SAÚDE MENTAL PARA MÉDICOS E ENFERMEIROS QUE ATUAM

SAÚDE MENTAL PARA MÉDICOS E ENFERMEIROS QUE ATUAM NO
PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA:
UMA CONTRIBUIÇÃO SOBRE O PROCESSO DE FORMAÇÃO EM SERVIÇO1
Alexandre de Araújo Pereira
Psiquiatra. Referência Técnica de Saúde Mental de Betim, MG.
Mestre em Educação Médica pela Escola Nacional de Saúde Pública de Cuba.
[email protected]
Resumo: Por meio de uma revisão da literatura nacional e internacional sobre a formação
em saúde mental dirigida para médicos e enfermeiros que atuam na atenção primária, o
autor procura identificar referenciais pedagógicos que norteiem metodologicamente a
formação em saúde mental para essas duas categorias profissionais no âmbito da atenção
primaria em saúde no Brasil. Além disso, com base nas informações coletadas, aponta
diretrizes práticas de interlocução entre as equipes da rede básica de saúde e os
profissionais de saúde mental, de acordo com um enfoque docente-assistencial.
Palavras-chave: saúde mental, atenção primária, educação continuada
Abstract: From reviewing the national and international literature on mental health
educational programs built up to primary care family doctors and nurses, the author seeks
to identify pedagogical references that could help to improve local educational programs
for these professionals in Brazil. Besides, from the information collected, the author points
out guidelines that could enhance partnership between primary care teams and mental
health personnel within a teaching-assistance framework.
Key words: mental health, primary care, continuing education
Introdução
1
O texto aqui reproduzido é uma adaptação de parte do capítulo II da dissertação de mestrado em educação
médica intitulada “Propuesta educativa en salud mental para médicos y enfermeros de la atención primaria
en Sobral, CE, Brasil”, defendida na Escola Nacional de Saúde Pública de Cuba, Havana, em abril de 2006.
Na última década, o Programa de Saúde da Família (PSF) e o movimento da
Reforma psiquiátrica Brasileira têm trazido contribuições importantes para a reformulação
da atenção em saúde no país. Ambos defendem os princípios básicos do Sistema Único de
Saúde (SUS) e propõem uma mudança radical no modelo de assistência à saúde,
privilegiando a descentralização e a abordagem comunitária/familiar, em detrimento do
modelo tradicional, centralizador e voltado para o hospital. Essas políticas assistenciais
vêm trazendo grandes avanços no processo de municipalização da saúde e têm contribuído
para a transformação do modelo assistencial vigente em
nosso país.
O acúmulo de experiências tem nos feito acreditar que a articulação de uma rede
diversificada de serviços de saúde mental com a incorporação de ações de saúde
mental na atenção primária poderá contribuir para acelerar o processo da Reforma
psiquiátrica brasileira. A principal razão dessa aceleração é uma melhor cobertura
assistencial aos agravos mentais, os quais, historicamente, sempre tiveram grande
dificuldade para entrar no circuito de atenção à saúde no âmbito do SUS (Organização
Mundial de Saúde, 2001).
É bom lembrar que no Brasil, embora tenham sido criados, até maio de 2006, mais
de oitocentos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), o número de serviços e de
profissionais de saúde mental capacitados para atender à população brasileira ainda
é insuficiente. Além disso, a alta prevalência dos episódios de adoecimento psíquico no
âmbito da atenção primária sugere que não é apropriado que serviços especializados sejam
os únicos destinados a responder por essa demanda (FORTES, 2004).
Nesse sentido, a capacitação em saúde mental de profissionais de saúde que atuam
na atenção primária e, em particular, no PSF se mostra de grande relevância. O próprio
Ministério da Saúde admite que a organização de uma política de formação de recursos
humanos na área de saúde mental é crucial para a consolidação da Reforma psiquiátrica
brasileira. A maioria dos profissionais de formação psi se encontra nos centros urbanos
maiores; os programas de capacitação formal são raros e concentrados geograficamente;
não há mecanismos de supervisão continuada ou de fixação de psiquiatras no interior; não
existe oferta de cuidados para situações clínicas mais graves
e, por isso, esses usuários são encaminhados para internações nos grandes centros, onde,
em geral, estão concentrados os hospitais psiquiátricos (BRASIL, 2002).
No âmbito da formação em saúde mental de profissionais da saúde, especialmente
médicos e enfermeiros, as universidades têm mostrado pouca ênfase nessa temática. A
carga horária curricular destinada a disciplinas de saúde mental dos cursos de graduação e
pós-graduação é não raro insatisfatória, de cunho predominantemente teórico, sem a oferta
de estágios práticos com supervisão adequada, sob o predomínio do modelo biomédico e
centrada no atendimento hospitalar, em detrimento dos aspectos psicossociais e
comunitários.
Três pesquisas recentes voltadas para o exame das ações de saúde mental por parte
de equipes do PSF no Estado do Ceará (BESSA, 2004; DOMÍCIO, 2003; COSTA, 2002) e
outras duas pesquisas conduzidas no Sudeste do país (SILVEIRA, 2003; SILVEIRA, 2001)
deixaram clara a necessidade de capacitação em saúde mental por parte desses profissionais
de saúde. Embora o chamado apoio matricial2 tenha sido definido pelo Ministério da Saúde
como forma privilegiada de interação entre os serviços especializados de saúde mental e as
equipes de atenção primária, não houve, até agora, a preocupação de estabelecer diretrizes
claras para a organização do processo de formação em saúde mental de médicos e
enfermeiros que atuam no PSF. O presente artigo pretende contribuir com o tema a partir
dos seguintes objetivos centrais: a) apresentar uma revisão da literatura nacional e
internacional sobre a formação em saúde mental dirigida para médicos e enfermeiros que
atuam na atenção primária; b) identificar um referencial pedagógico e de organização do
processo de formação em saúde mental para essas duas categorias profissionais que sejam
compatíveis ao PSF; e c) propor diretrizes práticas de interlocução entre as equipes do PSF
e profissionais de saúde mental com enfoque docente-assistencial.
2
O apoio matricial constitui um arranjo organizacional que visa outorgar suporte técnico em áreas específicas
às equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde para a população. Nesse arranjo,
profissionais de uma área da saúde compartilham alguns casos com a equipe de saúde local (no caso, as
equipes do PSF de um dado território). Esse compartilhamento se produz em forma de co-responsabilização
pelos casos, podendo ser efetivada por intermédio de discussões e intervenções conjuntas junto às famílias e
comunidades, ou em atendimentos conjuntos. A responsabilização compartilhada dos casos exclui a lógica do
encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva dos problemas de saúde pela equipe local,
estimulando a interdisciplinaridade e a aquisição de novas competências para a atuação em saúde (Brasil,
2004b).
