Ultrassonografia Vascular na Utilização de Cateteres

Ariane Ferreira Machado Avelar
Ultrassonografia vascular na utilização de cateteres intravenosos periféricos em
crianças: estudo clínico, randômico e controlado
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo para obtenção do título de Doutor
em Ciências.
São Paulo
2009
Ariane Ferreira Machado Avelar
Ultrassonografia vascular na utilização de cateteres intravenosos periféricos em
crianças: estudo clínico, randômico e controlado
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo para obtenção do Título de Doutor em
Ciências.
Orientadora: Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira
Co-orientadora: Profa. Dra. Maria Angélica S.
Peterlini
São Paulo
2009
Avelar, Ariane Ferreira Machado
Ultrassonografia vascular na utilização de cateteres intravenosos
periféricos em crianças: estudo clínico, randômico e controlado. / Ariane
Ferreira Machado Avelar. -- São Paulo, 2009.
x, 206 f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Programa de
Pós-graduação em Enfermagem.
Vascular ultrasound during the use of peripheral intravenous catheters in
children: A clinical, randomized and controlled trial.
1. Enfermagem pediátrica. 2. Cateterismo periférico. 3. Ultrassom. 4.
Infusões intravenosas.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Alba Lúcia Bottura Leite de Barros
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem: Profa. Dra. Janine Schirmer
Área de Concentração: Enfermagem, Cuidado e Saúde.
Linha de Pesquisa: Cuidado Clínico de Enfermagem e Saúde.
Grupo de Estudo e Pesquisa SEGTEC – Segurança e Tecnologia - Grupo de Pesquisas de
Enfermagem em Segurança do Paciente, Cuidados Intensivos e Terapia Intravenosa em
Pediatria.
Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico –
CNPq: processo no 476295/2004-1.
Comece fazendo o que é necessário,
depois o que é possível e, de repente,
você estará fazendo o impossível.
São Francisco de Assis
DEDICATÓRIA
A meus amados pais, Ana e Abelardo,
presentes e atuantes em toda nossa vida em
comum. Agradeço pelo amor incondicional,
respeito, apoio e fortalecimento. Sem vocês
eu nada seria...
Ao Marcelo, amigo, companheiro, meu amor.
Agradeço diariamente a Deus pelo grande
presente que recebi na vida.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira, minha querida orientadora e incentivadora dos
meus maiores desafios. E, já que tive o privilégio de receber sua orientação no mestrado e no
doutorado, sou para sempre grata, por poder desfrutar de momentos profundos de ensinamentos,
atenção, apoio e amizade, e trilhar caminhos tão profícuos e engrandecedores ao seu lado.
À Profa. Dra. Maria Angélica Sorgini Peterlini, minha querida co-orientadora, sempre
presente com seu sorriso que acolhe e fortalece, nos bons e não tão bons momentos. Obrigada
pelos ensinamentos, incentivos, carinho, amizade e constante disponibilidade.
Ao Prof. Dr. Arnaldo Lopes Colombo, Pró-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo.
À Profa. Dra. Alba Lúcia Bottura Leite de Barros, Chefe do Departamento de
Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, pelo incentivo durante minha trajetória
profissional.
À Profa. Dra. Janine Schirmer, coordenadora do programa de Pós-Graduação de
Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo.
À Profa. Dra. Myriam Aparecida Mandetta Pettengill e Profa. Dra. Maria Magda Ferreira
Gomes Balieiro, Chefe e Vice-chefe da Disciplina Enfermagem Pediátrica do Departamento de
Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, pelo apoio, incentivo e acolhimento desde o
nosso primeiro contato.
À Denise Miyuki Kusahara, minha querida amiga e confidente, pelos agradáveis e felizes
momentos. Obrigada pelo apoio, companheirismo e ensinamentos.
Aos docentes da Disciplina Enfermagem Pediátrica do Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal de São Paulo, agradeço o respeito e o apoio durante nossa trajetória.
À Rita de Cássia Franze de Oliveira e Luisa C. Santos, secretárias da Pós-Graduação do
Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, pela atenção,
disponibilidade e incentivo.
Aos queridos membros da equipe de enfermagem da Unidade de Pediatria Cirúrgica do
Hospital São Paulo, agradeço pelos ensinamentos, respeito, carinho e pela possibilidade de
convivência.
À Elisabete Randoli Buosi, Liliane Rodrigues Melo, Priscilla Sete de Carvalho, Gabrielle
Tayar, Carolina Barufi Franco, Evani Cardoso da Silva, Carolina Jacomini do Carmo, Julia
Gonçalves, Raquel Tiemi Hidehira, Vivian Testoni Cannato e Michele Forti, pela inestimável
contribuição durante o período de coleta dos dados. Agradeço a disposição, o respeito, a amizade
e o amparo, neste momento de enfrentamento de um grande desafio.
À todos os profissionais que compõem a equipe multiprofissional da Unidade de
Pediatria Cirúrgica do Hospital São Paulo, em nome do Dr. Renato Tateyama.
À Profa. Dra. Maria Jesus Castro Souza Harada pelas oportunidades, ensinamentos,
incentivo e inspiração constantes.
À Dra. Francisca Hatta Moon, médica, especialista em Cirurgia Vascular pelo
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, pela
disponibilidade e clareza na transmissão dos conhecimentos sobre a ultrassonografia. Antes dos
seus ensinamentos, tudo não passava de imagens em escala de cinza...
À Fabíola Isabel Suano de Souza, pediatra e nutróloga, pela disponibilidade, clareza e
competência durante o processo de avaliação nutricional das crianças que participaram do
estudo.
À Adriana Sañudo, profissional competente e pessoa iluminada para trabalhar com a
infinidade de dados estatísticos.
Às queridas Cíntia Monteiro e Amanda Karina de Lima Jacinto, pelos ótimos momentos
de aprendizado mútuo e ajuda durante o processo de confecção deste trabalho.
Aos novos amigos e colegas de trabalho da CAT do COREN – SP, que compartilham de
seus saberes e experiências. Agradeço os agradáveis momentos de aprendizado e convivência.
À empresa BD, em nome de Kátia Teixeira e Carin Nomi, ex-integrante do time, mas
peça fundamental para a doação dos cateteres utilizados no estudo.
À Politec, em nome de Suzana Aron, pela doação de parte dos curativos IV 3000, da
fabricante inglesa Smith and Nephew.
Enfim, agradeço a todas as pessoas que fizeram parte da minha vida e que de alguma
forma, contribuíram para minha formação como indivíduo e profissional.
SUMÁRIO
Lista de Figuras
i
Lista de Tabelas
iv
Lista de Quadros
vii
Lista de Abreviaturas e Símbolos
viii
Resumo
ix
Abstract
x
1 INTRODUÇÃO
1
1.1. Obtenção do Acesso Venoso
5
1.2. Ultrassonografia Vascular
8
1.3. Tempo de Permanência do Cateter Intravenoso Periférico
17
1.4. Complicações Locais da Terapia Intravenosa
20
2 OBJETIVOS
28
3 CASUÍSTICA E MÉTODO
29
3.1. Tipo de Estudo
29
3.2. Hipóteses do Estudo
29
3.3. Amostra do Estudo
30
3.3.1. Formação dos Grupos
30
3.4. Local do Estudo
31
3.5. Variáveis do Estudo
33
3.5.1. Variável Experimental
33
3.5.2. Controle da Variável Experimental
39
3.5.3. Variáveis de Caracterização dos Grupos de Estudo
40
3.5.3.1. Variáveis relativas às crianças
40
3.5.3.2. Variáveis relativas à terapia intravenosa
43
3.5.3.3. Variáveis relativas aos profissionais executantes
da punção venosa e da ultrassonografia
58
3.5.4. Variáveis Dependentes
60
3.6. Coleta de Dados
63
3.6.1. Capacitação para punção venosa periférica
63
3.6.2. Capacitação para realização do curativo
64
3.6.3. Capacitação para ultrassonografia vascular
67
3.6.4. Capacitação para coleta dos dados
67
3.6.5. Preparo da criança para o procedimento
68
3.7. Análise Estatística
70
4 RESULTADOS
72
5 DISCUSSÃO
117
6 CONCLUSÕES
149
7 ANEXOS
151
Anexo 1
151
Anexo 2
153
Anexo 3
156
Anexo 4
158
Anexo 5
159
Anexo 6
173
Anexo 7
175
Anexo 8
177
Anexo 9
182
Anexo 10
183
Anexo 11
184
Anexo 12
185
Anexo 13
186
Anexo 14
187
Anexo 15
188
Anexo 16
189
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
190
Lista de Figuras
Figura 1.
Sala de procedimentos
32
Figura 2.
Equipamento de ultrassom vascular com Doppler
34
Figura 3.
Imagem ultrassonográfica longitudinal do CIP na veia cefálica de
34
membro superior esquerdo
Figura 4.
Imagem ultrassonográfica transversal do CIP na veia cefálica de
35
membro superior esquerdo
Figura 5.
Aquecedor do gel condutor
35
Figura 6.
Acionamento do EUSV
36
Figura 7.
Aplicação do gel condutor no transdutor
36
Figura 8.
Garroteamento do membro com luva de látex (I) ou compressão
36
manual (II)
Figura 9.
Posicionamento do transdutor no sentido longitudinal (I) e
37
transversal (II)
Figura 10.
Punção venosa periférica guiada pela USV
37
Figura 11.
Posicionamento do transdutor sobre o curativo do cateter, no
38
sentido longitudinal (I) e transversal (II)
Figura 12.
Cateter intravenoso periférico calibre 24 G (amarelo) e calibre 22
50
G (azul)
Figura 13.
Garroteamento do membro com compressão manual (I) e luva de
51
látex (II)
Figura 14.
Esquema da rede venosa periférica da criança
54
Figura 15.
Tala para restrição de movimentos do membro e fita adesiva
55
i
transparente hipoalergênica
Figura 16.
Película transparente estéril
65
Figura 17.
Tiras adesivas estéreis
66
Figura 18.
Curativo da inserção do cateter
66
Figura 19.
Criança realizando atividades lúdicas no manual
69
Figura 20.
Equipamento de ultrassom de brinquedo
69
Figura 21.
Manipulação do equipamento de ultrassom de brinquedo pela
70
criança
Figura 22.
Idades (anos) das crianças, segundo os grupos experimental (GE)
74
e controle (GC) – São Paulo, 2008
Figura 23.
Uso prévio de TIV, segundo os grupos experimental (GE) e
76
controle (GC) – São Paulo, 2008
Figura 24.
Antecedentes de complicações da terapia intravenosa, segundo os
78
grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Figura 25.
Condição da criança predisponente ao insucesso da punção venosa
80
e à ocorrência de complicações, segundo os grupos experimental
(GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Figura 26.
Característica do tratamento predisponente ao insucesso da punção
82
e à ocorrência de complicações, segundo os grupos experimental
(GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Figura 27.
Motivo do insucesso da primeira punção, segundo os grupos
89
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Figura 28.
Motivo do insucesso da última punção, segundo os grupos
90
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Figura 29.
Obtenção do acesso venoso periférico, segundo os grupos
104
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Figura 30.
Sucesso da punção venosa periférica na primeira tentativa,
segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São
Paulo, 2008
ii
105
Figura 31.
Tempo (horas) de permanência do cateter intravenoso periférico,
segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São
Paulo, 2008
iii
107
Lista de Tabelas
Tabela 1.
Distribuição das características demográficas das crianças,
73
segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São
Paulo, 2008
Tabela 2.
Período pregresso de utilização de terapia intravenosa, tempo
76
desde a última utilização, uso prévio de CIP, uso prévio de PICC e
uso prévio de CVC, segundo os grupos experimental (GE) e
controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 3.
Tipos de complicações prévias da terapia intravenosa, segundo os
78
grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 4.
Tipo de condição da criança predisponente ao insucesso da punção
81
venosa e à ocorrência de complicações, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 5.
Tipo de característica do tratamento predisponente ao insucesso da
83
punção e à ocorrência de complicações, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 6.
Condição da rede venosa periférica, segundo os grupos
84
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 7.
Dominância lateral das crianças, segundo os grupos experimental
86
(GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 8.
Calibre do cateter, garroteamento do membro e método de punção
87
venosa, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) –
São Paulo, 2008
Tabela 9.
Número de tentativas de punção, segundo os grupos experimental
88
(GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 10.
Vaso sanguíneo de inserção do cateter, segundo os grupos
91
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 11.
Local de instalação do cateter, reposicionamento do cateter e uso
92
de tala, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) –
São Paulo, 2008
Tabela 12.
Forma de infusão da terapia intravenosa, método de infusão das
soluções e fármacos, tipo de infusão, e soluções e fármacos de
iv
93
risco para complicações, segundo os grupos experimental (GE) e
controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 13.
Número de soluções e número de fármacos, segundo os grupos
95
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 14.
Motivo da retirada do cateter antes da alta do tratamento, segundo
96
os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 15.
Profissional executante da punção venosa periférica, segundo os
97
grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 16.
Tempo de formação, especialização em enfermagem pediátrica e
98
tempo de trabalho em enfermagem pediátrica dos profissionais
executantes da punção venosa, segundo os grupos experimental
(GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 17.
Caracterização dos profissionais executantes da ultrassonografia –
99
São Paulo, 2008
Tabela 18.
Avaliação das imagens ultrassonográficas pelas enfermeiras – São
100
Paulo, 2008
Tabela 19.
Retirada do cateter por alta do tratamento, segundo os grupos
106
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 20.
Tempo de permanência do cateter intravenoso periférico, segundo
106
os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 21.
Ocorrência de complicações locais da terapia intravenosa,
108
segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São
Paulo, 2008
Tabela 22.
Complicações da terapia intravenosa, grau de infiltração e flebite,
108
segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São
Paulo, 2008
Tabela 23.
Sucesso da punção venosa periférica na primeira tentativa e
111
retirada do cateter por alta do tratamento, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 24.
Tempo de permanência dos cateteres inseridos na primeira
tentativa de punção e retirados por alta do tratamento, segundo os
grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
v
112
Tabela 25.
Avaliação das imagens ultrassonográficas pelas enfermeiras e
113
obtenção do acesso venoso periférico – São Paulo, 2008
Tabela 26.
Razão de prevalência de obtenção do acesso venoso periférico,
114
segundo a idade, antecedentes de complicações, condição da rede
venosa e uso de ultrassonografia (USV) na punção venosa
periférica – São Paulo, 2008
Tabela 27.
Razão de prevalência de complicações da terapia intravenosa,
segundo idade, cor da pele, reposicionamento do cateter e tipo de
infusão – São Paulo, 2008
vi
115
Lista de Quadros
Quadro 1.
Sinopse das variáveis de caracterização dos grupos de estudo,
101
segundo teste estatístico, resultado e tabela ou figura de
apresentação.
Quadro 2.
Sinopse das variáveis dependentes, segundo teste estatístico,
resultado e tabela ou figura de apresentação.
vii
110
Lista de Abreviaturas e Símbolos
TIV
Terapia intravenosa
CIP
Cateter intravenoso periférico
USV
Ultrassonografia vascular
PVP
Punção venosa periférica
CVC
Cateter venoso central
Hz
Hertz
kHz
Quilohertz
MHz
Megahertz
EUA
Estados Unidos da América
PICC
Cateter central de inserção periférica
INS
Infusion Nurses Society
CNPq
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
EUSV
Equipamento de ultrassom vascular
GE
Grupo experimental
GC
Grupo controle
G
Gauge
Q1
Primeiro quartil
Q3
Terceiro quartil
viii
RESUMO
Ultrassonografia vascular na utilização de cateteres intravenosos periféricos em crianças:
estudo clínico, randômico e controlado
Introdução: As intervenções de enfermagem destinadas à implementação da terapia intravenosa
(TIV) caracterizam-se como abrangentes e complexas, sendo necessária a produção de
conhecimentos que contribuam com inovações capazes de melhorar os resultados obtidos nos
cuidados prestados. Assim, pretendeu-se verificar se o uso da ultrassonografia vascular (USV)
promoveria melhores resultados na utilização de cateteres intravenosos periféricos (CIP) em
crianças. Objetivos: Comparar, independente do número de tentativas de punção venosa
periférica (PVP), o índice de obtenção do acesso venoso periférico em crianças, segundo uso de
USV ou método tradicional para inserção de CIP; verificar a assertividade na utilização de CIP,
de acordo com uso de USV ou método tradicional de PVP, e descrever a influência do uso da
USV sobre o tempo de permanência do cateter e a ocorrência de complicações locais da TIV
relacionadas ao uso de CIP em crianças. Casuística e Método: Estudo clínico, randômico e
controlado realizado em unidade de cirurgia pediátrica de um hospital universitário de São
Paulo. A coleta dos dados ocorreu após aprovação do mérito ético da pesquisa. A amostra foi
composta por 382 PVP distribuídas no grupo experimental (GE), no qual a PVP foi guiada pela
USV, e no grupo controle (GC), em que foi utilizado o método tradicional de PVP. Procedeu-se
investigação de variáveis de caracterização das crianças, da TIV e dos profissionais. Variáveis
dependentes compreenderam obtenção do acesso venoso periférico, assertividade, tempo de
permanência do cateter e ocorrência de complicações locais. Para a análise estatística foram
aplicados os testes do Qui-quadrado, Exato de Fisher, Generalização do Teste Exato de Fisher,
Mann-Whitney, Razão de Verossimilhança e Razão de Prevalência (nível de significância de
5%). Resultados: Do total de 382 PVP, 188 (49,2%) foram realizadas no GE e 194 (50,8%) no
GC, em 335 crianças com idade entre 12 dias e 17 anos. As variáveis de caracterização
apresentaram distribuição semelhante entre os grupos, com exceção da idade das crianças
(p=0,028); condição da rede venosa periférica da mão esquerda (p=0,036), membro superior
direito (p=0,007), membro superior esquerdo (p=0,018); dominância lateral (p=0,015) e
reposicionamento do cateter (p=0,023). A obtenção do acesso venoso ocorreu em 161 (85,6%)
punções do GE e em 178 (91,8%) do GC, com diferença marginalmente significante entre os
grupos (p=0,059). Sucesso da punção na primeira tentativa foi observado em 102 (54,3%) PVP
do GE e em 117 (60,3%) do GC (p=0,232). No GE, 108 (67,1%) cateteres foram retirados por
alta do tratamento e no GC 120 (67,4%) (p=0,948). A mediana de tempo de permanência dos
cateteres do GE foi de 22 horas e do GC de 23,4 horas (p=0,121). Complicações da TIV foram
observadas em 46 (28,6%) crianças do GE e em 45 (25,3%) do GC (p=0,495). A infiltração
apresentou distribuição diferente entre os grupos (p=0,025), com maior frequência no GE.
Conclusões: A utilização da USV para inserção de CIP em crianças promoveu índice de
obtenção do acesso venoso periférico, assertividade, tempo de permanência e ocorrência de
complicações da TIV estatisticamente semelhantes aos obtidos com o método tradicional de
PVP.
ix
ABSTRACT
Vascular ultrasound during the use of peripheral intravenous catheters in children: A
clinical, randomized and controlled trial.
Introduction: Nursing interventions for the implementation of intravenous therapy (IT) in
children are complex and embraces many aspects, requiring knowledge development that lead to
innovations capable to promote better results in the nursing care provided. This research, aimed
to verify whether the use of vascular ultrasonography (VUS) could lead to better results in the
use of peripheral intravenous catheters (PIC) in children. Objectives: To compare, regardless of
the number of venous puncture attempts, peripheral venous access obtained in children,
according to VUS use or traditional method for PIC insertion; assertiveness in the use of PIC in
children, related to VUS or traditional method and to describe the influence of VUS on PIC
dwell time and development of local complications related to the use of IT in children. Casuistic
and Methods: Clinical, randomized and controlled trial, conducted in a pediatric surgery ward
of a university hospital in São Paulo. Data collection occurred after ethical merits of research
approval. The sample comprised 382 venous puncture randomly allocated in the experimental
group (EG), venous puncture guided by VUS, or in the control group (CG), traditional method of
venous puncture. Variables related to children, IT and professional characterization were
collected. Dependent variables included obtainment of peripheral venous access, assertiveness,
catheter dwell time and occurrence of local complications. For the statistical analysis were
applied the Pearson Chi-square, Fisher's Exact, Generalization of Fisher's exact, Mann-Whitney,
Likelihood Ratio and Prevalence Ratio (significance level of 5%). Results: A total of 382
venous punctures, 188 (49.2%) in EG and 194 (50.8%) in CG, were performed in 335 children
aged from 12 days to 17 years. The characterization variables showed similar distribution
between the studied groups, exception made to children’s age (p=0.028); peripheral venous
condition of the left hand (p=0.036), right upper limb (p=0.007), left upper limb (p=0.018);
dominant side (p=0.015) and catheter repositioning (p=0.023). Venous access obtainment
occurred in 161 (85.6%) EG punctures and 178 (91.8%) of CG, with marginally significant
statistical difference (p=0.059). The success in the first attempt of puncture was statistically
similar (p=0.232), 102 (54.3%) venous puncture in EG and 117 (60.3%) of CG. In the EG, 108
(67.1%) catheters were removed for release of treatment and 120 (67.4%) in CG (p=0.948). The
median of catheters dwell time was of 22 hours in EG and 23.4 hours in the CG (p=0.121). IT
related complications were observed in 46 (28.6%) children of EG and 45 (25.3%) of CG
(p=0.495). Infiltration had a different distribution between groups (p=0.025), been more frequent
in the EG. Conclusions: The use of VUS to insertion of PIC in children promoted obtainment of
peripheral venous access, assertiveness, dwell time and occurrence of complications statistically
similar to those obtained with the traditional method of venous puncture.
x
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1
1 INTRODUÇÃO
A implementação da terapia intravenosa (TIV) faz parte do cotidiano do cuidado de
enfermagem prestado à criança durante o tratamento de doenças ou agravos à saúde. Segundo o
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pacientes são submetidos anualmente a milhões
de punções intravasculares, sendo impossível estimar com precisão a abrangência deste tipo de
intervenção, que se caracteriza como a mais frequentemente realizada em pacientes hospitalizados.1
Devido à ampla utilização, a TIV está associada à ocorrência de complicações, descritas
como as principais causas de interrupção da terapêutica medicamentosa, devido à retirada precoce
dos cateteres intravenosos periféricos (CIP) e à necessidade de novas punções, ocasionando eventos
adversos. Estão relacionadas às características do paciente, finalidade da terapia e dispositivos
utilizados, como o tipo de cateter, de curativo, da solução administrada, da forma de manutenção do
cateter e os cuidados realizados.2
Em se tratando da população pediátrica, que envolve desde a faixa etária neonatal até a
adolescência, identificam-se fatores que contribuem para a redução do sucesso da punção venosa e
aumento de complicações locais da TIV, como a dificuldade de avaliar e localizar a apresentação da
rede venosa periférica que possibilite a inserção do CIP, características intrínsecas e condições
clínicas da criança como obesidade, desnutrição, prematuridade, desidratação, edema, presença de
doenças crônicas e ou vasculares, degradação da rede venosa periférica devido ao uso prévio de
medicamentos vesicantes e TIV prolongada.
Além dos aspectos supracitados, características relativas ao comportamento da criança e ao
nível de desenvolvimento cognitivo, no momento da punção e durante a permanência do cateter,
podem contribuir para o insucesso do procedimento e ocorrência de complicações locais no decorrer
da terapêutica. Algumas dessas condições resultam em recusa à TIV, estresse, medo, ansiedade,
hiperatividade, agitação, dentre outros. Para minimizar estas condições, a presença de pessoas
significantes, que tenham vínculo com a criança, e consequentemente tragam segurança e conforto,
facilitam o enfrentamento da situação.3
O conhecimento do enfermeiro deve possibilitar a adequação entre as necessidades e
especificidades do paciente e as características da terapêutica, a fim de que a TIV resulte em
mínimas complicações e máximos benefícios ao paciente.4
INTRODUÇÃO
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2
Com a escolha adequada dos dispositivos utilizados para implementação da terapia, as
ocorrências de infiltração, flebite e obstrução do cateter, que compreendem as complicações mais
frequentemente relacionadas ao uso de CIP em crianças, podem ser minimizadas.2,5
Entretanto, para que o conhecimento teórico resulte em melhoria da TIV, faz-se necessário
que o enfermeiro desenvolva habilidades técnicas e pensamento crítico capaz de gerar
aprimoramento constante do saber fazer evidenciado na competência do profissional.6
Sabe-se que a competência profissional pode interferir diretamente no resultado do cuidado
prestado ao paciente. Neste contexto, sua influência sobre os resultados da TIV é presente na
literatura, iminentemente internacional. Contudo, no cotidiano da assistência de enfermagem
prestada ao paciente submetido à TIV em nosso país, não se observa a distinção e a valorização dos
níveis de competência entre as diferentes categorias profissionais, com vistas à obtenção de
resultados mais profícuos e seguros no cuidado. Tal característica pode ter relação com os
problemas sócio econômicos vivenciados em sistemas de saúde de países em desenvolvimento.
Devido à deficiência numérica de enfermeiros e as políticas de saúde para seu
aproveitamento, têm-se observado no Brasil, que os cuidados diretos ao paciente submetidos à TIV,
constituem atribuição predominante do profissional de nível médio, que possui habilidade técnica
para realização da prática, porém não tem a responsabilidade de desenvolver competência clínica e
raciocínio crítico que promovam o aprimoramento da terapia. Tal fato resulta em que, no cotidiano
da assistência, as práticas permaneçam sem fundamentação científica, e sejam menores as
possibilidades de desenvolvimento da práxis. Adicionalmente, as deficiências no sistema de saúde e
os problemas operacionais das instituições, desviam o enfermeiro para corrigir falhas no sistema
que, associados à falta de profissionais e recursos para a assistência, incorrem em excesso de outras
atribuições para o enfermeiro que não realiza a assistência de enfermagem, contribuindo para o
aumento da probabilidade da ocorrência de eventos adversos e comprometimento da segurança do
paciente.7-8
Assim, em grande parte da realidade assistencial brasileira, o exercício das atividades
relacionadas à TIV, está sendo praticado, por profissionais de nível médio, como técnicos e
auxiliares de enfermagem, sob a supervisão ou com execução compartilhada do enfermeiro.9
Cabe aqui destacar que, por vezes, nem mesmo a distinção que se propõe entre as atribuições
segundo nível de complexidade das ações, entre as diferentes categorias profissionais na Lei do
Exercício Profissional da Enfermagem, é identificada na assistência prestada em nosso país.
INTRODUÇÃO
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3
Evidenciar mudanças nos resultados das práticas em saúde por meio do cuidado de
enfermagem constitui um dos principais componentes para a transformação da realidade vivenciada.
Este estudo foi idealizado nesta premissa, de trazer inovações para a prática do enfermeiro na TIV,
respaldadas em análise científica que contribua para a modificação dos resultados que interferem
nesta prática assistencial, mais especificamente a assertividade durante a utilização do CIP e redução
de complicações relativas à terapia.
Para contornar os fatores que interferem na obtenção do acesso venoso, na assertividade, e na
incidência de infiltração, flebite e obstrução do cateter, ocasionando lesões nos membros e
interferência nas atividades das crianças submetidas à TIV, além de sua interrupção temporária,
pretendemos verificar se o uso da ultrassonografia vascular (USV) poderia promover o aumento da
obtenção do acesso venoso periférico, maior assertividade durante a utilização do CIP, maior tempo
de permanência do cateter e redução da ocorrência destas complicações, contribuindo para a
segurança do paciente.
O termo assertividade, derivado do inglês assertiveness, é definido como uma característica
humana ou qualidade que determina a intensidade com que o indivíduo será competitivo e diretivo;
fazer afirmações assertivas, qualidade do que é assertivo.10
Neste estudo, o termo assertividade representa:
“Propriedade de obter sucesso na punção venosa periférica (PVP) na primeira tentativa e
retirar o CIP por alta do tratamento”.
O desenvolvimento da competência profissional da enfermagem é um componente chave
para a promoção de maior segurança, efetividade e eficiência no cuidado à criança submetida à TIV.
A propriedade de aumentar o sucesso do procedimento com a obtenção do acesso venoso,
priorizando a segurança, as necessidades e as preferências do paciente e família, com redução da
morbidade física e psicológica e aumento da satisfação com o cuidado recebido, devem ser as
principais premissas da assistência à criança.11
A segurança do paciente é definida como a ausência de injúrias advindas do tratamento e
pode ser promovida com a incorporação da tecnologia à prática clínica profissional, a fim de
melhorar a habilidade e auxiliar na detecção e intervenção precoce na vigência de eventos adversos,
sendo considerada uma ferramenta essencial para a moderna assistência à saúde.8,12-13
No século XXI tem-se observado a introdução do paradigma da segurança na assistência à
saúde. No que concerne à TIV, estudos e padrões de prática internacionais descrevem o uso da USV
INTRODUÇÃO
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4
como procedimento capaz de melhorar o sucesso na punção venosa, em especial durante a obtenção
de acesso vascular central.14
Ainda são escassos os resultados de pesquisas no que se refere ao uso da USV para obtenção
do acesso vascular periférico. A melhora nos resultados é observada principalmente em pacientes
com difícil acesso venoso, adultos ou crianças, na inserção de CIP e cateteres venosos centrais
(CVC). Este método parece possibilitar a melhor identificação da rede venosa, podendo contribuir
para maior sucesso da punção com menor número de tentativas, menor tempo para realização do
procedimento e maior satisfação do paciente. Diferentes técnicas de utilização da USV podem ser
empregadas, dependendo da situação clínica do paciente e do tipo de equipamento disponível.15-16
Assim, pretende-se verificar se o uso da USV pode promover o aumento do índice de
obtenção do acesso venoso periférico, a assertividade na utilização do CIP com sucesso da punção
na primeira tentativa e retirada do CIP por alta do tratamento, maior tempo de permanência do
cateter e menor ocorrência das complicações infiltração, flebite e obstrução do cateter em crianças,
para que seja verificado se o emprego deste tipo de tecnologia pode auxiliar o enfermeiro e
contribuir para o desenvolvimento desta modalidade da terapia, com redução de danos e aumento da
segurança do paciente.
INTRODUÇÃO
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5
1.1. Obtenção do Acesso Venoso
O sucesso da punção venosa é um desafio para o enfermeiro, especialmente o pediatra,
devido às características fisiológicas, anatômicas e desenvolvimentais específicas de cada criança.
Sabe-se que a anatomia da rede venosa da criança não difere da do adulto. Entretanto, o
formato mais robusto do corpo, a quantidade de tecido adiposo e o pequeno tamanho dos vasos,
principalmente presentes nos lactentes, podem dificultar a localização das veias, por meio da
palpação e visualização, contribuindo para o insucesso do procedimento.17
A obtenção do acesso vascular periférico em pacientes pediátricos caracteriza-se como um
dos procedimentos mais complexos e que despende maior tempo para a equipe de enfermagem.18
Pode ser particularmente difícil em lactentes e crianças pequenas, pois as veias são frágeis,
de pequeno calibre e geralmente colapsam quando comparadas às dos adultos, além de ser um
procedimento pouco tolerado.19-20
Adicionalmente, também é dificultada em pacientes obesos, edemaciados, hipovolêmicos,
com doenças crônicas, cor da pele preta, usuários de drogas ilícitas, ou em pacientes submetidos a
uso frequente de TIV, capaz de ocasionar hematomas, cicatrizes e trombose, prejudicando a
visualização e palpação das veias.21-25
A maioria dos pacientes submetidos à TIV prolongada ou portadores das características
descritas apresenta redução dos locais disponíveis para punção venosa, tornando o procedimento
mais difícil ou impossibilitado pela avaliação clínica da rede venosa.25
Pesquisadores relatam que a cateterização venosa em crianças pode ser tecnicamente difícil e
suscetível a complicações decorrentes de variações anatômicas. Verificaram que 18,0% das crianças
com até seis anos de idade, avaliadas com USV, apresentaram variação anatômica que pode
acarretar dificuldades técnicas e complicações durante o procedimento.26
A cateterização da rede venosa periférica pode ser também dificultada na vigência de
vasoconstrição, ocasionada por diferentes fatores como dor, hipotermia, febre, hipotensão, uso de
cafeína, nicotina ou noradrenalina, ou a condições clínicas do paciente, ou outros estimuladores do
sistema nervoso simpático e moduladores da capacidade venosa.23
Algumas estratégias são descritas para propiciar a vasodilatação e facilitar a obtenção do
acesso venoso periférico, como o posicionamento de torniquete de cinco a 10 centímetros acima do
local de punção, por no máximo cinco minutos, realizado com dispositivo de insuflação, segmento
INTRODUÇÃO
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6
de tecido ou de borracha ou com as mãos do profissional, pois permitem a manutenção do fluxo
arterial e restringem o fluxo venoso; aquecimento com compressas mornas ou imersão do membro
em água quente; posicionamento do membro a ser puncionado abaixo do nível do coração;
orientação para abertura e fechamento repetitivo das mãos promovendo a congestão venosa local e
realização de estímulos suaves e repetitivos com as pontas dos dedos no local de punção para
promover vasodilatação mediada pela liberação histamínica.18-19,21,23
Autores recomendam o uso de cremes de nitroglicerina 4,0% por dois a três minutos, antes
da punção em lactentes e crianças, entretanto não recomendam o uso em prematuros e recémnascidos, por acarretarem efeitos adversos. Além disso, relatam que a aplicação de álcool no local
auxilia a visualização da veia devido à mudança do reflexo da luz sobre a pele, principalmente em
pacientes com cor da pele preta.18-19,21
Quando os profissionais são capazes de complementar sua habilidade manual com o uso da
tecnologia ocorre melhora na qualidade da assistência ao paciente. Além disso, a moderna
complexidade da assistência à saúde, excede a capacidade da habilidade humana sem o uso da
tecnologia, e novas gerações de profissionais irão invocar seu uso para melhorar a segurança do
paciente.27
Dentre as tecnologias propostas para a visualização de veias periféricas em pacientes
classificados como de difícil acesso venoso, são descritas a transiluminação e a ultrassonografia.
Com o uso da transiluminação com venoscópio, equipamento que opera por meio de fibras
ópticas, as veias podem ser identificadas entre os feixes de luz como linhas escuras no tecido
subcutâneo, que se mostra róseo. As veias superficiais aparecem mais nítidas e mais definidas do
que as veias mais profundas, que se apresentam difusas.21
Em se tratando da população neonatal, estudo relata a técnica de transiluminação com
otoscópio que, quando posicionado abaixo do membro, auxilia a visualização da rede venosa com
redução do número de tentativas de punção.18
Algoritmo proposto para obtenção do acesso venoso periférico difícil em crianças, sugere
que após duas tentativas sem sucesso, nas veias das mãos e antebraços, com uso de anestésico
tópico, deve-se acionar um profissional com mais habilidade técnica, considerar as veias dos
membros inferiores e utilizar estratégias de dilatação venosa como uso de compressas mornas,
garrote, vasodilatador tópico, bem como de USV e transiluminação.21
INTRODUÇÃO
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7
A utilização da USV para guiar a punção venosa é descrita durante a cateterização venosa
central, sendo um procedimento que depende do operador do equipamento, com validação do
aprendizado, que compreende a assimilação da técnica e desempenho correto, que apresenta
indicação e utilização, principalmente em unidades de emergência e de internação, com potencial
para o uso durante a obtenção do acesso venoso periférico.18-19,21
INTRODUÇÃO
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8
1.2. Ultrassonografia Vascular
O som é produzido pela rápida movimentação de moléculas. Esta vibração molecular
transporta energia do transmissor, como o som produzido pela voz, até o receptor, como o ouvido. O
som se locomove em ondas que transportam energia de um local a outro, de forma longitudinal. Esta
movimentação mecânica, com rápido vai e vem, é a base para a formação do som como uma onda
mecânica ou propagada mecanicamente de forma circuncêntrica nos meios sólido, líquido ou
gasoso, que possuem massa e elasticidade, e deste modo não se difundindo no vácuo.28-30
Na propagação de uma onda mecânica não há transporte de matéria, mas apenas de energia.
Ao serem atingidas pela perturbação ondulatória, as partículas do meio material entram em
oscilação, mas não se afastam, alterando o estado das partículas vizinhas, transferindo-lhes energia
mecânica e garantindo a propagação da onda.31
Uma onda sonora pode ser produzida em um meio colocando-se uma fonte vibrante em
contato com o mesmo, fazendo com que partículas vibrem. Esta energia se propaga e é atenuada,
dispersa e refletida através de interfaces.32
A frequência ou velocidade de oscilação por segundo do som é medida em hertz (Hz),
nomeada em homenagem ao físico alemão Heinrich Rudolf Hertz, que fez importantes contribuições
para a ciência no campo do eletromagnetismo. A frequência é associada a movimentos de
característica ondulatória, que indica o número de revoluções (ciclos, voltas, oscilações, etc) por
unidade de tempo, em segundos, no caso do som.28
A medida quilohertz (kHz) equivale a 1.000 Hz e megahertz (MHz) equivale a 1.000 kHz ou
1.000.000 Hz.28
A mais baixa frequência no campo acústico é chamada de infrassom, que se mantém abaixo
de 20 Hz. Sons audíveis por humanos estão entre 20 Hz e 20.000 Hz (20 kHz) de frequência. A
frequência do ultrassom inicia em 20.000 Hz.30
Com base no fato de que as ondas sonoras não são ionizantes e, portanto, inócuas aos seres
vivos, têm sido usadas com frequência para fins diagnósticos e terapêuticos.28-29
A maioria dos equipamentos médicos de ultrassom atua em frequência entre um e 15 MHz.
Para aplicações diagnósticas como para ultrassonografia abdominal, obstétrica e ginecológica, e para
ecocardiograma, a frequência varia de 2,5 a 7,5 MHz. Para órgãos e estruturas superficiais, como a
tireóide e a rede vascular periférica, a frequência varia de 7,5 a 15 MHz.30
INTRODUÇÃO
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9
A biofísica ultrassônica é o estudo dos mecanismos responsáveis pela interação entre
materiais biológicos e o som, por meio de pesquisas que verificam as aplicações terapêuticas e os
riscos envolvidos no diagnóstico ultrassonográfico.30
O princípio da ultrassonografia é baseado na emissão de ondas ultrassônicas por um
transdutor, que consiste em um dispositivo que converte um tipo de energia em outra, no caso do
ultrassom, energia elétrica em mecânica, e é confeccionado por material piezoelétrico. Composto
por cristais cortados, de modo que um campo elétrico alternado, quando nele aplicado, produza
variações em sua espessura. Dessas variações resulta um movimento nas faces do cristal, originando
as ondas sonoras. Esse tipo de material, quando submetido a um campo eletromagnético, gera cargas
elétricas na rede de cristais que interagem e produzem tensões mecânicas, com variação das
dimensões físicas de certos materiais.31
O transdutor piezoelétrico serve como fonte e detector de ondas sonoras quando colocado em
contato com a pele, e proporciona a ligação entre o equipamento de ultrassom e o paciente. O
mesmo transdutor que emite o sinal ultrassônico funciona como detector, pois os ecos que retornam
produzem vibração no cristal, fazendo variar suas dimensões físicas que, por sua vez, acarretam o
aparecimento de um campo elétrico. A forma do transdutor é escolhida de modo que o som forme
um feixe com uma direção bem definida. A recepção de sinais de ecos refletidos e dispersos pelo
transdutor proporciona informação sobre as propriedades acústicas do meio, torna possível a
produção de imagens de ultrassom no modo-B e permite a detecção de movimento usando o efeito
Doppler.32
Esse campo gera sinais que podem ser amplificados e processados em um formato adequado
para exibição em um osciloscópio ou registrador em imagem em escala de cinza observada pelo
operador. No ultrassom utilizado na área da saúde, a exibição ocorre no modo-B, no qual os sinais
refletidos são convertidos em uma série de pontos na tela. Com o processamento em escala de cinza,
a intensidade ou brilho de cada ponto é proporcional à amplitude do sinal de eco.16,22,32-33
No modo-B, o feixe sonoro varre uma região e os ecos são mostrados na tela do dispositivo,
em uma posição que corresponde à sua origem anatômica. Normalmente são usadas de 100 a 200
linhas de feixe de ultrassom para construir cada imagem.32
O efeito piezoelétrico foi descrito em 1880 pelos irmãos Pierre e Jacques Curie, que ao
estudarem as propriedades inerentes à simetria de certos cristais, evidenciaram que alguns, ao serem
submetidos a esforços mecânicos, segundo específicas posições, apresentam polarização elétrica em
INTRODUÇÃO
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10
suas faces, surgindo tensões internas que provocarão alteração em suas dimensões. Devido às
deformações que sofrem, passam a vibrar com a mesma frequência, produzindo no meio uma onda
mecânica. Se a frequência do sinal elétrico for suficientemente elevada, a onda produzida será
ultrassônica.31
As ondas sonoras são emitidas através dos tecidos com densidades variáveis e são refletidas
de volta ao transdutor formando imediatamente uma imagem na tela do monitor, comumente
denominada imagem em tempo real.16-17
O transdutor realiza a emissão das ondas em pulsos breves, com períodos alternados de pausa
e emissão, a uma taxa de repetição fixa. A propagação do pulso em meio homogêneo terá
velocidade constante, com retorno em forma de eco na mesma velocidade da emissão. Durante o
tempo de percurso do pulso, o transdutor se mantém em pausa, funcionando como receptor do eco.
