para tratamento de GLAUCOMA

Secretaria de Estado da Saúde
Departamento Regional de Saúde – DRS VII
Formulário para cadastro de medicamentos
para tratamento de GLAUCOMA
Data: ____/____/____
1 – Identificação do paciente:
Nome:___________________________________________________________________
Nome da Mãe:____________________________________________________________
Sexo:____________Idade:_________ Estado Civil____________
Endereço:____________________________Cep:_____________
Cidade:___________________
Estado:____________________
RG___________________ Local de Emissão:________________
2 – Caracterização da doença:
Diagnóstico:__________________________________________
Tempo de Evolução____________________________________
Doenças associadas:
( ) Asma brônquica
( ) Arritmia Cardíaca
( ) Outros
Anexar cópias dos principais exames (exames diagnósticos e outros correlacionados com a
indicação do tratamento)
Campimetria:
( ) Sim
( ) Não
Medicamentos Solicitados:
1 - ___________________________ ( )Tópico ( ) Oral ( ) Início ( ) Manutenção
2 - ___________________________ ( )Tópico ( ) Oral ( ) Início ( ) Manutenção
3 - ___________________________ ( )Tópico ( ) Oral ( ) Início ( ) Manutenção
4 - ___________________________ ( )Tópico ( ) Oral ( ) Início ( ) Manutenção
Plano de Tratamento (inclusive tempo e duração): ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Identificação do médico responsável pelas informações:
Nome:_____________________________________________ CRM:_________________
Cidade:___________________________________________
Estado:_________
Local de Trabalho: _________________________________________________________
Telefone: ___________________
Especialidade:__________________________
___________________________________
Assinatura e Carimbo do Médico