suporte nutricional

SUPORTE NUTRICIONAL
PARENTERAL
Dr. WILSON VINUEZA GALARRAGA
CRM: 97310
Especialista em Nutrição Clínica e Metabolismo
Pelo GANEP
DIRETOR CLINICO DA EMTN do HRVR
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL
HOSPITAL REGIONAL DO VALE DO RIBEIRA
HRVR
 Dr.
Wilson Vinueza Galárraga
 Farmaceútica: Flávia Rascado M. Muniz
 Nutricionista: Aparecida R. Barbosa
 Enfermeira : Marisa Thomazim
 Colaborador: Robson Regio Pinto
Pariquera açu-SP, 20 de setembro de 2010
Um pouco de história...

􀂄 Primeiros relatos no século XIV, porém seus
primeiros resultados não se mostraram satisfatórios.

􀂄 As primeiras soluções glicosadas e hidrossalinas
apareceram no início do século XVII, mas somente no
século XX, mais especificamente 1968, houve a
sistematização da Nutrição Parenteral através da
proposta de Dudrick da Universidade da
Pensilvania, a qual provava a eficácia e a
aplicabilidade segura do uso do método.

1. Definição de Nutrição Parenteral (NP)
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Solução ou emulsão, composta
basicamente de carboidratos,
aminoácidos, lipídios, vitaminas e
minerais, estéril, acondicionada em
recipiente de vidro ou plástico, destinada
à administração intravenosa em
pacientes desnutridos ou não, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
visando a síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas.
(Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998)
 Solução
estéril que contém todos os
nutrientes necessários
ao paciente, administrada pela via
endovenosa

􀂄 Total: Oferece todos os
nutrientes essenciais e
 equilibrados para suprir as
 necessidades básicas
 􀂄 Parcial: Como suplemento

para completar a oferta
 calórica via enteral e/ou oral

2. Vias de Acesso
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2.1 Acesso periférico:
Solução de glicose (5-10%) associada a aminoácidos e eventualmente
lipídios administrada diretamente a uma veia periférica de baixo
calibre
(geralmente nos braços);
Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos
utilizados;
Utilizada por períodos entre 7 a 10 dias, porque em geral não atinge as
necessidades nutricionais do paciente.
Média calórica em torno de 1000-1500Kcal/dia e osmolaridade
<900mOsm/L
Indicações: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfunção do trato
gastrointestinal não complicada (PO apendicectomia, pequena
ressecção
intestinal com SNG aberta em alto débito, em boas condições
nutricionais e
que possam retornar à ingesta oral rapidamente;
2. Vias de Acesso
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2.2 Acesso Central:
􀂄 Também conhecida como Nutrição Parenteral
Total (NPT);
􀂄 Administrada por meio de uma veia de grande
diâmetro (geralmente subclávia ou jugular interna)
diretamente ao coração;
􀂄 Indicada por períodos mais longos (superior a 710 dias) porque oferece melhor aporte energético
e protéico;
􀂄 Osmolaridade superior a 1000mOsm/L;
􀂄 Indicações: pacientes que não possam tolerar
ingestão oral ou enteral (SIC, íleo paralítico,
trombose intestinal)
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2.2.1 PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA
Ambos os lados podem ser
puncionados
Anestesia local lidocaína
2.2.2 PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR
Mais segura que a punção subclávia
Pode ser bilateral alguns
autores indicam lado direito evitar
lesão do ducto torácico
3. Cateteres
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
3.1 Cateter venoso central
􀂄 Os cateteres devem ser posicionados para
a veia cava superior ou
inferior (sentido coração) e suas posições
devem ser muito bem
certificadas por radiografia.
􀂄 Cateteres duplo e triplo lúmen podem ser
utilizados se uma via for
destinada exclusivamente para a NP
Modelos de cateteres duplo-lúmen
3. Cateteres
3. Cateteres
 3.2
Cateter venoso periférico
 􀂄 Recomenda-se a troca do local de
 inserção a cada 72 horas (INS1998)
 ↓↓
 Evitar
Flebite
4. Indicações da NPT
􀂄
Fatores que devem ser considerados
na decisão de uso da NPT:
 􀂄 Previsão da duração da terapia;
 􀂄 Limitação de infusão hídrica;
 􀂄 Acesso venoso disponível (distúrbios
de coagulabilidade, anasarca);
4. Indicações da NPT
􀂄 Trato digestivo não funcionante, obstruído
ou inacessível com previsão que esta
condição continuará por pelo menos sete dias;
 􀂄 Absorção de nutrientes é incompleta;
 􀂄 Incapacidade para tolerar ingestão enteral;
 􀂄 Quando as condições acima estão
associadas ao estado de desnutrição não
corrigíveis por NE

