Referências bibliográficas

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
MIRIAM FERNANDES FORTE
UM ESTUDO SOBRE OS TRANSTORNOS FACTÍCIOS
São Paulo
2012
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
MIRIAM FERNANDES FORTE
UM ESTUDO SOBRE OS TRANSTORNOS FACTÍCIOS
Monografia apresentada ao Programa de
Aprimoramento Profissional/SES, elaborada no
Hospital
Infantil
Cândido
Fontoura,
do
Departamento de Psicologia e Reabilitação.
Área: Aprimoramento em Hospital Geral
Pediátrico.
São Paulo
2012
HOSPITAL INFANTIL CÂNDIDO FONTOURA
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
MIRIAM FERNANDES FORTE
UM ESTUDO SOBRE OS TRANSTORNOS FACTÍCIOS
Banca Examinadora
__________________________
Dr. Flavio Del Mato Faria
Prof°. Dr. da Universidade São Judas Tadeu
__________________________
Marisa Zotovici Vilarinho
Psicóloga do Hospital Infantil Cândido Fontoura
____________________________
Eliana De Martino
Fonoaudióloga do Hospital Infantil Cândido Fontoura
Orientadora
____________________________
Cristina Jeldes Carracosa Teixeira
Coordenadora do curso de Aprimoramento do Hospital Infantil Cândido Fontoura
São Paulo
2012
“Tomei a decisão de fingir que todas as coisas que até então haviam entrado na
minha mente não eram mais verdadeiras do que as ilusões dos meus sonhos”
René Descartes
AGRADECIMENTOS
A todos aqueles que contribuíram na realização de mais uma etapa importante na
minha jornada profissional: a minha orientadora Cristina, a banca examinadora, aos
pacientes e suas famílias, aos meus pais e irmãos, as minhas amigas de longa data e as
novas que eu conquistei durante esse ano no Aprimoramento, a toda equipe do SENPI, e
principalmente a Deus por esta conquista.
A todos meus sinceros agradecimentos, muito obrigada!
FORTE, M.F. Um estudo sobre os transtornos factícios. Monografia. Aprimoramento em
Hospital Geral Pediátrico. Hospital Infantil Candido Fontoura. 2012. 56 pgs.
RESUMO
Os transtornos factícios, mais conhecidos como Síndrome de
e Síndrome de
por procuração caracterizam o indivíduo que motivado a colocar-se no papel
de paciente, pode falsificar, induzir ou produzir sintomas de doenças em si-próprio ou no
filho. O objetivo deste trabalho visou a compreensão dos aspectos psicológicos que
envolvem esse transtorno. A contribuição desse estudo promove a divulgação de uma
patologia que muitos profissionais da saúde desconhecem, mas, que toda a equipe
hospitalar é passível de se deparar em sua prática profissional. O contexto hospitalar é o
grande norteador para esses sujeitos, que idealizam a figura do médico e são atraídos pelo
sentimento de cuidado e acolhimento que esse tipo de ambiente proporciona. A pouca
produção científica sobre o tema foi uma das dificuldades encontradas nesta revisão de
literatura, a qual se baseou em artigos, livros, teses e documentos elaborados por
instituições e associações científicas. Assim, a fim de aprofundar a compreensão do que
está contido na primeira parte dessa pesquisa (a descrição dos comportamentos expressos)
optou-se em uma discussão de dados que correlacionou este transtorno com a
personalidade mais freqüentemente encontrada em tais indivíduos, a borderline. Elementos
como um falso self patológico, a intensa carência primitiva, as dificuldades nos
relacionamentos interpessoais ajudam a oferecer outro olhar para esses pacientes, vistos
como trapaçeadores. O tema implica em questões que ultrapassam o campo da Psiquiatria
e Psicologia, abrange aspectos econômicos, sociais, penais, até as profundas mudanças
culturais de valores humanos. Pode-se dizer que este transtorno não é tão incomum, como
se pensa, e que ele reflete em um grau altíssimo de desespero, a solidão, a insegurança e
fragilidade dos vínculos humanos, tornando-o hospital, um dos poucos lugares que
oferecem um alívio para as dores não só do corpo, mas, neste caso, para as dores
psíquicas.
Palavras-chave:
, hospital, transtorno factício.