O ritmo de emissão e recepção é da ordem de poucos milhares de pulsos por segundo.31
Os primeiros relatos sobre o uso da ultrassonografia datam da época da Segunda Guerra
Mundial, quando seus princípios eram utilizados nos mais diversos campos, inclusive para detecção
de objetos no fundo do mar através do uso do Sonar. Os fundamentos foram baseados no
conhecimento da emissão de ondas ultra-sônicas por animais, como morcegos, aves e golfinhos,
utilizadas para locomoção, defesa e busca de alimentos.31
Equipamentos de USV podem ser utilizados para localizar veias de duas formas, longitudinal
e transversal, a partir do posicionamento do transdutor e a aquisição de imagens que permitem ao
operador do equipamento a diferenciação entre artérias e veias, com a compressão do transdutor
contra a pele, por alguns segundos, o profissional pode visualizar o colabamento da veia e a
contínua pulsação da artéria.16-17,22
Estes equipamentos operam em frequência que varia de 7,5 a 15 MHz.30
O uso do equipamento de USV auxilia a visualização da rede venosa em tempo real, a
certificação da permeabilidade do vaso, a ausência de estenose ou trombose, identificação de
posições anômalas, conduzindo o operador à escolha de outro local para punção, sem inserções
desnecessárias; diferenciação de veias e artérias, redução de punções arteriais acidentais, aumento
do sucesso da punção na primeira tentativa, redução do trauma tecidual e flebite mecânica,
possibilita o acesso a vasos calibrosos em membro superior, promovendo a hemodiluição; relação
custo-benefício favorável quando comparado à radiologia intervencionista convencional, aumenta a
satisfação e o conforto do paciente e do profissional.17,22,34
INTRODUÇÃO
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11
A ultrassonografia apresenta algumas vantagens, destacando-se a segurança do
procedimento, por ser um método não invasivo e atraumático, e a possibilidade de detectar
fenômenos não perceptíveis pelos raios-X sem contraste, porém é um método que exige adequada
capacitação do profissional para manuseio e diagnóstico correto, considerado operador dependente.
De fato, a habilidade e o treinamento do operador são tão importantes quanto o tipo de equipamento
utilizado.35
Como principais desvantagens o método requer mudança na habilidade do profissional que
realiza a punção venosa, principalmente relatada por enfermeiras, que verificam a necessidade de
desenvolver a coordenação mãos-olhos, pois a partir da utilização da ultrassonografia não mais
realizam a punção olhando para o local de inserção do cateter, mas sim para o monitor do
equipamento, ressaltando a necessidade de exercitar inúmeras vezes o procedimento para adquirir
competência.17,25
Um atributo que pode estar presente no aparelho de USV é o efeito Doppler, que consiste na
variação da frequência e do comprimento de onda do som, independente de qual seja a velocidade
relativa entre a fonte emissora e o observador, ocasionado pela alteração da frequência devido a uma
aproximação ou afastamento entre a fonte e o receptor.31,36
Em 1842 o físico austríaco Johann Christian Andreas Doppler descreveu que a frequência do
som emitido ou refletido em um objeto em movimento variava de acordo com a velocidade do
objeto. Um equipamento de USV com Doppler possibilita a demonstração de ondas de velocidade
de fluxo sanguíneo produzidas pelo ultrassom ao incidir em um vaso, sendo que a onda de
velocidade de fluxo é composta pelas variações da frequência do ultrassom refletido pelas hemácias
contidas no sangue em movimento. A frequência das ondas refletidas por objetos em movimento,
como as células vermelhas do sangue, sofre uma alteração proporcional à velocidade do alvo,
colorindo o fluxo sanguíneo e fornecendo dados sobre pressão intravascular.32,36-37
A USV com Doppler pode também gerar som audível do fluxo sanguíneo, entretanto não
informa sobre a profundidade do vaso.22
O primeiro relato do uso da USV para auxiliar o posicionamento de cateter intravenoso
central data de 1984.38
Em tempos passados, era desenvolvida por radiologistas que se especializavam em
ultrassonografia para diagnóstico e intervenção, e foi sendo empregada por outras especialidades
médicas, destacando-se as áreas de ginecologia, obstetrícia e cardiovascular. Na enfermagem, o uso
INTRODUÇÃO
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12
da ultrassonografia destaca-se historicamente na obstetrícia e, mais recentemente, para obtenção de
acesso vascular periférico.16
A USV pode facilitar a cateterização de veias e artérias, proporcionando a constante
visualização das estruturas anatômicas adjacentes à veia durante a inserção do cateter, com a
confirmação da anatomia. A utilização sistemática da USV pode reduzir o número de tentativas de
punção, ocasionadas por variações anatômicas, que influenciam o sucesso da punção, além de
diminuir as taxas de complicações durante a inserção do cateter central, contribuindo para a
melhoria da segurança dos pacientes.39
A punção guiada por USV em tempo real requer habilidade, sendo que operadores não
capacitados ou com pouca experiência podem incorrer em erros de avaliação capazes de gerar
complicações e a não identificação correta das imagens. Para que o procedimento seja facilitado,
alguns pesquisadores preconizam a realização por duas pessoas, uma opera o equipamento e a outra
faz a punção, entretanto, consideram o procedimento em dupla desnecessário quando o operador é
experiente, além de aumentar o custo. No caso da realização de ambos os procedimentos por um
profissional, este deve segurar com uma mão o transdutor e com a outra, realizar a punção guiada
pela imagem.16
Estudo prospectivo e randômico sobre a comparação da técnica de PVP guiada por USV em
adultos voluntários, com um ou dois profissionais, demonstrou que não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos quanto ao número de tentativas de punção e o tempo
para realização do procedimento.40
Adiciona-se ao fato da necessidade de capacitação para a utilização da USV na punção
venosa, o custo do equipamento (dez a dezessete mil dólares americanos) o que dificulta a aquisição
em algumas instituições, por se tratar de tecnologia de uso recente e que requer maiores estudos que
comprovem seu custo-benefício.17
Com relação à PVP, alguns autores relatam a vantagem da USV no aumento do sucesso da
punção, entretanto são estudos com populações diversas, pequenas amostragens e metodologias
diferentes.17,19,25,41-44
Um destes estudos demonstra que a PVP guiada por USV apresenta maior utilização prática
devido a disponibilização no mercado de equipamentos leves e portáteis que podem ser utilizados a
beira do leito, tornando-se uma opção para a execução de cateterizações intravenosas periféricas.19
INTRODUÇÃO
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13
Em pacientes com características que dificultam a palpação e visualização da rede venosa, a
USV pode constituir alternativa favorável ao sucesso na PVP, sendo evidenciado em estudo
realizado nos Estados Unidos da América (EUA), que adicionalmente contribuiu para a redução do
número de tentativas de punção e de traumas durante a inserção de cateteres.17
Pesquisa observacional sobre o uso da USV por enfermeiros para PVP em pacientes com
antecedentes de insucesso pelo método tradicional, obesos, portadores de doenças crônicas,
pacientes com anemia, em tratamento dialítico e usuários de drogas ilícitas, demonstrou que de um
total de 321 punções 87,0% foram bem sucedidas. Os autores concluem que os enfermeiros
obtiveram proporção majoritária de sucesso na punção com o uso da USV em uma variedade de
pacientes com rede venosa periférica difícil.44
Enfermeiros que utilizaram o equipamento de USV para investigação da rede venosa
periférica, mudaram a avaliação do grau de dificuldade para obtenção do acesso venoso. Sem o uso
da USV 80,0% dos pacientes foram classificados como muito difíceis e com o uso do equipamento,
9,0% apresentaram a mesma categorização.25
Pesquisa retrospectiva que comparou a eficácia do uso da USV e o método tradicional de
punção por enfermeiros constatou redução de 42,0% no número de tentativas de punção com o uso
da USV, e 26,0% de punções com mais sucesso na primeira tentativa.42
Com relação à obtenção de acesso venoso periférico por médicos com o uso da USV em
adultos, após tentativas de punção sem sucesso por enfermeiros, estudo evidenciou que 92,0% das
punções foram com sucesso e, destas, 84,0% na primeira tentativa.41
Estudo controlado e randômico sobre a obtenção de acesso venoso periférico por médicos,
com uso ou não de ultrassonografia, em pacientes submetidos a atendimento de emergência, com
história de obesidade, uso de drogas ilícitas, doenças crônicas ou que já haviam sido submetidos a
três tentativas de punção por enfermeiros, evidenciou 95,0% de sucesso na punção guiada por USV,
e 43,0% pelo método tradicional.43
Com relação ao uso da USV para inserção e progressão do cateter venoso central de inserção
periférica (PICC), estudos relatam sucesso de 90 a 100,0% nos procedimentos realizados em
pacientes submetidos à implantação deste cateter guiada pela USV.45-46
O uso desta tecnologia auxilia na localização do vaso e aumenta as taxas de sucesso em
relação ao posicionamento central do cateter, com redução do número de tentativas.17
INTRODUÇÃO
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14
As inserções de PICC pelas veias basílica e cefálica foram facilitadas com o uso da USV, por
reduzir múltiplas tentativas de punção sem sucesso pelo método tradicional e reduzir o tempo do
procedimento em até cinco minutos.24
Pesquisadores descrevem possível aumento do sucesso na inserção de PICC e redução da
incidência de complicações em crianças com o uso da USV, a partir da experiência de uso desta
tecnologia em um neonato de 850 gramas.47
Quanto à inserção de cateteres centrais há controvérsias entre estudos que consideram a USV
um instrumento facilitador do sucesso da punção e na redução de complicações, enquanto outros
demonstram redução do sucesso do procedimento.
A cateterização venosa central em lactentes pode ser um procedimento de risco, alterando os
índices de morbidade e mortalidade, principalmente devido às características da estrutura anatômica
e fisiológica. É necessária validação do conhecimento para realização deste procedimento, e a
prática deve ser regular, para o alcance e manutenção da habilidade e competência. A taxa de
sucesso e a ocorrência de complicações dependerão de fatores que incluem o tamanho e a condição
da criança, experiência do profissional, local de inserção do cateter, presença de anomalias
vasculares, alterações da coagulação, cateterizações anteriores, dentre outros.48
Em Setembro de 2002, o National Institute of Clinical Excellence (NICE) elaborou um
documento intitulado "Orientações sobre a utilização de dispositivos para obtenção de imagens
ultrassonográficas para inserção de cateteres venosos centrais”, que recomenda o uso como método
preferencial para inserção eletiva de cateteres venosos centrais na veia jugular interna em adultos e
crianças.48-49
Estudo evidenciou que o uso da USV contribuiu para o aumento do sucesso, com redução do
tempo para o procedimento e número de tentativas, durante a cateterização da veia jugular interna
em pacientes de unidades de cuidados intensivos, por médicos pouco experientes, como residentes.50
O uso da USV reduziu significantemente o insucesso no posicionamento de cateteres nas
veias jugular interna e subclávia, as complicações durante a inserção e a necessidade de múltiplas
tentativas para passagem do cateter, quando comparado ao método tradicional de inserção de
CVC.38
Revisão sistemática com meta-análise objetivou avaliar a eficácia clínica do uso da USV
para cateterização venosa central demonstrou que, comparado ao método tradicional, a USV reduziu
significantemente o insucesso na punção da veia jugular interna em adultos, porém não alterou os
INTRODUÇÃO
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15
resultados referentes à punção da veia subclávia e femoral. Três estudos em crianças confirmaram
maior taxa de sucesso na punção da veia jugular interna com a ultrassonografia, porém nos lactentes
não se identificou diferença significativa.22
A USV também se mostrou útil na identificação de variações anatômicas da veia jugular
interna em crianças, estando presentes em 18,0% das crianças avaliadas em estudo realizado sobre a
temática, sendo destacado que esta técnica reduz o tempo de cateterização, o número de tentativas
de punção e complicações relacionadas.26
Para a cateterização da veia subclávia, pesquisadores expõem incerteza quanto às vantagens
com o uso da ultrassonografia, entretanto, relatam que outros estudos devem ser realizados, pois, em
alguns casos, seu uso em tempo real para localização da veia e posicionamento do cateter parece ser
benéfico.38
Nova técnica para posicionamento do transdutor do USV durante a cateterização da veia
subclávia em recém-nascidos e crianças, refere-se ao posicionamento do transdutor na região
supraclavicular para obtenção da imagem longitudinal da veia, e punção infraclavicular guiada pela
imagem ultrassonográfica. Constataram o sucesso na primeira tentativa em 84,0% dos casos e
100,0% após duas tentativas. Consideraram a nova técnica como uma possibilidade segura para
cateterização venosa central em crianças, pois permite a visualização da progressão do cateter e a
verificação da permeabilidade da veia antes da punção.51
Autores verificaram resultados diferentes dos publicados em outros estudos, com relação às
taxas de sucesso para cateterização venosa central, que se mostraram significativamente maiores no
grupo com avaliação tradicional, em comparação com o grupo que utilizou a USV (89,3% versus
78,0%, p <0,002). Não houve diferença significativa no tempo necessário para executar a
cateterização. Relatam que a USV aumentou a incidência de complicações e o insucesso na punção,
quando utilizada por um grupo de médicos pediatras durante a cateterização da veia jugular interna
em crianças. Ressaltam que as recomendações da NICE deveriam ser seguidas com cautela com
relação aos lactentes e crianças maiores, até que surja melhor embasamento científico.49
Com relação à utilização da USV para punção arterial, observou-se aumento significante do
sucesso na primeira tentativa, com redução do número total de inserções, indicando a utilização da
técnica neste tipo de punção vascular.52
Pautados nos resultados dos estudos apresentados, poderíamos supor que a USV é um
método efetivo para visualização da rede venosa periférica e central de crianças e adultos.
INTRODUÇÃO
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16
Entretanto, não se identificam estudos de intervenção controlados e randômicos em crianças
submetidas à cateterização venosa periférica guiada por USV. Portanto, pretende-se verificar se o
uso da USV na inserção de CIP em crianças promove obtenção do acesso venoso periférico,
assertividade e reduz complicações locais quando comparado ao método tradicional,
independentemente das características do paciente que poderiam constituir fatores de risco para o
insucesso do procedimento.
INTRODUÇÃO
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17
1.3. Tempo de Permanência do Cateter Intravenoso Periférico
O tempo de permanência do cateter é determinado pelo resultado da diferença, em horas,
entre a data e a hora da retirada do cateter e a data e a hora da PVP.53
A troca de CIP é preconizada em adultos, no período de 72 a 96 horas da instalação, para
reduzir o risco de flebite e infecção local. Para pacientes pediátricos, não foi observada relação entre
a ocorrência de flebite e o tempo de cateterização, sendo recomendada a manutenção do mesmo
cateter até o término da TIV, com avaliação diária do local de inserção, e remoção quando
observados sinais clínicos de complicações locais como edema, eritema, cordão fibroso, dor, calor e
secreção local.1
Revisão da literatura identificou que a troca rotineira de cateteres em crianças, a cada 48
horas ou 72 horas, não é necessária, pois o estudo evidenciou que o risco de flebite não aumenta
com o uso prolongado do cateter intravenoso periférico em crianças, e destaca que a PVP é um
procedimento traumático e doloroso. Assim, a autora considera a necessidade de avaliar a prática
quanto a troca rotineira do cateter em pacientes pediátricos.54
O tempo de permanência do cateter pode ser influenciado pelo tipo de curativo utilizado e
pela ocorrência de complicações da TIV.
Estudo demonstrou que os cateteres inseridos em crianças permaneceram por um tempo
médio de 42,35 horas. Aproximadamente 13,0% dos 496 cateteres estudados permaneceram por
mais de 72 horas, e 5,7% permaneceram por mais de 96 horas.55
Com relação ao tipo de curativo utilizado, estudo prospectivo, randômico e controlado,
verificou a influência de três tipos de curativos, a saber, fixação com fita adesiva não estéril,
curativo com gaze estéril e curativo com película transparente estéril, sobre o tempo de permanência
de CIP em crianças. Concluiu que o tipo de curativo influenciou significantemente (p=0,022) o
tempo médio de permanência dos 150 CIP estudados, com melhor desempenho apresentado pelo
curativo com gaze estéril (46,12 horas), enquanto a fixação com fita adesiva manteve o cateter por
38,18 horas e a película transparente por 29,53 horas.53
Autores verificaram tempo de permanência médio do cateter de 62,2 horas tanto para os
cateteres que receberam o curativo transparente quanto para os que receberam o curativo com fita
adesiva, em estudo desenvolvido com recém-nascidos.56
INTRODUÇÃO
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Estudo demonstrou tempo médio de permanência do CIP de três dias em crianças, sendo que
41,0% dos 662 cateteres estudados ficaram inseridos por mais de três dias (72 horas). Nesse estudo,
foram utilizados curativos com fita adesiva e gaze estéril com fita adesiva, entretanto sem o uso da
USV.57
O uso de curativo com gaze estéril e fita adesiva parece estar associado ao maior tempo de
permanência do cateter e menores ocorrências de complicações, quando comparado ao curativo
transparente.58
Quanto à ocorrência de complicações locais da TIV, estudos evidenciam maiores índices de
flebite relacionados ao maior tempo de permanência do cateter em crianças e adultos, observando-se
que quando os CIP permaneceram por mais de 72 horas, tiveram duas vezes mais a possibilidade de
desenvolver flebite, entretanto, quando inseridos por mais de 96 horas ou por menos de 48 horas,
não houve alteração no risco de flebite.55,59
Pesquisa multicêntrica desenvolvida para identificar fatores de risco para a ocorrência de
flebite evidenciou que sua frequência aumentou quando o cateter permaneceu inserido por mais de
cinco dias, contra-indicando a troca rotineira do cateter a cada 72 horas em adultos, devido ao
desconforto causado pela re-inserção em outro local.60
Em estudo randômico que investigava fatores de risco associados ao uso de cateteres
confeccionados em Teflon®, os autores observaram que crianças que permaneceram com o mesmo
CIP por mais de 72 horas apresentaram quase duas vezes mais flebite do que aquelas que
continuaram com o cateter por período menor ou igual a 72 horas.61
Entretanto, outros autores relatam que não há relação entre a ocorrência de flebite com o
tempo de permanência do cateter.2,62
Quanto à ocorrência de infiltração relacionada ao tempo de permanência do CIP, estudo que
comparou cateteres plásticos com cateteres agulhados em adultos, evidenciou frequência de 61,2%
de infiltração, observada principalmente com cateteres agulhados, entretanto os autores não
observaram relação entre o tempo de permanência e a ocorrência de infiltração.63
Estudo evidenciou que a permanência do cateter por tempo menor ou igual a 72 horas,
influenciou no aumento da ocorrência de infiltração de 24,0% para 34,0%.62
Além dos fatores apresentados que interferem no tempo de permanência do cateter, pretendese verificar se a obtenção do acesso venoso periférico guiada pela USV está relacionada ao maior
tempo de permanência do cateter, bem como com a maior assertividade durante a utilização do CIP
INTRODUÇÃO
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e menor ocorrência de complicações locais da TIV. Entretanto, não foram identificados estudos que
retratassem resultados sobre a temática.
INTRODUÇÃO
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20
1.4. Complicações Locais da Terapia Intravenosa
As práticas de enfermagem em relação à TIV não estão isentas de complicações para o
paciente, que podem resultar em morbidade e mortalidade, com aumento do tempo de
hospitalização, custo e trabalho da equipe multiprofissional, mesmo quando embasadas em
conhecimentos científicos e desenvolvidas com habilidade técnica.19
Estudo realizado em uma unidade de cirurgia infantil de um hospital universitário do
município de São Paulo demonstrou que de 150 CIP implantados em neonatos e em crianças de até
12 anos, 75,3% foram removidos devido a complicações, como infiltração, obstrução, flebite,
remoção acidental, dobra do cateter e outras ocorrências, como o relato pela criança de dor no local
de inserção do cateter e a presença de vazamento da solução administrada pelo orifício de inserção
do cateter.2
Como citado anteriormente, dentre as complicações mais comumente identificadas na
literatura estão a infiltração, a flebite e a obstrução do cateter.64-65
A incidência de infiltração varia de 23,0% a 78,0%, e é comumente associada ao
deslocamento da ponta do cateter do interior da veia, com consequente saída de solução ou fármaco
não vesicante para o espaço extravascular. Define-se uma solução ou fármaco não vesicante como
aquele que não possui características bioquímicas que geram graves lesões teciduais como a
necrose.4,64,66-67
Na vigência de infiltração a infusão tende a continuar, mesmo quando realizada de modo
gravitacional, até que a pressão intersticial ultrapasse a pressão atmosférica. Quando se utilizam
bombas de infusão, observa-se, que o fluido continuará a ser administrado até que a pressão
intersticial alcance a pressão programada para acionamento do alarme de oclusão do equipamento,
pelo fato da resistência no espaço intersticial ser normalmente mais baixa do que a pressão venosa
podendo resultar em infiltração de maior gravidade.68
Entretanto, a precisa etiologia da infiltração não é conhecida, sendo identificados por
diferentes pesquisadores, possíveis mecanismos de ocorrência.4,64,65-66,69-73
Para alguns autores, a infiltração pode resultar de causas mecânicas, obstrutivas e
inflamatórias. A causa mecânica é originada no momento da punção venosa ou durante a
permanência do cateter. No momento da punção venosa pode haver a perfuração da parede posterior
da veia, e a realização de discreta tração do cateter ocasiona retorno sanguíneo e falsa percepção de
INTRODUÇÃO
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21
punção com sucesso. Neste caso, devido à perfuração da parede posterior do vaso, ocorre
vazamento, inicialmente imperceptível, da solução para o tecido subcutâneo, resultando em
infiltração. Durante o uso do cateter, vários fatores podem ocasionar esta complicação, como a
movimentação do membro, em especial quando o cateter está inserido em veias próximas às
articulações.72-73
A infiltração de causa obstrutiva pode ser decorrente da formação de coágulo no lúmen
venoso após ruptura da camada íntima da veia durante a inserção do cateter, principalmente na
vigência de punções traumáticas, que permitem que o sangue entre em contato com as outras
camadas do vaso, iniciando imediatamente o processo de coagulação e formação de coágulos, com a
percepção de punção venosa adequada. Durante a infusão da solução, ocorre excessiva pressão
intraluminal, em decorrência da obstrução venosa causada pelos coágulos, que resultará em
distensão do vaso e consequente ruptura. Ao final, pode ocorrer saída do fluido de infusão para o
tecido subcutâneo, caracterizando a infiltração.69-70,72
Outra possibilidade consiste na redução do fluxo sanguíneo próximo a ponta do cateter, em
decorrência de vasoconstrição, com aumento da pressão venosa e dilatação do orifício de inserção
do dispositivo, com consequente saída do fluido para o espaço extravascular.65
Além das causas descritas acima, a administração de grandes volumes, pelo método
gravitacional ou com o uso de bombas de infusão, em vasos de pequenos calibres, pode ocasionar a
ruptura da veia e consequente infiltração.
A causa inflamatória pode estar associada à administração de fármacos vesicantes que
promovem a inflamação da veia, caracterizando a infiltração secundária à flebite. Após a infusão das
soluções e fármacos irritantes, ocorre a liberação de substâncias bioquímicas como histamina,
serotonina, leucotrienos, prostraglandinas e bradicininas que aumentam a permeabilidade das
paredes dos capilares venosos, permitindo a passagem do fluido do espaço intravascular para o
interstício, resultando em edema, dor e hiperemia.4,64,66,72
A infiltração pode estar relacionada à irritação do endotélio venoso pela infusão de fármacos
e soluções com propriedades vasoconstritoras, causando diminuição do fluxo sanguíneo e,
consequentemente, menor hemodiluição do fluido, com aumento da pressão intravascular,
ocasionando a ruptura da veia ou saída da solução pelo orifício de inserção do cateter e posterior
infiltração, além de ser agravada com o uso de cateteres de grande calibre em veias pequenas, que
INTRODUÇÃO
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22
dificulta a hemodiluição do fármaco e propicia a estase medicamentosa, contribuindo para a
ocorrência do mecanismo proposto a seguir.65
Este mecanismo sugere a significante irritação do endotélio venoso decorrente da infusão de
fármacos e soluções com osmolaridade maior que 350 mOsm/L e pH menor que cinco ou maior que
nove, que danificam a túnica íntima do vaso, devido à diferença osmótica e potencial de polarização,
com dano à função celular normal, permitindo a difusão do fluido no tecido extravascular.65,71
Portanto, a ocorrência de infiltração parece ter relação com o tipo, tamanho, forma e local de
fixação do cateter, próxima a áreas de flexão ou proeminências ósseas, e tipo de imobilização do
membro puncionado, modo de administração do fármaco, ou seja, por gotejamento gravitacional,
bomba de infusão ou bolus, sendo considerada o resultado da combinação de fatores que incluem a
osmolaridade dos agentes, espasmo venoso, pressão de infusão, pressão tecidual e particularidades
anatômicas.63-64,68,74-75
Para a identificação da infiltração, o retorno ou fluxo de sangue pelo cateter não é um
método confiável, pois a ponta do cateter pode romper a parede posterior da veia e parte dele
permanecer no interior do vaso, ocasionando o retorno venoso, mesmo na vigência de infiltração. O
método mais indicado para verificar a ocorrência deste tipo de complicação é a avaliação do local,
realizando-se pressão na área acima da inserção e após a porção distal do cateter, até
aproximadamente uma distância de sete centímetros, se a solução continuar a ser infundida, deve-se
suspeitar de infiltração.4,64,66
Caracterizam-se como sinais e sintomas de infiltração: edema, dor, endurecimento, frio local,
descoloração da pele, redução da mobilidade do membro, vazamento da solução de infusão pelo
local de inserção do cateter, e em alguns casos, retorno de sangue rosa pálido pelo cateter.66,57,76
Autores relatam a infiltração de fluidos para o tecido subcutâneo como uma das
complicações mais comuns da TIV. Neonatos e crianças estão mais expostos à ocorrência de
infiltração com maior gravidade, devido à sua inabilidade para comunicar a dor e pelo limitado
espaço extravascular no couro cabeludo e no dorso das mãos e dos pés. Verificaram que 58,0% das
crianças apresentaram infiltração e que 92,0% destas ocorreram antes das 48 horas de instalação do
CIP.75
Recém-nascidos, idosos, pacientes inconscientes, portadores de doenças vasculares
periféricas, diabetes com neuropatia periférica, obstrução da veia cava superior e fenômeno de
Raynaud podem desenvolver infiltração com maior frequência.77
INTRODUÇÃO
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23
O fenômeno de Raynaud é definido como a isquemia digital episódica em resposta ao frio ou
a estímulos emocionais, devido ao espasmo das artérias digitais, caracterizados clinicamente por
uma série de alterações de cor das extremidades, variando da palidez, à cianose e ao rubor.78
Pesquisa demonstrou que recém-nascidos com mais de cinco dias de vida têm risco
aproximadamente 50,0% maior de desenvolverem infiltração do que recém-nascidos com menos de
cinco dias de vida, e relacionam esta diferença ao aumento da atividade física depois do quarto dia.79
Com relação à frequência de ocorrência de infiltração em recém-nascidos, estudo evidenciou
que dos 38 recém-nascidos que receberam 52 CIP, apresentaram frequência de 73,0% de
infiltração.56
Estudo similar com população de recém-nascidos descreveu frequência de 58,1% de
infiltração por CIP.79
Pesquisa randômica e controlada sobre o motivo da retirada de CIP em crianças de zero a
doze anos de idade, constatou que dos 150 cateteres estudados, 55,3% foram removidos por
ocorrência de infiltração.2
A infiltração é considerada erroneamente por alguns profissionais como ocorrência rotineira
e uma consequência natural da administração da TIV, entretanto, pode resultar em significantes
injúrias.73
Em estudo retrospectivo desenvolvido em um hospital, os pesquisadores revisaram três anos
de ocorrências de complicações relacionadas à TIV periférica em pacientes submetidos à
administração de medicamentos em unidades de emergência ou internação. Constataram que a
infiltração foi a complicação mais frequente, observada principalmente nas mãos e nos antebraços
dos pacientes, sendo que alguns necessitaram de procedimentos cirúrgicos para o tratamento de
lesão nos dedos, compressão nervosa e síndrome compartimental.80
A infiltração decorrente da infusão de grande volume pode ocasionar compressão de nervos e
causar síndrome compartimental, com agravos à saúde do paciente, que necessitará de intervenções
para descompressão.81
O termo extravasamento é utilizado quando ocorre saída de fármacos ou soluções com
propriedades vesicantes para o espaço extravascular. Um agente vesicante é caracterizado pela
capacidade de produzir vesículas no local da lesão. A severidade da lesão está diretamente
relacionada ao tipo, concentração e volume do fluido infiltrado nos tecidos intersticiais. São
caracterizados como fármacos vesicantes os agentes antineoplásicos, o cloridrato de dopamina, a
INTRODUÇÃO
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24
norepinefrina, o cloreto de potássio em altas doses, a anfotericina B, o gluconato de cálcio, o
bicarbonato de sódio em altas concentrações, dentre outros.4,64,66
Os agentes vesicantes podem ser divididos em três grupos: agentes hiperosmolares (soluções
concentradas de potássio e cálcio, soluções hipertônicas de nutrição parenteral e contrastes
radiográficos), agentes que induzem isquemia (vasopressores, adrenalina, noradrenalina, cloridrato
de dopamina e cloridrato de dobutamina) e fármacos tóxicos aos tecidos (agentes quimioterápicos,
diluentes irritantes e soluções com extremos de pH).77
A ocorrência de extravasamento foi observada em cerca de 11,0% de crianças e 22,0%
adultos que recebem TIV com fármacos vesicantes.77
As lesões por extravasamento ocorrem predominantemente no dorso da mão, no tornozelo e
no dorso do pé, sobretudo quando são utilizadas bombas de infusão de alta pressão sem alarme de
oclusão, múltiplas punções na mesma veia, em regiões irradiadas, e cateteres agulhados.77
Crianças que recebem terapia quimioterápica por via intravenosa periférica são
particularmente mais suscetíveis à ocorrência de extravasamento, devido ao calibre e fragilidade da
rede venosa, à citotoxicidade da solução e à necessidade de múltiplas punções. Estudo desenvolvido
sobre o tema, demonstrou que de dez crianças que receberam TIV, ao menos uma apresentou
extravasamento.82
Autores descrevem 15 anos da prática hospitalar em TIV, e relatam que foram observados
inúmeros casos de extravasamento de fluidos e fármacos durante a administração da TIV em
crianças, principalmente de soluções hipertônicas, com cálcio e medicamentos vasopressores.
Relacionam a alta incidência desta complicação ao inadequado posicionamento do cateter e ao
grande risco de deslocamento, por se tratarem de cateteres curtos e destinados à infusão de soluções
em crianças que movimentam os membros constantemente, sendo difícil a detecção precoce do
extravasamento do fluido da íntima do vaso.83
Os sinais e sintomas de extravasamento são similares à infiltração e incluem edema, dor e
frio no local, desconforto, isquemia, vasoconstrição, redução da mobilidade do membro, além de
eritema e vesículas, podendo evoluir para necrose do tecido.66,76
A prevenção da infiltração e do extravasamento é essencial. Algumas recomendações
sugerem condutas para reduzir o risco, como não inserir cateteres em locais próximos às
articulações, evitar novas punções em regiões adjacentes previamente puncionadas, não administrar
soluções vesicantes em cateteres periféricos, como nutrição parenteral com altas concentrações,
INTRODUÇÃO
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25
infusões contínuas de fármacos vesicantes, soluções com pH menor que cinco ou maior que nove e
com osmolaridade maior que 350 mOsm/L. Além destes cuidados, o uso de cateteres pequenos de
curta permanência, com estabilização efetiva promovida pelo uso de curativo adequado.67
É de extrema importância que os profissionais da área da saúde reconheçam a infiltração e o
extravasamento como um evento adverso, monitorem sua incidência e desenvolvam guias de
conduta para prevenção e tratamento, pois a ausência de registros e padronizações pode causar sérias
conseqüências ao paciente, bem como aquelas relacionadas ao aspecto legal.73
Outra complicação associada ao uso de CIP é a flebite, sendo considerada uma das
complicações mais frequentemente relatadas na TIV, variando sua ocorrência de 2,0% a 50,0%,
sendo observada principalmente na população adulta.84-87
Segundo a Infusion Nurses Society (INS) a frequência aceitável de flebite em qualquer
população, seja ela de crianças ou adultos, deve ser de até 5,0%.67
Cabe ressaltar que a maioria das pesquisas sobre este tipo de complicação é realizada em
pacientes adultos, sendo considerada a principal complicação da TIV nesta população, com índices
superiores aos recomendados pela INS.67
A flebite é definida como uma inflamação da veia, ocorrendo quando as células endoteliais
da parede do vaso que está inserido o cateter, tornam-se inflamadas e irregulares, propiciando a
aderência de plaquetas e predispondo a veia à inflamação, sendo detectada por torná-la rígida,
tortuosa, sensível e dolorosa, podendo ocorrer drenagem purulenta pelo local de inserção do
cateter.64,67,87
Tal ocorrência também é considerada por alguns autores como o resultado da irritação
química ou mecânica da veia.88-90
As consequências da flebite incluem dor, desconforto, deterioração da rede venosa periférica
com limitação dos locais para acessos vasculares, observados por até cinco meses após a remoção
do cateter. Pode ainda resultar em complicações mais complexas como formação de trombose,
tromboflebite purulenta, sepsis, implicando em aumento do tempo de hospitalização, necessidade de
administração de antibióticos e, em alguns casos, intervenção cirúrgica.91-92
Dentre os fatores relacionados ao paciente que influenciam o desenvolvimento de flebite
estão os extremos de idade, o sexo feminino, a cor da pele branca, as condições clínicas do paciente,
como diabetes, doença cardíaca, neutropenia, imunossupressão, desnutrição e as condições da veia
como tortuosidade e fragilidade.2,85
INTRODUÇÃO
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26
Quanto à administração da terapia medicamentosa, a ocorrência de flebite está relacionada à
técnica de inserção do cateter; à inadequada antissepsia da pele e higienização das mãos do
profissional no momento da inserção do dispositivo e durante sua manutenção; à localização
anatômica de inserção do cateter; ao comprimento, ao calibre, ao material e ao tempo de
permanência do cateter; à presença de partículas na solução; à habilidade dos profissionais que
realizam a punção venosa e a manutenção do cateter; à compatibilidade entre os fármacos
administrados, ao tipo, à velocidade de infusão, à administração de soluções ou fármacos com pH
menores que cinco e maiores que nove, e osmolaridade maior que 350 mOsm/L em crianças e 600
mOsm/L em adultos.1,64,87,92,94-96
A fisiopatologia da flebite envolve um processo inflamatório clássico que se desenvolve
rapidamente. Tem início com a sensibilização do endotélio vascular devido ao atrito do cateter com
a camada íntima do vaso, administração de soluções com alta osmolaridade, ou pela presença de
toxinas bacterianas, levando à liberação de serotonina, bradicinina e histamina, que são agentes
inflamatórios capazes de causar vasodilatação, aumentando, assim, a permeabilidade vascular e
promovendo o extravasamento de proteínas e plasma sanguíneo em direção ao espaço intersticial, o
que irá caracterizar o edema. Juntamente com o aumento da agregação plaquetária estimulada pela
histamina, ocorre a formação de trombos na parede venosa que se estendem até o lúmen do cateter,
sendo evidenciado eritema e cordão fibroso palpável de até 3,5 centímetros. Os leucócitos começam
a migrar para o local da lesão, aumentando o edema local. O cordão fibroso que no início do
processo era apenas palpável torna-se visível, podendo chegar até 15 centímetros de extensão, além
do início do calor local, podendo ser observada a saída de exsudato pelo local de inserção do cateter.
Pirógenos, resultantes da destruição leucocitária, estimulam o hipotálamo com consequente aumento
da temperatura corporal.97
A flebite pode ser classificada em mecânica, química e infecciosa. A flebite mecânica pode
estar relacionada à inabilidade do profissional executante da punção venosa, que promove maior
trauma na parede venosa durante a inserção do cateter; ao seu deslocamento durante a permanência
devido à fixação e estabilização ineficaz pelo curativo; manipulação durante a infusão; ao grande
tamanho do cateter, que traumatiza a parede venosa e ao tipo de material do cateter, sendo mais
indicados os cateteres confeccionados em poliuretano.4,64-65,89
A flebite química está associada à infusão de fármacos e ou soluções com extremos de pH,
infusões concentradas ou presença de partículas na solução, além de estar associada ao uso de
INTRODUÇÃO
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cateteres de grande calibre inseridos em veias pequenas que impossibilitam a hemodiluição dos
fármacos, e contribuem para a estase medicamentosa. A flebite infecciosa está relacionada à
contaminação durante a inserção ou manutenção do dispositivo.4,64-65,89
Estudo desenvolvido em unidade de cirurgia infantil com neonatos e crianças de até 12 anos,
evidenciou frequência de flebite de 4,7% nos 150 cateteres estudados.2
Uma outra complicação da TIV periférica frequentemente observada em crianças e adultos é
a obstrução do cateter, com frequência que varia de 4,0% a 26,0%, segundo diferentes autores.65,98-99
Em estudo realizado em uma unidade pediátrica brasileira, evidenciou-se frequência de
obstrução do CIP de 8,6%, dos 150 cateteres avaliados.2
A obstrução do cateter se caracteriza pela oclusão do lúmen devido à formação de coágulo
sangüíneo, fibrina ou precipitado de fármacos na extremidade distal que se encontra no interior do
vaso, impedindo a infusão da solução intravenosa, sendo classificadas em obstruções trombóticas,
não trombóticas e mecânicas.65,100
As obstruções trombóticas dividem-se em intralúmen, ocasionadas pela presença de trombo
ou fibrina no interior do cateter e extralúmen, ocasionada pela formação da bainha de fibrina na
ponta do cateter.100
Obstruções não trombóticas ou mecânicas podem ocorrer devido à precipitação de fármacos
incompatíveis, ao pinçamento do cateter ou sistema de infusão, ou ao posicionamento incorreto do
curativo do cateter, ocasionando a interrupção do fluxo da solução intravenosa, que pode causar a
formação do trombo, que caracteriza a obstrução trombótica.101
A maioria das obstruções de cateteres é decorrente da formação de trombos no seu interior
ou em sua porção externa, compreendendo 58,0% de obstruções trombóticas e 42,0% de obstruções
não trombóticas ou mecânicas.100
Pesquisa realizada em adultos evidenciou a ocorrência de obstrução do cateter venoso
periférico em 20,0% dos 160 cateteres investigados.63
Não foram identificados estudos que relacionem o uso da USV com a ocorrência de
complicações da TIV, bem como, com a detecção precoce destas complicações.
2 OBJETIVOS
OBJETIVOS
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2 OBJETIVOS
O estudo teve como objetivos:
1. Comparar, independente do número de tentativas de PVP, o índice de obtenção do acesso
venoso periférico em crianças, segundo uso de USV ou método tradicional para inserção de CIP.
2. Verificar a assertividade na utilização de CIP em crianças, de acordo com uso de USV ou
método tradicional para inserção de CIP.
3. Descrever a influência do uso da USV sobre o tempo de permanência do cateter e a
ocorrência de complicações locais da TIV relacionadas ao uso de CIP em crianças.
3 CASUÍSTICA E MÉTODO
CASUÍSTICA E MÉTODO
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3 CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1. Tipo de Estudo
Estudo do tipo experimento verdadeiro sobre o uso de USV durante a instalação de CIP
em crianças submetidas à TIV, que verificou a influência na obtenção do acesso venoso
periférico, na assertividade durante a utilização do CIP em crianças, no tempo de permanência
do CIP e na ocorrência de complicações locais da TIV.
Explicita-se que o estudo atendeu aos princípios do experimento verdadeiro, neste caso
também denominados estudos clínicos, randômicos e controlados, por possuir as propriedades de
manipulação, caracterizada pela aplicação da USV para direcionar a PVP em um grupo de
pacientes; de controle, caracterizado pela formação de um grupo de pacientes que não sofreram a
intervenção, que permitiu verificar a influência da variável experimental sobre as variáveis
dependentes, e de randomização das punções realizadas em crianças submetidas à TIV, a fim de
que o fenômeno ocorresse ao acaso.102
Os estudos do tipo experimento verdadeiro são considerados adequados para a
identificação de causa e efeito entre as variáveis, pois são submetidos a testes de hipóteses
durante o processo de pesquisa.103
Este estudo caracterizou-se como um sub-projeto de pesquisa desenvolvida com fomento
do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, intitulada “Estudo
de intervenções e tecnologias aplicadas ao cuidado de enfermagem pediátrica para a promoção
da segurança do paciente submetido à terapia intravascular”, Processo no 476295/2004-1, do
Grupo de Pesquisas de Enfermagem em Segurança do Paciente, Cuidados Intensivos e Terapia
Intravenosa em Pediatria – SEGTEC.
