hepatites virais e assistência de enfermagem na prevenção
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! ANDRÉ PAULO DA SILVA HEPATITES VIRAIS E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR São Paulo 2015 ! ANDRÉ PAULO DA SILVA HEPATITES VIRAIS E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Trabalho de conclusão de MBA em Gestão em Saúde e Controle de Infecção, apresentado à Faculdade Método de São Paulo - FAMESP. Orientadora: Profª Mestre Thalita Gomes do Carmo São Paulo 2015 ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Silva,!André!Paulo!da!! ! S578h!!!!!!!!!!!!!!!!Hepatites!virais!e!assistência!de!enfermagem!na!prevenção!de!infecções!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!relacionadas!à!assistência!à!saúde!!.![manuscrito]!/!André!Paulo!da!Silva.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!29f.,enc.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Orientador:!Thalita!Gomes!do!Carmo!! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Monografia:!Faculdade!Método!de!São!Paulo! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografia:!f.!29! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1. Hepatites!virais!!2.!Assistência!de!enfermagem!!3.!Prevenção!I.!!Título!! CDU:!(043.2)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar à Deus, por ser a luz das minhas conquistas; e meus pais: Severino e Maria, meus pais. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! RESUMO' A!assistência!de!enfermagem!na!prevenção!de!infecções!e!agravos!como!Hepatites!Virais,!é!de! fundamental! importância! para! que! se! coloque! em! prática! as! políticas! de! boas! práticas.! As! Hepatites!Virais!representam!um!grande!problema!para!a!sociedade,!já!que,!em!alguns!casos,! passam!despercebidas!pelo!fato!de!não!apresentarem!sinais!clínicos.!O!presente!trabalho!teve! como! objetivo,! realizar! uma! revisão! bibliográfica! sistemática! sobre! hepatites! virais! e! assistência! de! enfermagem.! Tratoubse! de! um! estudo! descritivo,! exploratório! com! revisão! sistemática!dos!trabalhos!publicados!entre!1971!à!2014,!disponíveis!em!resumos!na!Biblioteca! Virtual!em!Saúde!(BIREME),!utilizando!as!seguintes!bases!de!dados:!Medical!Literature!Analysis! and!Retrieval!System!Online!(MEDLINE),!Scientific!Eletronic!Library!Online!(Scielo)!e!Literatura! Americana! e! do! Caribe! em! Ciências! da! Saúde! (LILACS).! Entre! os! vinte! e! sete! trabalhos! em! português!selecionados,!somente!seis!mostrarambse!relevantes!de!acordo!com!os!critérios!de! pesquisa! (Hepatites! e! Prevenção),! porém! nenhum! aborda! a! assistência! de! enfermagem! em! específico,!evidenciando!a!escassez!de!trabalhos!relacionados!ao!tema!proposto.!Observoubse! a! falta! de! publicações! acerca! do! tema! específico:! Assistência! de! enfermagem! nas! hepatites! virais.! ' Descritores:'Hepatites!Virais,!Assistência!de!Enfermagem,!Prevenção! Autor:'André!Paulo!da!Silva' '' ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ABSTRACT' ' Nursing! care! in! the! prevention! of! infections! and! diseases! such! as! Viral! Hepatitis,! is! of! fundamental!importance!to!be!put!into!practice!the!best!practice!policies.!The!Viral!Hepatitis! represent!a!major!problem!for!society!because,!in!some!cases!go!unnoticed!because!they!do! not! show! clinical! signs.! This! study! aimed! to! perform! a! systematic! literature! review! on! viral! hepatitis!and!nursing!care.!This!was!a!descriptive,!exploratory!study!with!systematic!review!of! studies!published!between!1971!to!2014,!available!in!summaries!in!the!Virtual!Health!Library! (BIREME),! using! the! following! databases:! Medical! Literature! Analysis! and! Retrieval! System! Online! (MEDLINE)! Scientific! Electronic! Library! Online! (SciELO)! and! American! and! Caribbean! Health!Sciences!(LILACS).!Among!the!twentybseven!works!selected!in!Portuguese,!only!six!were! relevant! according! to! the! search! criteria! (Hepatitis! and! Prevention),! but! none! addresses! the! nursing!care!in!particular,!highlighting!the!lack!of!studies!related!to!the!proposed!theme.!There! was!a!lack!of!publications!on!the!specific!theme:!Nursing!care!in!viral!hepatitis.! ! ! Keywords:!Human!viral!hepatitis;!nursing!care;!prevention! Author:'André!Paulo!da!Silva' ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................08 1.1 Anatomia e fisiologia do fígado ...................................................................08 1.2 Aspectos clínicos ........................................................................................10 1.3 Histórico das hepatites virais ......................................................................12 1.4 Epidemiologia das hepatites virais ..............................................................13 1.5 Assistência de enfermagem ........................................................................16 2 OBJETIVO .....................................................................................................19 3 METODOLOGIA ............................................................................................20 3.1 Tipo de estudo ............................................................................................20 3.2 Palavras chave ...........................................................................................20 3.3 Local da pesquisa .......................................................................................20 3.4 Critérios de inclusão ...................................................................................20 3.5 Critérios de exclusão...................................................................................21 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ....................................................................22 4.1 Categoria: Profissionais da saúde ..............................................................27 4.2 Categoria: Saúde pública ............................................................................28 4.3 Categoria: Fontes de infecção ....................................................................28 5 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................30 REFERÊNCIAS.................................................................................................31 ! ! 