BRADICARDIA GRAVE EM RAQUIANESTESIA. ATROPINA

TEMAS LIVRES DO 51º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA
9º CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO – 1º CONGRESSO DE DOR DA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA
A
BRADICARDIA GRAVE EM RAQUIANESTESIA. ATROPINA OU MANOBRAS RCP? RELATO DE CASO
Luiz Piccinini Filho*, Ernesto L C Pena, Ligia AST Mathias, Waldemar M Gregori
CET do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Hosp.Sta. Isabel
Av Pavão 135 / 151 -04516-010 São Paulo-SP
Introdução - Alterações no sistema cardiocirculatório durante as anestesias raquidianas não são infreqüentes sendo até previsíveis. Os anestesiologistas tratam as alterações da pressão arterial com administração de soluções de cristalóides e se necessário com a utilização de fármacos vasoativos. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar bradicardia sinusal grave manifestada após atividade vagal intensa e/ou manobra de Valsalva. Discute-se neste momento, qual a conduta imediata. Relato de
caso - Descrevemos dois casos de pacientes submetidos à anestesia subaracnóidea com bupivacaína (15 mg) e fentanil 20
(µg), ambos com bloqueio em nível de T 10 , monitorizados com PAM não invasiva, cardioscopia e saturômetro. O primeiro paciente, do sexo feminino, estado físico ASA I, 31 anos, sem antecedentes mórbidos, foi submetida à safenectomia. O segundo paciente, do sexo masculino, 62 anos estado físico ASA II, safenectomizado há 17 anos, foi submetido à RTU para retirada de pólipos vesicais. Ambos receberam midazolam (7,5 mg) IM como medicação pré-anestésica, foram sedados durante o procedimento cirúrgico com midazolam (5 mg) EV e receberam oxigênio por cateter nasal 3 l.min-1 . Após 90 minutos o primeiro paciente
que mantinha PAM de 75 mmHg, freqüência cardíaca de 72 bpm e saturação arterial de 98% referiu enjôo e vômitos logo evoluindo com bradicardia sinusal abaixo de 20 bpm em ritmo sinusal e morfologia ao ECG de bloqueio átrio-ventricular de primeiro
grau. O segundo paciente mantinha PAM de 80 mmHg, freqüência cardíaca de 70 bpm e saturação arterial de 98% e apresentou
vômitos e bradicardia sinusal semelhantes à descrição acima. Ambos receberam massagem cardíaca externa e o ritmo cardíaco foi restabelecido após 5 a 10 segundos do início das manobras. Os pacientes foram medicados com atropina 1 mg e ondansetron 4 mg EV. Não houve repercussão na PAM nas medições subseqüentes. Discussão - o tratamento nestes casos está inserido numa situação paradoxal. Um paciente em vigência de bloqueio subaracnóideo que apresenta bradicardia pode ter hipotensão, indicando comprometimento hemodinâmico. Neste caso indicar-se-ia massagem cardíaca externa. Porém, bradicardia
sem hipotensão associada não sugere tal comprometimento. Neste caso indicar-se-ia tratamento com atropina (0,01-0,02
mg.kg-1 ). Referências - 01. Imbelloni LE - Tratado de Anestesia Raquidiana, 2001;36-43.
B
EDEMA PULMONAR AGUDO APÓS EXTUBAÇÃO, RELACIONADO À OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA E ADMINISTRAÇÃO
DE NALOXONA. RELATO DE CASO
Elizabeth P Vilela, Leonardo J G Vanzato *, Wagner R Cirilo, Helena F O Yadoya
CET/SBA da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP
Rua Ibaragui Nissui, 115 ap 104 - Jardim Vila Mariana - São Paulo - SP - CEP 04116-200
Introdução - Edema agudo de pulmão é complicação passível de ocorrer por obstrução da via aérea ou após administração de
antagonistas opióides. Relatamos o caso de paciente que depois de receber naloxona apresentou laringoespasmo, evoluindo
com edema agudo de pulmão. Relato do Caso - Paciente do sexo masculino, 19 anos, 55 kg, estado físico ASA I, submetido à
septoplastia nasal. A indução da anestesia geral constou de sufentanil (40 µg), tiopental (375 mg) e atracúrio (25 mg), prosseguindo-se a intubação orotraqueal e manutenção com O2 e N2O a 50% e isoflurano em concentrações variadas. A anestesia durou 3 horas e o paciente foi extubado. Logo a seguir, desenvolveu depressão respiratória recebendo naloxona (0,05 mg). Apresentou laringoespasmo e trismo mandibular impossibilitando sua ventilação e hipoxemia, quadro que foi prontamente revertido
pela administração de succinilcolina (70 mg) EV e ventilação manual com O 2. Observou-se imediatamente saída de grande
quantidade de secreção espumosa rósea que inundou o tubo traqueal e o sistema circular de anestesia. Auscultados estertores
crepitantes pulmonares diagnosticou-se edema agudo de pulmão (EAP). Administrou-se furosemida (40 mg) e midazolam (3
mg) EV e realizaram-se aspirações sucessivas da cânula orotraqueal, sendo instalada VCM. A SpO 2 manteve-se em 100% e
após 60 min, o paciente retomou a consciência, respirando espontaneamente, sendo então extubado. Na unidade de RPA, recebeu alta em 12 h com ausculta pulmonar normal. Discussão - Sabe-se que a naloxona, independente da dose, pode desencadear EAP. Portanto, a indicação da reversão farmacológica da depressão respiratória dos opióides deve ser muito criteriosa e raramente é necessária. A injeção de sufentanil neste paciente, provavelmente não foi a causa da depressão, considerando-se sua
meia-vida de eliminação curta e o tempo transcorrido entre sua administração e o fim da cirurgia. Poderíamos especular que à
primeira inspiração, o paciente não estando plenamente acordado, sentiu a obstrução das narinas pelos tampões vindo a desenvolver laringoespasmo. O esforço inspiratório diante de obstrução da via aérea, leva à grande aumento da pressão negativa intrapleural e da pressão hidrostática capilar pulmonar com conseqüente extravasamento de plasma e hemáceas para os alvéolos2. Freqüentemente o processo se resolve em 12 a 24 h. Referências - 01. Bailey P, Egan T - Fentanyl and Congeners, em White PF, Textbook of Intravenous Anesthesia 1st Ed, Pennsylvania, USA, Willians & Wilkins, 1997;213-245; 02. Sulek C - Negative-Pressure Pulmonary Edema, em Gravenstein N, Kirby RR - Complications in Anesthesiology, 2nd Ed, Philadelphia, USA, Lippincott-Raven Publishers, 1996;191-197.
CBA 196
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 54, Supl. Nº 33, Novembro, 2004