Influência do Posicionamento Radiográfico no Cálculo do Ângulo
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UNIVERSIDADE DE CUIABÁ Programa de Pós-Graduação em Biociência Animal Área de Concentração Saúde Animal SIMONE MOURA CAPELASSO INFLUÊNCIA DO POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO NO CÁLCULO DO ÂNGULO DO PLATÔ TIBIAL EM CÃES CUIABÁ, 2015 SIMONE MOURA CAPELASSO INFLUÊNCIA DO POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO NO CÁLCULO DO ÂNGULO DO PLATÔ TIBIAL EM CÃES Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pósgraduação em Biociência Animal, da Universidade de Cuiabá – UNIC como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre. a Orientadora: Profª. Dr . Kelly Cristiane Ito Yamauchi Cuiabá, 2015 FICHA CATALOGRÁFICA CIP – Catalogação na Publicação C238i Capelasso, Simone Moura. Influência do Posicionamento Radiográfico no Cálculo do Ângulo do Platô Tibial em Cães./ Simone Moura Capelasso, 2015. 38fls. Orientadora: Profª. Drª. Kelly Cristiane Ito Yamauchi Dissertação (Mestrado) – Universidade de Cuiabá, Programa de Pós-graduação – Área de Concentração: Biociência Animal. Cuiabá, 2015. 1.Ligamento Cruzado. 2.Membro Pélvico. 3.Nivelamento. 4.Osteotomias. 5.Planejamento Cirúrgico. 6.Ruptura de Ligamento. I.Título. CDU 615.849 Bibliotecário Douglas Rios / CRB1/1610 Dedico este trabalho à minha família, em especial à minha filha, a meu amado pai (in memoriam) e à minha querida sogra (in memoriam) AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, que em sua infinita misericórdia me concedeu saúde, disposição e força de vontade para realizar mais este desafio. À minha amada filha, pelo incentivo e por entender meus momentos de ausência. A todos os funcionários do Hospital Veterinário da Universidade de Cuiabá, em especial ao Tecnólogo em Radiologia Felipe Morais da Silva, por toda ajuda prestada. À minha maravilhosa orientadora Profª. Dra. Kelly Cristiane Ito Yamauchi, pela excelente orientação, pelo apoio incondicional e acima de tudo pelo início de uma grande amizade. Não poderia deixar de agradecer também, à Profª. Dra. Rosana Zanatta, à Profª Ms. Raquel de Souza Lemos, à Profª Drª Michele Lunardi e ao brilhante Profº. Dr. Marcelo Diniz dos Santos, sempre solícitos aos meus apelos. E por fim, a todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a conclusão de mais esta etapa de sucesso em minha vida acadêmica. “Tente uma, duas, três vezes e se possível tente a quarta, a quinta e quantas vezes for necessário. Só não desista nas primeiras tentativas, a persistência é amiga da conquista. Se você quer chegar aonde a maioria não chega, faça o que a maioria não faz.” Bill Gates RESUMO CAPELASSO, S.M. Influência do posicionamento radiográfico no cálculo do ângulo do platô tibial em cães. 2015. Dissertação (Mestrado Biociência Animal) – Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade de Cuiabá, Cuiabá, 2015. Ruptura do ligamento cruzado cranial é uma afecção que acomete a articulação do joelho do cão, sendo uma das causas mais comuns de claudicação. Apesar de vários estudos realizados a respeito desta afecção, sua patogênese exata ainda é desconhecida, podendo ocorrer por diversos fatores, inclusive a inclinação acentuada do ângulo do platô tibial, que pode ser corrigida por osteotomias. A determinação exata deste ângulo do membro posterior direito e esquerdo, é fundamental para planejamento da técnica cirúrgica a ser seguida e é realizada através de radiografias da tíbia em perfil verdadeiro. Esta pesquisa tem por objetivo demonstrar que o efeito de um posicionamento radiográfico inadequado do membro pélvico, afeta a medição e a magnitude do ângulo do platô tibial calculado. O cálculo errado do ângulo do platô tibial influencia diretamente no nivelamento do platô tibial e na biomecânica do joelho alcançado pelas osteotomias. A pesquisa foi realizada no Setor de Radiologia do Hospital Veterinário da Universidade de Cuiabá. Para a coleta de dados foram radiografados 21 cães provenientes do atendimento clínico cirúrgico do hospital, livres de histórico ou afecção ortopédica em membros pélvicos, pesando entre 15 e 40 quilos, sem predileção por raça ou sexo. Foram realizadas duas projeções no membro pélvico direito e esquerdo, uma em perfil verdadeiro e outra com o membro obliquado, obtendo-se quatro imagens de cada animal, totalizando 84 imagens. A hipótese do estudo é que a projeção obliquada influencia o valor final do ângulo do platô tibial. Três avaliadores com experiência em cálculo do ângulo do platô tibial realizaram os cálculos manualmente. Nos cálculos das imagens em perfil verdadeiro não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre a média do cálculo dos três avaliadores, sendo p=0,944 (p ≤ 0,05). Nos cálculos das imagens obliquadas foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre a média do cálculo dos três avaliadores, sendo p=0,016 (p ≥ 0,05). Nossos dados demonstraram que imagens radiográficas obliquadas comprometem o valor final do cálculo do ângulo do platô tibial em cães, portanto um posicionamento correto do membro pélvico, em perfil verdadeiro, deve ser sempre utilizado para a obtenção de imagens com o objeto de mensurar o valor do ângulo do platô tibial. Palavras chave: Ligamento cruzado. Membro pélvico. Nivelamento. Osteotomias. Planejamento cirúrgico. Ruptura de ligamento. ABSTRACT CAPELASSO, S.M. Influence of the radiographic position in calculating the angle of the tibial plateau in dogs. 2015. Dissertation (Master in Animal Bioscience) – Veterinary Medicine College, Universidade de Cuiabá, Cuiabá, 2015. Rupture of the cranial cruciate ligament is an affection that affects the dog's knee joint, being one of the most common causes of limping. In spite of the large number of studies regarding this affection, its exact pathogenesis remains unknown, can ocur by several factors, including the Tibial steep slope of the medial plateau, which may be corrected by osteotomy. The accurate determination of the angle of the right and left hind limbs, is