AOS e risco de FA

Dr. Flavio Magalhães da Silveira
SBPT
Rio de Janeiro, RJ
Centro Médico BarraShopping RJ
SLEEP Laboratório do Sono
• Doenças cardiovaculares:
Hipertensão arterial resistente,
Arritmias, Falência Cardíaca, AVC.....
• Obesidade, Diabetes
Prevalência da SAOS
35%
Hipertensão
Arterial
50%
Insuficiência
cardíaca
40%
AVC
50%
30%
Cardiopatía
isquêmica
Atrial
Fibrilation
Leung. AJRCCM 2003
Resultados atuais mostram forte associação entre AOS e
Doenças Cardiovasculares.
Associação mais consistente é com HAS, independente da
obesidade.
Estudos mostram que tratar AOS melhora o controle da HAS.
Dados recentes mostram AOS causa DAC.
Tratamento com CPAP interfere com a progressão da
aterosclerose.
DRS (obstrutivo e central) são observados em pacientes com
ICC e falência cardíaca.
Tratamento dos DRS, nestes doentes, aumenta a sobrevida.
Highlights, cont.
Evidências consistentes ligam DRS com diversas
arritmias cardíacas e o
Tratamento com CPAP reduzem de forma significativa
este risco.
Diversos estudos sugerem que AOS é fator de risco para
AVC e,
Se o tratamento dos DRS reduz este risco, ainda precisa
ser confirmado.
RONCO PRIMÁRIO
Carótida
Carótida
Femural
Femural
Carótida
Carótida
Carótida
Femural
Femural
Femural
Conclusão: existe uma forte evidência
de que ronco de alta intensidade, é fator de
associação independente, para aterosclerose
da carótida.
PA Sistólica e Diastólica em crianças com ronco
primário e controle
Sistólica
Diastólica
BP and Arterial Distensibility in Children With Primary Snoring*
Velocidade de onda de pulso (PWV)
em crianças com ronco primário e controle
BP and Arterial Distensibility in Children With Primary Snoring*
Kwok, K. L. et al. Chest 2003;123:1561-1566
DRS: APNÉIA e HIPOPNÉIA
Somers, V. K. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717
➠ AOS expõe o sistema CV a:
hipóxia intermitente,
2. stress oxidativo ,
3. inflamação sistêmica,
4. aumento excessivo da pressão negativa
intratorácica ,
5. aumento da atividade do sistema simpático,
6. e hipertensão arterial.
7. Isto pode influir na contratilidade do miocárdio
e causar falência cardíaca. Estudos
epidemiológicos mostram associação entre
AOS e ICC. J. Am. Coll. Cardiol., January 11, 2011; 57: 119 - 127
1.
1818, 1854: Descrição de Cheyne (1818) e Stokes (1854) de
respiração de Cheyne-Stokes
1965: Reconhecimento de que parada respiratória durante o sono é
devido a obstrução da via aérea (i.e., AOS)
1988: Hipopnéias tem a mesma consequência das apnéias
1992: Hipóxias cíclicas e intermitentes levam a HAS
1997: Apnéias obstrutivas induzidas em cães geram hipertensão
2002: CPAP nasal reduzem HAS demonstrados por ensaios
randomizados e com controle placebo
Fragmentação do sono
PA média diurna (% controle)
PA média noturna (% controle)
Apnéia do sono
Brooks D et al – J Clin Invest 1997;99:106
HAS
►A SAOS é mais prevalente nos hipertensos e a
HAS é mais prevalente nos portadores de SAOS.
Esta associação permanece após corrigir
IMC1,2,3.
1JAMA
2000;283:1829–1836 (Sleep Heart Health Study).
2Arch Intern Med 2000;160:2289–2295.
3N Engl J Med 2000;342:1378–1384 (Wisconsin Sleep Cohort).

Trials randomizados mostraram que o CPAP é capaz de
melhorar os níveis pressóricos4,5,6.
4Am
J Respir Crit Care Med 2001;163:344–348.
2002;359:204–210.
6Circulation 2003;107:68–73.
5Lancet
AOS (hipóxia intermitente/fragmentação do sono)
Inflamação
Atividade
simpática
?
Stress Oxidativo
Disfunção
endotelial
Alteração
metabólica
Doença Cardiovascular
S Ryan et al Thorax 2009
Schematic outlining possible mechanisms underlying development of
CSA and the possible feedback from CSA resulting in exacerbation of
heart failure (16)
Somers, V. K. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Schematic outlining possible mechanisms underlying development of
CSA and the possible feedback from CSA resulting in exacerbation of
heart failure (16)
Somers, V. K. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Recorrência de FA
após 12 meses
P=0.009
P=0.46
P=0.013
Kanagala R et al. Circulation 2003
Circulation. 2003;107:2589-2594.
SAOS e Morte Súbita
NEJM, 2005
Pacientes internados por ICC descompensada tem algum benefício em ter
um rápido diagnóstico e tto para AOS enquanto hospitalizados?
ICC EM HOSPITAL
CHEST 2009 OCT;136(4):991-7
KHAYAT RN, ET AL
Desenho
©2009 by American College of Chest Physicians
Khayat R N et al. Chest 2009;136:991-997
Pacientes internados por ICC descompensada tem algum benefício em ter
um rápido diagnóstico e tto para AOS enquanto hospitalizados?