Estratégias educativas dirigidas para os profissionais médicos
Embora muitos países do mundo já tenham adotado a atenção primária como
estratégia-chave na organização de seu sistema de saúde, alguns vêm se destacando, mais
recentemente, na condução de estudos que articulam estratégias assistenciais e educacionais
com enfoque na saúde mental. Nessa esfera do conhecimento, países como Canadá
(BERTSON e outros, 2005; ROCKAM e outros, 2004; CRAVEN e outros, 1997), Austrália
(MURRIHY & BYRNE, 2005; HODGINS e outros, 2005; JUDD e outros, 2004; WILSON
& HOWELL, 2004) e Chile (MUÑOZ e outros, 1998; LONG, 1997; MARCONI, 1997)
têm contribuído de forma valiosa.
A Inglaterra, por sua vez, há mais de vinteanos tem se consolidado como o local de
maior tradição de pesquisa em estratégias educacionais em saúde mental dirigidas para a
atenção primária. O primeiro estudo mais aprofundado sobre o tema foi publicado
na década de 1980 pelos professores Goldberg e Huxley (1980), vinculados ao Instituto de
Psiquiatria de Londres. Outros trabalhos identificaram que aspectos da personalidade dos
clínicos gerais, bem como sua habilidade na condução da entrevista clínica eram fatores
determinantes na capacidade de esses clínicos identificarem distúrbios emocionais em seus
pacientes (GOLDBERG, STEELE & SMITH, 1980; GOLDBERG e outros, 1980)3. Pouco
antes, Maguire, Roe & Goldberg (1978) já haviam demonstrado que a utilização de técnicas
de áudio e vídeo feedback, quando os próprios alunos conduziam entrevistas médicas com
seus pacientes e depois analisavam o material gravado em grupo, era mais eficaz que aulas
expositivas no desenvolvimento de habilidades em entrevistar os pacientes. Essas técnicas,
então, foram aprimoradas ao longo dos anos e passaram a ser utilizadas com sucesso no
desenvolvimento de habilidades para a abordagem de problemas específicos de saúde
mental na atenção primária, como síndrome da fadiga crônica, psicoses, demências,
depressão e somatizações (GOLDBERG, GASK & SARTORIUS, 2001).
3
Os dez aspectos da entrevista clínica relacionados à habilidade em identificar problemas emocionais nos
pacientes são: estabelecer bom contato olho no olho; clarificar as queixas atuais; usar questões diretivas na
pesquisa de queixas físicas; começar com questões mais amplas e abertas; em seguida, utilizar perguntas mais
fechadas; fazer comentários empáticos; estar atento às dicas verbais e não verbais dos pacientes; não ler
enquanto estiver entrevistando o paciente; saber lidar com o paciente que fala demais e explorar problemas
emocionais. Cf. Goldberg, Steele & Smith (1980) e Goldberg, Steele, Smith & Spivey (1980).
Outro centro de grande importância na pesquisa educacional em saúde mental para a
atenção primária é o Departamento de Psiquiatria da Universidade de Manchester. O grupo
de pesquisadores desta instituição, coordenado pela professora Linda Gask, trabalha em
conjunto com o Instituto de Psiquiatria de Londres e possui vasta experiência na condução,
bem como na avaliação de cursos de saúde mental direcionados para profissionais da
atenção primária (EVANS e outros, 2001; RATCLIFFE e outros, 1999; GASK, 1992;
GASK e outros, 1988). Na oficina oferecida para médicos de família, que ocorre duas vezes
por ano, com aulas semanais de um ou dois turnos, por um período de oito semanas,
defende-se o emprego de múltiplas técnicas de aprendizagem: a) conferências breves com
apresentação de slides sobre modelos de consulta médica; b) discussão de casos clínicos
reais ou previamente preparados em grupo; c) apresentação de modelos de abordagem de
situações clínicas com enfoque em determinadas habilidades a partir da apresentação de
vídeo; d) exercícios de role-play por parte dos alunos para treinar uma habilidade específica
a ser desenvolvida; e e) vídeo feedback em pequenos grupos, tendo como base a utilização
de vídeos trazidos pelos próprios alunos com pacientes reais, produzidos durante a oficina
de role-play e executado pelos alunos, ou através da participação de atores como pacientes
(GASK, 1999).
O principal objetivo desse curso é oferecer ao médico de família referências
conceituais e práticas sobre sua atuação no nível primário de saúde, e não o que o
especialista deveria fazer se o paciente fosse encaminhado para o nível secundário de
assistência. Seu conteúdo foi organizado da seguinte forma: introdução aos problemas
mentais na comunidade; problemas dos idosos; problemas em crianças e adultos jovens;
detecção e manejo da depressão; apresentação física de problemas psicológicos; problemas
com álcool e drogas; manejo de transtornos mentais severos; transtornos de personalidade;
problemas sexuais e tratamento comportamental na atenção primária.
Há consenso entre os pesquisadores britânicos de que os clínicos gerais desse país
têm fácil acesso aos conhecimentos produzidos na área da saúde mental, mas lhes faltam
habilidades clínicas para o manejo de transtornos mentais no âmbito das unidades de saúde
(GOLDBERG & GASK, 2002). As habilidades clínicas necessárias raramente são
ensinadas nos cursos de medicina e não são assimiláveis em conferências. Para que haja
aprendizado dessas habilidades, é necessário que sejam demonstradas e, posteriormente,
exercitadas pelos alunos. Para facilitar a organização do processo ensino-aprendizagem,
recomenda-se dividir as habilidades em componentes mais simples, as chamadas microhabilidades, que serão identificadas e discutidas com os alunos. A experiência tem
demonstrado que o método mais poderoso na aquisição de habilidades clínicas em saúde
mental tem sido fornecer feedback aos médicos, a partir de áudio ou vídeo de suas próprias
entrevistas clínicas. A ênfase da atividade de ensino deve recair em uma análise das
técnicas de entrevista utilizadas pelo aluno, em vez de discutir os problemas clínicos do
paciente. Durante a projeção do material de vídeo, que é realizada em pequenos grupos, os
alunos podem interromper para fazer perguntas ou expressar suas opiniões de como abordar
determinada situação. Esses autores, todavia, salientam que assistir aos vídeos não garante
uma mudança de comportamento por parte dos alunos. É necessário que eles exercitem a
situação previamente trabalhada, utilizando suas próprias palavras. Um role-play é, então,
conduzido com a participação de dois ou três alunos. Um deles atua como médico, o outro
como paciente, e há a possibilidade de um terceiro participar como observador. Após um
exercício de cerca de trinta minutos, em que cada um dos participantes atua em papel
diferente, todos geram feedback para o grupo. Como a produção de vídeo pelos alunos pode
ser difícil, os centros de formação em saúde mental para a atenção primária no Reino
Unido, apoiados pela Associação Mundial de Psiquiatria, têm produzido vídeos que
retratam situações clínicas diversas e contam com a participação de clínicos gerais
verdadeiros e atores no lugar dos pacientes e familiares. Esse material é acompanhado de
slides, com a apresentação das micro-habilidades a serem observadas, além de instruções
para os tutores. Já que as fitas estão em língua inglesa, os autores sugerem que o material
seja utilizado como modelo para a produção de material original, podendo também ser
dublado ou receber legendas na língua dos alunos (GOLDBERG, GASK & SARTORIUS,
2001).