4.1 Pré-operatória
 􀂄 Particularmente doentes portadores
de desnutrição
 􀂄 perda de 15% do peso corpóreo 􀂄
com doenças obstrutivas no TGI alto,
câncer,politrauma, HIV, etc.
 􀂄 7 a 10 dias pré-operatório (ASPEN,
1998)
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4.2 Complicações cirúrgicas pós-operatórias
􀂄 Fístulas intestinais
􀂄 Íleo prolongado ou paralítico
􀂄 Infecção peritoneal
􀂄 Grandes cirurgias abdominais
4.3 Pós-traumática
􀂄 Lesões múltiplas
􀂄 Trauma abdominal grave (que não se pode fazer jejunostomia)
􀂄 Infecção (controvérsias na sepse)
􀂄 Isquemia mesentérica
4.4 Desordens Gastrintestinais
􀂄 Mucosite severa por quimioterapia (ASPEN, 1998)
􀂄 Vômitos crônicos
􀂄 Doença intestinal infecciosa
􀂄 Pancreatite aguda grave e/ou necrotizante
􀂄 SIC (fase inicial)
􀂄 Hiperemese gravídica

4.5 Obstrução Intestinal

􀂄 Neoplasias intestinais
􀂄 Aderências
􀂄 Mal formação do TGI
􀂄 Fecaloma inoperável
4.6 Moléstia inflamatória intestinal
􀂄 Colite ulcerativa
􀂄 Doença de Crohn
􀂄 Facilita a remissão de 60-80% dos pacientes com doença de
Crohn (ASPEN, 1998)
4.7 Condições pediátricas
􀂄 Prematuridade
􀂄 Má formação congênita do TGI 􀂄 atresia intestinal
􀂄 Gastrosquise (defeito no fechamento da parede abdominal
anterior fetal, com evisceração de órgãos)
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5. Contra - Indicações
􀂄
Pacientes graves em instabilidade
hemodinâmica (hipovolemia, choque
cardiogênico ou choque séptico)
 􀂄 Anúria sem diálise
 􀂄 Pacientes terminais (end of life)
 􀂄 Pacientes em sepse (?)
6. Métodos de administração da
nutrição parenteral (NP)

6.1 Administração contínua de NP

􀂄 Consiste na infusão contínua de nutrientes, em 12 a 24 horas,
com fluxo constante, sem interrupção.
􀂄 Geralmente se inicia com uma infusão de 30 a 40 ml/hora
(cerca de 50% das necessidades protéico-calóricas) progredindo
de acordo com a tolerância do paciente, tendo como principais
parâmetros os níveis séricos de glicose e o quadro clínico do
paciente, até alcançar as necessidades nutricionais calculadas e
prescritas.
􀂄 Utiliza-se principalmente em pacientes hospitalizados.
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6. Métodos de administração da
nutrição parenteral (NP)

