06/05/2014 Dificuldades clínicas e polissonográficas para definir os DRS na infância e na senilidade Simone Fagondes Laboratório do Sono- Serviço de Pneumologia Hospital de Clinicas de Porto Alegre LabSono- Mãe de Deus Center Porto Alegre Semelhanças - A medicina está mais competente com os extremos da vida - Mais opções terapêuticas no tratamentos dos pacientes com síndromes ou doenças complexas - Estamos vivendo mais (expectativa média de vida é de 73. 5 anos. IBGE 2010) - A Medicina do Sono precisa acompanhar este cenário: manejar estas novas situações não é mais uma opção e sim uma necessidade Semelhanças - As informações clínicas vão, na maioria das vezes, depender do relato dos pais ou dos cuidadores, gerando potenciais vieses - Instrumentos subjetivos direcionados para estas faixas etárias e seus valores de referência ainda são escassos - Carência de profissionais com treinamento específico no manejo dos transtornos do sono nos pacientes pediátricos e geriátricos 1 06/05/2014 Semelhanças - Faltam estudos com os parâmetros de “normalidade” para lactentes e idosos saudáveis - Os critérios de gravidade definidos para lactentes e crianças (1 a 12 anos) ainda precisam de maior embasamento científico sobretudo na determinação dos seus desfechos clínicos - Os critérios de gravidade para os transtornos respiratórios no adulto podem não ser adequados para os idosos - Os grafoelementos clássicos (visualmente identificados) não estão presentes nos lactentes jovens e tendem a perder as suas características com o envelhecimento Semelhanças Opções terapêuticas mais restritas (dispositivos orais para avanço mandibular, por ex) Tratamentos ainda com evidências limitadas (uso de PAP em lactentes e nos superidosos, por ex) O que esperar do tratamento ? Quais os desfechos clínicos relevantes ? DRS na infância Sintomas noturnos - Ronco alto e continuo (3x/semana ou mais) - Apneias observadas (incluindo snorting) - Respiração paradoxal - Sono agitado - Sudorese intensa - Posições anormais para dormir - Respiração oral 2 06/05/2014 DRS na infância Sintomas diurnos - Respiração oral - Obstrucao nasal perene e rinorréia - Voz hiponasal - Cefaléia matutina - Infecções frequentes das VAS - Dificuldades com deglutição - Apetite reduzido - Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA) Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes Tipo I Magro Tipo II Obeso Tipo III Genético Proc Am Thor Soc, 2008 3 06/05/2014 DRS na infância DRS na infância Questões técnicas para a realização de polissonografia - Resistência do paciente (e dos familiares) - Limitações em sensores e acessórios (interfaces para PAP) - Equipe com treinamento especifico - Ambiente apropriado - Critérios para o escore dos eventos ainda em definição DRS na infância Diagnóstico Ronco primário RERA SAOS leve SAOS moderada SAOS grave Índice de apnéia obstrutiva (eventos/h)* Nadir da SpO2 (%) Pico do CO2 exalado (mmHg) % tempo sono com CO2 exalado > 50 mmHg Índice de microdespertares (ev/hora) < 1 > 92 < 53 < 10 EEG < 11 < 1 > 92 < 53 < 10 RERA > 11 1 – 5 86 – 91 > 53 10 – 24 EEG > 11 5 – 10 76 – 85 > 60 25 – 49 EEG > 11 > 10 < 75 > 65 > 50 EEG > 11 Diagnóstico: impressão clinica + polissonografia Marcus CL, 2005 4 06/05/2014 DRS na infância Lactentes - Quais os parâmetros de normalidade para lactentes? - Quais as evidências que justificam o tratamento? - Quais os parâmetros para acompanhamento do tratamento? DRS na infância Sleep 2000, 23: 487-92 DRS na infância 1 mês IA Central: 5.5 (0.9- 44.3 eventos/h) IA Obstrutiva: 0.8 (0.1- 6.7 eventos/h) IA Mista: 0.3 (0- 1.2 eventos/h) IAH mista e obstrutiva: 1.5 (0.2 a 7.0 eventos/h) 3 meses IA Central: 4.1 (1.2- 27.3 eventos/h) IA Obstrutiva: 0.8 (0- 2.3 eventos/h) IA Mista: 0.1 (0- 0.8 eventos/h) IAH mista e obstrutiva: 0.9 22 lactentes saudáveis (0.2 a 4.4 eventos/h) Média, mínimo e máximo Brockmann, P, et al. Sleep Medicine, 2013.14: 1323- 1327 5 06/05/2014 DRS na senilidade Mais da metade dos idosos tem queixas relacionadas ao sono Estas queixas estão associadas com varias situações clinicas, além de transtorno afetivo do humor e potencial aumento da mortalidade Queixas tendem a ser subestimadas pelos médicos Sintomas são comuns a outras situações clinicas e podem não ser valorizados (depressão, alterações cognitivas, sonolência, medicamentos, etc) National Sleep Foundation American Academy of Sleep Medicine DRS no idoso Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8 DRS no idoso Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8 6 06/05/2014 DRS no idoso Sleep 1987; 10: 160- 171 DRS no idoso DRS na senilidade A prevalência dos DRS aumentam com a idade ~30% IAH > 5; 60% ~ RDI > 10 (> 65 anos) 26.4% RDI > 15 eventos/h (> 65 anos) 30.1 % RDI > 15 eventos/h (> 80 anos) Critérios para tratamento IAH > 15 sem sintomas ou IAH > 5 com comorbidades (HAS, AVC, cadiopatia isquêmica, sonolência, transtorno do humor) Noctúria, arritmias cardíacas e disfunção cognitiva são os principais sintomas associados Young T. Arch Intern Med 2002; 162: 893- 900 Bloom, HG, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 761-789 MrOS Sleep Study Mehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007; 55: 1356- 1364 7 06/05/2014 DRS no idoso Phillips B. Kryger, 5 ª edição DRS no idoso MrOS sleep study 2909 homens > 65 anos Dez 2003 a março 2005 PSG domiciliar - 43% com RDI> 15 - 12% SpO2 < 90% por pelo menos 10% do TTS -7% SpO2 < 80% por algum tempo *Amostra com individuos com DPOC, pos AVC ou AIT, Doença de Parkinson TTS- tempo total de sono Mehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007. 55: 1356- 1364 DRS no idoso Quais são os valores de referência para idosos saudáveis? IAH ≥ 5 com comorbidades atualmente definidas adequado para definir tratamento? IAH ≥ 15 sem sintomas Arritmia cardíaca e disfunção cognitiva deveriam ser consideradas na indicação de tratamento ? 8 06/05/2014 [email protected] DRS na infância Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos) - Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA) - Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor, baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão) - Comportamentos internalizados (queixas somáticas, comportamento anti-social) - Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade, hiperatividade, comportamento oposicional) DRS na infância Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos) - Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA) - Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor, baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão) - Comportamentos internalizados (queixas somáticas, comportamento anti-social) - Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade, hiperatividade, comportamento oposicional) 9