A percepção dos clínicos gerais sobre suas necessidades de aprendizado em saúde
mental foi foco de investigação de dois estudos britânicos. No estudo de Turtun, Tylee e
Kerry (1995), baseado em umaamostra aleatória de 190 clínicos gerais de 95 áreas
sanitárias diferentes no Reino Unido, os médicos afirmaram que suas maiores necessidades
de treinamento em saúde mental eram: conselho terapêutico psicodinâmico (25%), técnicas
de manejo de estresse (20,8%), técnicas cognitivas (15%), manejo das dependências
químicas (13,3%), como ajudar os doentes mentais crônicos (10%), como e quando
prescrever psicofármacos (9,2%) e avaliação de risco de suicídio (7,5%). No estudo de
Kerwick, Jones & Mann (1997), enviou-se um questionário com uma proposta de
capacitação de 26 temas de saúde mental para 380 clínicos gerais de Londres. Desse total,
62% responderam. Os temas mais requisitados para treinamento foram: urgências
psiquiátricas, somatizações, conselho terapêutico, pacientes com problemas afetivos,
problemas psicosexuais e manejo de estresse. Cada um desses temas foi escolhido por ao
menos 40% dos médicos que responderam ao questionário. Observou-se que as demandas
de capacitação desses clínicos estão direcionadas para Transtornos Mentais Comuns4 e para
a aquisição de habilidades de manejo com o paciente de cunho predominantemente não
farmacológico.
Embora esses achados possam servir de referência para a definição de conteúdos de
capacitação para os profissionais da atenção primária nos locais onde as pesquisas foram
realizadas, é recomendável que estudos semelhantes sejam replicados em outros contextos
de formação médica e sanitária, a fim de promover a correta identificação das necessidades
de aprendizagem locais5.
Na perspectiva de produzir ferramentas adequadas a diferentes contextos, um
detalhado manual de saúde mental dirigido para equipes de atenção primária de países em
desenvolvimento foi publicado recentemente por Patel (2003). Esse manual define
diretrizes para o diagnóstico e tratamento de transtornos mentais, bem como para a
prevenção e promoção em saúde mental, com base em uma abordagem das categorias de
problemas, diferentemente do que ocorre na maioria dos manuais tradicionais, cujo enfoque
é centrado no diagnóstico. Segundo Patel (2003), os sistemas de classificação psiquiátrico
4
A definição de Transtornos Mentais Comuns (TMC) de Goldberg & Huxley é esta: “transtornos que são
comumente encontrados nos espaços comunitários, cuja presença assinala uma alteração em relação ao
funcionamento normal” (1992: 7-8). Freqüentemente seu quadro clínico não corresponde aos sintomas
essenciais para o preenchimento de critérios diagnósticos em classificações tradicionais, como a Classificação
Internacional das Doenças em sua décima versão (CID- 10) (1993) ou o Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-IV) (2001). Essa especificidade relacionada ao perfil dos transtornos mentais,
muito prevalentes na atenção primária, e que se caracteriza por quadros subclínicos e grande comorbidade
entre diversas síndromes, motivou a criação de uma classificação especial para os Transtornos Mentais na
Atenção Primária, a CID-10-AP (1998), bem como a readequação da apresentação do DSM-IV para sua
utilização na atenção primária, o DSM-IV-PC (1995).
5
A identificação de necessidades de aprendizagem em saúde mental de médicos e enfermeiras em um
contexto de saúde brasileiro foi estudada em minha dissertação de mestrado em educação médica, defendida
na Escola Nacional de Saúde Pública de Cuba, Havana (Pereira, 2006). Os dados ainda não foram publicados.
Contato com o autor: [email protected].
atuais, muito fragmentados e pouco coerentes com certas manifestações culturais, não se
mostram úteis para a maioria dos profissionais de saúde que trabalham nesse nível de
atenção. O manual, que é ilustrado e apresenta uma série de vinhetas clínicas, divide-se nos
seguintes tópicos: introdução aos transtornos mentais; avaliação de alguém com transtorno
mental; tratamento dos transtornos mentais; comportamentos que causam preocupação;
sintomas sem explicação médica; hábitos que causam problemas; problemas gerados por
perda ou violência; problemas de comportamento em crianças e adolescentes; saúde mental
em outros contextos; promoção da saúde mental6.
De acordo com extensa revisão de experiências européias conduzida por Tylee
(1998), há forte evidência de que os programas de formação em saúde mental dirigidos para
médicos da atenção primária devem ser implantados com participação ativa desses
profissionais, enfoque centrado no aluno, a partir de atividades autodirigidas, e sob a
supervisão de tutores preparados para essa função. Também há evidência crescente de que
o local mais adequado para a realização da formação profissional é a unidade de saúde, pois
é lá onde ocorrem os problemas cotidianos de natureza clínica ou não, relacionados ao
trabalho em equipe e à organização da assistência em saúde. No Reino Unido, alguns dos
programas mais recentes de capacitação estão organizados segundo momentos de
concentração mediados por facilitadores, quando profissionais de atenção primária
(médicos e enfermeiras) desenvolvem projetos compartilhados com membros das equipes
de saúde mental (psiquiatras, enfermeiras psiquiátricas e psicólogos). A partir das
demandas concretas da assistência, constituem-se planos de cuidados compartilhados, que
levam a ações criativas junto aos pacientes, ao mesmo tempo que são instituídos novos
canais de comunicação entre as unidades básicas de saúde e os centros comunitários de
saúde mental7.
