AB CONTROLE DA VIA AÉREA EM PACIENTE COM

TEMAS LIVRES DO 51º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA
9º CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO – 1º CONGRESSO DE DOR DA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA
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CONTROLE DA VIA AÉREA EM PACIENTE COM ALTERAÇÃO ANATÔMICA DE EPIGLOTE. RELATO DE CASO
Deise M R Gelli, Gilblainer S Ancelme*, Natasha P Blanco, Edimilson L Silva
CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital Municipal Souza Aguiar
Rua Jornalista Henrique Cordeiro, 270 / 2006 Barra da Tijuca CEP: 22631-450
Introdução - Anormalidades das estruturas ósseas e/ou dos tecidos moles das vias aéreas superiores podem resultar em intubação traqueal difícil. Relatos de anestesias prévias com dificuldade de manipulação da via aérea, fraturas de face, diminuição
da abertura da boca ou da mobilidade atlanto-occiptal são fatores preditivos de intubação difícil. Relato do Caso - Paciente do
sexo masculino, 40 anos, com 80 kg, medindo aproximadamente 1,85 m, estado físico ASA I, com fratura de colo e côndilo da
mandíbula. Foi levado ao centro cirúrgico anteriormente para correção cirúrgica das fraturas, quando houve impossibilidade de
intubação traqueal sob laringoscopia e com auxílio de estilete luminoso após indução anestésica. Avaliação das vias aéreas superiores: Mallampati 2, abertura da boca: 3 cm, distância mento-esternal > 12 cm, mobilidade atlanto-occiptal diminuída. Exames complementares pré-operatórios normais. Chegou à SO acordado, orientado e cooperativo. Foi monitorizado e após obtenção de acesso venoso periférico foram feitos: midazolam venoso, bloqueio bilateral do nervo laríngeo superior e infiltração
transcricotireoidea da traquéia. Foi passado um cateter nasogástrico número 16 pela narina esquerda em direção à traquéia,
guiado por capnografia de fluxo lateral da ventilação espontânea. Após a introdução de uma extensão do cateter compatível
com o posicionamento intra-traqueal (manutenção da curva de capnografia), foi deslizado um tubo aramado por fora do cateter.
O posicionamento do tubo nasotraqueal foi confirmado por ausculta pulmonar e capnografia, tendo-se dado seqüência à indução venosa. O procedimento cirúrgico transcorreu com total estabilidade dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios. A extubação se deu através de cateter traqueal guia, com monitorização do padrão respiratório. Discussão - O controle da via aérea
é sempre um desafio para o anestesiologista. O caso relatado ilustra uma situação de via aérea difícil reconhecida. A abordagem realizada foi capaz de proporcionar segurança e conforto a um paciente de risco potencial. Referência - 01. Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 4th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins Publishers, 2001;595-638.
B
INTUBAÇÃO ACORDADA NO PACIENTE SUPER SUPER OBESO, USO DO REMIFENTANIL CONTÍNUO. RELATO DE
CASO
Gerson L Oliveira*, Dante Ranieri Jr, André Schneider, Luis F Bertani
CET/SBA do Serviço de Anestesiologia de Itajaí, Itajaí - SC
R. 981 130 702 Balneário de Camboriú - SC 88330-000
Introdução - O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida (OM), tem aumentado de modo significativo. Este grupo de pacientes apresenta inúmeras
alterações fisiológicas. Aintubação traqueal (IT) deve receber especial atenção nesta população, em decorrência da gastro-paresia, do excesso de tecido adiposo na faringe e no pescoço e da diminuição da complacência torácica. AIT acordada é uma das possibilidades para estes pacientes, porém as
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respostas cardiovasculares da laringoscopia direta (LD), são extremamente indesejáveis nesta população . O remifentanil por suas características
farmacocinéticas e farmacodinâmicas, surge como uma interessante opção na IT nestes pacientes. Relato do Caso - Paciente do sexo feminino, estado físico ASA II, 38 anos, 1,77 m de altura 198 kg e IMC 62. Foi submetida a “cirurgia de Fobi-Capela”. Na avaliação pré-anestésica não foram identificadas outras co-morbidades. Malampatti I, sem restrição a mobilidade do pescoço ou da abertura da boca. Ainda no consultório foi sugerido a IT acordada, sob sedação, havendo a concordância da paciente. Na sala de cirurgia a monitorização foi: pressão arterial (PA), obtida por método não invasivo
(PNI), ritmo (DII e V5) e freqüência cardíaca (FC), oximetria de pulso (SatO 2 ) e os valores do CO 2 expirado (PET CO 2 ). O dorso da mesa cirúrgica foi colocado em 45º, e iniciou-se a administração de oxigênio 100% sistema fechado. Foi iniciada administração de midazolam até a paciente referir sonolên-1
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cia, a dose total foi de 3 mg. Deu-se inicio a infusão de remifentanil (0,05 mg.kg .min ) a qual foi sendo aumentada até a dose de 0,5 mg.kg .min . Neste momento a PA estava em 102-67, a FC em 52 e a SatO 2 em 99, a paciente encontrava-se sonolenta, não respondia ao comando verbal, mas abria os
olhos quando estimulada, foi realizada a LD, seguida de IT, em uma única tentativa, sem dificuldade e com a ajuda da paciente. Imediatamente após a IT
os sinais vitais eram os seguintes: PA 131-81, FC 67, Sat O 2 98 e PET CO 2 41, deu-se continuidade a anestesia com remifentanil, propofol, vecurônio e
isoflurano. Discussão - A IT no paciente OM deve ser uma preocupação constante do anestesiologista. A IT acordada gera uma resposta cardiovascular indesejável a qualquer paciente em especial aqueles que já apresentam HA, como comumente ocorre entre os obesos. O remifentanil é um opióide
de ultracurta duração com um grande previsibilidade da sua a ação e como todos os opióides minimiza ou abole as resposta cardiovasculares a IT. Esta
paciente apresentou uma IT bastante fácil, o que não é a regra nesta população, isto certamente contribui com o sucesso do caso. O uso do remifentanil,
em doses progressivas, com a manutenção da ventilação espontânea, mostrou-se uma opção com boa estabilidade cardiovascular para a IT no paciente super obeso. Referencias - 01. Burkle H, Dunbar S, Van Aken H - Remifentanil: a novel, short-acting, mu-opioid. Anesth Analg, 1996;83:646-651;
02. Swenson JD, EganTD, Jarrett R et al - Midazolam and remifentanil by bolus injection for intensely stimulating procedures of brief duration: experience with awake laryngoscopy. Anesth Analg, 2002;94:1241-1243; 03. Salihoglu Z, Demiroluk S, Demirkiran O et al - Comparison of effects of remifentanil,
alfentanil and fentanyl on cardiovascular responses to tracheal intubation in morbidly obese patients. Eur Acad Anaesth. 2002;19:125-128.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 54, Supl. Nº 33, Novembro, 2004
CBA 159