Termo de Consentimento Informado e Esclarecido para Embolização

Código: CVAS.FR.0006
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
E ESCLARECIDO PARA EMBOLIZAÇÃO
Data da
Elaboração:
30/03/2017
Revisão:
000
Por este instrumento particular o(a) paciente
ou
seu responsável, Sr.(a)
, declara, para todos os fins
legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à)
médico(a) assistente, Dr.(a)
,
inscrito(a) no CRMsob
o nº
para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de
saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “EMBOLIZAÇÃO”, e todos os
procedimentos que o compõe, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento
médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de
saúde. Declara, outro sim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto no art. 59º do Código de
Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos
alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações
detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e
ora autorizado, especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO:
Procedimento que visa desobstruir artérias, podendo utilizar micro-partículas colas e ligas de
embolização”.
COMPLICAÇÕES:
1. Morte: até 1% (até um caso para cada cem pacientes).
2. Infarto do miocárdio.
3. AVC (derrame)
4. Lesões vasculares locais.
5. Hematomas locais.
6. Lesão vascular com necessidade de correção por cirurgia local, e necessidade de eventual
transfusão.
7. Formação de pseudo-aneurisma.
8. Arritmia: extra-sístoles ventriculares.
9. Fibrilação atrial.
10. Taquicardia Ventricular Sustentada.
11. Fibrilação ventricular.
12. Reflexo Vaso-vagal.
13. Perfurações de vasos.
14. Infecções.
15. Alergias ao contraste.
16. Alteração renal, podendo desenvolver insuficiência. Maior risco em diabéticos,
desidratados, idosos, usando antibióticos e anti-inflamatórios.
17. Dor precordial
UTILIZAÇÃO DE CONTRASTE IODADO
Na realização do exame solicitado pelo seu médico assistente, poderá ser necessária à utilização de
uma substância denominada material de contraste, que é uma injeção, via endovenosa, de uma
medicação líquida incolor. Este contraste facilitará a demonstração da anatomia e, caso existam,
evidenciará anormalidades importantes para o diagnóstico. Normalmente, a injeção do contraste é um
procedimento sem complicações. Durante a aplicação da injeção ou após a mesma, poderá ser,
entretanto, sentido um gosto algo metálico, náuseas e eventualmente uma sensação de calor,
provavelmente, em primeiro lugar, na face e cabeça e, depois, em outras partes do corpo. Estas
sensações duram um curto espaço de tempo e são normalmente bem toleradas, quando ocorrem.
COMPLICAÇÕES:
1. Ocasionalmente (1 caso a cada 1.000 aplicações), reações alérgicas leves ou moderadas
podem, tais como: coceira, espirros ou edema nos olhos, ou mesmo sibilância (um chiado
proveniente dos brônquios).
2. Segundo as estatísticas médicas, as quais indicam que uma fatalidade pode ocorrer em um
exame a cada 50.000 aplicações efetuadas, sendo que a mais grave delas (a morte) poderá
ocorrer numa proporção de 1 (uma) a cada 150.000 aplicações.
Na eventualidade de reações mais sérias serem verificadas, nossa equipe técnica está treinada para
reconhecê-las e tratá-las adequadamente. Embora tomemos todas as precauções acautelatórias
necessárias, cumpre-nos informar a incidência dos riscos de tais procedimentos. Estes sintomas podem
requerer algum tratamento com medicação, a qual sempre temos prontamente disponível nas
dependências do Serviço.
Pacientes com alto risco de efeito adverso ao contraste iodado são, basicamente, os seguintes:
1. Portadores de quadros alérgicos, em especial, aqueles que já apresentaram quadros
alérgicos a exames com contraste.
2. Portadores de asma.
3. Portadores de patologia cardíaca incapacitante ou considerada severa (grave).
4. Portadores de mieloma múltiplo, policitemia e feocromocitoma.
5. Portadores de severa doença renal, particularmente causada por diabete.
Diante desta relação, o(a) colega considera o seu paciente uma pessoa portadora de alguma patologia
capaz de influenciar no resultado do exame radiológico solicitado ou de ficar exposta a riscos maiores
do que os habituais, em virtude de contraste?
( )Sim
( )Não
Declaro ter lido e compreendido todas as informações deste documento e dou meu pleno
consentimento, por livre iniciativa, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas
pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos
colaterais a si (ou ao paciente).
Declaro que tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao(s) procedimento(s),
após ter discutido e analisado com a equipe médica os principais riscos e complicações de exame
específicos à minha condição clínica. Igualmente, entendo que não há garantias absolutas de que
intercorrências não possam ocorrer.
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a
evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar as condutas inicialmente
propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências
necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E
COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização
Vila Velha, .........de .................................de ....................
______________________________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal (quando paciente for menor ou sem condições de assinar).
Médico Responsável
Vila Velha, ________ de _____________de ________.
Hora: _______:_______
Assinatura do Médico: _____________________________________________ CRM nº ______________________.
Testemunha 1
Nome e CPF:
Assinatura:
Testemunha 2 (quando houver)
Nome e CPF:
Assinatura:
Documento de Referência: IN- Política Institucional de Consentimento Informado e Esclarecido