FORTE, M.F . A study of the factitious disorders. Monograpy. Improvements in General
Pediatric Hospital. Childrens Hospital Candido Fontoura. 2012. 56 pgs
ABSTRACT
The factitious disorder, better known as
syndrome and
syndrome by proxy characterize the individual motivated to put themselves in the role of
patient, can falsify, induce or produce symptoms of disease itself, himself or his son. This
study aimed at understanding the psychological aspects involved in this disorder
The contribution of this study promotes the spread of a disease that many health
professionals do not know, but that the whole hospital staff is likely to encounter. The
hospital setting is the great guiding for these subjects, which idealize the doctor, and are
attracted by the sense of care and welcome that kind of environment is a part. A little
scientific literature on the subject was one of the difficulties encountered in this literature
review, which was based on articles, books, theses, documents prepared by institutions,
scientific societies and associations, largely on international territory. So, in order to deepen
the understanding of what is contained in the first part of this research, the description of
behaviors expressed, it was decided in a discussion of this data that correlated with the
personality disorder most often found in such individuals, the borderline. Elements such as a
pathological false self, the severe shortage early, difficulty in interpersonal relationships help
provide another look at these patients, seen as cheating. The theme involves issues beyond
the field of psychiatry and psychology, covering economic, social, criminal, to the profound
cultural changes of human values. You could say that this disorder is not as uncommon as
you think, and it reflects in a very high degree of despair, loneliness, insecurity and fragility of
human bonds, making the hospital one of the few places that offer a for pain relief not only
the body but in this case for psychic pain.
Keywords:
, hospital, factitio disorder.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Frida Kahlo........................................................................................................ 22
FIGURA 2. Formas de violência ...........................................................................................25
FIGURA 3. Informe do Guia de Atuação frente à maus-tratos........................................ 36
LISTA DE ABREVIATURAS
T.F ............................................................................................................ Transtornos Factícios
S.M ...................................................................................................Síndrome de M
S.M.P ......................................................................
D.S.M –IV ………………………….Diagnostic and Estatistical Manual of Mental Disorders
A.P.A................................................................................ Associação de Psiquiatria Americana
T.P.B ............................................................................Transtorno da Personalidade Borderline
S.B.P ......................................................................................Sociedade Brasileira de Pediatria
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
11
2 MÉTODO
14
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.1.6
3.1.7
–
Definição
Histórico
Epidemiologia
Etiologia
Quadro Clínico
Tratamento
Ilustração de caso clínico
15
15
16
17
18
21
23
3.2 REVISÃO DA LITERATURA – SÍNDRO
3.2.1 Definição
3.2.2 Formas de Apresentação
3.2.3 Histórico
3.2.4 Epidemiologia
3.2.5 Características da vítima, do perpetrador e da família
3.2.6 A motivação do perpetrador
25
28
30
30
32
34
3.3
3.4
37
39
Re-conhecendo os Transtornos Factícios
O hospital, a Medicina e seus fatores de mitificação
O
4
DISCUSSÃO
42
5
6
CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
50
51
7
APÊNDICE
56
1. INTRODUÇÃO
O significado do adjetivo factício é artificial, convencional, aquilo que não é
natural, segundo Houaiss (2009). É com esse sentido que um transtorno psiquiátrico
foi designado, o Transtorno Factício, popularmente chamado de
qual se distinguem duas síndromes: a Síndrome de
, no
e a Síndrome de
por Procuração (COMAS, VAZQUEZ, 2005)
Na Síndrome de
, o individuo que organicamente não é
portador de nenhuma doença, mas que visa ocupar o papel de paciente a fim de
ganhar atenção e cuidados médicos com essa posição, pode comportar-se
“f l
m
t ” fr
t à q ip
o pit l r, por x mplo, d
d o r l to x g r do d
um sintoma, até chegando a auto induzir um sinal de doença, física ou mental
(ÖMER, ÖZMEN, YÂLMAZ, 2008)
Na
Síndrome
de
por
Procuração
também
ocorrem
comportamentos factícios e a mentira patológica, porém ela é considerada uma
forma de maus-tratos, pois, (geralmente) a mãe usa o filho para que ela própria
coloque-se no papel de paciente, só que indiretamente através da invenção, exagero
ou produção de uma doença na criança (MOURA, OLIVEIRA, GUEDES,
MACHADO, 2000)
Em ambas as síndromes, atrás do comportamento de forjar doenças,
encontram-se outras perturbações, como as desordens de personalidade que
podem elucidar tais comportamentos; a Etiologia desses quadros é incerta, assim
como a Epidemiologia que é desconhecida (FAGUNDES, LOGULLO, SANTOS,
2000; ÖMER et al, 2008)
Considerando que o desconhecimento por parte dos profissionais de saúde
interfere na identificação dos casos (como um possível diagnóstico), que por sua vez
influenciam na Epidemiologia, justifica-se uma das razões para a importância deste
trabalho. A compreensão psicológica deste tema, ainda pouco divulgado entre as
equipes médicas e multidisciplinares, possibilita o reconhecimento de um paciente
com Síndrome de
ou de uma mãe com Síndrome de
por Procuração. A identificação e o reconhecimento dos mesmos podem
redirecionar a queixa (simulada por eles) da esfera física e orgânica, para o seu
devido lugar que é a esfera psíquica, onde devem ser devidamente tratados,
poupando condutas e procedimentos médicos desnecessários.
