instituto brasileiro de terapia intensiva
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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI ROBERTO XAVIER DE ARAUJO ESTRATEGIAS PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL SÃO PAULO 2016 ROBERTO XAVIER DE ARAUJO ESTRATÉGIAS PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL Trabalho apresentado como exigência para conclusão do curso de Mestrado em Terapia Intensiva pelo Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva Orientadora: Profª. Mestre Janici Th. Santos SÃO PAULO 2016 ESTRATÉGIAS PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL BANCA EXAMINADORA Aprovado em: ________/________/__ SÃO PAULO 2016 Agradeço a Deus pela oportunidade de estar aqui encerrando esta etapa em minha vida. Agradeço ao Universo que esteve a meu favor e fez com este dia pudesse existir. Dedico este trabalho a todos que compartilharam comigo os momentos de desafios e de lutas e que nunca deixaram com que o desânimo ou o cansaço superasse minha vontade de vencer ! RESUMO INTRODUÇÃO: Cateteres venosos centrais de Inserção Periférica (PICC) são dispositivos de fundamental importância e os mais utilizados em todo o mundo no tratamento de neonatos e crianças internados em unidades críticas, porém representam uma fonte potencial para complicações infecciosas locais ou sistêmicas. OBJETIVOS: Identificar as complicações relacionadas a inserção do cateter PICC; melhorar a qualidade do profissional de enfermagem diante do procedimento de inserção do PICC. MÉTODO: Revisão Sistemática da literatura. A coleta de dados foi realizada utilizando-se as bases: Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). RESULTADOS E DISCUSSÃO: Vários estudos evidenciaram a importância dos indicadores de qualidade na manutenção da assistência em pacientes com cateteres centrais. O manuseio, principalmente a enfermagem podem levar a contaminação dos cateteres centrais, portanto as intervenções de enfermagem para evitar a infecção são: Técnica adequada de higienização das mãos, curativos transparentes para visualização do sitio de inserção, com trocas de acordo com protocolos da instituição, uso de luvas para o manuseio, capacitação dos profissionais de enfermagem para o manuseio adequado do dispositivo, entre outros. CONCLUSÃO: É importante ressaltar o papel do enfermeiro na educação e conscientização dos profissionais de enfermagem, para alertar que as barreiras contra infecção, estas estratégias mantém a qualidade na assistência ao paciente e devem ser seguidas rigorosamente, associadas ao conhecimento do quadro clinico e tempo de uso de cateter. Palavras chave: Cateter central de Inserção Periférica; Infecção; Enfermagem; Qualidade. ABSTRACT INTRODUCTION: Venous Catheters central Peripherally Inserted (PICC) devices are extremely important and the most widely used worldwide in the treatment of neonates and children hospitalized in critical units, but represent a potential source for local or systemic infectious complications. OBJECTIVE: The literature for which the strategies used by nurses to reduce infections in Central Venous Catheter Insertion of Peripheral (PICC) in neonatology and expand the nurse's level of knowledge about the PICC catheter. METHODS: Sistematyc review. Data collection was performed using the bases: Scientific Electronic Library Online (SciELO) and Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS). RESULTS AND DISCUSSION: Many studies have shown the importance of quality indicators in the maintenance of care in patients by central catheters Handling, mainly nursing can lead to contamination of central catheters, so the nursing interventions to prevent infection are: Proper Technique hand hygiene, transparent dressings for insertion site view, with trade in accordance with the institution protocols, use of gloves for handling, training of nursing professionals for the proper handling of the device, among others. CONCLUSION: It is important to emphasize the role of nurses in education and awareness of nursing professionals, to warn that the barriers against infection, these strategies keeps the quality of patient care and must be followed carefully, associated with the knowledge of the clinical picture and time use of a catheter. Keywords: Central Catheter Peripherally Inserted, Infection, Nursing, Quality. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .. .................................................................................................. 9 1.1 Historico e evolução do PICC .. .................................................................... 12 1.2 Sistema cardiovascular – Anatomia e Fisiologia .. ...................................... 13 1.3 Vasos Sanguineos Indicados para a Passagem do PICC 1.4 Complicações Potenciais durante a Inserção do PICC .. ....................... 14 .. ............................ 15 1.5 Complicações Pós inserção do catater PICC .. ............................................ 18 1.6 Complicações que Originam os Indicador de Qualidade .. .......................... 22 2 OBJETIVO ...................................................................................................... 26 3 MÉTODO ....................................................................................................... 27 4 RESULTADOS ................................................................................................ 29 5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 34 6 CONCLUSÃO ............................................................................................... 35 7 REFERENCIAS ................................................................................................. 