Conclusão: SIM
Hospital Geral com presença de pacientes
com ICC, é uma área de atuação promissora
para pneumologistas com interesse em DRS.
Khayat R N et al. Chest 2009;136:991-997
Tratados
Não tratados
 Homem
53 anos com HAS difícil controle
 HAS há 15 anos controlada por 10 anos
com 1 droga
 Há 1 ano PA 180/110 apesar de usar 5
drogas
 Aumento de 6 kg no último ano
 Cansaço progressivo nos últimos anos
 Hiperlipidemia e RGE
O que é mais importante saber?
1.
Índice de sonolência e presença de
ronco perturbador
2.
Atividade sexual
3.
Nictúria
4.
Acidentes automobilístico e/ou
ocupacional
5.
Todas acima
O que é mais importante saber?
1.
Índice de sonolência e presença de
ronco perturbador
2.
Atividade sexual
3.
Nictúria
4.
Acidentes automobilístico e/ou
ocupacional
5.
Todas acima
1.
2.
3.
4.
5.
IMC
Presença de cianose digital
IMC e circunferência do pescoço
Medida da PA
Ausculta cardíaca e fundo do olho
1.
2.
3.
4.
5.
IMC
Presença de cianose digital
IMC e circunferência do pescoço
Medida da PA
Ausculta cardíaca e fundo do olho
Qual exame complementar é o mais relevante
para este caso?
1.
MAPA
2.
Angiotomografia coronariana
3.
Polissonografia noturna
4.
Oximetria digital noturna
5.
Dosagem matutina da Pc Reativa
Qual exame complementar é o mais relevante
para este caso?
1.
MAPA
2.
Angiotomografia coronariana
3.
Polissonografia noturna
4.
Oximetria digital noturna
5.
Dosagem matutina da Pc Reativa
Na sua opinião esta associação existe?
1.
Sim
2.
Não
3.
Provável
Na sua opinião esta associação existe?
1.
Sim
2.
Não
3.
Provável
50-60% AOS tem HAS
50% HAS tem AOS
Obesidade é um fator aditivo
Yaggi, Lancet Neurol, 2004
Yaggi, Lancet Neurol, 2004
Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor
for Stroke and Death - Klar Yaggi et al
Estudo observacional do tipo coorte.
 n = 1022 (697 com SAOS)
Follow-up: 4 anos
 End points:
• Stroke (AVE / AIT)
• Óbito por qualquer causa.
N Engl J Med 2005;353:2034-41
N Engl J Med 2005;353:2034-41
AVC
N Engl J Med 2005;353:2034-41
Yaggi, NEJM, 2005
Yaggi, NEJM, 2005
Incidência acumulada de eventos
fatais (%)
Controles
Roncadores
SAOS leve
SAOS grave
SAOS - CPAP
Marin JM et al. Lancet. 2005
Dever de casa!!!!
APNÉIA OBSTRUTIVA
Hipóxia intermitente cíclica
Obstrução VAS
APNÉIA
Aumento do
Esforço respiratório
Dessaturação
Microdespertar
Fragmentação do sono
Dano a neurônios
hipocampais
Deficit cognitivo
SDE
Risco de
acidentes
Piora QV
Obstrução VAS
APNÉIA
Aumento do
Esforço respiratório
Dessaturação
Microdespertar
Aumento do tonus
simpático
HAS
ARRITMIA
 Doença cardiovascular1
•
•
•
•
•
•
HAS2
Aterogênese5
DAC3
Arritmias
Biomarcadores: Homocisteína, moléculas de adesão, PCR, IL-85
AVC7
 Resistência insulínica4
 Mortalidade6
1 e 6. Martin JM. Lancet 2005,365:1046-1053
1. Shahar E et al. AJRCCM 2001,163:19-25
2. Peppard PE, Young T et al. NEJM 2000;342:1378-1384
2. Nieto et al. JAMA 2000,283;1829-1836
2. Bixler EO et al. Arch Intern Med 2000,160;2289-2295
3. Peter Y et al. Europ Med Rev 1999,14:179-184
4. Ip MS et al. AJRCCM 2002,165;670-676
4. Punjabi NM et al. Am J Epidemiol 2004,160:156-162
5. Lavie L. Sleep Med Rev 2003;7:35-51
6 e 7. Yaggi HK. NEJM 2005;353:2034-2041
Apnéia Obstrutiva do Sono
 CPAP
FC
microdespertar
pO²
pressão
intratorácica
pCO²
A seguir
SNA
catecolaminas
PA
O² miocárdio
• stress oxidativo
• inflamação
• disfunção
endotelial
Dra. Simone
• hipertensão
• aterosclerose
•hipertrofia e
falência do VE
• arritmia cardíaca
• doençaobrigado
cerebrovascular
tensão da parede VE
consumo de O² cardíaco
Modificado por Bradley & Hall – Curr. Opin. Pulm. Med. 95