8! 1 INTRODUÇÃO O termo hepatite significa inflamação do fígado e deriva do radical grego (hépar-atos), que significa fígado e o sufixo latino (ite), que significa inflamação. Pode ter diversas causas como: medicamentos, doenças auto-imunes, metabólicas e genéticas, álcool, substâncias tóxicas, bactérias e vírus. Os vírus que causam hepatites são hepatotrópicos, ou seja, possuem atração pelo tecido hepático, e são designados por letras do alfabeto: A, B, C, D e E. A doença tem uma amplo espectro clínico, que varia desde formas assintomáticas, anictéricas, ictéricas típicas, até a insuficiência hepática aguda grave (fulminante) 1. A palavra “icterícia” refere-se à coloração amarelada dos tecidos, incluindo a coloração amarela da pele, bem como dos tecidos profundos. A icterícia é em geral causada por grande quantidade de bilirrubina nos líquidos extracelulares, na forma de bilirrubina livre ou conjugada. A concentração plasmática normal de bilirrubina, que se encontra quase totalmente na forma livre é, em média, de 0,5 mg/dl de plasma. Todavia, em certas condições anormais, essa concentração aumenta e atinge 40 mg/dl e grande parte pode transformar-se na forma conjugada. Em geral, a pele começa a mostrar-se ictérica quando a concentração aumenta por cerca de três vezes o normal, isto é, ultrapassa 1,5 mg/dl. As causas comuns de icterícia incluem: maior destruição dos eritrócitos, com liberação rápida de bilirrubina no sangue, ou obstrução dos dutos biliares ou lesão das células hepáticas, de modo que até mesmo as quantidades habituais de bilirrubina não podem ser excretadas para o tubo gastrintestinal2. 1.1 Anatomia e fisiologia do fígado A unidade funcional básica do fígado é o lóbulo hepático, uma estrutura cilíndrica com vários milímetros de comprimento e 0,8 a 2mm de diâmetro. O fígado humano contém 50.000 a 100.000 lóbulos individuais 2. O lóbulo hepático é construído em torno de uma veia central que direciona-se às veias hepáticas e, a seguir na veia cava superior. O próprio lóbulo é constituído principalmente por numerosas placas hepatocelulares (duas das quais estão ilustradas na figura 1) que se irradiam da veia central em direção centrífuga, como ! 9! os raios de uma roda. Cada lâmina hepática tem sua espessura formada por uma a duas células, e, entre as células adjacentes, encontram-se os pequenos canalículos biliares que deságuam nos dutos biliares nos septos fibrosos que separam os lóbulos hepáticos adjacentes 2. Figura. 1 Estrutura básica de um lóbulo hepático, mostrando as lâminas hepatocelulares, os vasos sanguíneos, o sistema coletor de bile e o sistema de fluxo linfático composto pelos espaços de Disse e pelos linfáticos interlobulares. (impresso de Guyton, Taylor, e Granger [modificado de Elias]: Circulatory Physiology Two: Dynamics and Control of the Body Fluids. Philadelphia. W.b´Saunders, 1975.) 2 Também existem nos septos pequenas vênulas portas que recebem seu sangue a partir do fluxo venoso do tubo gastrintestinal por meio das veias porta. A partir dessas vênulas, o sangue flui para os sinusóides hepáticos achatados e ramificados, situados entre as lâminas hepáticas estão continuamente expostas ao sangue venoso porta 2. Além das vênulas portas, as arteríolas hepáticas também estão presentes nos septos interlobulares. Essas arteríolas também direcionam-se diretamente nos sinusóides hepáticos, mais freqüentemente a cerca de um terço da distância para o septo interlobular 2. Os sinusóides venosos são revestidos por dois tipos de células: (1) células endoteliais típicas e (2) grandes células de Kupffer, que são macrófagos teciduais (também denominados células reticuloendoteriais) capazes de fagocitar bactérias e outros corpos estranhos presentes no sangue. O revestimento endotelial dos sinusóides venosos possui poros extremamente grandes, alguns dos quais com ! 10! diâmetro de quase 1 fim. Abaixo desse revestimento, entre as células endoteliais e as células hepáticas, existe um espaço tecidual muito estreito, denominado espaço de Disse. Por sua vez, os milhões de espaços de Disse se conectam com os vasos linfáticos nos septos interlobulares. Por conseguinte, o excesso de líquido nesses espaços é removido pelos vasos linfáticos 2. Devido aos grandes poros existentes no endotélio, as substâncias no plasma movem-se livremente para o espaço de Disse. Até mesmo grande parte das proteínas plasmáticas sofre livre difusão para esse espaço2. 1.2 Aspectos clínicos A hepatite A é uma doença viral aguda, de manifestações clínicas variadas, desde formas subclínicas, oligossintomáticas e até fulminantes (entre 2 e 8% dos casos). Os sintomas se assemelham a uma síndrome gripal, porém há elevação das transaminases. A freqüência de quadros ictéricos aumenta com a idade, variando de 5 e 10% em menores de 6 anos, chegando de 70 a 80% nos adultos. O quadro clínico é mais intenso à medida que aumenta a idade do paciente3. A hepatite B cursa de forma assintomática ou sintomática (até formas fulminantes). As formas sintomáticas são caracterizadas por mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito e aversão à alguns alimentos e ao cigarro. A icterícia, geralmente, inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser precedida por colúria e hipocolia fecal. Hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia também podem estar presentes. Na forma aguda, os sintomas vão desaparecendo paulatinamente. Algumas pessoas desenvolvem a forma crônica mantendo um processo inflamatório hepático por mais de 6 meses. O risco de cronificação pelo vírus B depende da idade na qual ocorre a infecção. Assim, em menores de um ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos esse riso nodeficiência congênita ou adquirida evoluem para a cronicidade com maior freqüência3. A hepatite C pode apresentar-se com infecções assintomáticas ou sintomáticas (até formas fulminantes, raras). As hepatites sintomáticas são caracterizadas por mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, ! 11! artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito e aversão a alguns alimentos e cigarro. A icterícia é encontrada entre 18% a 26% dos casos de Hepatites Aguda e inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser precedida por colúria e hipocolia fecal. Pode, também, apresentar hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia. Na forma aguda, os sintomas vão entre 60 e 90%, sendo maior em função de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficiências, idade maior que 40 anos). Em média, de um quarto a um terço dos pacientes evolui para formas histológicas graves, num período de 20 anos. Esse quadro crônico pode ter evolução para cirrose e hepatocarcinoma, fazendo com que o HCV seja, hoje em dia, responsável pela maioria dos transplantes hepáticos no Ocidente. O uso concomitante de bebida alcoólica, em pacientes portadores do HCV, termina uma maior propensão para desenvolver cirrose hepática3. A Hepatite D é uma doença viral aguda que pode evoluir para a forma crônica, apresenta-se como infecção assintomática, sintomática ou de forma gravíssima, inclusive ocasionando óbito. O vírus HDV ou delta é altamente patogênico e infeccioso. Pode ser transmitido junto com o HBV a indivíduos sem contato prévio com o HBV, caracterizando a co-infecção, ou pode ser transmitido a indivíduos já portadores de HBsAg, caracterizando a superinfecção. Na maioria dos casos de co-infecção, o quadro clínico manifesta-se como Hepatite Aguda benigna, ocorrendo completa recuperação em até 95% dos casos. Excepcionalmente, pode levar a formas fulminantes e crônicas de Hepatite. Na superinfecção, a cronicidade é elevada, chegando a 79,9%, o prognóstico é pior, pois o HDV encontra condição ideal para intensa replicação, podendo produzir grave dano hepático e evolução para cirrose hepática. A doença crônica cursa, geralmente, com períodos de febre, icterícia, epistaxe, astenia, artralgia e, principalmente, esplenomegalia3. A Hepatite E é uma doença viral aguda e autolimitada. Apresenta curso benigno, embora tenha sido descritos casos, principalmente em gestantes, com evolução para forma fulminante. Apresenta-se de forma assintomática (usualmente em criança) ou com sintomas semelhantes à Hepatite A, sendo a icterícia observada na maioria dos pacientes3. As características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais são semelhantes, porém com importantes particularidades. As equipes de saúde tem papel relevante ! 12! no diagnóstico e no acompanhamento das pessoas portadoras – sintomáticas ou não – de hepatites. Para que possam exercer esse papel, é necessário que os profissionais estejam aptos a identificar casos suspeitos, solicitar exames laboratoriais adequados e realizar encaminhamentos a serviços de referência dos casos indicados 4. 1.3 Histórico das hepatites virais Existem relatos na literatura chinesa com mais de 5.000 anos sobre icterícia na população5-6-7. Também existem relatos de surtos de icterícia na Babilônia há mais de 2.500 anos5-6-7. Hipocrates, que viveu cerca de 300 a 400 anos a.C., relata em seus escritos que a icterícia seria provavelmente de origem infecciosa e o problema poderia estar no fígado; o acúmulo de líquido no abdome(ascite) poderia ser causado por alguma doença crônica hepática 5-8 . Somente no século XVIII foi introduzido pela primeira vez o termo hepatite por Bianchi JB, no clássico trabalho científico denominado História hepática em Thoria ET práxis omnius morborum hepatitis ET bílis, publicado em 17257. Em 1895, a existência de uma forma de hepatite provavelmete transmitida por via parenteral foi documentada cientificamente5-6-8-10. Um total de 191 dos 1.289 trabalhadores do porto de Bremen (Alemanha) que receberam vacina contra a varíola (via parenteral), preparada a partir de linfa humana, desenvolveram quadro de icterícia após dois a oito meses da aplicação 5-7-8 . A doença manifestava-se por fadiga, anorexia, queixas digestivas, icterícia e por vezes, intenso prurido cutâneo. Depois de excluídas outras hipóteses, Lüdman deduziu que a vacina seria a possível causa da doença ictérica, uma vez que não foi detectado um único caso entre os trabalhadores vacinados fora do estaleiro 5-7-8-12. Na primeira guerra mundial (1917 – 1919), o número de casos de hepatite, sem dúvida, ocasionado provavelmente pelo vírus da hepatite A (VHA), ganhou proporções de pandemias, acometendo milhares de soldados na guerra 5-7. Na década de 40, no Brasil, no estado do Espírito Santo, houve um surto de icterícia pós vacinação, com diversos óbitos, onde mais de mil casos foram ! 13! investigados 4-11 . Dois lotes de vacina preparada com soro normal humano foram incriminados como possível fonte de infecção primária 5-12. O ex-professor da Universidade Federal do Amazonas José Carlos Ferraz da Fonseca, relata em seu trabalho sobre o histórico das hepatites virais, que entre 1979 e 1983 teve a oportunidade de observar varias vezes na zona rural do Estado do Amazonas, técnicos de órgãos governamentais, puncionarem com uma só lanceta, inúmeros pacientes febris e com suspeita de malária. Tais técnicos, após a punção, retiravam o sangue retido na lanceta através de um chumaço de algodão embebido com álcool e posteriormente puncionavam outro paciente. Outros técnicos, simplesmente passavam a lanceta no fogo de uma lamparina logo após punção digital. A referida lamparina servia também para espantar os mosquitos devido a fumaça provocada pelo combustível utilizado, no caso, o querosene 5. De 1994 a 2001, diversos vírus foram descobertos e supostamente relacionados com a doença hepatite, tais como: vírus da hepatite G (VHG), vírus das hepatites GB-C, vírus Sanban, vírus Yonban, vírus TLMV, vírus SEN 5-13-14 . Dos novos vírus descobertos nos últimos anos, o VHG foi um dos mais estudados e uma seqüência de estudos experimentais e clínicos revelou que esse agente infectivo não se replicaria no fígado, não teria tropismo pelo órgão e não estaria associado a doença hepática, seja aguda ou crônica 5-15 . Até o presente momento, não se encontraram evidências que tais vírus sejam responsáveis pela patogenia da hepatite não A-não E 5. 