Porque é Difícil Parar de Fumar: Dependências O que faz as

Porque é Difícil Parar de
Fumar: Dependências
Ministério da Saúde - MS
Instituto Nacional de Câncer - INCA
Coordenação de Prevenção e Vigilância - Conprev
Divisão de Controle do Tabagismo
Ricardo Henrique Sampaio Meirelles
O que faz as pessoas se
tornarem fumantes
Ð Aceitação social
Ð Publicidade
Ð Fácil acesso
Ð Baixo custo
Ð Modelos de comportamento
Ð Genética
90% DOS FUMANTES COMEÇARAM A FUMAR
ATÉ OS 19 ANOS
Por que as pessoas continuam a
fumar?
“ Para relaxar, pelo sabor, para
preencher o tempo, para fazer alguma
coisa com as mãos. Mas na maioria dos
casos,
as pessoas fumam porque sentem que
deixar de fumar é muito difícil ”.
Phillip Morris, apresentação interna, 1984,
1984
1
Nicotina
ÎAlcalóide vegetal
Î Presente na planta tabaco
ÎAbsorção em meio alcalino
Î Cigarro: pH ácido (5.5 - 6.0)- tabaco
curado em fornos
Î Charuto e cachimbo: pH alcalino (7.0 –
8.6) - tabaco curado ao ar livre
A nicotina como
droga
Propriedades psicoativas
Padrão de auto-administração
Î Compulsão
Î Tolerância
ÎSíndrome de abstinência
Î
Î
Grupo de transtornos mentais e de
comportamento decorrentes do uso de
substância psicoativa da CID
10ª revisão, OMS 1997
“Nicotina causa dependência.
Portanto nosso negócio é vender
nicotina,
uma droga que causa dependência e
é efetiva no alívio do estresse”.
Addison Yeaman,
Brown & Williamson,
17 de julho de 1963
2
Dependência à Nicotina
É um processo complexo envolvendo a
inter-relação entre farmacologia, fatores
adquiridos ou condicionadores, sócioambientais, comportamentais, de
personalidade, etc.
Componentes da
dependência de nicotina
Físico
Psicológico
Condicionamentos
Absorção
Ð Cigarro: inalação e transporte até bronquíolos terminais e alvéolos
pulmonares (se dissolve nos líquidos fisiólogicos alcalinos – pH 7.4)
Ð Charuto e cachimbo: absorção na mucosa oral – alcalina (não
precisa tragar)
Ð Concentração diminui em 20 a 30 min, porém meia-vida de 30 a 120
min
Ð Após doses repetidas, se acumula por mais de 6 a 8 horas e durante
a noite
Ð 85-90% metabolizada no fígado – citocromo P-450, e no restante
pelos pulmões
ÐExcretada pelos rins por filtração glomerular e secreção tubular
ÐQuanto mais alcalina, a nicotina permanece mais tempo no
organismo e com níveis mais altos
Ð Metabólito- cotinina tem meia vida de 18-36 horas
3
Neurofarmacolgia
Após alcalinizada, atinge o
cérebro entre 7 a 19 seg.
Î
Propaga-se por todas as áreas,
centros até córtex.
Î
Age sobre o sistema
mesolimbo-dopamínico (área
ventral tegmentar e núcleo
accumbens) – SISTEMA
CEREBRAL DE RECOMPENSA.
Î
Estrutura semelhante a da
acetilcolina.
Î
Interage com receptores
colinérgicos nas membranas dos
neurônios.
Î
Neurofarmacologia
Receptores nicotínicos-acetilcolínicos
(nAChRs):
Î
ƒ
presentes nas regiões periféricas e centrais
no cérebro predomina o sub-tipo α4β2
ƒ
ƒ
Efeito duplo:
primeiro estimula receptor (agonista);
ƒ
após, bloqueia o mesmo receptor (antagonista)
Î
Neurofarmacolgia
Nicotina libera hormônios psicoativos,
neurotransmissores e neuroreguladores:
ÎDopamina - prazer
ÎAcetilcolina - alerta
ÎNorepinefrina – alerta, diminuição do
apetite
Î Serotonina – modula o humor, diminuição do
apetite
Î Beta-endorfina – redução da ansiedade
Î Vasopressina – melhora da memória
Î GABA – redução da ansiedade
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MAIS IMPORTANTE:
Dopamina –
Nicotina libera dopamina no
núcleo accumbens por duas
vias:
1- ativa os centros
dopaminérgicos
2- diminui a concentração da
MAO: dopamina permanece
íntegra – liberação é maior.
Sensação de prazer e bem estar
– REFORÇO POSITIVO.
Toxicidade – Sistema de
Reforço
Fumantes de 20 cigarros por dia dão em média 10
tragadas por cigarro.
Ao fim de um dia sofrem 200 impactos de nicotina
no cérebro.
Ao fim de um ano foram 73 mil impactos cerebrais
de nicotina.
Os que fumam 1 cigarro por dia, recebem 3.650
impactos de nicotina no cérebro em um ano.
