DRS na infância Sintomas diurnos

Dificuldades clínicas e
polissonográficas para definir os
DRS na infância e na senilidade
Simone Fagondes
Laboratório do Sono- Serviço de Pneumologia
Hospital de Clinicas de Porto Alegre
LabSono- Mãe de Deus Center Porto Alegre
Semelhanças
- A medicina está mais competente com os extremos
da vida
- Mais opções terapêuticas no tratamentos dos
pacientes com síndromes ou doenças complexas
- Estamos vivendo mais (expectativa média de vida é de
73. 5 anos. IBGE 2010)
- A Medicina do Sono precisa acompanhar este cenário:
manejar estas novas situações não é mais uma opção
e sim uma necessidade
Semelhanças
- As informações clínicas vão, na maioria das vezes,
depender do relato dos pais ou dos cuidadores,
gerando potenciais vieses
- Instrumentos subjetivos direcionados para estas faixas
etárias e seus valores de referência ainda são escassos
- Carência de profissionais com treinamento específico
no manejo dos transtornos do sono nos pacientes
pediátricos e geriátricos
Semelhanças
- Faltam estudos com os parâmetros de “normalidade”
para lactentes e idosos saudáveis
- Os critérios de gravidade definidos para lactentes e
crianças (1 a 12 anos) ainda precisam de maior
embasamento científico sobretudo na determinação
dos seus desfechos clínicos
- Os critérios de gravidade para os transtornos
respiratórios no adulto podem não ser adequados para os
idosos
- Os grafoelementos clássicos (visualmente identificados)
não estão presentes nos lactentes jovens e tendem a
perder as suas características com o envelhecimento
Semelhanças
 Opções terapêuticas mais restritas
(dispositivos orais para avanço mandibular, por ex)
 Tratamentos ainda com evidências limitadas
(uso de PAP em lactentes e nos superidosos, por ex)
 O que esperar do tratamento ?
 Quais os desfechos clínicos relevantes ?
DRS na infância
Sintomas noturnos
- Ronco alto e continuo (3x/semana ou mais)
- Apneias observadas (incluindo snorting)
- Respiração paradoxal
- Sono agitado
- Sudorese intensa
- Posições anormais para dormir
- Respiração oral
DRS na infância
Sintomas diurnos
- Respiração oral
- Obstrucao nasal perene e rinorréia
- Voz hiponasal
- Cefaléia matutina
- Infecções frequentes das VAS
- Dificuldades com deglutição
- Apetite reduzido
- Sonolência diurna excessiva
(16- 28%- TuCASA)
Variantes Clínicas da SAOS em
Crianças e Adolescentes
Tipo I
Magro
Tipo II
Obeso
Tipo III
Genético
Proc Am Thor Soc, 2008
DRS na infância
DRS na infância
Questões técnicas para a realização de polissonografia
- Resistência do paciente (e dos familiares)
- Limitações em sensores e acessórios (interfaces para PAP)
- Equipe com treinamento especifico
- Ambiente apropriado
- Critérios para o escore dos eventos ainda em definição
DRS na infância
Diagnóstico
Ronco
primário
RERA
SAOS leve
SAOS
moderada
SAOS
grave
Índice de
apnéia
obstrutiva
(eventos/h)*
Nadir da
SpO2 (%)
Pico do
CO2
exalado
(mmHg)
% tempo
sono com
CO2
exalado >
50 mmHg
Índice de
microdespertares
(ev/hora)
< 1
> 92
< 53
< 10
EEG < 11
< 1
> 92
< 53
< 10
RERA > 11
1 – 5
86 – 91
> 53
10 – 24
EEG > 11
5 – 10
76 – 85
> 60
25 – 49
EEG > 11
> 10
< 75
> 65
> 50
EEG > 11
Diagnóstico: impressão clinica + polissonografia
Marcus CL, 2005
DRS na infância
Lactentes
- Quais os parâmetros de normalidade para lactentes?
- Quais as evidências que justificam o tratamento?
- Quais os parâmetros para acompanhamento do
tratamento?
DRS na infância
Sleep 2000, 23: 487-92
DRS na infância
1 mês
IA Central: 5.5 (0.9- 44.3 eventos/h)
IA Obstrutiva: 0.8 (0.1- 6.7 eventos/h)
IA Mista: 0.3 (0- 1.2 eventos/h)
IAH mista e obstrutiva: 1.5
(0.2 a 7.0 eventos/h)
3 meses
IA Central: 4.1 (1.2- 27.3 eventos/h)
IA Obstrutiva: 0.8 (0- 2.3 eventos/h)
IA Mista: 0.1 (0- 0.8 eventos/h)
IAH mista e obstrutiva: 0.9
22 lactentes saudáveis
(0.2 a 4.4 eventos/h)
Média, mínimo e máximo
Brockmann, P, et al. Sleep Medicine, 2013.14: 1323- 1327
DRS na senilidade
 Mais da metade dos idosos tem queixas relacionadas ao sono
 Estas queixas estão associadas com varias situações clinicas, além de
transtorno afetivo do humor e potencial aumento da mortalidade
 Queixas tendem a ser subestimadas pelos médicos
 Sintomas são comuns a outras situações clinicas e podem não ser
valorizados (depressão, alterações cognitivas, sonolência,
medicamentos, etc)
National Sleep Foundation
American Academy of Sleep Medicine
DRS no idoso
Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8
DRS no idoso
Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8
DRS no idoso
Sleep 1987; 10: 160- 171
DRS no idoso
DRS na senilidade
 A prevalência dos DRS aumentam com a idade
~30% IAH > 5; 60% ~ RDI > 10 (> 65 anos)
26.4% RDI > 15 eventos/h (> 65 anos)
30.1 % RDI > 15 eventos/h (> 80 anos)
 Critérios para tratamento IAH > 15 sem sintomas ou
IAH > 5 com comorbidades (HAS, AVC, cadiopatia isquêmica,
sonolência, transtorno do humor)
 Noctúria, arritmias cardíacas e disfunção cognitiva são
os principais sintomas associados
Young T. Arch Intern Med 2002; 162: 893- 900
Bloom, HG, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 761-789
MrOS Sleep Study
Mehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007; 55: 1356- 1364
DRS no idoso
Phillips B. Kryger, 5 ª edição
DRS no idoso
MrOS sleep study
2909 homens > 65 anos
Dez 2003 a março 2005
PSG domiciliar
- 43% com RDI> 15
- 12% SpO2 < 90% por pelo
menos 10% do TTS
-7% SpO2 < 80% por algum
tempo
*Amostra com individuos com
DPOC, pos AVC ou AIT,
Doença de Parkinson
TTS- tempo total de sono
Mehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007. 55: 1356- 1364
DRS no idoso
 Quais são os valores de referência para idosos saudáveis?
 IAH ≥ 5 com comorbidades atualmente definidas
adequado para definir tratamento?
 IAH ≥ 15 sem sintomas
 Arritmia cardíaca e disfunção cognitiva deveriam ser
consideradas na indicação de tratamento ?
[email protected]
DRS na infância
Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos)
- Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)
- Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor,
baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão)
- Comportamentos internalizados (queixas somáticas,
comportamento anti-social)
- Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade,
hiperatividade, comportamento oposicional)
DRS na infância
Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos)
- Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)
- Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor,
baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão)
- Comportamentos internalizados (queixas somáticas,
comportamento anti-social)
- Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade,
hiperatividade, comportamento oposicional)