3.2. Hipóteses do Estudo
O experimento foi delineado para testar as seguintes hipóteses:
Hipótese 1: O uso de USV durante a instalação de CIP em crianças aumenta o índice de
obtenção do acesso venoso periférico.
Hipótese 2: O uso de USV na instalação de CIP em crianças promove maior assertividade
durante a utilização do cateter.
Hipótese 3: O uso de USV na instalação de CIP em crianças aumenta o tempo de
permanência do cateter e reduz a ocorrência de complicações locais da TIV.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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3.3. Amostra do Estudo
A amostra foi constituída por PVP realizadas em crianças e adolescentes, com idade entre
um dia de vida e 18 anos, internadas em uma unidade de cirurgia pediátrica, que concordaram,
quando aplicável, bem como seus responsáveis, em participar do estudo (Anexo 1).
Incluímos a participação das crianças e adolescentes alfabetizados no esclarecimento
sobre os objetivos, riscos e benefícios advindos da voluntária participação na pesquisa. Nestas
situações, os termos foram assinados pelos responsáveis e pelas crianças, consistindo em
experiência ímpar para as pesquisadoras, pois conferimos às crianças a possibilidade de exercer a
autonomia nesta decisão, constituindo o assentimento, que oferece a oportunidade, quando
apropriado, da criança a partir de sete anos de idade, participar do processo decisório, sendo
obrigatória sua solicitação para as crianças a partir dos 12 anos de idade.104-105
Para a implementação do estudo, as PVP foram distribuídas aleatoriamente em dois
grupos denominados grupo experimental, no qual a instalação do CIP foi realizada com o uso do
equipamento de ultrassom vascular (EUSV), e grupo controle, caracterizado pela instalação do
CIP com avaliação clínica do local, segundo método tradicional, apresentados com maior
detalhamento nos tópicos seguintes. No presente estudo o Grupo Experimental apresenta como
sigla GE e o Grupo Controle GC.
3.3.1. Formação dos Grupos
Para a formação dos grupos experimental e controle foi realizada distribuição aleatória,
com o uso do programa True Epistat®, desenvolvido em 1994 pela Epistat Services em
Richardson, Texas, nos EUA.106
A partir da necessidade de instalação do CIP, a distribuição das crianças nos grupos
ocorreu de modo aleatório, podendo ter havido, de acordo com a necessidade de implantação de
outro cateter, a inclusão da mesma criança, mais de uma vez, no mesmo ou em outro grupo,
como descrito a seguir.
Em vista de o levantamento bibliográfico não apresentar informações sobre as possíveis
diferenças entre a utilização do EUSV e o método tradicional de punção venosa em crianças
sobre as variáveis de estudo, que possibilitasse a aplicação de fórmula para o cálculo do tamanho
amostral, foi desenhado um experimento verdadeiro com pós-teste, estimado inicialmente em
250 punções, com base no número e abrangência das variáveis estudadas. Na punção de número
259 da tabela de randomização, foi analisada a influência da variável independente sobre
CASUÍSTICA E MÉTODO
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31
algumas das variáveis dependentes estudadas para que se avaliasse a representatividade desta
amostra na população avaliada, para obter um intervalo de confiança de 95%, considerando
α=0,05 e β=0,20. O tamanho amostral final calculado em 969 PVP, para atingir um poder do
estudo de 80%.
A avaliação parcial dos dados não demonstrou diferença estatisticamente significante
entre algumas das variáveis de desfecho que possibilitaram a aplicação de cálculo estatístico com
emprego do teste do Qui-quadrado de Pearson, como obtenção do acesso venoso (p=0,146),
assertividade durante a utilização do CIP, conforme, sucesso na primeira tentativa (p=0,483) e
retirada do cateter por alta do tratamento (p=0,668), impossibilitando a efetivação do cálculo da
amostra para detectar diferença significativa entre os dois grupos, optando-se assim pela
continuidade da coleta de dados segundo os critérios de suporte financeiro e de tempo acadêmico
máximo disponível para o término desta pesquisa.
Ao término da coleta de dados, a amostra foi constituída por 382 PVP, sendo
desconsideradas 18 punções que haviam sido realizadas no início do estudo com cateter
agulhado para coleta de sangue para exames. As punções foram realizadas em 335 crianças,
sendo apresentado no Anexo 2 uma lista que demonstra a randomização das PVP e destaca a
inclusão das crianças no estudo, sendo que 308 (92,0%) delas foram incluídas apenas uma vez na
pesquisa; 17 (5,0%) incluídas duas vezes; três (1,0%) crianças incluídas três vezes, quatro (1,0%)
incluídas quatro vezes e três (1,0%) incluídas cinco vezes no protocolo.
3.4. Local do Estudo
O estudo foi desenvolvido após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição
(Anexo 3), em uma unidade de atendimento cirúrgico com 25 leitos, que recebe crianças e
adolescentes de um dia de vida a 18 anos de idade, de um hospital universitário com capacidade
extra (630 leitos) da cidade de São Paulo, que realiza atendimento pelo Sistema Único de Saúde
de alta complexidade, do nível terciário e quaternário.
A unidade em estudo foi inaugurada no dia 17 de maio de 2005, contando em seu quadro,
com profissionais médicos, com formação clínica e cirúrgica, nutricionistas, psicóloga e
fisioterapeutas. A equipe de enfermagem é composta por profissionais de nível superior e médio,
sendo que desde a inauguração da unidade, a instalação dos CIP é realizada privativamente por
enfermeiros. A administração da TIV é executada de forma compartilhada entre os profissionais
de enfermagem, que seguem a padronização da reconstituição, diluição, tempo e método de
CASUÍSTICA E MÉTODO
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infusão dos fármacos e soluções, de acordo com protocolo da instituição e prescrição da
administração da TIV realizada pelo enfermeiro.
Na unidade em questão, computam-se cerca de 1000 internações ao ano, com média de
83 internações ao mês, segundo dados do registro de internação da instituição.
Preconizou-se que as PVP seriam realizadas em uma sala de procedimentos da unidade,
destinada à execução de intervenções, como instalação de cateteres venosos (Figura 1).
Figura 1: Sala de procedimentos.
A decisão de realizar as PVP na sala de procedimentos teve por finalidade possibilitar
maior conforto e segurança à criança submetida à intervenção, fora do seu ambiente de
permanência durante a hospitalização, como o quarto e a área de recreação. Tal estratégia
objetiva a dissociação do ambiente de sono, repouso e recreação, da execução de procedimentos
dolorosos e desconfortáveis.
A sala dispõe de maca com grade e sistema de elevação hidráulico e bancos para serem
utilizados pelos profissionais durante o procedimento, com vista à manutenção do bem estar e
saúde do executante da PVP, atendendo aos princípios da ergonomia, além de proporcionar ao
profissional, ambiente adequado para a realização do procedimento.
Possui uma pia com torneira de acionamento automático e dispensador de sabão
antisséptico para higienização das mãos dos profissionais, além de dispensador de álcool gel.
O EUSV foi acoplado à base de carregamento da bateria e instalado sobre um suporte
móvel. O suporte foi confeccionado para promover fácil deslocamento do equipamento, possui
conexões para instalação de vários cabos elétricos e uma cesta para portar materiais utilizados
durante o procedimento.
Os materiais para a execução da PVP e dos curativos foram dispostos em caixas plásticas
com tampas de diferentes cores, destinadas à identificação do calibre do cateter a ser utilizado.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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33
3.5. Variáveis do Estudo
As variáveis selecionadas para estudo foram escolhidas de acordo com sua função na
pesquisa, a saber, variável experimental, controle da variável experimental, variáveis para
caracterização dos grupos e variáveis dependentes.
A variável experimental refere-se à inserção do CIP direcionada por USV. O controle da
variável experimental foi caracterizado pela inserção do CIP pelo método tradicional com
avaliação clínica do local de inserção.
As variáveis de caracterização dos grupos de estudo referem-se a aspectos relacionados
às crianças, à TIV e aos profissionais executantes da USV e da punção venosa.
As variáveis dependentes relacionam-se ao índice de obtenção do acesso venoso
periférico, à assertividade durante a utilização do CIP, representada pelo sucesso na primeira
tentativa de punção e retirada do CIP por alta do tratamento, além da avaliação do tempo de
permanência do cateter e da ocorrência de complicações locais da TIV.
3.5.1. Variável Experimental
A variável experimental é representada pelo uso do EUSV para instalação de CIP em
crianças.
Esta variável tem por finalidade verificar como o uso de USV para a inserção de CIP em
crianças influencia as variáveis dependentes propostas para o estudo.
Para as crianças que fizeram parte do GE, a punção foi direcionada por USV e a
avaliação diária do local de inserção do cateter, foi realizada a partir da obtenção da imagem
ultrassonográfica do cateter e da região adjacente, juntamente com a avaliação clínica duas vezes
ao dia, no período da manhã e da tarde, além da realização da avaliação clínica duas vezes no
período noturno, ou na vigência de queixa da criança, com aplicação das escalas de classificação
de infiltração e flebite (Anexo 4).
O EUSV utilizado foi o iLook 25®, fabricado pela SonoSite Inc., sediada nos EUA,
desenvolvido para ser utilizado por enfermeiros na realização de procedimentos relativos à
obtenção de acesso vascular. Possui alta resolução, sendo indicado para obtenção de imagens
vasculares em duas dimensões, que promove especificamente direcionamento para inserção de
cateteres, possibilitando além da identificação, a avaliação da rede venosa. Apresenta dimensões
que permitem seu transporte e uso à beira do leito (16,26 centímetros de altura, 26,57
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34
centímetros de largura e 3,81 centímetros de profundidade, com peso de 1,4 quilogramas), além
de ser provido de bateria recarregável de lítio, com autonomia de 30 a 60 minutos (Figura 2).
Figura 2: Equipamento de ultrassom vascular com Doppler.
As imagens são obtidas pelo transdutor de 25 milímetros, que opera em frequência de 10
a 15 MHz, possibilitando posicionamento transversal e longitudinal e a aquisição de imagens,
com armazenamento e transferência em formato bitmap, constituídas por pixel, pontos
individuais coloridos, que são as menores unidades de uma imagem (Figuras 3 e 4). O
equipamento dispõe do efeito Doppler, que é exibido na tela em duas cores, vermelho e azul, não
sendo utilizado este atributo no estudo em questão, devido ao pequeno diâmetro dos vasos de
grande parte das crianças, que dificulta a visualização do fluxo dos vasos a serem puncionados,
constituindo em variável não controlável.
CIP
Figura 3: Imagem ultrassonográfica longitudinal do CIP na veia cefálica de membro
superior esquerdo.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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CIP
Figura 4: Imagem ultrassonográfica transversal do CIP na veia cefálica de membro
superior esquerdo.
Para a aquisição da imagem ultrassonográfica, foi utilizado gel condutor, com pH neutro,
incolor e inodoro, aquecido à temperatura de 38ºC, em equipamento próprio para este fim.
A punção guiada por USV e a avaliação do local de inserção do CIP foram realizadas
com intervenções baseadas na literatura da área, descritas no guia prático para PVP, apresentado
no Anexo 5.17,25,41,48
A seguir apresentam-se as intervenções para a realização da PVP direcionada por USV:
- Aquecer o gel condutor por dez minutos até aproximadamente 38ºC (Figura 5).
Figura 5: Aquecedor do gel condutor
- Acionar o equipamento de ultrassom (Figura 6).
CASUÍSTICA E MÉTODO
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36
Figura 6: Acionamento do EUSV.
- Aplicar o gel condutor no transdutor (Figura 7).
Figura 7: Aplicação do gel condutor no transdutor.
- Selecionar a veia por palpação e visualização, dando preferência à localização que não restrinja
a movimentação da criança. Iniciar sempre por localização mais distal e de fácil fixação.
- Realizar dilatação da veia, a partir da aplicação de torniquete (luva de látex ou compressão
manual), a fim de promover maior enchimento venoso (Figura 8).
I
II
Figura 8: Garroteamento do membro com luva de látex (I) ou compressão manual (II).
CASUÍSTICA E MÉTODO
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37
- Posicionar o transdutor de modo longitudinal e transversal, e avaliar a rede venosa local (Figura
9).
I
II
Figura 9: Posicionamento do transdutor no sentido longitudinal (I) e transversal (II).
- Identificar a estrutura venosa, investigando a presença de trombos, válvulas, estruturas e
imagens anormais, em seu interior e na região adjacente.
- Pressionar o transdutor contra a pele para confirmar a compressibilidade da veia.
- Remover o torniquete do membro.
- Preparar o cateter a ser utilizado.
- Garrotear o membro.
- Posicionar o transdutor no centro do vaso e confirmar visualização da imagem.
- Realizar antissepsia do local.
- Inserir o cateter com o bisel da agulha para cima, segundo o método direto ou indireto de
punção venosa (Figura 10).
Figura 10: Punção venosa periférica guiada pela USV.
- Visualizar a penetração da ponta do cateter na veia, no monitor do equipamento.
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- Ao visualizar o refluxo sanguíneo, diminuir o ângulo de introdução do cateter em relação à
pele, tracionar o mandril até que o bisel fique coberto pelo cateter e prosseguir até introdução
total do cateter.
- Remover o torniquete.
- Testar a localização do cateter no interior do vaso com seringa contendo solução de NaCl 0,9%.
- Realizar o curativo no local de inserção do CIP.
- Registrar o procedimento no protocolo de pesquisa e documentação do paciente.
- Na vigência de insucesso da punção, realizar nova intervenção.
Para avaliação do local de inserção do CIP com uso do EUSV, padronizou-se a seguinte
intervenção:
- Aquecer o gel condutor até aproximadamente 37ºC.
- Acionar o EUSV.
- Aplicar o gel condutor no transdutor.
- Posicionar o transdutor sobre o curativo do cateter, no sentido longitudinal e transversal (Figura
11).
I
II
Figura 11: Posicionamento do transdutor sobre o curativo do cateter, no sentido longitudinal (I) e
transversal (II).
- Avaliar a veia nas dimensões longitudinal e transversal.
- Visualizar posicionamento do cateter no interior do vaso.
- Identificar imagens sugestivas de ocorrência de infiltração e flebite no local de inserção do CIP
e região adjacente.
- Aplicar as escalas de classificação de infiltração e flebite.
- Na vigência de complicações, proceder à retirada do cateter e documentar o procedimento.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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- Se a avaliação evidenciar posicionamento adequado do cateter e ausência de complicações,
documentar o procedimento.
3.5.2. Controle da Variável Experimental
Para o controle da variável experimental foi realizada a PVP pelo método tradicional,
com avaliação clínica da rede venosa, que compreende a visualização e palpação, apresentada
com pormenores no Anexo 5, e a avaliação diária clínica do local de inserção do CIP, quatro
vezes ao dia ou na vigência de queixa da criança, com aplicação de escalas de classificação de
infiltração e flebite (Anexo 4).
Punção venosa periférica pelo método tradicional:
- Realizar dilatação da veia, a partir da aplicação de torniquete (luva de látex ou compressão
manual), a fim de promover maior enchimento vascular.
- Selecionar a veia por palpação e visualização, dando preferência à localização que não restrinja
a movimentação da criança. Iniciar sempre por localização mais distal e de fácil fixação.
- Remover o torniquete do membro.
- Preparar o cateter a ser utilizado.
- Garrotear o membro.
- Realizar antissepsia do local.
- Inserir o cateter com o bisel da agulha para cima, segundo o método direto ou indireto de
punção venosa.
- Ao visualizar o refluxo sanguíneo, diminuir o ângulo de introdução do cateter em relação à
pele, tracionar o mandril até que o bisel fique coberto pelo cateter e prosseguir até introdução
total do cateter.
- Remover o torniquete.
- Testar a localização do cateter com seringa contendo solução de NaCL 0,9%.
- Realizar o curativo no local de inserção do CIP.
- Registrar o procedimento no protocolo de pesquisa e documentação do paciente.
- Na vigência de insucesso da punção, realizar nova intervenção.
Para avaliação clínica do local de inserção do CIP, padronizou-se a seguinte intervenção:
- Realizar visualização e palpação do local de inserção do CIP e região adjacente.
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- Identificar condições sugestivas da ocorrência de infiltração (edema, pele fria, dor local) e
flebite (hiperemia, cordão fibroso, calor) no local de inserção do CIP e região adjacente.
- Aplicar as escalas de classificação de infiltração e flebite.
- Na vigência de complicações, proceder à retirada do cateter e documentar o procedimento.
- Se a avaliação evidenciar posicionamento adequado do cateter e ausência de complicações,
documentar o procedimento.
3.5.3. Variáveis de Caracterização dos Grupos de Estudo
Para a caracterização dos grupos de estudo foram pesquisadas variáveis relativas às
crianças, à TIV e aos profissionais executantes da USV e da punção venosa.
3.5.3.1. Variáveis relativas às crianças
Foram selecionadas para descrição e controle da influência sobre outras variáveis de
estudo a idade, o gênero, a cor da pele, o grau de nutrição e o potencial de contaminação da
cirurgia.
•
Idade da criança
A variável tem por finalidade identificar a idade das crianças e controlar a frequência
entre os grupos de estudo, pois características anatômicas e fisiológicas que diferem do recémnascido ao adolescente, podem interferir diretamente na obtenção do acesso venoso periférico,
influenciando as variáveis dependentes estudadas.
Segundo Maki e Ringer (1991)85, crianças maiores têm mais chance de desenvolver
flebite do que as menores, e segundo Phillips (2001)64, crianças menores têm mais chance de
desenvolver infiltração do que as maiores.
Esta variável foi categorizada em anos, após a coleta dos dados.
•
Gênero
O gênero foi verificado, em vista de Maki e Ringer (1991)85 relatarem que, pessoas do
gênero feminino estão mais predispostas à ocorrência de flebite devido alterações hormonais,
levando à fragilidade capilar, com consequente ocorrência de infiltração secundária. Na faixa
etária pediátrica, a influência da alteração hormonal pode estar presente na adolescência.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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A maior movimentação característica de crianças do gênero masculino, em determinadas
faixas etárias, poderia contribuir para a ocorrência de algumas variáveis de desfecho estudadas,
devido à possibilidade de deslocamento do CIP.
Esta foi categorizada em:
- feminino;
- masculino.
•
Cor da pele
Esta característica da criança submetida à TIV foi selecionada, pois estudo desenvolvido
por Maki e Ringer (1991)85, indicou que pessoas com cor de pele branca estão mais predispostas
à ocorrência de flebite, do que as com cor de pele preta.
A visualização da rede venosa periférica em pessoas com cor da pele preta e parda pode
ser prejudicada pela pigmentação da pele, podendo estar relacionada à dificuldade de localização
da rede venosa periférica.22-23
Assim, esta variável foi categorizada em:
- branca;
- parda;
- preta;
- vermelha;
- amarela.
As categorias foram definidas de acordo com a proposição dos censos realizados pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.107
•
Grau de nutrição da criança
O grau de nutrição da criança foi calculado pela relação peso para idade, estatura para
idade e peso para estatura, cujo padrão de referência empregado foi o da curva do National
Center for Health Statistics (NCHS), recomendada pela Organização Mundial da Saúde, e
adotada oficialmente pelo Ministério da Saúde.108 Assim, a sua determinação, foi estruturada a
partir da medida do peso, em quilogramas, e estatura, em centímetros, das crianças, que
participaram do estudo.
Para a classificação nutricional das crianças, foi utilizado o escore Z expresso em
unidades de desvios padrão (DP) no qual o dado obtido se afasta da mediana de referência,
podendo ser aplicado em crianças de qualquer faixa etária. O cálculo do escore Z foi realizado
CASUÍSTICA E MÉTODO
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pelo programa Epi-Info® versão 3.5.1, programado para utilizar como referência o padrão do
NCHS.
O escore Z consiste em escala quantitativa, sendo que, crianças que apresentarem peso e
estatura, em relação à idade, entre -2 e +2 DP, são consideradas eutróficas; valores menores que 2 DP desnutridas e maiores que +2 DP sobrepeso, utilizando como referencial o CDC.109-110
A avaliação do grau de nutrição da criança faz-se importante, pois se relaciona com o
risco potencial para a ocorrência de infiltração e flebite em pacientes portadores de CIP.85
Além disso, o insucesso da punção intravenosa periférica em pacientes obesos decorre da
difícil visualização e palpação da rede venosa periférica, contribuindo para aumento do risco de
insucesso do procedimento e possível relação com complicações da TIV.17,24-25
Para a pesquisa, a avaliação do grau de nutrição das crianças foi utilizada para o controle
do aparecimento nos grupos de estudo.
Assim, ao final do emprego do escore, as categorias utilizadas para representar a medida
desta variável foram:
- eutrofia;
- desnutrição;
- sobrepeso.
•
Potencial de contaminação da cirurgia
O potencial de contaminação da cirurgia foi categorizado com base na cirurgia realizada
segundo o diagnóstico médico, indicando a necessidade de implementação de terapêutica com
prescrição ou não de antibióticos.111
A cirurgia foi classificada como limpa, quando apresentou indicação eletiva e não
traumática. Cirurgias realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na
ausência de processo infeccioso e inflamatório local, ou falhas técnicas grosseiras. Cirurgias em
que não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.111
Foi considerada cirurgia potencialmente contaminada, quando realizada em tecidos
colonizados por microbiota pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação, na
ausência de processo infeccioso e inflamatório, e com falhas técnicas discretas no
transoperatório. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.111
Contaminada é a classificação atribuída à cirurgia realizada em tecidos abertos e
recentemente traumatizados, colonizados por microbiota abundante, de descontaminação difícil
ou impossível, com falha técnica grosseira, com presença de inflamação aguda na incisão e
cicatrização de segunda intenção ou grande contaminação a partir do tubo digestivo.111
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Cirurgia infectada foi realizada em qualquer tecido ou órgão em presença de processo
infeccioso, tecido necrótico, corpos estranhos e feridas de origem suja.111
A variável possibilita controlar a influência do potencial de contaminação da cirurgia
sobre a utilização de maior número de medicamentos no pós-operatório ou uso de soluções e
fármacos vesicantes, além de condições outras que contribuíssem para a ocorrência de
complicações.
Uma lista com a distribuição nos grupos de estudo dos diagnósticos médicos, cirurgias
realizadas e potencial de contaminação das cirurgias, é apresentada no Anexo 6.
A variável foi categorizada em:
- limpa;
- potencialmente contaminada;
- contaminada;
- infectada.
3.5.3.2. Variáveis relativas à terapia intravenosa
Fundamentadas na necessidade de investigar características da TIV que pudessem
interferir com as variáveis de estudo e de desfecho investigadas, optou-se por analisar as
variáveis relativas à terapia, que nesta pesquisa referem-se ao uso prévio de TIV, período
pregresso de utilização de TIV, tempo desde a última utilização, uso prévio de CIP, uso
prévio de PICC, uso prévio de CVC, antecedentes de complicações da TIV, tipos de
complicações, condição da criança predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de
complicações, tipo de condição da criança predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de
complicações, característica do tratamento predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de
complicações, tipo de característica do tratamento predisponente ao insucesso e ocorrência de
complicações, condição da rede venosa periférica, dominância lateral, calibre do cateter,
garroteamento do membro, método de punção venosa, número de tentativas de punção,
motivo do insucesso da primeira e da última PVP, vaso sanguíneo de inserção do cateter, local
de instalação do cateter, reposicionamento do cateter, uso de tala, forma de manutenção do
cateter, método de infusão das soluções e fármacos, tipo de infusão, soluções e fármacos de
risco para complicações, número de soluções, número de fármacos e motivo da retirada do
cateter antes da alta do tratamento.
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• Uso prévio de TIV
A variável visou identificar se a criança havia sido submetida à TIV, fato que poderia
influenciar a obtenção do acesso venoso periférico, a assertividade e a ocorrência de
complicações, controlando a frequência entre os grupos de estudo, sendo categorizada em:
- sim;
- não.
Para as crianças que utilizaram TIV previamente, procedeu-se a investigação a partir do
questionamento ao responsável pela criança, do período pregresso de utilização, tempo desde a
última utilização, uso prévio de CIP, uso prévio de PICC e uso prévio de CVC.
•
Período pregresso de utilização de TIV
A variável foi expressa posteriormente em números de dias a que a criança foi submetida
à TIV, previamente à cateterização atual, para verificar o tempo de uso da TIV.
•
Tempo desde a última utilização
A variável foi computada a posteriori, em números de dias entre a cateterização atual e a
anterior, e visou identificar se o intervalo de tempo entre as PVP poderia apresentar-se diferente
entre os grupos. Pequenos intervalos de tempo entre a utilização de TIV periférica, podem
comprometer o restabelecimento da integridade venosa decorrente da presença de cicatrizes que
dificultam a punção.23-25
• Uso prévio de CIP
Pretendeu identificar a utilização de CIP previamente ao tratamento atual e a forma de
distribuição entre os grupos de estudo.
A variável foi categorizada em:
- sim;
- não.
•
Uso prévio de PICC
A utilização prévia de PICC foi investigada, a fim de identificar a necessidade pregressa
de terapia intravenosa prolongada e ou uso de soluções de risco para complicações, sendo
categorizada em:
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- sim;
- não.
•
Uso prévio de CVC
O uso prévio de CVC pode estar relacionado com as condições da rede venosa periférica
e agravo da condição de saúde da criança, pois nestas situações, pode ocorrer maior dificuldade
para a execução da cateterização venosa periférica ou a indicação de administração de fármacos
e soluções vesicantes, sendo pesquisada para identificar a distribuição nos grupos de estudo.
A variável foi categorizada em:
- sim;
- não.
• Antecedentes de complicações da TIV
Durante a avaliação da condição da rede venosa periférica, que precedeu a PVP,
procurou-se investigar a ocorrência prévia de complicação da TIV.
A variável foi categorizada de acordo com a presença das principais complicações que
poderiam interferir na disponibilidade de locais para punções, em:
-sim;
-não.
•
Tipos de complicações
Se identificados antecedentes de complicações da TIV, prosseguiu-se a investigação do
tipo de complicação, segundo as categorias presente e ausente, para as seguintes complicações:
hematoma, infiltração, flebite e equimose, que melhor se detalham a seguir.
- Hematoma
Identificado pela presença de uma coleção de sangue no tecido subcutâneo, geralmente
bem localizado e que resulta de traumatismos, alterações hematológicas ou outras causas.64
Na presença de hematoma, foi realizada a classificação de acordo com a gravidade, sendo
proposta para a presente investigação, a categorização em:
- leve;
- moderado;
- grave.
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46
O hematoma foi considerado leve quando observada a presença de lesão hipercrômica de
coloração arroxeada ou avermelhada, medindo cerca de uma polpa digital (±1 centímetro).
O hematoma moderado foi avaliado quando observada a presença de lesão hipercrômica
de coloração arroxeada ou avermelhada, medindo cerca de duas polpas digitais (±2 centímetros).
O hematoma grave foi classificado quando observada a presença de lesão hipercrômica
arroxeada ou avermelhada, medindo aproximadamente três polpas digitais (±3 centímetros).
- Flebite
Determinada com a identificação no local de inserção do cateter de veia rígida, tortuosa,
sensível e dolorosa, com ou sem drenagem purulenta pelo local da inserção do cateter.67 A
avaliação do grau de flebite foi realizada com base na escala de classificação proposta pela INS,
que varia do grau zero ao grau quatro, conforme apresentada no Anexo 4.
- Infiltração
Quando identificada pele fria ao redor do local de punção, pele tensa, edema dependente,
retorno ausente do fluxo de sangue, retorno de sangue “rosa pálido” e velocidade de infusão
lenta, porém contínua.67 A gravidade da infiltração foi avaliada segundo Escala de Classificação
de Infiltração da INS, apresentada no Anexo 4.
- Equimose
Quando observada mancha escura ou azulada decorrente de infiltração difusa de sangue
no tecido subcutâneo. Na maior parte dos casos, aparece após um traumatismo, mas pode
também surgir espontaneamente em indivíduos que apresentam fragilidade capilar ou
coagulopatia.64
• Condição da criança predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de complicações
A medida desta variável tem por finalidade identificar aspectos relacionados às condições
de saúde ou situacionais relativas à criança, que possam alterar as condições da rede venosa
periférica ou interferir na realização do procedimento, além de demonstrar a distribuição destas
condições nos grupos experimental e controle.
Algumas características particulares das crianças pequenas podem interferir no sucesso
da TIV, como prematuridade, formato mais robusto do corpo, a quantidade de tecido adiposo e o
pequeno tamanho dos vasos.17,19-20
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A obtenção do acesso vascular periférico também pode ser dificultada em pacientes
obesos, com doenças crônicas e hipovolemia.21-25
Além destas características, outras, denominadas neste estudo como situacionais,
poderiam de acordo com a faixa etária da criança, alterar seu comportamento e ocasionar maior
nível de estresse durante a realização do procedimento, contribuindo para o insucesso e a
ocorrência de complicações.
A variável foi categorizada em:
- sim;
- não.
•
Tipo de condição da criança predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de
complicações
Na vigência de alguma condição da criança que pudesse predispor ao insucesso ou a
complicações, a variável foi verificada pelas seguintes categorias:
- prematuridade;
- doença crônica;
- doença vascular;
- agitação psicomotora;
- hiperatividade;
- infecção;
- espasmos musculares;
- ausência de acompanhante;
- recusa à TIV;
- outros.
• Característica do tratamento predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de
complicações
A medida desta variável teve por finalidade identificar aspectos relacionados ao
tratamento realizado que possam alterar as condições da rede venosa periférica, interferindo na
assertividade e na predisposição à ocorrência de complicações relacionadas ao uso de CIP, bem
como demonstrar a distribuição entre os grupos.
A variável foi categorizada em:
- sim;
- não.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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•
48
Tipo de característica do tratamento predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de
complicações
A maioria dos pacientes submetidos à TIV prolongada, principalmente quando receberam
medicamentos vesicantes, tratamento cirúrgico prolongado e submetidos a hospitalizações
frequentes, apresentam redução dos possíveis locais disponíveis para punção venosa, tornando o
procedimento mais difícil ou impossibilitado pela avaliação clínica da rede venosa, com
palpação e visualização.25
O problema pode ser causado por trombose ou prejuízo da visualização normal da rede
venosa das mãos e antebraço devido à cicatriz de punções anteriores.21-25
Na presença de alguma característica do tratamento predisponente ao insucesso da
punção ou à ocorrência de complicações, as seguintes categorias foram investigadas:
- tratamento cirúrgico prolongado;
- terapia intravenosa prolongada;
- uso de fármacos vesicantes;
- sinais de lesão da pele;
- outros.
• Condição da rede venosa periférica
A avaliação da condição da rede venosa periférica das crianças foi realizada a fim de
identificar a distribuição entre os grupos de características que pudessem interferir na
assertividade do procedimento, relacionadas à visualização e a palpação da rede venosa.
A rede venosa periférica localizada nos seguimentos corpóreos mão direita e esquerda,
membro superior direito e esquerdo, membro inferior direito e esquerdo, pé direito e esquerdo e
região cefálica, foram avaliados pelos enfermeiros e classificados clinicamente, segundo a
qualidade de visualização e palpação da rede venosa, sendo categorizada em:
- visível e ou palpável;
- não visível e ou palpável;
- não disponível.
• Dominância lateral
A dominância lateral ou preferência lateral expressa a supremacia de desempenho com
um membro corporal em relação ao membro contra-lateral homólogo. Durante o crescimento,
CASUÍSTICA E MÉTODO
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49
naturalmente se define uma dominância lateral da criança, com maior habilidade, agilidade e
força do lado direito ou esquerdo. A lateralidade é definida geneticamente, mas também é
influenciada pela complexidade das experiências de movimentos vividos pela criança, sendo
definida até os cinco anos de idade.112
Durante a admissão da criança no hospital, deve-se identificar a dominância lateral, pois
quando a criança permanece com o membro dominante imobilizado devido à presença do CIP,
pode haver maior ocorrência de complicações e remoções acidentais do cateter, além do
comprometimento do conforto e da realização de suas atividades diárias de vida, além de no
presente estudo, ser investigada para controlar sua frequência nos grupos experimental e
controle.21,55
Foi categorizada em:
- direita;
- esquerda;
- não determinada.
A categoria “não determinada” foi utilizada para os lactentes que não apresentavam
definição de sua dominância lateral, explicitada pelas suas mães.
No protocolo de cuidado proposto para o estudo foi destacada a importância da
identificação da dominância lateral da criança, para que a PVP fosse realizada preferencialmente
no membro de não dominância.
Quanto ao tipo de CIP utilizado para a PVP no presente estudo, foi elencado o cateter do
tipo fora da agulha, confeccionado em Vialon®, composto de poliuretano, que consiste em uma
resina polimérica biocompatível, resistente a possíveis dobras e que tem capacidade de retornar
às dimensões originais. A agulha destinada à punção é conectada a um mandril, que tem função
de guiar sua retirada do interior do cateter de Vialon®. A agulha fica armazenada em um
dispositivo plástico, denominado dispositivo de segurança, com a finalidade de prevenir
acidentes laborais com perfurocortantes (Figura 12).
O cateter é conectado a uma extensão fina que segue até o local de conexão com os
equipos de infusão das soluções intravenosas, que por ser transparente, permite visualizar o
refluxo de sangue. Entre o cateter e a extensão de polivinilcloreto há um dispositivo
confeccionado para permitir seu manuseio com maior segurança e agilidade pelo profissional,
CASUÍSTICA E MÉTODO
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50
denominado asa de sustentação e fixação, desenhada com a finalidade de facilitar a inserção do
cateter e permitir melhor fixação do dispositivo (Figura 12).
Figura 12: Cateter intravenoso periférico calibre 24 G (amarelo) e calibre 22 G (azul).
O cateter do tipo fora da agulha consiste de uma agulha envolta por um cateter. O cateter
possui de 19 a 25 mm de comprimento e calibre em números pares, variando de 12 Gauge a 24
Gauge. A unidade de medida Gauge (G) indica a medida do diâmetro interno do cateter.
Foram utilizados os cateteres de calibre 22 G, que apresentam 19 milímetros de
comprimento e 0,9 milímetros de largura, e comportam 36 mililitros por minuto de infusão; e os
de calibre 24 G que apresentam 19 milímetros de comprimento, 0,7 milímetros de largura e
comportam a infusão de 22 mililitros por minuto. Foram utilizados estes calibres de cateteres por
atenderem as características das crianças que participaram do estudo e da TIV realizada.
Este cateter foi escolhido pelo grupo de investigadores por ser considerado o mais
desenvolvido tecnologicamente e se adequar às características da clientela estudada. O grupo
preocupou-se em fornecer os cateteres desenvolvidos com melhor material e que apresentassem
a possibilidade de adequada fixação, para que não se relacionassem com as variáveis
dependentes do estudo.
Para identificação do tamanho do cateter utilizado, foi investigado o calibre.
• Calibre do cateter
Esta variável apresentou categorização dicotômica com a utilização de dois calibres de
cateteres intravenosos periféricos, pois segundo Phillips (2001)64 para neonatos são indicados os
cateteres de calibre 24 G e para crianças maiores os de calibre 24 G e 22 G, de acordo com o tipo
de terapêutica empregada e condições da rede venosa periférica do paciente.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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51
Em levantamento prévio realizado pela autora na unidade em questão, para determinar a
possibilidade de utilização do cateter, verificou-se que os cateteres empregados foram
exclusivamente de calibre 22 G e 24 G, sendo o calibre 24 G utilizado na maioria das crianças
(75,8%), portanto a variável foi categorizada em:
- 24 G;
- 22 G.
• Garroteamento do membro
A dilatação da veia, realizada com o garroteamento do membro, auxilia a visualização da
rede venosa e a PVP, entretanto a permanência prolongada e o posicionamento do torniquete
próximo ao local da punção aumentam a pressão sanguínea intravascular, contribuindo para a
ocorrência de hematoma no momento da punção venosa.64
No estudo foi padronizado que o garroteamento do membro seria realizado três dedos
acima do local da punção, imediatamente antes da PVP, para reduzir o aumento da pressão
intravascular e a ocorrência de hematoma.
Para o garroteamento do membro foi utilizada compressão manual por profissional que
auxiliaria o procedimento ou por luva de látex, de acordo com a característica da criança e a
preferência do profissional (Figura 13).
I
II
Figura 13: Garroteamento do membro com compressão manual (I) e luva de látex (II).
A escolha da variável teve por finalidade verificar se o uso do garrote para dilatação da
rede venosa periférica apresentou distribuição semelhante entre os grupos de estudo, sendo
categorizada em:
- sim;
- não.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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52
• Método de punção venosa
Visou identificar qual o método de punção utilizado, pois poderia influenciar na obtenção
do acesso venosos periférico, assertividade ou ocorrência de complicações como o hematoma e a
infiltração, se apresentasse frequência diferente entre os grupos.64
O método direto consiste na inserção do cateter diretamente sobre a veia, em um ângulo
de 30o a 45o; com penetração de todas as camadas da veia com um movimento.
No método indireto, o profissional deve inserir o cateter em um ângulo de 30o a 45o na
pele ao lado da veia; manter alinhamento paralelo e avançar através do subcutâneo; puncionar a
veia e diminuir o ângulo assim que o cateter penetrar na veia.
Foi categorizada em:
- método direto;
- método indireto.
•
Número de tentativas de punção
Esta variável indicou o número de tentativas de punção venosa necessárias para a
instalação do CIP, com ou sem o reposicionamento do cateter para obtenção do acesso venoso
periférico.
Esta variável foi categorizada em:
- 1;
- 2;
- 3;
- 4;
- 5.
Para as PVP que não obtiveram sucesso, investigamos os motivos prováveis, indicados
pelos profissionais executantes das punções, segundo a variável a seguir descrita.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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•
53
Motivo do insucesso da primeira e da última PVP
Esta variável identificou os motivos determinados pelo executante do procedimento para
o insucesso da PVP, sendo categorizada, segundo a primeira e a última punção, em:
- hematoma;
- transfixação do vaso;
- punção ineficaz;
- obstrução do cateter;
- outros.
• Vaso sanguíneo de inserção do cateter
A medida desta variável objetivou identificar os vasos sanguíneos utilizados para
inserção do CIP em crianças.
Os locais de seleção para inserção do CIP em crianças submetidas à TIV, incluem as
veias do couro cabeludo, apesar da recomendação do uso inicial das veias dos membros
superiores e inferiores.93
Esta variável foi categorizada, segundo os vasos sanguíneos, em:
- veia temporal;
- veia auricular posterior;
- arco venoso dorsal da mão;
- veia basílica;
- veia cefálica;
- veia mediana do antebraço;
- veia safena;
- arco venoso dorsal do pé.
Para facilitar o preenchimento do protocolo, o profissional executante da PVP assinalava
a veia e o lado de escolha no esquema a seguir (Figura 14).
CASUÍSTICA E MÉTODO
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54
Figura 14: Esquema da rede venosa periférica da criança.
• Local de instalação do cateter
A variável foi selecionada para identificar os locais de instalação do cateter, sendo
categorizada em:
- cabeça;
- mão;
- antebraço;
- fossa antecubital;
- pé.
Foi investigada para identificar se o local de implantação do CIP poderia interferir nas
variáveis dependentes estudadas e identificar a distribuição nos grupos de estudo.
• Reposicionamento do cateter
Após determinar o número de tentativas de punção, foi verificado se a última tentativa
com sucesso foi realizada com ou sem o reposicionamento do cateter, considerado no presente
estudo, como o movimento de vai e vem do cateter realizado pelo profissional, até a obtenção do
refluxo sanguíneo, com certificação de punção com sucesso.
A variável foi categorizada em:
- sim;
- não.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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55
• Uso de tala
A restrição de movimentos do membro cateterizado com o uso da tala pode contribuir
para a proteção do paciente por diminuir a possibilidade de deslocamento do cateter, pois se
correlaciona com a diminuição da mobilidade do local de instalação do CIP, com o aumento do
tempo de permanência do cateter e diminuição da ocorrência de complicações da TIV.64,93
Para restrição de movimentos do membro, foram confeccionadas cerca de 200 talas pelos
serviços de marcenaria e costura da instituição, em três tamanhos (8x6 cm, 12x8cm, 20x10cm),
adequados à idade e tipo de local a ser restrito. Possuíam anteparo rígido, eram acolchoadas e
recobertas por material impermeável que possibilitava a desinfecção com álcool a 70%. Antes da
utilização, as talas foram embaladas em tecido hipoalergênico e fixadas ao membro da criança
com fita adesiva transparente hipoalergênica (Figura 15).
Figura 15: Tala para restrição de movimentos do membro e fita adesiva transparente
hipoalergênica.
Preconizou-se que as talas seriam utilizadas por todas as crianças que recebessem CIP em
áreas de flexão.
Assim, para a medida desta variável a categorização foi dicotômica em:
-sim;
- não.
• Forma de infusão da terapia intravenosa
A variável verificou a forma de infusão da TIV, se contínua ou intermitente.