Estabelecendo a dependência em nível
cerebral
Nicotina
Autoadministração
Receptores
nicotínicos
Neurotransmissor
Dopamina
Sensação
de Prazer
5
Tolerância
Î O uso crônico de nicotina sobre o cérebro produz uma
neuroadaptação.
ÎNo estado normal os receptores nicotínicos estão
sensibilizados à nicotina.
Î Fumantes que apresentam grande sensibilidade à
nicotina, ao fumar pela primeira vez apresentam efeitos
desagradáveis (náuseas, tonteira, tosse).
ÎCom o uso contínuo ocorre uma dessensibilização de
alguns receptores.
ÎOcorre um aumento do número de receptores
nicotínicos como compensação.
Tolerância
no médio de
cigarros
fumados por
adolescentes
( 9 /dia)
Tolerância
no médio de
cigarros
fumados por
adultos
(18 a 20/dia)
Necessidade crescente de
nicotina para atingir o
efeito desejado
Síndrome de Abstinência
ÎProdução de Noradrenalina no locus
coeruleos quando o fumante deixa de
fumar
ÎPara evitar os sinais e sintomas
desagradávies dessa Síndrome, o
fumante volta a fumar: REFORÇO
NEGATIVO
6
Síndrome de Abstinência
“Fissura”
Síndrome de Abstinência
ÎSintomas:
Î ansiedade, dificuldade de
concentração, agitação,
irritabilidade, agressividade,
tontura, cefaléia, desconforto
abdominal
Î Duração 2 a 3 semanas
Î vontade intensa de fumar
Î 5 minutos de duração
Î persiste por meses
Î diminui
progressivamente
Avaliação da Dependência Física
TESTE DE FAGERSTRÖM
1) Quanto tempo após acordar você fuma o primeiro cigarro?
Dentro de 5 minutos = 3
Entre 6-30 minutos
=2
Entre 31-60 minutos = 1
Após 60 minutos
=0
2) Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como
igrejas, cinemas, ônibus, etc?
Sim = 1
Não = 0
Avaliação da Dependência Física
TESTE DE FAGERSTRÖM
3) Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?
O primeiro da manhã
=1
Outros
=0
4) Quantos cigarros você fuma por dia?
Menos de 10 = 0
De 11 a 20
=1
De 21 a 30
=2
Mais de 31
=3
5) Você fuma mais freqüentemente pela manhã?
Sim
=1
Não
=0
7
Avaliação da Dependência Física
TESTE DE FAGERSTRÖM
6) Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama?
Sim
=1
Não
=0
Grau de Dependência:
0 - 2 pontos = muito baixo
3 - 4 pontos
= baixo
5 pontos
= médio
6 - 7 pontos
= elevado
8 - 10 pontos= muito elevado
Tabagismo e Genética
Ð Gene CYP2A6
-Codifica enzima do sistema citocromo
P 450 do fígado.
-Metaboliza 80% da nicotina.
-Gera intensa dependência.
-Ativa pré-cancerígenos.
-Tem mais de 20 alelos:
ƒhomozigótico – grande consumo de tabaco;
ƒheterozigótico – baixo consumo de tabaco.
Tabagismo e Genética
Ð Gene SCLC6A3-9
-Transportador de dopamina.
-Variante genética- menor tendência a
fumar e menor recaída ao parar de
fumar.
ÐGene DRD2
-Receptor de nicotina.
-Alelos A1 e B1:
ƒ maior compulsão a fumar;
ƒ libera mais dopamina;
ƒ nicotina age com mais intensidade no SCR.
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Dependência psicológica
ÎNecessidade de utilizar o cigarro com o
intuito de aliviar suas tensões.
ÎCigarro passa a preencher um espaço vazio –
companheiro.
ÎPossível causa para recaídas tardias.
Dependência psicológica
Fumante usa a nicotina como
recompensa dos estados negativos:
-angústia;
-ansiedade;
-tristeza;
-medo;
-estresse;
-preocupação.
Cigarro passa a ser uma “válvula de
escape”, um tranqüilizante, uma solução
mágica dos problemas ou mesmo uma
fuga.
Condicionamentos
ÎAssociações que o fumante faz com situações
corriqueiras.
ÎFumante passa a incorporar o cigarro a essas
situações.
Î Facilitadores da manutenção do tabagismo,
reforçando seu comportamento de fumante.
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Condicionamentos
Auto-administração de nicotina com
associações automáticas:
-após refeições;
-após tomar café;
-assistir televisão;
-falar ao telefone;
-ingerir bebidas alcóolicas;
-dirigir;
-caminhar até o ponto de ônibus, ou ao
trabalho;
-utilizar computador;
-iniciar tarefa que demande
concentração;
-Etc.
Condicionamentos
Fatores sensoriais:
-a nicotina excita as terminações
nervosas sensitivas localizadas nos
lábios, boca e garganta;
-sensação prazerosa no gestual de ter o
cigarro entre os dedos ou levá-lo à boca,
no odor, paladar, sentir a fumaça na
garganta.
Manutenção do ato
de fumar
Î Condicionamentos
Î Dependência psicológica
ÎTentativa de evitar a síndrome de abstinência
Î Conviver com fumantes
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