Segundo grupo de estudos da OMS que se deteve no desenvolvimento de cuidados
de saúde mental para a atenção primária (RODRIGUES, 1996), a formação e treinamento
dos médicos de família deve ter como enfoque a relação médico/paciente, as técnicas e
práticas do trabalho em equipe e o desenvolvimento da capacidade para ouvir e se
6
Esse manual poderá ser adquirido em http://www.rsmpress.co.uk.
Com o intuito de discutir seu projeto de pesquisa com renomados investigadores, observar processos de
formação em curso e aprimorar a revisão bibliográfica, estagiei no Departamento de Saúde Mental e Atenção
Primária do Instituto de Psiquiatria de Londres durante o mês de janeiro de 2004.
7
comunicar. Além disos, a formação deve ser contínua, tanto quanto possível, e utilizar uma
linguagem compreensível por todos os educandos.
Na avaliação de um treinamento em cuidados primários à saúde mental para
médicos dos serviços primários de saúde no Brasil, Ballester (1996) defende a capacitação
em psicofarmacologia pelos seguintes motivos: já existem dados suficientes que suportam
uma teoria biológica dos transtornos mentais; os psicofármacos são capazes de modificar o
funcionamento cerebral em um curto prazo; há estudos que indicam uma especificidade da
eficácia de determinados medicamentos, de acordo com o transtorno mental; e a associação
de psicofármacos a outras terapias não farmacológicas tem se mostrado superior à
utilização isolada dessas técnicas. O autor argumenta, no entanto, que a ênfase na
abordagem farmacológica pode gerar certa “medicalização” da população atendida no
primeiro momento, já que o treinamento em saúde mental pode resultar em um número
maior de transtornos mentais diagnosticados. Por essa razão, é necessário o
aperfeiçoamento da capacidade dos médicos em distinguir problemas existenciais, situações
estressantes da vida e problemas de vínculo familiar e social, de um lado, e transtornos
mentais propriamente ditos, do outro, para que não ocorram prescrições desnecessárias. O
autor também defende a capacitação dos médicos em técnicas psicoterápicas de postura
mais pragmática, voltadas para tratamentos mais curtos e que tenham eficácia já
comprovada na atenção primária. Nessa vertente, enquadram-se o aconselhamento para a
resolução de problemas e as técnicas cognitivas-comportamentais para a depressão leve ou
moderada, e para ansiedade. Em nosso meio, estratégias de intervenção comunitária, como
a massoterapia e a terapia comunitária, além da constituição de grupos de queixas difusas
têm se mostrado promissoras, especialmente na abordagem de Transtornos Mentais
Comuns (SAMPAIO & BARROSO, 2001).
Em trabalho mais recente, Ballester e colaboradores (2005) estudaram 41 clínicos
gerais que atuavam na atenção primária em duas cidades da região Sul do país, com o
intuito de identificar possíveis barreiras no atendimento aos portadores de transtornos
mentais. Após a condução de grupos focais, análise de conteúdo do material transcrito e
revisão da literatura atual, chegaram às seguintes conclusões de cunho educacional:
a) psiquiatras e clínicos gerais nem sempre concordam com os conteúdos que
devem ser discutidos nos processos de educação médica continuada;
b) programas de formação centrados exclusivamente no diagnóstico e no uso da
medicação podem descaracterizar a atuação do médico na atenção primária, cujo principal
objetivo é sustentar relacionamentos com pacientes portadores de problemas complexos,
facilitando o atendimento e contribuindo para com uma maior eficácia no tratamento;
c) a formação em saúde mental oferecida nas escolas de medicina tem demonstrado
notória limitação. Há, portanto, necessidade de que o processo educacional tenha
continuidade durante a vida profissional;
d) o ensino baseado em problemas e a interação a partir de pequenos grupos têm se
mostrado superiores aos métodos de ensino tradicionais na aquisição de novas
competências em saúde mental. Essas estratégias de ensino mostram-se mais compatíveis
às necessidades de aprendizado dos adultos, que são motivadas pela necessidade de superar
desafios e resolver problemas de saúde concretos;
e) uma importante ferramenta de educação continuada tem sido a possibilidade de o
médico generalista trabalhar com o suporte de um especialista, por meio da atuação do
psiquiatra na atenção primária;
f) O desafio da educação continuada em saúde mental para os médicos que atuam na
atenção primária requer métodos que atuem na dimensão afetiva do aprendizado, levando a
mudança de atitude, o que vai muito além da simples aquisição de conhecimentos.
Alguns autores têm relatado modelos de integração assistencial/educativa em saúde
mental no âmbito da atenção primária (BOWER & GASK, 2002; TYRER, FERGUSON &
WADSWORTH, 1990), alguns dos quais voltados para a integração curricular de
residentes em psiquiatria e em medicina comunitária (KATES, 2000). Dos diversos
modelos propostos, ao menos seis variações foram identificadas por Rand & Thompson
(1997) e podem ser utilizadas em diferentes contextos, dependendo dos objetivos de
aprendizagem:
a) no modelo de consultoria, o psiquiatra avalia o paciente do médico generalista
apenas quando este identifica um problema e requisita um especialista. A participação do
especialista é pontual e se limita a oferecer uma opinião diagnóstica e de tratamento para
um caso já identificado como suspeito. A tendência, nesse caso, é de que aqueles médicos
com maior habilidade ou interesse recebam maior atenção e oportunidades de aprendizado,
enquanto aqueles que mais dificilmente reconhecem ou tratam problemas mentais
permaneçam alheios à situação de aprendizado;
b) a estratégia de ligação está baseada no relacionamento educacional contínuo
entre a equipe de saúde e o especialista em saúde mental. Esse modelo permite a
observação das interações da equipe com os pacientes, que pode ser aproveitada pelo
consultor para assinalar à equipe suas dinâmicas de funcionamento. Parece ser um modelo
ideal para a abordagem de pacientes considerados difíceis pela equipe da atenção primária e
que exigem intervenções
constantes e diferenciadas;
c) o modelo de ponte representa um envolvimento
mais integral entre o psiquiatra e oss médicos da atenção primária, em que o primeiro é
visto como um membro da equipe e está disponível para atividades de ensino formais e
informais. Embora haja maior dispêndio de tempo e recursos do que nos modelos de
consultoria e ligação, há vantagens como o reconhecimento e manejo de um espectro mais
amplo de problemas e uma maior oportunidade de aprendizado para os médicos
generalistas e o psiquiatra;
d) no modelo híbrido, além do trabalho do psiquiatra, há a participação de outros
profissionais de saúde mental, como assistentes sociais, psicólogos e enfermeiros. Este
modelo tem as vantagens de reduzir custos e oferecer ampla especificidade de ações, de
acordo com as necessidades dos pacientes;
e) no modelo autônomo, o serviço de atenção primária contrata um profissional de
saúde mental, geralmente não médico, que não possui vínculo administrativo ou funcional
com a instituição. Ele, então, passa a realizar atividades assistenciais e de ensino. Esse
modelo tem se mostrado economicamente viável e útil na resolução dos problemas de
saúde mais comuns;
f) o modelo de especialização requer um programa extensivo de ensino em
psiquiatria para médicos de atenção primária, realizado simultaneamente ou após a
residência em Cuidados Primários. Embora exista a tendência de que os médicos optem
pela prática de apenas uma dessas especialidades ao longo do tempo, há a vantagem de que
podem tornarse educadores em saúde mental para seus colegas dos serviços básicos.
