TERZIUS
FACULDADE REDENTOR
RUY CESAR APOLLONIO DAVATZ
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO
OSASCO
SETEMBRO – 2012
RUY CESAR APOLLONIO DAVATZ
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SOBRE INFARTO
AGUDO
DO
MIOCARDO
SUPRADESNIVELAMENTO DE ST.
OSASCO
SETEMBRO – 2012
COM
I
AGRADECIMENTOS
Com o objetivo de sempre atingir as metas, o ser humano sempre de depara
com a possibilidade de que encontre tropeços, porém a maior de todas as virtudes
que nós temos é saber levantar e continuar de forma corajosa a busca incessante da
vitória.
Agradeço a pessoas que sempre ajudaram direta e indiretamente na
elaboração desse trabalho.
A MINHA ESPOSA, A MINHA FILHA E AOS MEUS FILHOS
AO PROF. Dr. RENATO TERZI
II
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS .............................................................................................. I
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 1
2. A CONTRAÇÃO CARDÍACA.............................................................................. 2
3. FISIOPATOLOGIA DA CARDIOPATIA ISQUÊMICA ......................................... 3
4. INFARTO DO MIOCÁRDIO................................................................................ 4
4.1.
Classificação
do
IAM,
segundo
a
definição
mundial
–
ESC/ACCF/WHF/AHA ............................................................................................ 4
4.2.
Achados Clínicos ........................................................................................ 5
4.3.
Eletrocardiograma ...................................................................................... 5
4.4.
Marcadores de necrose miocárdica ........................................................... 6
4.5.
Classificação de KILLIP e FORRESTER.................................................... 7
4.6.
Anticoagulantes ........................................................................................ 26
5. PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DO IAM.......................................................... 31
5.1.
Dor Torácica no Pós-Infarto ..................................................................... 31
5.2.
Arritmias ................................................................................................... 32
5.3.
Insuficiência cardíaca ............................................................................... 32
5.4.
Infarto de Ventrículo Direito (VD) ............................................................. 32
5.5.
Complicações mecânicas ......................................................................... 33
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................. 37
7. REFERÊNCIAS ................................................................................................ 38
III
1
1. INTRODUÇÃO
O coração humano tem função de uma bomba que recebe o
sangue do organismo e o lança novamente na circulação.
O Infarto Agudo do Miocárdio compreende uma patologia
caracterizada basicamente pela isquemia prolongada causada por trombose e/ou
vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica que compõem as principais causas
de morbimortalidade no Brasil e no mundo.
Sua apresentação clínica é variada e o diagnóstico e
tratamento precoces dependem de alta suspeição clínica e de propedêutica
adequada. Esta revisão abordará a fisiologia, diagnóstico e tratamento do infarto
com elevação do segmento ST.
2
2. A CONTRAÇÃO CARDÍACA
O coração humano é composto por duas bombas, uma do
coração direito que recebe sangue dos órgãos periféricos, e outra do esquerdo,
que recebe sangue oxigenado dos pulmões e lança nos órgãos periféricos. Cada
bomba é composta por um átrio e um ventrículo. Os átrios se comportam como
bombas de escorva que enchem os ventrículos de sangue. Os ventrículos se
contraem e conferem alta pressão ao sangue, sendo essa pressão responsável
por impulsioná-lo pela circulação. Mais da metade do ventrículo é composto por
células musculares estriadas, os miócitos. Cada célula contém filamentos
entrecruzados, as miofibrilas.
No Citoplasma estão contidos outros constituintes celulares,
incluindo o núcleo único, mitocôndrias, e o retículo endoplasmático. O sarcômero
é a unidade estrutural e funcional da contração, encontra-se alternadas as bandas
claras e escuras. O sarcômero é formado por filamentos grossos, compostos
essencialmente pela proteína miosina que atravessam a banda A, e por
filamentos finos, composto essencialmente de actina, que partem da linha Z
atravessando a banda I para a banda A. Nesse processo de contração ambos os
filamentos grossos e finos mantêm o comprimento geral tanto durante a contração
como também no relaxamento. Com isso, os filamentos de actina são
impulsionados para dentro da banda A. No processo a banda A mantém um
comprimento constante, enquanto a banda I se encurta e as linhas Z movem-se
umas contra as outras.
3
3. FISIOPATOLOGIA DA CARDIOPATIA ISQUÊMICA
O conceito básico, diz respeito à oferta e demanda
miocárdica. Em condição normal para qualquer nível de demanda de oxigênio, o
músculo cardíaco será suprido com sangue rico em oxigênio para evitar a
perfusão
inadequada
e
subsequente
isquemia
e
infarto.
Os
principais
determinantes da demanda cardíaca de oxigênio são a frequência cardíaca,
contrabilidade miocárdica e tensão da parede miocárdica. Para manter um bom
suprimento de oxigênio, precisa-se de boa inspiração de oxigênio, boa função
pulmonar e concentração de hemoglobina e um nível adequado de fluxo
sanguíneo coronariano. A circulação coronariana normal é determinada e
controlada pelas demandas de oxigênio do coração, atendidas pela capacidade
que os vasos coronianos possuem de variar sua resistência. Com a redução do
diâmetro interno das coronárias, a aterosclerose irá limitar os aumentos
adequados da perfusão quando a demanda de sangue for aumentada, como
ocorre em momentos de stress, seja físico ou psicológico. O fluxo sanguíneo
coronariano pode também ser reduzido por espasmos coronianos, tal como
ocorre na angina de Prinzmetal, por trombos arteriais, êmbolos coronarianos e
aortite. A isquemia miocárdica também poderá ser ocasionada se as demandas
de oxigênio do miocárdio forem aumentadas significamente, e quando houver
limitação do fluxo sanguíneo, como ocorre na hipertrofia de ventrículo esquerdo.
4
4. INFARTO DO MIOCÁRDIO
O termo infarto do miocárdio significa basicamente a morte
de cardiomiócitos causada por isquemia prolongada. Em geral, essa isquemia é
causada por trombose e/ou vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica. O
processo migra do subendocárdio para o subepicárdio. A maior parte dos eventos
é causada por rotura súbita e formação de trombo sobre placas vulneráveis,
inflamadas, ricas em lipídios e com capa fibrosa delgada. Uma porção menor está
associada à erosão da placa aterosclerótica. Existe um padrão dinâmico de
trombose e trombólise simultaneamente, associadas ao vasoespasmo. O que
pode causar obstrução do fluxo intermitente e embolização distal (um dos
mecanismos responsáveis pela falência da reperfusão tecidual apesar da
obtenção de fluxo na artéria acometida).
Dentro de um espectro de possibilidades relacionadas com o
tempo de evolução, o miocárdio sofre progressiva agressão representada pelas
áreas de isquemia, lesão e necrose sucessivamente. Na primeira, predominam
distúrbios eletrolíticos; na segunda, alterações morfológicas reversíveis e, na
última, danos definitivos. Da mesma forma, essas etapas se correlacionam com a
diversidade de apresentações clínicas que variam da angina instável e infarto sem
supra até o infarto com supradesnível do segmento ST. É por isso que o manejo
do infarto é baseado no rápido diagnóstico, na desobstrução imediata da
coronária culpada, manutenção do fluxo obtido, profilaxia da embolização distal e
reversão de suas complicações potencialmente fatais (arritimias, falência cardíaca
e distúrbios mecânicos).
4.1.
Classificação do IAM, segundo a definição mundial –
ESC/ACCF/WHF/AHA
Conforme a ESC (European Society of Cardiology)/ACCF
(American College of Cardiolgy)/WHF(World Health Federation)/AHA(American
Heart Association), o IAM (Infarto Agudo do Miocárdio) se classifica de acordo
com os seguintes tipos:
Tipo 1: IAM primário, devido à isquemia por erosão, fissura
ou ruptura de placa aterosclerótica.
5
Tipo 2: IAM secundário, ocasionado por isquemia secundária
a maior demanda de oxigênio ou por redução da oferta de oxigênio.
Tipo 3: Morte súbita ou parada cardíaca, frequentemente
com sintomas sugestivos de isquemia miocárdia ou achados sugestivos de IAM
(elevação de segmento ST, novo bloqueio de ramo esquerdo ou evidência de
trombo recente em coronária).
Tipo 4a: IAM associado à angiosplatia.
Tipo 4b: IAM associado à trombose de stent.
Tipo 5: IAM associado à cirurgia de revascularização do
miocárdio.
4.2.