38 9 1. INTRODUÇÃO As últimas duas décadas têm testemunhado mudanças significativas no papel e nas funções de enfermeiros em muitos países. O trabalho de enfermagem tornouse mais técnico e mais especializado e o enfermeiro passou a ter maior destaque como membro da equipe multidisciplinar, com conhecimento mais amplo, melhor direcionado para a prestação de cuidados ao paciente (OGUISSO; FREITAS, 2007). Portanto, Bezerra et al (2008) diz que, hoje não se fala apenas em curar doenças, mas também há a preocupação em tratar o paciente com qualidade e segurança, procurando assim, prevenir e evitar os erros e para tanto, a qualidade é encarada como essencial à sobrevivência das organizações de saúde. O resultado da assistência para Feldman; Cunha (2006) está presente nas mudanças observadas no estado de saúde do paciente e para se medir essa qualidade, é preciso que todos os membros da equipe de saúde realizem a assistência com técnica e conhecimentos fundamentados cientificamente. Para Junior; Vieira (2002), como a qualidade está diretamente ligada aos profissionais que prestam assistência, estes têm que estar bem preparados e treinados para que realizem seu trabalho corretamente. Para que os resultados desse trabalho sejam verificados, existem os indicadores que ajudam a mensurar dados sobre a assistência prestada. De acordo com Oguisso;Freitas (2007) os indicadores de qualidade possibilitam a criação de parâmetros, sejam eles internos ou externos, que em uma organização em saúde são vitais para verificar assistência isenta de erros e com segurança. Um indicador é uma chamada que identifica ou dirige a atenção para assuntos específicos de resultados dentro de uma organização de saúde e um indicador pode ser uma taxa ou coeficiente, um índice, um número absoluto ou um fator (TOMA, 2004). Como os indicadores podem e devem quantificar a qualidade da assistência através de padrões pré-estabelecidos, temos que, dentro da área da enfermagem, existem alguns itens considerados importantes para mensurar a qualidade da assistência prestada, estes itens podem estar relacionados à infecção e perda de 10 dispositivos passíveis de serem quantificados como indicadores assistenciais (BELO et al, 2012). Lima et al (2007) comenta que, praticamente, tudo que resulta da assistência deve ter sua qualidade medida, como, úlcera por pressão, índices de queda, flebites, erros de medicamentos e principalmente taxas de infecção nas Unidades de Terapia Intensivas (UTIs), tanto adultas como neonatais, incluindo entre eles a infecção em cateter venosos mantidos em via central, como por exemplo, o Cateter Venoso de Inserção Periférica o PICC. Assim, Freitas & Nunes (2009) comentam que, a neonatologia é uma das áreas que tem exigido atenção na assistência de enfermagem para que todos os procedimentos sejam realizados com qualidade evitando eventos adversos, em especial os procedimentos que envolvem a terapia intravenosa no neonato. Sabe-se que, o neonato internado em Unidade de Terapia Intensiva poderá apresentar a indicação de receber drogas vasoativas, hiperosmolares, antibióticos e também nutrição parenteral. Estas condutas exigem uma via pérvea, de localização central como o PICC. O PICC é considerado uma via de acesso venoso seguro e duradouro, sua manutenção exige cuidados especiais por parte dos profissionais que o manipulam e considera-se que é uma alternativa de acesso venoso estável e eficaz para neonatos criticamente doentes (BEZERRA et al, 2008). Segundo Baggio, Bazzi e Bilibio (2010) o cateter tem como uma das características o seu comprimento, pois é longo, e sua flexíbilidade, e deve ser inserido através de uma veia periférica que, por meio de uma agulha introdutora, durante sua passagem ele tem a finalidade de fazer a progressão ate o terço distal da veia cava superior ou veia cava inferior, adquirindo dessa forma propriedades de acesso venoso centra, esta progressão até a localização final se dá por meio da ajuda do fluxo sanguíneo do vaso. A utilização do cateter possui algumas vantagens como por exemplo a introdução à beira leito, dor mínima, entre outras. Há determinadas peculiaridades práticas, que vão desde a escolha do vaso sanguíneo à manutenção do acesso (RODRIGUES et al, 2005). Além dos médicos neonatologistas habilitados, o enfermeiro tem competência técnica e legal para inserir e manipular o PICC no Brasil, amparado pela Resolução 11 nº258/2001 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) desde que qualificado e/ou capacitado profissionalmente (BAIOCCO e SILVA, 2010). As potencias complicações do PICC podem ser classificadas como: locais, sistêmicas ou circunstanciais, ocorrendo com menor frequência do que os outros cateteres centrais, mas merecendo atenção especial por parte dos enfermeiros e outros profissionais responsáveis pela indicação do uso do dispositivo (BAGGIO, BAZZI e BILIBIO, 2010). Anjos(2010) comenta que, as infecções em cateter estão propensas a acontecer com crianças, pela fragilidade de rede venosa, pela quantidade de terapias medicamentosas via endovenosas à opção acaba sendo pelo cateter venoso central para evitar múltiplas punções na criança, diminuindo os traumas gerados pelo procedimento O papel do enfermeiro é imprescindível para que ocorra um melhor desempenho na manutenção do cateter (CHAVES et al, 2012). Cabe ao enfermeiro o cuidado direto aos pacientes graves, incluindo os cuidados de maior complexidade que exijam conhecimento científico, capacitação técnica e capacidade de tomar decisões. Sendo assim, observa-se que o enfermeiro possui legitimidade para a indicação do PICC (FREITAS; NUNES, 2009). A rotina das unidades de terapia intensiva neonatais predispõe os pacientes a períodos muitas vezes prolongados de tempo internados, especialmente considerando os prematuros extremos, sendo assim, o uso de nutrições parenterais e antibióticos permitem escolher o PICC como dispositivo seguro para a infusão de soluções e manutenção do tratamento (CAVALCANTE ; SILVA , 2010). Para Toma (2004) na atualidade e realidade hospitalar, inúmeros enfermeiros inserem o PICC, e para isso se baseiam em conhecimentos técnicos e científicos e cabe o enfermeiro desenvolver estratégias para a manutenção do dispositivo, prevenindo complicações e infecções, sendo de sua responsabilidade o diagnóstico e a intervenção de enfermagem. Tendo em vista que é de extrema importância que a equipe de enfermagem tenha conhecimento em relação às técnicas do manuseio de cateteres venosos centrais, e que a assistência deve ser de qualidade, os focos do estudo serão as maneiras de prevenção de infecção em Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) devido aos riscos de complicações que as crianças estão expostas e mostrar como maneiras de prevenção pode influenciar na qualidade da assistência. 