1.4 Epidemiologia das hepatites virais A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de região para região. No Brasil, também há grande variação regional na prevalência de cada hepatite 4. A Hepatite A tem distribuição universal e apresenta-se de forma esporádica ou de surto. Tem maior prevalência em áreas com más condições sanitárias e higiênicas. É freqüente em instituições fechadas. Nos países subdesenvolvidos, acomete com mais freqüência crianças e adultos jovens; nos desenvolvidos, os adultos. A mortalidade e a letalidade são baixas e essa ultima tende a aumentar com ! 14! a idade do paciente. O ministério da saúde vem desenvolvendo um estudo soroepidemiológico de base populacional para as Hepatites A,B e C, nas capitais brasileira. Resultados preliminares da região Nordeste, Centro-oeste e Distrito Federal mostram, endemicidade moderada de Hepatite A, com a prevalência variando entre 32 e 38% em menores de 10 anos 3. Estima-se que o vírus da hepatite B seja responsável por 1 milhão de mortes ao ano e existam 350 milhões de portadores crônicos no mundo. A estabilidade do vírus, variedades nas formas de transmissão e a existência de portadores crônicos permitem a sobrevida e persistência do vírus da hepatite B na população. As infecções materno-infantil (vertical) e a horizontal, nos primeiros anos de vida, ocorrem em regiões de alta endemicidade como África, China e sudeste asiático. Já em regiões de baixa endemicidade, como Europa, EUA e Austrália, a contaminação ocorre na vida adulta, principalmente em grupos de risco acrescido. No Brasil , alguns estudos do final da década de 80 e inicio de 90 sugeriam uma tendência crescente do vírus B em direção à região Sul/Norte, descrevendo três padrões de distribuição da Hepatite B: alta endemicidade, presente na região Amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, nas regiões Nordeste, Centro-oeste e Sudeste; e baixa endemicidade, na região Sul do país. No entanto, esse padrão vem se modificando com a política de vacinação contra o HBV, iniciada sob a forma de campanha em 1989, no estado do Amazonas, e de rotina a partir de 1991, em uma seqüência de inclusão crescente de estados e faixas etárias maiores em função da endemicidade local. Assim, trabalhos mais recentes mostram que, na região de Lábrea, estado do Amazonas, a taxa de portadores do HBV passou de 15,3% em 1988, para 3,7%, em 1998. Na região de Ipixuna, no mesmo estado, a queda foi de 18 para 7%. No estado do Acre, estudo de base populacional, em 12 de seus 24 municípios, apresentou taxa de HBsAg de 3,4%. Outros trabalhos também classificam a região Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a região Sudeste do Pará. Na região Sul, a região oeste de Santa Catarina apresenta prevalência moderada e o oeste do Paraná, alta endemicidade. Toda a região Sudeste apresenta baixa endemicidade, com exceção do Sul do Espírito Santo e do nordeste de Minas Gerais, onde ainda são encontradas altas prevalências. A região Centrooeste é de baixa endemicidade, com exceção do norte do Mato Grosso, com ! 15! prevalência moderada. O Nordeste, como um todo, está em situação de baixa endemicidade. Grupos populacionais com comportamentos sexuais de risco acrescido, como profissionais do sexo e homens que fazem sexo com homens, além de usuários de drogas injetáveis que compartilham seringas, profissionais de saúde e pessoas submetidas à hemodiálise apresentam prevalências maiores que a população em geral 3. O vírus C costuma apresentar um fase aguda oligo/assintomática, de modo que ele responde por apenas uma pequena parte das hepatites agudas sintomáticas. Estima-se que existam 170 milhões de pessoas infectadas em todo o mundo. A prevalência da infecção, com base em dados de doadores de sangue, pode variar entre índices inferiores a 1,0% em países como o Reino Unido, Escandinávia, Nova Zelândia e em algumas áreas do Japão, ou chegar até a 26%, como no Egito. No Brasil, com base em doadores de sangue, a prevalência de antiHCV nas diversas regiões foi de 0,62% no Norte, 0,55% no Nordeste, 0,43% no Sudeste, 0,28% no Centro-oeste e 0,46% no Sul . As populações mais atingidas são os pacientes que realizam múltiplas transfusões, hemofílicos, hemodialisados, usuários de drogas injetáveis e inaláveis, assim como portadores de tatuagens e de piercing. Resultados preliminares do Ministério da Saúde, tem mostrado uma prevalência de anti-HCV variando entre 0,9 a 1,9%, na faixa etária compreendida entre 10 e 69 anos de idade 3. Em áreas endêmicas de infecção pelo HBV, o estado de portador crônico (HBsAg positivo) constitui o principal fator para a propagação do HDV, bem como grupos de risco acrescido, como usuários de drogas, hemodialisados e politransfundidos. A distribuição mundial do HDV difere em parte, com a prevalência do HBV. Em áreas de baixa endemicidade do HBV, a prevalência do HDV também é geralmente baixa. Em regiões de moderada e alta endemicidade do HBV, a prevalência do HBV. No Brasil, a região Amazônica Ocidental apresenta uma das maiores incidências desse agente no mundo. No Acre, a prevalência de anti-delta foi de 1,3%. Nas regiões Sudeste, Nordeste e na Amazônia Oriental, a infecção esta ausente 3. A infecção apresenta-se de forma esporádica e de surtos. É freqüente em áreas sem saneamento básico e em instituições fechadas, com baixo padrão de ! 16! higiene. Freqüentemente, as epidemias estão relacionadas à contaminação de alimentos e reservatórios de água, principalmente após calamidades publicas. Atinge com freqüência adultos jovens. A mortalidade e letalidade são baixas (de 0,07% a 0,6% dos casos). A primeira epidemia descrita foi em Nova Delhi (1995), após contaminação do fornecimento de água pelo esgoto. Hoje, é encontrada em vários paises tropicais, subtropicais e sudeste asiático, geralmente como epidemia, e, esporadicamente, em paises da ex-URSS. Apesar do Brasil apresentar condições sanitárias deficientes em muitas regiões, ainda não foi descrita nenhuma epidemia. Alguns casos isolados tem sido notificados, demonstrando que há circulação desse vírus no país 3. 