Tais pacientes no contexto hospitalar demandam diversos aspectos que
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tempo gasto nos cuidados, exames, diagnósticos e cirurgias realizadas, o consumo
de materiais, o leito ocupado e etc. O prejuízo pelos procedimentos não justificáveis
representa o caráter econômico dessas síndromes, e incluindo a esse aspecto, o
tema traz em si a relevância do aspecto científico, já que refere-se a fenômenos
raros e complexos; e o fator moral e social, pois, pode-se predispor ao perigo a
integridade física e psíquica de indivíduos vulneráveis (no caso das crianças que
sofrem a Síndrome de
por Procuração).
O interesse pessoal pelo tema surgiu no início do respectivo Aprimoramento
Profissional. A existência de tais transtornos que representam a antítese da
conotação de adoecimento e hospitalização, despertou a curiosidade para entendêlos; compreender como é possível alguém desejar colocar-se no lugar de doente, ou
usar o filho para isso, se é experiência comum e a prática cotidiana nos mostra o
quanto esse processo pode ser desprazeroso ao paciente e sua família. O
questionamento que a princípio causa estranheza e repulsa no senso comum,
encontra explicações científicas estudadas por especialistas e descritas neste
trabalho.
Objetivo:
Transtornos
compreender
Factícios
no
os
fatores
contexto
drom d
psicológicos
hospitalar,
desencadeantes
abordando
por pro
r
a
Síndrome
dos
de
o
Optou-se por abordar as duas síndromes, embora com alguns critérios e
pontos semelhantes, a Síndrome de
é distinta da Síndrome de
por Procuração. A revisão de literatura disponível, além de ser
reduzida, principalmente em nosso país, tem um caráter essencialmente médico,
que se baseia na descrição do comportamento expresso das patologias, e não na
análise de tais comportamentos. Em virtude da escassa bibliografia, a análise
psicológica, a qual contempla o objetivo precisou ser realizada através da
Discussão, onde foi necessário correlacionar os comportamentos desses indivíduos
a elementos que estruturam a personalidade borderline, fortemente associada a
eles.
2. MÉTODO
O estudo dos fatores psicológicos dos Transtornos Factícios no contexto
hospitalar foi desenvolvido através de uma revisão de literatura, utilizando artigos
científicos dos principais bancos de dados eletrônicos (Scielo, Bireme e Pubmed),
livros, teses e documentos de associações e entidades especializadas no assunto,
publicados a partir do ano 1999.
Para efetuar tal busca, as seguintes palavras-chaves foram utilizadas:
, transtorno factício, hospital. Os descritores na língua inglesa foram:
, factício disorder, hospital.
A discussão da análise dos comportamentos factícios foi realizada a partir do
embasamento em conceitos da teoria de Donald Woods Winnicott e da teoria do
Apego e do DSM-IV.
Foi utilizado o manual de ABNT disponibilizado pela Universidade São Camilo,
referência adotada nesta Instituição.
3.1 REVISÃO DA LITERATURA: OS TRANSTORNOS FACTÍCIOS
3.1.1 DEFINIÇÃO
A Síndrome de
(vocábulo alemão - pronuncia-se Munrausen) é
o termo mais conhecido para designar um portador de Transtorno Factício, existem
outros nomes como síndrome de paciente profissional ou síndrome de dependência
hospitalar, conforme KAPLAN e SADOCK (1999)
O Transtorno Factício é caracterizado pela intenção do paciente produzir
sinais ou sintomas de problemas físicos ou mentais, apresentando falsamente suas
histórias e sintomas. Os comportamentos são voluntários, deliberados e destinados
a um objetivo, mas não conseguem ser controlados, sendo considerados de uma
qualidade compulsiva (KAPLAN e SADOCK, 1999)
Para Feldman (2004), psiquiatra americano, especialista nesse tipo de
transtorno, os pacientes podem fingir sinais (como desmaios e convulsões),
exagerar e dramatizar seus relatos ou auto induzir doenças (como a manipulação
excessiva de uma ferida, tornando- a grave) pois, escolhendo o papel de paciente,
ganham atenção e cuidados, já que sentem-se incapazes de obter-lhes de forma
mais saudável.
3.1.2 HISTÓRICO
Em 1843, Dr. Gavin observou um grupo de pacientes que chamava a atenção da
equipe de assistência, eles simulavam doenças buscando experimentar as
recompensas advindas dos cuidados médicos (TETZLAFF, 2009). Mais de um
século depois, em 1951 a S.M (Síndrome de
foi descrita pela
primeira vez, através da publicação de três estudos de caso por Richard Asher,
médico britânico que observou pacientes que promoviam auto-dano. São pacientes
que visam atenção e cuidados médicos, assim como internações e terapias
prolongadas com as mais variadas classes de drogas e cirurgias (MENEZES,
HOLANDA, SILVEIRA et al, 2002)
A denominação desta síndrome faz referência a um conto de fadas criado por
Rudolph Erich Raspe, que por sua vez, inspirou-se no personagem alemão Karl
Friedrich Hieronymus
r i
rr
r o
o
(1720-1797), oficial da
cavalaria da Prússia que ficou conhecido por contar histórias exageradas e
fantasiosas de sua participação na guerra contra os turcos de 1763 a 1772, e
também por suas caçadas (MENEZES et al, 2002; FELDMAN, 2004). No que diz
respeito às caçadas, o mito de
tornou-se tão conhecido, que até hoje
as proezas contadas por caçadores são vistas como suspeitosas, mesmo quando
verdadeiras e testemunhadas (CALDAS, NETO, OLIVEIRA et al, 2001).