12 1.1 História e Evolução do PICC O PICC foi descrito na literatura pela primeira vez em 1929, como uma alternativa de acesso venoso central por via periférica, quando um médico alemão chamado Forssman se auto-cateterizou com uma sonda uretral através de uma veia da fossa cubital. Pela precariedade dos materiais, o procedimento não foi implementado na época. Na década de 1970 foi desenvolvido o cateter de silicone, utilizado inicialmente nas unidades de terapia intensiva neonatal; mas foi a partir de 1980 que se observou a expansão de seu uso, pela facilidade de inserção à beira do leito por enfermeiros e pelo surgimento de programas de capacitação profissional (BAIOCCO e SILVA, 2010). Câmara et al (2007) relatam que, nos Estados Unidos, na década de 80, surgiu os programas de capacitação profissional de enfermeiros para a prática da instalação do PICC, que, associados aos avanços tecnológicos, tornou possível a expansão dessa técnica em ambientes hospitalares e, posteriormente, no cuidado domiciliar. No Brasil, o PICC passou a ser empregado a partir de 1990, primeiramente em neonatologia, devido ao seu pequeno diâmetro e à sua flexibilidade; seu uso em adultos teve início em 1995 e por ser um dispositivo intravenoso inserido através de uma veia superficial da extremidade e que progride com a ajuda do fluxo sanguíneo, até o terço médio distal da veia cava superior ou da veia cava inferior, pode possuir um ou dois lumens. Quanto ao calibre, pode variar de 14 a 24 Gauge ou 1 a 5 French (Fr). Além de ser flexível, é radiopaco, de paredes lisas e homogêneas, feito com material bioestável e biocompatível, como o silicone, poliuretano ou polietileno (CHAVES et al, 2012). A partir então da década de 90 os cateteres PICC passam a serem confeccionados com materiais mais biocompatíveis, menos trombogênicos, constituídos de poliuretano ou elastômeros de silicone, oferecendo maiores vantagens e benefícios aos pacientes e apresentando menores riscos de complicações ( Oliveira, et al, 2014) Frente a sua importância para o tratamento do paciente em qualquer faixa etária, principalmente em neonatologia, considera-se que para a manutenção do PICC e no intuito de minimizar os riscos a que ficam expostos os neonatos, torna-se necessária a elaboração e aplicação de protocolos de inserção, manejo adequado, 13 cuidados e intervenções frente às complicações detectadas, visando à garantia da qualidade do atendimento prestado (WHALEY; WONG, 2005). 1.2 Sistema Cardiovascular – Anatomia e Fisiologia Conforme Dangelo; FattinI (2007) o coração é um órgão que apresenta quatro cavidades: duas superiores, denominadas átrios e duas inferiores, denominadas ventrículos. O átrio direito comunica-se com o ventrículo direito através da válvula tricúspide. O átrio esquerdo, por sua vez, comunica-se com o ventrículo esquerdo através da válvula bicúspide ou mitral. A função das válvulas cardíacas é garantir que o sangue siga uma única direção, sempre dos átrios para os ventrículos. O coração é o principal órgão do sistema cardiovascular e é ele quem bombeia o sangue , de forma que ele possa chegar até as extremidades do organismo e voltar ao ponto de origem (coração) (NETTER,2008). De acordo com Sobotta (2006) o sangue sai do coração carregado de oxigênio, passa pelas artérias, veias e capilares, pelo pulmão e então retorna para o coração. O tempo médio para que o sangue complete um ciclo de circulação é de um minuto. Os canais usados pelo sangue para circula segundo Netter (2008) são denominados de vasos sanguíneos que são divididos nas artérias, veias e os capilares. Conforme o autor as artérias são os canais usados pelo sangue quando ele sai do coração em direção ao restante do organismo, sendo estas mais calibrosas. As veias são canais menores, mas tão resistentes quanto as artérias. Recebem o sangue procedentes dos capilares ( vasos menores que as veias e que servem para a transição de sangue entre as artérias e as veias) e levam o sangue em direção ao coração, para serem encaminhadas para o pulmão (Figura 1). 14 Figura 1 – Ilustra a Anatomia do Coração Fonte: Atlas interativo de anatomia humana - Artmed Editora – 2013 A segunda passagem do sangue pelo coração é para que seja realizada a circulação pulmonar. Nesta circulação, o sangue está oxigenado, pois percorreu o corpo o organismo e nutriu todas as células e tecidos. Quando chega ao pulmão, o sangue é oxigenado e então volta ao coração pela segunda vez, terminando o ciclo do sangue. Será novamente bombeado para todo o organismo oxigenando às células (ZORZETTO, 2003). 1.3 Vasos Sanguíneos Indicados para Passagem do PICC Recomenda-se como primeira escolha região antecubital: (Basílica; cefálica e cefálica acessória; cubital mediana e antebraquial mediana); estruturas associadas: tendão do bíceps (centro da fossa antecubital; localize o tendão e evite-o durante a punção; ponto de diferenciação entre os sistemas venosos basílica e cefálico); artérias: (artéria branquial; artéria radial; artéria ulnar); nervos: (nervo cubital mediano; nervo radial; nervo lateral cutâneo) (SECOLI et al, 2006)( Figura 2). 15 Figura 2- Locais para passagem do PICC. Fonte: hcursoslivres.com.br - 2015 Toma (2004) comenta que, a terminação do cateter e o fio guia não devem entrar ou serem deixados no átrio direito, na impossibilidade de utilização das veias da região antecubital avaliar a possibilidade de utilizar veias retroauriculares (Neonatal Pediátrico); veia temporal (Neonatal Pediátrico); veias jugulares externas (Neonatal Pediátrico e Adulto) veias auxiliares (Neonatal Pediátrico); veia safena (Neonatal Pediátrico) veia poplítea (Neonatal Pediátrico); ainda é necessário avaliar risco benefício juntamente com a equipe médica. Na avaliação da rede venosa é importante considerar as condições do paciente: idade, diagnóstico e nível de atividade; estruturas assiciadas; integridade cutânea; tipo e duração de terapia; ambas as extremidades; membro dominante versus não dominante. As contraindicações: condições que possam impedir a inserção na subclávia ou jugular; flebotomias anteriores. Ótima veia: não tortuosa, elástica, apoiada por pele intacta e elástica, facilmente estabilizada e livre de válvulas (REIS, 2011). 