Estas iniciativas têm se mostrado promissoras na aquisição de novas competências
por parte dos médicos da atenção primária, com reflexos nos cuidados prestados à
população, além de contribuírem para a diminuição dos estigmas culturais relacionados aos
transtornos mentais.
Estratégias educativas dirigidas para os profissionais de enfermagem
A revisão de literatura sobre estratégias educacionais em saúde mental dirigidas à
atenção primária no campo da enfermagem, se comparada aos profissionais médicos,
evidenciou uma quantidade muito inferior de publicações. Por si só, esse achado indica a
necessidade de maiores estudos e publicações sobre o tema, já que a enfermagem na
atenção primária tem assumido papel cada vez maior na assistência aos portadores de
transtornos mentais. Infelizmente, há evidências de deficiência generalizada na formação
desses profissionais em saúde mental, que pode ser corrigida por meio de programas de
capacitação profissional que incluam estratégias de identificação das necessidades reais de
aprendizagem (NASH, 2002).
No Brasil, número significativo de enfermeiras gerencia unidades básicas de saúde,
supervisiona diretamente os agentes comunitários de saúde e é responsável pela assistência
aos portadores de transtornos mentais na ausência do profissional médico. Potencialmente,
as enfermeiras têm papel importante na abordagem e no manejo de Transtornos Mentais
Comuns (condições relacionadas ao estresse/ estados ansiosos e depressivos menos
severos), além de participar do gerenciamento de cuidados dos Transtornos Mentais
Maiores (psicoses e demências).
O Reino Unido também tem se destacado no registro de experiências práticas e de
pesquisa educacional. Há relatos de programas de capacitação bem-sucedidos na avaliação
e no manejo de depressão, na utilização de técnicas de aconselhamento para resolução de
problemas na depressão maior e no do gerenciamento de doenças crônicas em pacientes
portadores de transtornos mentais severos e persistentes (Goldberg, Mann & Tylee, 2000).
Segundo esses mesmos autores, a administração de antipsicóticos de depósito também tem
sido realizada nesses pacientes, mas há necessidade de maior treinamento para a aquisição
das seguintes habilidades: aplicação das injeções; revisão de sua necessidade;
monitoramento dos efeitos colaterais e do estado mental do paciente; e articulação com o
serviço especializado e manejo de situações críticas. Programas de treinamento em saúde
mental têm se mostrado úteis no aumento da confiança e na mudança de atitudes por parte
das enfermeiras (PAYNE e outros, 2002), assim como tem sido descritos modelos de
trabalho associados a momentos de capacitação profissional, em que a enfermagem divide
com os médicos a carga de trabalho em saúde mental. Em programa dirigido a pacientes
com depressão em Londres, a enfermagem era responsável por: a) avaliar a gravidade dos
casos; b) encaminhar os casos mais severos para serviços especializados; c) encorajar a
aderência ao tratamento; d) monitorar efeitos colaterais dos medicamentos; e) estimular
medidas de auto-ajuda; f) aconselhar na resolução de problemas; e g) fornecer bibliografia
de apoio apropriada ao problema. Nos três anos avaliados, a introdução dessas novas
atribuições de enfermagem diminuiu em 60% o número de encaminhamentos desse perfil
de pacientes para os serviços especializados (GARDNER, 1999).
Uma referência bibliográfica de grande importância sobre o tema foi editada por
Armstrong (2002). Trata-se de um guia prático de saúde mental dirigido a enfermeiras da
atenção primária. O livro tem como objetivo explicitar as ferramentas e habilidades
necessárias em saúde mental para a enfermagem da atenção primária, considerando-se os
seguintes problemas de saúde: depressão; ansiedade e condições de estresse associadas;
intervenções de enfermagem para a depressão/ansiedade e condições de estresse associadas;
álcool e outras drogas; transtornos alimentares, transtornos mentais severos; transtornos
mentais em idosos; estigma na atenção primária; desenvolvimento de estratégias de equipe;
e promoção da saúde mental. Devido a sua importância na identificação das necessidades
de aprendizado, algumas habilidades clínicas dirigidas para a atuação da enfermagem estão
relacionadas a seguir:
1) conduzir entrevistas adequadamente é tão importante para a enfermagem quanto
para o corpo médico. Parte do papel da enfermagem durante a consulta é facilitar o acesso à
avaliação médica. É importante, portanto, que a enfermeira reconheça os principais
sintomas dos transtornos mentais mais prevalentes e saiba orientar o paciente e referenciálo corretamente para o clínico geral ou opsiquiatra;
2) adotar uma postura de escuta ativa, no sentido de buscar compreender o que está
acontecendo com o paciente e o modo como seus problemas são vistos por ele e por sua
família;
3) utilizar algumas escalas de auxílio diagnóstico poderá ser útil na identificação de
casos supostos de alcoolismo, ansiedade e depressão, demência, e depressão em idosos8;
4) promover ações preventivas em saúde mental com as seguintes diretrizes gerais:
a) devem ser direcionadas para populações de risco – crianças (em situação de pobreza
extrema, com comportamento alterado, cujos pais estejam em processo de separação ou
sejam dependentes químicos, situações de luto familiar, violência doméstica); adultos (em
processo de separação conjugal, desempregados, em situação de luto, com risco de
depressão na gestação, violência doméstica); idosos (em situação de isolamento social,
múltiplas patologias, violência doméstica); b) devem ajudar as pessoas a retomar o controle
das suas vidas, sempre em busca da maior autonomia possível; c) devem utilizar a maior
gama possível de recursos comunitários para promover uma ampliação do suporte
psicossocial (voluntariado, cooperativas de trabalho, amigos, familiares, religiosos, espaços
de convivência etc.);
5) avaliar o risco de suicídio em todo paciente com depressão;
6) atender aos quadros depressivos leves e moderados, sem perda grave de
autonomia, já que podem se beneficiar do atendimento realizado pela enfermagem;
7) desenvolver ações de saúde mental no tratamento dos casos levando em conta: a)
a utilização de medicamentos: encorajar a aderência ao tratamento, monitorizar efeitos
colaterais e avaliar resposta ao tratamento nos casos em que haja necessidade de uso
contínuo de medicação psicotrópica, especialmente transtornos ansiosos e depressivos; b)
intervenções psicológicas: instituir tratamento de apoio (qualquer paciente em sofrimento
psíquico intenso), estratégias de terapia cognitivo–comportamental (depressão, ansiedade) e
aconselhamento para resolução de problemas (pacientes com grande dificuldade de tomar
decisões); e encaminhar para aconselhamento especializado ou psicoterapia (pacientes com
problemas específicos de natureza interpessoal ou familiar severos); c) medidas de autoajuda: encaminhar para grupos de auto-ajuda, estimular ampliação das redes sociais,
8
Escalas de auxílio diagnóstico: CAGE (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-Opener), HADS (Hospital Anxiety and
Depression Scale), MMSE (Mini-Mental State Examination) e GDS (Geriatric Depression Scale).
