/dia EV 8/8h
27????????????? Trata-se de uma celulite mas se houvesse abscesso poderia ser drenado....
Observação sobre tratamento e ATBs:
Healy está absolutamente correto quando afirma que o princípio básico descrito por
Chandler permanece verdadeiro até hoje: internação do paciente, avaliação
oftalmológica e tratamento agressivo, através de antibioticoterapia endovenosa de
largo espectro, que atravessa a barreira hemato-encefálica, visando sempre os agentes
mais comumente encontrados. Entre eles destacamos: Haemophilus influenza
(principalmente nas crianças menores de cinco anos), Streptococcus pneumoniae e
Stapylococcus aureus. Anaeróbios são, ocasionalmente, isolados em crianças. É
importante a instituição rápida do tratamento com as alterações que se façam
necessárias após o resultado de exame de cultura, que pode ser realizado no
ambulatório diretamente no meato médio, com a orientação da fibra óptica nasal. O
tempo total de tratamento deve ser avaliado de acordo com a evolução clínica do
paciente (Tabela 6).
UpToDate:
Duração do tratamento não definido. Sugere troca de ATB EV para oral quando sumir febre e
sinais flogisticos (3-5 dias geralmente), sugerindo ATB até 2-3 semanas.
9) Faringite aguda eritemato-pultácea com assimetria das amígdalas palatinas.
 REFERÊNCIA: Universidade de São Paulo – USP. Disciplina de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Faringotonsilites [online]. São Paulo, Brasil; 2005. [capturado 19 jun. 2010]. Disponível
em: http://www.otorrinousp.org.br/imageBank/seminarios/seminario_24.pdf.
 As faringoamigdalites eritêmato-pultáceas apresentam, além do arroxeamento inflamatório
das estruturas da orofaringe, exsudato esbranquiçado sobre as amígdalas. Este revestimento
pultáceo forma manchas puntiformes ou confluentes que se desprendem facilmente da
mucosa com o abaixador de língua.
 Comumente, as formas eritemato-pultáceas tem etiologia bacteriana. O Streptococcus
pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A) é responsável por cerca de 20 a 30% das
faringotonsilites agudas em crianças em idade escolar e adolescentes.
 A faringite aguda causada pelo estreptococo do grupo A é a causa mais comum das
faringites bacterianas. A principal sintomatologia da faringoamigdalite aguda é dor faríngea,
odinofagia e otalgia reflexa. A febre é de intensidade variável e pode ser acompanhada de
queda do estado geral. Náuseas e vômitos são sinais de alerta principalmente em crianças. Os
sintomas que sugerem origem estreptocócica são: início brusco, febre alta, dor de garganta
intensa, adenopatia limitada em cadeia jugulo-digástrica e ausência de sintomatologia nasal
ou laringo-traqueal. O exame físico revela hiperemia, aumento de tonsilas e exsudato
purulento, além de adenomegalia em cadeia jugulo-digástrica, observada em 60% dos casos.
O diagnóstico da faringoamigdalite aguda estreptocócica é basicamente clínico. Entretanto, as
manifestações da faringite estreptocócica e não-estreptocócica são semelhantes, o que
dificulta o diagnóstico específico. Existem alguns métodos diagnósticos específicos para
detecção e confirmação da faringoamigdalite estreptocócica. Destes, o padrão-ouro é a
confirmação com cultura de orofaringe. Um dos grandes problemas da cultura é o tempo que
decorre até o resultado do exame, que pode ser de 18 a 48 horas. Torna-se difícil para o
médico convencer os pais ou o paciente a aguardar o resultado para a introdução do
antibiótico, principalmente quando o mesmo se encontra febril e com queda do estado geral.
 Grande parte dos autores ainda advoga o uso de penicilina e derivados como primeira
escolha no tratamento de amigdalites não complicadas (Bisno, 2001). A penicilina G
benzatina pode ser usada em dose única de 600.000 UI (peso < 20kg) a 1.200.000 UI (peso >
20kg). A amoxicilina é a droga mais usada por VO, na dose de 40-50mg/kg/dia por 10 dias.
Em caso de suspeita de germes produtores de beta-lactamase, ela pode ser associada ao ácido
clavulânico. A utilização de macrolídeos (eritromicina, azitromicina) fica limitada a casos em
que há alergia à penicilina e nos casos de recaída apesar do tratamento correto, em que o
Streptococcus pyogenes parece ser tolerante à penicilina. Antibioticoterapia realizada nas
primeiras 48 horas dos sintomas está associada a melhora precoce dos sintomas como dor,
febre e adenopatia, de 12 a 24 horas antes se comparado ao não uso de antibióticos. Além
disso, uso de antibióticos minimiza a incidência das complicações supurativas.