1.5 Assistência de enfermagem As equipes de saúde têm papel relevante no diagnóstico e no acompanhamento das pessoas portadoras – sintomáticas ou não – de hepatites. Para que possam exercer esse papel, é necessário que as equipes estejam aptas a identificar casos suspeitos, solicitar exames laboratoriais adequados e realizar encaminhamentos a serviços de referência dos casos indicados 1. A prática de enfermagem na comunidade é centrada na promoção e manutenção da saúde de indivíduos e grupos, prevenção e minimização da progressão da doença, e melhora da qualidade de vida. Embora as prescrições de enfermagem usadas por enfermeiras de saúde pública possam envolver indivíduos, famílias ou pequenos grupos, o enfoque central permanece sendo na promoção da saúde e prevenção de doença em toda a comunidade 16. Desde a época de Florence Nightingale, que escreveu, em 1858, que o objetivo da enfermagem era “colocar o paciente na melhor condição para que a natureza atue sobre ele”, os expoentes da enfermagem descreveram-na como uma arte e como uma ciência. No entanto, a definição de enfermagem evoluiu com o passar do tempo. A American Nurses Association (ANA), em seu Social Policy Statement (ANA, 1995), definiu a enfermagem como “o diagnóstico e o tratamento das respostas humanas à saúde e doença” e forneceu a seguinte lista ilustrativa de fenômenos que são centrais para o cuidado e a pesquisa de enfermagem: Processos de Autocuidado, Processos fisiológicos e fisiopatológicos em áreas como ! 17! repouso, sono, respiração, circulação, reprodução, atividade, nutrição, eliminação, pele, sexualidade e comunicação, conforto, dor e desconforto, emoções relacionadas às experiências de saúde e doença, Tomada de decisão e capacidade de fazer escolhas, Orientações perceptuais, como auto imagem e controle sobre o próprio corpo e ambientes, Transições através do espectro de vida, como nascimento, crescimento, desenvolvimento e morte, Relacionamentos afiliativos, inclusive liberdade sem opressão e abuso, Sistemas ambientais 16. De acordo com Horta, o primeiro conceito que se impõe é o de enfermagem: enfermagem é a ciência e a arte de assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades básicas, de torná-lo independente desta assistência, quando possível, pelo ensino do auto-cuidado; de recuperar, manter e promover a saúde em colaboração com outros profissionais 17 . Desta forma, buscamos explorar a temática de assistência de enfermagem, nas hepatites virais, dando ênfase na prevenção. Os enfermeiros têm a responsabilidade de compreender as necessidades dos consumidores de cuidados de saúde e o sistema de atendimento de saúde, incluindo as forças que afetam a enfermagem e a oferta de serviços de saúde, propiciará a base para examinar a prestação de cuidados de enfermagem 16. Em geral, nas hepatites virais, o paciente é tratado em casa, a menos que os sintomas sejam graves. A avaliação de enfermagem pode envolver o paciente e a família no enfrentamento da incapacidade temporária e fadiga, que são comuns na hepatite, e deve haver a instrução dos clientes procurarem cuidados de saúde adicionais se os sintomas persistirem ou agravarem. O paciente e a família também precisam de orientações específicas sobre a dieta, repouso, exames sanguíneos de acompanhamento a importância de evitar o álcool, bem como sobre as medidas sanitárias e de higiene (principalmente a lavagem das mãos) para evitar a disseminação da doença para outros membros da família. O ensino específico sobre a redução do risco de contrair a hepatite A inclui a boa higiene pessoal, a atenção à lavagem cuidadosa das mãos (depois de evacuações e antes de se alimentar) e as condições sanitárias do ambiente (suprimento alimentar e de água seguros, bem como o descarte efetivo do esgoto). Na hepatite B, a convalescença pode ser prolongada, com a recuperação sintomática completa exigindo, por vezes, 3 e 4 ! 18! meses ou mais. Durante esse estágio, a retomada gradual da atividade física é encorajada depois que a icterícia tiver resolvido16. A equipe de enfermagem pode identificar as questões e preocupações psicossociais, principalmente os efeitos da separação da família e amigos, caso o paciente seja hospitalizado durante os estágios acudo e infeccioso. Mesmo quando não hospitalizado, o paciente será incapaz de trabalhar e deve evitar o contato sexual. O planejamento é necessário para minimizar a alterações na percepção sensorial, e inclui a família, ajudando a diminuir seus medos e ansiedades a respeito da disseminação da doença16. Devido à ampla inserção da enfermagem nos diversos segmentos da assistência à saúde da população, sua participação nas ações de prevenção das hepatites virais é de fundamental importância. Assim, esta pesquisa buscou trabalhos que enfatizassem a assistência de enfermagem nas hepatites virais, em relação à saúde pública. ! 19! 2 OBJETIVO O presente trabalho teve como objetivo, realizar uma revisão bibliográfica sistemática sobre hepatites virais e assistência de enfermagem na prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde. ! 20! 3 METODOLOGIA 3.1 Tipo de estudo Tratou-se de um estudo descritivo, exploratório com revisão sistemática dos trabalhos publicados, disponíveis em resumos na Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME), utilizando as seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e Literatura Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos, e como qualquer outra modalidade de pesquisa, desenvolve-se ao longo de uma série de etapas: escolha do tema; levantamento bibliográfico preliminar; formulação do problema; elaboração do plano provisório de assunto; busca das fontes; leitura do material; fichamento; organização lógica do assunto; e redação do texto18. 3.2 Palavras chave Utilizou-se os termos: hepatites virais, assistência de enfermagem e prevenção. 3.3 Local da pesquisa Foi realizada uma revisão dos trabalhos publicados em base de dados, através da BVS (biblioteca virtual de saúde), utilizando as seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e Literatura Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). 3.4 Critérios de inclusão Utilizou-se como critério de inclusão, os trabalhos em língua portuguesa que correspondem aos termos pesquisados: título, assunto, palavras chave, língua portuguesa. ! 21! 3.5 Critérios de exclusão Foram excluídos os trabalhos em línguas estrangeiras e não catalogados ou indexados em revistas científicas. ! 22! 