A infusão contínua caracteriza-se pela administração de soluções ou fármacos em
intervalos de tempo superiores a duas horas, e a infusão intermitente, entendida como a
administração realizada em períodos inferiores a duas horas.64
CASUÍSTICA E MÉTODO
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56
A infusão intermitente do cateter pode ser um fator predisponente para ocorrência de
flebite e ou infiltração devido a maior manipulação e possibilidade de deslocamento do cateter,
além de ser um fator de risco para a ocorrência de obstrução do dispositivo se não forem
obedecidos os intervalos entre as infusões e a técnica de administração com pressão positiva,
para evitar o retorno sanguíneo pelo cateter intravenoso e possível obstrução pela formação de
trombos.64
Na unidade de estudo utilizava-se a solução de heparina para manutenção do cateter de
forma intermitente, sendo padronizada a concentração de 10 unidades do anticoagulante por
mililitro (ml) de diluente (cloreto de sódio a 0,9% em água destilada), administrada na
quantidade de 2 ml a 3 ml desta solução, nos intervalos entre os fármacos intermitentes, para
manter sua permeabilidade, não ultrapassando o intervalo de seis horas entre cada infusão.64
A variável forma de infusão da TIV foi categorizada em:
- contínua;
- intermitente;
- contínua e intermitente.
• Método de infusão das soluções e fármacos
Esta variável verificou os possíveis métodos de infusão das soluções e fármacos
administrados pelo cateter na unidade investigada, de forma isolada ou associada, sendo
categorizada em:
- bomba de infusão;
- bomba de infusão e bolus;
- bomba de infusão e gravitacional;
- bomba de infusão, gravitacional e bolus;
- bolus;
- gravitacional;
- gravitacional e bolus.
• Tipo de infusão
As infusões realizadas pelo CIP foram categorizadas em:
- soluções;
- fármacos;
- soluções e fármacos.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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57
As soluções foram identificadas pelo nome farmacológico, pela dose prescrita bem como
pela frequência de administração e o tempo de utilização, sendo descritos todos os componentes
das soluções e o tempo de infusão.
Os fármacos seguiram os mesmos critérios, sendo que a diluição e o tempo de infusão
dos fármacos foram prescritos pelo enfermeiro, a partir do protocolo estabelecido pela instituição
em que foi desenvolvida a pesquisa, expressa em miligrama por mililitro (mg/ml) e em mililitro
por hora (ml/h), respectivamente.
• Soluções e fármacos de risco para complicações
A administração de soluções e fármacos com características de risco para complicações
foi verificada pela possibilidade de relação com o menor tempo de permanência do cateter e
maior ocorrência de complicações da TIV.
Característica de risco é definida como a capacidade da solução ou do fármaco causar
lesão tecidual quando administrado no espaço extravascular. A severidade da lesão está
diretamente relacionada ao tipo, concentração e volume do fluido infiltrado nos tecidos
intersticiais.4,64
O risco foi determinado a partir das propriedades apresentadas pelos fármacos e soluções,
de acordo com o potencial hidrogeniônico (pH) menor que cinco ou maior que nove,
osmolaridade maior que 350 mOsm/L e a descrição do fabricante, da literatura ou base de dados
da área, sobre a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos na administração dos
medicamentos (Anexo 7).65,67,71
A variável foi categorizada em:
- sim;
- não.
• Número de soluções
O número de soluções administradas à criança durante a permanência do cateter foi
verificado, a fim de identificar a frequência de aparecimento desta variável entre os grupos
experimental e controle, devido a maior chance de ocorrência das variáveis dependentes
estudadas quanto maior o número de soluções administradas, sendo a variável numérica
categorizada a posteriori.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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58
• Número de fármacos
O número de fármacos administrados às crianças pelo CIP, foi categorizado
posteriormente, a fim de controlar a frequência desta variável entre os grupos de estudo.
•
Motivo da retirada do cateter antes da alta do tratamento
Esta variável foi estudada a fim de identificar os motivos da retirada dos cateteres antes
da indicação de término da TIV, ou seja, antes da alta do tratamento. Categorizada em:
- complicações;
- perda acidental;
- queixa da criança.
3.5.3.3. Variáveis relativas aos profissionais executantes da PVP e da USV
Procurou-se controlar as características individuais dos profissionais que poderiam
influenciar as variáveis dependentes, pois tanto a realização da PVP quanto a interpretação das
imagens ultrassonográficas, são influenciadas pela competência do profissional, resultado do
conhecimento científico, habilidade técnica e experiência.6,67
Foram selecionadas para estudo a identificação do profissional executante da PVP e da
USV, o tempo de formação em enfermagem, especialização em enfermagem pediátrica, o tempo
de trabalho em enfermagem pediátrica e a avaliação das imagens ultrassonográficas pelas
enfermeiras.
• Profissional executante da PVP
O profissional executante da PVP foi identificado, com nome de cores, para controlar
características inerentes à pessoa que poderiam influenciar na realização da PVP.
• Profissional executante da USV
De modo semelhante à variável que lhe antecede, para identificar o profissional que
executou a USV, preservando sua identidade, empregou-se o nome de cores para categorização
desta variável, após a coleta dos dados.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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59
• Tempo de formação
A variável verifica o tempo de formação, possibilitando controlar sua frequência nos
grupos de estudo. Posteriormente à coleta de dados, para se obter medida mais fidedigna, a
variável foi categorizada em anos.
• Especialização em enfermagem pediátrica
A variável permitiu identificar a formação especialista do profissional e controlar a
frequência semelhante nos grupos de estudo, devido a correlação que poderia exercer sobre as
variáveis de desfecho. Para tanto, foi investigada a realização de curso de especialização nessa
área, sendo categorizada em:
- sim;
- não.
• Tempo de trabalho em enfermagem pediátrica
Esta variável verifica o tempo de trabalho na área de enfermagem pediátrica, após a
conclusão do curso de especialização, pois segundo pesquisadores, a habilidade e a experiência
do
profissional,
podem
contribuir
para
melhores
resultados
na
realização
do
procedimento.1,85,93,113
A categorização em anos de experiência profissional em enfermagem pediátrica foi
realizada após a coleta dos dados.
• Avaliação das imagens ultrassonográficas pelas enfermeiras
As imagens ultrassonográficas foram obtidas e avaliadas pelas enfermeiras que
realizaram a USV, sendo a variável categorizada em:
- visualização do vaso;
- visualização da inserção do cateter;
- USV facilitou a inserção do cateter.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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60
3.5.4. Variáveis Dependentes
As variáveis dependentes do estudo referem-se ao índice de obtenção do acesso venoso
periférico; à assertividade, representada pelo sucesso da punção na primeira tentativa e retirada
do cateter por alta do tratamento; ao tempo de permanência do cateter e à ocorrência de
complicações locais da TIV, sendo investigadas a infiltração, o grau de infiltração, a flebite, o
grau de flebite e a obstrução do CIP.
• Obtenção do acesso venoso periférico
A variável identificou se, independente do número de tentativas, houve a obtenção do
acesso venoso periférico.
Categorizada em:
- sim;
- não.
• Sucesso da punção na primeira tentativa
A variável verificou o sucesso da punção na primeira tentativa, considerado quando
ocorreu o refluxo sanguíneo pelo cateter e a infusão de 2 ml de solução de NaCl 0,9%, sem
queixas álgicas referidas pela criança e sem alteração na inspeção e palpação do local de inserção
do cateter.41,44
A variável foi categorizada em:
- sim;
- não.
•
Retirada do cateter por alta do tratamento
O cateter quando removido por alta do tratamento, indica que não foram constatados
sinais de complicações locais da TIV, que impedissem a permanência do cateter até o final da
indicação clínica.
Neste estudo, a retirada do cateter por alta do tratamento, foi considerada como a
indicação ideal do término do uso do CIP, atendendo aos pressupostos de segurança do paciente
e qualidade da TIV.
A variável foi categorizada em:
- sim;
- não.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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•
61
Tempo de permanência do cateter
Esta variável foi categorizada após a coleta dos dados, de acordo com o resultado do
cálculo da diferença em horas entre a data e a hora da retirada do cateter e a data e a hora da
punção venosa.
• Ocorrência de complicações locais da terapia intravenosa
Complicação é o resultado não esperado ou não desejado associado à terapia proposta,
que impossibilita a continuidade do uso do CIP, geralmente relacionado a fatores de risco como
a natureza dos fármacos, a duração da terapia, as características individuais do paciente (idade,
cor, gênero, doença prévia, dentre outros), a habilidade técnica do profissional, a localização e o
tipo de dispositivos intravasculares, dentre outros.64,114
Os métodos utilizados para detecção da ocorrência de complicações foram a avaliação
clínica diária do local de inserção do CIP, quatro vezes ao dia ou quando referida queixa pela
criança, com a aplicação das escalas de classificação de infiltração e flebite, independente do
grupo de estudo (experimental ou controle), e a avaliação do local de inserção do cateter com o
uso do EUSV, no grupo experimental, duas vezes no período diurno.
A variável foi categorizada em:
- sim;
- não.
Na vigência de infiltração, flebite e obstrução do cateter, procedeu-se maior detalhamento
segundo a gravidade, por apresentarem maior frequência em crianças.2
• Infiltração
Nesta variável verificou-se a ocorrência de infiltração e sua gravidade.
Identificada após observação de pele fria ao redor do local de punção, pele tensa, edema
dependente, retorno ausente do fluxo de sangue, retorno de sangue “rosa pálido”, velocidade de
infusão lenta, porém contínua, independente do grau (1, 2 ou 3). Extravasamento caracteriza-se
como infiltração grau 4 da escala de avaliação.
A variável foi categorizada em:
- sim;
- não.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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62
• Grau de infiltração
Na detecção de infiltração grau 1, 2, 3 ou 4, o cateter foi removido, o membro elevado, e
aplicada compressa morna para propiciar a vasodilatação e regressão do edema, além disso, a
criança foi avaliada pela equipe multiprofissional para implementação de intervenções
necessárias.
Para a classificação da infiltração foi utilizada a escala proposta pela INS67, apresentada
no Anexo 4, segundo os graus:
- grau 1;
- grau 2;
- grau 3;
- grau 4.
• Flebite
Verificou-se a ocorrência de flebite, sendo determinada pela identificação no local de
inserção do cateter de veia rígida, tortuosa, sensível e dolorosa, com ou sem drenagem purulenta
pelo local da inserção do cateter e independente do grau (1, 2, 3 ou 4), segundo a escala de
flebite recomendada pela INS67, que foi aplicada para classificar a gravidade da inflamação
identificada, apresentada no Anexo 4.
A variável foi categorizada em:
- sim;
- não.
• Grau de flebite
Na detecção de flebite grau 1, 2, 3 ou 4, o cateter foi removido e aplicada compressa
morna para redução da inflamação. A criança foi avaliada pela equipe multiprofissional, sendo
que os enfermeiros realizaram cuidados de enfermagem e a equipe médica instituiu a conduta
terapêutica, a fim de atender às necessidades da criança.
A flebite foi classificada em:
- grau 1;
- grau 2;
- grau 3;
- grau 4.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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63
• Obstrução do cateter
Caracterizada pela oclusão do lúmen do CIP devido à formação de coágulo sanguíneo,
bainha de fibrina ou precipitado de fármacos na extremidade do cateter que se encontra no
interior do vaso, trombose venosa ou tromboflebite, impedindo a infusão da solução
intravenosa.64,100
Categorizada em:
- sim;
- não.
3.6. Coleta de Dados
A coleta de dados teve início em 26 de fevereiro de 2007 e término em 07 de julho de
2008, sendo realizada pelos profissionais executantes da PVP e da USV.
Previamente à coleta dos dados foi realizada a capacitação das enfermeiras que
realizariam as intervenções propostas para o estudo e outras intervenções que foram
padronizadas para a PVP, como a execução da punção venosa, a realização do curativo, a
avaliação do local de inserção do cateter, o uso do EUSV e procedimentos para a coleta de
dados, no período de julho de 2006 a janeiro de 2007.
Foi disponibilizado um Manual de Procedimentos (Anexo 8) para consulta dos
profissionais envolvidos, que continha todos as intervenções relativas à PVP, à realização do
curativo e à coleta de dados, bem como, a lista de randomização dos grupos de estudo, os
formulários para registro dos dados e o termo de consentimento livre e esclarecido.
3.6.1. Capacitação para punção venosa periférica
Após a escolha, pelo grupo de pesquisadores, do tipo de cateter que seria utilizado no
estudo, por se tratar de um dispositivo ainda não empregado na instituição, foi realizada
capacitação da equipe por um enfermeiro habilitado para o uso do cateter, que abrangeu desde a
forma de abertura do invólucro, o preparo do cateter com o uso do dispositivo de segurança, até a
punção venosa, sendo utilizado um simulador durante o treinamento, que consiste em um braço
de material semi-flexível e atóxico, desenvolvido para a execução de punções venosas
periféricas.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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64
Após o treinamento no simulador, a aquisição de habilidades foi aprofundada na prática
clínica, sendo realizadas 29 avaliações das punções realizadas em crianças. Posteriormente,
procedeu-se a uma investigação junto às enfermeiras participantes da pesquisa, quanto à
facilidade de uso do cateter e satisfação do profissional. Foram questionados aspectos referentes
ao manuseio do cateter, como o giro do mandril para o acionamento do dispositivo de segurança;
a PVP, com progressão do cateter; a remoção do dispositivo de segurança e a fixação do cateter,
características consideradas importantes para o domínio da técnica.
Quanto ao manuseio do dispositivo, 27 (93,1%) profissionais descreveram facilidade e
dois (6,9%) referiram identificar dificuldade durante a realização da manobra de giro do
dispositivo de segurança. A PVP foi considerada fácil em 25 (86,2%) avaliações. As quatro
(13,8%) avaliações que apontaram dificuldade foram relacionadas à agitação da criança e ao
cateter ser considerado pesado.
Em relação à PVP, que investigava a progressão do cateter, remoção do dispositivo de
segurança e fixação, 26 (89,7%) avaliações ressaltaram a facilidade na progressão do cateter, 28
(96,5%) na remoção do dispositivo e 26 (89,7%) na fixação do cateter. As outras avaliações
consideraram o cateter pesado, o que dificultou sua progressão em três avaliações (10,3%), um
(3,5%) profissional relatou dificuldade na remoção do dispositivo de segurança e três (10,3%)
acharam difícil a fixação do cateter.
O cateter foi considerado bom em 28 (96,5%) avaliações e regular em apenas uma
avaliação (3,5%). Não houve avaliação ruim do dispositivo.
As crianças nas quais foram realizadas as punções venosas para teste do cateter pelas
enfermeiras, eram predominantemente do sexo masculino (18; 62,0%) e pré-escolares (mediana:
6,1 anos; DP:+ 4,89 anos) nas quais foram utilizados principalmente cateteres de calibre 24 G
(75,8%), instalados nos membros superiores (86,2%), com média de tempo de permanência de
48,95 horas (DP:+ 47,40 horas).
Ao final deste pré teste, concluiu-se que este cateter possuía as propriedades desejadas e
assim decidiu-se que seria utilizado no presente estudo.
3.6.2. Capacitação para realização do curativo
A realização do curativo foi padronizada com a demonstração do procedimento em
simulador.
A forma de execução do curativo é ilustrada no Manual de Procedimentos (Anexo 8).
CASUÍSTICA E MÉTODO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
65
A estabilização do cateter, com o uso de curativo, é considerada uma importante
intervenção para redução do risco de flebite, infecção, migração e deslocamento do cateter.
Quando o dispositivo é estabilizado, ocorre menor movimentação do mesmo para dentro e para
fora da veia, prevenindo a ocorrência de inflamação local.73
O curativo do CIP utilizado foi do tipo película transparente estéril de tamanho (6 x 7
cm), com fixação adicional de tiras adesivas, para permitir a visualização do local de inserção do
cateter, o posicionamento do transdutor do equipamento de ultrassom sobre o seu local de
inserção, sem a remoção do curativo, e adequada fixação do cateter (Figura 16).
Figura 16: Película transparente estéril.
A escolha do tipo de película transparente estéril ocorreu com base nas características dos
produtos disponíveis no mercado. Este tipo de curativo consiste de uma membrana de
poliuretano semipermeável estéril com medida de seis por sete centímetros, que permite
passagem de vapor de três a oito vezes maior que outras películas identificadas no mercado
nacional. Esta alta permeabilidade foi o fator determinante na escolha da película, pois acreditase que apresenta a característica mais adequada, frente às necessidades de transpiração da
população residente em locais de clima tropical e úmido, como o da região da realização deste
estudo.
A película transparente é indicada para pacientes pediátricos porque são vulneráveis à
saída acidental do cateter, e a película constitui um meio seguro para sua fixação. A forma de
instalação do curativo mantém a esterilidade do local de inserção do cateter intravenoso
periférico, reduzindo o risco de contaminação.115
Possibilita contínua visualização do local de inserção do cateter devido sua transparência,
permite evaporação da transpiração do paciente por sua permeabilidade e impede que o local de
inserção do cateter seja contaminado quando molhado durante o banho.113,116
CASUÍSTICA E MÉTODO
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66
Estudo comparativo entre a película utilizada na presente pesquisa com outra película
transparente estéril, identificou que a primeira apresenta maior facilidade para aplicação,
segurança na fixação e menor acúmulo de líquidos sob o curativo, reduzindo o risco de infecção
relacionada ao cateter.116
Para auxiliar a fixação do cateter, foram utilizadas tiras de adesivo hipoalergênico, que
são estéreis e desenvolvidas em poliamida, medindo 10,2 cm x 6,4 cm, posicionadas sobre a asa
de fixação do cateter, em “V” na direção da inserção do cateter e no tubo extensor (Figura 17).
Figura 17: Tiras adesivas estéreis.
Na prática clínica verifica-se que, para melhor fixação do cateter, é necessária a utilização
de fitas adesivas próximas à inserção, prevenindo o deslocamento do cateter. A posição da fita
em “V” sobre o canhão do cateter, de modo a manter tração no sentido da inserção na pele,
possibilita conservar adequado posicionamento. Devido à proximidade do local de inserção e o
risco de contaminação, optou-se pela tira adesiva estéril, anteriormente descrita.
O curativo da inserção do cateter padronizado para a pesquisa, é apresentado na Figura
18.
Figura 18: Curativo da inserção do cateter.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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67
3.6.3. Capacitação para USV
Participaram da capacitação para realização da USV seis enfermeiras da unidade em
estudo, que trabalhavam no turno da manhã e da tarde, e duas enfermeiras de outra instituição,
integrantes do projeto de pesquisa. Não foi possível a inclusão das enfermeiras da unidade em
estudo que trabalhavam no período noturno, por indisponibilidade das mesmas em participar do
treinamento por trabalharem em outras instituições.
As oito enfermeiras participaram de uma estratégia educacional, elaborada e conduzida
por enfermeiras especialistas em terapia intravascular, com suporte clínico e técnico de médico
especialista em ultrassonografia vascular e engenheiro biomédico, sendo dividida em três etapas:
teórica, prática e de avaliação.
A etapa teórica foi composta por aulas referentes às bases da física, da ultrassonografia e
do efeito Doppler, sobre a inserção dos cateteres e a realização dos curativos, desenvolvidas
pelas enfermeiras especialistas; ao funcionamento do equipamento de ultrassonografia,
demonstrado pelo engenheiro biomédico; e aulas práticas referentes às imagens vasculares, de
artefatos e de cateteres implantados, realizadas pelo médico.
A etapa prática caracterizou-se pelo uso do equipamento de ultrassom pelas enfermeiras
durante três semanas, com a captação de 25 imagens por profissional, entre artérias, veias e
cateteres.
Na etapa de avaliação, as imagens obtidas foram analisadas, discutidas e validadas com o
médico e com as enfermeiras especialistas. No final do programa, as enfermeiras foram avaliadas
a respeito do conhecimento, habilidade e capacidade de identificar artérias, veias, fluxo
sanguíneo e posicionamento de cateteres.
Além da capacitação prévia à coleta de dados do estudo, foram realizadas consultas
periódicas ao médico que participou da capacitação, para permitir a retenção dos conhecimentos
obtidos no momento inicial e reduzir a insegurança na realização da USV e na interpretação das
imagens.
3.6.4. Capacitação para a coleta dos dados
Os profissionais que participaram da coleta dos dados receberam treinamento para o
registro dos dados e inclusão das crianças nos grupos de estudo, segundo fluxograma
apresentado no Anexo 9.
CASUÍSTICA E MÉTODO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
68
Para o registro dos dados, foram elaborados formulários compostos pelas variáveis
referentes às características das crianças e dos profissionais executantes da punção venosa,
variáveis referentes à TIV e dependentes.
O Formulário I (Anexo 10) continha as variáveis de estudo das crianças e foi preenchido
pela enfermeira, após a aceitação da criança e respectivos responsáveis para a participação na
pesquisa; o Formulário II (Anexo 11) continha os passos da punção venosa e foi preenchido
imediatamente após o procedimento pela enfermeira que realizou a PVP ou a USV. Nos
Formulários III (Anexo 12) e IV (Anexo 13) registravam-se as informações referentes à TIV
instituída e à avaliação diária da inserção do CIP, respectivamente, preenchidas pelos
profissionais responsáveis pela administração da TIV e avaliação do local de inserção do cateter.
O Formulário V (Anexo 14) foi preenchido pelo profissional que retirou o CIP e incluía o motivo
da retirada e a avaliação final da rede venosa periférica da criança.
As variáveis foram distribuídas nos Formulários, bem como suas categorias, na sequência
em que os passos do procedimento fossem sendo executados, para facilitar o preenchimento pelo
profissional executante da punção venosa ou da ultrassonografia e posterior tabulação dos dados.
3.6.5. Preparo da criança para o procedimento
Após a realização da capacitação dos profissionais, foi instituído o preparo da criança que
seria submetida à PVP, independente do uso da USV.
A hospitalização constitui um processo estressante e traumático para a criança,
principalmente quando é submetida a procedimentos desconhecidos e dolorosos sem receber
preparo adequado.117
O preparo da criança antes de procedimentos potencialmente ameaçadores ou estressantes
tem se mostrado uma valiosa intervenção, principalmente em crianças que apresentam
experiências prévias negativas.118
Neste estudo as crianças foram preparadas para a PVP com um manual intitulado “Minha
punção venosa periférica”, elaborado para esta finalidade por alunas do curso de graduação em
enfermagem da UNIFESP, como trabalho de conclusão de curso. O manual se destina a crianças
na faixa etária escolar e possui característica de interatividade, no qual a criança pode desenhar e
colorir figuras, realizar atividades lúdicas, ler as orientações e aprender sobre o procedimento de
punção venosa com as fotos (Figura 19).117
CASUÍSTICA E MÉTODO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
69
Figura 19: Criança realizando atividades lúdicas no manual (foto exibida com autorização
expressa no Anexo 15).
Além do manual foi desenvolvido um brinquedo que simula o equipamento de ultrassom,
o que possibilita o manuseio pela criança de qualquer faixa etária e a concretização da
informação, promovendo interatividade e uma forma lúdica da criança compreender o manuseio
do equipamento que será utilizado, com redução do medo do desconhecido e consequente
ansiedade (Figuras 20 e 21).
Figura 20: Equipamento de ultrassom de brinquedo.
CASUÍSTICA E MÉTODO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
70
Figura 21: Manipulação do equipamento de ultrassom de brinquedo pela criança (foto
exibida com autorização expressa no Anexo 15).
O preparo da criança e da família antes de procedimentos, com o auxílio de manuais de
orientação e do brinquedo terapêutico, diminui a ansiedade e o medo, sendo o enfermeiro o
profissional mais qualificado e próximo do paciente para o fornecimento de informações sobre
os procedimentos.119
Vale ressaltar, que a exibição das fotos apresentadas no estudo, com as imagens parciais
ou totais das crianças, também foram autorizadas pelos responsáveis, sendo tais documentos
expressos nos Anexos 15 e 16.
3.7. Análise Estatística
Os dados coletados foram tabulados em planilhas do tipo Excel® Microsoft for Windows,
e após o término da coleta, foram submetidos à análise estatística através do software SPSS 16.0
for Windows.
Os testes estatísticos aplicados foram:
- Teste do Qui-quadrado de Pearson: utilizado para verificar a presença de associação
entre duas variáveis qualitativas, verificando se a distribuição de frequências de uma variável foi
semelhante nos grupos de estudo.
-Teste da partição do Qui-quadrado de Pearson: foi utilizado para localizar a categoria
responsável por um resultado significante no teste do qui-quadrado, servindo para identificar o(s)
grupo(s) com distribuição de frequência diferente dos demais.
CASUÍSTICA E MÉTODO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
71
- Mann-Whitney: utilizado para comparar a mediana entre dois grupos independentes.
- Teste Exato de Fisher: utilizado para avaliar associação entre variáveis qualitativas em
tabelas 2x2, nas quais o teste Qui-quadrado não é adequado, pelo fato de ter sido observada uma
ou mais frequências esperadas menores do que cinco.
- Generalização do Teste Exato de Fisher: análogo ao Teste Exato de Fisher, porém foi
utilizado nos casos em que a dimensão da tabela a ser avaliada era maior do que dois. Esse
cálculo foi realizado com auxílio do software STATA 8.2 for Windows.
- Teste da Razão de Verossimilhança: utilizado para avaliar associação entre variáveis
qualitativas em situações nas quais o teste do Qui-quadrado não foi adequado e o software
estatístico não foi capaz de detectar o valor de significância da Generalização do Teste Exato de
Fisher, devido ao tamanho da amostra e ou a dimensão da tabela avaliada.
- Razões de Prevalência (RP): foram calculadas com obtenção do acesso venoso, ou
complicações, como variável dependente. Na análise multivariada a RP e seu respectivo
intervalo de confiança a 95% (IC 95%), foi estimado utilizando o Modelo Linear Generalizado
(GLM) com distribuição binomial e função de ligação logarítmica. Toda a análise foi realizada
no programa STATA 8.2.120-121
Em todos os testes fixou-se em 5% o nível para a rejeição da hipótese de nulidade
(α=0,05). Portanto, valores de níveis descritivos iguais ou inferiores a esse valor (p ≤ 0,05) foram
considerados estatisticamente significantes.
4 RESULTADOS
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
72
4 RESULTADOS
Os resultados desta investigação estão apresentados segundo o estudo das variáveis de
caracterização dos grupos, relativas às características das crianças, da TIV e dos profissionais
executantes da punção venosa, e das variáveis dependentes referentes ao índice de obtenção do
acesso venoso periférico, à assertividade, ao tempo de permanência do CIP e à ocorrência de
complicações da TIV.
É oportuno esclarecer que, por ocasião do planejamento da pesquisa, estimou-se o estudo
de 969 punções venosas periféricas, para atingir um poder de estudo de 80,0%, entretanto,
devido às limitações do tempo de coleta de dados da pesquisa e de custo, houve a necessidade de
redução da amostra, sendo estudadas 382 punções, 188 (49,2%) do GE e 194 (50,8%) do GC,
realizadas em 335 crianças com idade entre 12 dias e 17 anos.
O tamanho da amostra de 382 PVP, apresenta um poder de estudo de 47,2%, com relação
à variável obtenção do acesso venoso, para detectar poder do efeito de 0,096, utilizando um grau
de liberdade do Teste do Qui-quadrado, com nível de significância de 0,050.
4.1. Variáveis de Caracterização dos Grupos de Estudo
4.1.1. Variáveis relativas às crianças
As variáveis idade, gênero, cor da pele, grau de nutrição e potencial de contaminação da
cirurgia foram utilizadas, tanto para descrição das crianças atendidas na unidade em estudo,
como para caracterização dos grupos de pesquisa em relação a estas variáveis.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
73
Tabela 1: Distribuição das características demográficas das crianças, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n=188)
GC (n=194)
f (%)
f (%)
Variáveis
0,028a
Idade (anos)
Mediana (Q1 – Q3)
8,2 (4,8 - 12,5)
7,2 (3,9 - 10,6)
Mínimo - Máximo
0,03 - 17,8
0,04 - 16,6
0,891b
Gênero
Feminino
83 (44,1)
87 (44,8)
Masculino
105 (55,9)
107 (55,2)
0,147c
Cor da pele
Branca
78 (41,5)
97 (50,0)
Parda
83 (44,1)
69 (35,6)
Preta
27 (14,4)
26 (13,4)
Vermelha
-
2 (1,0)
Amarela
-
0,698b
Grau de nutrição
Eutrofia
156 (83,0)
160 (82,5)
Desnutrição
22 (11,7)
20 (10,3)
Sobrepeso
10 (5,3)
14 (7,2)
0,714b
Potencial de contaminação da cirurgia
Limpa
Potencialmente contaminada
Contaminada
Infectada
p
50 (26,6)
55 (28,3)
110 (58,5)
110 (56,7)
22 (11,7)
19 (9,8)
6 (3,2)
10 (5,2)
Legenda: Q1 - 1º Quartil; Q3 - 3º Quartil; a – Teste de Mann-Whitney; b – Teste do Qui-quadrado; c - Generalização
do Teste Exato de Fisher.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
74
Os grupos de estudo foram compostos predominantemente por meninos, eutróficos,
submetidos a cirurgias potencialmente contaminadas, com distribuição semelhante entre os
grupos.
A distribuição da cor da pele demonstrou maior frequência de crianças com cor da pele
branca no GC e crianças com cor da pele parda no GE. Entretanto, de acordo com a Tabela 1, o
resultado do teste estatístico não demonstrou diferença estatisticamente significante entre os
grupos (p=0,147).
Com relação à variável idade, a mediana do GE foi maior do que a do GC, entretanto,
mantendo-se nos dois grupos na faixa etária escolar. O teste estatístico aplicado demonstrou
diferença estatisticamente significante (p=0,028), o que pode ser visualizado na Figura 22.
18
16
Idade (anos) das Crianças
14
12
10
8
6
4
2
0
GE
GC
Grupos de Estudo
Teste de Mann-Whitney p=0,028
Figura 22: Idades (anos) das crianças, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) –
São Paulo, 2008
De acordo com os resultados apresentados na Figura 22, é possível observar que as
crianças que compuseram o GE apresentaram média maior de idade quando comparadas às
crianças do GC.
Desta forma, com relação às variáveis relativas às crianças que participaram do estudo,
verifica-se que a maioria encontrava-se na faixa etária escolar, com predominância de crianças
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
75
mais jovens no GC, do sexo masculino, com cor da pele branca principalmente no GC e parda no
GE, eutróficas e submetidas a cirurgias potencialmente contaminadas.
4.1.2. Variáveis relativas à terapia intravenosa
A seguir, os resultados que se referem às variáveis relativas à TIV, são apresentados em
duas partes. A primeira parte trata das características do uso da TIV antes do início da
participação da criança no estudo, como uso prévio de TIV, período pregresso de utilização da
TIV, tempo desde a última utilização, uso prévio de CIP, uso prévio de PICC, uso prévio de
CVC, antecedentes de complicações da TIV, tipos de complicações, condição da criança
predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de complicações, tipo de condição da criança
predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de complicações, característica do tratamento
predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de complicações e tipo de característica do
tratamento predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de complicações.
A segunda parte apresenta as variáveis relacionadas à TIV atual, a saber, condição da
rede venosa periférica, dominância lateral, calibre do cateter, garroteamento do membro, método
de punção venosa, número de tentativas de punção, motivo do insucesso da primeira e da última
PVP, vaso sanguíneo de inserção do cateter, local de instalação do cateter, reposicionamento do
cateter, uso de tala, forma de infusão da terapia intravenosa, método de infusão das soluções e
fármacos, tipo de infusão, soluções e fármacos de risco para complicações, número de soluções,
número de fármacos e motivo da retirada do cateter antes da alta do tratamento.
A Figura 23 apresenta o uso pregresso de TIV pelas crianças que participaram do estudo.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
76
Teste do Qui-quadrado p=0,964
Figura 23: Uso prévio de TIV, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São
Paulo, 2008
No que diz respeito ao uso prévio de TIV, a Figura 23 mostra que a maioria das crianças
que participou do estudo já a havia utilizado, sem diferença estatisticamente significante entre os
grupos.
Das 188 crianças que receberam PVP e compuseram o GE, 145 (77,1%) já haviam
utilizado TIV e das 194 do GC, 150 (77,3%) haviam recebido tal terapia previamente, assim, na
Tabela 2, apresentam-se os dados referentes à distribuição, nos grupos de estudo, do período de
utilização de TIV, tempo desde a última utilização e tipo de cateteres intravenosos utilizados.
Tabela 2: Período pregresso de utilização de terapia intravenosa, tempo desde a última utilização,
uso prévio de CIP, uso prévio de PICC e uso prévio de CVC, segundo os grupos experimental
(GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n=145)
GC (n=150)
f (%)
f (%)
Variáveis
Período pregresso de utilização de
TIV (dias)
p
0,421a
Mediana (Q1 – Q3)
3 (1 - 10)
3 (1 - 7)
Mínimo - Máximo
1 - 100
1 - 90
(continua)
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
77
(conclusão)
GE (n=145)
GC (n=150)
f (%)
f (%)
Variáveis
Tempo desde a última utilização
(dias)
Mediana (Q1 – Q3)
Mínimo - Máximo
p
0,741a
365 (90 - 1095)
365 (90 - 1095)
1 - 6205
1 - 4380
1,000b
Uso prévio de CIP
Sim
144 (99,3)
149 (99,3)
Não
1 (0,7)
1 (0,7)
0,754c
Uso prévio de PICC
Sim
10 (6,9)
9 (6,0)
Não
135 (93,1)
141 (94,0)
0,332c
Uso prévio de CVC
Sim
13 (9,0)
9 (6,0)
Não
132 (91,0)
141 (94,0)
Legenda: Q1 - 1º Quartil; Q3 - 3º Quartil; a – Teste de Mann-Whitney; b - Teste Exato de Fisher; c – Teste do Quiquadrado.
Pode-se verificar na Tabela 2 que as características investigadas não apresentaram
diferenças significantes entre os grupos e que a maioria das crianças utilizou TIV por curtos
períodos de tempo (mediana de três dias), administrada por CIP há cerca de um ano.
Apesar da mediana do tempo entre a última utilização de TIV e a atual ser de um ano,
destaca-se que algumas crianças a utilizaram até um dia antes do início do estudo.
A seguir, os antecedentes de complicações da TIV apresentados pelas crianças no
momento da inclusão no estudo, durante a avaliação da condição da rede venosa periférica, são
mostrados na Figura 24 e na Tabela 3.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
78
Teste do Qui-quadrado p=0,582
Figura 24: Antecedentes de complicações da terapia intravenosa, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
A Figura 24 mostra que 33 (17,6%) crianças do GE e 30 (15,5%) crianças do GC
apresentaram complicações da TIV antes da participação no estudo, distribuídas sem diferença
estatística nos grupos (p=0,582).
Tabela 3: Tipos de complicações prévias da terapia intravenosa, segundo os grupos experimental
(GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n=188)
GC (n=194)
f (%)
f (%)
Tipos de Complicações
0,914a
Hematoma
Presente
21 (11,2)
21 (10,8)
Ausente
167 (88,8)
173 (89,2)
0,707a
Grau do hematoma
Leve
Moderado
p
17 (81,0)
16 (76,2)
4 (19,0)
5 (23,8)
(continua)
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
79
(conclusão)
0,685b
Flebite
Presente
2 (1,1)
4 (2,1)
Ausente
186 (98,9)
190 (97,9)
0,600c
Grau de flebite
I
1 (50,0)
3 (75,0)
II
-
1 (25,0)
III
1 (50,0)
0,322a
Infiltração
Presente
12 (6,4)
8 (4,1)
Ausente
176 (93,6)
186 (95,9)
>0,999b
Grau de infiltração
I
5 (41,7)
4 (50,0)
II
7 (58,3)
4 (50,0)
0,545a
Equimose
Presente
8 (4,3)
6 (3,1)
Ausente
180 (95,7)
188 (96,9)
Legenda: a – Teste do Qui-quadrado; b - Teste Exato de Fisher; c - Generalização do Teste Exato de Fisher.
Com relação ao tipo de complicação prévia apresentada, a mais verificada foi a
ocorrência de hematoma (GE – 11,2%, GC – 10,8%), sem diferença estatística entre os grupos de
estudo (p=0,914). A classificação da gravidade desta complicação, decorrente da avaliação
clínica do enfermeiro, resultou na maioria de grau leve, sem diferença entre os grupos.
Identificou-se presença de infiltração em 20 crianças, seguida pela equimose em 14
crianças e flebite observada em seis, sem diferença estatística entre os grupos (p=0,322, p=0,545
e p=0,685, respectivamente).
Portanto, quanto à ocorrência prévia de complicações da TIV, dentre as observadas
verificou-se presença em 82 (21,5%) crianças que participaram do estudo, sendo o hematoma e a
infiltração as complicações mais frequentes.
A Figura 25 apresenta a distribuição de condições da criança predisponentes ao insucesso
da punção e à ocorrência de complicações.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
80
Teste do Qui-quadrado p= 0,485
Figura 25: Condição da criança predisponente ao insucesso da punção venosa e à ocorrência de
complicações, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Na Figura 25 é possível constatar que 70 (37,2%) crianças do GE e 79 (40,7%) do GC
apresentavam alguma condição predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de
complicações, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos de estudo (p=0,485).
A seguir, os dados da Tabela 4 ilustram quais condições predisponentes para o insucesso
da punção e para a ocorrência de complicações foram observadas nas crianças que participaram
do estudo.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
81
Tabela 4: Tipo de condição da criança predisponente ao insucesso da punção venosa e à
ocorrência de complicações, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo,
2008
GE (n=188)
GC (n=194)
f (%)
f (%)
Tipo de Condição
p
0,503a
Prematuridade
Presente
3 (1,6)
6 (3,1)
Ausente
185 (98,4)
188 (96,9)
0,859b
Doença crônica
Presente
48 (25,5)
48 (24,7)
Ausente
140 (74,5)
146 (75,3)
>0,999a
Doença vascular
Presente
-
1 (0,5)
Ausente
188 (100,0)
193 (99,5)
0,596a
Agitação psicomotora
Presente
20 (10,6)
24 (12,4)
Ausente
168 (89,4)
170 (87,6)
0,800b
Hiperatividade
Presente
5 (2,7)
6 (3,1)
Ausente
183 (97,3)
188 (96,9)
0,499a
Infecção
Presente
-
2 (1,0)
Ausente
188 (100,0)
192 (99,0)
0,369b
Espasmos musculares
Presente
7 (3,7)
11 (5,7)
Ausente
181 (96,3)
183 (94,3)
Ausência de acompanhante
-
Presente
-
-
Ausente
188 (100,0)
194 (100,0)
0,118a
Recusa à TIV
Presente
3 (1,6)
-
Ausente
185 (98,4)
194 (100,0)
(continua)
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
82
(conclusão)
GE (n=188)
GC (n=194)
f (%)
f (%)
Tipo de Condição
p
>0,999a
Outros
Presente
Ausente
a
4 (2,1)
5 (2,6)
184 (97,9)
189 (97,4)
b
Legenda: - Teste Exato de Fisher; - Teste do Qui-quadrado.
Dentre as condições que poderiam predispor ao insucesso da punção e à ocorrência de
complicações, foram observadas a presença de prematuridade, doença crônica, doença vascular,
agitação psicomotora, hiperatividade, infecção, espasmos musculares e recusa à TIV.
Na categoria outros, foram identificados relatos de sudorese intensa, múltiplas cicatrizes
de punções, deficiência auditiva, desidratação e jejum prolongado.
De acordo com os dados expressos na Tabela 4, verifica-se que os dois grupos não
apresentaram diferença estatisticamente significante segundo estas condições (p>0,05).
A condição ausência de acompanhante foi elencada devido à possível relação que
apresenta com o insucesso do procedimento e a ocorrência de complicações, entretanto não
apresentou frequência neste estudo.
A Figura 26 mostra a presença de características do tratamento predisponentes ao
insucesso da PVP e à ocorrência de complicações, instituído previamente às crianças que
participaram do estudo.
Teste do Qui-quadrado p=0,595
Figura 26: Característica do tratamento predisponente ao insucesso da punção e à ocorrência de
complicações, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
83
Na Figura 26 nota-se que a presença de características do tratamento prévio,
predisponentes ao insucesso da PVP e à ocorrência de complicações, obteve frequência
estatisticamente semelhante nos grupos de estudo (p=0,595), sendo que 47 (25,0%) crianças que
receberam PVP e compuseram o GE e 44 (22,7%) do GC, apresentaram alguma característica do
tratamento prévio que poderia predispor ao insucesso e complicações, sendo tais características
detalhadas na Tabela 5, a seguir.
Tabela 5: Tipo de característica do tratamento predisponente ao insucesso da punção e à
ocorrência de complicações, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo,
2008
GE (n=188)
GC (n=194)
f (%)
f (%)
Tipo de Característica
p
0,066a
Tratamento cirúrgico prolongado
Presente
35 (18,6)
23 (11,9)
Ausente
153 (81,4)
171 (88,1)
0,892a
Terapia intravenosa prolongada
Presente
31 (16,5)
31 (16,0)
Ausente
157 (83,5)
163 (84,0)
0,494a
Uso de fármacos vesicantes
Presente
15 (8,0)
12 (6,2)
Ausente
173 (92,0)
182 (93,8)
0,856a
Sinais de lesão da pele
Presente
8 (4,3)
9 (4,6)
Ausente
180 (95,7)
185 (95,4)
>0,999b
Outros
Presente
2 (1,1)
2 (1,0)
Ausente
186 (98,9)
192 (99,0)
Legenda: a – Teste do Qui-quadrado; b - Teste Exato de Fisher.