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6.2 Administração cíclica de NP
􀂄 Consiste na infusão da NP em períodos de 12 a 18 horas,
geralmente durante a noite. É o método ideal para pacientes
domiciliares, pois a solução é administrada à noite permitindo
que o paciente realize suas atividades normais durante o dia.
􀂄 A infusão começa de forma escalonada com gotejamento
lento, aumentando a velocidade a cada 20 a 30 minutos, até
alcançar o período em que se mantém constante a velocidade de
infusão.
É fundamental controlar a glicemia para evitar estados de hiper
ou hipoglicemia.
Controle glicêmico
􀂄
Para um melhor controle
 glicêmico
é recomendado
 o uso de bomba infusora
 para administração da NP,
 independente do método
 de infusão
 (cíclica ou contínua)
7. Complicações da Nutrição Parenteral
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7.1 Complicações mecânicas
􀂄 Complicações surgidas durante inserção do
cateter
􀂄 Complicações mecânicas relacionadas ao
cateter
7.2 Complicações metabólicas
7.3 Complicações infecciosas
7.4 Complicações gastrintestinais
7.5 Complicações psicológicas
7.1 Complicações Mecânicas
􀂄
São relacionadas à punção das veias
 profundas
e à introdução do cateter
 venoso central
 􀂄 Causas:
 􀂄Falta de habilidade da equipe
 􀂄Uso prolongado de NP
7.1.1 Complicações Mecânicas relacionadas
com a inserção do cateter

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


􀂄 Pneumotórax (perfuração da pleura e/ou
pulmão)
􀂄 Punção e laceração arterial e/ou venosa
􀂄 Hemotórax (Penetração de ar na cavidade
pleural)
􀂄 Lesão do plexo braquial
􀂄 Lesão do ducto torácico
􀂄 Embolias (formação de corpo estranho no
pulmão ou no cateter que pode causar
obstrução de vasos)
􀂄 Mal posicionamento do cateter
7.1.2 Pneumotórax
􀂄
Fatores predisponentes:
 􀂄 Inabilidade da equipe médica
 􀂄 Paciente com obesidade mórbida,
caquexia e deformidade torácica
 􀂄 Hipovolemia
 􀂄 Pacientes com contraturas
musculares involúntarias
7.1.2 Pneumotórax
􀂄
Sintomas:
 􀂄 Assintomático
 􀂄 Dor torácica, dispnéia, cianose, tosse
persistente
 􀂄 Conduta:
 􀂄 Radiografia de tórax
 􀂄 Drenagem
 􀂄 Observação
7.1.3 Embolia gasosa

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

􀂄 Fatores predisponentes
􀂄 Inspiração profunda do paciente no momento da
introdução do cateter na subclávia
􀂄 Uso de bombas de infusão
􀂄 Sintomas
􀂄 Dor torácica, hipotensão arterial, taquipnéia,
cianose, desorientação
􀂄 Conduta
􀂄 Manter o paciente em decúbito lateral esquerdo
7.1.4 Embolia por cateter
􀂄
Fatores predisponentes
 􀂄 Retirada do cateter sem retirada
concomitante da agulha
 􀂄Agitação do paciente no momento do
procedimento
 􀂄 Conduta
 􀂄 Retirada transvenosa do cateter
7.1.5 Lesão do ducto torácico

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

􀂄 Fatores predisponentes
􀂄 Punção da subclávia esquerda
􀂄 Sintomas
􀂄 Drenagem da linfa no local da punção
􀂄 Infiltração subcutânea
􀂄 quilotórax
􀂄 Conduta
􀂄 Drenagem do quilotórax
􀂄 Limitação da ingestão oral de lipídios
7.1.6 Punção e laceração arterial