instruir sobre estratégias alternativas (exercícios físicos, relaxamento/ meditação,
aromoterapia, biblioterapia, constituição de diário de atividades etc.).
8) Implementar e gerenciar planos de cuidados para pacientes com transtornos
mentais severos e persistentes. Para esse grupo de pacientes altamente vulneráveis, o ideal
parece ser a estruturação de programas de cuidados compartilhados, envolvendo as equipes
de atenção primária e de saúde mental. Nesses casos, o importante é a definição clara das
responsabilidades na condução dos casos por parte de cada uma das equipes. Muitas
equipes da atenção primária talvez se sintam mais confortáveis em abordar apenas os
aspectos relacionados à saúde física desses pacientes, mas outras poderão desenvolver
ações mais complexas de cuidado, como: a) identificar pacientes e organizar revisões
regulares de sua situação de saúde; b) avaliar de forma abrangente o caso, incluindo
aspectos sociais e ambientais, estado mental e físico, uso da medicação; c) avaliar indicação
de atendimento especializado; d) educar e aconselhar os pacientes e cuidadores; e) auxiliar
no gerenciamento das situações de crise.
Educação permanente: um referencial pedagógico para a atuação junto às equipes do
Programa de Saúde da Família
Segundo Borroto Cruz, Lemus Lago & Aneiros-Riba (1999), o século XX foi rico
no que diz respeito à introdução de experiências no campo da formação dos recursos
humanos em saúde. Em 1910, publicou-se o relatório Flexner, com base no estudo de 155
escolas médicas dos Estados Unidos e do Canadá, do qual decorreu a elaboração de um
conjunto de recomendações. Segundo esses mesmos autores, o aspecto mais significativo
de tal estudo foi a consolidação de um modelo biomédico clínico de caráter eminentemente
individual e curativo, que veio a se constituir mais tarde em um poderoso complexo
médico-industrial. Esse modelo, inicialmente desenvolvido nos Estados Unidos,
disseminou-se pelo mundo e influenciou a formação e a prática médicas, que se
mantiveram inalteradas por várias décadas.
Nos últimos quarenta anos, entretanto, um conjunto de acontecimentos tem
produzido as bases para um novo paradigma na educação médica. Nos anos 1960, o
trabalho desenvolvido pela Universidade McMaster, que introduziu o ensino baseado em
problemas, alcançou muitas escolas de medicina no mundo. Na década de 1970, o Encontro
de Alma Ata sobre a atenção primária à saúde gerou as bases para que a OMS
desenvolvesse, em 1981, a estratégia Saúde para Todos no Ano 2000, cuja influência no
desenvolvimento de currículos orientados para temas comunitários e a implantação de
novas áreas de ensino voltadas para a educação e a promoção de saúde foi significativa.
Nos anos 1980 e 1990, a partir do informe produzidos pelas Escolas de Medicina dos
Estados Unidos, das Conferências de Educação Médica de Edimburgo em 1988 e 1993, do
Encontro Continental de Educação Médica de Punta Del Este em 1994 e da Assembléia
Geral da OMS de 1995, foram postuladas as bases para a educação médica do terceiro
milênio, que podem ser resumidas em cinco princípios básicos:
1) Estratégias: formação médica orientada para a qualidade e satisfação ótima das
necessidades de saúde; integração entre docência, assistência e investigação como base para
a formação médica de qualidade: diminuição da brecha entre educação médica e prática
médica; educação multiprofissional para o desenvolvimento de equipes de trabalho;
definição de áreas para a colaboração interdisciplinar.
2) Processo de ensino-aprendizado: do ensino para a aprendizagem; das estratégias
de ensino passivo para as estratégias ativas: centradas no professor para aquelas centradas
no aluno, autodirigidas; da memorização para a solução de problemas; integração do ensino
das ciências básicas com a clínica e do indivíduo com a comunidade; prioridade nas
técnicas de busca da informação, em detrimento da transmissão da informação.
3) Avaliação: formativa durante o processo de ensino/ aprendizagem e certificativa
ao concluir com propriedade as atividades práticas; avaliação, acreditação e certificação
externa das unidades de ensino e de saúde; avaliação externa regulando o processo de
controle de qualidade; desenvolvimento de novos métodos de avaliação da competência
clínica e do desempenho profissional de maior validade e confiabilidade.
4) Dos docentes, dos estudantes e da comunidade na educação médica: seleção do
docente pela capacidade e habilidade para o ensino; aperfeiçoamento profissional e
formação pedagógica para os docentes: de espontânea e individual para a estruturada
(mestrado e doutorado); seleção dos estudantes para o ingresso nas áreas cognitivas e
motivacionais relativas às suas habilidades; participação da comunidade e dos estudantes na
tomada de decisões sobre a formação e a prática médicas.
5) Papel da universidade: o intercâmbio internacional como fonte de
enriquecimento e desenvolvimento da universidade; a universidade médica como centro
gerador de conhecimentos e resultados científicos para melhorar a educação e a prática
médica; busca de novas formas de financiamento para as universidades; competência pelo
vínculo para o trabalho como principal avaliador externo da qualidade do processo
formador universitário; manutenção de boas relações da universidade com o Estado e a
sociedade, com base nos princípios da autonomia, em que o Estado assume ações de
regulação e avaliação.