1.4 Complicações Potenciais durante a Inserção do PICC 1.4.1 Complicações relacionadas à inserção nas abordagens antecubital e torácica (CAMARGO, 2007): 16 ANTECUBITAL TORÁCICA Tromboflebite Pneumotórax Hematoma Hemotórax Danos a nervos ou tendões Hidrotórax Plexo branquial Quilotórax 1.4.2 Complicações relacionadas à inserção em ambas as abordagens ( CAMARGO, 2007). Ambas Abordagens Penetração da parede posterior Mau posicionamento da terminação do cateter Contaminação/Infecção Punção arterial Trombose Embolia aérea Perfuração do Átrio Direito Arritmia Cardíaca Embolia do cateter 1.4.3 Dificuldade de progressão: Quando o cateter apresenta dificuldade de progressão os sinais e sintomas são: resistência do cateter; o cateter “enrola” externamente. Isso ocorre devido ao posicionamento do paciente e por mau posicionamento do cateter, também por venoespasmo, ou calibre inadequado do cateter, ou cicatriz, esclerose, também válvulas e bifurcação (BITTAR et al, 2004). A intervenção de enfermagem envolve o cuidado rigoroso para não utilizar de força para tentar progredir o cateter, o enfermeiro deve observar, avaliar, e reiniciar, começando pelo reposicionamento do braço, fazer uma leve rotação no braço, solicitar para tentar abrir e fechar a mão, lavar o cateter com SF 0,9%, retrair o fio guia, remover o fio guia, aplicar calor sem comprometer o campo estéril. Para prevenir esta intercorrência é recomendado que o enfermeiro posicione o paciente 17 com o braço formando um ângulo de 45º e 90º com o corpo, avançando o cateter suavemente e massageando delicadamente o percurso do cateter se necessário (CHAVES et al, 2012). 1.4..4.- Mau posicionamento do cateter Os sinais e sintomas são: resistência ao avanço, desconforto do paciente, ângulos e dobras observáveis e ausência de retorno de sangue. Ocorre devido à anatomia venosa aberrante – variação anatômica, cirurgia ou lesão prévia posicionamento do paciente e medida incorreta Deve haver a verificação por da radiografia do cateter (BAGGIO et al, 2007). 1.4.5 - Hemorragia e hematoma Os sinais e sintomas são: sangramento pela inserção, síndrome compartimental, dor severa, edema, dormência, formigamento e vasoconstrição periférica. Ocorrem devido ao calibre da agulha/cânula introdutora, aos distúrbios de coagulação, a terapêutica anticoagulante e a inserção traumática. A reversão se dá através do conhecimento da terapêutica prévia, do conhecimento dos resultados laboratoriais e da punção cuidadosa. Para intervir aplique pressão, faça curativo compressivo, curativo com gaze nas primeiras 24 horas e agentes hemostáticos (TAVARES et al, 2009). A intervenção de enfermagem envolve a aplicação de pressão, a realização de curativo compressivo com gaze nas primeiras 24 horas e administração de agentes hemostáticos prescritos pelo médico (CAMARGO, 2007). Para prevenir o enfermeiro deve conhecer a terapêutica prévia, conhecer os resultados dos exames laboratoriais e realizar técnica de punção criteriosa e cuidadosa (BELO et al, 2012). 1.4.6 - Arritmia cardíaca Os sinais e sintomas são: ritmo cardíaco irregular, dispneia, palpitações e hipotensão arterial. Ocorre devido à irritação do miocárdio, migração da terminação 18 pelo átrio e movimento do braço deslocando o cateter para o átrio direito (LOURENÇO, 2010). A prevenção se dá a partir da avaliação do pulso e a frequência cardíaca de base, meça cuidadosamente, apare o cateter atentamente e verifique a localização da terminação pelo RX (LOURENÇO et al, 2010). 1.4.7 - Embolia do cateter Nos casos de embolia, os sinais e sintomas são: perda visível do cateter ou fragmentos no interior da veia. (Ocorre devido ao dano do cateter, retração co cateter pela agulha introdutora e retirada agressiva do fio guia (CHAVES, 2012). Para a prevenção tenha cuidado ao retirar o cateter pela agulha, introdutores não metálicos reduzem o risco, evite usar clamps ou tesouras e utilize fitas adesivas para fixação, retenha o fragmento para prevenir migração, aplique pressão direta (mão ou arrote) acima do local de inserção, notifique o médico e observe a radiologia intervencionista (TAVERNA, 2007). 1.5. Complicações Pós-inserção do cateter PICC 1. 5.1 - Flebites Entende-se por flebite como sendo a inflamação das células endoteliais da parede venosa por fatores mecânicos, químicos ou infecciosos. É uma complicação que pode prolongar a hospitalização, caso não seja tratada precocemente, e cuja incidência varia de 5 e 26% nos cateteres. Essa taxa é considerada baixa, se comparada àquela verificada nos cateteres periféricos, cuja incidência é de 65%. A flebite mecânica é a complicação mais observada com PICC, ocorrendo em resposta a um trauma durante a inserção, retirada ou movimentação do dispositivo no interior do vaso, e torna-se evidente de 48 a 72 horas após a inserção ou retirada do dispositivo (LOURENÇO et al, 2010). As flebites podem ser mecânicas: quando são causadas pelo material e tamanho do cateter, técnica de inserção, característica da veia, posicionamento de terminação, fatores inerentes ao paciente, dominante versus não dominante e veia cefálica. O enfermeiro poderá intervir notificando o médico, iniciando o tratamento 19 imediatamente, colocando o membro em repouso, e elevar o membro (braço) para evitar edemas. Além disso, deve realizar aplicação de calor local e continuar o tratamento até a interrupção dos sintomas e remover o cateter (após 72 horas). Os sinais e sintomas são: dor, eritema, edema, endurecimento da veia e drenagem pela inserção. Para prevenir este evento o enfermeiro deve ter cuidados a partir da técnica de inserção, evitar contaminar o cateter, escolher o cateter de forma apropriada de acordo com o paciente (BAIOCCO, SILVA , 2010). Já, as flebites químicas são causadas por medicações irritantes, extremos de PH ou osmolaridade, diluição inadequada, infusão rápida e localização da terminação. Para prevenir assegure hemodiluição adequada, calibres menores adequam fluxo sanguíneo, infunda medicações no tempo adequado, dilua medicações adequadamente e utilize filtros. A intervenção do enfermeiro é notificar o médico, remover o cateter e inserir em outro local (LOURENÇO et al, 2010). A flebite bacteriana é causada pela lavagem de mão de forma incorreta, preparo inadequado da pele, técnica inadequada, contaminação do cateter durante inserção e progressão da flebite mecânica. O enfermeiro deve notificar o médico, e assim entrar com tratamento de acordo com o agente etiológico e tipo de cateter, a identificação do agente etiológico pode incluir culturas, antibióticos e remoção do cateter e nova inserção. Para prevenir este evento se faz necessário adesão da equipe de enfermagem às técnicas e procedimentos de controle e infecção. (SECOLI, 2006). 