Achados Clínicos
Em até metade dos casos de infarto do miocárdio pode
haver um fator precipitante como: exercício físico, stress emocional, doença
aguda ou cirurgia. O tipo de dor precordial em aperto à esquerda que pode se
irradiar para o membro superior esquerdo, sendo bem intensa e prolongada, isto
é, com mais de vinte minutos de duração, e não aliviada por nitratos ou repouso.
Alguns pacientes como, por exemplo, idosos, diabéticos e mulheres mais
comumente têm isquemia com sintomas atípicos, como uma piora da dispneia,
náusea, vômitos, diaforese que devem chamar atenção do plantonista. Sempre se
deve lembrar que no caso de infarto de parede inferior, este pode iniciar com
bradicardia e hipotensão, devido a hiperatividade parassimpática. Ao exame físico
o paciente encontra-se agitado e ansioso. Pode ser achado de ausculta cardíaca:
taquicardia, sopros e terceira bulha. A presença de estertores pulmonares é sinal
de falência ventricular.
4.3.
Eletrocardiograma
O ECG (electrocardiograma de 12 derivações) deve ser
realizado em no máximo dez minutos em todos pacientes com dor ou desconforto
precordial. Devem-se buscar alterações indicativas de isquemia e necrose
miocárdica:
6
1 – Elevação do segmento ST: elevação do segmento ST >
1 mV, acima do ponto J, em duas ou mais derivações contíguas.
2 – Presença de novo bloqueio de ramo esquerdo.
3 – Infradesnivelamento do segmento ST > 1 mV em V1-V3
quando associado à elevação do segmento ST em derivações de parede inferior
indica infarto dorsal associado. Na ausência de elevação de ST nas outras
derivações, é indicativo de infarto posterior isolado.
4 – Elevação do segmento ST em V3R e V4R: cerca de 30%
dos doentes com infarto podem evoluir com infarto de ventrículo direito. O
diagnóstico de IAM de VD é sugerido pelo ECG: derivações precordiais direitas,
V3R a V6R, elevação do segmento ST > 1 mm em duas derivações contíguas tem
sensibilidade e especificidade maior que 90%.
5 – Ondas T apiculadas: Presença de ondas T elevadas
pode indicar fases muito precoces de IAM, necessitando monitorização e ECG
seriados.
4.4.
Marcadores de necrose miocárdica
É importante salientar que o diagnóstico do infarto agudo do
miocárdio (IAM) é evidentemente clínico junto a alterações eletrocardiográficas. O
marcador mais sensível e específico para necrose do miocárdio é a troponina
sérica. Algumas outras situações podem elevar também a tromponina sérica,
como: pericardite, miocardite, embolia pulmonar, etc. Outro marcador útil é a
dosagem de CKMB massa, embora seja menos específico do que a troponina,
tem boa utilidade clínica. Outros marcadores como: CK total, desidrogenase lática
ou aspartatoaminotransferase não devem ser utilizados. A mioglobina tem
vantagem de elevar-se mais precocemente, em cerca de duas horas a quatro
horas após o evento, entretanto sempre deve ser confirmado com ensaios mais
específicos. O diagnóstico de reinfarto precoce é importante, nesse caso, as
troponinas são menos úteis, pois permanecem por longos períodos.
7
Tabela 1 – Marcadores de lesão miocárdica
Marcadores Elevação
inicial
Pico sem
Normalização
Pico com
Normalização
trombólise
sem
trombólise
com
trombólise
trombólise
Mioglobina
1-3 horas
6-7 horas
24 horas
-
-
CKMB
3-12
20-24
48-72 horas
10-12
24 horas
horas
horas
3-12
24-48
horas
horas
3-12
24-48
horas
horas
cTnl
cTnT
4.5.
horas
5-10 dias
18-24
4 dias
horas
5-14 dias
12-48
4-5 dias
horas
Classificação de KILLIP e FORRESTER
Além das diversas classificações de IAM, devemos lembrar
que podemos classificá-lo de acordo com: Apresentação e evolução clínica (Killip)
e parâmetros hemodinâmicos com caráter de artéria pulmonar (Forrester). Em
ambas as classificações, a mortalidade é crescente da classe I a IV.
Tabela 2 – Classificação de Killip para IAM
Killip
Característica Clínica
I
Ausência de estertores pulmonares ou B3.
II
Estertores < 50% dos campos pulmonares,
podendo ou não ter B3.
III
Estertores > 50% dos campos pulmonares
(edema agudo de pulmão)
IV
Choque cardiogênico
Tabela 3 – Classificação de Forrester para IAM
Forrester
Característica Hemodinâmica
I
POAP < 18 e IC > 2,2.
II
POAP > 18 e IC > 2,2.
III
POAP < 18 e IC < 2,2.
IV
POAP > 18 e IC < 2,2.
POAP = Pressão de Oclusão de Artéria Pulmonar; IC = Índice Cardíaco.
8
a. Tratamento
Em todo paciente com dor torácica o ECG deve ser feito em
até dez minutos, e se confirmado o IAM, a prioridade nesse momento, é
prescrever ácido acetilsalicílico e clopidogrel e desobstruir a coronária, seja com
trombólise química ou angioplastia.
I.
Oxigênio
É indicada sua administração na dose de 3l/min a 100% por
meio de cateter nasal em todos pacientes com infarto do miocárdio por 3 a 6
horas, de acordo com recomendações como: saturação de oxigênio abaixo de
90% e presença de congestão pulmonar. Quando utilizado de forma
desnecessária, o oxigênio em excesso pode provocar vasoconstricção sistêmica e
aumento da resistência vascular e da pressão arterial, reduzindo o débito
cardíaco.
II.
AAS
Mostrou benefício em relação à mortalidade, estudo ISIS-2
associada ou não à Estreptoquinase21. Deve ser administrada imediatamente,
em doses de 200-325 mg VO e mantida indefinidamente. Deve ser evitada em
pacientes com antecedente de alergia ao fármaco, insuficiência hepática grave,
discrasia sanguínea ou úlcera hemorrágica. Em casos de alergia pode ser
substituída por Clopidogrel (300mg VO de ataque, seguido de 75mg VO ao dia).
Na ausência de Clopidogrel, está indicada Ticlopidina (250mg de 12/12h).
III.
Clopidogrel
Atualmente o que é recomendado, de acordo com os
destaques da ESC (Congresso Europeu de Cardiologia) e TCT (Congresso Americano
de Cardiologia), ambos de 2010, para pacientes com síndrome isquêmica aguda,
com supradesnível de ST, o clopidogrel 600 mg deve ser utilizado como Classe I,
e também o ticagrelor, que é uma droga, novo antiplaquetário que foi testado no
estudo PLATO, também foi considerado como Classe I. Além disso, o prasugrel,
que é um novo antiplaquetário que terá a disposição, em breve no Brasil, é
considerado Classe IIa. Em relação aos pacientes com infarto com supra, a
diretriz recomenda como Classe I as três drogas. Então, o cardiologista, que
atende o paciente, o intervencionista, a partir de agora tem a opção de escolher
entre três antiplaquetários, clopidogrel 600 mg, prasugrel ou ticagrelor.
9
O
estudo
PLATO
comparou
o
novo
antiagregante
plaquetário Ticagrelor versus Clopidogrel no tratamento de pacientes com
síndromes coronarianas agudas. Este foi um ensaio clínico randomizado
envolvendo 18.000 pacientes, financiado pela indústria farmacêutica produtora do
novo produto. Quando comparado à terapia padrão com Clopidogrel, o Ticagrelor
demonstrou redução de eventos cardiovasculares à custa de redução de infarto
não fatal e óbito em seguimento de 12 meses (9.8% vs. 11.7%). Calculando o
NNT, nota-se que será preciso tratar 52 pacientes com Ticagrelor (ao invés de
Clopidogrel) para prevenir um evento cardiovascular ou tratar 91 pacientes para
prevenir o óbito. Estes números (NNT > 50) indicam que o benefício não é de
grande magnitude, representa algo como moderada magnitude na melhor das
hipóteses. O Ticagrelor tem o efeito mais rapidamente revertido após sua
suspensão, quando comparado a Clopidogrel. Esta menor incidência de
sangramento
cirúrgico
compensou
a
maior
incidência
de
sangramento
espontâneo. Desta forma, pode-se dizer que Ticagrelor é uma droga
moderadamente
superior
em
eficácia
e
de
segurança
semelhante
ao
Clopidogrel1.
O estudo em andamento OASIS 7, randomizado, 2x2, visa
descobrir qual seria a dose ótima de AAS e Clopidogrel em pacientes com
síndrome coronária aguda que se apresentem a emergência. Segundo o Dr.