3.1.3 EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da S.M é desconhecida, alguns autores como Moraes e Reato
(2007) citam que a frequência é maior entre as mulheres. Entretanto, o Tratado de
Psiquiatria de Kaplan e Sadocck (1999) descreve que o quadro aparece mais no
sexo masculino.
Através de um estudo retrospectivo, Ehrlich, Pfeiffer, Salbachetal (2008)
pesquisaram a incidência nos Estados Unidos dos transtornos factícios em crianças
e adolescentes, de seis a dezoito anos, através de um banco de dados que contém
as informações médicas dos pacientes – a CLS (Serviço de Consulta por ligação).
Na primeira amostra, 1684 pacientes foram pesquisados no período de 1992 a 2003,
e 0,7% apresentaram transtorno factício; a segunda amostra contou com 12081
pacientes, entre 2003 a 2005, apenas 0,03% apresentaram transtorno factício.
Mesmo ainda não sendo reconhecida a epidemiologia desta síndrome, muitos
profissionais da área médica acreditam que ocorre com maior frequência do que é
realmente identificada ou diagnosticada. Pode-se atribuir a esta problemática o
tempo relativamente longo para definir o diagnóstico, a falta de conhecimento por
parte da equipe, e a evasão desses indivíduos quando são descobertos (SILVEIRA,
ARGENTI, 2004)
Para evitar a fuga ou a evasão destes indivíduos, eles devem ser tratados
com inteligência e bom senso; pois quando confrontados, partem para outros
hospitais, sem cometer as mesmas falhas de quando foram desmascarados; o que
pode acabar facilitando o aprimoramento das simulações de falsas doenças
(CALDAS et al, 2001)
Existem implicações que limitam a produção de pesquisas, como a não
aderência desses pacientes na participação de pesquisas, expor ou revelar-se em
uma pesquisa pode ser semelhante ao sentimento de quando suas artimanhas são
descobertas no hospital. Muitos deles burlam ou fraudam outros acordos ou
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“do
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sujeitos as mesmas leis civis e criminais que todos os cidadãos. Nos Estados Unidos
e Reino Unido, países onde tem a maior produção científica sobre o tema, a falta de
políticas de financiamento é outra limitação importante, pois, nos transtornos
factícios não se presenciam vítimas diretas, se comparados a outros problemas de
saúde, como a Pedofilia; fazendo com que os políticos não priorizem essa causa
(FELDMAN, 2004).
Neste trabalho não foi localizada a prevalência na população brasileira,
mediante a literatura.
3.1.4 ETIOLOGIA
A etiologia da S.M não é determinada por fatores orgânicos ou biológicos,
Ehrlichet al (2008) elencam alguns fatores de risco que podem ser relevantes em
seu desencadeamento, como abuso infantil, abandono dos pais, experiências em
lares adotivos, convívio com doença psiquiátrica ou doença somática grave na
família, crianças que foram vítimas da Síndrome
n por Procuração, ou
aquelas cujos pais treinaram ou deram suporte na falsificação das doenças.
A linha psicodinâmica aponta para uma história de vida marcada por rejeições
e abandonos; sendo que o sintoma - representado pela falsa doença, serviria para
obter cuidado e atenção da equipe hospitalar (SANCHES, PACHIONNI, PITTA,
2006). São indivíduos que vivenciaram situações traumáticas e que encontraram na
internação, uma fuga dessas situações, onde a presença de profissionais
preocupados e carinhosos contrastavam com a percepção de seus pais, vistos como
figuras rechaçantes e incapazes de formar relacionamentos íntimos.Assim, o vínculo
com o médico e a equipe hospitalar seria uma tentativa de recriar um vinculo
parental positivo, só que apresentando o conflito da necessidade e busca de
aceitação e amor, através da doença factícia (KAPLAN, SADOCK, 1999).
Entretanto, para Feldman (2004) a escolha dessa patologia não pode ser
atribuída exclusivamente às experiências precoces, mas a combinação dessas com
desordens biológicas (ainda não comprovadas) e situacionais; já que muitas
pessoas cresceram em ambientes conflituosos, incluindo maus-tratos quando
crianças e que nunca recorreram a artifícios de doenças.
Por se tratar de um diagnóstico essencialmente psiquiátrico, muitos desses
pacientes apresentam outras desordens como os transtornos de personalidade,
principalmente o limítrofe ou borderline; é o que afirmam vários dos autores
pesquisados neste trabalho, entre eles, GATTAZ, DRESSING, HEWER e NUNES,
(2003).
Posteriormente, será discutido este aspecto.