Os dados apresentados na Tabela 5 mostram distribuição sem diferença estatística entre
as características do tratamento previamente recebido pelas crianças, que poderiam predispor ao
insucesso da PVP e à ocorrência de complicações (p>0,05).
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
84
Vale ressaltar que o grupo experimental apresentou maior porcentagem de crianças
submetidas a tratamento cirúrgico prolongado (18,6%) quando comparado ao grupo controle
(11,9%), entretanto o teste estatístico não evidenciou tal diferença, apresentando significância
marginal (p=0,066).
Com relação ao uso de terapia intravenosa prolongada, fármaco vesicante e sinais de
lesão da pele, não foram observadas diferenças significantes entre os grupos (p=0,892, p=0,494 e
p=0,856, respectivamente).
A categoria outros, segundo os dados primários, referem-se à frequente infusão de
hemoderivados.
Quanto às características do tratamento instituído previamente às crianças que
participaram do estudo, observa-se maior frequência de tratamento cirúrgico prolongado, o que
favorece maior utilização de TIV, com possível relação com as variáveis dependentes
investigadas.
A seguir é apresentado o estudo das variáveis relacionadas à TIV atual, iniciando-se pela
investigação das condições da rede venosa periférica das crianças submetidas à punção venosa, a
partir da avaliação clínica realizada pelos enfermeiros, antes do procedimento.
Tabela 6: Condição da rede venosa periférica, segundo os grupos experimental (GE) e controle
(GC) – São Paulo, 2008
Condição da Rede Venosa
Periférica
GE (n=188)
GC (n=194)
f (%)
f (%)
0,068a
Mão direita
Visível e ou palpável
Não visível e ou palpável
Não disponível
Mão esquerda
Visível e ou palpável
Não visível e ou palpável
Não disponível
p
175 (93,1)
186 (95,9)
13 (6,9)
6 (3,1)
-
2 (1,0)
0,036a
178 (94,7)
181 (93,3)
10 (5,3)
7 (3,6)
-
6 (3,1)
(continua)
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
85
(conclusão)
Condição da Rede Venosa
Periférica
GE (n=188)
GC (n=194)
f (%)
f (%)
0,007a
Membro superior direito
Visível e ou palpável
Não visível e ou palpável
Não disponível
175 (93,1)
189 (97,4)
13 (6,9)
3 (1,6)
-
2 (1,0)
0,018a
Membro superior esquerdo
Visível e ou palpável
179 (95,2)
187 (96,4)
9 (4,8)
3 (1,5)
-
4 (2,1)
Não visível e ou palpável
Não disponível
Pé direito
Visível e ou palpável
Não visível e ou palpável
0,496a
165 (87,8)
174 (89,7)
16 (8,5)
11 (5,7)
7 (3,7)
9 (4,6)
Não disponível
Pé esquerdo
Visível e ou palpável
0,454a
166 (88,3)
174 (89,7)
16 (8,5)
11 (5,7)
Não disponível
Membro inferior direito
6 (3,2)
9 (4,6)
Visível e ou palpável
162 (86,2)
169 (87,1)
Não visível e ou palpável
19 (10,1)
15 (7,7)
Não disponível
Membro inferior esquerdo
7 (3,7)
10 (5,2)
Não visível e ou palpável
Visível e ou palpável
Não visível e ou palpável
0,571a
0,473a
163 (86,7)
169 (87,1)
19 (10,1)
15 (7,7)
6 (3,2)
10 (5,2)
Não disponível
0,388a
Região cefálica
Visível e ou palpável
3 (1,6)
5 (2,6)
Não visível e ou palpável
2 (1,1)
-
Não disponível
p
183 (97,3)
Legenda: a – Generalização do Teste Exato de Fisher.
189 (97,4)
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
86
Verifica-se na Tabela 6 que a maior parte das avaliações da rede venosa das crianças que
participaram do estudo, permitiram identificar que eram visíveis e ou palpáveis, com exceção da
região cefálica que predominou como local não disponível, o que está relacionado com a faixa
etária das crianças.
Identificou-se diferença estatisticamente significante entre os dois grupos de estudo para
mão esquerda (p=0,036), membro superior direito (p=0,007) e membro superior esquerdo
(p=0,018). Para a mão direita, a generalização do teste Exato de Fisher evidenciou diferença
marginalmente significante (p=0,068), com predominância de avaliações visíveis e ou palpáveis
nos grupos de estudo.
Vale ressaltar que o GC apresentou maior número de avaliações da rede venosa como não
disponível, reduzindo a disponibilidade de sítios de punção, e as crianças do GE apresentaram
menor número de avaliações de rede venosa visível e ou palpável.
Quanto à dominância lateral das crianças que participaram do estudo, a Tabela 7
apresenta os dados referentes a este estudo, independente do local em que foram realizadas as
punções.
Tabela 7: Dominância lateral das crianças, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC)
– São Paulo, 2008
GE (n=188)
GC (n=194)
f (%)
f (%)
Dominância Lateral
Direita
Esquerda
Não determinada
157 (83,5)
138 (71,1)
12 (6,4)
20 (10,3)
19 (10,1)
36 (18,6)
p
0,015a
Legenda: a – Teste do Qui-quadrado.
Na Tabela 7 observa-se associação estatisticamente significante entre a dominância
lateral da criança e o grupo de estudo (p=0,015). Prosseguindo-se a análise através de partições
do teste do Qui-quadrado, verificou-se que a distribuição da dominância lateral esquerda e a
dominância não determinada, não apresentaram diferença significativa entre os dois grupos
(p=0,781). Dessa forma, pode-se calcular que houve maior proporção de punções em crianças
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
87
nas quais o membro dominante era o direito no grupo experimental, quando comparado ao grupo
controle (p=0,004).
A Tabela 8 exibe os dados relativos ao estudo do calibre do cateter, garroteamento do
membro e método de punção venosa.
Tabela 8: Calibre do cateter, garroteamento do membro e método de punção venosa, segundo os
grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n=188)
GC (n=194)
f (%)
f (%)
Variáveis
0,783a
Calibre do cateter
24 G
155 (82,4)
162 (83,5)
22 G
33 (17,6)
32 (16,5)
>0,999b
Garroteamento do membro
Sim
186 (98,9)
191 (98,5)
Não
2 (1,1)
3 (1,5)
0,625a
Método de punção venosa
Direto
Indireto
p
71 (37,8)
78 (40,2)
117 (62,2)
116 (59,8)
Legenda: a – Teste do Qui-quadrado; b – Teste Exato de Fisher.
É possível observar que, de acordo com os dados apresentados na Tabela 8, independente
do grupo de estudo, houve maior proporção de cateteres de calibre 24 G, mantendo distribuição
estatisticamente semelhante entre os dois grupos avaliados (p=0,783).
Em relação ao garroteamento do membro, nota-se que houve um predomínio do seu uso,
com distribuição estatisticamente semelhante entre os grupos (p>0,999).
Quanto ao método de punção venosa, os dados mostram que em ambos os grupos houve
maior proporção de punções pelo método indireto, com proporção observada no GE ligeiramente
maior do que no GC, porém sem significância estatística (p=0,625).
É possível constatar predominância de cateteres de calibre 24 G, garroteamento do
membro e punções pelo método indireto.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
88
A seguir, a Tabela 9 mostra os resultados relativos ao número de tentativas de punção
necessárias para obtenção do acesso venoso periférico.
Tabela 9: Número de tentativas de punção, segundo os grupos experimental (GE) e controle
(GC) – São Paulo, 2008
GE (n=161)
GC (n=178)
f (%)
f (%)
Número de Tentativas de Punção
1
102 (63,3)
117 (65,7)
2
38 (23,6)
46 (25,9)
3
17 (10,6)
10 (5,6)
4
4 (2,5)
4 (2,2)
5
-
1 (0,6)
p
0,430a
Legenda: a - Generalização do Teste Exato de Fisher.
A Tabela 9 exibe a distribuição, nos grupos de estudo, do número de tentativas de punção
até a obtenção do acesso venoso periférico, sendo possível identificar que, do total de 339
obtenções de acesso venoso periférico, 157 (97,6%) do GE e 173 (97,2%) punções do GC,
obtiveram sucesso até a terceira tentativa, resultado que evidencia grupos estatisticamente
semelhantes quanto a este aspecto (p=0,430).
Vale ressaltar que, para a execução da coleta de dados da pesquisa, segundo os dados
primários, foram utilizados 528 cateteres 24 G e 83 cateteres 22 G, sendo 311 cateteres no GE e
302 no GC, de acordo com o número de tentativas necessárias à realização do procedimento.
As Figuras 27 e 28 apresentam os motivos do insucesso da punção na primeira e na
última tentativa, respectivamente, segundo os profissionais responsáveis pelo procedimento.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
89
Generalização do Teste Exato de Fisher
p= 0,857
Figura 27: Motivo do insucesso da primeira punção, segundo os grupos experimental (GE) e
controle (GC) – São Paulo, 2008
Obtiveram-se 102 (63,3%) punções com sucesso na primeira tentativa dentre as 188
realizadas no GE, e em 117 (65,7%) das 194 PVP do GC.
Quanto aos motivos do insucesso da punção na primeira tentativa, os dados da Figura 27,
mostram que o principal motivo foi a ocorrência de hematoma, seguido pela transfixação do
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
90
vaso, punção ineficaz e obstrução do cateter, sem diferença estatisticamente significante entre os
grupos (p=0,857).
Com relação aos outros motivos de insucesso, segundo os dados primários, foram
observadas três (3,5%) punções arteriais no GE. No GC foram descritas cinco (6,5%) situações,
sendo duas de agitação da criança e três ocorrências de punção arterial.
Generalização do Teste Exato de Fisher
P= 0,937
Figura 28: Motivo do insucesso da última punção, segundo os grupos experimental (GE) e
controle (GC) – São Paulo, 2008
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
91
De modo semelhante, o principal motivo de insucesso da PVP foi a ocorrência de
hematoma, seguido por transfixação do vaso e punção ineficaz, com distribuição estatisticamente
similar entre os grupos (p=0,937). Observou-se a ausência de obstrução do cateter como motivo
do insucesso da última punção.
Com relação a categoria outros, segundo os dados primários, no GE identificou-se um
(3,7%) relato de dor local, sem complicação aparente, e uma (6,3%) punção arterial no GC.
As Tabelas 10 e 11 mostram, respectivamente, nas 161 crianças do GE e 178 do GC, nas
quais houve a instalação do CIP, o vaso sanguíneo de inserção do CIP, o local de instalação do
cateter, reposicionamento do cateter e uso de tala.
Tabela 10: Vaso sanguíneo de inserção do cateter, segundo os grupos experimental (GE) e
controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n=161)
GC (n=178)
f (%)
f (%)
Arco venoso dorsal mão
52 (32,3)
58 (32,6)
Veia basílica
31 (19,3)
36 (20,2)
Veia cefálica
52 (32,3)
48 (27,0)
Veia mediana do antebraço
24 (14,9)
35 (19,7)
Arco venoso dorsal pé
1 (0,6)
1 (0,5)
Veia safena
1 (0,6)
-
Vaso Sanguíneo de Inserção do
Cateter
p
0,722a
Legenda: a – Generalização do Teste Exato de Fisher.
Esta Tabela que apresenta a distribuição das 339 punções com sucesso, possibilita
observar que não houve associação estatisticamente significante entre as variáveis (p=0,722).
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
92
Tabela 11: Local de instalação do cateter, reposicionamento do cateter e uso de tala, segundo os
grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n=161)
GC (n=178)
f (%)
f (%)
Variáveis
0,669a
Local de instalação do cateter
Mão
79 (49,1)
85 (47,7)
Antebraço
30 (18,6)
27 (15,2)
Fossa Antecubital
50 (31,1)
65 (36,5)
2 (1,2)
1 (0,6)
Pé
0,023b
Reposicionamento do cateter
Sim
60 (37,3)
46 (25,8)
Não
101 (62,7)
132 (74,2)
0,249a
Uso de tala
Sim
Não
a
p
97 (60,2)
118 (66,3)
64 (39,8)
60 (33,7)
b
Legenda: – Generalização do Teste Exato de Fisher; – Teste do Qui-quadrado.
A partir dos dados apresentados na Tabela 11, observa-se que o membro superior foi o
local predominante de instalação do cateter, sem diferença estatisticamente significante nos dois
grupos de estudo (p=0,669).
Com relação ao reposicionamento do cateter no momento da punção venosa, os dados
apresentados submetidos ao teste do Qui-quadrado mostram que houve associação
estatisticamente significante entre o reposicionamento do cateter e o grupo de estudo (p=0,023),
com predominância de reposicionamento no GE (37,3%), quando comparado ao GC (25,8%).
O uso de tala para imobilização do membro cateterizado mostrou distribuição
estatisticamente semelhante entre os grupos de estudo. Vale ressaltar a predominância do uso
deste dispositivo nos dois grupos de estudo (GE – 60,2%; GC – 66,3%).
Com relação ao vaso sanguíneo de inserção do cateter e ao local de instalação do cateter,
as Tabelas 10 e 11 mostram que a maioria dos dispositivos foi instalado nos membros superiores,
com predominância das veias do arco dorsal da mão, com maior reposicionamento do cateter no
GE quando comparado ao GC, e uso de tala para imobilização do membro cateterizado.
A seguir, a Tabela 12 apresenta a forma de infusão da TIV, se contínua, intermitente ou
contínua e intermitente; o método de infusão das soluções e fármacos; o tipo de infusão e a
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
93
administração de soluções e fármacos com características de risco para a ocorrência de
complicações da TIV.
Tabela 12: Forma de infusão da terapia intravenosa, método de infusão das soluções e fármacos,
tipo de infusão, e soluções e fármacos de risco para complicações, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n=161)
GC (n=178)
f (%)
f (%)
Variáveis
Forma de infusão da terapia
intravenosa
0,260a
Contínua
94 (58,4)
91 (51,1)
Intermitente
Contínua e intermitente
31 (19,2)
47 (26,4)
36 (22,4)
40 (22,5)
Método de infusão das soluções e
fármacos
Bomba de infusão
0,085b
31 (19,2)
49 (27,5)
7 (4,3)
7 (3,9)
24 (14,9)
18 (10,1)
4 (2,5)
5 (2,8)
Bolus
19 (11,8)
27 (15,2)
Gravitacional
64 (39,8)
49 (27,5)
Gravitacional e bolus
12 (7,5)
23 (13,0)
Bomba de infusão e bolus
Bomba de infusão e gravitacional
Bomba de infusão, gravitacional
e bolus
p
0,186a
Tipo de infusão
Soluções
91 (56,5)
85 (47,8)
Fármacos
32 (19,9)
49 (27,5)
Soluções e fármacos
38 (23,6)
44 (24,7)
Soluções e fármacos de risco para
complicações
0,506a
Sim
133 (82,6)
142 (79,8)
Não
28 (17,4)
36 (20,2)
Legenda: a – Teste do Qui-quadrado; b - Teste da Razão de Verossimilhança.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
94
Quanto à forma de infusão da TIV, a Tabela 12 permite identificar predominância da
infusão contínua no GE (58,4%) e no GC (51,1%) sobre outras formas de infusão, sem
significância estatística (p=0,260).
Os métodos de infusão empregados na administração de soluções e fármacos
apresentaram distribuição marginalmente significante entre os grupos (p=0,085), com
predominância do método gravitacional no GE (39,8%), enquanto no GC observa-se igual
frequência de utilização da bomba de infusão (27,5%) e do método gravitacional (27,5%).
A análise dos dados apresentados na Tabela 12 indica que a maioria dos cateteres recebeu
apenas a infusão de solução, tanto no GE (56,5%) como no GC (47,8%). Quando avaliada a
infusão de fármacos, isoladamente ou em associação com soluções, observa-se que o GE recebeu
menor infusão de fármacos (43,5%), quando comparado ao GC (52,2%). Entretanto, a aplicação
do Teste do Qui-quadrado não demonstrou diferença (p= 0,186) estatisticamente significante
entre os grupos.
Em relação à administração de fármacos e soluções com características de risco, descritas
como capazes de causar complicações da TIV, a Tabela 12 mostra que a maioria (GE – 82,6%,
GC – 79,8%) das infusões realizadas apresentava características de risco, sem diferença
estatisticamente significante entre os grupos de estudo (p=0,506).
Quanto à administração das soluções e fármacos e suas características, evidencia-se que a
maioria dos cateteres recebeu infusão contínua de soluções com características de risco para a
ocorrência de complicações, pelo método gravitacional no GE e por bomba de infusão, método
gravitacional, e infusão em bolus no GC.
A Tabela 13 mostra, o número de soluções e fármacos administrados nos CIP,
distribuídos no grupo experimental e grupo controle.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
95
Tabela 13: Número de soluções e número de fármacos, segundo os grupos experimental (GE) e
controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n=161)
GC (n=178)
f (%)
f (%)
Variáveis
p
0,167a
Número de soluções
0
32 (19,9)
49 (27,5)
1
2
122 (75,8)
125 (70,2)
7 (4,3)
4 (2,3)
0,179b
Número de fármacos
0
90 (55,9)
85 (47,8)
1
2
30 (18,6)
47 (26,4)
14 (8,7)
23 (12,9)
3
14 (8,7)
10 (5,6)
4
7 (4,3)
8 (4,5)
5
4 (2,5)
5 (2,8)
6
2 (1,3)
-
Legenda: a – Teste do Qui-quadrado; b - Teste da Razão de Verossimilhança.
A análise dos dados apresentados na Tabela 13 indica que a maioria dos cateteres do GE
(75,8%) e do GC (70,2%) recebeu a administração de, pelo menos, uma solução, sem diferença
estatística entre os grupos.
Os dados primários mostram que as soluções eram compostas por solução glicosada a 5%
(68,6%) ou a 10% (20,1%) associadas a cloreto de potássio a 19,1% (85,3%), cloreto de sódio a
20% (86,4%), glicose a 50% (10,8%), gluconato de cálcio a 10% (2,7%) e sulfato de magnésio a
10% (1,5%). Dezesseis (6,2%) cateteres receberam a administração de solução salina 0,9% para
manutenção de sua permeabilidade, três (1,2%) a infusão de hemocomponentes e três (1,2%)
cateteres receberam a administração de nutrição parenteral total.
Quanto ao número de fármacos administrados nos CIP, é possível evidenciar uma
predominância da não administração de fármacos no GE (55,9%), quando comparado ao GC
(47,8%). Entretanto, segundo o Teste da Razão de Verossimilhança aplicado aos dados, observase que não há diferença (p=0,179) estatisticamente significante entre os grupos investigados.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
96
Quanto ao tipo de fármacos administrados, de acordo com a análise dos dados primários,
observam-se
analgésicos,
antitérmicos,
antieméticos,
antiulcerosos,
anticoagulantes,
corticosteróides e antibióticos.
A análise da quantidade de soluções e fármacos administrados nos cateteres intravenosos
periféricos que compuseram os grupos de estudo sugere que a maioria dos cateteres recebeu ao
menos uma solução, e que a maior parte dos cateteres do GC recebeu algum tipo de fármaco.
Dos 339 cateteres inseridos na amostra estudada, 111 (32,7%), sendo 53(15,6%) do GE e
58 (17,1%) do GC, foram retirados antes da alta do tratamento, estando os motivos expressos na
Tabela 14.
Tabela 14: Motivo da retirada do cateter antes da alta do tratamento, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n=53)
GC (n=58)
f (%)
f (%)
46 (86,8)
45 (77,6)
Perda Acidental
6 (11,3)
12 (20,7)
Queixa da criança
1 (1,9)
1 (1,7)
Motivo da Retirada do Cateter Antes
da Alta do Tratamento
Complicações
p
0,361a
Legenda: a - Generalização do Teste Exato de Fisher.
Verifica-se que, em relação aos 111 cateteres retirados antes da alta do tratamento, 82,0%
foram por complicações, 16,2% por perda acidental e 1,8% por queixa referida pela criança.
Vale ressaltar que a retirada do cateter decorrente da queixa referida pela criança, deveu-se às
situações em que não foram identificados sinais de complicações da TIV.
O teste aplicado aos dados expostos na Tabela 14 mostra que não houve diferença
(p=0,361) estatisticamente significante entre os grupos experimental e controle em relação aos
motivos da retirada do cateter antes da alta do tratamento. Contudo, a proporção de retirada do
cateter por complicações foi maior no GE, enquanto a perda acidental ocorreu com maior
frequência no GC.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
97
4.1.3. Resultado do estudo das variáveis relativas aos profissionais executantes da PVP e da USV
A seguir, apresentamos os resultados das variáveis relativas ao profissional executante da
PVP e da USV, a partir da identificação do profissional, tempo de formação, especialização em
enfermagem pediátrica, tempo de trabalho em enfermagem pediátrica e avaliação das imagens
ultrassonográficas.
A Tabela 15 apresenta a distribuição dos profissionais executantes da punção venosa nos
grupos de estudo.
Tabela 15: Profissional executante da punção venosa periférica, segundo os grupos experimental
(GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Profissional executante da punção
venosa
Amarelo
GE (n=188)
GC (n=194)
f (%)
f (%)
53 (28,2)
45 (23,2)
Azul
Azul marinho
-
1 (0,5)
1 (0,5)
-
Lilás
5 (2,6)
2 (1,0)
Rosa
55 (29,3)
64 (33,0)
Roxo
5 (2,7)
5 (2,6)
Verde
54 (28,7)
54 (27,8)
Vermelho
15 (8,0)
23 (11,9)
p
0,425a
Legenda: a - Teste da Razão de Verossimilhança.
De acordo com os dados apresentados na Tabela 15, observa-se que os dois grupos de
estudo não apresentaram diferença estatisticamente significante com relação ao profissional
executante da PVP (p=0,425).
Ainda é possível identificar Amarelo, Rosa e Verde como os profissionais que
executaram a maior parte das PVP.
A seguir, a Tabela 16 exibe o tempo de formação do profissional executante da PVP,
especialização em enfermagem pediátrica e tempo de trabalho em enfermagem pediátrica após a
conclusão do curso.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
98
Tabela 16: Tempo de formação, especialização em enfermagem pediátrica e tempo de trabalho
em enfermagem pediátrica dos profissionais executantes da punção venosa, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Variáveis
GE (n=188)
GC (n=194)
p
0,249a
Tempo de formação (anos)
Mediana (Q1 – Q3)
6 (3 - 9)
6 (3 - 9)
Mínimo – Máximo
3-9
1-9
Especialização em enfermagem
pediátrica
0,161a
Sim
172 (91,5)
170 (87,6)
Não
16 (8,5)
24 (12,4)
Tempo de trabalho em enfermagem
pediátrica (anos)
0,208a
Mediana (Q1 – Q3)
4 (2 - 7)
4 (2 - 7)
Mínimo – Máximo
1-7
1-7
Legenda: Q1 - 1º Quartil; Q3 - 3º Quartil; a - Teste de Mann-Whitney.
Com relação ao tempo de formação dos profissionais executantes da PVP, o teste
estatístico aplicado não mostra diferença estatisticamente significante entre os grupos (p= 0,249).
É possível verificar que as enfermeiras responsáveis pelas punções possuíam mediana de seis
anos de formação, contribuindo para a similaridade entre os grupos, e apesar da presença de
profissionais considerados novatos, por apresentarem um ano de formação, a mediana
apresentada, pode classificá-los como profissionais experientes.
De acordo com a tabela anterior, pode-se evidenciar que o GE apresentou maior
porcentagem de enfermeiras especialistas em pediatria (92,0%) quando comparado ao GC
(87,6%), porém esta diferença não demonstrou significado estatístico (p= 0,161).
Quanto ao tempo de trabalho em enfermagem pediátrica após a conclusão do curso de
especialização, observa-se mediana de quatro anos, não sendo identificada diferença estatística
significativa (p= 0,208) nos dois grupos de estudo.
A Tabela 17 mostra a descrição das variáveis relativas à caracterização dos profissionais
executantes da USV.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
99
Tabela 17: Caracterização dos profissionais executantes da ultrassonografia – São Paulo, 2008
Profissional
executante
US
nº US
(n=188)
Tempo de
formação
(anos)
Especialização em
enfermagem
pediátrica
Tempo de trabalho em
enfermagem pediátrica
f (%)
Amarelo
36 (19,1)
6
Sim
4
Azul
10 (5,3)
1
Não
-
Marinho
1 (0,5)
5
Sim
3
Bege
2 (1,1)
13
Não
-
Lilás
13 (6,9)
6
Sim
4
Rosa
58 (30,9)
3
Sim
2
Roxo
6 (3,2)
7
Sim
5
Verde
43 (22,9)
9
Sim
7
Vermelho
19 (10,1)
4
Não
-
A partir da análise da Tabela 17 e dos dados primários, é possível verificar que
participaram do estudo nove profissionais, sendo oito enfermeiras, seis (75,0%) com
especialização em enfermagem pediátrica, e uma médica com especialização em Cirurgia
Vascular.
Identifica-se uma predominância de execução da USV por três profissionais (Amarelo,
Verde e Rosa), com um mínimo de 36 e um máximo de 58 execuções, da mesma forma que
apresentado na Tabela 15, quanto à realização da PVP. Estes profissionais eram especialistas em
enfermagem pediátrica com tempo de trabalho na área, após a conclusão do curso de
especialização, que variou de dois a sete anos.
Quanto às características dos profissionais executantes da USV e da PVP, verifica-se
predominância de enfermeiras especialistas em enfermagem pediátrica, com mediana de tempo
de formação de seis anos, e de trabalho em enfermagem pediátrica de quatro anos, com maior
execução de USV e PVP pelos profissionais Amarelo, Rosa e Verde, entretanto, sem diferença
estatisticamente significante entre as variáveis avaliadas nos grupos de estudo.
A Tabela 18 exibe as avaliações das imagens ultrassonográficas pelas enfermeiras.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
100
Tabela 18: Avaliação das imagens ultrassonográficas pelas enfermeiras – São Paulo, 2008
Avaliação das Imagens
Ultrassonográficas (n=188)
Visualização do vaso
Sim
Não
f (%)
f (%)
171 (91,0)
17 (9,0)
Visualização da inserção do cateter
51 (27,1)
137 (72,9)
USV facilitou a inserção do cateter
27 (14,4)
161 (85,6)
Conforme os dados da Tabela 18 verifica-se que a maioria (91,0%) das enfermeiras que
utilizou o EUSV, visualizou o vaso durante a obtenção da imagem ultrassonográfica, porém, em
apenas 27,1% das situações, as profissionais identificaram a imagem da inserção do cateter e
14,4% consideraram que a imagem ultrassonográfica facilitou a inserção do cateter.
A seguir é apresentado um quadro com a sinopse dos resultados referentes às variáveis de
caracterização dos grupos de estudo e aos profissionais executantes da PVP e da USV.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
105
A Figura 30 expressa os resultados referentes ao sucesso da PVP, de acordo com os
grupos de estudo.
Teste do Qui-quadrado p= 0,232
Figura 30: Sucesso da punção venosa periférica na primeira tentativa, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Na Figura 30, observa-se que das 382 punções que compuseram o estudo, 219 foram
realizadas com sucesso na primeira tentativa, sendo 102 (54,3%) no GE e 117 (60,3%) no GC,
não sendo evidenciada diferença entre os grupos (p= 0,232).
Desta forma, é possível constatar que o uso da USV não contribuiu para o aumento do
sucesso da PVP na primeira tentativa, quando comparado ao método tradicional de punção, pois
esta diferença não foi estatisticamente significante.
A seguir, as Tabelas 19 e 20 mostram os resultados das variáveis referentes à retirada do
cateter por alta do tratamento e ao tempo de permanência do cateter, respectivamente.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
101
Quadro 1: Sinopse das variáveis de caracterização dos grupos de estudo, segundo teste
estatístico, resultado e tabela ou figura de apresentação.
Variáveis de caracterização
Teste estatístico
Resultado
Tabelas /
Figuras
Idade
Teste de Mann-Whitney
p = 0,028*
Tabela 1
Gênero
Teste do Qui-quadrado
p = 0,891
Tabela 1
Cor da pele
Gen. Teste Exato Fisher
p = 0,147
Tabela 1
Grau de nutrição
Teste do Qui-quadrado
p = 0,698
Tabela 1
Potencial contaminação cirurgia
Teste do Qui-quadrado
p = 0,714
Tabela 1
Teste do Qui-quadrado
p = 0,964
Figura 23
Período pregresso de utilização de TIV
Mann-Whitney
p = 0,421
Tabela 2
Tempo desde a última utilização
Mann-Whitney
p = 0,741
Tabela 2
Uso prévio de CIP
Teste Exato de Fisher
p = 1,000
Tabela 2
Uso prévio de PICC
Teste do Qui-quadrado
p = 0,754
Tabela 2
Uso prévio de CVC
Teste do Qui-quadrado
p = 0,332
Tabela 2
Antecedentes de complicações da TIV
Teste do Qui-quadrado
p = 0,582
Figura 24
Hematoma
Teste do Qui-quadrado
p = 0,914
Tabela 3
Grau do hematoma
Teste do Qui-quadrado
p = 0,707
Tabela 3
Flebite
Teste Exato de Fisher
p = 0,685
Tabela 3
Grau de flebite
Gen. Teste Exato Fisher
p = 0,600
Tabela 3
Infiltração
Teste do Qui-quadrado
p = 0,322
Tabela 3
Grau de infiltração
Teste Exato de Fisher
p > 0,999
Tabela 3
Equimose
Teste do Qui-quadrado
p = 0,545
Tabela 3
Condição da criança
Teste do Qui-quadrado
p = 0,485
Figura 25
Prematuridade
Teste Exato de Fisher
p = 0,503
Tabela 4
Doença crônica
Teste do Qui-quadrado
p = 0,859
Tabela 4
Doença vascular
Teste Exato de Fisher
p > 0,999
Tabela 4
Agitação psicomotora
Teste Exato de Fisher
p = 0,596
Tabela 4
Hiperatividade
Teste do Qui-quadrado
p = 0,800
Tabela 4
Infecção
Teste Exato de Fisher
p = 0,499
Tabela 4
Criança
Terapia intravenosa prévia
Uso prévio de TIV
(continua)
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Variáveis de caracterização
Teste estatístico
Resultado
Tabelas /
Figuras
Teste do Qui-quadrado
p= 0,369
Tabela 4
NA
-
Tabela 4
Recusa a TIV
Teste Exato de Fisher
p = 0,118
Tabela 4
Outros
Teste Exato de Fisher
p > 0,999
Tabela 4
Característica do tratamento
Teste do Qui-quadrado
p = 0,595
Figura 26
Tratamento cirúrgico prolongado
Teste do Qui-quadrado
p = 0,066
Tabela 5
Terapia intravenosa prolongada
Teste do Qui-quadrado
p = 0,892
Tabela 5
Uso de fármacos vesicantes
Teste do Qui-quadrado
p = 0,494
Tabela 5
Sinais de lesão da pele
Teste do Qui-quadrado
p = 0,856
Tabela 5
Outros
Teste Exato de Fisher
p > 0,999
Tabela 5
Mão direita
Teste do Qui-quadrado
p = 0,068
Tabela 6
Mão esquerda
Teste do Qui-quadrado
p = 0,036*
Tabela 6
Membro superior direito
Teste do Qui-quadrado
p = 0,007*
Tabela 6
Membro superior esquerdo
Teste do Qui-quadrado
p = 0,018*
Tabela 6
Pé direito
Teste do Qui-quadrado
p = 0,496
Tabela 6
Pé esquerdo
Teste do Qui-quadrado
p = 0,454
Tabela 6
Membro inferior direito
Teste do Qui-quadrado
p = 0,571
Tabela 6
Membro inferior esquerdo
Teste do Qui-quadrado
p = 0,473
Tabela 6
Região cefálica
Teste Exato de Fisher
p = 0,388
Tabela 6
Dominância lateral
Teste do Qui-quadrado
p = 0,015*
Tabela 7
Calibre do cateter
Teste do Qui-quadrado
p = 0,783
Tabela 8
Garroteamento do membro
Teste Exato de Fisher
p > 0,999
Tabela 8
Método de punção venosa
Teste do Qui-quadrado
p = 0,625
Tabela 8
Número de tentativas de punção
Gen. Teste Exato Fisher
p = 0,430
Tabela 9
Motivo insucesso primeira punção
Gen. Teste Exato Fisher
p = 0,857
Figura 27
Motivo insucesso última punção
Gen. Teste Exato Fisher
p = 0,937
Figura 28
Vaso sanguíneo de inserção do cateter
Gen. Teste Exato Fisher
p = 0,722
Tabela 10
Local de instalação do cateter
Gen. Teste Exato Fisher
p = 0,669
Tabela 11
Espasmos musculares
Ausência de acompanhante
Terapia intravenosa atual
Condição rede venosa periférica
(continua)
102
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
103
(conclusão)
Reposicionamento do cateter
Teste do Qui-quadrado
p = 0,023*
Tabela 11
Uso de tala
Gen. Teste Exato Fisher
p = 0,249
Tabela 11
Forma de infusão da terapia intravenosa
Teste do Qui-quadrado
p = 0,260
Tabela 12
Método infusão das soluções e fármacos
Teste Razão Verossimilhança
p = 0,085
Tabela 12
Teste do Qui-quadrado
p = 0,186
Tabela 12
Teste do Qui-quadrado
p = 0,506
Tabela 12
Número de soluções
Teste do Qui-quadrado
p = 0,167
Tabela 13
Número de fármacos
Teste Razão Verossimilhança
p = 0,179
Tabela 13
Gen. Teste Exato Fisher
p = 0,361
Tabela 14
Teste Razão Verossimilhança
p = 0,425
Tabela 15
Tempo de formação
Teste de Mann-Whitney
p = 0,249
Tabela 16
Especialização enfermagem pediátrica
Teste de Mann-Whitney
p = 0,161
Tabela 16
Tempo de trabalho enfermagem pediátrica
Teste de Mann-Whitney
p = 0,208
Tabela 16
Caracterização profissional executante da USV
NA
-
Tabela 17
Avaliação imagens ultrassonográficas
NA
-
Tabela 18
Tipo de infusão
Soluções e
complicações
fármacos
de
risco
para
Motivo da retirada do cateter antes alta
tratamento
Profissional executante PVP e USV
Profissional executante da PVP
Legenda: * - resultado estatisticamente significante; NA – teste não aplicável.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
104
4.1.5. Resultado do estudo das variáveis dependentes
As variáveis dependentes estudadas se referem ao índice de obtenção do acesso venoso
periférico, à assertividade, representada pelo sucesso da punção na primeira tentativa e retirada
do cateter por alta do tratamento, ao tempo de permanência do cateter e à ocorrência de
complicações locais da terapia intravenosa.
A Figura 29 exibe os resultados referentes à obtenção do acesso venoso periférico.
Teste do Qui-quadrado p= 0,059
Figura 29: Obtenção do acesso venoso periférico, segundo os grupos experimental (GE) e
controle (GC) – São Paulo, 2008
Verifica-se na Figura 29, que a obtenção do acesso venoso periférico, apresentou maior
frequência no GC (91,8%) quando comparado ao GE (85,6%), porém com distribuição
marginalmente significante entre os grupos (p= 0,059). Deste modo, a primeira hipótese
formulada para o estudo foi rejeitada, pois a utilização da USV não aumentou o índice de
obtenção do acesso venoso periférico.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
106
Tabela 19: Retirada do cateter por alta do tratamento, segundo os grupos experimental (GE) e
controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n=161)
GC (n=178)
f (%)
f (%)
Sim
108 (67,1)
120 (67,4)
Não
53 (32,9)
58 (32,6)
Retirada do Cateter por Alta do
Tratamento
p
0,948a
Legenda : a – Teste do Qui-quadrado.
De acordo com os dados apresentados na Tabela 19, dos 339 cateteres inseridos com
sucesso, a maioria (228; 67,2%) foi retirada por alta do tratamento, sem diferença
estatisticamente significante entre os grupos (p= 0,948).
Assim, ao término do estudo das variáveis relacionadas à assertividade, sucesso da PVP
na primeira tentativa e retirada do cateter por alta do tratamento, os resultados permitem aceitar a
hipótese de nulidade do estudo, pois o uso da USV não promoveu maior assertividade no uso de
CIP em crianças.
Tabela 20: Tempo de permanência do cateter intravenoso periférico, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Tempo de permanência do cateter
(horas)
GE (n=161)
GC (n=178)
Mediana (Q1 – Q3)
22,0 (8,2 – 41,7)
23,4 (10,0 – 46,8)
Mínimo - Máximo
0,2 - 216,4
0,3 -188,2
p
0,121a
Legenda: a – Teste de Mann-Whitney.
De acordo os resultados apresentados na Tabela 20, constata-se que a mediana do tempo
de permanência dos CIP foi menor que 24 horas nos dois grupos de estudo, com máximo de
216,4 horas no GE e 188,2 horas no GC, sem significância estatística, segundo o teste aplicado
(p= 0,121).
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
107
A Figura 31 ilustra a distribuição dos tempos de permanência dos CIP, em horas, de
acordo com os grupos.
Tempo (horas) de permanência do cateter
240
216.4
216
188.2
192
146.7
137.6
144.3
123.0
144
120
96
168.0
167.2
168
112.5
107.0
98.7
94.2
100.5
94.9
150.5
141.5
146.5
142.5
120.5
120.0 114.7
117.5 104.7
110.0
72
48
24
0
GE
GC
Grupos de Estudo
Teste de Mann-Whitney p=0,121
Figura 31: Tempo (horas) de permanência do cateter intravenoso periférico, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Conforme demonstrado na Figura 31, os maiores tempos médios de permanência dos CIP
foram observados no GC, enquanto que no GE identificou-se uma situação isolada de maior
tempo de permanência do CIP.
A seguir, apresentam-se os resultados das variáveis referentes às complicações da terapia
intravenosa identificadas nos grupos de estudo.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
108
Tabela 21: Ocorrência de complicações locais da terapia intravenosa, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n=161)
GC (n=178)
f (%)
f (%)
Sim
46 (28,6)
45 (25,3)
Não
115 (71,4)
133 (74,7)
Ocorrência de Complicações
p
0,495a
Legenda: a – Teste do Qui-quadrado.
A partir dos resultados apresentados na Tabela 21, é possível verificar que dos 339 CIP
estudados, 91 (26,8%) crianças submetidas a PVP, apresentaram algum tipo de complicação,
com distribuição estatisticamente semelhante nos grupos de estudo (p=0,495).
A Tabela 22 exibe a distribuição das complicações observadas nos grupos de estudo, bem
como a gravidade da infiltração e da flebite.
Tabela 22: Complicações da terapia intravenosa, grau de infiltração e flebite, segundo os grupos
experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
GE (n= 46)
GC (n= 45)
f (%)
f (%)
Complicações
p
0,025a
Infiltração
Sim
34 (73,9)
23 (51,1)
Não
12 (26,1)
22 (48,9)
0,741b
Grau da infiltração
1
24 (70,6)
16 (69,6)
2
6 (17,6)
6 (26,1)
3
2 (5,9)
1 (4,3)
4
2 (5,9)
(continua)
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
109
(conclusão)
GE (n= 46)
GC (n= 45)
f (%)
f (%)
Complicações
0,090c
Flebite
Sim
2 (4,3)
7 (15,6)
Não
44 (95,7)
38 (84,4)
>0,999c
Grau da flebite
1
2 (100,0)
-
2
p
5 (71,4)
2 (28,6)
0,215a
Obstrução do cateter
Sim
10 (21,7)
15 (33,3)
Não
36 (78,3)
30 (66,7)
Legenda: a - Teste do Qui-quadrado; b - Generalização do Teste Exato de Fisher; c - Teste Exato de Fisher.
Na Tabela 22 observa-se a maior ocorrência de infiltração no GE e no GC, quando
comparada à flebite e obstrução do CIP.
Com relação à infiltração, o teste do Qui-quadrado demonstrou diferença estatisticamente
significante (p=0,025) entre os grupos de estudo, com 34 (73,9%) ocorrências no GE e 23
(51,1%) no GC. Quanto à gravidade da infiltração, o grau 1 foi predominante (70,2%) em ambos
os grupos, seguido pelo grau 2 (21,0%), grau 3 em 5,3% e duas (3,5%) ocorrências de infiltração
de grau 4 no GE, entretanto, sem diferença estatisticamente significante (p=0,741).
A flebite foi observada em nove crianças, sendo duas (4,3%) no GE e sete (15,6%) no
GC, com distribuição marginalmente significante entre os grupos (p=0,090). A gravidade da
flebite variou até o grau 2 no GC, com predominância do grau 1 nos dois grupos estudados, com
distribuição semelhante (p>0,999).