fundamental for planning the surgical technique to be performed and is achieved through the tibia radiography strict lateral radiographic view. This research aims at showing that an inadequate radiographic positioning of the pelvic gridle affects the measuring and magnitude of the calculated angle of the tibial plateau. The wrong calculation of the tibial plateau angle interferes directly to the tibial plateau leveling reached by osteotomy. The research was carried out in the Radiological Center of the Veterinary Hospital of the Universidade de Cuiabá. For data collection were 21 animals from the surgical clinical care, free from pelvic hind limbs orthopedic affection records, weighing between 15 and 40 kilos, without a preference for breed or gender. There were two projections of the right and left pelvic limbs, one in strict lateral radiographic view and another one with inclined limb, when four are obtained imagnes of each dog, a total of 84 images. The hypothesis of the study is that the inclined projection influences the final value of the tibial plateau angle. Three evaluators with experience in APT calculus had them summed. In the strict lateral radiographic views calculations, there were no significant statistic differences among the average calculations of the three evaluators, being p=0,944 (p ≤ 0,05). In the inclined images calculations there were significant differences among the average calculations among the three evaluators being p=0,016 (p ≥0,05). Our data demonstrated that the inclined limb radiographic images compromises the final value of the calculation of tibial plateau angle in dogs, therefore a correct positioning of the pelvic limb, in a strict lateral radiographic view, should be always used for obtaining images aiming at measuring the value of tibial plateau angle. Keywords: Cruciate ligament. Pelvic limb. Leveling. Osteotomy. Surgical planning. Ligament rupture. LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Articulação em flexão de joelho canino demonstrando: 1a faixa caudo lateral do ligamento cruzado cranial, 1b faixa crânio medial do ligamento cruzado cranial, 2 ligamento cruzado caudal, 3 menisco medial, 4 menisco lateral, 5 tendão extensor digital longo, 6 côndilo femoral medial, 7 tuberosidade tibial............................................................................................... 13 FIGURA 2 - Esquema demonstrando o posicionamento correto das mãos para a realização do teste de gaveta............................................ 17 FIGURA 3 - Esquema demonstrando o posicionamento correto das mãos para a realização do teste de compressão tibial........................... 17 FIGURA 4 - Posicionamento do membro pélvico com a manobra necessária para realização do exame sob o teste de compressão tibial. A seta branca mostra o estresse exercido no tarso para promover o deslocamento cranial da tíbia, demonstrado pela seta preta.............................................................................................. 18 FIGURA 5 - A imagem A evidencia um exame radiográfico de joelho normal, onde a seta branca demonstra o sesamóide do poplíteo sobreposto ao platô tibial caudal e a seta preta demonstra a eminência intercondilar assumindo sua posição anatômica entre os côndilos femorais. A imagem B evidencia um exame radiográfico de joelho com RLCCr, onde a seta preta indica deslocamento da eminência intercondilar em relação aos côndilos femorais e a seta branca indica deslocamento distal do sesamóide do poplíteo.................................................................. 19 FIGURA 6 - A figura demonstra a força articular do joelho que é dividida em dois componentes, a força compressiva articular paralela ao eixo longitudinal da tíbia e a força de cisalhamento cranial.......... 22 FIGURA 7 - Radiografia médio lateral de um joelho canino demonstrando a sequência da técnica de medição do APT descrita por Slocum e Devine (1983)................................................................................ 24 LISTA DE SIGLAS APT Ângulo do platô tibial CTWO osteotomia tibial cranial em cunha Kg Kilograma LCCr Ligamento cruzado cranial Mg Miligrama RLCCr Ruptura do ligamento cruzado cranial TPLO Nivelamento do platô tibial TTA Avanço da tuberosidade tibial SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 12 2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 13 2.1 ANATOMIA E FUNÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ....................... 13 2.2 ETIOPATOGENIA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ....... 14 2.3 EPIDEMIOLOGIA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ........ 15 2.4 DIAGNÓSTICO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL............ 16 2.5 TRATAMENTO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ............ 19 2.5.1 Osteotomias corretivas .................................................................................. 21 2.6 ÂNGULO DO PLATÔ TIBIAL EM CÃES ............................................................. 21 2.6.1 Cálculo do ângulo do platô tibial .................................................................. 23 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 25 3 OBJETIVO ............................................................................................................. 29 3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 29 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 29 4 ARTIGO ................................................................................................................ 30 RESUMO................................................................................................................... 31 ABSTRACT ............................................................................................................... 32 4.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 32 4.2 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................... 33 4.3 RESULTADOS .................................................................................................... 