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TERMO DE ESCLARECIMENTOS, CIÊNCIA E CONSENTIMENTO
(“CONSENTIMENTO INFORMADO”)
PROCEDIMENTO: EXAME RADIOLÓGICO COM INJEÇÃO DE CONTRASTE IODADO
Eu _______________________________________________________________________________________________________,
nº
de
identidade
_______________________,
ԬPaciente
/
ԬResponsável
(Grau
de
Parentesco
____________________________), autorizo a realização do exame (RX/CT) denominado que foi solicitado por meu médico e
declaro que:
1º) recebi todas as explicações necessárias quanto à importância, riscos e benefícios do exame solicitado. O meio decontraste
iodado utilizado durante o exame será injetado em uma veia do corpo, ou intra-tecal no caso de mielografia. A maioria dos
pacientes não apresenta efeitos colaterais ou complicações a essa injeção de contraste;
2º) estou ciente entretanto que existe certo risco, como em qualquer procedimento médico. Durante a injeção o paciente pode
experimentar uma sensação de calor, náusea ou vômito. Alguns poucos pacientes têm uma reação do tipo alérgica que pode
incluir coceira e/ou urticária, inchaço dos olhos ou lábios, espirros, ou, raramente, dificuldade para respirar. Nesses casos, se
necessário, poderá ser administrada medicação para o tratamento dessas reações. Excepcionalmente, podem ocorrer
complicações mais sérias como choque, insuficiência renal e problemas cardio-respiratórios. Ocasiões em que serão tomadas
condutas imediatas, como atendimento médico e administração dos medicamentos necessários. Complicações fatais são
extremamente raras (01 caso em 250.000-400.000 procedimentos);
3º) estou ciente de que no(a) paciente que tem diabetes, mieloma múltiplo, alergia severa, ou teve reação prévia no uso de
contraste iodado, o risco pode ser um pouco maior;
4º) li e compreendi todas as informações deste documento e, antes de sua assinatura, tive a oportunidade de esclarecer todas as
minhas dúvidas relativas ao(s) procedimento(s).
Observação: Favor preencher o questionário anexo, que contém informações importantes para a realização do exame e laudo
médico, bem como avaliação de risco.
Brusque, ___ de _______________________ de _______
Assinatura ____________________________________________________________________________
TESTEMUNHAS
1) Nome completo _____________________________________________________________________
Nº de Identidade ______________________ Assinatura _______________________________________
2) Nome completo _____________________________________________________________________
Nº de Identidade ______________________ Assinatura _______________________________________
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
Confirmo que expliquei todo o procedimento ao paciente/responsável acima identificado, expliquei ainda sobre os benefícios,
riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelo(s) mesmo(s). De acordo com o meu entendimento, o
paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhe(s) foi informado.
Brusque, ___ de _______________________ de _______
Nome completo _______________________________________________________________________
Assinatura ___________________________________________ CRM ____________________________
Rua Pastor Sandrecky, 148 – Caixa Postal, 59 – Fone: (47)3255-0100 – BRUSQUE – SANTA CATARINA
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