Mehta, participante do estudo, dados recentes sugerem que dobrando a dose de
ataque e de manutenção do clopidogrel resultaria em um efeito antiplaquetário
mais rápido e mais eficaz, que resultará em melhores resultados clínicos. Quanto
o AAS há grande variação em todo o mundo, incluindo disparidades clínicas.
Neste estudo, os pacientes atribuídos a alta dose de clopidogrel receberam uma
dose de 600 mg no dia e depois 150 mg uma vez por dia para os próximos sete
dias, seguido de 75 mg uma vez por dia até 30 dias. Os pacientes no braço do
clopidogrel dose padrão receberam uma dose de 300 mg no dia 1, seguido de 75
mg uma vez por dia até 30 dias. Os pacientes também foram atribuídos de forma
aleatória, 300 a 325 mg de aspirina uma vez por dia ou 75-100 mg de aspirina pro
dia. Comparado com doses baixas de aspirina, uso de aspirina 300-325 mg não
resultou em diferenças significativas no caso de um maior sangramento, definido
como maior sangramento TIMI ou o mais atual e sangramentos intensos.
10
Tabela 4 – Terapia antitrombótica das síndromes coronarianas agudas:
Destaques da ESC e do TCT 2010.
Diretrizes ESC para Terapia Antiplaquetária em SCA e Infartos c/ Elevação de ST
Tratamento
Classe
Nível
AAS
I
C
Clopidogrel
I
C
I
B
Prasugrel
IIa
B
Ticagrelor
I
B
(com dose de ataque de 600 mg assim que possível)
Clopidogrel
(por 9 a 12 meses após ICP)
*Extraída da the heart.org
Dr. Mehta afirma que dentre as atuais definições de
sangramento são mais sensíveis a do TIMI e principalmente considera outros
fatores tais como a necessidade de inotrópicos, cirurgia ou transfusão de sangue.
Em termos de eficácia, não houve diferença significativa no resultado primário ou
seus componentes, embora tenha havido uma diminuição numérica com uma
maior dose de aspirina. Durante a sessão clínica, o debatedor Dr. Frans Van de
Werf (Universidade de Leuven, Bélgica) concordou com as conclusões dos
pesquisadores, afirmando que a maioria dos pacientes com SCA submetidos a
ICP devem receber a dose dobrada de clopidogrel, por causa do favorável
benefício clínico.
11
Tabela 5 – Resultado da comparação da dose de aspirina: Eficácia e Sangramento
Medida
AAS (75-100 mg)
AAS
(300
a Taxa de Risco (Cl
325mg)
/morte
CV,
95%)
IAM,
4.4
4.1
0.96 (0.85-1.08)
ICP
4.2
4.2
0.98 (0.84-1.13)
ICP
4.7
4.4
0.92 (0.75-1.14)
Trombose de stent
2.1
1.9
0.91 (0.73-1.12)
TIMI
sangramento
1.03
0.97
0.94 (0.73-1.21)
Em andamento c/
2.3
2.3
0.99 (0.84-1.17)
1.7
1.7
1.00(0.83-1.21)
AVC (n=25087)
Coorte
(n=17232)
Não
Coorte
(n=7855)
maior
sangramento maior
Em andamento com
sangramento
severo
ICP = Intervenção Coronária Percutânea; CV = Cardiovascular
IV.
Nitratos
São usados para alívio dos sintomas e não diminuíram a
mortalidade do IAM em grandes estudos. Dinitrato de Isossorbida pode ser usado
SL para alívio imediato da dor e para afastar espasmo coronariano. Nitroglicerina
EV deve ser usada, especialmente em casos de sintomas congestivos associados
ou hipertensão (10-20mcg/min com incrementos de 5-10 mcg a cada cinco
minutos até alívio da dor, pressão sistólica menor do que 90mmHg ou diminuição
de 30% na PAS inicial). O tratamento endovenoso pode ser usado até 24-48h e
convertido a drogas orais posteriormente, que devem ser administradas em
horários assimétricos (ex: 8,14 e 20h) com pelo menos 10 horas de intervalo entre
duas tomadas, no sentido de evitar tolerância.
A medicação pode causar cefaléia e hipotensão postural,
que podem ser revertidas com diminuição da dose e analgésicos.
Não devem ser usados em pacientes que utilizaram
sildenafil nas últimas 24 horas e devem ser usados cautelosamente em infartos
12
inferiores com possibilidade de ventrículo direito associado, pelo risco de
hipotensão.
V.
Morfina
Pode ser usada para controle da dor, ansiedade, exerce
também uma ação vasodilatadora. É utilizada na dose de 2 a 4 mg IV em bolus,
doses adicionais podem ser feitas a cada quinze minutos, em caso de dor
persistente. Efeitos colaterais caso aconteçam, podem ser revertidos com
naloxone.
VI.
β- bloqueadores
Os bloqueadores de canais de cálcio não demonstraram
benefício no tratamento do IAM suficiente para sua indicação rotineira. Portanto,
seu uso fica restrito ao controle de arritmias supraventriculares (ex: FA de alta
resposta) quando os b-bloqueadores forem contra-indicados e não houver
disfunção ventricular.
Os b-bloqueadores, β- bloqueadores ou beta bloqueadores
chamados, inibem preferencialmente os b1-receptores reduzindo a freqüência e
inotropismo cardíacos e determinando redução no consumo de oxigênio do
miocárdio. Os b-bloqueadores não seletivos inibem também os b2-receptores,
aumentando
a
resistência
bronquiolar
e
vascular
periférica.
Alguns
b-
bloqueadores são, também, vasodilatadores. O tratamento prolongado com os bbloqueadores aumenta a densidade dos b-receptores na membrana celular, o que
pode explicar a hiperatividade simpática que pode ocorrer durante a parada do
tratamento desses medicamentos. Em cirurgia não cardíaca, os efeitos benéficos
do b-bloqueadores em pacientes hipertensos ou nos que apresentam doença
coronariana têm sido demonstrados, com redução da incidência de isquemia
miocárdica no pós-operatório e da mortalidade durante o período de dois anos
que se segue à operação.
Os beta-bloqueadores são agentes antidisrítmicos classe II,
segundo a classificação de Vaughan-Williams. São efetivos no tratamento das
disritmias provocadas por aumento da atividade simpática e pela isquemia
miocárdica. As catecolaminas têm importante influência na velocidade de
condução, no período refratário e na vulnerabilidade à fibrilação. Os betabloqueadores diminuem a velocidade de despolarização diastólica (fase 4) e são
13
efetivos em reduzir as disritmias ectópicas, principalmente no átrio. Na vigência
de fibrilação ou flutter atrial, o aumento no período refratário e na velocidade do
nó atrioventricular controla a freqüência ventricular e pode interromper
taquidisritmias provocadas por reentrada.
A
eficiência
dos
beta-bloqueadores
na
insuficiência
coronariana é atribuída à diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio
(MVO2), que é precedida pelos efeitos cronotrópicos negativos, notadamente
durante o exercício, e inotrópico negativo. Antes que o propranolol aumente a
resistência periférica total, por causa do bloqueio dos β2-receptores vasculares, e
diminua o débito cardíaco, a pressão arterial diminui por causa da redução da
freqüência
cardíaca
e
da
diminuição
da
contratilidade
miocárdica
e,
eventualmente, de menor atividade da renina plasmática.
Por outro lado, os beta-bloqueadores não agem sobre o
espasmo coronariano e podem mesmo favorecê-lo. A bradicardia e a diminuição
do inotropismo determinadas pelos beta-bloqueadores aumentam o tempo de
ejeção sistólica e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo, que podem
aumentar o MVO2, principalmente durante o exercício.
As circulações locais são diferentemente afetadas pelos
beta-bloqueadores. Assim, a resistência vascular sistêmica é aumentada pelos
que são desprovidos de atividade simpaticomimética intrínseca, principalmente
por aqueles que não são cardiosseletivos. O inverso ocorre com os que
apresentam essa atividade. O mesmo ocorre em relação à circulação renal e
cerebral. Na circulação hepática, o propranolol diminui o fluxo sangüíneo da
artéria hepática e da veia porta. Os bronquíolos possuem em sua maioria
receptores b2-adrenérgicos, cuja estimulação determina broncodilatação. Os bbloqueadores
são
broncoconstritores,
principalmente
em
asmáticos.
A
seletividade em beta1 e a atividade simpaticomimética intrínseca diminuem a
atividade broncoconstritora dos beta-bloqueadores.