Obstrução do cateter foi identificada em 10 (21,7%) CIP do GE e em 15 (33,3%) CIP do
GC, sem diferença estatisticamente significante (p=0,215) entre os grupos de estudo.
A partir da análise dos resultados apresentados nas Tabelas 21 e 22, verifica-se que a
punção guiada pela USV, não reduziu a ocorrência de complicações locais da TIV, quando
comparado ao método tradicional de punção, e desta forma, aceita-se a hipótese de nulidade
formulada para o estudo.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
110
A seguir é apresentado um quadro com a sinopse dos resultados referentes às variáveis
dependentes.
Quadro 2: Sinopse das variáveis dependentes, segundo teste estatístico, resultado e tabela ou
figura de apresentação.
Variáveis
Teste estatístico
Resultado
Tabelas /
Figuras
Obtenção acesso venoso periférico
Teste do Qui-quadrado
p = 0,059
Figura 29
Sucesso da punção na primeira tentativa
Teste do Qui-quadrado
p = 0,232
Figura 30
Retirada do cateter alta do tratamento
Teste do Qui-quadrado
p = 0,948
Tabela 19
Tempo permanência do cateter
Teste de Mann-Whitney
p = 0,121
Tabela 20
Ocorrência de complicações
Teste do Qui-quadrado
p = 0,495
Tabela 21
Infiltração
Teste do Qui-quadrado
p = 0,025*
Tabela 22
Grau de infiltração
Gen. Teste Exato Fisher
p = 0,741
Tabela 22
Flebite
Teste Exato de Fisher
p = 0,090
Tabela 22
Grau de flebite
Teste Exato de Fisher
p > 0,999
Tabela 22
Obstrução do cateter
Teste do Qui-quadrado
p = 0,215
Tabela 22
Variáveis dependentes
Legenda: * - resultado estatisticamente significante.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
111
Com o intuito de aprofundar o estudo da assertividade, fundamentada pela premissa da
segurança do paciente, esperando-se alcançar resultado ideal de punção efetiva na primeira
tentativa e retirada do cateter por alta do tratamento, estudou-se nos grupos investigados a
associação destas situações, estando os dados apresentados na tabela seguinte.
Tabela 23: Sucesso da punção venosa periférica na primeira tentativa e retirada do cateter por
alta do tratamento, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
Sucesso da punção na primeira tentativa
GE (n=102)
GC (n= 117)
f (%)
f (%)
Sim
73 (71,6)
84 (71,8)
Não
29 (28,4)
33 (28,2)
Retirada do Cateter por Alta do
Tratamento
p
0,970a
Legenda : a – Teste do Qui-quadrado.
O estudo da associação destas variáveis não resultou em diferença significante entre os
grupos, sendo que dos 102 CIP inseridos com sucesso na primeira tentativa no GE, 71,6% foram
retirados por indicação de alta, praticamente igual porcentagem (71,8%) a identificada no GC.
Dos 161 CIP que compuseram o GE, em 73 (45,3%) identificou-se o resultado ideal de
inserção e permanência de CIP em crianças, e no GC em 47,2%, assim, em mais da metade das
situações estudadas, não se identificou este resultado esperado, evidenciando que a TIV ainda
constitui grande campo de investigação para a enfermagem.
Na mesma premissa, decidiu-se descrever o tempo de permanência destes cateteres que
foram inseridos na primeira tentativa de punção e retirados por alta do tratamento. A Tabela 24
mostra estes resultados.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
112
Tabela 24: Tempo de permanência dos cateteres inseridos na primeira tentativa de punção e
retirados por alta do tratamento, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São
Paulo, 2008
Tempo de permanência dos cateteres
(horas)
Mediana (Q1 – Q3)
Mínimo - Máximo
GE (n= 73)
GC (n= 84)
22,5 (9,3 – 42,5)
22,2 (8,2 – 41,7)
1,5 - 167,2
0,9 - 146,5
p
0,725a
Legenda: a – Teste de Mann-Whitney.
De acordo com a Tabela 24 observa-se que os dois grupos de estudo não se diferenciaram
quanto a esta característica, sendo que o tempo de permanência do cateter em ambos os grupos
apresentou mediana inferior a 24 horas.
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
113
Partindo do princípio de que em situações durante a realização da USV, alguns
profissionais descreveram visualizar o vaso, enquanto outros relataram não conseguir identificálo durante a punção, bem como a introdução do cateter, procurou-se associar a visualização do
vaso ou da inserção do cateter com a obtenção do acesso venoso, sendo os dados apresentados na
tabela seguinte.
Tabela 25: Avaliação das imagens ultrassonográficas pelas enfermeiras e obtenção do acesso
venoso periférico – São Paulo, 2008
Obtenção do acesso venoso periférico
Avaliação Ultrassonográfica
Sim
Não
f (%)
f (%)
p
0,020a
Visualização do vaso
Sim
150 (93,2)
21 (77,8)
Não
11 (6,8)
6 (22,2)
0,043b
Visualização da inserção do cateter
Sim
48 (29,8)
3 (11,1)
Não
113 (70,2)
24 (88,9)
0,135a
USV facilitou a inserção do cateter
Sim
26 (16,1)
1 (3,7)
Não
135 (83,9)
26 (96,3)
Legenda: a - Teste Exato de Fisher; b - Teste do Qui-quadrado.
De acordo com os dados apresentados na Tabela 25, pode-se verificar que houve relação
estatisticamente significante entre a obtenção do acesso venoso periférico e a visualização do
vaso e da inserção do cateter (p=0,020 e p=0,043, respectivamente). Assim, durante a realização
do procedimento de USV, a obtenção da imagem do vaso apresentou maior frequência do que a
visualização da inserção do cateter, e ambas são determinantes no sucesso do uso desta
tecnologia na PVP, sendo que variadas características da criança, situacionais e do executante do
procedimento, no que concerne à capacitação, podem contribuir para este resultado.
Destaca-se, na Tabela 25, que a percepção da enfermeira que a USV facilita a inserção do
cateter e o alcance de sucesso na punção, não apresentaram associação estatisticamente
significante (p=0,135).
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
114
Dentre as variáveis de estudo que apresentaram resultado significante ou marginalmente
significante, idade das crianças, tratamento cirúrgico prolongado, condição da rede venosa
periférica da mão direita, mão esquerda, membro superior direito e membro superior esquerdo;
dominância lateral, reposicionamento do cateter, método de infusão das soluções e fármacos e
tempo para o procedimento, propôs-se a realização de um modelo de regressão que permitisse a
análise multivariada destes aspectos sobre as variáveis de desfecho obtenção do acesso venoso
periférico e a ocorrência de complicações. Entretanto, devido às diferentes proporções que
representavam a influência destas variáveis sobre os desfechos estudados, não foi possível a
inclusão destas variáveis no modelo.
Optou-se assim, com base na similaridade de frequência das variáveis e possível
influência sobre as variáveis de interesse, estudar de modo associado a idade, os antecedentes de
complicações, as condições da rede venosa e uso ou não de USV na obtenção do acesso venoso
periférico, apresentando as razões de prevalência identificadas na Tabela 26.
Similarmente, para o estudo das variáveis associadas ao desfecho complicações da TIV,
os testes para formulação do modelo de regressão permitiram realizar a associação com a idade,
cor da pele, realização de reposicionamento do cateter para a efetivação da punção e tipo de
infusão, conforme resultados expressos na Tabela 27.
Tabela 26: Razão de prevalência de obtenção do acesso venoso periférico, segundo a idade,
antecedentes de complicações, condição da rede venosa e uso de ultrassonografia (USV) na
punção venosa periférica – São Paulo, 2008
Variáveis
RP
IC 95%
Idade
p
0,001
< 2anos
1,000
2 |− 7 anos
1,197
[1,006 – 1,423]
7 |− 12 anos
1,221
[1,029 – 1,449]
12|− 18 anos
1,356
[1,130 – 1,627]
Antecedentes de complicações
0,088
Presente
1,000
Ausente
1,132
[0,982 – 1,305]
(continua)
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
115
(conclusão)
Variáveis
RP
IC 95%
Condição rede venosa
p
0,022
Não visível
1,000
Visível
2,063
[1,109 – 3,839]
Uso USV
0,016
Sim
1,000
Não
1,119
[1,021 – 1,226]
A Tabela 26 mostra que a obtenção do acesso venoso é significantemente maior em
crianças maiores de dois anos de idade, sem antecedentes de complicações da TIV e com rede
venosa visível identificada sem o uso de USV.
Assim, a idade (p=0,001), a condição da rede venosa (p=0,022) e o uso de USV
(p=0,016) nesta amostra são características que influenciaram significativamente a obtenção do
acesso venoso periférico, destacando-se que a presença de antecedentes de complicações
apresentou influência marginalmente significante (p=0,088) sobre os resultados.
Tabela 27: Razão de prevalência de complicações da terapia intravenosa, segundo idade, cor da
pele, reposicionamento do cateter e tipo de infusão – São Paulo, 2008
Variáveis
RP
IC 95%
Idade
p
0,055
< 2 anos
1,000
2 |− 7 anos
0,879
[0,530 – 1,458]
7 |− 12 anos
0,638
[0,362 – 1,125]
12|− 18 anos
0,616
[0,346 – 1,098]
Cor da pele
0,019
Não Parda
1,000
Parda
1,511
[1,070 – 2,136]
Reposicionamento do cateter
0,009
Não
1,000
Sim
1,686
[1,214 – 2,342]
(continua)
RESULTADOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
116
(conclusão)
Variáveis
RP
IC 95%
Tipo de infusão
p
0,001
Solução
1,000
Fármaco
1,951
[1,274 – 2,987]
Solução e fármaco
1,974
[1,306 – 2,984]
Com relação ao estudo multivariado de influências de características da criança e da TIV
sobre a ocorrência de complicações da TIV, identificou-se associação marginalmente
significante com a idade (p=0,055) e significante com cor da pele (p=0,019), reposicionamento
do cateter (p=0,009) e tipo de infusão (p=0,001).
Assim, crianças menores de dois anos, pardas, em que foi realizado o reposicionamento
do cateter e que receberam infusão associada de fármacos e soluções, apresentaram
significantemente mais complicações do que as crianças que não apresentavam tais
características.
5 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
117
5 DISCUSSÃO
A TIV evoluiu com o desenvolvimento de novas tecnologias, tornando-se indispensável
na área da saúde. Anualmente, cerca de 150 milhões de CIP são inseridos em 30 milhões de
pacientes nos EUA, com um aumento no uso de soluções e fármacos que apresentam
características de risco para a ocorrência de complicações. Em muitas situações, os pacientes são
submetidos a diversas tentativas de punção sem sucesso, antes da inserção do cateter,
contribuindo para o aumento do estresse, desconforto, frustração do profissional e custos com
materiais e tempo de enfermagem. O custo aproximado da inserção de um novo dispositivo é de
US$ 25,00, não incluso o sofrimento do paciente e o tempo de enfermagem despendido para o
procedimento.91,95,122
As crianças hospitalizadas comumente requerem acesso vascular para administração da
TIV. O prolongamento da vida e a evolução dos cuidados de crianças com condições complexas
de agravo à saúde, juntamente com as características inerentes da faixa etária pediátrica, são
desafios para a instalação e manutenção dos CIP. As veias comumente apresentam pequeno
calibre, bebês e crianças possuem maior quantidade de tecido subcutâneo, sendo que em casos de
hospitalizações frequentes ou tratamentos prolongados, há dificuldade de visualização e palpação
dos possíveis locais de PVP, reduzindo o sucesso da punção na primeira tentativa, com
consequentes múltiplas intervenções e, em algumas situações, contribui para a não obtenção do
acesso venoso periférico e depauperamento da rede venosa.24,123
A utilização da USV para o direcionamento da inserção de cateteres periféricos, centrais
e PICC em adultos, tem demonstrado resultados positivos para a obtenção do acesso venoso,
quando comparado ao método tradicional e vem sendo mais empregada devido à introdução de
equipamentos portáteis, o que torna a implementação do uso mais fácil, ampla e
segura.17,24,38,39,42,44-46,51-52,124-127
A realização da PVP guiada por USV apresenta-se como alternativa ao método de punção
tradicional, cada vez mais utilizada, principalmente em unidades de atendimento de emergência,
podendo ser realizada tanto por médicos como enfermeiros.127
Estudos randômicos e controlados, sobre a efetividade do uso da USV em crianças não
foram encontrados na literatura nacional e internacional. Nesta pesquisa foi analisada a utilização
da USV para direcionar a PVP em crianças de diferentes faixas etárias e características clínicas,
em comparação ao método tradicional de punção, e verificou-se não haver diferenças
significantes sobre a obtenção do acesso venoso periférico, a assertividade, o tempo de
permanência do cateter e a ocorrência de complicações da TIV.
DISCUSSÃO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
118
O índice de obtenção do acesso venoso periférico, independente do número de tentativas,
foi verificada em 339 (88,7%) PVP das 382 realizadas, sendo 161 (85,6%) PVP do GE e em 178
(91,8%) do GC, apresentando distribuição marginalmente significante (p=0,059) entre os grupos
(Figura 29).
Estudos observacionais realizados com adultos com histórico de acesso venoso difícil,
devido a obesidade, uso de drogas injetáveis e doenças crônicas, com o uso da USV para
direcionar a PVP constataram aumento na obtenção do acesso venoso.128-130 Constantino et al128
verificaram 97,0% de sucesso no grupo submetido à punção guiada pela USV e 33,0% com
método tradicional. Keyes et al129 identificaram 90,1% de sucesso com o uso da imagem. Outra
comparação entre a frequência de obtenção de acesso venoso periférico, identificou resultado
superior (86,0%) no grupo que utilizou a USV, quando comparado ao método tradicional de
punção (46,0%).130
Tais pesquisas, por terem sido realizadas com população de adultos com difícil acesso
venoso, tornam complexa a comparação com o presente estudo. Contudo, cabe analisar que há
uma contradição de resultados que merece reflexão.
Optou-se por utilizar uma ampla amostra de crianças, devido a abrangência das
características clínicas e terapêuticas que envolvem a execução da TIV e devido ao caráter
inovador do objeto de investigação na prática de enfermagem. Tal decisão tornou difícil a
comparação destes resultados com outros da literatura que visam especificamente introduzir o
uso da USV para obtenção de acessos venosos difíceis, e sugere a necessidade de realização de
estudos clínicos com desenho experimental em crianças, exclusivamente com acesso venoso
difícil.
A introdução desta nova tecnologia à prática de enfermagem, pode ter corroborado com
os resultados identificados, pois foi verificado num momento de inovação e mudança
significante da prática e da habilidade dos profissionais de enfermagem para a execução da PVP.
Os profissionais executantes da PVP precisaram estar habilitados e motivados para a execução
da nova técnica proposta, pois realizavam as punções a partir da identificação da imagem
ultrassonográfica do vaso e do cateter no monitor do EUSV, necessitando alterar a habilidade
técnica adquirida após anos de prática, podendo este fator ter contribuído para a menor obtenção
do acesso no GE, divergindo assim dos resultados de outras pesquisas sobre o assunto,
ressaltando-se que a maioria foi desenvolvida em adultos com acesso venoso difícil e com
metodologias de investigação diferentes.17,19,25,41-44
DISCUSSÃO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
119
Estudo prospectivo, não randômico, sobre a frequência de obtenção do acesso venoso
periférico em crianças e adolescentes com idade entre três dias e 20 anos, sem o uso de USV,
evidenciou que dos 249 procedimentos realizados, em 226 (91,0%) intervenções houve sucesso
na PVP.131 Assim, tais resultados assemelham-se aos identificados nesta pesquisa (88,7%),
permitindo concluir que a equipe de enfermeiros responsáveis pelas PVP realizadas neste estudo
é capacitada e habilitada para atingir bons índices de acerto no procedimento.
Destaca-se, contudo, que sucesso na primeira tentativa de punção aconteceu apenas em
cerca de metade da amostra, o que sugere a necessidade de desenvolvimento desta intervenção
de enfermagem para o alcance de melhores resultados. O sucesso na primeira tentativa foi
discretamente maior no GC (60,3%) comparativamente ao GE (54,3%), sem diferença
estatisticamente significante entre os grupos, conforme a Figura 30.
De forma semelhante estudo desenvolvido com 35 adultos com rede venosa de difícil
acesso e submetidos à PVP guiada ou não pela USV, também evidenciou que o sucesso da
punção na primeira tentativa foi maior no grupo que recebeu as punções pelo método tradicional,
quando comparado ao grupo que utilizou a USV.132
Sucesso maior na primeira tentativa foi identificado em outro estudo com adultos, sendo
de 46,0% a taxa de sucesso na primeira tentativa com USV e 23,8% no método tradicional,
Novamente destaca-se a necessidade de promoção de pesquisas que contribuam para o
aprimoramento desta técnica de enfermagem. Esta mesma pesquisa evidenciou sucesso no grupo
submetido à USV na segunda tentativa em 46,0% e após três tentativas a frequência de sucesso
foi de 5,1%, enquanto no grupo de pacientes submetidos à punção pelo método tradicional o
sucesso ocorreu em 9,5% na segunda tentativa e em 4,8% na terceira.128
Ressalta-se que a frequência de sucesso com o uso da USV foi maior em nosso estudo do
que na pesquisa retro mencionada.
Outras pesquisas que não compararam o uso da USV e o método tradicional de punção,
desenvolvidas em adultos com histórico de tentativas de punção sem sucesso, identificaram
frequência que variou de 73,0% a 84,0% o sucesso da punção na primeira tentativa direcionada
pela USV.41,129
A partir da análise dos resultados dos estudos desenvolvidos por Keyes et al129 e
Constantino e Fojtik41, constata-se maior sucesso da punção em adultos na primeira tentativa
com o uso da USV quando comparado aos resultados da presente investigação desenvolvida em
crianças.
Houve maior frequência de sucesso da punção na primeira tentativa em nosso estudo,
quando comparado aos dados da pesquisa prospectiva, não randômica, realizada em Nebrasca
DISCUSSÃO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
120
nos EUA sobre o número de tentativas de punção em crianças e adolescentes com idade entre
três dias e 20 anos, apenas pelo método tradicional de punção. A autora evidenciou média de
2,35 tentativas para obtenção do acesso venoso periférico em 249 punções realizadas, com
47,0% de sucesso na primeira tentativa, 15,0% na segunda tentativa e 28,0% na quarta
tentativa.131
No presente estudo, quanto ao número de tentativas de punção para obtenção do acesso
venoso periférico, obteve-se variação de um a cinco, com média de 1,49 tentativas por criança,
em ambos os grupos, sendo predominante a obtenção na primeira tentativa e apenas uma (0,2%)
situação, no grupo controle, em que foi necessária a quinta tentativa de punção. A média de
tentativas de punção descrita em estudos sobre a temática varia de uma a 3,7 por paciente, o que
torna possível constatar que algumas crianças em nosso estudo foram submetidas a demasiadas
tentativas de punção.40,128,130-131
Assim, constata-se que, para a obtenção do acesso venoso periférico, mais da metade das
crianças foram submetidas a outras punções e algumas ainda culminaram em insucesso, o que
nos leva a reiterar a premente necessidade de incorporação de novas tecnologias que aprimorem
esta prática.
Estudo que comparou o uso ou não da USV na PVP em adultos, identificou significante
maior número de tentativas de punção no grupo que não utilizou a USV (3,7±2), quando
comparado ao grupo com USV (1,7±0,7), corroborando com os resultados observados na
presente investigação, contudo sem significância estatística.128
Uma das questões discutida previamente à coleta dos dados foi a decisão de realizar a
PVP e a USV com um ou dois profissionais. A habilidade técnica foi o fator preponderante para
a decisão de realizar a técnica com dois profissionais, sobrepujando as questões de custo e
disponibilidade da enfermagem para outras atividades. Com relação a este aspecto, estudo
prospectivo e randômico sobre a comparação da técnica de PVP guiada por USV em adultos
voluntários, com um ou dois profissionais, evidenciou similaridade entre os resultados quanto ao
número de tentativas de punção e o tempo para realização do procedimento.40
Durante a execução de diversos procedimentos em crianças, dentre eles a punção venosa,
é recomendação de boa prática a participação de dois profissionais e da família, para aumentar a
efetividade, a qualidade e a segurança do procedimento. Em nosso estudo, independente do uso
da USV, a punção venosa foi realizada com, no mínimo, dois profissionais, para que o
profissional que realizava a punção recebesse o auxílio de outro na estabilização do membro da
DISCUSSÃO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
121
criança e durante a realização do curativo sobre o local de inserção do cateter. No caso do GE,
um profissional executava a USV e o outro a PVP.
Os motivos mais frequentes do insucesso da primeira e da última punção foram o
hematoma e a transfixação do vaso, com distribuição semelhante entre os grupos.
A identificação da possível causa do insucesso da PVP é de extrema relevância, pois pode
auxiliar o profissional a desenvolver estratégias para sua prevenção. No caso do hematoma,
como o motivo mais frequentemente observado, ressalta-se a importância do garroteamento do
membro imediatamente antes da punção e o posicionamento o mais distante possível do local de
inserção do cateter, para reduzir a pressão sanguínea intravascular do segmento venoso
selecionado e consequente rompimento do vaso no momento da punção.64
A transfixação do vaso apresentou frequência similar entre os grupos, como motivo do
insucesso da primeira e da última punção, entretanto, observa-se discreta predominância desta
ocorrência no grupo controle, podendo-se inferir que a visualização do cateter no momento da
introdução do vaso pela imagem ultrassonográfica poderia reduzir esta ocorrência pelo adequado
posicionamento do dispositivo. Contudo, estes resultados são isolados e sem significância
estatística entre os grupos, o que indica necessidade de mais investigações sobre o tema.
Como geralmente é reconhecida, a PVP é significantemente menos associada a
complicações, quando comparada à inserção de cateteres venosos centrais. Entretanto, a
utilização da ultrassonografia durante a inserção de cateteres periféricos em adultos, pode
minimizar as complicações relacionadas, como punção arterial inadvertida e tentativas de punção
sem sucesso.133
Na presente investigação, a utilização de USV não demonstrou influência sobre a redução
de punção arterial quando comparada ao método tradicional de punção na primeira tentativa.
O insucesso do procedimento ocorreu em 43 (11,2%) situações, nas quais as crianças
foram submetidas a pelo menos uma tentativa de punção. A decisão de interromper o
procedimento deveu-se a diversos fatores como agitação da criança, realização de cinco
tentativas de punção sem sucesso, encaminhamento da criança para o centro cirúrgico ou
solicitação do responsável.
Pesquisa desenvolvida em uma unidade de atendimento de emergência infantil, com
crianças de até sete anos de idade, sobre a avaliação da imagem ultrassonográfica dos vasos que
seriam puncionados por enfermeiras pelo método tradicional, propôs a classificação da rede
DISCUSSÃO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
122
venosa das crianças, segundo a visualização e palpação, em visível e ou palpável, ou não visível
e ou palpável. O índice de obtenção do acesso venoso foi maior (69,0%) nas veias classificadas
como visíveis e ou palpáveis do que as veias não visíveis e ou palpáveis (10,0%). A aquisição da
imagem ultrassonográfica foi possível em todas (100,0%) as veias classificadas como visíveis e
ou palpáveis, e em 56,7% das veias consideradas não visíveis e ou palpáveis.134
Tal resultado é relevante para a prática clínica durante o uso da USV por demonstrar que
este é um tipo de tecnologia recente e que estudos que evidenciem a dificuldade de visualização
da rede venosa, ou como em nosso estudo, no qual grande parte (85,6%) das avaliações das
enfermeiras destacou que a USV não facilitou a execução do procedimento, podendo ter relação
com a habilidade técnica do profissional e a adequação do tamanho do transdutor, visto que a
USV para intervenção constitui nova modalidade de aplicação de uma tecnologia até então
direcionada para diagnóstico. Novos aparelhos apresentam a possibilidade de adequar a
sensibilidade do equipamento e o tamanho do transdutor à característica do paciente, sendo
necessária, assim, a avaliação da efetividade de diferentes equipamentos de USV desenvolvidos
para aquisição de imagens da rede venosa periférica, em especial de crianças que possuem
características que variam de acordo com a faixa etária, além do maior desenvolvimento da
habilidade dos profissionais executantes da PVP guiada pela USV.
Para Muhm135, a USV pode ser um potencial facilitador na obtenção do acesso venoso
após tentativas sem sucesso pelo método tradicional e em pacientes com rede venosa não visível,
devendo ser constantemente analisada e aprimorada devido ao caráter inovador nesta modalidade
de intervenção.
Em nosso estudo, as crianças que apresentaram rede venosa visível, tiveram duas vezes
mais chance de obtenção do acesso. A avaliação da imagem ultrassonográfica pelas enfermeiras
que realizaram o procedimento, apresentou relação estatisticamente significante com a obtenção
do acesso venoso periférico, a partir da visualização do vaso e da visualização da inserção do
cateter (p=0,020 e p=0,043, respectivamente). Em 93,2% das visualizações do vaso e em 29,8%
das visualizações da inserção do cateter, houve sucesso na obtenção do acesso venoso periférico
(Tabela 25). Assim, reitera-se que a enfermagem deve engajar-se em pesquisas que analisem a
aplicação de diferentes tipos de EUSV para identificação de resultados mais efetivos durante a
realização da PVP.
A relação observada entre a visualização da imagem ultrassonográfica e a obtenção do
acesso venoso periférico pode ter sido limitada neste estudo, devido ao tamanho diminuto dos
vasos das crianças, calibre do cateter, sensibilidade e tamanho do transdutor do equipamento,
que dificultava o posicionamento em crianças pequenas, além da cooperação das crianças, pois
DISCUSSÃO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
123
na prática, a visualização do vaso e da inserção do cateter, é facilitada em crianças maiores e
adolescentes que colaboram durante o procedimento.
Para identificação da imagem ultrassonográfica é necessário obter a cooperação da
criança, pois a qualquer movimento, perde-se a imagem da rede venosa. Assim, durante a
realização da pesquisa, pôde-se observar que quanto maior a colaboração das crianças, maior era
a possibilidade de identificação da imagem ultrassonográfica do vaso e da inserção do cateter.
Destaca-se que para promover entendimento e colaboração para a realização do procedimento,
constituiu estratégia eficaz em várias situações, o uso do manual interativo e do brinquedo que
simulava o EUSV, na faixa etária escolar e adolescência. Nas situações em que não houve a
cooperação da criança, com imobilização do membro, a imagem do vaso era analisada e
procurava-se memorizar o local destinado para a inserção do cateter pela impossibilidade de
direcionar a punção em tempo real.
Ao contrário do que se esperava, a assertividade foi semelhante entre os grupos de
estudo, ou seja, a USV não aumentou o sucesso na primeira tentativa de punção, nem tampouco
influenciou a retirada do cateter por alta do tratamento.
A retirada do cateter por alta foi verificada em 67,2% dos 339 cateteres inseridos com
sucesso, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos.
Estudo sobre a comparação de três tipos de curativos de CIP em crianças identificou
retirada dos dispositivos por alta do tratamento em apenas 37 (24,7%) dos 150 cateteres
inseridos, sendo a maioria (75,3%) retirada devido à ocorrência de eventos adversos.136
Em outro estudo sobre os motivos de interrupção da TIV, foi observado que 52,0% dos
CIP foram removidos por alta do tratamento.137
Comparando os resultados da presente investigação com as pesquisas retro apresentadas,
verifica-se que a maior parte dos cateteres foi retirada por término da TIV, ou seja, livre da
ocorrência de complicações. Ressalta-se que mesmo que a maioria dos cateteres tenha sido
retirada por alta do tratamento, mais de 30,0% foi removido em decorrência de complicações,
perdas acidentais ou queixas das crianças, indicando a necessidade de melhora da prática de
enfermagem oferecida às crianças.
A manutenção do CIP pelo maior tempo possível, livre de complicações e enquanto for
indispensável, é um fator importante para minimizar o desconforto da criança e a necessidade de
novas punções. Esclerose venosa progressiva e trombose decorrentes de múltiplas punções
causam traumas físicos e psicológicos em crianças, sendo a retirada do cateter por alta do
tratamento considerado um dos melhores indicativos de qualidade na implementação da TIV.138
DISCUSSÃO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
124
Frente aos resultados obtidos no estudo das variáveis dependentes relativas à efetividade
do uso da USV na promoção de melhores resultados nos índices de obtenção do acesso venoso
periférico e assertividade, destaca-se que esta pesquisa possui um poder estatístico que pode ser
considerado baixo, o grupo de enfermeiras que realizou a USV provavelmente caracteriza-se
como uma das primeiras equipes brasileiras a implementar de modo sistematizado tal prática,
podendo assim ter apresentado níveis baixos de interpretação correta das imagens
ultrassonográficas, principalmente no início da coleta dos dados. Soma-se a estes fatores a
utilização de um dos primeiros equipamentos de USV fabricado para esta finalidade de
intervenção, sendo que já existem similares com diversos avanços tecnológicos; além da
mobilização do membro durante a punção venosa guiada pela USV, condição observada na
maior parte das crianças que participaram do estudo, o que apresenta relação direta com o
insucesso do procedimento.
Para o melhor de nosso conhecimento, pesquisas com metodologia similar a utilizada
nesta investigação, não foram identificadas na literatura, nem tampouco são verificadas
investigações de enfermagem que visem aprimorar a técnica e os resultados referentes à PVP.
Desde que a enfermagem assumiu esta atribuição na prática dos cuidados à saúde, muitos
avanços foram decorrentes da produção de conhecimento da enfermagem, como a confecção de
cateteres cada vez mais compatíveis às necessidades do paciente, curativos com melhor
desempenho na prevenção de complicações e na preservação da auto-imagem do paciente, bem
como o desenvolvimento de estudos referentes ao preparo e a satisfação do paciente durante o
uso da TIV. Contudo, poucas pesquisas são direcionadas a melhorar os resultados da efetividade
da PVP e neste sentido, o presente estudo promoveu o início de um campo de investigação para a
enfermagem, o que pode gerar novos conhecimentos capazes de transformar a práxis do
enfermeiro.
Destaca-se que não foram identificadas, na literatura, pesquisas que relacionassem o
tempo de permanência de CIP com a utilização da USV para inserção dos dispositivos. Neste
estudo, observou-se semelhança entre os grupos, não evidenciado maior tempo de permanência
do dispositivo no grupo experimental, fato que hipoteticamente seria possível, pois, quando há
visualização da inserção do cateter pela imagem ultrassonográfica, a ponta do dispositivo não
causaria dano à parede do vaso, com adequado posicionamento e prevenção de possíveis fatores
predisponentes de complicações, o que não foi comprovado nos resultados da presente
investigação, visto que 72,9% das enfermeiras que realizaram a punção guiada pela USV não
visualizaram a inserção do cateter. O tempo de permanência do cateter não pode ser analisado
DISCUSSÃO
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125
isoladamente, tomando-se como base o método de punção, como também o tipo de dispositivo e
curativo utilizados, tipo e método de infusão das soluções e fármacos e a ocorrência de
complicações da TIV.
Pesquisa prospectiva e randômica desenvolvida em um hospital pediátrico do Norte da
Índia, com crianças de um dia de vida a 12 anos de idade, sobre os fatores que afetam o tempo de
permanência de CIP, evidenciou tempo maior no grupo que recebeu infusão de solução de
heparina após a administração de medicamentos, associada ao uso de cateteres de calibre 22 G e
tala para imobilização do membro (p<0,002). Os menores tempos de permanência dos cateteres
ocorreram com crianças mais jovens (p<0,001), em cateteres de calibre 24 G (p<0,05), inseridos
no punho e na região cefálica (p<0,05). Os autores ainda constataram maior ocorrência de
complicações, como flebite e infiltração, quanto maior o tempo de permanência do cateter
(p<0,05).138
Em nosso estudo, os cateteres que receberam infusão intermitente foram mantidos com
solução de heparina, de acordo com padronização estabelecida, não havendo diferença observada
quanto ao tempo de permanência do cateter.
Estudo descritivo sobre o tempo de permanência e motivo da interrupção da terapia
intravenosa por CIP em adultos submetidos a procedimentos cirúrgicos, evidenciou que dos 40
pacientes avaliados, 43,0% permaneceram com o cateter por menos de 24 horas, 47,0% entre 24
e 72 horas, e em apenas 10,0% os cateteres permaneceram por mais de 72 horas.137
Pesquisa randômica sobre o tempo de permanência de CIP em crianças segundo tipo de
curativo, verificou influência do curativo transparente (29,53 horas) sobre o tempo de
permanência dos 150 cateteres instalados em 68 crianças, quando comparado ao curativo com
gaze estéril (46,12 horas) e fixação com fita adesiva (38,18 horas).53
Na presente investigação, foi computada a mediana dos tempos de permanência dos
cateteres que permaneceram por 22 horas no GE e 23,4 horas no GC, com tempo de permanência
máximo de nove dias no GE e de quase oito dias no GC, sendo utilizado apenas o curativo
transparente no local de inserção do dispositivo. Ressalta-se que a evolução tecnológica neste
aspecto deve proporcionar condições para que os cateteres possam ser retirados por alta do
tratamento, sendo assim, tanto na presente investigação como nos estudos sobre a temática,
observa-se que há um campo fértil para o desenvolvimento de inúmeras pesquisas.
Com relação às complicações locais da TIV, similarmente não foram identificados
estudos sobre a influência da USV na ocorrência de complicações, sendo que 91 crianças que
DISCUSSÃO
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126
participaram da presente investigação apresentaram infiltração (62,6%), flebite (9,9%) ou
obstrução do cateter (27,5%).
Autores relatam que os tipos mais comuns de complicações da TIV periférica são
obstruções do dispositivo, infiltração e flebite, relacionadas com fatores decorrentes da
manutenção do cateter, como forma de antissepsia, tipo de curativo, tipo de solução, localização
e tamanho do dispositivo.95,136-137
Os dados da literatura sobre o processo de TIV periférica apóiam os resultados deste
estudo, pois relatam que algumas inserções permanecem sem intercorrências até o final da
terapêutica prescrita, outras apresentam prematura ou tardiamente, algum tipo de complicação.63
Estudo sobre o motivo da interrupção da terapia intravenosa em adultos identificou que
44,0% dos CIP foram removidos por complicações, sendo 20,0% devido à infiltração, 8,0% por
transfixação da veia, 5,0% obstrução do dispositivo, 5,0% hematoma e 3,0% relacionado à
flebite.137
Na presente investigação, a infiltração foi identificada em 57 (16,8%) crianças, sendo 34
(59,6%) do GE e 23 (40,4%) do GC, com distribuição estatisticamente diferente entre os grupos
(p=0,025). A avaliação da gravidade da ocorrência identificou maior frequência de infiltração
grau 1 (70,2%), seguida pelo grau 2 (21,0%), grau 3 (5,3%) e um (1,7%) caso de grau 4 no GE
(Tabela 22).
A infiltração avaliada como de grau 4, segundo os dados primários, foi devida à extensão
do edema e não à infusão de derivados sanguíneos, quimioterápicos ou fármacos vesicantes, o
que caracterizaria o extravasamento.
Acredita-se que a predominância de infiltração no GE pode ter relação com o fato de que
neste grupo foi estatisticamente significante a necessidade de reposicionamento do cateter para a
punção. A técnica de punção guiada pela USV impõe ao profissional a possibilidade de
visualizar o vaso e deste modo, tentar reposicionar o cateter até a obtenção do acesso venoso,
podendo, talvez, neste momento, ocorrer maior chance de transfixação do vaso com
posicionamento inadequado da ponta do cateter e consequente possibilidade de infiltração. Outro
fator advém da maior necessidade de reposicionamento do cateter, pois para realizar a punção
percutânea, é necessário visualizar o local de punção, para a seguir, voltar-se à imagem captada
no monitor do equipamento. Deste modo, indica-se durante o uso da USV realizar punções pelo
método indireto para prevenir a ocorrência de reposicionamento do cateter em regiões muito
próximas à parede do vaso sanguíneo.
DISCUSSÃO
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127
Vale destacar que o reposicionamento do cateter em associações com outras variáveis de
estudo foi fator preponderante na análise multivariada para o aumento da probabilidade de
ocorrência de complicações da TIV.
Autores relatam que a infiltração de fluidos para o tecido subcutâneo é uma das
complicações mais comuns da TIV. As faixas etárias neonatal e pediátrica estão mais expostas à
ocorrência de infiltração em graus elevados, devido à sua inabilidade de descrever e localizar a
dor e pelo limitado espaço extravascular no couro cabeludo e nos dorsos das mãos e dos pés.
Verificaram que, em seu estudo, 58,0% das crianças apresentaram infiltração, proporção três
vezes maior do que a identificada em nosso estudo.75
Outra pesquisa realizada no Brasil, apontou 73,4% de ocorrências de infiltração de um
total de 113 eventos adversos e a maioria (80,7%) apresentou grau 1.136
Fator que pode ter relação com a menor ocorrência de infiltração neste estudo refere-se à
preocupação em identificar o melhor cateter disponível no mercado para facilitar a punção e a
fixação, sendo que o cateter escolhido apresenta boa performance na promoção de maior
destreza e segurança na realização da punção, bem como, na facilidade de fixação, pois possui
prolongamentos antiderrapantes que, após a punção, ao ser colocado em contato com a pele,
facilita sua fixação com fitas adesivas, dificultando a mobilidade do dispositivo, com
consequente redução da ocorrência de infiltração.
A ocorrência de flebite foi identificada em nove (9,9%) das 91 crianças que apresentaram
algum tipo de complicação, sendo duas (22,2%) do grupo experimental e sete (77,8%) do grupo
controle, com distribuição marginalmente significante nos grupos (p=0,090) (Tabela 22).
Entretanto, quando a ocorrência de flebite é avaliada frente ao motivo da retirada dos 339
cateteres inseridos, verifica-se frequência de 2,6%.
Segundo a INS, a frequência máxima que deve ser aceita para a ocorrência de flebite em
qualquer população, seja ela de crianças ou adultos, deve ser de 5,0% ou menos. Verifica-se,
assim, proporção de flebite inferior à recomendação, contudo, destaca-se que, ao se avaliar a
frequência de flebite separadamente nos grupos de estudo, verifica-se 15,6% no grupo controle,
apresentando-se acima dos valores recomendados pela INS, quando comparado ao grupo
experimental com frequência de 4,3%.67
Autores identificaram a flebite decorrente da infusão de soluções em veias periféricas,
como a mais frequente complicação associada a CIP em adultos, com incidência entre 25,0% e
35,0%. O estudo demonstrou que, além de fatores específicos relacionados ao paciente e à
terapia, a hipercoagulabilidade decorrente de trombofilias contribuem para o desenvolvimento de
flebite associada à cateterização venosa periférica.86
DISCUSSÃO
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128
Estudo do tipo coorte prospectivo realizado na unidade de neurocirurgia de um hospital
universitário da cidade de São Paulo, com 60 pacientes submetidos a 152 inserções de CIP,
foram observados 16 (10,5%) episódios de flebite.95
Quanto aos graus de flebite identificados, o mais frequente foi o 1 (77,8%), podendo ter
relação com a sistemática de avaliação do local de inserção do cateter pelo enfermeiro, por meio
da escala de classificação de flebite, o que poderia prevenir o agravamento da complicação.
Em estudo retrospectivo sobre a ocorrência de flebite em adultos, a partir de uma amostra
de 679 avaliações de locais de inserção de cateteres realizadas por enfermeiros especialistas em
TIV, foram descritos 25 (3,7%) casos de flebite, a maioria de grau 1.139
Dentre os estudos analisados sobre a ocorrência de flebite como complicação da TIV
periférica, foram identificados dois que investigaram a ocorrência em crianças e avaliaram a
classificação de flebite, segundo o grau.
Em uma população pediátrica de um hospital da Austrália, os autores verificaram que das
33 ocorrências de flebite, 26 (78,8%) eram grau 1, duas (6,1%) de grau 2, e cinco (15,1%) de
grau 3. Comparativamente aos resultados identificados na presente investigação, as crianças
australianas que compuseram a pesquisa apresentaram maior número de ocorrências de flebite e
maior gravidade, sendo observada a flebite de grau 3. Relatam que por se tratar de uma
população pediátrica, com crianças na fase pré-verbal, a avaliação dos graus de flebite tornou-se
difícil, pois a criança não referiu a presença de dor no local de inserção do cateter.55
Pesquisa desenvolvida em uma unidade de cirurgia pediátrica de um hospital
universitário da cidade de São Paulo, sobre a ocorrência de eventos adversos durante a utilização
de CIP em crianças, identificou sete (6,2%) casos de flebite, de um total de 113 eventos adversos
observados em 150 CIP. Das sete ocorrências de flebite, quatro (57,2%) eram do grau 1 e três
(42,8%) do grau 2.136
Estudo sobre os fatores que afetam a ocorrência de complicações, de acordo com a
utilização de solução de heparina ou solução salina após a administração de medicamentos, em
crianças de um dia de vida a 12 anos de idade, evidenciou maior ocorrência de complicações em
crianças menores de um ano de idade quando comparadas às maiores de cinco anos, sendo que a
ocorrência de flebite foi relacionada à infusão de solução de heparina e soluções com glicose a
10%.138
O tipo de infusão, o método de infusão das soluções e fármacos e a forma de infusão da
TIV apresentaram distribuição semelhante entre os grupos de estudo, não sendo possível a
constatação da influência de características da TIV sobre o desenvolvimento de complicações na
presente investigação.