3.1.5 QUADRO CLÍNICO
Do ponto de vista psiquiátrico, o Manual Diagnóstico e Estatístico dos
Transtornos Mentais (DSM-IV, 2002) classifica a S.M no grupo de transtornos
factícios, baseando-se em três critérios principais: a produção e/ou simulação
intencional dos sintomas e sinais predominantemente físicos; a necessidade de
colocar-se no papel do doente; a ausência de incentivos externos (como ganho
econômico, fuga de responsabilidade legal ou melhora do bem estar físico).
Este último critério auxilia na distinção entre a S.M e a Simulação, pois nesta,
a ação é incentivada por algo externo, que em geral é mais fácil de ser identificado,
por ser aparente como as compensações financeiras (PEDROSA e SANTANA,
2005)
Os sinais e sintomas que esses pacientes costumam apresentar ou simular
podem ser apresentados em três grandes grupos, classificados por Asher: na forma
abdominal (comumente submetem-se a laparotomias); na forma hemorrágica
(sangramentos, onde o sangue pode ser extraído do fluxo menstrual ou colhido com
uma seringa) e na forma neurológica (mostram convulsões, dores de cabeça,
desmaios...). (GATTAZ et al,2003)
Outros autores como Rodrigues, Hernandez, Silva et al (1999) consideram as
apresentações clínicas nas seguintes formas: abdominal, torácica, hemorrágica,
neurológica, reumatológica, cutânea, cardíaca, respiratória, endócrina, febril ou
mista (abrangendo mais de uma forma).
A fim de ilustrar e tornar mais claro uma dessas apresentações, neste caso, a
forma abdominal, é sintetizado um relato de caso, descrito por Lauwers, Van de
Winkel, Vanderbruggen e Hubloue (2009): uma mulher de 40 anos procurou a
emergência médica, com a bexiga, o intestino delgado e o colón perfurado por uma
agulha de tricô que vinha introduzindo há mais de quatro dias pela uretra.Esta
paciente produzia intencionalmente os sintomas, além deste episódio admitiu já ter
contaminado um abscesso na bexiga; a motivação de seus atos não estava ligada a
algo externo.Foi revelado na entrevista que em sua infância, passou a se ferir de
propósito, colocando-se no papel de paciente, estimulada após uma hospitalização,
onde percebeu um acolhimento e atenção da família, que aparentemente não
recebia (LAUWERS et al, 2009)
São encontradas (além das diversas formas de apresentações clínicas),
gradações da complexidade de tais comportamentos, de acordo com Feldman
(2004):
- podem exagerar um problema médico, por exemplo, alegando dores nas costas;
- podem fingir a doença, por exemplo, falsificando um ataque ou agindo como se
tivessem múltiplas personalidades;
- podem falsificar resultados de laboratório, por exemplo, pela introdução de açúcar
em uma amostra de urina;
- podem agravar uma doença, por exemplo, evitando o tratamento inicial, para que
um problema pequeno torne-se grave;
- podem induzir uma doença real, por exemplo, através, de injeções com bactérias
em si - próprios ou em seus filhos.
Outro ponto que merece destaque é que na S.M há a presença dos sintomas
físicos, e também os sintomas psicológicos. De acordo com o DSM-IV (2002), os
transtornos factícios são classificados conforme a prevalência de seus sinais,
representado pelo quadro a seguir:
Com sinais e sintomas predominantemente psicológicos: se sinais e sintomas
psicológicos predominam na apresentação clínica.
Com sinais e sintomas predominantemente físicos: se sinais e sintomas físicos
predominam na apresentação clínica ( é o caso da S.M)
Com sinais e sintomas psicológicos e físicos combinados: se sinais e sintomas
tanto psicológicos quanto físicos estão presentes, sem predominância de nenhum
deles na apresentação clínica.
Sussman, Borod, Cancelmo, Braum (1987) apud Gattazetal (2003), afirmam
que ambos os sintomas devem ser considerados para diagnosticar um transtorno
factício como a S.M. Basear o diagnóstico apenas nos sintomas físicos ou apenas
nos psicológicos, pode ser inadequado.
O exímio vocabulário técnico que tais pacientes expressam e conhecem de
termos, patologias e condutas médicas-científicas, atualmente é intensificado com a
enorme disponibilidade virtual de sites especializados em saúde, tornando a Internet,
um recurso potente para quem tem esse transtorno, pois, podem obter desde a
informação da doença até a impressão de exames diversos, como (falsas) provas
diagnósticas (GRIFFTHS, KAMPA, PEARCE, ET AL, 2009).
A Internet tornou-se um campo propício na área da saúde, com muitos sites,
chats e grupos de apoio a varias doenças. Tanto que há indivíduos que sob o falso
pretexto da doença entram em comunidades virtuais para ganhar atenção e
solidariedade dos demais membros (verdadeiramente doentes); no lugar de procurar
atendimento em hospitais, restringem suas atuações na Internet, sendo chamados
de
por Internet, termo cunhado por Feldman (2000).