Embora a complexidade dos atuais problemas de saúde exija uma readequação das
práticas em saúde, com participação cada vez maior da atenção primária como estratégia de
mudança paradigmática das ações em saúde, tanto no Brasil quanto no resto do mundo, a
grande maioria das instituições de formação em saúde ainda é norteada pelos princípios do
Relatório Flexner. Esses princípios, pautados por referenciais pedagógicos tradicionais
centrados na transmissão e no adestramento, não parecem contribuir de forma relevante
para mudanças nas práticas em saúde.
Como bem observaram Arteaga e Hatim Ricardo (2002) as tendências mais atuais
da formação pósgraduada são mais coerentes com as estratégias de educação continuada e
as metodologias ativas de ensino-aprendizado, geralmente de caráter problematizador, que
proporcionam aos educandos aprender a aprender e ensinar a pensar.
Após ter conduzido extensa revisão da literatura e estudado diversas instituições de
formação na Europa e nos Estados Unidos, Laxdal (1982) observou que os programas de
Educação Médica Continuada (EMC) mais eficazes foram aqueles que obedeceram a um
planejamento sólido, baseado em cinco passos essenciais: a) identificação das necessidades
de aprendizado a partir de métodos objetivos; b) estabelecimento de prioridades; c) seleção
dos objetivos de aprendizagem; d) planejamento e execução de um programa de formação
adequado aos objetivos e necessidades identificados com a participação ativa dos
educandos; e e) avaliação com base na revisão das necessidades de aprendizagem
inicialmente identificadas. Esse autor destaca que a grande função do educador no processo
de formação de adultos é a de ajudar os educandos a descobrir quais são suas necessidades
de aprendizado, já que as necessidades reais e as sentidas de aprendizagem nem sempre
coincidem.
Segundo Hatim Ricardo (2002), uma necessidade real de aprendizado pode ser
definida como o desvio real entre o desempenho prático do indivíduo e o que o sistema de
saúde prevê para essa função ou posto de trabalho. Já as necessidades sentidas de
aprendizagem se referem àquelas que um indivíduo ou grupo deseja conscientemente
satisfazer.
No Brasil, o Governo Federal vem desenvolvendo uma política de formação de
recursos humanos na saúde que tem priorizado a estratégia da Educação Permanente em
Saúde (EPS) como elemento-chave para a transformação das práticas em saúde.
Concretamente, o Ministério da Saúde criou, em 2002, a Secretaria de Gestão do Trabalho
e da Educação na Saúde, responsável pela Portaria 198/2004, que define a política nacional
de educação permanente em saúde como estratégia do Sistema Único de Saúde para a
formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor (BRASIL, 2004a). Trata-se de
um modelo de educação continuada para profissionais da área da saúde que vem sendo
desenvolvido pela OPAS nos últimos vinte anos e que tem se mostrado sintônico com as
propostas de formação médicas contemporâneas descritas acima (HADDAD, ROSCHKE &
DAVINI, 1994; DAVINI, 1995). Segundo Hatim Ricardo, essa nova forma de conceber a
formação do profissional de saúde pode ser definida da seguinte maneira:
“La Educación Permanente constituye una estratégia de desarrollo de la Salud basada en los procesos
de aprendizaje presentes durante toda la vida laboral del trabajador, que tiene como eje fundamental
la problematización y transformación de los servicios de salud, la participación consciente y activa
de los trabajadores y un alto grado de motivación y compromiso en la elevación de la calidad del
desempeño profesional, que satisfaga las demandas de capacitación en los servicios por introducción
de nuevas tecnologías y técnicas, el perfeccionamiento y actualización de los conocimientos, hábitos,
habilidades y modos de actuación de los trabajadores y la superación de las deficiencias en la calidad
de la producción y los servicios. El Subsistema de Educación Permanente constará de cuatro fases o
etapas fundamentales: la identificación de necesidades de aprendizaje, el proceso educativo, el
monitoreo y la evaluación” (HATIM, 2002, p. 16).
Essa proposta parte da premissa de que os modelos clássicos de capacitação de
pessoal para a saúde não têm se mostrado eficazes em produzir novas práticas de trabalho
nos serviços de saúde, comprometendo a qualidade da assistência à população. Como
referencial metodológico para uma proposta pedagógica que traduza de fato as
necessidades reais dos serviços de saúde, a EPS defende a pedagogia da problematização.
Entre suas principais características, destacam-se: a) o espaço do trabalho é identificado
como o principal local da aprendizagem; b) o papel ativo do educando e sua posição central
no processo ensino-aprendizado, agente produtor de conhecimento; c) o papel do educador
como facilitador, orientador, catalisador, e não de mestre, conhecedor de todas as verdades;
d) o ponto de partida é a indagação (elaboração de perguntas) sobre a prática cotidiana; e) a
identificação dos problemas da prática representa um ponto fundamental do processo
educativo; f) o pensar a prática deve ser uma atividade coletiva e solidária; g) há
estimulação da criatividade, da reflexão e das atividades afetivas; h) a teoria está
comprometida com a transformação da prática: pós a identificação adequada dos
problemas, de forma coletiva e consensual, buscam-se referencias teóricas para
compreendê-los e aprofundá-los; i) requer uma programação educativa continuada; j) uma
abordagem dialética do processo de ensinoaprendizado, uma vez que esta explicita as
tensões e incoerências; l) procura identificar os conteúdos latentes e manifestos produzidos
pelos educandos no processo educativo; e m) não descarta o avanço individual, mas
enfatiza o coletivo.