34 4.4 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 35 4.5 CONCLUSÃO...................................................................................................... 36 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 36 12 1 INTRODUÇÃO A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) é uma afecção frequente que acomete a articulação do joelho do cão e é uma das causas mais comuns de claudicação (JOHNSON, J.; JOHNSON, A., 1993; MATERA et al., 2007). Cães de qualquer raça, sexo ou idade podem apresentar claudicação em decorrência da RLCCr, porém é mais comum em cães de raças grandes (VASSEUR, 1993). Apesar de inúmeras publicações a respeito da RLCCr em cães, sua etiologia exata ainda é desconhecida. Acredita-se ser multifatorial, sendo descritas causas como trauma, processos degenerativos, obesidade, características anatômicas, doenças imunomediadas e conformação dos membros pélvicos (ZELTZMAN et al., 2005). A inclinação do ângulo do platô tibial (APT) também está relacionada à RLCCr. A hipótese é que um valor alto do APT amplia o impulso tibial cranial e pode, portanto, aumentar o estresse colocado sobre o ligamento cruzado cranial (LCCr), levando à degeneração e posterior ruptura do ligamento (MORRIS; LIPOWITZ, 2001; REIF; PROBST, 2003). O ângulo do platô tibial é definido pelo ângulo formado entre a superfície do platô tibial e a linha perpendicular ao eixo mecânico da tíbia (SLOCUM; DEVINE, 1983). A decisão da escolha do tratamento para a RLCCr depende de vários fatores. Em cães de pequeno porte observa-se melhora clínica com tratamento conservador (VASSEUR 1983), já cães acima de 15 kg não respondem bem a este tipo de tratamento mantendo ou piorando a claudicação e processos dolorosos degenerativos na articulação afetada, sendo recomendada, para estes animais, a intervenção cirúrgica (VASSEUR, 2003). Numerosas técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas e apesar dos prós e contras de cada procedimento, a melhor técnica cirúrgica ainda não foi determinada (LAZAR et al., 2005). O posicionamento radiográfico da tíbia em perfil verdadeiro, caracterizado pela sobreposição radiográfica dos côndilos femorais e tibiais é fundamental para a determinação exata do APT, uma vez que a imagem oblíqua compromete o posicionamento dos pontos de referência no seu cálculo. (REIF et al., 2004). O objetivo deste estudo é demonstrar que existe diferença no valor do APT calculado em imagens radiográficas da tíbia posicionada em perfil verdadeiro e obliquada. 13 2 REVISÃO DE LITERATURA Esta revisão descreve a anatomia e funções do ligamento cruzado cranial (LCCr), etiologia, etiopatogenia, diagnóstico e tratamento da ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr), abordando a biomecânica e o cálculo do APT para o planejamento das osteotomias corretivas. 2.1 ANATOMIA E FUNÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL A articulação do joelho é uma articulação complexa, que permite flexão, extensão, movimentos laterais e axiais, limitados pelos ligamentos que a compõe (TATARUNAS; MATERA, 2005). São vários os ligamentos que compõe a articulação do joelho, cada qual com funções distintas de fornecer estabilidade e neutralizar forças que atuam sobre a articulação. Os principais ligamentos da articulação do joelho são os ligamentos colaterais, que são extra-articulares e os ligamentos cruzados, que são intra-articulares, estes denominados cranial e caudal (Figura 1) (MUZZI et al., 2003). Figura 1 – Articulação em flexão de joelho canino, demonstrando: 1a faixa caudo lateral do ligamento cruzado cranial, 1b faixa crânio medial do ligamento cruzado cranial, 2 ligamento cruzado caudal, 3 menisco medial, 4 menisco lateral, 5 tendão extensor digital longo, 6 côndilo femoral medial, 7 tuberosidade tibial Fonte: Muir (2010) 14 O LCCr tem este nome devido sua origem e inserção no interior do joelho (VASSEUR, 2003), originando-se na porção caudomedial do côndilo femoral lateral e inserindo-se na fossa intercondilar da tíbia (EVANS, 1993; HAYASHI et al., 2004). Devido sua relação anatômica com o ligamento cruzado caudal e sua orientação espacial com a articulação, o ligamento cruzado cranial é considerado o principal estabilizador do joelho (LEVINE et al., 2008). É constituído por dois grupos de fibras ligamentares, a banda crâniomedial e a caudolateral, esta fica tensionada quando o joelho está em extensão, mas conforme a articulação é flexionada, sua tendência é afrouxar. A banda crâniomedial mantém-se tensionada, tanto em extensão quanto em flexão (BUQUERA et al., 2004). A irrigação sanguínea do joelho é fornecida pela artéria genicular descendente que tem origem na artéria femoral, ligeiramente abaixo da origem da artéria safena (MUIR, 2010). O aporte sanguíneo do LCCr é proveniente de vasos da bainha sinovial proveniente da artéria genicular, sendo que o terço médio dos ligamentos cruzados são menos vascularizados que a porção proximal e distal, e do líquido sinovial, que também contribui para a nutrição do LCCr (MOORE; RED, 1996; MUZZI, 2003). As funções do LCCr na articulação do joelho são de limitar a hiperextensão, restringir o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur e controlar a rotação interna da tíbia durante a flexão (MOORE; RED, 1996; TATARUNAS; MATERA, 2005). 