3.1.6 TRATAMENTO
O tratamento para essa patologia é psiquiátrico e psicológico, frequentemente
psicoterapêutico. O objetivo inicial e primordial é evitar danos extras prevenindo
procedimentos desnecessários, dolorosos e potencialmente perigosos, e começa
pela atuação do médico ou de outro profissional no ambiente hospitalar. Após o
diagnóstico, a equipe pode sensibilizá-los e motivá-los a aderirem na realização de
uma Psicoterapia. (GATTAZ et al, 2003; KAPLAN e SADOCK, 1999)
Segundo Gattaz et al (2003) muitos recusam o tratamento. Um dos motivos
na recusa de ajuda é a insistência de que o sintoma é físico, corporal, mesmo
forjando sinais físicos ou psicológicos que sabem racionalmente que não possuem.
Não consideram que um tratamento focado nos aspectos psicológicos seja eficaz,
pois, o sintoma que é falso para o observador externo, para esses sujeitos é
percebido como verdadeiro e autêntico.
Cabe ao psiquiatra a realização do exame e diagnóstico da síndrome, 50%
dos casos de avaliação psiquiátrica são realizadas por consultoria (KAPLAN e
SADOCK, 1999). O psicólogo hospitalar também mostra sua relevância nesse
processo. Diante do que foi apresentado, chama atenção a relação corporal
autodestrutiva e a intensa necessidade de atenção. Portanto, tentar restabelecer a
relação saudável com o próprio corpo, facilitar que afetos, desejos e vínculos
humanos sejam vitalizados são tarefas do psicólogo, como observador qualificado e
porta-voz de anseios ocultos desses sujeitos (ROMANO, 2007)
Outra contribuição do psicólogo hospitalar é como mediador, orientando a
equipe, principalmente nos casos que ocorrem sentimentos de revolta por parte da
equipe hospitalar, quando as artimanhas dos pacientes são descobertas. Como foi
apresentado anteriormente, confrontação e ameaças de punição não são estratégias
eficazes.
O planejamento de uma intervenção psíquica deve ser feita cuidadosamente,
focando entre outros aspectos, o reconhecimento dos motivos que levaram a
escolher a falsificação de doenças (para mascarar outros sofrimentos), assim como
a necessidade de atenção e problemas emocionais reprimidos; proporcionar o
próprio cuidar do indivíduo, a fim de ajudá-los a aprender caminhos onde suas
necessidades psicológicas sejam satisfeitas, sem que para isso, precisem recorrer a
ações destrutivas (FELDMAN, 2004)
É importante para todo profissional de saúde, não apenas para o de saúde
mental, a conscientização de que tais pessoas não são causas perdidas quando
persuadidas a buscar ajuda (FELDMAN, 2004)
No estudo dessa patologia, dificuldades não são exclusivas da parte dos
pacientes em recusar tratamento, existe a dificuldade no reconhecimento deste
transtorno, o qual representa um paradoxo clínico, pois, trata-se de um distúrbio que
consiste na falsidade, muitos profissionais questionam-se como um falso transtorno
pode ser considerado um transtorno verdadeiro. Questão que colabora no
desconhecimento pelos profissionais de saúde, e que por sua vez influencia na
identificação (como hipótese diagnóstica) dos casos, remetendo mais uma vez à
imprecisão da Epidemiologia. (GUELLER, 2006; KAPLAN E SADOCK, 1999)
3.1.5 ILUSTRAÇÃO DE CASO CLÍNICO
Em sua tese, Tetzlaff (2009) faz uma analogia entre a história da arte e a S.M,
utilizando figuras reconhecidas que manifestaram nas sete artes (Música, Pintura,
Escultura, Arquitetura, Literatura, Coreografia e Cinema) características desse
quadro.
Tetzlaff (2009) descreve vários exemplos, entre eles, na Musica, Eminen, um
famoso rapper americano que usa palavras agressivas e de revolta, justifica-se na
infância difícil e faz menção à S.M em um trecho da canção Cleaning my closet;
referência implícita que pode ser encontrada no verso a seguir, de João Paulo,
músico paraíbano:
“ Seja certo como os espertos vem dizer como ser, vai ser fácil se esconder e não
mostrar quem é você... E a cada palavra sustenta o trauma... E a sua verdade eu
adoro contradizer, mas engano a mim mesmo, do mesmo jeito, eu sempre esqueço...
Que o que desejo, me faz o que eu sou...”
Na pintura há a ligação com Frida Khalo que começou a pintar após um
acidente grave que a deixou acamada, a artista mexicana submeteu-se a trinta e
duas operações sem sucesso, levando os médicos a suspeitarem da S.M. No
Cinema obras como Sexto Sentido (1999), Os Outros (2001), O Despertar de um
Homem (1993) fazem referências ora direta ou indiretamente a Síndrome de
por Procuração, segundo Tetzlaff (2009).
i t r
1932
d
rid
K
lo: “O Hospital Voador”
o pit l
ry
ord
troit,
Essas associações integraram a metodologia da pesquisadora contribuindo
para que um diferente olhar fosse dado a um quadro que não é tão raro como se
supõe.