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Utilizou-se para a busca as palavras-chave: hepatites virais, assistência de enfermagem e prevenção. Foram encontrados no total, cinqüenta e dois artigos, abrangendo o período de 1971 à 2014, sendo vinte e sete na língua portuguesa, vinte e dois em inglês, um em alemão e um em espanhol. Utilizou-se os trabalhos publicados em português para leitura sistemática e classificação de relevância de acordo com o tema proposto. Entre os vinte e sete trabalhos em português selecionados, somente seis mostraram-se relevantes de acordo com os critérios de pesquisa (Hepatites e Prevenção), porém nenhum aborda a assistência de enfermagem em específico, evidenciando a escassez de trabalhos relacionados ao tema proposto. A relação do total de trabalhos em português encontrados de acordo com os critérios de busca, está listada no quadro 1 à seguir. ! Brasil. Ministério da Saúde Potsch DV, Martins FSV Brasil. Ministério da Saúde. Hepatites Esperança G Gapa GAPA Gada GADA Neto Chehuen JA et al Bessa Marcelo Valiati V et al Moreno FS, Vannucchi H Brasil, Ministério da Saúde Brasil, Ministério da Saúde Alves JG et al Faraco FN, Moura APF Slongo DA, Slongo VS. Autor O impacto da hepatite e a moderna hepatologia Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes Hepatites Virais AIDS e Herpes na pratica odontológica Grupo Esperança. Grupo de Apoio e Prevenção à Aids Grupo de amparo ao doente de AIDS Exposição ocupacional a material biológico na área da saúde: [ revisão ] Enfrentando a hepatite C: Carlos Varaldo fala das dificuldades e dos perigos impostos pela doença Doença de Wilson: apresentação clínica, diagnóstico e tratamento Dietoterapia em enfermidades hepáticas Dicas de Saúde. Brasília Dicas de Saúde: Hepatite Curso de atualização em emergências médicas: aula 18: insuficiência hepática aguda Controle do risco de transmissão de doenças infecto-contagiosas no consultório odontológico As famílias da Unidade de Saúde de Rio das Antas – SC e o seu conhecimento sobre a hepatite. Título 2011 1985 2005 2011 1994 2001 2003 2006 2005 2004 2009 1985 2007 2007 2010 1992 2003 Ano 23! Mendes TF Saiba mais sobre as hepatites virais Quadro 1. Relação dos trabalhos localizados em português. São Paulo, 2011 Mackenzie UP ! Brevidelli MM, Cianciarullo TI Resende VLS et al Tura LFR et al Brasil. Governo Federal. Casa Civil Alvaro EJ, Moraes JC, Camargo MCC Brasil. Ministério da Saúde Brasil. Ministério da Saúde Medidas de prevenção e controle das hepatites virias no Estado de São Paulo Aplicação do modelo de crenças em saúde na prevenção dos acidentes com agulha Hepatites Virais na Prática Odontológica: Riscos e Prevenção Representações sociais de hepatites e profissionais da saúde: contribuições para um (re)pensar da formação Lei n° 11.255, de 27 de Dezembro de 2005 Hepatite: normas e instruções Manual de condutas em exposição ocupacional a material biológico Situação de risco e medidas de prevenção e controle de doenças em municípios atingidos pelas chuvas e inundações 2000 2000 2001 2010 2008 2005 1985 2010 24! Panutti C et al Aplicabilidade das vacinas como meio de prevenção das doenças infecto contagiosas em Odontologia 2008 Quadro 1 (continuação). Relação dos trabalhos localizados em português. São Paulo, 2011 Pisciolaro R L et al Oferta de procedimentos diagnósticos e de tratamento aos portadores de hepatites virais B e C 2011 Lara LTR ! 25! As principais características dos artigos estudados estão no quadro abaixo: Quadro 2. Característica geral dos trabalhos selecionados. São Paulo, 2014 N Autor - País - Ano Tipo de estudo Critério de pesquisa 1 Panutti C, Oselka G W, Mendonça J S Descritivo Hepatite/prevenção & controle; Medidas em Epidemiologia ; Hepatite Viral Humana/prevenção & controle Brasil - 2000 2 Pisciolaro R L, Tênis C A, Descritivo Araújo M A R, Waldyr A Brasil - 2000 3 Brevidelli MM, Cianciarullo TI Coorte Hepatite B, prevenção e controle; Hepatite C, prevenção e controle; Riscos ocupacionais; Recursos humanos de enfermagem no hospital. Descritivo Diagnósticos; tratamento ; Hepatites virais B e C Coorte Hepatite, Pesquisa Qualitativa, Profissional da Saúde Descritivo Hepatite, Saúde Pública, Odontologia Brasil - 2001 4 Lara LTR Brasil - 2008 5 Tura LFR, Madeira MC, Silva AO, Gaze R, Carvalho DM Controle de Doenças Transmissíveis/métodos; Vacinas; Doenças Transmissíveis/transmissão; Hepatite; Imunização; Odontologia/normas Brasil - 2008 6 Resende VLS, Abreu MHNG, Teixeira R, Pordeus IA Brasil - 2010 Os anos que estiveram mais publicações foram 2000 e 2008, ambos com duas publicações cada, além de 2001 com um, e 2010 também com um trabalho. Quanto ao tipo de estudo, foram identificados quatro estudos descritivos com revisão sistemática, e dois de coorte sendo, um qualitativo com pesquisa de campo, e outro quantitativo também com pesquisa de campo. ! 26! Quanto aos descritores determinados para a localização dos artigos, todos apresentaram o termo: hepatite, porém somente dois utilizam o termo: prevenção como descritor. Podemos destacar novamente que nenhum trabalho refere-se a assistência de enfermagem na prevenção das hepatites virais, conforme o proposto pelo objetivo do trabalho. Em relação ao total geral dos resultados encontrados na língua portuguesa, ou seja, dos vinte e sete trabalhos localizados, grande parte tratou-se de estudo descritivo como mostra a tabela 1: Tabela 1. Taxa de apresentação dos trabalhos quanto ao tipo de estudo. São Paulo 2014 Tipo de estudo N % Descritivo 25 92,6 Analítico 02 07,4 Como mostrado na tabela 1, podemos observar uma carência na quantidade de estudos analíticos que abordam o tema. Quanto ao local de publicação podemos observar como mostra na tabela 2: Tabela 2. Local de publicação do total de trabalhos pesquisados. São Paulo, 2014 Local/Estado N % São Paulo 12 44,4 Distrito Federal 08 29,6 Rio de Janeiro 03 11,1 Minas Gerais 02 7,4 Bahia 01 3,7 Paraná 01 3,7 ! 27! Como mostrado na tabela 2, verificamos o maior número de publicações originadas do estado de São Paulo, seguido de Distrito Federal(Goiás), Rio de Janeiro, Minas Gerais, Bahia e Paraná, respectivamente. Podemos categorizar os trabalhos publicados de acordo com o tema central, dividindo em saúde pública ou entre profissionais da saúde. Dos seis artigos selecionados, quatro tratam do tema hepatite e prevenção nos profissionais da saúde, enquanto, dois abordam o tema em âmbito de saúde pública. 