1.5.2 - Infecção no Local de Inserção Pode acontecer a infecção no local da inserção do cateter e os sinais e sintomas são: eritema, edema dor e ausência de sintomas sistêmicos, devido à contaminação do local de inserção, pelo preparo inadequado da pele, manutenção inadequada do local da inserção, condições clínica, lavagem de mão inadequada e técnicas inapropriadas (LOURENÇO et al, 2010). 1.5.3 - Infecção Sistêmica Relacionada ao Cateter Pode correr durante a permanência do cateter e os sinais e sintomas são: febre calafrios, leucocitose, culturas positivas e sepse. Há à colonização do cateter, 20 múltiplos lumes, bainha de fibrina, condições do paciente, local de inserção, infecções prévias e técnicas inadequadas. Para prevenção deste evento é necessário que se utilize as técnicas e procedimentos de controle de infecção ( CHAVES et al, 2012). 1.5.4 - Sepse A sepse conforme Siqueira, Batista (2009) é definida como um conjunto de manifestações graves generalizadas, resultante de uma infecção. Vários tipos de bactérias podem causar choque séptico. Fungos e (raramente) vírus também podem causar essa condição. As toxinas liberadas pelas bactérias ou fungos podem causar danos nos tecidos e podem resultar em pressão arterial baixa e função reduzida dos órgãos. Alguns pesquisadores acreditam que os coágulos sanguíneos em pequenas artérias causam a falta de fluxo sanguíneo e a redução da função dos órgãos. O organismo também produz uma forte resposta inflamatória às toxinas. Essa inflamação pode contribuir para que ocorram danos nos órgãos. O choque séptico pode ocorrer, e são frequentes, em unidades de terapia intensiva, pelos os fatores: idade: idosos (maio que sessenta e cinco anos); a maior sobrevida de diversas doenças debilitantes; o emprego mais frequente de técnicas invasivas (cateteres vesicais, tubos endotraqueais, cateteres intravasculares etc); o cuidado de maior número de pacientes imunossuprimidos e as infecções hospitalares. Nosso organismo possui a capacidade de nos proteger e responder rapidamente a qualquer estimulo estranho, que pode ser um microorganismo, suas toxinas ou alterações endógenas decorrentes do mesmo (ANJOS et al, 2010). Sinais e sintomas de sepse citados por Boechat; Boechat (2010) são febre ou hipotermia, Taquipneia, alcalose respiratória, acidose respiratória, edema, reação inflamatória e hematológica, leucocitose ou leucopenia, baixa resistência vascular sistêmica, saturação venosa central baixa, hipoxemia (lesão pulmonar aguda), estado mental alterado, alterações inexplicadas da função renal, hiperglicemia, trombocitopenia, alterações Inexplicadas da função hepática. 1.5.5 – Trombose 21 Na trombose os sinais e sintomas são: impossibilidade de aspiração, lentificação da infusão, edema périorbitral, desconforto no ombro ou pescoço, taquicardia e dispneia. Ocorre devido a resíduos no cateter, inserção traumática, estados de hipercoagulobilidade, soluções hipertônicas, mau posicionamento do cateter, tamanho do cateter e estase venosa. Para a prevenção é necessário assegurar posicionamento adequado do cateter, devidos cuidados de manutenção e baixas doses de anticoagulantes. A intervenção do enfermeiro ocorre a partir da notificação do médico, trombólise, remoção do cateter, material de emergência disponível e monitorização de sinais vitais (SECOLI, 2006). 1.5.6 - Migração do Cateter Os sinais e sintomas são: infusão lentificada, alarmes frequentes das bombas, impossibilidade de aspirar sangue, exteriorização do cateter, dor durante infusão, distúrbios neurológicos e dispneia. Ocorrem devido à movimentação vigorosa da extremidade, alterações da pressão intratorácica e fixação inadequada do cateter. A intervenção do enfermeiro é manter a observação dos sinais de funcionamento do cateter, notificar se migrou e reconsiderar nova inserção se necessário. Para prevenir que isso ocorra deve ser realizada a fixação adequada do cateter, e checagem do posicionamento adequado na terminação em veia cava superior. (BELO et al, 2012). 1.5.7 - Quebra do cateter Os sinais e sintomas são: quebra visível e embolia do cateter. Ocorre devido à força excessiva na lavagem, ficará inadequado do cateter, dano ao corpo do cateter e injetores de pressão. Para a prevenção nunca use força ao lavar, use seringas de 5 ml (pediatria e neonatal) ou 10 ml ou mais (adulto), fixe o cateter seguramente, não suture o corpo do cateter e evite o uso de cortantes próximo ao cateter. O enfermeiro frente esta complicação deve comunicar o médico e realizar uma, pressão direta em região alta, identificando e localizando os fragmentos por meio da radiologia intervencionista (BELO et al, 2012). 1.5.8 Oclusão do Cateter 22 Os sinais e sintomas são: resistência e dificuldades de infusão, impossibilidade de lavar cateter e de aspirar sangue e lentificação ou interrupção da infusão. Ocorre devido à bainha de fibrina “válvula” infunde e não reflui e ao coágulo intraluminal, não infude e não reflui.O enfermeiro deve intervir avaliando a oclusão do cateter, por meio da coleta de sangue, transfusão, refluxo, “flush” inadequado, medicações incompatíveis, baixa solubilidade (CHAVES et al, 2012). . 