DISCUSSÃO
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129
A manutenção da permeabilidade dos cateteres e a prevenção de complicações associadas
à terapia é um significante problema na prática clínica diária, contribuindo para o desconforto do
paciente, para a necessidade de novas punções, com prolongamento do tempo de hospitalização e
consequente aumento de custos.138,139-140
Um evento frequentemente observado e que constitui problema significante no cuidado
clínico, é a obstrução do cateter devido à formação de coágulo ou precipitado de fármacos.
Diversas técnicas têm sido utilizadas para manutenção da permeabilidade do CIP, com redução
do desconforto do paciente e custos associados ao reposicionamento do cateter e complicações
relacionadas. Dentre as técnicas descritas, apresenta-se a utilização de solução salina e solução
de heparina, entretanto, sem consenso entre o tipo de solução e intervalo de infusão em estudo
desenvolvido em 39 hospitais públicos e 28 hospitais privados da região metropolitana da
Austrália.99
Autores relatam que a obstrução é uma complicação frequente da TIV periférica, sendo
identificada frequência de 11,5% em crianças e 20,0% em adultos, segundo dois estudos
nacionais.63,136
Na presente investigação, observaram-se 25 (7,4%) ocorrências de obstrução do cateter
dos 339 avaliados, sendo 10 no GE e 15 no GC, sem diferença estatística entre os grupos. Desta
forma, verifica-se que a USV não exerceu influência na ocorrência de obstrução, por estar mais
intimamente relacionada à forma de infusão da TIV. Assim, comparando aos nossos, os
resultados dos estudos citados, obtivemos frequência inferior de obstrução do CIP.
Quando comparados a pesquisas com a mesma população, contudo sem a utilização da
USV, os resultados identificados nesta investigação, mostram que menos de 30,0% dos cateteres
foram retirados devido à ocorrência de complicações. A ocorrência de complicações não deve
ser considerada um evento esperado, rotineiro e aceitável. A grande frequência de utilização de
cateteres intravenosos acarreta grande potencial de risco de ocorrência de complicações, sejam
mecânicas ou infecciosas. A atuação da equipe especializada em TIV, com a habilidade técnica e
experiência do profissional poderá auxiliar na precoce identificação de problemas, com resultado
efetivo na redução da incidência de complicações relacionadas ao cateter, com mínimos riscos
para os pacientes e redução do custo.1,141
Desta forma, assim como se aceitaram as hipóteses de nulidade formuladas para o estudo,
de que a USV não influenciou a obtenção do acesso venoso periférico, a assertividade, o tempo
de permanência do cateter, também não se observou a influência sobre a ocorrência de
complicações da TIV.
DISCUSSÃO
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130
Com base na carência de estudos nacionais sobre o uso de TIV em crianças, com o
objetivo de elucidação, a seguir apresentam-se as variáveis que caracterizam as crianças que
participaram do estudo, bem como a TIV administrada.
Dentre as variáveis que caracterizaram as crianças que participaram do estudo, verificouse mediana de idade de 8,2 anos no GE e 7,2 anos no GC, com variação entre 12 dias e 17 anos,
retratando predominância de crianças na faixa etária escolar (Tabela 1).
Com relação à faixa etária das crianças que participaram do estudo, a partir dos dados
primários é possível constatar que as maiores de dois anos apresentaram melhores índices de
obtenção de acesso venoso quando comparados às menores de dois anos, o que reforça a
constatação prática sobre a importância da cooperação do paciente no momento da realização da
punção venosa e da USV, no que diz respeito à imobilização do membro a ser cateterizado, pois
a sua movimentação resulta em interferência na adequada condução do procedimento,
dificultando a manutenção do transdutor em posição ideal, o que compromete a identificação da
rede venosa periférica e a captação da imagem ultrassonográfica.
Sobre a utilização da USV para PVP em crianças menores de sete anos, pesquisadores
descrevem a possibilidade de detecção das veias periféricas em crianças menores com o uso da
USV. Entretanto, apresentam como uma limitação do estudo, a ausência da avaliação do grau de
cooperação das crianças durante o procedimento.134
Quanto maior a idade da criança e o nível de cooperação, melhor a possibilidade de
aquisição da imagem ultrassonográfica pelo equipamento utilizado nesta pesquisa, com
consequente visualização do vaso e inserção do cateter facilitadas, apresentando relação direta
com o sucesso do procedimento, mesmo não sendo observada significância estatística entre os
grupos.
Com relação às variáveis de desfecho, obtenção do acesso venoso e complicações da
TIV, a análise multivariada evidenciou que quanto maior a idade da criança, maior a chance de
obtenção do acesso venoso, observando-se prevalência maior de sucesso já a partir dos dois anos
de idade, sendo progressivamente maior conforme o crescimento da criança, corroborado por
diversos autores.17,19-20
Quanto às complicações da TIV, a análise evidenciou a idade como fator de risco
marginalmente significante (p=0,055), sendo que quanto maior a idade a partir dos dois anos,
menor a chance de ocorrência de complicações. Segundo Maki e Ringer85, crianças maiores têm
maior chance de desenvolver flebite do que as menores, e de acordo com Phillips64, crianças
menores têm maior chance de desenvolver infiltração do que as maiores.
DISCUSSÃO
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131
Desta forma, as crianças menores de dois anos podem estar mais expostas ao insucesso da
obtenção do acesso venoso periférico e à ocorrência de complicações da TIV.
Quanto ao gênero, identificou-se discreta predominância (56,0%) de crianças do sexo
masculino, comparados a 44,0% de crianças do sexo feminino, distribuídas de forma semelhante
entre os grupos de estudo (Tabela 1). As Estatísticas do Registro Civil de 2007 mostram que
foram computados no Brasil, 1.415.628 nascimentos de crianças do sexo masculino e 1.335.039
do sexo feminino. Na cidade de São Paulo, ocorreram 87.561 nascimentos de meninos, referente
a 3,2% dos nascidos vivos, e 83.091 nascimentos de meninas, equivalente a 3,0%.142
O gênero das crianças que participaram do estudo seguiu a tendência de aparecimento na
população em geral, além de estar relacionado com as características das patologias abordadas
cirurgicamente e apresentadas predominantemente por meninos.
Com relação à cor da pele, a maioria (44,1%) das crianças que compôs o grupo
experimental, apresentou cor da pele parda, seguida da branca em 41,5%, enquanto que no grupo
controle foi observada predominância (50,0%) de crianças com cor da pele branca, entretanto
sem diferença estatística entre os grupos de estudo (Tabela 1). Segundo dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em censo demográfico realizado em 2000 no
Estado de São Paulo, foi encontrada predominância (26.185.687) de pessoas de cor da pele
branca, seguida pela cor da pele parda (8.456.718), corroborando com a maior frequência de
aparecimento de crianças com cor da pele branca no grupo controle.107
O resultado da análise multivariada demonstrou que a chance das crianças com cor da
pele parda desenvolverem complicações da TIV foi uma vez e meia maior do que nas outras
crianças. Resultado similar em estudo desenvolvido por Schnadower et al134, mas divergente da
pesquisa de Maki e Ringer85 e Machado2, que identificaram a predominância da ocorrência de
complicações da TIV, principalmente de flebite, em crianças com cor da pele branca.
Contudo, não foram identificados estudos na literatura que relacionassem o uso da USV
com a ocorrência de complicações da TIV e a cor da pele das crianças.
O grau de nutrição das crianças que participaram da pesquisa (Tabela 1), conforme
esperado, mostrou a predominância de crianças eutróficas, por se tratar de uma unidade que
atende crianças e adolescentes submetidos a procedimentos cirúrgicos, em que as cirurgias
eletivas devem ser realizadas em pacientes com grau de nutrição adequado.143
DISCUSSÃO
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132
O estudo realizado por Cooper et al144, na Filadélfia, mostrou a ocorrência de desnutrição
protéico-calórica em 39,0% das crianças submetidas à cirurgia eletiva e em 64,0% das
submetidas a procedimentos cirúrgicos mais complexos, contribuindo diretamente com a
morbidade e a mortalidade pós-operatória. Em nosso estudo, houve predominância (82,7%) do
estado nutricional eutrófico, com distribuição semelhante nos grupos de estudo, seguido de
11,0% de desnutrição e 6,3% de sobrepeso.
Assim, compuseram este estudo, crianças na sua maioria eutróficas, o que caracteriza a
população quanto ao menor risco de desenvolver complicações infecciosas. Crianças desnutridas
estão mais predispostas a desenvolverem complicações relacionadas ao uso de CIP, como flebite
e infiltração, sendo esta, secundária à flebite.85
No que concerne à obtenção do acesso venoso, estudos abordam a dificuldade de
visualização e palpação da rede venosa periférica das crianças com sobrepeso, contribuindo para
o insucesso da punção.21-25 Entretanto, de acordo com os dados primários, todas as crianças com
sobrepeso que participaram do estudo receberam o CIP, ou seja, foram submetidas à
procedimentos com sucesso, e por apresentarem distribuição semelhante entre os grupos de
estudo, o resultado positivo não foi relacionado ao uso da USV.
Com relação ao potencial de contaminação da cirurgia, de acordo com os dados primários
apresentados no Anexo 6, foi possível constatar semelhante frequência entre os grupos de estudo
e predominância de cirurgias potencialmente contaminadas, principalmente do diagnóstico
médico hipertrofia adenoamigdaliana; seguidas pelas cirurgias limpas, representadas
majoritariamente pelas fraturas; contaminadas pela anomalia anorretal e infectadas,
caracterizadas pela presença de ventriculite com indicação de derivação ventricular externa. A
seguir, apresenta-se detalhamento das patologias mais frequentes no estudo com o intuito de
elucidação da ocorrência em crianças.
A hipertrofia adenoamigdaliana é a principal causa de obstrução crônica de vias aéreas
em crianças, principalmente entre dois e seis anos de idade, faixa etária caracterizada por
aumento do tecido linfóide e subsequente estreitamento da coluna aérea. Várias complicações
decorrem da obstrução causada pela hipertrofia adenoamigdaliana, como por exemplo:
respiração bucal de suplência, alterações no desenvolvimento crânio-facial, apnéia obstrutiva do
sono e dificuldade de alimentação, apresentando possíveis indicações cirúrgicas. Entre as
complicações mais graves decorrentes do processo obstrutivo crônico decorrente do aumento
exagerado das vegetações adenoideanas e amígdalas palatinas, incluem-se a hipertensão
pulmonar e cor pulmonale. A adenoamigdalectomia ainda é o procedimento cirúrgico mais
DISCUSSÃO
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133
realizado na faixa etária pediátrica, corroborando com os resultados apresentados em nosso
estudo.145-146
Na faixa etária pediátrica, as fraturas representam de 10 a 25% da totalidade dos traumas
pediátricos e raramente são fatais. O risco de ocorrência de fratura antes dos 16 anos é de 40,0%
nos meninos e de 25,0% nas meninas, com predominância a partir dos 10 anos de idade, sendo
mais frequentes na porção distal do rádio e na mão (50,0%).147-149
Estudo descritivo sobre causas externas que acometeram crianças de zero a 12 anos, em
um hospital especializado em atendimento de emergências do Rio de Janeiro, identificou
predomínio de ocorrência de fraturas no sexo masculino (57,4%) e maior número de
atendimentos na faixa etária de cinco a nove anos (26,8%).150
Os resultados do estudo anterior retratam semelhança com as características das crianças
submetidas a procedimentos cirúrgicos para correção de fraturas que participaram da presente
pesquisa, com relação à predominância da faixa etária escolar e do sexo masculino.
Anomalia anorretal é uma condição rara que acomete uma em 4.000 a 5.000 crianças.
Está relacionada a dismorfogênese da cloaca e do reto na vida fetal precoce. Pode ocorrer de
forma isolada, mas é comumente associada a outras anomalias principalmente urogenitais e
músculo esqueléticas. Podem ser classificadas em anomalias altas, intermediárias e baixas de
acordo com a altura da apresentação do reto em relação às linhas isquiáticas e pubococcígeas.151152
A ventriculite é caracterizada por um processo inflamatório grave no sistema nervoso
central, ocasionado pela presença de micro-organismo no líquido cefalorraquidiano ventricular e
sua agressão ao epêndima, que pode ser decorrente de complicações de meningites bacterianas,
em
crianças
portadoras
de
derivações
liquóricas,
internas
ou
externas,
ou
de
meningomieloceles.153-154
A incidência de ventriculite é maior na criança menor de dois meses de idade e a conduta
é variável para cada caso, com a revisão do esquema terapêutico e a discussão com um
neurocirurgião da necessidade de colocação de válvula de derivação externa para controle da
hipertensão intracraniana.155
Nos estudos avaliados sobre a utilização da USV na PVP, os pacientes eram classificados
como de difícil acesso venoso, devido a histórico de punções sem sucesso, obesidade, uso de
drogas injetáveis, portadores de doenças crônicas, submetidos a hospitalizações frequentes ou
prolongadas e pertencentes à faixa etária pediátrica.24,40,133,138
DISCUSSÃO
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134
Desta forma, a presente investigação contou com grande parte de pacientes que
apresentam classificação de difícil acesso venoso. Além da faixa etária pediátrica, foram
avaliadas algumas condições das crianças que poderiam predispor ao insucesso da punção e à
ocorrência de complicações locais, como prematuridade, doença crônica, doença vascular,
agitação
psicomotora,
hiperatividade,
infecção,
espasmos
musculares,
ausência
de
acompanhante, recusa à TIV e outras. Pelo menos alguma destas condições estava presente em
37,2% das crianças que compuseram o GE e em 40,7% do GC, demonstrando similaridade na
distribuição entre os grupos e alta incidência destas condições que poderiam aumentar a
dificuldade de inserção do CIP e a ocorrência de complicações locais na amostra estudada.
Com relação às características do tratamento que também poderiam predispor ao
insucesso e a complicações, foram analisadas a presença de tratamento cirúrgico prolongado,
terapia intravenosa prolongada, uso de fármacos vesicantes, sinais de lesão da pele e outras,
sendo a presença de alguma característica identificada em 25,0% das crianças que receberam
PVP e compuseram o GE e 22,7% do GC, frequência estatisticamente similar entre os grupos de
estudo e inferior à presença de condições da criança predisponentes para insucesso e
complicações. No que diz respeito ao uso prévio de TIV, a maioria das crianças que participou
do estudo já havia utilizado, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos. Das 188
crianças que compuseram o GE, 77,1% já haviam utilizado TIV e das 194 do GC, 77,3% recebeu
tal terapia previamente há um ano, com mediana de três dias de utilização. Destas crianças a
maioria (99,3%) havia sido submetida à cateterização venosa periférica e a menor parte recebeu
a inserção de PICC (6,4%) e CVC (7,5%).
Além das condições da criança e características do tratamento que pudessem predispor ao
insucesso da punção ou à ocorrência de complicações, e do uso prévio de TIV, foi avaliada a
ocorrência prévia de complicações da TIV, observando-se que em 17,6% das crianças do GE e
15,5% das crianças do GC, foi identificado algum tipo de complicação, sendo os mais frequentes
o hematoma e a infiltração.
Analisando-se as características que poderiam constituir fatores de risco para o insucesso
da punção e para a ocorrência de complicações da TIV, verifica-se que quase a metade das
crianças que participou do estudo, apresentava alguma condição, a maioria havia sido submetida
a cateterizações periféricas e apresentava o hematoma e a infiltração como as complicações
prévias mais frequentes. Desta forma, parte da amostra analisada possuía condições que
poderiam estar relacionadas às variáveis dependentes estudadas.
DISCUSSÃO
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135
A análise multivariada evidenciou que a presença de complicações prévias apresentou
relação marginalmente significante (p=0,088), com a obtenção do acesso venoso periférico,
sendo o hematoma a principal complicação que pode influenciar a obtenção do acesso venoso.
Quanto à avaliação da rede venosa periférica das crianças, a maior parte foi considerada
visível e ou palpável, com exceção da região cefálica que predominou como local não disponível
o que está relacionado com a faixa etária das crianças e a não escolha clínica deste local de
inserção pelas enfermeiras.
Vale ressaltar que o GC apresentou maior número de avaliações de locais não
disponíveis, reduzindo a disponibilidade de sítios de punção, enquanto a rede venosa das
crianças que participaram do GE não estava disponível apenas nos membros inferiores, pés e
região cefálica. Contudo, observou-se maior frequência de rede venosa não visível e ou não
palpável no GE.
A visualização da rede venosa apresentou até duas vezes maior chance de sucesso na
obtenção do acesso venoso, segundo a análise multivariada, corroborando estudo sobre a
temática que identificou frequência de sucesso de obtenção do acesso venoso maior nas veias
classificadas como visíveis e ou palpáveis do que nas veias não visíveis e ou palpáveis.134
É de extrema relevância a identificação e classificação da rede venosa periférica para que
a melhor conduta possa ser instituída, no que concerne ao tipo de dispositivo, método de punção
e indicação de uso da USV. Pesquisa descritiva sobre a padronização da classificação sobre os
tipos de veias superficiais de adolescentes, adultos e idosos, segundo características dos vasos,
incentiva o uso da classificação para a avaliação clínica do vaso sanguíneo e melhor gestão do
cuidado ao paciente.156
A avaliação da rede venosa periférica no momento da admissão da criança é de
primordial importância, pois neste momento, o enfermeiro pode identificar os locais mais
adequados para a instalação do CIP e planejar a administração da TIV. Nos casos em que não é
visível e ou palpável, são observadas cicatrizes de punções pregressas e a criança apresenta
histórico de hospitalizações frequentes e tentativas de punção sem sucesso, o profissional com
habilidade técnica e conhecimento científico poderá indicar a melhor forma de abordagem desta
criança que será submetida à cateterização venosa periférica, que abrange desde o seu preparo
até a indicação do melhor tipo de dispositivo para a terapêutica prescrita.
Neste momento ainda é possível verificar a capacidade de cooperação da criança, que
está intimamente relacionada ao sucesso do procedimento, principalmente quando a punção foi
direcionada pela USV.
DISCUSSÃO
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136
Vale ressaltar que, na ausência de equipamentos que propiciem melhor visualização da
rede venosa periférica, o enfermeiro utiliza algumas técnicas para facilitar o procedimento, como
estimulação mecânica, estabilização do vaso, posicionamento do membro, preparo do paciente,
solicitando para que relaxe e respire profundamente junto com o profissional.122
Enfermeiros que realizam a PVP e utilizam a USV para inserção de cateteres devem
possuir habilidade técnica para a implementação da TIV e conhecimento dos vários estágios do
desenvolvimento entre as faixas etárias. Avaliação do nível de ansiedade, atividade e potencial
necessidade de métodos sedativos, auxiliam o enfermeiro no planejamento de uma inserção com
sucesso, que deve ser norteada por uma prática multiprofissional em saúde.17
Neste aspecto, pode-se constatar que durante a coleta de dados não foram utilizados
métodos sedativos para a realização da PVP, fato que poderia auxiliar a execução do
procedimento no que se relaciona à cooperação da criança.
Na prática clínica não é vista como rotina a utilização de sedação para crianças que serão
submetidas a procedimentos como a PVP. Quando a USV é utilizada, a cooperação da criança é
primordial para a aquisição da imagem e, desta forma, trazemos a reflexão se em casos de
crianças com rede venosa de difícil visualização e palpação, em que há indicação precisa do uso
da USV e de CIP, se não seria benéfica a utilização de métodos de sedação consciente para
aumentar o sucesso do procedimento, com menor número de tentativas de punção, como é
identificado em procedimentos de inserção de CVC e PICC guiados pela USV.
A investigação do membro dominante da criança durante a admissão, constitui cuidado
de enfermagem que deve ser cotidianamente implementado, pois quando a criança permanece
com o membro dominante imobilizado, neste caso devido à presença do CIP, ocorre
comprometimento do conforto, da realização de suas atividades, além de ser observada maior
frequência de complicações e remoções acidentais do cateter.55
As crianças que participaram do estudo apresentavam predominantemente dominância
lateral direita, principalmente alocadas no GE.
Com relação ao calibre dos cateteres, o mais utilizado foi o 24 G, mesmo estando
presentes no estudo, crianças em idade escolar e adolescentes que poderiam receber cateteres
mais calibrosos. O uso de cateteres venosos periféricos com calibres menores pode diminuir a
ocorrência de flebite, que pode ser causada pela irritação mecânica da íntima da veia, quando um
dispositivo mais calibroso é inserido em uma veia de pequeno diâmetro, ocorrendo inflamação e
flebite, que pode predispor à infiltração.64,85
DISCUSSÃO
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137
Quanto ao garroteamento do membro, observou-se que a maioria (98,7%) das punções foi
realizada com o membro garroteado. Com relação à desinfecção dos torniquetes utilizados para o
garroteamento dos membros, não se encontra recomendação na literatura sobre este
processamento, sendo utilizados indiscriminadamente entre pacientes, independente do estado
clínico ou vigência de doença infecto-contagiosa. No contexto da infecção adquirida em
instituições hospitalares, o cuidado com os torniquetes deve ser repensado, visto que não são
observados, na prática diária, procedimentos de desinfecção do material.157
Assim, para o presente estudo foi instituída a utilização de luvas de látex, indicadas para a
proteção do profissional contra o contato com secreções e sangue do paciente durante a
realização de procedimentos, ou a mão do profissional que realizou a punção, pois ao final da
PVP, as luvas eram desprezadas e as mãos dos profissionais higienizadas, não havendo
reutilização do material entre as crianças.
Além da forma e tipo de material utilizado para o garroteamento do membro, os
profissionais foram orientados a avaliar a rede venosa da criança e estabelecer qual método seria
o mais indicado, pois, constata-se na prática clínica que, com o garroteamento do membro com a
mão do profissional, é possível adequar a pressão imposta ao membro e reduzir a ocorrência de
hematoma no momento da punção, decorrente do aumento excessivo da pressão sanguínea
intravascular.
Quanto ao método de punção venosa, os dados mostram maior proporção de punções
pelo método indireto, com frequência observada no GE ligeiramente maior do que no GC, porém
sem diferença estatisticamente significante. O método indireto de punção é mais indicado, pois
mantém menor relação com a ocorrência de ruptura do vaso no momento da punção e
consequente formação de hematoma.64
Com relação ao vaso sanguíneo de inserção do cateter, observou-se maior predominância
de uso de veias dos membros superiores, como o arco dorsal da mão, seguido pela cefálica,
basílica e mediana do antebraço. As veias dos membros inferiores foram utilizadas em menor
frequência, com predominância do arco dorsal do pé. Os vasos sanguíneos utilizados
apresentaram distribuição semelhante entre os grupos e corroboram com a indicação de outros
estudos, que elucidam que as veias mais comumente acessadas para infusões intravenosas em
crianças, estão localizadas nos membros superiores, com predominância da cefálica, basílica, do
arco dorsal da mão e mediana do antebraço, além de atender às recomendações preconizadas na
DISCUSSÃO
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138
literatura da área, para a escolha das veias mais distais e superficiais dos membros
superiores.64,81,123
Estudo prospectivo não controlado com 828 dispositivos instalados em 75 neonatos
identificou o arco venoso dorsal da mão (36,5%) e as veias da fossa antecubital (19,2%), como
os locais mais utilizados para inserção de CIP. O principal motivo de retirada dos cateteres foi a
ocorrência de infiltração em 75,0% dos casos.158
Vale ressaltar que a escolha do local de inserção do cateter venoso periférico deve ser
realizada considerando-se a idade e o tamanho da criança, suas condições gerais, nível de
atividade, mobilidade, habilidade motora fina e grossa, condições da rede venosa e indicação da
terapia.64
As veias dos membros superiores podem ser utilizadas em todas as idades, além de
possuírem tamanho adequado para inserção de cateteres de grosso calibre. Entretanto, podem
interferir nas atividades diárias de recreação e alimentação da criança, principalmente se forem
utilizadas as veias do membro dominante.64
As veias dos membros inferiores foram utilizadas em menor frequência (0,9%), também
devido à idade das crianças que, na maioria dos casos, já deambulavam e não necessitavam
permanecer restritas ao leito. As veias dessa região são indicadas para inserções de cateteres
apenas em lactentes e crianças pequenas, considerando-se o tipo de terapêutica empregada, pois
nos membros inferiores o retorno venoso é menor do que nos superiores, podendo ocorrer
trombose venosa profunda, motivo que contra-indica o uso das veias dos membros inferiores em
adultos.64
As veias da região cefálica não foram utilizadas nas crianças que participaram do estudo,
possivelmente devido a predominância da faixa etária escolar, para a qual não é indicada o uso
desta região. As veias dessa área podem ser utilizadas em crianças de até 18 meses, pois após
essa idade, os folículos capilares tornam-se maduros e a epiderme endurecida. Além disso, o uso
das veias da região cefálica é traumático para os pais, pois frequentemente é necessária a
remoção do cabelo da criança, alterando sua aparência e interferindo em aspectos culturais e
religiosos.64
O uso de tala para imobilização do membro cateterizado foi predominante (63,4%) nos
grupos de estudo, com distribuição semelhante entre os mesmos. A tala é utilizada para reduzir a
mobilidade do membro cateterizado, com diminuição dos episódios de deslocamento do cateter
da íntima da veia, e possível redução da ocorrência de infiltração. Entretanto, mesmo com a
DISCUSSÃO
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139
maioria dos membros cateterizados terem sido mantidos imobilizados com tala, obtivemos uma
frequência de 16,8% de infiltração e 5,3% de perda acidental do cateter.
A imobilização consiste em um tipo de restrição, devendo ser autorizada pela criança e
pelos familiares, e em algumas instituições, principalmente dos EUA, faz-se necessário obter o
consentimento informado antes da instalação da tala. Segundo a Joint Comission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), a enfermeira deve informar a necessidade,
o tipo e o período da restrição aplicada, verificando, sistematicamente, as condições da pele do
membro imobilizado e a presença de pulso palpável.159
Para o estudo foram desenvolvidas talas com material que permitia a desinfecção, além
de serem almofadadas, o que contribuiu para o conforto da criança e a ausência de lesões de pele
relacionadas ao seu uso.
Quanto à forma de infusão da TIV, verifica-se predominância da infusão contínua no GE
(58,4%) e no GC (51,1%) sobre outras formas de infusão, sem significância estatística.
Esta conduta esteve em consonância com a característica da clientela atendida na unidade
em estudo, que permanece por maior tempo em pausa alimentar, necessitando da administração
de fluidos de manutenção, com ou sem acréscimo de eletrólitos.
Estudo descritivo sobre o uso de 496 cateteres venosos periféricos em crianças,
identificou 451 (91,3%) cateteres que receberam infusão contínua de terapia de reposição.55
Os métodos de infusão empregados na administração de soluções e fármacos
apresentaram distribuição estatisticamente semelhante entre os grupos, embora com
predominância do método gravitacional no GE (39,8%), enquanto que no GC observa-se maior
frequência comparativa de utilização da bomba de infusão (27,5%) e do método gravitacional
(27,5%).
Em estudo, Phelps e Helms75 verificaram que o método de administração da solução ou
do fármaco, ou seja, por gotejamento gravitacional, bomba de infusão ou bolus, interfere na
ocorrência de infiltração, e não propriamente o tipo de solução ou fármaco. Contudo, na presente
investigação, não foi identificada relação do método de infusão com a ocorrência de
complicações da TIV.
A maioria dos cateteres recebeu a infusão de solução e de apenas uma, nos grupos
experimental e controle, relacionado à predominância de cirurgias potencialmente contaminadas,
principalmente com diagnóstico médico de hipertrofia adenoamigdaliana, em que era realizada a
DISCUSSÃO
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140
infusão de soluções iniciadas no período pré-operatório, permanecendo até o pós-operatório
imediato e o término do período de jejum, no qual a terapêutica com antibióticos e analgésicos,
se indicada, era administrada por via oral.
As soluções eram predominantemente do tipo glicosado a 5% ou a 10% associadas a
eletrólitos, que são indicados para crianças que necessitam de manutenção, reposição ou
correção eletrolítica, por deficiência prévia ou por prejuízo na ingesta alimentar. Dentre os
eletrólitos mais utilizados na terapia intravenosa, apenas os íons bicarbonato não foram
identificados neste estudo.2,64
Dezesseis (6,2%) cateteres receberam a administração de solução de NaCl 0,9% para
manutenção de sua permeabilidade e para administração intermitente de fármacos. A solução era
infundida por bomba de infusão, em velocidade baixa o suficiente para evitar o retorno
sanguíneo pelo cateter e o risco de sobrecarga de volume à criança, determinada pela enfermeira
e registrada em prescrição de enfermagem.
A infusão de hemocomponentes foi identificada em três cateteres, e a mesma frequência
foi observada quanto à infusão de nutrição parenteral total.
Segundo os dados primários, a administração de hemocomponentes foi realizada em
crianças portadoras de anemia falciforme, que apresentavam indicação cirúrgica, mas valores
inadequados de hemoglobina. O uso de nutrição parenteral total ocorreu em crianças com
afecções que impossibilitaram a utilização parcial ou total do aparelho digestório, como em pósoperatório de grandes cirurgias, jejum oral por mais de cinco dias em crianças eutróficas e por
mais de três dias em prematuros com peso inferior a 1800 gramas, e em desnutridos, com o
objetivo de recuperar ou manter o estado nutricional do paciente.160-161
Quando avaliada a infusão de fármacos, isoladamente ou em associação com soluções,
observa-se que o GE recebeu menor infusão de fármacos (43,5%), quando comparado ao GC
(52,2%), sem diferença estatisticamente significante entre os grupos.
Com relação ao número de fármacos administrados nos CIP, evidencia-se uma
predominância da não administração de fármacos no GE (55,9%), quando comparado ao GC
(47,8%).
Por se tratar de crianças que foram submetidas a procedimentos cirúrgicos, alguns
medicamentos conhecidos como sintomáticos foram administrados, como analgésicos,
antitérmicos, antieméticos, antiulcerosos, anticoagulantes, corticosteróides, além de antibióticos.
Estudo descritivo realizado em quatro unidades pediátricas de um hospital universitário
de 720 leitos da cidade de São Paulo, sobre a administração de medicamentos por via
intravenosa em crianças, identificou que, por características específicas da faixa etária pediátrica,
DISCUSSÃO
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141
existe a maior indicação da administração de medicamentos por via intravenosa, quando
comparado ao adulto, do que por outras vias como intramuscular e oral. Neste estudo, os autores
observaram média maior de doses de medicamentos na unidade cirúrgica infantil,
comparativamente às unidades clínicas e de infectologia, relacionada à terapêutica pós-operatória
de mais doses de antibióticos, com predominância da amicacina e da vancomicina, e de
medicamentos sintomáticos como analgésicos e antieméticos.162
O hospital pesquisado serve de campo de ensino para as áreas de medicina, enfermagem,
psicologia, fonoaudiologia e caracteriza-se como de atendimento terciário, o que tem correlação
com a gravidade dos pacientes atendidos, pois se torna hospital de referência para elucidação
diagnóstica e tratamento de patologias complexas, que podem necessitar de maior diversidade e
quantidade de medicamentos para se obterem os resultados necessários para a cura,
relacionando-se ao encontrado no atual estudo, no qual foi identificada a administração de até
seis tipos de fármacos.162
A administração de soluções e fármacos com características de risco, descritas como
capazes de causar complicações da TIV foi predominante (GE – 82,6%, GC – 79,8%) e
similarmente distribuída nos dois grupos de estudo.
Soluções ou fármacos com extremos de pH e osmolaridade, aumentam o risco de flebite,
destacando-se o cloreto de potássio, a glicose hipertônica, os aminoácidos e os lipídeos e, dentre
os fármacos, os antibióticos, especialmente os beta-lactâmicos, a vancomicina e o
metronidazol.96
Frente a estas características, as crianças estudadas receberam várias soluções e fármacos
que possuíam propriedades de risco para a ocorrência de complicações, entretanto não foi
possível identificar associação com esta ocorrência devido à distribuição semelhante entre os
grupos de estudo.
Fez parte desta investigação a análise da experiência e a qualificação das enfermeiras que
executaram a PVP e dos profissionais que realizaram a USV. O tempo de formação dos
executantes da PVP foi similar nos dois grupos de estudo. A rotina da unidade em estudo
compreende a PVP como procedimento restrito do enfermeiro, o que se manteve durante a coleta
de dados, desta forma, as enfermeiras responsáveis pelas punções possuíam mediana de seis anos
de formação e quatro anos de tempo de trabalho em enfermagem pediátrica, e apesar da presença
de profissionais considerados novatos, por terem um ano de formação, a mediana obtida, pode
classificá-los como profissionais experientes e qualificados, pois a maior parte das enfermeiras
que realizaram a PVP eram especialistas em pediatria.
DISCUSSÃO
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142
Com relação aos profissionais executantes da USV, o tempo de formação variou de um a
13 anos, mas vale ressaltar que o profissional com 13 anos de tempo de formação era a médica
especialista em cirurgia vascular, que participou da capacitação das enfermeiras para a realização
da USV, realizou duas avaliações ultrassonográficas durante a coleta de dados e nenhuma PVP.
Dentre as enfermeiras, o tempo de formação variou de um a nove anos, sendo que todas as
profissionais foram submetidas à mesma capacitação para o uso do EUSV.
A obtenção do acesso venoso periférico em crianças pode ser considerada uma
intervenção complexa durante o cotidiano da assistência em enfermagem pediátrica. Algumas
instituições hospitalares preferem contratar enfermeiros especialistas em pediatria ou experientes
em TIV. A habilidade do profissional e a frequência de sucesso para obtenção do acesso venoso,
de acordo com o número de tentativas de punção, podem influenciar a satisfação do paciente e da
família.131
Estudo prospectivo desenvolvido em um hospital universitário da Califórnia, sobre a
comparação da frequência de sucesso de obtenção de acesso venoso periférico e satisfação do
paciente, com o uso ou não de USV, em pacientes com dificuldade de acesso periférico,
evidenciou frequência de obtenção do acesso de 46,0% e média de número de tentativas de
punção de 2,5 no grupo que não utilizou USV e 86,0% no grupo com USV, com 1,3 tentativas de
punção. Os pacientes que foram submetidos às punções guiadas por USV apresentaram-se mais
satisfeitos, com média de 7,2 em escala de satisfação de zero a 10, quando comparado ao grupo
que foi submetido ao método convencional de punção, que foi de 2,7 (p=0,02). Os autores
concluíram que a utilização da USV para obtenção de acesso venoso periférico em pacientes
considerados de difícil rede venosa resulta em maior frequência de sucesso, menor número de
tentativas de punção e maior satisfação do paciente quando comparado ao método
convencional.130
Na presente investigação não foi avaliada a satisfação do paciente e da família durante a
utilização da USV, mas estudos do grupo de pesquisas SEGTEC vêm sendo desenvolvidos com
o objetivo de investigar as percepções e satisfação do paciente relacionadas ao uso da USV.
Tentativas de punção sem sucesso podem afetar de modo adverso as percepções e
atitudes dos pacientes e familiares em relação aos enfermeiros e ao cuidado prestado. As
percepções dos pacientes e famílias sobre o cuidado de enfermagem são fortemente relacionadas
com suas crenças sobre a habilidade do profissional na realização de procedimentos como a
PVP.122
Diversos autores discorrem sobre o desafio que profissionais, mesmo experientes, se
deparam durante a realização da PVP especialmente em crianças, adultos obesos, usuários de
DISCUSSÃO
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143
drogas injetáveis, pacientes edemaciados, portadores de patologias renais, vasculares,
deformidades congênitas, hipovolêmicos ou submetidos a hospitalizações frequentes. O
problema pode ser causado por trombose ou cicatrizes de outras punções que são normalmente
visualizadas nas mãos e nos antebraços, ou decorrente da dificuldade de palpação e visualização
da rede venosa devido ao tecido subcutâneo aumentado ou edema.24,40,133,138
Estudo descritivo conduzido em hospital nos EUA, sobre os fatores que influenciam no
aumento da dificuldade na inserção de CIP, identificou 77,0% de tentativas de punção com
sucesso, das 339 inserções realizadas por 34 enfermeiras. Os autores verificaram que quanto
maior a experiência do profissional (p< 0,001), a idade (p< 0,001) e a realização de
especialização (p< 0,001) são mais elevadas as taxas de sucesso.122
Pesquisa que avaliou 656 tentativas de punção venosa em um hospital pediátrico
identificou maior sucesso na primeira tentativa da punção realizada por enfermeiros especialistas
(98,0%), quando comparado a enfermeiros generalistas (44,0%) e médicos (23,0%).163
Para a realização da presente investigação, que se caracteriza como parte de um projeto
de pesquisa que também analisou o uso da USV para direcionar a inserção de cateteres centrais
de inserção periférica e cateteres arteriais, os profissionais que participaram da coleta dos dados
foram capacitados e submetidos a processos de validação do conhecimento.
A capacitação do profissional para a obtenção do acesso venoso periférico deve enfocar a
aquisição de habilidades motoras e visuais, sendo que o profissional visualiza ou não o vaso a ser
puncionado, mantendo a visualização do local durante todo o procedimento, muitas vezes sem
desviar o olhar para a instalação do curativo e fixação do cateter. No momento da utilização da
USV para inserção de CIP, o profissional deve visualizar o local a ser puncionado, posicionar o
transdutor neste local, realizar a antissepsia do membro, perfurar a pele, e neste momento,
identificar o direcionamento do cateter no monitor do equipamento, exigindo o desenvolvimento
de nova habilidade, a coordenação mãos-olhos, pois a partir da imagem identificada no monitor,
o profissional decidirá qual angulação deverá realizar com o cateter para acessar o vaso.
Acredita-se que para indivíduos de gerações mais jovens que utilizaram vídeo games com
joystick durante sua infância, e apresentam a coordenação mãos-olhos desenvolvida; e para
profissionais recém-formados, ainda no início da aquisição e desenvolvimento de habilidades
técnicas, a inclusão de nova tecnologia para obtenção do acesso venoso seja mais fácil, pois a
coordenação mãos-olhos, necessária à utilização da USV, poderá ser desenvolvida juntamente
com a habilidade técnica da punção venosa, sendo uma das metas futuras do grupo de
pesquisadores, a introdução do ensino do uso da USV para instalação de CIP em simuladores,
durante aulas práticas para alunos de graduação em enfermagem.
DISCUSSÃO
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144
Para profissionais mais experientes, a mudança técnica causou estranhamento e dúvidas
quanto à possibilidade de causar danos ao paciente, pois a visão estava sendo desviada para o
monitor que exibia uma imagem ainda pouco familiar, além da condição em que o profissional
não visualizava a introdução do cateter da forma rotineira, no membro da criança, contribuindo
para o sentimento de insegurança que poderia estar realizando uma punção ineficaz, com
redução da segurança do paciente.
No início do desenvolvimento da pesquisa, relatos deste tipo eram frequentes,
provavelmente devido à característica inovadora do emprego da USV para PVP em crianças.
Após a aquisição da coordenação mãos-olhos e constatações sobre a efetividade de algumas
punções guiadas pela USV, a sensação de insegurança foi atenuada e a utilização do
equipamento foi instituída no dia-a-dia da unidade.
Estudo realizado na Geórgia - EUA exemplifica o processo de capacitação de enfermeiras
que atuam em unidades de emergência, para o uso da USV. O autor indica a realização do
treinamento com duas horas de duração, incluindo 45 minutos de aula expositiva sobre os
princípios físicos da ultrassonografia, técnicas de acesso vascular e vídeos ilustrativos sobre a
inserção de cateteres guiada por USV. Os 75 minutos restantes incluem a demonstração do uso e
a realização do procedimento em um manequim de acesso vascular.133
O estudo supra citado demonstra sucesso na PVP guiada por USV realizada por
enfermeiras de 87,0% (280 em 321 tentativas), valor considerado aceitável quando comparado à
taxa apresentada por médicos (91,0%), que utilizaram a mesma técnica.133
Processos educacionais com profissionais experientes devem ser oferecidos pelos
fabricantes dos materiais para obtenção do acesso vascular, instituições de saúde ou consultores
qualificados. O entendimento da complexidade da anatomia e fisiologia vascular preparam o
profissional para uma abordagem menos traumática da pele e da parede vascular, e a partir da
aplicação do conhecimento na prática, pode ocorrer a redução de complicações relacionadas.17
Em nossa prática, o suporte oferecido após a capacitação pela profissional especialista em
cirurgia vascular e em USV, foi de primordial importância para a assimilação do conhecimento
teórico e da técnica de realização da USV.