Antibioticoterapia deve ser utilizada de 7 a 10 dias. Alguns autores advogam que uso de
antibioticoterapia por 10 dias está associado a menor taxa de recorrência. Medidas de suporte
incluem hidratação oral, analgésicos, antitérmicos e o uso de antiinflamatórios não-hormonais
e corticóides.
CONDUTAS:
3 – Gargarejos após ingestão de alimentos
32- repouso e abstenção de irritantes
13 – Sintomáticos (analgésicos e antitérmicos)
4 – Penicilina benzatina: como referido acima, lembrando da possibilidade do uso da
amoxicilina por VO
24 - retorno
SOMA: 76
OBS 1: Apesar da recomendação, conforme o texto da USP, o uso de AINES ou de
corticosteróide sistêmico não foi referido pela professora na aula, nem em seus slides,
por isso, não incluí esses dois itens na soma. Deixo a critério de cada um incluí-los ou
não. Além do mais, acredito que utilizar ambas as medicações seria desnecessário,
cabendo então o uso de apenas uma conforme a intensidade do processo inflamatório
associado à infecção estreptocócica.
OBS 2: Na faringite estreptocócica típica, as amígdalas palatinas estão edemaciadas
bilateralmente. Talvez a assimetria das amígdalas referida possa estar associada à
formação de um abscesso periamigdaliano e assim sendo, a conduta seria a mesma
indicada no item 7.
10)Amigdalite caseosa.
O cáseo amigdaliano se forma em invaginações existentes nas amígdalas, chamadas
criptas amigdalianas, basicamente quando estamos frente a uma diminuição do fluxo salivar
ou de uma descamação epitelial acima dos limites fisiológicos ou ainda em ambas as
situações. Ele se apresenta como uma massa viscosa amarelada de odor extremamente
desagradável podendo ser expelido durante a fala, tosse ou espirros.
Sua composição consiste de células epiteliais descamadas da mucosa oral, proteínas
salivares e restos protéicos alimentares, que servirão de substrato alimentar às bactérias
anaeróbias proteolíticas presentes. Ao final do metabolismo bacteriano, são produzidos
compostos de odor desagradável, chamados de Compostos Sulfurados Voláteis (CSVs), que,
ao atingirem uma determinada concentração, dão ao hálito um cheiro característico de
enxofre ou ovo estragado, constituindo-se em uma etiologia comum de halitose crônica.
A tonsilite ou amigdalite crônica caseosa tem seus sinais e sintomas relatados como
uma sensação de desconforto ou irritação freqüente de garganta e se caracteriza pela
eliminação de cáseo amigdaliano, isolada ou associada a outros sintomas como a halitose,
sensação de corpo estranho ou tonsilite de repetição. Tais sintomas podem, ainda, ser
acompanhados de hiperemia e hipertrofia das tonsilas palatinas, sem hipertermia, e
geralmente desaparecem após a eliminação do cáseo. Esta afecção pode ocorrer em qualquer
idade, inclusive em indivíduos que nunca tiveram sintomas tonsilares.
O controle na formação dos cáseos amigdalianos é um importante instrumento de
prevenção às doenças, pois as bactérias presentes neste processo (praticamente as mesmas da
saburra lingual) estão associadas com a etiologia de algumas doenças como a gastrite,
pneumonia e a doença periodontal, esta última também relacionada com inúmeras outras
doenças sistêmicas.
Os tratamentos propostos para os cáseos amigdalianos são, até o momento, clínicos,
através do uso de anti-inflamatórios, de gargarejos com soluções salinas e anti-sépticas, sem
resultados satisfatórios, ou cirúrgicos, através de tonsilectomias radicais ou conservadoras
convencionais, ou assistidas por laser. Uma opção cirúrgica válida de tratamento para os
cáseos amigdalianos tem sido a criptólise a laser4,12, que consiste na remoção de parte das
criptas, conservando porém, um remanescente das tonsilas palatinas. Os problemas que este
método apresenta são, dependendo da técnica utilizada, por volatilização ou coagulação, ter
um pós-operatório dolorido, o fato de poderem ser necessárias sucessivas intervenções
cirúrgicas e seu custo, que ainda é alto, notadamente no Brasil.
Outra referência:
O tratamento baseia-se na orientação para gargarejos com água ou anti-sépticos após
as refeições e a remoção mecânica do caseum (AVELINO et al, 2002)
2+3+12+37+24=78 ....quem colocar o numero 23 a soma dá 101.
2. Compressão do pilar amigdaliano para remoção do conteúdo das criptas
3. Gargarejo após ingestão de alimentos
12. Anti-inflamatório não-hormonal
23. Palpação dos pólos inferiores das amígdalas palatinas???
37. Anti-séptico bucal
24. Retorno após término do TTT ou em caso de piora dos sintomas