2.2 ETIOPATOGENIA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL A ruptura do ligamento cruzado cranial foi relatada pela primeira vez em 1926 por Carlin, que identificou a ruptura em dois cães (VAUGHAN, 2010). É uma das afecções mais comuns e a principal causa de claudicação em cães (JOHNSON, J.; JOHNSON, A., 1993; FERRIGNO et al., 2009). A etiologia da ruptura do ligamento cruzado cranial, ainda não foi totalmente esclarecida, podendo ser causada por traumas que podem estar associados à hiperextensão aguda e rotação interna excessiva da articulação ou a saltos seguidos de queda (VEZZONI et al., 2008), por processos degenerativos em função da idade 15 associados à obesidade, ou seja, acomete, com mais frequência cães com mais de cinco anos e acima de 15 quilos (VASSEUR et al., 1985). Também pode ser determinado por doenças autoimunes, em estudo feito por Arnoczky (1996), foi demonstrada a presença de complexos autoimunes no soro e líquido sinovial de cães com ruptura espontânea. Alguns autores acreditam que uma inclinação excessiva do ângulo do platô tibial, possa ser também um fator predisponente (REIF; PROBST, 2003; ZELTZMAN et al., 2005; OSMOND et al., 2006; ITO, 2012). Segundo Duerr et al. (2007), a castração antes de seis meses de idade altera a aparência histológica da placa de crescimento, resultando em ampliação da placa de crescimento e aumento do crescimento ósseo longitudinal. O fechamento prematuro da porção caudal da placa de crescimento e o aumento do crescimento da porção cranial da placa epifisária da tíbia também são considerados mecanismos também responsáveis pela inclinação excessiva do ângulo do platô tibial entre os cães de raça grande com RLCCr. Quando a articulação do joelho, faz o movimento de hiperextensão, o LCCr é o primeiro a ser submetido à tensão. Quanto maior for o ângulo do platô tibial maior será essa tensão. A lesão deste ligamento invariavelmente leva ao desenvolvimento de osteoartrite progressiva do joelho e muitas vezes resulta em danos no menisco medial. Esta condição frequentemente afeta ambos os joelhos, dentro de um ano do diagnóstico inicial (KIM et al., 2008). Foi observada em estudo com 511 cães, a RLCCr contralateral numa taxa de 38,7% em tempo médio de 57,9 semanas, havendo predisposição maior em cães jovens em torno de quatro anos de idade, machos e da raça Rottweillers, em relação aos da raça Golden Retrievers (GRIERSON et al., 2011). 2.3 EPIDEMIOLOGIA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL Cães de qualquer raça, sexo ou idade podem apresentar claudicação em decorrência da RLCCr, porém esta afecção é mais frequente em cães de raças grandes do que raças pequenas (VASSEUR, 1993). Apesar da prevalência desta afecção ser maior em cães de raça grande, Matera et al. (2007) concluiu em seu 16 estudo que cães de pequeno e médio porte também podem desenvolver esta afecção. Segundo pesquisa feita por Morriz e Lipowitz (2001) a RLCCr é frequente em cães da raça Labrador e tal fato foi associado à inclinação excessiva do ângulo do platô tibial naqueles cães. Fêmeas apresentam maior incidência desta afecção, principalmente as submetidas à castração (LAMPMAN, et al., 2003; TARTARUNAS et al., 2007). A RLCCr, é observada com mais frequência em cães com mais de cinco anos de idade, devido a alterações degenerativas que acontecem com o envelhecimento do animal, em contrapartida com cães jovens que são propensos a desenvolver a RLCCr por trauma devido à fraca condição física. Cães obesos também são suscetíveis a desenvolver esta afecção, pois a obesidade causa uma carga maior na articulação do joelho (VASSEUR, 2003). 2.4 DIAGNÓSTICO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL O diagnóstico da RLCCr é feito primariamente através do exame físico, onde o animal deve ser observado durante o movimento, na marcha e na corrida em trajeto reto, para que alterações nos movimentos possam ser notadas. No caso da RLCCr, o animal compensa a falta da estabilidade do LCCr, reduzindo a carga sobre o membro afetado e assumindo uma posição fletida deste membro. Ao exame físico também são feitos o teste de gaveta e de compressão tibial (Figura 2 e Figura 3), caso estes testes sejam inconclusivos, artrotomia ou artroscopia podem confirmar o diagnóstico (VASSEUR, 2003). 17 Figura 2 – Esquema demonstrando o posicionamento correto das mãos para a realização do teste de gaveta, a seta indica o movimento a ser feito na articulação do cão para evidenciar o deslocamento cranial. Fonte: Vasseur (2003) Figura 3 - Esquema demonstrando o posicionamento correto das mãos para a realização do teste de compressão tibial, a seta longitudinal indica a flexão total da articulação do tarso e a seta transversal indica o polegar do avaliador posicionado na região anterior da tíbia verificando se há o deslocamento cranial da tíbia. Fonte: Vasseur (2003) 18 Exames radiográficos, simples são úteis apenas para identificar anormalidades ósseas, a presença de artrose e descartar outras afecções primárias à RLCCr (JOHNSON, J.; JOHNSON, A., 1993), porém se realizado com manobra específica, podem ser utilizados como diagnóstico. Segundo Baraúna Jr. e Tudury (2007) o exame radiográfico feito sob compressão tibial, (Figura 4), demonstrou ser altamente específico (100%) e sensível (100%) para confirmar o diagnóstico da RLCCr, pois nas imagens observa-se o deslocamento da eminência intercondilar em relação aos côndilos femorais e o deslocamento distal do sesamóide do poplíteo (Figura 5). Figura 4 – Posicionamento do membro pélvico com a manobra necessária para realização do exame sob o teste de compressão tibial. A seta branca mostra o estresse exercido no tarso para promover o deslocamento cranial da tíbia, demonstrado pela seta preta. Fonte: Baraúna Júnior e Tudury (2007). 19 Figura 5 – A imagem A evidencia um exame radiográfico de joelho normal, onde a seta branca demonstra o sesamóide do poplíteo sobreposto ao platô tibial caudal e a seta preta demonstra a eminência intercondilar assumindo sua posição anatômica entre os côndilos femorais. A imagem B evidencia um exame radiográfico de joelho com RLCCr, onde a seta preta indica deslocamento da eminência intercondilar em relação aos côndilos femorais e a seta branca indica deslocamento distal do sesamóide do poplíteo. Fonte: Baraúna Júnior e Tudury (2007). O exame de ultrassonografia articular também é uma ferramenta eficaz no diagnóstico desta afecção, tem a vantagem de não utilizar radiação ionizante, permite avaliação das estruturas intra-articulares e demonstra com clareza massa ecogênica na inserção do ligamento que confirma o diagnóstico da RLCCr, entretanto necessita de transdutores específicos e operador experiente (MUZZI et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2009). A