Das publicações existentes sobre o tema, a maioria é descrita por médicos
pediatras, gastroenterologistas e de outras especialidades que centram seu olhar no
diagnóstico médico. Entretanto, o caso resumido e reproduzido a seguir, contém
certos detalhes que vão além do diagnóstico e falsificação dos sintomas.
Rhonda, jovem do interior americano, sentindo-se solitária, após a morte de
sua mãe, mudou-se de cidade, e ingressou em uma escola de enfermagem. Nesta
escola, vinculou-se a professora da turma, chegando a morar na casa dela e
reivindicando lhe uma postura materna. Para tanto, utilizava de várias mentiras, que
eram bem executadas para evitar suspeitas. A cada tentativa de sua tutora
desvencilhar-se, Rhonda usava de artifícios para intensificar a dependência entre
ambas, como revelações trágicas de ter sido estuprada, engravidado e abortado
espontaneamente, ou a morte inesperada de sua irmã. A doença falsa que
escolhera foi o Câncer, chegando fielmente a reproduzir dores de cabeça, queda de
cabelo (a qual raspava algumas mechas), perda de peso (através de dieta) e os
efeitos colaterais da quimioterapia, inclusive hemorragias ( fabricadas com xarope ).
É importante assinalar que o câncer dentre tantas doenças, possui um estereótipo
social onde se ganha simpatia, admiração e solidariedade, quase instantaneamente.
No entanto, as desconfianças aumentavam cada vez mais, porque embora, com
uma doença grave, Rhonda não deixara de estudar e obtinha bons resultados como
estudante. Pressionada pela professora, passou por atendimento e avaliação com
psiquiatra, profissional capaz de observar as imprecisões de todas suas estórias.
Com o devido diagnóstico e a admissão de suas mentiras, Rhonda distanciou-se da
professora, mas, graduou-se em enfermagem, assumindo colocação profissional no
hospital onde estudou e fez novos amigos para quem contava as mesmas mentiras.
Extraído do livro Playing Sick?: Untangling the Web of Munchausen Syndrome,
Munchausen by Proxy, Malingering, and Factitious Disorder (FELDMAN, 2004)
3.2A SÍNDROME DE
POR PROCURAÇÃO
3.2.1 DEFINIÇÃO
A S.M.P (Síndrome de Munchausen por Procuração) é uma forma complexa e
peculiar de maus-tratos infantis, onde a mãe acaba utilizando uma terceira pessoa,
geralmente o médico a fim de obter para o filho condutas hospitalares
desnecessárias, como internações, cirurgias ou exames invasivos (ANDRADE e
SILVA, 2005). Como consequência pode provocar desde lesões corporais graves
até colocar em risco a vida do próprio filho (ANDRADE e SILVA, 2005)
Considerada por muitos autores uma derivação da S.M, já que estão
presentes a falsificação ou produção de uma doença factícia e a mentira patológica,
a Síndrome
por Procuração abrange outros aspectos que vão além
do relacionamento paciente - equipe hospitalar, adentra o campo da violência,
especificamente, os maus-tratos contra a criança ou adolescente. Meadow (2002) a
descreve como o ápice do abuso emocional, muitas vezes, acompanhada de
violência física.
Por tratar-se de uma forma de violência, vale ressaltar não apenas suas
classificações representadas no quadro a seguir, mas também suas causas
desencadeantes, entre elas: a educação, as leis, o modelo familiar e a condição
socioeconômica.
Por exemplo, o modelo familiar vigente em nosso país é o
patriarcal que exerce posição prioritária e autoridade inquestionável. Quanto à
condição socioeconômica, em uma pesquisa documental com vinte famílias de Porto
Alegre, Argenti (2004) investigou quais fatores influenciavam nos maus-tratos contra
crianças e adolescentes, e dentre os resultados obteve a situação de miserabilidade,
assim, como o desemprego. Condições de vidas paupérrimas e o estresse do
trabalho doméstico fazem com que as famílias sintam-se pressionadas com a
precariedade na satisfação de suas necessidades mais básicas. Nesta pesquisa,
houve 13% de suspeita de crianças vítimas de Síndrome de
Procuração (ARGENTI, 2004; TETZLAFF, 2009)
por
Formas de
violência
Abuso
Negligência
Abandono
Omissão
Síndromes
Psicológico
Bebê
sacudido
Físico
Criança
espancada
Sexual
S.M.P
Segundo,
Guerra
(2001),
a
violência
doméstica
contra
crianças
e
adolescentes têm uma relação com a violência estrutural (a que existe no domínio
da cultura, entre classes sociais, inerente ao que se observa em sociedades
desiguais) e com outros determinantes: permeia todas as classes sociais; é
interpessoal; é um abuso do poder disciplinador e coercitivo dos pais ou
responsáveis; é um processo de vitimização que às vezes se prolonga por vários
meses e até anos; é uma forma de violação dos direitos essenciais da criança e do
adolescente como pessoas .É, portanto, uma negação de valores humanos
fundamentais como a vida, a liberdade e a segurança; tem na família sua ecologia
privilegiada, como esta pertence à esfera do privado, se reveste da tradicional
característica do sigilo; e é um processo de imposição de maus-tratos á vítima, de
sua completa objetalização e sujeição.