A ação dos beta-bloqueadores sobre a função renal é
variável na dependência de efeitos diretos e indiretos, podendo aumentar, manter
ou diminuir a diurese.
Diminuem
a pressão
intra-ocular em pacientes com
glaucoma e também os níveis plasmáticos de angiotensina e de aldosterona, a
14
secreção de glucagon em resposta à hipoglicemia fisiológica e a glicogenólise. A
seletividade beta1 e a atividade simpaticomimética intrínseca diminuem esses
efeitos.
VII. Inibidores da ECA
Inibidores da ECA ou da angiotensina inibidores da enzima
conversora, são um grupo de medicamentos que são usados principalmente no
tratamento da hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva que eles também
são por vezes utilizadas em pacientes com insuficiência cardíaca, doença renal
ou esclerose sistêmica.
O primeiro passo no desenvolvimento de (ECA) foi a
descoberta da enzima conversora da angiotensina (ACE) no plasma por Leonard
T. Skeggs e seus colegas em 1956. Cientista brasileiro Sergio Ferreira relatou em
1965 de um "fator potencializador da bradicinina (BPFs) presente no veneno de
Bothrops jararaca, uma sul-americana jararaca. Dr. SH Ferreira então passou a
John laboratório Palhetas como um Post-Doc com sua BPFs já isolado. A
conversão da angiotensina I inativa à angiotensina II potente foi pensado para ter
lugar no plasma. No entanto, em 1967, Kevin KF Ng e John R. Vane mostrou que
o plasma (ACE) era muito lento para dar conta da conversão da angiotensina I em
angiotensina II''in vivo''. Investigação posterior mostrou que a conversão rápida
ocorre durante a sua passagem através da circulação pulmonar.
Bradicinina é rapidamente inativada no sangue circulante e
desaparece completamente em uma única passagem através da circulação
pulmonar. Angiotensina I também desaparece da circulação pulmonar devido à
sua conversão à angiotensina II. Além disso, a angiotensina II passa pelos
pulmões sem qualquer perda. A inativação da bradicinina e pela conversão da
angiotensina I em angiotensina II nos pulmões foi pensado para ser causado pela
mesma enzima. Em 1970, Ng e Vane fator potencializador da bradicinina usando
(BPF) fornecidos por Sérgio Henrique Ferreira mostrou que a conversão da
angiotensina I em angiotensina II foi inibida durante a sua passagem através da
circulação pulmonar.Inibidores da ECA podem ser divididos em três grupos
baseados em sua estrutura molecular:
Sulfidrila contendo agentes
Captopril (Capoten nome comercial), o primeiro inibidor da ECA
15
Zofenopril
Dicarboxilato contendo agentes
Este é o maior grupo, incluindo:
Enalapril (Vasotec / Renitec)
Ramipril (Altace / Tritace / Ramace / Ramiwin)
Quinapril (Accupril)
Perindopril (Coversyl / Aceon)
Lisinopril (Lisodur / Lopril / Novatec / Prinivil / Zestril)
Benazepril (Lotensin)
Fosfonato contendo agentes
Fosinopril (Monopril) é o único membro desse grupo
Figura 1 – Tabela de Dosagens IECA
16
Os pacientes eram selecionados de modo a preencher pelo
menos um dos 3 critérios de avaliação: Grupo I – Pacientes diabéticos tipo 2, sem
história prévia de evento cardiovascular e/ou coronariopatia; Grupo II – Pacientes
com doença arterial coronariana, sem o diagnóstico de Diabetes Mellitus; Grupo
III – Pacientes com DM tipo 2 e doença coronária.
O diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) era
realizado caso o paciente preenchesse pelo menos 1 dos seguintes critérios: (i)
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) prévio, confirmado através de pelo menos dois
dos seguintes achados: dor precordial e/ou alteração no eletrocardiograma e/ou
elevação de enzimas cardíacas; (ii) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isquêmico
prévio, confirmado através de tomografia computadorizada e/ou ressonância
magnética; (iii) Teste Ergométrico positivo e/ou cintilografia de perfusão
miocárdica positivo e/ou angiografia coronária mostrando obstruções de pelo
menos 50% da luz do vaso; (iv) Angioplastia coronariana transluminal percutânea
e/ou colocação de stent prévios e (vi) enxertos de veia safena ou artérias
mamárias. O diagnóstico do DM era realizado conforme critérios da American
Diabetes Association (9) em pacientes com mais de 45 anos.
Os pacientes eram selecionados de modo a preencher pelo
menos um dos 3 critérios de avaliação: Grupo I – Pacientes diabéticos tipo 2, sem
história prévia de evento cardiovascular e/ou coronariopatia; Grupo II – Pacientes
com doença arterial coronariana, sem o diagnóstico de Diabetes Mellitus; Grupo
III – Pacientes com DM tipo 2 e doença coronária.
O diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) era
realizado caso o paciente preenchesse pelo menos 1 dos seguintes critérios: (i)
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) prévio, confirmado através de pelo menos dois
dos seguintes achados: dor precordial e/ou alteração no eletrocardiograma e/ou
elevação de enzimas cardíacas; (ii) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isquêmico
prévio, confirmado através de tomografia computadorizada e/ou ressonância
magnética; (iii) Teste Ergométrico positivo e/ou cintilografia de perfusão
miocárdica positivo e/ou angiografia coronária mostrando obstruções de pelo
menos 50% da luz do vaso; (iv) Angioplastia coronariana transluminal percutânea
e/ou colocação de stent prévios e (vi) enxertos de veia safena ou artérias
mamárias.
17
O diagnóstico do DM era realizado conforme critérios da
American Diabetes Association (9) em pacientes com mais de 45 anos.
Foi excluído da pesquisa o paciente que apresentasse, no
prontuário, qualquer dos seguintes itens: Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
Prévio; Doença endócrina predispondo à obesidade (tais como hipotireoidismo
descompensado e Síndrome de Cushing); Doença renal (creatinina sérica > 1,8
mg/dL [159 mmol/L]) ou hepática (enzimas hepáticas [AST, ALT], bilirrubinas ou
fosfatase alcalina > 2,5 vezes os valores de referência) clinicamente manifesta;
história prévia de crise convulsiva e/ou uso de anticonvulsivantes; abuso de álcool
ou drogas; antecedentes de cirurgia gastrintestinal com a finalidade de perda de
peso; outras doenças sistêmicas significativas; pacientes em tratamento para
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (uso de inibidores de protease e/ou
inibidores da transcriptase reversa).
VIII. Hipolipemiantes
Os agentes hipolipidémicos ou hipolipemiantes são os
fármacos usados no tratamento das dislipidemias, e principalmente no controlo
dos níveis colesterol. Os altos níveis de colesterol (hipercolesterolemia) aceleram
a aterosclerose, que leva no limite ao infarto do miocárdio e aos acidentes
vasculares cerebrais (AVCs).
O conhecimento da abordagem diagnóstica e terapêutica
das dislipidemias é de fundamental importância não apenas para o cardiologista,
visto que as dislipidemias são achados freqüentes em sua forma isolada ou
associada a outros distúrbios metabólicos (tireoideanos, hepáticos, renais ou
associados
ao
diabetes
mellitus),
em
conseqüência
do
emprego
de
medicamentos como diuréticos, beta-bloqueadores, imunossupressores, antiretrovirais, corticosteróides e, ainda, nas formas genéticas.
As dislipidemias podem ter sua expressão fenotípica na
infância ou, mais tardiamente, desencadeadas pelo estilo de vida inapropriado,
especialmente sedentarismo, dieta inadequada, resistência à insulina e outros
fatores relacionados ao estilo de vida. Podem ou não apresentar sinais clínicos
característicos e associar-se a complicações como doença aterosclerótica ou
pancreatite. A abordagem desses pacientes deve visar mudanças do estilo de
vida e o emprego de tratamento medicamentoso, por tempo prolongado, em geral
18
ao longo da vida. As indicações para o uso de fármacos hipolipemiantes e as
metas a serem atingidas estão bem definidas por diretrizes.
O uso de hipolipemiantes requer o conhecimento de suas
características farmacodinâmicas e farmacocinéticas, perfil de segurança e
eventos adversos, interações com outros fármacos e presença de comorbidades.
A clara associação entre os fatores de risco e a
aterosclerose norteou a elaboração de algoritmos para a estratificação do risco
cardiovascular, os ensaios clínicos randomizados forneceram a base de
evidências para a utilização dos hipolipemiantes na prevenção primária e
secundária da doença cardiovascular e em muitas outras situações clínicas, de
acordo com as estimativas de risco. Situações especiais, como os transplantados,
idosos, portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida e outras condições
em que a aterosclerose seja uma condição comumente associada, devem ter seu
risco avaliado de maneira semelhante e o tratamento instituído, levando-se em
conta o risco/benefício do tratamento e os fármacos mais adequados para cada
situação.