De forma sintética, a metodologia problematizadora que estrutura a proposta de EPS
estabelece a seguinte seqüência dentro do processo educativo em saúde:
Momento 1
Papel dos trabalhadores de saúde: identificam os problemas de sua prática. Papel do
facilitador do processo educativo: auxilia o grupo na identificação de necessidades reais
de aprendizado
Momento 2
Papel dos trabalhadores de saúde: estabelecem propostas de atuação que incluem a
capacitação / formação através da atualização de conhecimentos e práticas Papel do
facilitador: organiza e implementa experiências didáticas coerentes com as necessidades
de aprendizado
Momento 3
Papel dos trabalhadores de saúde: estabelecem prioridades de mudança a partir da
reorientação das práticas de trabalho Papel do facilitador: monitora o processo e
participa ativamente de sua avaliação
Haddad, Roschke & Davini (1994) ressaltam ainda que a priorização dos conteúdos
de uma proposta de EPS deve realizar-se em torno das próprias formas da organização do
trabalho e incluir três dimensões complexas e recíprocas, que poderão ter maior ou menor
importância, dependendo do desenho da proposta: a) a direção técnica: que define as
competências9 de cada categoria profissional: o saber, o saber fazer e as atitudes; b) o
trabalho cooperativo: influencia as articulações das produções específicas em função de um
objetivo comum – relações interpessoais; c) os processos institucionais: referem-se ao
ambiente sócio-organizacional – papéis, comunicação, tomada de decisões, cultura
institucional. Embora a proposta de Educação Permanente priorize a aprendizagem baseada
em problemas concretos de saúde identificados pela equipe ao longo do processo de
trabalho, Roschke, Davini & Haddad (1993) consideram a inclusão de estratégias
diversificadas de formação algo necessário, haja vista os diversos contextos de
aprendizagem possíveis. Tais estratégias podem tomar o formato de cursos, seminários,
grupos de estudo/discussão, oficinas, estágio supervisionado, intercâmbios, interconsulta,
consultoria e ligação, estudo independente, educação à distância, círculos de qualidade
total, qualificação técnica de pessoal, especialização, mestrado, doutorado, e até mesmo
pós-doutorado. Segundo os mesmos autores:
“(...) as instâncias estratégicas constituem alternativas de respostas passíveis de combinação. Dessa
forma, pode-se dar prioridade combinada para uma instân-cia de educação no trabalho, para uma
instância de capacitação em uma área prioritária e, considerados os cenários futuros, para uma
instância de formação avançada em saúde. No que concerne à essência do processo educativo, a
estratégia deve considerar, sobretudo, a possibilidade de uma mudança efetiva no comportamento
dos sujeitos” (Roschke, Davini & Haddad 1993, p. 23).
Defendemos a EPS como estratégia principal na formação em saúde mental para os
profissionais da atenção primária, contudo devemos considerar as observações de Salas
Perea (1988), de acordo com as quais não existe um método de ensino universal e cada
método deve vincular-se a outros. A seleção e a aplicação dos métodos dependem das
9
As competências se referem a uma combinação integrada de conhecimentos, habilidades e atitudes que
conduzem a um desempenho adequado e oportuno em diversos contextos (Irigoin e Vargas, 2002).
condições para o aprendizado, das exigências cognitivas, das especificidades do conteúdo,
das características dos educandos e do professor, além dos objetivos propostos. Nesse
sentido, trata-se não de erradicar de nossa prática pedagógica os métodos passivos/
reprodutivos, que se caracterizam pelo predomínio da participação do professor (métodos
explicativosilustrativos e reprodutivos), cujo valor é amplamente conhecido, mas sim de
vincular racionalmente esses métodos com aqueles que estimulam o protagonismo dos
educandos, por meio de atividades ativas/criativas (métodos problematizadores).
Atuação docente-assistencial: novo papel do profissional de saúde mental no contexto da
Reforma psiquiátrica
A incorporação concreta e sistematizada de ações de saúde mental na atenção
primária tem exigido uma mudança de postura dos profissionais da saúde mental. Antes
isolados em seu mundo “psi” engrandecidos pela missão de guardiões da subjetividade e da
Reforma psiquiátrica, agora se vêem ante o perigo de perder o trono, já que, por
necessidade (organização de demanda sempre crescente) ou por demanda do outro (PSF),
começam a sair do conforto de seus consultórios. O PSF propõe algo radical na operação da
chamada Clínica no Território10, aquela que explora o potencial da comunidade e atua de
forma mais pragmática em diversos contextos sociais, muitas vezes extremamente
desfavoráveis para os sujeitos que neles habitam. Antes do divã, o Território como espaço
terapêutico! A parceria com o PSF retira o profissional “psi” do centro da condução de uma
parcela significativa de casos, exigindo um reposicionamento menos narcísico e mais
generoso, especialmente no que diz respeito à transmissão do conhecimento. Mas não
devemos nos enganar. Se formos convidados a ocupar a posição de facilitadores na
formação dos profissionais da atenção primária, já dentro de uma concepção pedagógica
aberta e centrada no educando, também estaremos sujeitos a incorporar novos recursos
terapêuticos decorrentes da prática territorial. Que bom, assim poderemos nos deixar
10
O Território se caracteriza por um espaço da cidade onde se desenvolve a vida quotidiana dos usuários e
seus familiares. Constitui-se de um contorno geográfico mais ou menos definido, mas não se limita a ele, já
que é essencialmente dinâmico. Trata-se das pessoas que nele habitam, com seus conflitos, interesses,
instituições e cenários.
contaminar por outras práticas em saúde, o que talvez se revele um antídoto para a
estagnação de nossos serviços de saúde mental!
A atenção primária, assim como a saúde mental, trabalha utilizando pouco as chamadas
“tecnologias pesadas” (procedimentos de alto custo em ambientes controlados), mas
exigem a incorporação de “tecnologias leves” (centrada nas competências de intervenção
interpessoal em ambientes imprevisíveis). São, portanto, práticas em saúde que trabalham
de forma complexa, delicada e com possibilidades de gerar encontros inovadores, desde
que os agentes envolvidos estejam abertos e livres de uma imposição prévia de saberes.
Quem sabe, assim poderemos construir uma lógica de atenção em saúde que
dispense a chamada referência e contra-referência, ou clínica da desresponsabilização,
situações nas quais quem encaminha “se sente aliviado” e quem recebe “arca com o ônus”
desse encaminhamento. Esperamos constituir, de fato, uma parceria, que só se consolidará
na prática a partir do cuidado compartilhado com o portador de transtorno mental, em que
cada agente de saúde colabora com o que tem de melhor. Nessa lógica de atendimento, que
prevê uma rede de ações, dispositivos de saúde e dispositivos comunitários, a trajetória do
tratamento se organiza tendo como eixo central o sujeito e suas vicissitudes. O lócus do
tratamento se revela mutável ao longo do tempo, com intensificação no ponto da rede em
que o tratamento demonstra ser mais viável, seja este na atenção primária, nos serviços
especializados ou em ambos. É nesse ponto que se constituirá a referência do trabalho, sem
que os demais agentes lavem as mãos. A partir de então, seremos todos responsáveis pela
garantia do acesso, da eqüidade e da universalidade, afinal o SUS somos todos nós!
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