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

􀂄 Fatores predisponentes
􀂄 Má técnica da equipe
􀂄 Alterações anatômicas
􀂄 Obesidade e mal posicionamento do paciente
􀂄 Sintomas
􀂄 Retorno de sangue vermelho vivo com pressão aumentada e
pulsátil
􀂄 Conduta
􀂄 Compressão digital da artéria contra a primeira costela por 5 a
10 min.
􀂄 Remoção da agulha do paciente em posição de Fowler
7.1.7 Mal posicionamento do cateter
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􀂄 Fatores predisponentes
􀂄 Posição inadequada do paciente
􀂄 Má técnica da equipe
􀂄 Sintomas
􀂄 Sinais de tromboflebite
􀂄 Edema e infiltração do tecido subcutâneo no
local de inserção do cateter
􀂄 Conduta
􀂄 Reposicionamento do cateter
7.2 complicações mecânicas
relacionadas ao cateter:
 􀂄Trombose
venosa (formação de
coágulo)
 􀂄Oclusão do acesso venoso
 􀂄Saída acidental do cateter
7.2.1 Trombose venosa
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􀂄 Fatores predisponentes
􀂄 Cateter formado por material trombogênico
􀂄 Localização inadequada da ponta do cateter
􀂄 Administração de soluções hiperosmolar em veias de menor
calibre
􀂄 Sintomas
􀂄 Cianose acompanhada de edema e rubor
􀂄 Possível edema do membro ipsilateral ao acesso venoso
􀂄 Sinais de infecção no trajeto da jugular
􀂄 Conduta
􀂄 Recolocação do cateter na via contralateral
􀂄 Fibrinolíticos e anticoagulantes
􀂄 Tratar a tromboflebite
7.2 Complicações metabólicas
 7.2.1
Hiperglicemia
 􀂄 Fatores predisponentes
 􀂄 Hipercatabolismo
Metabolismo HIPERGLICEMIA
 􀂄 Pancreatite
 􀂄 Sepse
 􀂄 Diabetes mellitus
 􀂄 Infusão rápida da NP
7.2.1 Hiperglicemia
􀂄
Sintomas clínicos
 􀂄Mucosas desidratadas (desidratação)
 􀂄Cefaléia
 􀂄Confusão
 􀂄 Polidipsia e poliúria
 􀂄Coma hiperglicêmico (>200 ml/dl)
7.2.1 Hiperglicemia
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
􀂄 Prevenção
􀂄 Monitoramento do paciente
􀂄 Glicemia capilar e sanguínea de rotina
􀂄 Sinais vitais
􀂄 Balanço hídrico
􀂄 peso
􀂄 Exame da urina (glicose)
􀂄 Infusão em velocidade constante da NP
􀂄 Conduta
􀂄 Controlar glicemia
􀂄 Monitorizar a infusão de NP, Controle rigoroso da diurese
􀂄 Corrigir o metabolismo
7.2.2 Hipoglicemia (< 70mg/dL)

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


􀂄 Fatores predisponentes
􀂄 Suspensão abrupta da NP
􀂄 Insulina em excesso
􀂄 Sintomas clínicos
􀂄 Ansiedade
􀂄 Tremor
􀂄 Náusea
􀂄 Palpitação ( taquicardia )
􀂄 palidez
7.2.2 Hipoglicemia
􀂄 Prevenção
 􀂄Avaliação adequada das necessidades do






paciente
􀂄Suspender a NP de forma gradual
􀂄Monitorização da glicemia
􀂄 Conduta
􀂄Administrar glicose a 5 ou 10% - mesma
velocidade da infusão de NP
7.2.3 Hipovolemia
􀂄
Fatores predisponentes
 􀂄 Aporte inadequado de líquidos
 􀂄 Poliúria (>1800mL/dia)
 􀂄 Sintomas clínicos
 􀂄 Desidratação
 􀂄 Perda de peso
􀂄 7.2.3 Hipovolemia
􀂄
Prevenção
 􀂄Avaliação correta das necessidades do
paciente
 􀂄Monitorização do paciente com registro
rigoroso
 􀂄Observação da diurese
 􀂄 Conduta
 􀂄Adequar o equilíbrio hidro-eletrolítico
7.2. 4. Hipercapnia