As dislipidemias são classificadas de acordo com a fração
lipídica que se encontra alterada, sendo assim chamada de hipercolesterolemia
isolada (LDL-colesterol ³ 160 mg/dl), hipertrigliceridemia isolada (triglicérides ³ 150
mg/dl), mista (LDL-colesterol ³ 160 mg/dl e triglicérides ³ 150 mg/dl) e redução do
HDL-C (homens < 40 mg/dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou associada com
aumento do colesterol e/ou de triglicérides.
A classificação de Fredrickson, muito usada no passado,
baseia-se no perfil de migração eletroforética das lipoproteínas, sendo atualmente
indicada apenas para diferenciar a disbetalipoproteinemia, ou hiperlipidemia
remanescente, na qual se consegue identificar a faixa beta larga, correspondente
às lipoproteínas de densidade intermediária (IDL).
As dislipidemias têm uma base multifatorial tanto genética
como ambiental, sendo muitas vezes difícil separar os componentes implicados
na sua manifestação. Quanto à etiologia, as dislipidemias podem ainda ser
classificadas em primárias ou secundárias, estas decorrentes de distúrbios
metabólicos tireoideanos, hepáticos, renais, entre outros, ou, ainda, do uso de
certos fármacos, como b-bloqueadores, diuréticos, corticosteróides etc. Com o
19
advento dos algoritmos para estratificação do risco cardiovascular, a classificação
quanto à prevenção primária ou secundária tem sido menos utilizada em
detrimento do cálculo do risco absoluto, com base nos dados obtidos no estudo
de Framingham e publicados nas recomendações do National Cholesterol
Education Panel (NCEP - ATP III).
As formas graves de dislipidemia podem ser acompanhadas
de sinais clínicos característicos, como presença de xantomas tuberosos
tendíneos, arco corneal e xantelasmas nas hipercolesterolemias (especialmente a
hipercolesterolemia familiar); xantomas eruptivos nas hipertrigliceridemias;
xantomas estriados palmares na disbetalipoproteinemia; alterações retinianas nas
hipertrigliceridemias; xantomas planares nas hipoalfalipoproteinemias; deposições
lipídicas em órgãos linfóides, como na doença de Tangier; e opacificações de
córnea, como no Fish Eye Disease.
Estudos observacionais demonstraram forte associação
entre dislipidemias e doença arterial coronariana (DAC), embora a maioria dos
eventos coronarianos tenha ocorrido em indivíduos com níveis de colesterol
comparáveis aos da população sadia. Já o tratamento com estatinas pode reduzir,
com segurança, a incidência, em cinco anos, de eventos coronários maiores, da
revascularização do miocárdio e do acidente vascular cerebral em um quinto por
milimol/L de redução do LDL-colesterol (LDL-C), independente dos níveis lipídicos
basais ou de outras características clínicas presentes. Os benefícios, que foram
significantes já no primeiro ano, aumentaram nos anos subseqüentes e se
associaram à redução absoluta alcançada para o LDL-C, reforçando a
necessidade de se considerar o tratamento prolongado com estatinas com
reduções significativas de LDL-C em todos os pacientes sob risco de eventos
cardiovasculares maiores. Por outro lado, o aumento nos níveis de HDL-C se
acompanhou de menor ocorrência de eventos cardiovasculares na prevenção
secundária da DAC enquanto seus níveis reduzidos foram associados ao infarto
do miocárdio, especialmente entre os idosos. A melhora na função endotelial, a
redução no estresse oxidativo e a diminuição no risco trombótico e em
marcadores de inflamação, além da mobilização de células progenitoras
endoteliais, estão entre os mecanismos propostos para a estabilização de placas
ateromatosas e pela redução de desfechos clínicos com o uso de hipolipemiantes,
20
como as estatinas, drogas que ao reduzirem a síntese de colesterol endógeno
também diminuem a formação de isoprenóides, substâncias relacionadas à menor
formação de óxido nítrico e à maior expressão de fatores pró-coagulantes e
inflamatórios. O uso desses fármacos também propiciou a redução da progressão
e mesmo regressão do volume do ateroma coronariano, em estudos utilizando
altas doses de estatinas.
Figura 2 - Algoritmo para avaliação do perfil lipídico na infância e adolescência.
Em 2002, a American Heart Association sugeriu um
algoritmo para tratamento das dislipidemias de acordo com o risco individual e
perfil lipídico obtido. De acordo com esse algoritmo, todas as crianças com LDL-C
³ 130 mg/dL devem ser acompanhadas. A primeira opção deve ser a dieta com
baixos teores em gordura saturada e colesterol. As recomendações para o uso de
fármacos são reservadas, exclusivamente, para as crianças com idade > 10 anos
que apresentem níveis de LDL-C persistentemente elevados, a despeito da
orientação nutricional. Os valores de referência do LDL-C para a intervenção com
hipolipemiantes dependem dos fatores de risco presentes, da história familiar e da
magnitude da elevação do LDL-C.
Com o objetivo de esclarecer aspectos relativos à segurança
das estatinas, a National Lipid Association (NLA), dos Estados Unidos, formou
uma força-tarefa para avaliar os dados disponíveis sobre os efeitos das estatinas
21
nos músculos, rins, fígado e cérebro.
Com relação aos potenciais efeitos musculares, deve-se ter
em mente as seguintes definições: a mialgia se caracteriza por dor, fadiga
muscular ou ainda cãibras, na ausência de elevações de creatinoquinase (CK).
Nessa situação, é necessária uma redução de dose e, eventualmente, até a
administração da estatina em apenas alguns dias da semana, geralmente
combinada com um inibidor da absorção de colesterol, de forma a atingir os
níveis-alvo de LDL-colesterol, embora com alguma perda de efeitos pleiotrópicos
pela falta do uso diário da estatina. A miopatia é definida como qualquer doença
dos músculos e, na miosite, além dos sintomas musculares, existe elevação dos
níveis de CK. A rabdomiólise é definida na presença de sintomas musculares com
marcante elevação de CK, em geral acima de dez vezes o limite superior da
normalidade, ou acima de 10.000 U/L, com concomitante elevação da creatinina,
presença de urina escura e mioglobinúria, podendo levar à morte por alterações
secundárias à insuficiência renal. A incidência de miotoxicidade se eleva com o
aumento da dose das estatinas. O uso simultâneo de certos fármacos, como
fibratos, eritromicina, itraconazol, e imunossupressores, como ciclosporina, pode
aumentar os níveis sangüíneos das estatinas e também a probabilidade de
miopatia. Mais de 33% das mortes por rabdomiólise, que levaram à retirada da
cerivastatina do mercado, ocorreram quando aquele fármaco foi associado à
genfibrozila. Excluindo-se a cerivastatina, as taxas de rabdomiólise são baixas e
comparáveis às observadas com as demais estatinas (atorvastatina, pravastatina,
sinvastatina), com uma incidência de 0,44 caso por 10.000 pacientes tratados ao
ano. Considerando-se o grande risco de doenças cardiovasculares - só nos
Estados Unidos da América do Norte, 700.000 indivíduos terão um evento
cardiovascular em 2007 e cerca de 500.000 um evento recorrente; além disso,
uma em cada cinco mortes, em 2002, foi por doença arterial coronariana -, o
potencial das estatinas em proteger pacientes da doença aterosclerótica parece,
de longe, mais importante do que os riscos dos eventos adversos mais graves.
A elevação de CK > 10 vezes o limite superior da
normalidade (LSN) é preocupante, embora somente traduza relevância clínica
quando acompanhada de alteração da função renal. Há pacientes esportistas,
maratonistas, que podem exibir elevações apreciáveis das enzimas musculares
22
sem nenhum prejuízo da função renal. As elevações discretas a moderadas de
CK não parecem constituir contra-indicação ao uso de estatinas se não houver
aumento
concomitante
da
creatinina.
Entretanto,
para
elevações
mais
expressivas, com CK > 7 vezes o LSN, deve-se monitorar e reduzir a dose ou
suspender a medicação, especialmente quando se reconhece uma situação
clínica nova, como uma recente associação de medicamentos de potencial
interação farmacocinética. Deve-se ter em conta que existem muitas outras
condições clínicas que levam à rabdomiólise e que não são dependentes de
estatinas ou de outros hipolipemiantes, como os quadros sépticos, imobilizações,
alterações vasculares, entre outras.