ressonância magnética é um exame eficaz para este diagnóstico, porém de difícil acesso e alto custo (FERRIGNO et al., 2012) 2.5 TRATAMENTO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL A decisão da escolha do tipo de tratamento para a RLCCr, conservador ou cirúrgico, depende de vários fatores (VASSEUR, 1998). O tratamento conservador é o mais indicado para cães de pequeno porte e consiste na restrição das atividades físicas, uso de analgésicos e anti-inflamatórios. Em seu estudo, Vasseur (1984) descreveu que a maioria dos cães com menos de 15 kg apresentaram melhora com o tratamento conservador, enquanto que dos cães 20 com mais de 15 kg, apenas uma minoria apresentaram melhora com o mesmo tratamento, sendo recomendada para estes a intervenção cirúrgica. A primeira técnica cirúrgica de reconstrução do LCCr foi desenvolvida e descrita por Paatsama, em 1952 e baseia-se na retirada de uma faixa de fáscia lata da coxa até o côndilo lateral e passagem desta por dois orifícios, um na tíbia proximal e medial e outro no côndilo lateral do fêmur sendo fixada ao tendão patelar, substituindo o ligamento rompido. Esta técnica foi a base da reparação cirúrgica do ligamento cruzado cranial por muitos anos e foi uma modificação da técnica de Hey Groves que descreveu a primeira técnica de reparação do ligamento cruzado anterior em joelhos humanos, onde utilizava a fáscia lata em substituição ao ligamento cruzado anterior rompido (VAUGHAN, 2010). A partir daí várias técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas e a melhor ainda não foi determinada, portanto o cirurgião deve conhecer a anatomia, a função e a mecânica do LCCr, além dos princípios de todas as técnicas cirúrgicas para poder escolher a melhor opção para cada paciente (LAZAR et al., 2005; TARTARUNAS; MATERA, 2005). Técnicas cirúrgicas tradicionais são divididas em intra-articulares e extra articulares. As intra-articulares tentam reconstruir o LCCr, usando tecidos autógenos e enxertos. As técnicas extra articulares utilizam fios de sutura de grosso calibre para diminuir a instabilidade articular e a mais usada é a sutura fabelo-tibial que utiliza fios de nylon ou flurocarbono colocados sobre a face lateral da articulação do joelho. A vantagem das técnicas extra articulares são a redução do tempo cirúrgico, minimização da invasão articular e melhor resposta clínica a curto prazo, porém os fios de nylon podem desatar, afrouxar ou romper e com isso avulsionar a fáscia e comprimir excessivamente as superfícies articulares (SMITH, 2000). Técnicas cirúrgicas mais atuais são as periarticulares e se baseiam nas osteotomias corretivas para estabilizar dinamicamente o joelho através de alterações da geometria óssea e biomecânica do joelho (KIM et al., 2008). As técnicas de osteotomias mais empregadas para tratamento da RLCCr são osteotomia tibial cranial em cunha da tíbia (CTWO), a osteotomia de nivelamento do platô tibial (TPLO) e mais recentemente o avanço da tuberosidade tibial (TTA) (FERRIGNO et al., 2009). 21 2.5.1 Osteotomias corretivas Slocum e Devine (1984) descreveram a primeira osteotomia corretiva para o tratamento da RLCCr, a CTWO em seguida Slocum, B. e Slocum, T. (1993) descreveram a TPLO. Essas duas técnicas foram desenvolvidas com base na teoria de que a força que incide sobre o platô tibial é paralela ao fêmur e tem como objetivo alterar a geometria óssea, reduzindo o APT para que fique entre 0 e 5º, criando estabilidade dinâmica durante o apoio do membro diminuindo o impulso tibial cranial. Posteriormente Montavon, Damur e Tepic (2002), desenvolveram a técnica TTA que visa neutralizar dinamicamente a instabilidade crânio caudal através da alteração do alinhamento do tendão patelar relativamente ao platô tibial. Segundo Ferrigno et al. (2009) esta técnica só é indicada para pacientes com APT até 24º concordando com Vezzoni et al. (2008) que não indica a técnica para cães com APT superiores a 27º, pois existe limitação no tamanho dos implantes e consequentemente no avanço da tuberosidade tibial. 2.6 ÂNGULO DO PLATÔ TIBIAL EM CÃES O ângulo do platô tibial é definido pelo ângulo formado entre a superfície do platô tibial e a linha perpendicular ao eixo mecânico da tíbia. O ângulo do platô tibial é um determinante das forças que atuam sobre o ligamento cruzado cranial, portanto um elevado APT aumenta a tensão no LCCr, contribuindo para a sua ruptura parcial ou completa (SLOCUM; DEVINE, 1983). A etiopatogenia da RLCCr ainda não foi totalmente esclarecida, principalmente quanto ao papel da magnitude do APT. Alguns autores afirmam que o APT é um fator de risco para esta afecção (MORRIS; LIPOWITZ, 2001; WILKE et al., 2002), já outros não conseguiram identificar diferenças significativas no APT de cães com e sem a RLCCr (REIF; PROBST, 2003). Duerr et al. (2007), relatam que inclinações excessivas do APT, maiores que 35º, podem contribuir para a RLCCr. Em comparação com o joelho humano, o platô tibial do joelho canino apresenta inclinação caudal acentuada, esta inclinação aumenta o estresse no LCCr. Na fase de sustentação do peso durante o passo, a força compressiva da tíbia 22 é paralela ao eixo longitudinal da tíbia e resulta em dois componentes perpendiculares: a força compressiva articular, perpendicular ao platô tibial e a força de cisalhamento tíbio femoral cranial, responsável pela translação cranial da tíbia em relação aos côndilos do fêmur, num plano paralelo ao do platô tibial. Os valores médios do APT para cães normais se encontram entre 18° e 24° e a amplitude do impulso tibial cranial depende do grau de inclinação do platô tibial (SLOCUM; DEVINE, 1983; SLOCUM; DEVINE, 1984; SLOCUM, B.; SLOCUM, T., 1993; IGLÉSIAS, 2009) (Figura 6). Figura 6 – A figura demonstra a força articular do joelho que é dividida em dois componentes, a força compressiva articular paralela ao eixo longitudinal da tíbia e a força de cisalhamento cranial. Fonte: Iglesias (2009) O objetivo do tratamento da RLCCr através da TPLO é neutralizar o impulso tibial cranial, reduzindo