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



􀂄 Fatores predisponentes
􀂄 Excesso de carboidratos
􀂄 Sintomas clínicos
􀂄 Elevação do CO2 no sangue
􀂄 Taquipnéia (alcalose respiratória)
􀂄 Conduta:
􀂄 Reduzir a ingestão de glicose
􀂄 Completar as necessidades energéticas
com lipídeos
7.2. 5. Deficiência de ácidos graxos essenciais
􀂄
Fatores predisponentes
 􀂄NP sem lipídeos (solução 2:1)
 􀂄 Sintomas clínicos
 􀂄Descamação da pele
 􀂄Queda de cabelo
 􀂄Dificuldade de cicatrização
 􀂄Suscetibilidade a infecções
 􀂄Transtornos visuais e do SNC
7.2. 5. Deficiência de ácidos graxos essenciais
􀂄
Prevenção
 􀂄 Administrar 0,5g/kg/dia de ácidos
graxos de cadeia longa (W3 e W6);
7.2.6 Alterações ósseas
􀂄 Fatores predisponentes:
 􀂄 Terapia NP prolongada
 􀂄 Aporte de cálcio insuficiente
 􀂄 Aporte insuficiente de vitamina D
 􀂄 Sintomas clínicos:
 􀂄 Paresias (paralisia leve), tetania (contratura
muscular), irritabilidade e arritmia ventricular
 􀂄 Prevenção:
 􀂄 Acrescentar cálcio e fósforo na NP
 􀂄 Fisioterapia
 􀂄 Favorecer a exposição do paciente ao sol

7.3 Complicações infecciosas





A morbidade e mortalidade entre 10 e
20% podem correr
pelas complicações infecciosas
↓↓↓
↑ O tempo de internação
↓↓↓
↑ imunossupressão e desnutrição
↓↓↓
↑Os custos hospitalare
7.3 Complicações infecciosas




7.3.1. Complicações Sépticas
􀂄 Os problemas sépticos representam uma das
complicações mais graves da NP, chegando a
ameaçar a vida do paciente.
􀂄 As infecções no local de inserção podem ocorrer
por falhas durante a colocação do acesso venoso,
durante os cuidados do paciente ou podem ser
provocadas por fontes de infecção remotas.
􀂄 Translocação bacteriana por jejum prolongado
7.3 Complicações infecciosas
7.3 Complicações infecciosas
7.3 Complicações infecciosas
7.4 Complicações gastrintestinais
7.4 Complicações gastrintestinais
7.4 Complicações gastrintestinais
Síndrome de Realimentação

􀂄 Em pacientes gravemente desnutridos, pode

ocorrer a síndrome de realimentação, definida
como um conjunto de transtornos clínicos
secundários à depleção de nutrientes,
especialmente fósforo, magnésio, potássio,
tiamina, e à alteração da homeostasia dos
líquidos e do metabolismo da glicose







Mora R. EI Síndrome de Realimentación. En: So-porte Nutricional Especial. Ed.
Bogotá: Edito-rial Médica Panamericana, 1997. p.88-90, 164-177.
Síndrome de Realimentação
Síndrome de Realimentação
7.5 Complicações psicológicas
8. Monitorização da NP

􀂄 Segundo a Portaria n. 272, de 1998, que
regulamenta os requisitos mínimos para o uso
da nutrição parenteral

(NP), todos os pacientes que recebem essa
terapia nutricional devem ser controlados
quanto à eficácia do tratamento, efeitos
adversos e modificações clínicas que
possam influenciar na qualidade da dieta
Como monitorizar?










􀂄 Testes laboratoriais fornecem dados objetivos e de grande
importância para a identificação de alterações nutricionais
􀂄 Grau de hidratação do paciente, diurese e cálculo do balanço
hídrico
􀂄 Sinais clínicos de distúrbios hidroeletrolíticos
􀂄 Alterações do nível de consciência
􀂄 Curva térmica
􀂄 Tratamentos farmacológicos concomitantes,
􀂄 Alterações antropométricas, hematológicas e hemodinâmicas,
assim como modificações em órgãos e sistemas cujas funções
devem ser verificadas periodicamente
(Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 272, de
8 de abril de 1998, Ministério da Saúde. Aprova o Regulamento Técnico para
fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral)
Exames bioquímicos de rotina
Exame
controle
observação
MUITO OBRIGADO !!!!