4.1 Categoria: Profissionais da saúde Tratando-se do tema, hepatites virais em profissionais da saúde, podemos destacar que, o profissional da saúde trabalha constantemente com o risco de contato com materiais biológicos e acidentes com objetos perfuro cortantes, isso exige uma maior atenção dos trabalhadores quanto à prevenção e cuidados com doenças infecto-contagiosas. O segundo artigo citado no quadro dois, publicado em 2000 com o título: Aplicabilidade das vacinas como meio de prevenção das doenças infecto contagiosas em Odontologia, aponta a importância da conscientização, a viabilidade e a necessidade da imunização do profissional da Saúde, mais especificamente da equipe odontológica, porém, isso não afasta a relevância do tema em relação ao profissional de enfermagem. O terceiro artigo citado no mesmo quadro, publicado em 2001 com o título: Aplicação do modelo de crenças em saúde na prevenção dos acidentes com agulha, trata do ato de reencapar agulhas, focando o trabalho em profissionais da enfermagem; o trabalho utilizou-se de um modelo de crenças em saúde para explicar o problema, e da amostra de 319 profissionais obtida por adesão, 75% relataram reencapar agulhas pelo menos alguma vez, e destaca ainda que os trabalhadores com menos de dois anos de experiência profissional, percebiam menor número de barreiras e maior número de benefícios para adotar a recomendação de não reencapar agulhas. De acordo o quinto artigo citado no quadro dois, publicado em 2008 com o título: Representações sociais de hepatites e profissionais da saúde: contribuições ! 28! para um (re)pensar da formação, destaca uma contradição entre a teoria e a prática em graduandos, o que se depreende de um enfoque fragmentado na formação dos profissionais de saúde, o artigo traz uma reflexão sobre um (re)pensar que ultrapasse a dicotomia entre informação e formação do profissional. O sexto artigo citado no quadro dois, enfatiza o tema abordado sobre a necessidade de prevenção de profissionais da saúde quanto à doenças infectocontagiosas. 4.2 Categoria: abordagem do tema quanto à hepatites virais em saúde pública O Ministério da Saúde instituiu em 2002 o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais (PNHV), que prevê o desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde, vigilância e atenção aos portadores de hepatites virais de forma articulada no âmbito das três esferas do SUS. De acordo com o primeiro artigo citado no quadro dois, publicado em 2000 com o título: Medidas de prevenção e controle das hepatites virias no Estado de São Paulo e o quarto artigo citado, publicado em 2008 com o título: Oferta de procedimentos diagnósticos e de tratamento aos portadores de hepatites virais B e C; enfatizam sobre a importância das políticas de saúde pública em relação as hepatites virais B e C, quanto à prevenção, tratamento e acompanhamento de seus portadores. 4.3 Categoria: fatores que contribuem para a contaminação por hepatites virais Podemos evidenciar outra questão importante que é comum à maioria dos artigos encontrados, que são os fatores que contribuem para a contaminação por hepatites virais. O primeiro e o quinto artigo citado no quadro dois, destacam-se as várias formas de contaminação pelo vírus da hepatite humana, abordando os tipos de vírus A e E, que são transmitidas de forma oral-fecal, exigindo prevenção focada no saneamento básico, e também abordam os tipos de vírus B, C e D; que possuem forma de transmissão percutânea, por contato sexual ou exposição à materiais biológicos. ! 29! O segundo, terceiro e sexto, abordam a questão da transmissão das hepatites virais no âmbito profissional, principalmente com a exposição à materiais biológicos e acidentes com materiais pérfuro-cortantes. De acordo com o terceiro artigo, o risco de transmissão do Vírus da Hepatite B é de 6% a 30% e o de transmissão do Vírus da Hepatite C é de 2% a 10%, e no âmbito profissional, o acidente com perfuro cortantes, é um dos principais fatores de risco para contaminação com hepatites virais e o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), como o trabalho trata-se da contaminação em profissionais da saúde, não aborda outras formas de transmissão e os outros tipos de hepatites virais. De acordo com o quinto artigo, fatores como o alto custo do diagnóstico precoce e a ineficiência do sistema de saúde, ausência de sintomas, o número de usuários de drogas injetáveis e inaláveis, o compartilhamento de objetos cortantes (alicates de unha, lâminas de barbear etc.); a precariedade ou a inexistência de sistema de esgotos e de abastecimento de água; são os principais contribuintes para a disseminação das hepatites virais. ! 30! 5 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS O objetivo inicial deste trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica e sistemática sobre a assistência de enfermagem na prevenção das hepatites virais relacionadas à assistência à saúde, utilizando-se as palavras chave: hepatites virais, assistência de enfermagem e prevenção. Foram encontrados vinte e sete trabalhos em língua portuguesa, porém somente seis trabalhos satisfaziam aos critérios: hepatites virais e prevenção, e não foram localizadas publicações que abrangessem todos os termos de pesquisa, inclusive a assistência de enfermagem. Notou-se claramente, a ausência de publicações sobre o tema proposto por este trabalho, que é a assistência de enfermagem na prevenção das hepatites virais. O trabalho da equipe de enfermagem na prevenção de doenças infectocontagiosas, é muito importante, principalmente tratando-se das hepatites virais, pelo fato de na maioria dos casos apresentarem sinais ou sintomas imperceptíveis, por isso, sugerimos maior atenção à esse tema. O papel desempenhado pela enfermagem no contexto da assistência à saúde pública tem sua especialidade, contribuindo para integralidade da atenção à saúde. Essa participação tem especial destaque junto à população, por sua ampla inserção nos diversos segmentos da assistência à saúde, tanto público quanto privados. A prevenção das hepatites virais através da administração de vacinas é muito eficaz, porém atualmente existem vacinas apenas contra a hepatite A e B, e isso exige que haja outros métodos de prevenção também contra os outros tipos de vírus causadores de hepatites. Basicamente a prevenção é realizada através de orientação e medidas para conscientização da população, e para que os profissionais de enfermagem exerçam esta função, são necessários os conhecimentos, habilidades e atitudes específicas. Sugerimos maior atenção, divulgação e pesquisas; dos profissionais e da sociedade quanto a assistência de enfermagem na prevenção da hepatites virais, e sua importância nos diversos níveis de atenção à saúde, principalmente na atenção primária. ! 