A combinação de fármacos hipolipemiantes é prática aceita
em hipercolesterolemias graves, distúrbios lipídicos mistos e de difícil controle e
em pacientes que requerem terapias mais agressivas para o alcance de metas.
Estudos clínicos demonstraram que a combinação de estatinas e ácidos graxos
ômega-3, estatinas e seqüestrantes de ácidos biliares, estatinas e ezetimiba, ou
mesmo estatinas e ácido nicotínico não mostrou um aumento na incidência de
efeitos tóxicos musculares. Entretanto, algumas associações, como a de uma
estatina com um fibrato, podem acarretar maior risco de toxicidade muscular, o
que ocorreu com a cerivastatina e a genfibrozila. A genfibrozila sofre
glicuronização, o que interfere no metabolismo das estatinas, e essa interferência
parece ser maior com a cerivastatina.
Após a retirada do mercado da cerivastatina, devido à
ocorrência de casos fatais de rabdomiólise, considerável atenção foi dada aos
hipolipemiantes, sobretudo da classe das estatinas. Felizmente, a experiência
com todas as demais estatinas aprovadas para comercialização foi bastante
distinta da ocorrida com a cerivastatina e, hoje, o risco de ocorrência de um caso
fatal de rabdomiólise nos EUA é de apenas 0,15 por milhão de pacientes tratados,
considerando-se o registro de todos os casos ocorridos naquele país desde o
início da comercialização das estatinas ainda no fim da década de 80 até o
momento e de todas as estatinas disponíveis. Verificou-se que a maior potência
das estatinas na redução do LDL-colesterol não determina maior ocorrência de
efeitos musculares, mas as doses mais elevadas de cada estatina de maneira
uniforme acrescentam pequeno risco de aumento em sua ocorrência.
23
As estatinas e o bloqueio da HMG-CoA redutase impedem a
produção de pirofosfato de farnesila (FPP), um intermediário na produção de
ubiquinona, ou coenzima Q10, um esteróide isoprenóide que participa do
transporte de elétrons durante a fosforilação oxidativa que ocorre nas
mitocôndrias de mamíferos. Os níveis séricos de ubiquinona se reduzem durante
o tratamento com estatinas, pois a ubiquinona é transportada na partícula LDL.
Não existe correlação entre os níveis séricos e musculares de ubiquinona,
sugerindo mecanismos regulatórios distintos de ubiquinona nos músculos e no
sangue. Não está claro, no entanto, se os níveis intramusculares reduzidos de
ubiquinona sejam causados pela perda do volume mitocondrial ou se aqueles são
a causa da disfunção mitocondrial.
Assim, o risco de efeitos musculares graves, e nisso também
se incluem as neuropatias e outros eventos adversos com as estatinas, é muito
raro e os especialistas também não consideram necessária a monitorização das
enzimas musculares para pacientes assintomáticos ou que não pertençam aos
subgrupos de risco.
De modo geral, o risco de toxicidade relacionado ao uso dos
inibidores da HMG-CoA redutase aumenta significativamente com a adição de
fármacos com potencial interação farmacocinética. O mecanismo para a maioria
das interações envolve o sistema do citocromo P-450, no qual muitos fármacos
podem interagir. É difícil predizer a probabilidade de interação de fármacos num
determinado indivíduo, pois existem particularidades na sensibilidade individual a
aumentos dos níveis das estatinas. A sinvastatina e a lovastatina são
particularmente sensíveis aos efeitos inibitórios de outros fármacos no citocromo
P-450 (CYP3A4). O metabolismo da atorvastatina é menos afetado pela inibição
dessa isoenzima. Relatos de caso, pesquisas pós-comercialização das estatinas
e dados de ensaios clínicos demonstram os efeitos dos inibidores do CYP3A4 nos
níveis das estatinas. Além disso, a genfibrozila, por inibir a excreção biliar e a
glicuronização
das estatinas,
quando administrada
concomitantemente à
rosuvastatina, lovastatina e sinvastatina, aumenta o risco de miopatia e de
rabdomiólise.
Até recentemente as estatinas não eram indicadas se os
valores de transaminases (ALT/AST) fossem superiores a três vezes o limite
24
superior da normalidade. De acordo com o comitê de especialistas em
hepatologia do National Lipid Association (NLA), as estatinas podem ser usadas
nessas situações, pois apresentam baixo risco de potenciais efeitos adversos
hepáticos. As elevações de enzimas hepáticas podem ocorrer em um pequeno
percentual de pacientes sob terapia com estatinas, não havendo evidências de
que esses fármacos possam provocar efeitos tóxicos graves para o fígado. Com
base na análise dos especialistas do NLA, as estatinas atualmente disponíveis
possuem um bom perfil de tolerabilidade com baixo potencial de eventos
adversos sérios. De fato, embora seja recomendada a obtenção de valores basais
de
enzimas
hepáticas
(especialmente
ALT)
antes
da
introdução
de
hipolipemiantes, bem como o monitoramento dos efeitos da terapia hipolipemiante
sobre as mesmas, a experiência acumulada ao longo de anos de terapia com
estatinas tem fornecido a base para novas orientações. Assim, na ausência de
sintomas ou de antecedentes prévios de hepatopatia, alguns especialistas não
indicam o monitoramento rotineiro das enzimas hepáticas. Devido à incerteza da
relevância clínica das elevações leves e moderadas de enzimas hepáticas em
pacientes tratados com estatinas, e também porque o teste laboratorial não é
preditivo de hepatotoxicidade futura, tem-se sugerido seu uso independentemente
de uma monitorização tão rigorosa, exceto em pacientes que usam medicações
concomitantes
de
potencial
interação
farmacocinética,
naqueles
com
comorbidades ou sob risco. Nos demais, as dosagens rotineiras devem ser
reconsideradas, pois as evidências sugerem que os testes laboratoriais podem
não ser tão necessários.
Além disso, embora não seja recomendado o seu uso na
presença de ALT superior a três vezes o limite superior da normalidade (LSN),
esses mesmos especialistas não consideram uma real contra-indicação a
prescrição de estatinas para quem essa classe de medicamentos esteja indicada.
A justificativa é de que não há evidência de que esses medicamentos provoquem
hepatopatias graves ou que esses pequenos aumentos das enzimas possam
ocasionar doença hepática de relevância clínica. Tem-se sugerido que as
elevações das enzimas hepáticas com as estatinas possam ocorrer com maior
freqüência com o emprego de altas doses desses fármacos. No entanto, a
metanálise de 13 estudos com 49.275 participantes demonstrou que doses baixas
25
e moderadas de pravastatina, lovastatina e sinvastatina não se associaram a
aumento significativo de enzimas hepáticas comparado com placebo. As
evidências sugerem que o aumento de transaminases com o uso de estatinas
esteja mais relacionado à estatina em si, em suas maiores doses, e com o nível
sangüíneo da estatina, o que também se associa às interações farmacológicas.
As estatinas podem ser prescritas a pacientes com esteatose hepática não
alcoólica e etilistas em grau leve a moderado (uma a duas doses por dia) e não
são contra-indicadas em hepatopatias crônicas e na cirrose compensada. Em
pacientes
que
usam
anticoagulantes orais
e
apresentam
elevação
de
transaminases devido ao uso concomitante de estatinas, não há evidência de que
estas afetem a resposta à terapia anticoagulante. Sendo assim, não se
recomenda modificação na dose da estatina.
Existem
poucos
relatos
isolados
de
pacientes
que
apresentaram hepatite colestática, hepatite auto-imune e cirrose. Em uma
avaliação de 23.000 pacientes tratados com estatinas que tiveram ALT testada,
observou-se uma incidência de 0,3% de elevações enzimáticas > 10 vezes o
limite superior da normalidade, sendo que em apenas um quarto dos pacientes se
atribuíram aquelas alterações ao uso de estatinas. A quase totalidade desses
pacientes utilizava associações de fármacos com potencial interação com
estatinas e os restantes apresentavam comorbidades, tais como doenças
cardiovasculares, diabetes ou ambos. Essas alterações são em geral reversíveis
com a suspensão do fármaco e até podem desaparecer com a continuidade do
tratamento.
Entretanto, quando uma doença hepática é diagnosticada
em um paciente que recebe estatina, deve-se proceder a uma avaliação médica
sistemática e completa para tentar estabelecer uma etiologia. Se uma relação
causal com a terapia com estatina não puder ser excluída, não se recomenda a
reintrodução do tratamento e outras estratégias hipolipemiantes devem ser
consideradas. Na presença de disfunção hepática significativa, como quando
existe hepatomegalia, icterícia, elevação de bilirrubina direta e alterações do
tempo de protrombina, o uso de estatinas deve ser descontinuado.