1.6 Indicadores de Qualidade Os indicadores são criados para contemplar as três questões básicas que envolvem a melhoria da qualidade nos serviços de saúde: resultado, processo e estrutura. Esses indicadores devem ser específicos para expressar riscos definidos. Para as infecções de corrente sanguínea, o maior risco definido é a presença de acesso venoso central, portanto, os indicadores de Infecções relacionadas ao acesso vascular central (IAVC), deverão ser calculados para pacientes com acesso venoso central no momento do diagnóstico, ou até 48 horas após a sua retirada (ANVISA, 2009). Segundo estudos, um terço de todas as bacteremias intra-hospitalares são decorrentes da administração de soluções parenterais. Essas bacteremias são resultados da contaminação de soluções ou das próteses de acesso venoso. Os cateteres venosos centrais podem contaminar-se pela invasão direta de microrganismos, existentes na pele e no local de penetração do cateter, por sua contaminação endógena, a partir de bacteremias oriundas de infecção a distancia e pela contaminação através de manipulação inadequada da solução a ser infundida e de suas conexões (GUILARDE et al, 2007). Além disso, a inserção de um cateter venoso central pode associar-se a complicações como: punção arterial, pneumotórax, lesões nervosas, mau posicionamento do cateter, tamponamento e arritmia cardíaca e outras complicações estão relacionadas a manutenção, como: deslocamento e migração do cateter, formação de fibrina, trombose venosa, síndrome da veia cava superior, infecção local e erosão da pele, entre outras. Em crianças, a trombose venosa e a infecção local e de corrente sanguínea são consideradas as complicações mais freqüentes (MESIANO; HAMANN, 2007). 23 Se os cateteres forem manipulados de maneira incorreta proporcionam ao paciente pediátrico o risco de contaminação direta na corrente sanguínea. Quando isso acontece, há uma grande possibilidade de infecção e conseqüente prolongamento da internação, que, além de comprometer a recuperação, gera custos importantes e comprometimento da qualidade na assistência, sendo então a infecção do cateter um indicador de qualidade na assistência (OGUISO, FREITAS 2007). 1.6.1 Vantagens da utilização do Ultrassom como Recurso para Melhor Qualidade na Assistência em pacientes com PICC. A aplicação do US para guiar a punção venosa periférica pode contribuir para o aprimoramento da passagem do PICC e pode ser realizado pela enfermagem. O uso do US para direcionar a punção intravenosa periférica é uma inovação e pode alcançar melhores resultados na terapia intravenosa, em especial quando se realizam punções de veias periféricas em pacientes que apresentam acesso venoso difícil cateteres intravenosos são utilizados para várias finalidades terapêuticas (PEDREIRA et al, 2008). Os estudos realizados na área de enfermagem contribuíram para melhorar a efetividade da terapia intravenosa, reduzir complicações infecciosas e não infecciosas, promover alívio da dor, e ajudar a desenvolver materiais e equipamentos que se adaptam as necessidades do paciente aos objetivos terapêuticos planejados (GOLDESTEIN ; 2006). Os equipamentos de US da atualidade segundo Goldestein (2006) tem conversores digitais de sinais ecográficos, esta função torna as imagens de retorno cada vez mais definidas, sendo possível a análise espectral, pela aplicação do método Doppler. O equipamento de ultra-som vascular com Doppler pode possibilitar a visualização do da velocidade de fluxo sanguíneo produzida pelo ultra-som ao coincidir com um vaso. Tais ondas são formadas por variações da freqüência do ultra-som refletido pelas hemácias contidas no sangue em movimento. O método utilizado pelo ultrassom poderá prevenir vários eventos, entre eles a má progressão do cateter, a quebra entre outros (COSTANTINO et al, 2005). 24 1.6.2 Técnica correta de lavagem de mãos para manipulação do PICC e manutenção da Qualidade da Assistência. A lavagem das mãos é, sem dúvida, a rotina mais simples, mais eficaz, e de maior importância na prevenção e controle das infecções, devendo ser praticada por toda equipe de enfermagem, sempre ao iniciar e ao término de um procedimento (CHAVES et al, 2012) (Figura 3 ). Figura 3 – Ilustra a Técnica de Higienização das Mãos Fonte: www.delicat.com.br – 2014 A técnica de lavagem de mãos acima consta de: A- ) Retirar anéis, pulseiras e relógio, B-) Abrir a torneira e molhar as mãos sem encostar na pia, C-) Colocar nas mãos aproximadamente 3 a 5 ml de sabão. O sabão deve ser, de preferência, líquido e hipoalergênico. D-) Ensaboar as mãos friccionando-as por aproximadamente 15 segundos. E-) Friccionar a palma, o dorso das mãos com movimentos circulares, espaços interdigitais, articulações, polegar e extremidades dos dedos (o uso de escovas deverá ser feito com atenção( ANVISA, 2009). F-)Os antebraços devem ser lavados cuidadosamente, também por 15 segundos,G-) Enxaguar as mãos e antebraços em água corrente abundante, retirando totalmente o resíduo do sabão,H-) Enxugar as mãos com papel toalha,I)Fechar a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizar o papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a torneira for fotoelétrica. Nunca use as mãos (RODRIGUES et al, 2005). 25 A técnica correta da lavagem de mãos praticada diariamente em todos os procedimentos de enfermagem poderá reduzir o indicador de infecção em cateter PICC (COSTANTINO et al, 2005). 26 2. OBJETIVO GERAL Identificar na literatura quais as estratégias utilizadas pela enfermagem para redução de infecções em Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (PICC) em neonatologia. 2.1 Objetivos específicos Ampliar o nível de conhecimentos dos enfermeiros sobre o cateter PICC; Identificar as complicações relacionadas à Inserção do cateter PICC; 27 3. METODO 3.1 Tipo de Pesquisa Trata-se de um estudo de revisão Sistemática da literatura que visa alcançar o objetivo proposto, com a finalidade de reunir o conhecimento científico já produzido sobre o tema proposto, permitindo buscar, avaliar as evidências disponíveis. Esse tipo de método de pesquisa consiste no exame da literatura científica, para levantamento e análise do que já se produziu sobre determinado tema em bases de dados nacionais, revistas por pesquisadores e indexadores de produção científica (NASCIMENTO et al, 2005). O estudo seguiu as seguintes fases: a-) Identificação do tema, b) Amostragem ou busca na literatura, c-) Categorização dos estudos, d-) Avaliação dos estudos, e-) Interpretação dos resultados. 3.2 Coletas de Dados As bases de dados para a pesquisa serão: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), e Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e livros da área médica e de enfermagem. Para o levantamento dos artigos utilizou-se as palavras – chave “Cateter Venos Central de Inserção Periférica- PICC”, combinado com os termos “ Infecção” , “ Cuidados de Enfermagem” e “Qualidade”, utilizados para o refinamento da amostra. A coleta de dados foi realizada entre os meses de janeiro a setembro de 2014. 