o ângulo do platô tibial em torno de 5º, pois nesse ângulo aproximadamente, o impulso tibial cranial é transformado em impulso tibial caudal, não sendo recomendável nivelar o platô tibial a 0º para atingir a estabilidade funcional da articulação do joelho, pois pode comprometer o ligamento cruzado caudal (SLOCUM, B.; SLOCUM, T., 1993) Corroborando esta informação, Warzee et al. (2001), fizeram um estudo onde concluíram que um nivelamento do platô tibial de 6,5º foi satisfatório para 23 transformar o impulso tibial cranial em caudal, fazendo com que o ligamento cruzado caudal se torne o responsável pela estabilização da articulaçao, entretanto o acentuado ângulo na porção cranial do platô tibial pode acarretar em uma ruptura do ligamento cruzado caudal. A mensuração exata do APT é fundamental para o sucesso cirúrgico das osteotomias (SLOCUM, B.; SLOCUM, T., 1993) e é necessária em cada planejamento cirúrgico, pois o APT varia entre indivíduos e raças (MORRIS; LIPOWITZ, 2001). O cálculo inadequado do platô tibial para o planejamento cirúrgico, pode levar à rotação excessiva do platô tibial, resultando em risco da ruptura do ligamento cruzado caudal, em contrapartida uma rotação insuficiente pode não fornecer ao animal uma estabilidade funcional da articulação, afetando negativamente o resultado da técnica cirúrgica (REIF et al., 2004) 2.6.1 Cálculo do ângulo do platô tibial A mensuração do APT é obtida através de imagens radiográficas da tíbia, na projeção médio lateral do membro pélvico em perfil verdadeiro. Na visualização da imagem o perfil verdadeiro é confirmado pela sobreposição dos côndilos femorais e tibiais, a colimação deve obrigatoriamente incluir as articulações do joelho e tibiotársica (VASSEUR, 2003; GRIERSON et al., 2005). Slocum e Devine (1983) descreveram a técnica da mensuração do APT traçando-se três linhas. A primeira linha no eixo mecânico da tíbia que vai do centro do tarso até a eminência intercondilar, a segunda linha é traçada unindo o ponto mais cranial ao ponto mais caudal da superfície do platô tibial e por último uma terceira linha é traçada perpendicular ao eixo longo da tíbia, no ponto de intersecção das duas primeiras linhas. O ângulo do platô tibial é formado pela junção da segunda e terceira linha (Figura 7). 24 Figura 7 – Radiografia da articulação do joelho canino em projeção médio lateral demonstrando a sequência da técnica de medição do APT descrita por Slocum e Devine (1983). Fonte: O autor (2015) A preocupação de cirurgiões e pesquisadores é a variação na mensuração do valor do APT, pois diversos fatores podem influenciar essas variações, como a presença de osteoartrose na articulação, induzindo a um cálculo errôneo devido às alterações das referências anatômicas, a experiência do observador e um posicionamento errado do membro afetado durante a radiografia (REIF et al., 2004; GRIERSON et al., 2005; TARTARUNA; MATERA, 2008). O valor do APT na técnica cirúrgica TPLO é de suma importância, pois esta técnica visa proporcionar estabilidade funcional do joelho durante a fase de apoio do membro, diminuindo o impulso tibial cranial através da redução do APT. Antes da cirurgia de TPLO o APT é medido e utilizado para definir a rotação necessária do platô tibial, para que a superfície articular da tíbia fique com 5º de inclinação. Esta inclinação transforma o impulso tibial cranial em impulso tibial caudal (SLOCUM, B.; SLOCUM, T., 1993). A medida precisa do APT é, portanto, necessária em pacientes clínicos antes da TPLO e demais osteotomias, para evitar a rotação em excesso ou rotação insuficiente do platô tibial. Também permite a avaliação radiográfica comparativa pós-cirúrgica da magnitude do APT (REIF et al., 2004). 25 REFERÊNCIAS ARNOCZKY, S.P. Patomecânica das lesões do ligamento cruzado e meniscos. In: BOJARB, M. J. Mecanismos da moléstia na cirurgia dos pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Manole, 1996. cap. 110. p. 889-902. BARAUNA Jr., D.; TUDURY, E. A. Uso do teste de compressão tibial e do deslocamento do sesamóide poplíteo no diagnóstico radiográfico da ruptura do ligamento cruzado cranial em cães. Revista Portuguesa de Ciências Veterinárias, n. 102, p. 71-74, 2007. BELL, J. C.; NESS, M. G. Does use of a jig influence the precision of tibial plateau leveling osteotomy surgery. Veterinary Surgery, v. 36, n. 3, p. 228-233, 2007. BUQUERA, L. E. C.; PADILHA FILHO, J. G.; CANOLA, J. C. 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Zanatta2, R. S. Lemos2, F.M. Silva3, M.D. Santos4 4 Faculdade de Medicina Veterinária - Universidade de Cuiabá – UNIC – Cuiabá, MT. 5 e-mail: [email protected] 6 7 RESUMO 8 9 Este trabalho tem por objetivo demonstrar que o efeito de um posicionamento radiográfico 10 inadequado do membro pélvico de cães, resultando em imagens obliquadas afeta a 11 mensuração do APT. Foram realizadas duas projeções radiográficas no membro pélvico 12 direito e esquerdo, uma em perfil verdadeiro e a outra com o membro obliquado em 21 cães 13 provenientes do atendimento clínico cirúrgico do Hospital Veterinário da UNIC (HOVET- 14 UNIC) em Cuiabá-MT. Os critérios de inclusão foram cães livres de histórico ou afecção 15 ortopédica nos membros pélvicos, pesando entre 15 e 40 quilos, sem predileção por raça ou 16 sexo, entre dois e sete anos. Foram obtidas 42 imagens radiográficas em perfil verdadeiro e 42 17 imagens radiográficas obliquadas. Três observadores com experiência em cálculo do APT 18 fizeram as mensurações. Nos cálculos das imagens em perfil verdadeiro o observador 1 19 obteve uma média de 23,35º ± 2,82, o observador 2 média de 23,88º ± 4,83 e o observador 3 20 média de 24,54º ± 4,01, não sendo encontrada diferença estatisticamente significativa entre o 21 cálculo dos três avaliadores p 0,944 (p ≤ 0,05). Nos cálculos das imagens obliquadas o 22 observador 1 obteve uma média de 21,69º ± 4,22, o observador 2 média de 19,42º ± 5,92 e o 23 observador 3 média de 22,64º ± 5,23 e foi encontrada diferença estatisticamente significativa 24 entre o cálculo dos três observadores p 0,016 (p ≥ 0,05). Com esses dados foi comprovado 25 que a imagem radiográfica obliquada compromete o valor final do cálculo do ângulo do platô 26 tibial em cães, assim um posicionamento correto do membro pélvico, em perfil verdadeiro, 27 deve ser sempre utilizado para a obtenção de imagens com o objetivo de mensurar o valor do 28 APT. 29 30 Palavras chave: membro pélvico; ligamento cruzado cranial; osteotomias; posicionamento ; 31 ruptura. 