A aprendizagem envolve a obtenção de conhecimentos, habilidades e desenvolvimento de
expertise para a execução da USV, que requer coordenação mãos-olhos para estabelecer o acesso
vascular. Esta associação de conhecimentos e habilidades deve ser realizada na presença de um
mentor experiente para promover o estabelecimento da nova habilidade. Normalmente esse
processo requer entre 20 a 50 repetições do procedimento com sucesso, ou seja, a habilidade é
DISCUSSÃO
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145
adquirida com o tempo, contribuindo para uma prática mais segura, constituindo uma
desvantagem do método ultrassonográfico.17
Na presente pesquisa, a maior parte dos profissionais realizou menos de 20
procedimentos, podendo ter relação com a não efetividade do método ultrassonográfico quanto
às variáveis de desfecho estudadas.
Estudo randômico, prospectivo e observacional realizado com profissionais de um
departamento de emergência, com o objetivo de avaliar a rapidez e a facilidade para obtenção de
acesso vascular após 30 minutos de treinamento, sendo os profissionais caracterizados por
possuir diferentes níveis de experiência, um profissional novato, dois novatos, e um novato sob
orientação de um perito na realização da USV. O estudo foi desenvolvido em um simulador de
acesso vascular e verificou que o profissional novato acompanhado pelo perito obteve o acesso
em menor tempo (p=0,04), com menor dificuldade de punção (p=0,04) do que o novato
sozinho.164
No que se relaciona à implementação da TIV, a punção venosa representa,
aproximadamente, 85,0% de todas as atividades executadas pelos profissionais de enfermagem,
sendo um procedimento que possui complexidade técnico-científica, o que exige do profissional
competência e habilidade psicomotora. Por ser executada por profissionais com diferentes níveis
de formação ou habilitação, pode haver variabilidade no desempenho, representando um
procedimento invasivo e de risco, pois o cateter provoca o rompimento da proteção natural e,
consequentemente, acarreta a comunicação do sistema venoso com o meio externo.157
O desempenho e a competência incluem comportamentos integrados alicerçados no
conhecimento e habilidades desenvolvidas, sendo estes os requisitos básicos para os
profissionais de saúde que realizam procedimentos em diferentes níveis de complexidade. A
execução da PVP exige conhecimentos oriundos da anatomia, fisiologia, microbiologia,
farmacologia, psicologia, dentre outros.157
A TIV caracteriza-se como procedimento multidisciplinar, porém, na sua execução, as
funções da enfermeira pediatra requerem contínuos e desafiantes avanços, relacionados,
principalmente, aos diferentes métodos e períodos de administração de fármacos, formas e
agentes utilizados para a diluição, e problemas relacionados à incompatibilidade medicamentosa,
decorrente tanto da associação de fármacos, como de fármacos e soluções.162
Autores relatam em estudo sobre tempo de permanência e complicações da terapia
intravenosa em adultos, que apenas 20,0% das punções estudadas foram realizadas pelo
enfermeiro, profissional com competência técnico-científica para avaliação da TIV e tomada de
decisão acerca dos dispositivos e cuidados apropriados.137
DISCUSSÃO
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146
Devido à deficiência de políticas de saúde para o desenvolvimento e o aproveitamento de
profissionais de enfermagem de nível superior, têm-se observado no Brasil, que os cuidados
diretos ao paciente constituem atribuição predominantemente do profissional de nível médio,
incluindo as atividades relacionadas à TIV.7
É responsabilidade dos profissionais de enfermagem assegurar aos pacientes uma
assistência de qualidade e livre de riscos. Entretanto, as práticas relacionadas à administração de
medicamentos em muitos hospitais, são exercidas eminentemente por profissionais de nível
médio, sob a supervisão do enfermeiro, independente do tipo de terapia e risco que pode trazer
ao paciente, com consequências também para as instituições e os profissionais. Além disso,
acrescentam-se problemas como a falta de farmacêutico clínico, a indisponibilidade de
protocolos assistenciais sobre o uso de medicamentos, o despreparo da equipe de enfermagem,
insuficiente qualificação profissional, procedimentos técnicos desatualizados e escassez de
recursos materiais, dentre outros aspectos.9,165-166
Para administrar um medicamento com segurança e eficiência, o enfermeiro deve
conhecer a ação, os métodos e as vias de administração e eliminação, as reações colaterais, as
doses máximas e terapêuticas, os efeitos tóxicos, além do conhecimento da técnica de
administração e das necessidades do cliente. Estes requisitos não estão presentes na grande
maioria das instituições brasileiras, na qual a responsabilidade da administração de
medicamentos está sob responsabilidade de profissionais de nível médio, atuando muitas vezes
sem supervisão de enfermeiros, em organizações que nem sempre priorizam a qualidade do
cuidado.9,165
Segundo a Resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, a RDC
45, de 12 de março de 2003, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Boas Práticas de
Utilização das Soluções Parenterais (SP) em Serviços de Saúde, no Anexo II que trata sobre as
boas práticas de preparo e administração das SP, o Item 3.2. Administração, subitens 3.2.2. e
3.2.19., respectivamente, ditam que “o enfermeiro é o responsável pela administração das SP e
prescrição dos cuidados de enfermagem em âmbito hospitalar, ambulatorial e domiciliar” e “é
responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso venoso periférico, incluindo o Cateter
Central de Inserção Periférica (PICC)”.167
Desta forma, respeitando-se o que é determinado pela Resolução supracitada, todas as
PVP foram realizadas pelas enfermeiras da unidade em estudo, não somente durante a coleta de
dados da pesquisa, mas na rotina diária do local, pois se compreende a complexidade do
procedimento e a importância de uma abordagem profissional qualificada, desde a indicação do
tipo de cateter até sua retirada.
DISCUSSÃO
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147
Devido às diversas atribuições assistenciais e administrativas do enfermeiro, e a relação
enfermeiro paciente não propiciar o cuidado direto do enfermeiro no que concerne à TIV, a
administração é prescrita por este profissional e delegada, sob supervisão, ao profissional de
nível médio, previamente capacitado para administração das soluções e fármacos e identificação
de complicações relacionadas à TIV.
Quanto à administração da TIV periférica, segundo a mesma Resolução, o Item 3.2.3.
apresenta que “a equipe de enfermagem envolvida na administração da SP é formada pelo
enfermeiro, técnico e ou auxiliar de enfermagem, tendo cada profissional suas atribuições
específicas em conformidade com a legislação vigente”.167 Desta forma, na unidade de estudo, a
administração da TIV é planejada pelas enfermeiras e realizada de modo compartilhado com
técnicos e auxiliares de enfermagem, segundo protocolo estabelecido e prescrição da
administração da TIV realizada pela enfermeira da unidade, que contém o aprazamento da
prescrição, o tipo e o volume do diluente, bem como o método e o tempo de infusão dos
medicamentos e soluções.
A escolha do profissional que irá realizar a punção venosa deve ser feita com base nas
condições da rede venosa da criança e na habilidade técnica do profissional, que acreditamos ter
relação com o número de repetições do procedimento e com o tempo de trabalho na
especialidade. Em crianças com rede venosa de difícil acesso, profissionais que possuem maior
habilidade técnica são requisitados para sua realização.
A segurança dos pacientes no decorrer da assistência à saúde é um compromisso ético
assumido pelos profissionais de enfermagem desde a sua formação, e que encontra nos modelos
gerenciais, modernos instrumentos para a sua afirmação, apesar das falhas observadas nos
sistemas de prestação de cuidados à saúde. A atual gestão de qualidade total nas instituições
empresariais de um modo geral, e nas de saúde, em particular, tem como um dos princípios
básicos, o atendimento à clientela com o fornecimento de bens e de serviços que promovam a
sua máxima satisfação e o mínimo, senão a ausência total, de riscos e falhas que possam
comprometer a qualidade e segurança pretendidas.168
Atualmente, com o rápido avanço tecnológico relacionado a TIV, surge a necessidade de
equipes e profissionais, principalmente de enfermeiros especialistas em TIV, para promoverem o
desenvolvimento de práticas fundamentadas em conhecimento científico.67,95
Segundo os padrões estabelecidos pela INS, a enfermeira responsável pela terapia deve
ter conhecimento teórico e habilidade prática, bem como conhecer as indicações, efeitos
colaterais e possíveis reações adversas dos medicamentos. Deve elaborar o plano de cuidados,
DISCUSSÃO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
148
acompanhar a evolução e a efetividade da terapia prescrita, documentando a resposta do paciente
e as intervenções necessárias para se alcançar o resultado esperado.67
Desta forma, a capacitação do profissional para a realização da PVP guiada pela USV
com agregação de valores culturais, conhecimentos e habilidades, transformou a prática na
unidade hospitalar estudada, pois estes profissionais capacitados podem utilizar atributos
tecnológicos para a melhor implementação da TIV em crianças com difícil acesso venoso, além
de receber o reconhecimento da competência e qualidade do cuidado prestado por parte de
profissionais de outras categorias, pacientes e familiares.
Apesar de não serem identificadas diferenças significantes entre a utilização da USV e o
método tradicional de punção, destacam-se como implicações para a prática, que a introdução de
uma nova tecnologia com o intuito de promover maior obtenção do acesso venoso, maior
assertividade, maior tempo de permanência do cateter e redução de complicações locais da TIV,
estimulou a aquisição e o desenvolvimento de habilidades pelas enfermeiras que foram
capacitadas para a execução do estudo, bem como outras que estão sendo realizadas pelo grupo
de pesquisa, e que hoje, incluem a aquisição da imagem ultrassonográfica na rotina diária da
unidade de cirurgia pediátrica, principalmente para crianças com histórico de difícil acesso
venoso, cicatrizes de punções pregressas e impossibilidade de visualização ou palpação da rede
venosa periférica.
Evidencia-se que a TIV ainda constitui grande campo de investigação para a
enfermagem, com a necessidade de promoção de novas pesquisas que contribuam para o
aprimoramento desta prática, especialmente em crianças com rede venosa de difícil acesso.
6 CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
149
6 CONCLUSÕES
Frente aos achados deste estudo, observou-se que não houve diferença estatisticamente
significante quanto ao índice de obtenção do acesso venoso periférico nos grupos, segundo o uso
ou não da USV para PVP.
Com relação à assertividade verificou-se em mais da metade das punções sucesso na
primeira tentativa e remoção dos cateteres por indicação de alta do tratamento em ambos grupos
de estudo, não se evidenciando diferença estatisticamente significante.
Quanto ao tempo de permanência do cateter, identificou-se mediana inferior a um dia de
permanência nos dois grupos, com tempo máximo de nove dias no GE e de quase oito dias no
GC. Ressalta-se que mesmo na vigência de uma situação de maior tempo de permanência do
cateter no GE, os dispositivos do GC permaneceram por mais tempo, contudo, não foi
identificada diferença estatisticamente significante entre os grupos.
Complicações da TIV compuseram aproximadamente 30,0% dos motivos de retirada dos
cateteres antes da indicação de alta do tratamento, sem diferença estatisticamente significante
entre os grupos. A infiltração foi a ocorrência mais frequente no grupo com uso da USV, com
diferença significante quando comparado ao método tradicional. A flebite, a complicação mais
observada no GC, apresentou distribuição marginalmente significante entre os grupos. A
obstrução do cateter foi discretamente maior no GC, entretanto, sem diferença estatisticamente
significante com o GE.
Assim, pode-se concluir que o uso da USV na instalação de CIP em crianças promoveu
índice de obtenção do acesso venoso periférico, assertividade, tempo de permanência e
ocorrência de complicações locais da TIV, semelhantes a não utilização do EUSV, ou seja, com
o uso do método tradicional de PVP, rejeitando-se as hipóteses propostas para a investigação.
Ao término deste estudo, constata-se que a inovação da prática de enfermagem é um
componente essencial para a evolução da ciência e da profissão. No que concerne à realização de
punções venosas periféricas, pouca ou nenhuma inovação tem sido vista nas técnicas empregadas
pelos profissionais para a realização desta intervenção, sendo que o desenvolvimento de métodos
e técnicas de aprimoramento e otimização da habilidade técnica humana devem ser
constantemente estudados, analisados, adaptados e transformados para a obtenção dos resultados
cada vez mais profícuos pretendidos.
CONCLUSÕES
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
150
Desta forma, esta investigação contribui com subsídios e estímulo para o
desenvolvimento de outras pesquisas na área e para o aprimoramento da assistência de
enfermagem prestada à criança submetida à TIV.
7 ANEXOS
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
151
7 ANEXOS
Anexo 1: Termo de consentimento livre e esclarecido.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto: Ultrassonografia vascular na utilização de cateteres intravenosos periféricos
em crianças: estudo clínico, randômico e controlado.
Este estudo tem como objetivos verificar se um aparelho de ultrassonografia ajuda a
achar a veia mais facilmente e identificar a ocorrência de infiltração, flebite e obstrução de
cateter intravenoso periférico em crianças.
A infiltração (saída de soro de dentro da veia), a flebite (inflamação da veia) e a
obstrução (entupimento) do cateter são as complicações da terapia intravenosa mais
freqüentemente observadas em crianças, podendo variar de graus leves a elevados,
comprometendo as atividades da criança. Realizaremos um estudo para a avaliação do local de
inserção dos cateteres, com ou sem o uso de um aparelho de ultrassonografia, para verificar se
existe a possibilidade de identificação da ocorrência destas complicações.
Garantimos a você o conhecimento dos resultados deste estudo, sendo que informamos
que o pesquisador principal é a Enfermeira Ariane Ferreira Machado Avelar que pode ser
encontrada no endereço: Rua Napoleão de Barros 715, 1º andar, Vila Clementino, São Paulo,
Telefone(s): 5576-4574.
Caso V.S.a. tenha alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar, sala 14 –
5571-1062, FAX: 5539-7162.
É garantida sua liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição,
assim como é garantido seu anonimato.
Informamos que não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo
e que também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer
despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos
propostos neste estudo, o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como
às indenizações legalmente estabelecidas.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
152
Os pesquisadores se comprometem a utilizar os dados e o material coletado somente para
esta pesquisa.
Afirmo ter sido suficientemente informado a respeito do estudo: Ultrassonografia
vascular na utilização de cateteres intravenosos periféricos em crianças: estudo clínico,
randômico e controlado.
Ficaram claros, para mim, quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem
realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro, também, que minha participação é isenta de despesas e que tenho
garantia de acesso aos resultados da pesquisa.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e sei que poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante sua realização, sem penalidades ou
prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido com este estudo.
----------------------------------------------------------------------Assinatura do responsável legal
-----------------------------------------------------------------------Assinatura da Criança / Adolescente
------------------------------------------------------------------------Assinatura da testemunha
Data
/
/
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
------------------------------------------------------------------------Assinatura do responsável pelo estudo
Data:
/
/
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
153
Anexo 2: Lista de randomização dos grupos de estudo (C: Grupo Controle; E: Grupo
Experimental).
Randomização
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Grupo
C
E
E
E
C
C
C
C
C
C
E
C
C
E
C
E
E
C
E
C
C
C
E
E
E
C
C
C
C
C
E
C
E
E
C
E
C
E
E
C
E
E
E
E
E
E
C
E
E
Randomização
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Grupo
C
C
E
E
E
C
E
C
C
E
C
E
C
C
C
E
C
E
C
C
E
C
E
E
C
E
C
E
C
E
C
E
C
C
E
E
C
E
E
E
E
E
E
C
C
E
C
C
C
Randomização
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
Grupo
E
C
E
C
C
C
C
E
C
C
C
C
C
C
C
E
C
C
E
C
E
C
E
E
C
C
E
E
E
C
C
E
E
E
C
E
E
E
C
E
E
E
C
E
C
E
C
C
E
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Randomização
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
Grupo
E
E
E
C
E
E
E
C
E
C
C
E
E
E
C
E
E
E
C
E
E
C
C
C
C
C
C
C
C
E
C
E
E
C
E
E
E
C
E
C
E
C
C
E
E
C
E
C
E
Randomização
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
Grupo
C
C
C
C
C
C
C
E
E
E
C
E
E
E
E
C
E
C
C
C
E
E
E
C
E
C
C
E
E
C
C
E
C
E
E
E
E
E
C
E
C
E
C
C
E
C
E
E
E
Randomização
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
Grupo
C
C
E
C
C
C
C
E
E
E
E
C
C
C
E
E
E
C
E
E
C
E
E
E
E
C
C
E
E
C
C
E
E
C
E
C
C
E
C
C
E
C
C
C
E
C
E
C
C
154
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Randomização
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
Grupo
E
C
C
E
E
C
C
E
C
C
E
C
E
C
C
E
C
E
C
C
C
E
C
E
E
E
C
E
C
C
E
C
C
C
C
E
C
C
C
E
C
E
E
C
C
E
E
C
C
Randomização
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
Grupo
E
C
E
E
C
C
C
C
E
C
E
C
C
E
E
E
C
E
E
C
C
E
E
E
E
C
E
E
E
E
E
E
C
C
E
C
C
C
C
E
E
C
C
E
C
C
E
C
C
Randomização
394
395
396
397
398
399
400
Grupo
C
E
E
E
E
C
E
155
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 3: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.
0
156
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
157
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 4: Escalas de classificação de infiltração e flebite.
Escala de classificação de infiltração
0
Sem sinais clínicos.
1
Pele fria e pálida, edema menor que 2,5 cm em qualquer direção, com ou sem dor
local.
2
Pele fria e pálida, edema entre 2,5 e 15 cm em qualquer direção, com ou sem dor
local.
3
Pele fria, pálida e translúcida, edema maior que 15 cm em qualquer direção, dor
local variando de média a moderada, possível diminuição da sensibilidade.
4
Pele fria, pálida, translúcida, edema maior que 15 cm em qualquer direção, dor
local variando de moderada a severa, diminuição da sensibilidade,
comprometimento circulatório. Ocorre na infiltração de derivados sanguíneos,
substâncias irritantes ou vesicantes (extravasamento).
Fonte: Infusion Nurses Society. Infusion Nursing: Standards of Practice. J Infus Nurs 2006; 29(1S): S1-S78.
Escala de classificação de flebite
0
Sem sinais clínicos.
1
Presença de eritema, com ou sem dor local.
2
Presença de dor, com eritema e ou edema.
3
Presença de dor, com eritema e ou edema, com endurecimento e cordão fibroso
palpável.
4
Presença de dor, com eritema e ou edema, com endurecimento e cordão fibroso
palpável maior que 2,5 cm de comprimento, drenagem purulenta.
Fonte: Infusion Nurses Society. Infusion Nursing: Standards of Practice. J Infus Nurs 2006; 29(1S): S1-S78.
158
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
159
Anexo 5: Guia prático para punção venosa periférica.
Universidade Federal de São Paulo
GUIA PRÁTICO
Ariane Ferreira Machado Avelar
São Paulo – 2008
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
160
PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA
VASCULAR
1. Lavar as mãos e preparar o material para a punção venosa e realização do curativo do
cateter.
2. Colocar o suporte para soro ao lado da maca da sala de procedimentos.
3. Posicionar a bureta graduada, a solução intravenosa (caso necessário) e a bomba de
infusão, se indicado.
4. Aquecer o gel condutor por dez minutos até a temperatura de 38ºC .
5. Acionar o equipamento de ultrassom.
6. Aplicar o gel condutor no transdutor.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
161
7. Selecionar a veia por palpação e visualização, dando preferência à localização que não
restrinja a movimentação da criança. Iniciar sempre por localização mais distal e de fácil fixação.
8. Realizar dilatação da veia, a partir da aplicação de torniquete (luva de látex - I ou
compressão manual – II), a fim de promover maior enchimento venoso.
I
II
9. Posicionar o transdutor no sentido longitudinal (I) e transversal (II) e avaliar a rede
venosa local.
I
II
10. Selecionar a veia com auxílio do equipamento de ultrassom, dando preferência à de
localização que não restrinja a movimentação da criança. Iniciar sempre por localização mais
distal e de fácil fixação.
11. Identificar a estrutura venosa, investigando a presença de trombos, válvulas,
estruturas e imagens anormais, em seu interior e na região adjacente.
12. Pressionar o transdutor contra a pele para confirmar a compressibilidade da veia.
13. Remover o torniquete do membro.
14. Selecionar o cateter. Sempre que possível optar por um cateter de menor calibre, de
acordo com a indicação clínica, para preservar a parede do vaso.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
162
15. Calçar as luvas.
16. Realizar o giro de 360º da agulha pelo dispositivo de segurança do cateter, segurandoo pelas asas. Confirmar se o bisel está voltado para cima.
17. Conectar uma seringa de 5 ml e preencher o tubo extensor com solução de NaCl
0,9%.
18. Aplicar o torniquete três dedos acima do local da punção venosa, se indicado.
19. Posicionar o transdutor no centro do vaso e confirmar visualização da imagem.
20. Realizar antissepsia da pele com álcool a 70%, com movimentação circular vigorosa
no sentido do centro para fora, em um diâmetro de 5 cm a 8 cm.
21. Inserir o cateter com o bisel da agulha para cima, segundo o método direto ou indireto
de punção venosa∗.
∗Método Direto: Inserir o cateter diretamente sobre a veia, em um ângulo de 30o a 45o;
penetrar todas as camadas da veia com um movimento.
Método Indireto: Inserir o cateter delicadamente em um ângulo de 30o a 45o na pele ao
lado da veia; manter alinhamento paralelo e avançar através do subcutâneo; puncionar a veia e
diminuir o ângulo assim que o cateter penetrar na veia.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
163
22. Visualizar a ponta do cateter e a penetração na veia, no monitor do equipamento.
23. Ao visualizar o refluxo sanguíneo, diminuir o ângulo de introdução do cateter em
relação à pele, tracionar o mandril até que o bisel fique coberto pelo cateter e prosseguir até
introdução total do cateter.
24. Remover o torniquete.
25. Retirar o mandril do cateter.
26. Testar a localização do cateter no interior do vaso com seringa contendo solução de
NaCl 0,9%.
27. Realizar o curativo no local de inserção do CIP.
28. Fixar as asas do dispositivo com a fita adesiva hipoalergênica estéril.
29. Colocar a fita hipoalergênica com o lado adesivo sob o cateter, passando uma ponta
para a direita e outra para esquerda, formando um “V”.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
164
30. Posicionar a película transparente sobre o local de inserção do cateter, pressionando-a
contra o tubo extensor, mantendo um túnel para melhor aderência.
31. Retirar o papel inferior e superior de proteção da película.
32. Fixar o tubo extensor com fita adesiva hipoalergênica.
33. Retirar as luvas.
34. Posicionar a tala de braço e fixar com fita hipoalergênica, caso necessário.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
165
35. Registrar data, horário e o nome do responsável pelo procedimento, na etiqueta
adesiva ao lado do curativo ou próximo ao extensor do cateter.
36. Registrar o procedimento no protocolo de pesquisa e documentação do paciente.
37. Na vigência de insucesso da punção, realizar nova intervenção.
38. Encaminhar a criança ao berço.
39. Remover e desprezar adequadamente o material.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
166
AVALIAÇÃO DO LOCAL DE INSERÇÃO DO CIP COM EQUIPAMENTO USV
1. Lavar as mãos.
2. Aquecer o gel condutor por dez minutos até a temperatura de 38ºC.
3. Acionar o equipamento de ultrassom.
4. Aplicar o gel condutor no transdutor.
5. Posicionar o transdutor sobre o curativo do cateter, no sentido transversal e
longitudinal.
6. Avaliar a veia na dimensão longitudinal e transversal.
7. Visualizar posicionamento do cateter no interior do vaso.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
167
8. Identificar imagens sugestivas de ocorrência de infiltração e flebite no local de
inserção do CIP e região adjacente.
9. Aplicar as escalas de classificação de infiltração e flebite.
10. Remover o gel do curativo, com auxílio de gaze estéril.
11. Desligar o equipamento.
12. Lavar as mãos.
13. Na vigência de complicações, proceder à retirada do cateter e documentar o
procedimento.
14. Se a avaliação evidenciar posicionamento adequado do cateter e ausência de
complicações, documentar o procedimento.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
168
PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA PELO MÉTODO TRADICIONAL
1. Lavar as mãos e preparar o material para a punção venosa e realização do curativo do
cateter.
2. Colocar o suporte para soro ao lado da maca da sala de procedimentos.
3. Posicionar a bureta graduada, a solução intravenosa (caso necessário) e a bomba de
infusão, se indicado.
4. Calçar as luvas.
5. Realizar dilatação da veia, a partir da aplicação de torniquete (luva de látex - I ou
compressão manual - II), a fim de promover o maior enchimento vascular.
I
II
6. Selecionar a veia por palpação e visualização, dando preferência à localização que não
restrinja a movimentação da criança. Iniciar sempre por localização mais distal e de fácil fixação.
7. Remover o torniquete do membro.
8. Selecionar o cateter. Sempre que possível optar por um cateter de menor calibre, para
preservar a parede do vaso de acordo com a indicação clínica.
9. Realizar o giro de 360º da agulha pelo dispositivo de segurança do cateter, segurando-o
pelas asas. Confirmar se o bisel está voltado para cima.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
169
10. Conectar uma seringa de 5 ml e preencher o tubo extensor com solução de NaCl
0,9%.
11. Aplicar o torniquete três dedos acima do local da punção venosa, se indicado.
12. Realizar antissepsia da pele com álcool a 70%, com movimentação circular vigorosa
no sentido do centro para fora, em um diâmetro de 5 cm a 8 cm.
13. Inserir o cateter na veia com o bisel da agulha para cima, segundo o método direto ou
indireto∗ e punção venosa.
∗Método Direto: Inserir o cateter diretamente sobre a veia, em um ângulo de 30o a 45o;
penetrar todas as camadas da veia com um movimento.
Método Indireto: Inserir o cateter delicadamente em um ângulo de 30o a 45o na pele ao
lado da veia; manter alinhamento paralelo e avançar através do subcutâneo; puncionar a veia e
diminuir o ângulo assim que o cateter penetrar na veia.
14. Ao visualizar o refluxo sanguíneo, diminuir o ângulo de introdução do cateter em
relação à pele, tracionar o mandril até que o bisel fique coberto pelo cateter e prosseguir até
introdução total do cateter.
15. Remover o torniquete.
16. Retirar o mandril do cateter.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
170
17. Testar a localização do cateter com a seringa com a infusão de 2 ml de solução de
NaCl 0,9%.
18. Instalar a solução.
19. Realizar o curativo do cateter.
20. Fixar as asas do dispositivo com a fita adesiva hipoalergênica estéril.
21. Colocar a fita hipoalergênica com o lado adesivo sob o cateter, passando uma ponta
para a direita e outra para esquerda, formando um “V”.
22. Posicionar a película transparente sobre o local de inserção do cateter, pressionando-a
contra o tubo extensor, mantendo um túnel para melhor aderência.
23. Retirar o papel inferior e superior de proteção da película.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
171
24. Fixar o tubo extensor com fita adesiva hipoalergênica.
25. Retirar as luvas.
26. Posicionar a tala de braço e fixar com fita hipoalergênica, caso necessário.
27. Registrar data, horário e o nome do responsável pelo procedimento, na etiqueta
adesiva ao lado do curativo ou próximo ao extensor do cateter.
28. Registrar o procedimento no protocolo de pesquisa e documentação do paciente.
29. Na vigência de insucesso da punção, realizar nova intervenção.
30. Encaminhar a criança ao berço.
31. Remover e desprezar adequadamente o material.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
172
AVALIAÇÃO DO LOCAL DE INSERÇÃO DO CIP PELO MÉTODO
TRADICIONAL
1. Lavar as mãos.
2. Realizar visualização e palpação do local de inserção do CIP e região adjacente.
3. Identificar condições sugestivas da ocorrência de infiltração (edema, pele fria, dor
local) e flebite (hiperemia, cordão fibroso, calor) no local de inserção do CIP e região adjacente.
4. Aplicar as escalas de classificação de infiltração e flebite.
5. Lavar as mãos.
6. Na vigência de complicações, proceder à retirada do cateter e documentar o
procedimento.
7. Se a avaliação evidenciar posicionamento adequado do cateter e ausência de
complicações, documentar o procedimento.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
173
Anexo 6: Distribuição dos diagnósticos médicos, cirurgias realizadas e potencial de
contaminação das cirurgias nos grupos de estudo.
Diagnóstico médico
Cisto tireoglosso
Cranioestenose
Fissura facial
Medula presa
Comunicação inter atrial / ventricular
Esplenomegalia ( Anemia Falciforme)
Tumor em membro inferior
Massa inguinal
Coarctação da aorta
Higroma cervical
Luxação congênita de quadril
Descolamento de retina
Displasia de quadril
Brida cutânea
Escoliose
Deformidade em membros inferiores
Ceratocone
Neuroblastoma cervical
Microtia
Fratura (Coluna, rádio, úmero)
Tumor periorbital
Epifisiólise
Alopécia
Cisto sebáceo
Câncer de tireóide
Atrofia orbital
Dedo extranumerário
Osteoartrose de quadril
Osteogênese imperfecta
Cisto de mesentério
Ptose palpebral
PO fratura / osteossíntese
Nódulo occipital
Sindactilia
Lesão vulvar
Papilomatose laríngea
Cisto de colédoco
Fibromatose orofaríngea
Fenda palatina
Colecistite crônica calculosa
Hipospádia
Obstrução de vias lacrimais
Cirurgia realizada
Potencial
Contaminação
GE
GC
Total
Ressecção
Cranioplastia
Reconstrução de face
Correção de disrafismo espinhal
Fechamento septo atrial/ventricular
Esplenectomia
Ressecção
Ressecção
Aortoplastia
Ressecção
Osteotomia
Retinopexia
Osteotomia de Chiari
Zetaplastia
Correção de escoliose
Osteotomias corretivas
Transplante de córnea
Ressecção
Reconstrução de orelha
Redução e osteossíntese
Ressecção
Pinagem in situ
Colocação de expansor
Ressecção
Tireoidectomia
Reconstrução de órbita
Excisão e sutura
Artroplastia
Osteotomias corretivas
Ressecção
Suspensão de supercílio
Retirada de material de síntese
Ressecção de nódulo
Liberação inter digital
Biópsia vulvar
Resseção
Ressecção, anastomose biliodigestiva
Ressecção
Palatoplastia
Colecistectomia
Uretroplastia
Dacriocistorrinostomia
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Limpa
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
1
2
0
1
3
6
1
0
1
1
1
2
1
3
0
4
0
1
3
6
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
16
2
2
0
1
10
3
3
4
1
0
1
2
0
1
0
1
7
0
4
2
1
5
1
0
0
6
1
2
0
1
1
1
0
0
2
0
1
1
1
1
0
8
0
0
5
3
10
0
4
6
1
1
4
8
1
1
1
2
8
2
5
5
1
9
1
1
3
12
2
3
1
1
2
2
1
1
2
1
1
2
1
2
1
24
2
2
5
4
20
3
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico médico
Anquilose
Pópilo nasal
Malformação renal
Tumor vesical
Condiloma anal
Obstrução cateter Tenckoff
Catarata congênita
Bexiga neurogênica
Freio lingual
Nefrolitíase
Massa torácica
Hipertrofia adenoamigdaliana
Refluxo vesico ureteral
Refluxo gastro esofágico
Colecistite
Perfuração ocular
Enfisema lobar congênito
Fenda labial
Acalásia esofágica
Ureterocele, refluxo vesico ureteral
Insuficiência hepática
Epispádia
Atresia de esôfago
Catarata traumática
Estenose uretral
Desvio de septo
Estenose glótica
Otite média crônica
Glaucoma congênito
Estrabismo
Anomalia anorretal
Acrania
Extrofia de bexiga
Megacolon congênito
Abdome agudo obstrutivo
Prolapso Intestinal (Colostomia, retal)
Genitália Ambígua
Apendicite
Válvula de Uretra Posterior e Infecção
do Trato Urinário
Ventriculite
Pielonefrite
Refluxo Vesico Ureteral e Infecção do
Trato Urinário
Ferimento por arma de fogo
174
Cirurgia realizada
Liberação
Ressecção
Nefrectomia
Ressecção
Cauterização
Troca de cateter
Vitrectomia
Ampliação vesical
Frenulectomia
Potencial
Contaminação
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
GE
0
1
1
1
1
2
3
4
1
GC
2
1
1
0
0
0
2
5
0
Total
2
2
2
1
1
2
5
9
1
Nefrolitotomia
Ressecção
Adenoamigdalectomia
Tunelização ureteral
Gastrostomia
Colecistectomia
Rafia ocular
Lobectomia
Queiloplastia
Cardiomiotomia, fundoplicatura
Tunelização ureteral
Transplante hepático
Uretroplastia
Esofagoplastia
Vitrectomia
Uretroplastia
Septoplastia
Laringoplastia
Timpanoplastia
Trabeculotomia
Correção
Colostomia / Anorretoplastia
Cranioplastia
Correção
Reconstrução de trânsito intestinal
Laparotomia exploradora
Correção
Cliterovulvoplastia
Apendicectomia
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Potenc. Contaminada
Contaminada
Contaminada
Contaminada
Contaminada
Contaminada
Contaminada
Contaminada
Infectada
0
0
34
0
1
2
2
1
1
2
0
1
0
0
1
1
4
2
4
1
9
5
1
3
5
1
2
3
4
1
1
29
3
0
2
3
0
2
0
1
4
2
1
0
0
3
5
7
2
12
8
0
2
3
0
0
3
3
1
1
63
3
1
4
5
1
3
2
1
5
2
1
1
1
7
7
11
3
21
13
1
5
8
1
2
6
7
Ablação transuretral de válvula
Derivação ventricular externa
Nefrectomia
Infectada
Infectada
Infectada
0
2
0
1
4
1
1
6
1
Tunelização ureteral
Laparotomia exploradora
Infectada
Infectada
0
0
1
2
1
2
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
175
Anexo 7: Características de risco de soluções e fármacos para a ocorrência de complicações da
terapia intravenosa.
Solução / Fármaco
Cefepima
Clindamicina
Cefuroxima
Ampicilina
Ceftriaxona
Oxacilina
Cloridrato de Vancomicina
Cefalotina Sódica
Amicacina
Metronidazol
Penicilina Cristalina
Fenitoína
Meropenem
Ciprofloxacina
Omeprazol
Hemocomponentes
Teicoplanina
Cloreto de Sódio 20%
Cloreto de Potássio 19,1%
Glicose 50%
Bicarbonato de Sódio 8,4%
Gluconato de Cálcio
Água Destilada
Nutrição Parenteral
Solução de NaCl 0,9%
Dipirona
Cloridrato de Ranitidina
Heparina Sódica
Cloridrato de Tramadol
Dimenidrato, Cloridrato de Piridoxina
Succinato Sod. de Metilprednisolona
Furosemida
Succinato Sódico de Hidrocortisona
Cetoprofeno
Soro Glicosado 5%
Sulfato de Magnésio
Cloridrato de Metoclopramida
pH
4-6,0
6-6,3
6-8,5
8,0-10,0
6,6 (6-8)
6,0-8,5
2,5-4,5
6,0 - 8,5
3,5-5,5
5,0-7,0
5,5-8,5
10-12,3
7,3-8,3
3,3-3,9
10,1-11,1
7,2-7,8
5,94 (4,5-7,0)
6,43
3,18
9,39
6,32
8,10
6,33 (4,5-7,0)c
6,1-7,1
6,7-7,3
5,0-8,0
7,21
6,4-7,2
7,0-8,0
8,0-9,3
7,0-8,0
6,5-7,5
6,24
6,40
4,5-6,5
Osmolaridade
(mOsmol/kg)
0
279-306
314-315
302-368
351-364
295-353
249-291
353-383
310
340-437
312-336
6845
Efeitos adversos
Flebitea,b
Tromboflebiteb, flebitef
Flebiteb,f
Tromboflebiteb
Dor, edema, flebiteb,f
Flebitef
Tromboflebite, extravasamentoa,b,f
Tromboflebitea,b,f
Tromboflebiteb, flebitef
Flebitef
Extravasamento, flebiteb
Tromboflebiteb
Flebite, tromboflebiteb
Extravasamentod
Tromboflebiteb
Extravasamento, trombose, flebiteb,f
Extravasamentob,f
Tromboflebiteb
Extravasamentoe,f celulitef
Flebite, extravasamentof
125
260-302
270-322
285 - 290
275-317
287-291
260-292
Caract.
risco
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Bibliografia consultada:
a
. Bulário Eletrônico da ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária -
http://bulario.bvs.br/index.php acessado em: 13/10/2008.
b
. Micromedex https://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/PFDefaultActionId/pf.LoginAction
available 18/11/2008.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c
176
. Trissel LA. Handbook of injectable drugs. 11a. Edition, 2001. ASHP - American Society of
Health-System Pharmacists.
d
.
INS, Infusion Nurses Society. Infusion Nursing: Standards of Practice. J Infus Nurs 2006;
29(1S): S1-S78.
e
. Kuhn MA. Pharmacotherapeutics: a nursing process approach. 4a. Edição, F.A. Davis
Company, Philadelphia, 1998.
f
. Vallerand AH, Deglin JH. Guia farmacológico para enfermeiros em cuidados intensivos e
urgências. 1a. Ed. F.A. Davis Company, Philadephia, 1991.
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 8: Manual de procedimentos.
GRUPO CONTROLE
Região
cefálica:
frontal,
auricular
posterior,
supra orbital,
occipital,
temporal
Avaliação clínica
da rede venosa
periférica
Membro
superior: arco
dorsal da mão,
cefálica,
basílica,
mediana do
antebraço
Condição da veia: Veia
macia, reta.
Evitar: veias lesadas,
avermelhadas,
edemaciadas, próximas
a outras punções e
locais infectados.
Membro inferior: arco dorsal
do pé, veia safena
GRUPO EXPERIMENTAL
Preparo do Equipamento
2
1. Ligar o equipamento
2. Visualizar o vaso a
ser puncionado
1
177
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
GRUPO EXPERIMENTAL
Avaliação ultrassonográfica da rede venosa periférica
Para lembrar:
veia colaba à
compressão,
artéria pulsa e
não colaba.
Imagem Transversal
e Longitudinal
PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA
Preparo do cateter
- Realizar o giro de 360º da agulha
pelo dispositivo de segurança do
cateter, segurando-o pelas asas.
Certificar se o bisel está voltado
para cima.
- Preencher o tubo extensor do cateter
com SF 0,9%.
178
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA
GRUPO CONTROLE
- Realizar o garroteamento
do membro cerca de três
dedos acima do local da
punção, imediatamente antes
da punção venosa (se
indicado).
- Realizar a anti-sepsia do
local com álcool 70%, com
movimentação
circular
vigorosa no sentido do centro
para fora, em um diâmetro de
5 a 8 cm.
- Realizar a punção venosa
segurando o dispositivo com
as asas fechadas, deixando
a face antiderrapante em
contato com os dedos.
- Introduzir o cateter na veia
em ângulo de 30º.
GRUPO EXPERIMENTAL
- Aplicar o gel no transdutor.
- Realizar a punção venosa
segurando o dispositivo com
as asas fechadas, deixando
a face antiderrapante em
contato com os dedos.
- Introduzir o cateter na veia
em ângulo de 30º.
PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA
- Ao visualizar o refluxo sanguíneo, diminuir o ângulo do
cateter com a pele, tracionar o mandril até que o bisel fique
coberto, prosseguir até introdução total do dispositivo.
- Remover o garrote (se utilizado).
- Certificar-se quanto
permeabilidade do cateter.
à
179
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CURATIVO
- Fixar as asas do dispositivo
com
a
fita
adesiva
hipoalergênica estéril.
- Colocar a fita hipoalergênica com o lado adesivo sob o cateter,
passando uma ponta para a direita e outra para esquerda,
formando um “V”.
CURATIVO
-
Posicionar a película
transparente sobre o local de
inserção
do
cateter,
pressionando-a contra o tubo
extensor, mantendo um túnel
para melhor aderência.
- Retirar o papel inferior e superior de proteção da película.
180
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CURATIVO
- Fixar o tubo extensor com fita
adesiva hipoalergênica.
-
Identificar com nome do
executante da punção venosa,
data e hora.
181
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 9: Fluxograma para inclusão das crianças nos grupos de estudo.
FLUXOGRAMA
Indicação de
terapia intravenosa
Termo de
consentimento
livre e esclarecido
SIM
Lista de
randomização
GRUPO EXPERIMENTAL
NÃO
Punção venosa
periférica
convencional
- Cateter fora da agulha
-Fixação com fita adesiva
GRUPO CONTROLE
Formulários I a V
Formulários I a V
182
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 10: Formulário I.
183
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 11: Formulário II.
184
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 12: Formulário III.
185
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 13: Formulário IV.
186
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 14: Formulário V.
187
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 15: Termo de consentimento para utilização das imagens das crianças.
188
ANEXOS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 16: Termo de consentimento para utilização das imagens das crianças.
189
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
190
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. MMWR, 51(RR-10), 2002.
2. Machado AF. Motivo da retirada e tempo de permanência de cateteres venosos periféricos em
crianças: estudo experimental com três tipos de curativos. 2003. 126 f. Tese (Mestrado em
Enfermagem) - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2003.
3. Ponte PR, Connor M, DeMarco R, Price J. Linking patient and family-centered care and patient
safety: the next leap. Nursing Economic$ 2004; 22(4): 211-5.
4. Pedreira MLG. Uso de bombas de infusão na terapia intravenosa em crianças assistidas em
unidades de cuidados intensivos pediátricos: contribuições para estudos clínicos e técnicos. 1999.
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