3.3 Critérios de Inclusão e Exclusão Na base de dados da Scielo foram encontrados 66 artigos, e na Lilacs foram encontrados 23 artigos, totalizando 89 publicações relacionadas as palavras – chave, destes foram selecionados 44 artigos que foram analisados de acordo com o objetivo proposto. Como critérios de inclusão utilizou-se a seleção de amostra de artigos que abordassem a temática em questão, escritos na língua portuguesa, abrangendo as áreas do conhecimento, ( medicina e Enfermagem) publicados entre os anos de 28 2002 a 2014, periódicos indexados nas bases de dados LILACS, SciELO que possuíam textos completos disponibilizados on-line. Como critérios de exclusão utilizou-se: artigos que não abordassem a temática em questão. 3.4 Análises dos Dados Para a análise dos dados foi realizada primeiramente, uma leitura criteriosa dos artigos selecionados, num primeiro momento pelos resumos dos mesmos, para que possa ser reconhecido o conteúdo dos artigos, em seguida uma leitura mais rigorosa do texto completo, buscando compreender os principais achados dos estudos. Os resultados da busca conforme as bases de dados serão fundamentados com as referências selecionadas e serão organizados de forma que possam atender aos objetivos da pesquisa. 29 4. RESULTADOS Para compor os resultados do estudo, foram reunidas as produções e organizadas conforme os anos de publicação, expostas a seguir . Gráfico 1 – Demonstra as produções de acordo com os anos de publicação 2002 a 2014 Número de Produções conforme os anos de Publicação 25 20 15 produções 34% 21 produções 47,7% 15 8 produções 18,1% 10 5 0 2002 a 2006 2007 a 2010 2011 a 2014 O gráfico acima demonstra as publicações selecionadas. Temos que, entre os anos de 2002 a 2006 foram selecionadas 34% das produções ( n= 15) , enquanto entre os anos de 2007 a 2010 selecionou-se para o estudo 47,7% produções, e entre os anos de 2011 2014 foram (n= 21) 18,1% ( n=8) estudos. Portanto entre os anos de 2007 a 2010 foram encontradas maior número de produções sobre o assunto. Um artigo utilizado no estudo foi de 1987, por se tratar de relevância para a presente pesquisa. Abaixo estão organizados os números de publicações por categorias profissionais. 30 Gráfico 2 – Demonstra os artigos produzidos de acordo com a categoria profissional, selecionados para o estudo entre os anos de 2002 a 2014. Numero de Publicações por Categorias 30 Axis Title 25 20 15 10 5 0 1 24 20 Enfermagem Outras categorias 2 54.50% 45.40% Nota-se nos resultados acima que, as publicações dos enfermeiros estiveram em maior número em relação às outras categorias (análises clinicas, medicina, manuais, entre outros). Sendo assim temos que de enfermagem são 24 produções ou 54,50% e de outras categorias 20 ou 45,40%. Gráfico 3 – Distribuição segundo as temáticas estudadas – 2014 Axis Title TEMÁTICAS ABORDADAS NO ESTUDO 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 CUIDADOS COM A MANIPULAÇÃO NORMAS REGULAMENTADOR AS/OUTROS 1 2 39 88.60% 5 11.40% 31 Acima o gráfico demonstra que, quanto as temáticas abordadas no estudo, temos que os cuidados com a manipulação do cateter foram encontrados em 39 estudos ou 88,60% das publicações e quanto as normas regulamentadoras, e outros focos que complementaram o estudo como anatomia, fisiologia, microbiologia, estiveram em 5 estudos ou 11,40% das produções selecionadas para o estudo. Assim, são várias as intervenções que poderão contribuir para o controle das infecções por corrente sanguínea em UTI na população de neonatos. As Intervenções do enfermeiro conforme Costa; Paes (2012) frente às complicações citadas no decorrer do desenvolvimento estão destacadas a seguir e os diagnósticos de enfermagem para pacientes com PICC. Conforme a Lei nº7498/86 “é privativo ao enfermeiro o cuidado direto de enfermagem a pacientes graves, incluindo os cuidados de maior complexidade que exijam conhecimento científico, capacitação técnica e capacidade de tomar decisões (BRASILIA, 1987)”. Neste contexto, o enfermeiro possui legitimidade para a indicação do PICC, e em sua dimensão técnica, de organização e sistematização do cuidado, deve fundamentar suas ações de maneira teórico-científicas. Para tanto levantou-se os principais diagnósticos de enfermagem para os paciente portadores de PICC. Quadro 1 - Principais diagnósticos de Enfermagem para portadores de PICC - 2014 DIAGNÓSTICO INTERVENÇÃO RISCO PARA INFECÇÃO Avaliar locais de inserção do cateter, (Garcia; Nóbrega 2009) avaliar à presença de sinais de infecção (dor, calor, rubor, edema); controlar os líquidos e eletrólitos infundidos pelo cateter; monitorar temperatura respiratória; utilizar e técnicas freqüência assépticas apropriadas antes e depois da manipulação do cateter, utilizar técnica acética para realização do curativo e utilizar curativos transparentes que permitem visualização da inserção. melhor 32 RISCO DE SANGRAMENTO Observar e (BITTAR et al, 2006) sangramento registrar na presença inserção, de comparar exames de coagulograma; orientar a equipe quanto a observação sangramentos e constante realizar de curativos compressivos na inserção do cateter. Scielo - 2014 Abaixo as principais intervenções do enfermeiro e sua equipe para manter a qualidade da assistência de enfermagem ao paciente portador de PICC descrito por vários autores. a-) Educação Contínua de Enfermagem: As medidas que visam minimizar o risco de infecção associada à terapia intravascular devem propiciar um equilíbrio entre a segurança do paciente e o custo-benefício. Capacitar o profissional para prestar assistência segura ao paciente em uso de CVC (AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2009). b-) Local da Inserção do Cateter: O local em que um cateter é colocado influencia em um risco subseqüente de infecções locais, sistêmicas, os vasos devem ser rigorosamente selecionados para o procedimento (COSTA; PAES, 2012). c-) Tipo de Material de Cateteres:Cateteres de material de teflon® ou poliuretano foram associados a complicações infecciosas menores do que cateteres feitos de cloreto de polivinil ou polietileno, portanto o tipo de material deve ser levado em