32 32 ABSTRACT 33 34 This work aimed at demonstrating that of an inadequate radiographic position of pelvic limb 35 of dogs, from a strict lateral radiographic view, resulting in obliquadas images, affects the 36 measurement of the APT . There were two radiographic projections of the right and the left 37 pelvic limb, one in strict lateral radiographic view and another one with inclined hind limb in 38 21 dogs from clinical surgical assistance at Veterinary Hospital of the UNIC (HOVET-UNIC) 39 in Cuiabá-MT. Inclusion criteria were dogs free from pelvic hind limbs orthopedic affection 40 records, weighing between 15 and 40 kilos, without a preference for breed or gender and 41 ageing between two and seven years old. It were obtained 42 radiographic images in strict 42 lateral radiographic view and 42 inclined limb radiographic views. Three observers with the 43 APT calculation experience made measurements. In the calculus for the strict lateral 44 radiographic view the first observer has reached an average of 23,35º ± 2,82, the second 45 observer 23,88º ± 4,83 and the third observer 24,54º ± 4,01. It was not being found 46 significant statistic differences among the calculus of the three evaluators p 0,944, that is to 47 say p ≥ 0,05. In the calculus of the inclined limbs radiographic views the first observer 48 reached an average of 21,69º ± 4,22, the second observer 19,42º ± 5,92 and the third observer 49 22,64º ±. 5,23. It was found significant statistic difference in the calculus of the three 50 observers, p 0,016, that is to say, p ≥ 0,005. The data indicated that the inclined limb 51 radiographic image compromises the final value of the calculation of tibial plateau angle in 52 dogs. Thus a correct positioning of the pelvic limb , in a strict lateral radiographic view, must 53 be always used for obtaining images aiming at measuring the value of APT. 54 55 Keywords: pelvic limbs; cruciate ligaments; osteotomy; positioning; rupture. 56 57 58 INTRODUÇÃO 59 60 A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) resulta em instabilidade rotacional e 61 translacional da articulação do joelho canino, que leva ao desenvolvimento de osteoartrose 62 (Vasseur e Berry, 1992). Várias são as etiologias da RLCCr e a sua patogênese exata ainda 63 não foi determinada, podendo ser causada por traumas, processos degenerativos (Vasseur, 64 1983), doenças autoimunes (Arnoczky, 1996) e uma inclinação excessiva do ângulo do platô 33 65 tibial, possa ser também um fator predisponente (Reif e Probst, 2003; Zeltzman et al., 2005; 66 Osmond et al., 2006). 67 As osteotomias corretivas se enquadram nas técnicas mais atuais para tratamento da RLCCr 68 em cães, promovendo estabilidade funcional do joelho durante a fase do passo, reduzindo o 69 deslocamento de translação cranial da tíbia, conforme novo conceito de tratamento que 70 preconiza estabilidade dinâmica alterando a geometria óssea da articulação (Kim et al., 2008). 71 Para a escolha do melhor tratamento da RLCCr, em cães, dentro das técnicas de osteotomia 72 corretiva, a mensuração do ângulo do platô tibial (APT) é um importante componente a ser 73 determinado (Reif et al., 2004). 74 A técnica de mensuração do APT foi descrita por Slocum e Devine (1983) e é realizada 75 através de imagens radiográficas da tíbia, em incidência médio lateral em perfil verdadeiro e 76 consiste em traçar três linhas, a primeira linha no eixo mecânico da tíbia que vai do centro do 77 tarso até a eminência intercondilar, a segunda linha é traçada unindo o ponto mais cranial ao 78 ponto mais caudal da superfície do platô tibial e por último uma terceira linha é traçada 79 perpendicular ao eixo longo da tíbia, no ponto de intersecção das duas primeiras linhas. O 80 APT é formado pela junção da segunda e terceira linhas. 81 O posicionamento da tíbia durante o exame radiográfico pode influenciar na aparência dos 82 pontos de referência para determinação do APT e induzir a variação do valor do APT exato, 83 comprometendo a escolha da melhor técnica cirúrgica, ou o sucesso cirúrgico da mesma (Reif 84 et al., 2004). Frente à possibilidade de variação do valor exato do APT em caso de 85 posicionamento radiográfico inadequado, este trabalho propõe avaliar a influência do 86 posicionamento radiográfico obliquado no cálculo do APT em cães. 87 88 MATERIAL E MÉTODOS 89 90 Foi realizado estudo prospectivo, em cães provenientes do atendimento clínico cirúrgico do 91 Hospital Veterinário da Universidade de Cuiabá - HOVET. O trabalho foi submetido à 92 Comissão de Ética de Uso de Animais da Universidade de Cuiabá e aprovado, protocolado 93 sob o número 012/2014. As imagens radiográficas foram realizadas e avaliadas no Setor de 94 Radiologia do Hospital Veterinário da Universidade de Cuiabá (HOVET-UNIC). 