Em outras condições, como na insuficiência renal, a
dislipidemia pode e deve ser tratada, mas nesta situação devem ser preferidos os
26
fármacos de eliminação hepática (a maioria das estatinas) ou a utilização de
resinas. De acordo com o painel de nefrologistas do National Lipid Association
(NLA) norte-americano, as estatinas não causam falência renal aguda nem
insuficiência renal na ausência de rabdomiólise ou miopatia grave. As estatinas
não afetam a filtração glomerular, não provocam hematúria e podem ser usadas
em pacientes portadores de doença renal crônica ou mesmo naqueles em
hemodiálise. Estudos em pacientes portadores de doença renal crônica, com o
objetivo de avaliar a redução de eventos cardiovasculares e a menor progressão
da doença renal, são necessários. Recentemente, evidenciou-se que o tratamento
com estatinas promovia proteinúria tubular. Este é um efeito de classe, que não
havia sido reconhecido anteriormente, é transitório, não progride para
insuficiência renal e seu mecanismo parece ser decorrente de um efeito
farmacológico na função do túbulo renal proximal, que é dose-dependente e
reversível com a redução da dose.
De acordo com o painel de neurologistas do NLA, os dados
de eventos adversos não suportam uma associação entre o uso de estatinas e a
ocorrência de neuropatia periférica ou de distúrbios cognitivos. Alguns relatos de
caso em que esses eventos ocorreram sugerem mais uma reação idiossincrásica.
Além disso, as definições desses eventos são em geral imprecisas, o que requer
melhor padronização. Nas depressões e nos acidentes vasculares cerebrais
hemorrágicos, dados de estudos clínicos não corroboram a associação do uso de
estatinas com o maior risco desses eventos, devendo o uso das estatinas ser
avaliado no contexto global.
4.6.
Anticoagulantes
A anticoagulação é de suma importância e deve ser prescrita
em todos os pacientes. A heparina não fracionada traz benefícios para a
manutenção da estabilidade coronária nas horas e dias que se seguem ao uso de
trombolíticos. Deve ser combinada a t-PA ou TNK por 24-48 horas. O uso de
heparina de baixo peso molecular (HBPM) é uma alternativa viável em pacientes
com menos de 75 anos e função renal normal. HBPM não deve ser usada como
alternativa para HNF como terapia adjuvante em pacientes idosos (acima de 75
anos) sob fibrinólise.
27
A associação de heparina à estreptoquinase é possível, mas
seu benefício permanece controverso, e por isso não é usada rotineiramente.
Pacientes com alto risco de embolia sistêmica (IM extenso ou anterior, fibrilação
atrial, êmbolo anterior ou sabidamente com trombo do ventrículo esquerdo)
deveriam receber HNF por via venosa.
Uma metanálise comprovou que a HNF combinada ao AAS
reduz o risco de morte ou de infarto do miocárdio em 56% (p = 0,03) após
IAMSSST. A medicação deveria ser continuada por dois a cinco dias ou até a
angioplastia/revascularização. A HBPM tem biodisponibilidade aumentada e vida
media mais longa do que a HNF. Nas pesquisas ESSENCE37 e TIMI 11B38 a
enoxaparina foi superior à HNF e é a HBPM de escolha para AI/IAM SSST. A
enoxaparina deveria ser administrada em duas doses subcutâneas diárias de 1
mg/kg por 2 a 5 dias ou até a angioplastia. A dose de enoxaparina deve ser
ajustada em paciente com insuficiência renal, obesidade e idade avançada. O
fondaparinux e a bivalirudina foram avaliados nas SCAS/SST, com resultados
promissores em estudos aleatórios. As medicações ainda não estão disponíveis
para utilização em nosso meio.
IX.
Terapia de Reperfusão
A imediata e precoce reperfusão coronariana consiste na
mais importante terapêutica de pacientes com IAM com elevação do segmento
ST. A reperfusão pode ser realizada com agentes fibrinolíticos ou com
angioplastia primária.
O processo agudo trombótico oclusivo da artéria coronária,
que
ocorre
em
uma
placa
ateroesclerótica
vulnerável,
determina
o
desenvolvimento da necrose miocárdica. O pronto e efetivo restabelecimento do
fluxo sangüíneo, que pode ser atingido tanto por drogas trombóliticas quanto pela
angioplastia
primária,
determina
significativa
redução
da
mortalidade
e
preservação da função ventricular.
A administração das drogas trombolíticas por via venosa é
um procedimento seguro e simples de ser realizado, e comprovadamente eficaz
na diminuição da mortalidade e das complicações do IAM. A trombólise não
requer condições especiais, podendo ser feita em salas de emergência que
possuam recursos mínimos como um desfibrilador e monitor cardíaco.
28
As indicações estão relacionadas em:
Dor precordial típica e ECG com:
Supra desnível do segmento ST maior do que 1 mm
em pelo menos duas derivações que explorem a mesma parede nas derivações
periféricas, ou um supra desnível de ST maior que 2 mm em pelo menos duas
derivações contíguas no plano horizontal. Bloqueio de ramo no ECG
Nos pacientes com evolução acima de 12 horas que
mantenham dor persistente e supra de ST, a terapia com trombolíticos deve ser
considerada, afastados os diagnósticos de pericardite e dissecção aórtica.
Suas contra-indicações estão ordenadas em:
Sangramento interno em atividade (exceto menstruação);
Suspeita de dissecção aórtica;
Neoplasia intracraniana conhecida;
História de acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico
em qualquer tempo; outros AVE ou eventos cerebrovasculares no último ano.
Hipertensão arterial grave mantida (>180 mmHg de sistólica
e > 110 mmHg de diastólica)
Ressuscitação cardio-respiratória traumática (fraturas de
costelas, pneumotórax, intubação oro-traqueal traumática, etc.) ou prolongada > 10 min.
Outras doenças intracranianas
Uso de anticoagulante (INR > 2), diátese hemorrágica
conhecida
Punções vasculares não compressíveis.
Uso de estreptoquinase nos últimos 24 meses; antecedentes
de reação alérgica a estreptoquinase.
Neoplasia ou doença com possível anormalidade torácica,
abdominal ou intracraniana.
História de hipertensão arterial crônica grave.
Úlcera péptica ativa.
Sangramento interno recente (2 a 4 semanas).
Grande cirurgia até 3 semanas
É importante que se definam alguns termos frequentemente
confundidos em relação à abordagem do IAM através a angioplastia transluminal
coronária (ATC):
29
- Angioplastia primária (ou angioplastia direta): ATC
realizada nas primeiras 6-12 h do IAM, sem uso prévio de trombolíticos.
- Angioplastia de resgate (ou salvamento): ATC realizada
após o insucesso da terapêutica trombolítica.
- Angioplastia imediata: ATC que se realiza imediatamente
após a terapia trombolítica bem sucedida.
- Angioplastia tardia: ATC que se realiza entre 1 e 7 dias,
antes da alta hospitalar, com ou sem uso prévio de trombolíticos.
Apesar das vantagens comprovadas da terapia trombolítica,
algumas limitações persistem:
- Cerca de 20% das artérias relacionadas ao infarto (ARI)
permanecem ocluidas e cerca de 45% destas, tinham o fluxo restabelecido em
apenas TIMI 2
- Não existe, até o momento, nenhum marcador clínico,
eletrocardiográfico ou laboratorial eficaz e confiável de que ocorreu a reperfusão
efetiva.
- A isquemia recorrente ocorre em 15 a 30 % dos pacientes.
- Nível elevado de acidentes vasculares encefálicos
hemorrágicos: 0.5 à 1.5%.
A
reabertura
da
circulação
coronariana
é
preditor
independente de sobrevida a longo prazo (30). Tradicionalmente, reperfusão bem
sucedida era considerada quando se restabelecia a circulação distal à obstrução
da ARI. Essa observação levou ao estabelecimento da teoria da “artéria aberta”,
que postulava que existe impacto prognóstico no IAM-ST caso a artéria seja
recanalizada, inclusive após o período crítico inicial e durante as 6-12h após o
início dos sintomas.
Os mecanismos para esse benefício tardio seriam múltiplos
e incluiriam efeitos como a diminuição do remodelamento miocárdico, a
manutenção da estabilidade elétrica e a reperfusão do músculo miocárdico
periinfarto, com melhora da funcionalidade ventricular.