31! REFERÊNCIAS 1 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. A,B,C,D, E do diagnostico para as hepatites virais. Brasília, 2009. 2 Guyton, AC. Tratado de Fisiologia Médica. 9. ed. Guanabara Koogan. São Paulo, 2009. 3 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 8. ed. Brasília, 2010. 4 BRASIL. Ministério da Saúde. Hepatites Virais: O Brasil está atento.3.ed. Brasília, 2008. 5 Fonseca, JCF. Histórico das hepatites virais. Rev. Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2010 mai-jun; 43(3): 322-330. 6 Freitas J. Hepatites Viricas: Perspectivas histórica. Acessado no site http: //www.aidsportugal.com/hepatitte. 7 Reuben A. Landmarks in hepatology: the thin red line. Hepatol 2002; 36:770-773. 8 Hollinger FB. The five viruses: a perspectiva. AASLD Postgraduate Course “Viral hepatitis A to F: An Update; 1994. p 2-20. 9 La Condaimine MM. Journal du voyage fait par ordre du roi, al´Equateur, servant díntroduction historique a la Mesure des trois premiers degres du meridien, 1751(2). Acessado no site do “Center de Recherche de sur la Littérature des Voyages, ParisFrançahttp ://www.crvl.org . 10 Alter HJ. The unexpected outcomes of medical research: serendipity and the Australia antigen. J Hepatol 2003; 39: 149-152. 11 Schimid R. Viral hepatitis: Some Historical Perspectives. In: Vyras GN, Dienstag JL, Hoofnagle JH, editors. Viral Hepatitis and Liver Disease. 1994. p 1-7. 12 Franco O. Historia da Febre Amarela no Brasil. Ministério da Saúde – Departamento Nacional de Endemias Rurais; 1969. ! 32! 13 Simons JN, Leary TP, Dawson GJ, Pilot-Matias Tj, Muerhoff AS, Schlauder GG, et al. Isolation of novel virus-like sequences associated with human hepatitis. Nature Med 1995; 1:564-569. 14 Yeh CH, Chen TC, Chang ML, Hsu CW, Yeh TS, Lee WC, et al. Identification of NV-F virus in hepatocellular carcinoma. J Med Virol 2002; 79:92-96 15 Pessoa MG, Terrault NA, Detmer J, Kolberg J, Collins M, Hassaoba HM, et al. Quantitation of hepatitis G and C viruses in the liver: Evidence that hepatitis G is not hepatotropic. Hepatology 1998; 27: 877-880. 16 Smeltzer SC, Bare BG et al. Tratado de Enfermagem médico-cirúrgico. 11. ed. 2010 17 Horta WA, Brigitta EP. Processo de Enfermagem.São Paulo, 1979. 18 Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 4 ed. São Paulo, 2002 19 Slongo DA, Slongo VS. As famílias da Unidade de Saúde de Rio das Antas – SC e o seu conhecimento sobre a hepatite. Curitiba, 2003. 20 Faraco FN, Moura APF. Controle do risco de transmissão de doenças infectocontagiosas no consultório odontológico. São Paulo, 1992. 21 Alves JG, Fiuza MP, Lyra AC, Gonçalves RM, Carvalho CDVB, Lyra LGC. Curso de atualização em emergências médicas: aula 18: insuficiência hepática aguda. Rio de Janeiro, 2010. 22 Brasil, Ministério da Saúde. Dicas de Saúde: Hepatite. Brasília, 2007. 23 Brasil, Ministério da Saúde. Dicas de Saúde. Brasília, 2007. 24 Moreno FS, Vannucchi H. Dietoterapia em enfermidades hepáticas. Rio de Janeiro, 1985 25 Valiati V, Aymone WC,Resem MGD, Luciana B, Peres W. Doença de Wilson: apresentação clínica, diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro, 2009 ! 33! 26 Bessa Marcelo. Enfrentando a hepatite C: Carlos Varaldo fala das dificuldades e dos perigos impostos pela doença. Rio de Janeiro, 2004 27 Neto Chehuen JÁ, Sirimarco MT, Fabricio HM, Nazareth APC, Neves DS, Araújo FP, ET AL. Exposição ocupacional a material biológico na área da saúde: [ revisão ]. Minas Gerais, 2005. 28 Gada GADA, Grupo de amparo ao doente de AIDS. São José do Rio Preto, 2006. 29 Gapa GAPA. Grupo de Apoio e Prevenção à Aids. Ribeirão Preto, 2003 30 Esperança G. Grupo Esperança. São Paulo, 2001 31 Brasil. Ministério da Saúde. Hepatites, AIDS e Herpes na pratica odontológica. Brasília, 1994. 32 Potsch DV, Martins FSV. Hepatites Virais. Rio de Janeiro, 2011 33 Brasil. Ministério da Saúde. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes. Brasília, 2005 34 Mendes TF. O impacto da hepatite e a moderna hepatologia. São Paulo, 1985. 35 Mackenzie UP. Saiba mais sobre as hepatites virais. São Paulo, 2011 36 Brasil. Ministério da Saúde. Situação de risco e medidas de prevenção e controle de doenças em municípios atingidos pelas chuvas e inundações. Brasília, 2011 37 Brasil. Ministério da Saúde. Manual de condutas em exposição ocupacional a material biológico. Brasília, 2010. 38 Alvaro EJ, Moraes JC, Camargo MCC. Hepatite: normas e instruções. São Paulo, 1985. 39 Brasil. Governo Federal. Casa Civil. Lei n° 11.255, de 27 de Dezembro de 2005. Brasília 2005. ! 34! 40 Tura LFR, Madeira MC, Silva AO, Gaze R, Carvalho DM. Representações sociais de hepatites e profissionais da saúde: contribuições para um (re)pensar da formação. Rio de Janeiro, 2008. 41 Resende VLS, Abreu MHNG, Teixeira R, Pordeus IA. Hepatites Virais na Prática Odontológica: Riscos e Prevenção. João Pessoa, 2010. 42 Brevidelli MM, Cianciarullo TI. Aplicação do modelo de crenças em saúde na prevenção dos acidentes com agulha. São Paulo, 2001. 43 Panutti C, Oselka G W, Mendonça J S. Medidas de prevenção e controle das hepatites virias no Estado de São Paulo. São Paulo, 2000. 44 Pisciolaro R L, Tênis C A, Araújo M A R, Waldyr A. Aplicabilidade das vacinas como meio de prevenção das doenças infecto contagiosas em Odontologia. São Paulo, 2000. 45 Lara LTR. Oferta de procedimentos diagnósticos e de tratamento aos portadores de hepatites virais B e C. Salvador, 2008