95 Foram radiografados 21 animais, sem predileção por raça ou sexo, livres de histórico ou 96 afecção ortopédica em membros pélvicos que comprometeriam o cálculo do ângulo do platô 97 tibial (fraturas de côndilos femorais ou tibiais, trocleoplastia, deformidade tibial secundária a 34 98 má-união), pesando entre 15 e 40 quilos, acima de dois anos de idade. Todos os animais 99 foram sedados/anestesiados para o procedimento radiográfico adequado. O protocolo 100 anestésico utilizado para sedação foi o cloridrato de petidina na dose de 4 mg/kg associado à 101 acepromazina na dose de 0,5 mg/kg por via intramuscular. Após 20 minutos, aqueles animais 102 que não permitiram o posicionamento adequado com este protocolo de sedação foram 103 submetidos à anestesia geral com propofol na dose de 5 mg/kg por via intravenosa. O exame 104 radiográfico foi realizado por meio do aparelho de raios-x marca SAWAE, modelo Altus 105 ST503-HF. Foram obtidas radiografias do membro pélvico direito e esquerdo de cada animal 106 em projeção médio-lateral, conforme metodologia estabelecida por Slocum e Devine (1983), 107 em duas projeções, perfil lateral verdadeiro caracterizada pela sobreposição dos côndilos 108 femorais e tibiais e perfil lateral obliquado caracterizada pela não sobreposição dos côndilos 109 femorais e tibiais. Nas radiografias foram inclusos a articulação do joelho e do tarso. Obtidas 110 as radiografias, três avaliadores com experiência em radiologia realizaram manualmente o 111 cálculo do ângulo do platô tibial, o qual é mensurado a partir da imagem radiográfica 112 utilizando como pontos de referência o centro do tarso, as eminências intercondíleas da tíbia e 113 a extremidade cranial e caudal da superfície do platô tibial (Slocum e Devine, 1983). 114 Cada observador analisou dois grupos, o grupo um foi constituído por 42 valores do ângulo 115 do platô tibial das imagens radiográficas em perfil lateral verdadeiro, sem distinção de 116 membro direito ou esquerdo. O grupo dois foi constituído por 42 valores do ângulo do platô 117 tibial das imagens radiográficas obliquadas, sem distinção de membro direito ou esquerdo. 118 Os resultados foram analisados através do programa computacional SAEG (Sistema para 119 Análises Estatísticas, Versão 9.1: Fundação Arthur Bernardes - UFV - Viçosa, 2007), por 120 análise de variância e as médias comparadas pelo teste de DUNCAN a 5% de probabilidade. 121 Foram comparadas as médias das avaliações do ângulo do platô tibial em perfil e oblíqua, dos 122 três observadores utilizando nível de significância de 5% para todos os testes realizados. 123 124 RESULTADOS 125 126 As médias, desvio padrão e o nível de significância dos ângulos calculados por cada 127 observador nas imagens em perfil e obliqua, estão descritos na tab.1. 128 129 130 Tabela 1- Média dos cálculos do ângulo do platô tibial, nas imagens em perfil verdadeiro e obliquadas, por cada observador 35 Média perfil/desvio Média oblíqua/desvio Observador 1 23,35 ± 2,82 21,69 ± 4,22 Observador 2 23,88 ± 4,83 19,42 ± 5,92 Observador 3 24,54 ± 4,01 22,64 ± 5,23 Valor p 0,944 0,016 131 132 Nos cálculos das imagens em perfil verdadeiro os observadores obtiveram as respectivas 133 médias, observador 1 23,35º ± 2,82, observador 2 23,88º ± 4,83 e observador 3 24,54º ± 4,01 134 não sendo encontrado diferença estatisticamente significativa entre o cálculo dos três 135 avaliadores p 0,944. Nos cálculos das imagens em perfil verdadeiro os observadores 136 obtiveram as respectivas médias, observador 1 21,69º ± 4,22, observador 2 de 19,42º ± 5,92 e 137 observador 3 de 22,64º ± 5,23, sendo encontrado diferença estatisticamente significativa entre 138 o cálculo dos três avaliadores p 0,016. 139 140 DISCUSSÃO 141 142 A escolha do tema proposto por este trabalho, deu-se pelo fato da RLCCr ser uma das 143 afecções mais comuns em cães (Johnson, J. e Johnson, A., 1993; Baraúna Júnior e Tudury, 144 2007; Matera et al., 2007), sendo o tratamento cirúrgico o mais recomendado para a maioria 145 dos casos (VASSEUR, 1982), onde as osteotomias corretivas são as técnicas mais atuais e 146 para o planejamento destas técnicas a mensuração correta do APT é um fator que determina o 147 sucesso cirúrgico (SLOCUM, B. e SLOCUM, T., 1993). 148 O critério de inclusão de cães pesando entre 15 e 40 kg e foi determinado com base em 149 estudos que comprovam que esta afecção, apesar de acometer cães de pequeno porte, é mais 150 frequente em cães de grande porte e obesos (Vasseur et al., 1985; Duval et al., 1999; Matera 151 et al., 2007). 152 A seleção de animais acima de dois anos e livre de doenças degenerativas visou evitar 153 alterações das referências anatômicas utilizadas no cálculo, bem como a escolha de todos os 154 observadores com experiência em cálculo do APT visou homogeneizar os resultados, tendo 155 em vista que observadores sem experiência podem mensurar o APT erroneamente, 156 corroborando com Tartaruna et al. (2008) e Grierson et al. (2005). 157 As imagens foram obtidas em animais vivos, sedados ou anestesiados, a sedação foi 158 necessária, pois facilita a manipulação do animal e sua total imobilização, visando obter 36 159 imagens de qualidade em perfil verdadeiro sem a necessidade de repetições desnecessárias, o 160 que evita a exposição do animal a maiores doses de radiação, sendo o que preconiza Ginja e 161 Ferreira, (2002). 162 Não houve diferença significativa na comparação da média do APT, entre os observadores, 163 das imagens em perfil verdadeiro, pois a experiência dos observadores no cálculo do APT, a 164 facilidade da visualização, dos pontos de referência para os cálculos e a padronização da 165 técnica do cálculo preconizada por Slocum e Devine, (1983), facilitaram o cálculo e 166 possivelmente fizeram com que os observadores não fossem induzidos ao erro. Na 167 comparação da média do APT, das imagens obliquas, houve diferença significativa entre os 168 observadores confirmando a hipótese deste trabalho. A imagem obliqua altera os pontos de 169 referência, dificultando sua localização e mesmo com a experiência dos observadores e a 170 facilidade da técnica de cálculo, não foi possível haver homogeneidade na média das 171 mensurações. 172 173 CONCLUSÃO 174 175 Concluiu-se que um posicionamento obliquo da tíbia leva a uma variação significativa da 176 mensuração do ângulo do platô tibial em cães, sendo que um posicionamento adequado com 177 a imobilização total do animal para obter imagens em perfil verdadeiro é necessário para a 178 mensuração correta do ângulo do platô tibial em cães. 179 180 REFERÊNCIAS 181 182 BARAUNA Jr., D.; TUDURY, E. A. Uso do teste de compressão tibial e do deslocamento do 183 sesamóide poplíteo no diagnóstico radiográfico da ruptura do ligamento cruzado cranial em 184 cães. 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