30
Figura 3 – Fluxograma de terapia de reperfusão
31
5. PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DO IAM
5.1.
Dor Torácica no Pós-Infarto
Pacientes trombolizados podem evoluir com dor torácica por
angina pós-infarto, reinfarto e pericardite pós-infarto.
A dor torácica na emergência representa um grande desafio
para o médico, pois, além de queixa frequente, compreende uma variedade de
causas, com ampla gama de implicações clínicas.
Por isso, o diagnóstico deve ser rápido e preciso,
objetivando primordialmente o reconhecimento e tratamento das condições que
oferecem risco de morte. Não podemos, contudo, pedir todos os exames
complementares para todos os pacientes, pois nenhum sistema de saúde, mesmo
privado, é capaz de suportar os custos.
Pacientes que após trombólise voltam a ter dor precordial
podem estar sofrendo um reinfarto, o melhor marcador precoce é a CKMB, uma
vez que as troponinas permanecem elevadas por até cinco a dez dias.
Há duas alternativas terapêuticas:
Imediata cineangiografia (melhor conduta)
Figura 4: Modelo de Cineangiografia
Ou ainda uma nova trombólise química com t-PA, rt-PA ou
TNK-tPA.
32
A pericardite pós-infarto geralmente ocorre em dois a quatro
dias e pode causar também com tamponamento cardíaco. Deve suspeitar de
pericardite em pacientes com dor constante, ventilatório-dependente. O
tratamento da pericardite é analgesia, AAS 500 mg a cada 4 horas, reduzir as
doses conforme melhora dos sintomas. Não deve ser prescrito AINES, assim
como corticoesteróides.
5.2.
Arritmias
O IAM é particularmente associado a arritmias, tanto
taquiarritmias quanto bradiarritmias. É importante lembrar situações que causam
ou pioram arritmias, como alterações eletrolíticas.
5.3.
Insuficiência cardíaca
Pode ocorrer na fase aguda do infarto do miocárdio, tendo
como alguns sintomas: taquicardia, pulsos finos, desconforto respiratório,
extremidades frias, oligúria, pode aparecer 3ª bulha e estertores pulmonares.
Pacientes que apresentam insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico
complicando um IAM, devem ser submetidos imediatamente a angioplastia
coronariana.
5.4.
Infarto de Ventrículo Direito (VD)
O infarto do ventrículo direito (VD) não é entidade clínica
rara. É observado em 10 a 50% dos pacientes com infarto da parede inferior do
ventrículo esquerdo (VE). Estão agrupados nesse amplo espectro diagnóstico os
pacientes com disfunção ventricular leve, assintomáticos e aqueles em choque
cardiogênico. O reconhecimento do infarto do VD é importante, porque se associa
a mais morbi e mortalidade imediatas, além de apresentar prioridade de
tratamento específico. O diagnóstico do infarto do VD é baseado em sinais
clínicos, eletrocardiográficos, hemodinâmicos e ecográficos. A abordagem
adequada do infarto do VD inclui medidas para manter a pré-carga adequada e
reduzir a pós-carga do VD, suporte inotrópico, e manutenção do sincronismo
átrio-ventricular.
33
A terapia de reperfusão miocárdica com fibrinolítico ou a
angioplastia primária deve ser indicada e iniciada precocemente. A maior parte
dos pacientes que sobrevivem ao infarto do VD tem resolução completa das
alterações hemodinâmicas com o restabelecimento da função do VD no decorrer
de semanas a meses, sugerindo que “atordoamento” do miocárdio direito, em vez
de necrose irreversível, ocorre com mais frequência.
Figura 5: Fatores que levam ao Infarto de VD
É importante salientar que, em pacientes com suspeita ou
infarto de VD já esclarecido nunca deve se administrar nitratos, assim como
diuréticos.
5.5.
Complicações mecânicas
Acometem até 15% dos óbitos dos pacientes com IAM,
geralmente ocorre na primeira semana do infarto, diagnóstico rápido e tratamento
são essenciais.
Figura 6: Fatores mecânicos ilustrativos
34
Tabela 5 – Manejo das arritmias na fase aguda do IAM de acordo com ESC 2010:
Condição
Recomendação
Classe
FA, flutter, TV
Cardioversão imediata I/C
TV monomórfica sustentada refratária a Amiodarona IV
IIa/B
cardioversão
Extrassístoles
sustentada
ventriculares,
assintomática
TV
ou
não Não
se
recomenda -
ritmo antiarrítmico
idioventricular
TV polimórfica com QT de Base normal
Sotalol, β-bloqueador, I/C
amiodarona
ou
lidocaína
TV
polimórfica
com
QT
de
prolongado
Base Corrigir
eletólitos
considerar magnésio
Controle da FC na FA na ausência de IC β-bloqueador
ou hipotensão
e I/C
ou I/C
diltiazen
Controle da FC na FA em pacientes com Digitálicos
IIb/C
IC
Hipotensão ou IC associados a:
- Bradicardia sinusal com hipotensão
Atropina
- BAV Mobitz II de 3º grau
Marca-passo se não I/C
responder a atropina
*Extraída da the heart.org
I/C
35
Tabela 6 – Tratamento da insuficiência cardíaca no IAM de acordo com ESC 2008,
firmada na ESC 2010:
Killip II
- Oxigênio
- Furosemida: 20 a 40 mg IV, pode ser repetida a cada 4 horas
- Nitrato se não houver hipotensão
- IECA, se não houver hipovolemia, hipercalemis ou hipotensão
Killip III
- Oxigênio
- Furosemida 20 a 40 mg IV, pode ser repetida a cada 4 horas
- Nitrato se não houver hipotensão
- Inotrópico: dopamina e/ou dobutamina
- Revascularização precoce
Killip IV
- Oxigênio e suporte ventilatório
- Inotrópico: dopamina e dobutamina
- Balão intra-aórtico
- Revascularização precoce
36
Tabela 7 – Características das complicações mecânicas pós-IAM:
Incidência
Ruptura
Ruptura de Parede
Musculopapilar
Livre
1% mais frequente 0,8-6,2%;
posteromedial;
pico no 1º dia (até
14° dia).
na
1ª
Ruptura de Septo
ocorre 1-3%
sem
semana, reperfusão
pico no 3° dia sem (ocorrendo
trombólise
3-7°
dias) e < 0,5 %
com trombólise.
Quadro Clínico
Exame Físico
Início súbito de
Dor torácica
Hipotensão grave,
Hipotensão e
pleurítica,
hipertensão
edema pulmonar
hipotensão grave
pulmonar e
ou morte súbita.
dispnéia
Com ou sem
Pulso paradoxal
Sopro e frêmito,
sopro de
(47%), choque ou
choque, edema,
insuficiência
AESP e grande
B3, P2
mitral, choque e
distensão jugular
edema pulmonar
Ecocardiograma
VE hiperdinâmico
Derrame
Doppler
e grave
pericárdico,
mostrando shunt
regurgitação mitral
tamponamento.
VE-VD.
Cateter de Artéria
Grandes ondas V,
Equalização das
Grandes ondas V,
Pulmonar
hedge,
pressões
pressão de VD,
oxigenação de
diastólicas entre
oxigenação
câmaras direitas
câmaras.
AD/VD.
37
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Podem existir características clínicas associadas ao EAM
que permitam prever o desenvolvimento subsequente de complicações,
reiterando a importância dos mesmos na selecção dos doentes que devem ser
submetidos a um acompanhamento mais incisivo e terapêutica mais eficaz, de
modo a prevenir as complicações a que estão mais sujeitos.
No entanto, devido às limitações demonstradas e outras que
surgem ao longo dos tempos e em outras circunstâncias, muitas questões
permanecem por esclarecer, sendo necessária e pertinente a realização de
grandes estudos cardíacos, preventivos e até essenciais, com o intuito de se
tentar identificar precocemente as circunstâncias, causas e consequências
preventivas ou futuras, nas quais os doentes que apresentam riscos ou de
imediatas emergências de desenvolver complicações, no sentido de se poder
melhorar a sobrevida e reduzir as mortalidades e consequências associadas a
esta patologia.
Legenda: IAM: Infarte Agudo do Miocardio; ECG: Electrocardiograma de 12 derivações; MNM: Níveis de
Marcadores de necrose do miocárdio; SCA: Síndrome Coronária Aguda; Seta para cima: Elevação típica dos
valores plasmáticos dos MNM.
Figura 7: Diagnósticos diferenciais de dor torácica com características sugestivas de
isquemia/necrose miocárdica.
38
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