conta na escolha do cateter (ANJOS et al, 2010). d-) Higiene das Mãos e Técnica Asséptica: Para qualquer manipulação, a higienização das mãos é imprescindível, uso de luvas nas manipulações das conecções e técnica asséptica para realização de curativos (BAGGIO et al, 2010). e-) Anti-sepsia Cutânea: Fazer uso da clorexidina aquosa 2% no preparo da pele para inserção do cateter e nos curativos de rotina. Uso de paramentação adequada na inserção do PICC (BELO et al, 2012) f-) Regimes de Curativos no Local do Cateter: Os curativos transparentes semipermeáveis de poliuretano fixam o dispositivo de forma confiável, permitindo uma inspeção visual contínua do local do cateter. Também requer trocas menos 33 frequentes do que com gaze padrão e curativos de fita; a utilização de tais curativos economiza tempo e oferece qualidade ao curativo ( ANVISA, 2009). g-) Desinfecção dos Conectores: Fazer uso de álcool a 70% nas conexões ( plugs, torneirinhas) antes de infundir qualquer solução via cateter ( ANVISA, 2010). O mercado atual oferece também os a cateteres PICC que contêm produtos com ação antimicrobiana e que se destacam entre eles os que são recobertos com antissépticos como, por exemplo: sulfadiazina de prata e clorexidina ou os impregnados por antimicrobianos, como minociclina e rifampicina (JUNIOR;VIEIRA, 2002). Portanto, encontram-se os dispositivos recobertos apenas na face extraluminal (primeira geração) e os que apresentam os antissépticos na superfície extraluminal e intraluminal (segunda geração) ou seja mais atuais ( LIMA, 2009). Para Feldman ; Cunha (2006) todos os recursos abordados acima para evitar a contaminação do cateter, de nada tem valor, se a enfermagem ao manipular o cateter diariamente não estiver conscientizada sobre a importância de manter o máximo cuidado e conhecimento técnico sobre o PICC. Estes princípios devem estar fundamentados em bases cientificas comprovadas. O enfermeiro é o responsável pela organização, sistematização e gerenciamento do cuidado ao neonato com PICC para que possa manter a assistência e garantir bons indicadores de qualidade. 34 5. DISCUSSÃO A prevenção de infecção do PICC também está relacionada à manipulação do sistema de infusão (conectores) do PICC pelos profissionais de saúde. Os microrganismos utilizam - se de vias principais de acesso para colonizar o cateter, sendo elas: migração da microbiota da pele ao longo da superfície externa do cateter, contaminação intraluminal do cateter por manipulação pelos profissionais de saúde; administração de fluidos ou medicamentos contaminados e focos infecciosos à distância (BLATT; PIAZZA,, 2004). É imprescindível a prevenção da infecção de cateter nos pacientes críticos devido às consequências que implicam em óbitos e ou aumento significativo do período de internação, sendo fundamental estabelecer corretamente o diagnóstico e a conduta terapêutica a ser adotada (CARRARA, 2004). Os profissionais de saúde, que estão diretamente relacionados com a prática do cuidado e manuseio dos cateteres PICC, têm um espaço privilegiado na garantia da qualidade da assistência prestada, pois eles interferem na evolução clínica do paciente ao realizar práticas seguras como lavagem de mãos, curativos adequados, e detecção precoce dos sinais e sintomas de infecção, essas medidas resolutivas com base em conhecimentos consolidados, garantem a prevenção de infecções ( (CHAVES et al, 2010). Para a prevenção de infecções por PICC, é recomendável acompanhamento de séries históricas das ocorrências de infecções para a aplicação de medidas de controle e prevenção das infecções hospitalares. A elaboração de indicadores de densidade de incidência com a utilização do número de cateter venoso central-dia ajudará a controlar o tempo de permanência do paciente na UTI, já que este ambiente é o mais propício para as infecções desse tipo (OGUISSO, FREITAS, 2007). 35 6. CONCLUSÃO Ficou evidente frente à pesquisa realizada que, as infecções ocasionadas em cateteres do tipo PICC são graves, podendo levar o neonato ou a criança a criança a mortalidade, em decorrência das suas complicações. Os cateteres venosos centrais de inserção periférica (PICC), vem evoluindo com o tempo, desde seu tipo, marca materiais, indicações, surgindo com barreiras para impedimento de aderência de microorganismos patogênicos. Os autores estudados relacionam a infecção ao manuseio do cateter, ao tipo de material de fabricação, ao local de inserção, ao tempo de permanência e principalmente ao quadro clinico do neonato ou da criança, que o deixa expostos e vulneráveis ao desenvolvimento de infecção. Ficou claro que, é constantemente desafiadora a batalha para reduzir os números de infecções relacionadas a procedimentos invasivos como o PICC, que resultam no aumento da morbimortalidade, no tempo de internação e nos custos. Neste contexto, todos os profissionais de enfermagem que trabalham diretamente em UTI, devem ser constantemente orientados, capacitados, para o cuidado com os cateteres venosos centrais. As barreiras contra a infecção nas unidades hospitalares devem ser rigorosamente seguidas e o enfermeiro deve intervir com cuidados para a prática que devem ser seguidos pela equipe. Entre as intervenções citou-se a higienização adequada das mãos para o manuseio dos cateteres, desinfecção de conectores com álcool a 70%, técnicas assépticas na realização de curativos, paramentação, luvas, máscara frente o manuseio, realização de curativos e colocação de coberturas de preferência transparentes para melhor visualização do sítio de inserção e detecção precoce de sinais de infecção e registro correto da situação do cateter diariamente para que, os indicadores possam medir a qualidade da assistência ao neonato e a criança com PICC, através dos índices de infecção. 36 As infecções por cateteres centrais é uma realidade preocupante, cabe aos profissionais de saúde entendê-la melhor e preveni-la de modo a preservar a integridade e segurança do neonato e da criança internada em UTI. 37 7. REFERENCIAS ANJOS, E.S., et. al. A Importância da Técnica Asséptica no Curativo do Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) em Neonatos: Um Cuidado de Enfermagem. Sergipe: HFSE, 2010. 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