Há uma condensação de todos esses aspectos na S.M.P (Síndrome de
por Procuração), mas, principalmente os dois últimos citados ganham
relevância. Ferrari (2001) Apud Tetzlaff (2009) corrobora a noção da objetalização
da vítima na forma de maus-tratos, pois, a criança é tratada como o objeto do adulto
e usada para satisfazer suas necessidades psicológicas, geralmente as frustrações
de suas vidas. Já o valor privado e assim sigiloso da família na sociedade como
instituição sagrada faz com que os trabalhadores da saúde quase nunca suspeitem
das mães, e mesmo quando há indícios de maus-tratos, há grande resistência da
equipe em desconfiar das mesmas. Tal resistência é representada no relato de um
caso clínico descrito por Moura et al (2000), mesmo após oito internações de um
lactente de 11 meses, com a queixa trazida pela mãe de Hematese (totalizando 103
dias de hospitalização e a realização de quatro endoscopias digestivas e dezenas de
exames complementares desnecessários) a equipe concluiu que a causa
responsável pela queixa não era orgânica, e sim provocada por um fator externo.
“A figura humilde da mãe, sempre atenta e preocupada fez com que a hipótese de
Síndrome de Munchaussen por procuração só fosse colocada numa fase tardia, quando
todas as outras soluções diagnósticas foram esgotadas. Aliás, colocar esta última hipótese
de diagnóstico foi angustiante, como se fosse uma espécie de traição à confiança que a
mãe depositava na equipe médica.” (pg 79)
Na S.M.P, a mãe, tem como motivação primária colocar-se na figura do
paciente, indiretamente através de seu filho; para tal feito pode produzir histórias
clínicas detalhadas, adulterar exames laboratoriais, simular hemorragias, febres; ou
causar realmente os sintomas pela exposição a medicamentos e agentes
infecciosos (ANDRADE e SILVA, 2005)
O DSM-IV (2002) classifica a S.M.P como transtorno factício por procuração,
devendo satisfazer quatro critérios diagnósticos, de acordo com a tabela abaixo:
A - Produção intencional ou simulação de sinais ou sintomas físicos ou psicológicos
em outra pessoa que está sob os cuidados do indivíduo.
B – A motivação do comportamento do perpetrador é assumir o papel do doente,
através de outra pessoa.
C – Incentivos externos para o comportamento (tais como ganho financeiro) estão
ausentes.
D – O comportamento não é melhor explicado por outro transtorno mental.
Entretanto, para Meadow (2002), o critério C – a ausência de incentivos
externos pode não ser a principal razão para o comportamento, mas é ingênuo
insistir que eles não estão presentes. Não é tão incomum, pais que criam doenças
factícias nos filhos para obterem ganhos secundários consideráveis. Às vezes, o
benefício econômico é enorme, o qual torna ainda mais difícil alterar o
comportamento
anormal
desses
perpetradores,
porque
eles
tornaram-se
dependentes da renda.
Conforme Meadow (2002) esses critérios do DSM-IV definidos pela APA
(Associação Americana de Psiquiatria) tem sido discutidos amplamente e
permanecem abertos a debates, o próprio autor propõem quatro critérios para a
classificação da S.M.P:
1. Pode ser a mãe, ou o pai, ou outro parente que falsifica, fabrica ou induz a
doença na criança.
2. A criança é persistentemente levada aos médicos; o perpetrador nega
inicialmente que causou a doença no filho.
3. Os sintomas da doença cessam quando a criança é separada do perpetrador.
4. Considera-se que o comportamento do autor decorra a partir de uma
necessidade de colocar-se no papel de paciente indiretamente, ou como
forma peculiar de conseguir atenção.
3.2.2 FORMAS DE APRESENTAÇÃO
Quando há a simulação da doença, caracterizada pela invenção ou exagero
do sintoma, as apresentações dos sinais físicos nas crianças se dão por três formas:
abdominal, hemorrágica e neurológica, repetindo o mesmo padrão em indivíduos
adultos com a S.M. Além da simulação, existe a produção da doença, como a
introdução de substâncias nocivas em seu organismo (Braga, 2007)
Schereier (2002) classifica as perpetradoras da S.M.P em três tipos, de
acordo com a finalidade que visam:
- “
q
pro
r m
j d ” help seekers) buscam atenção para sua ansiedade,
depressão, exaustão e inabilidade nos cuidados com o filho;
-“
vi i d
m médi o ” doctors addicts), procuram obsessivamente tratamento
para doenças que não existem em seus filhos, pois, acreditam que eles estão
doentes, para tanto, mentem, falsificam sinais, chegando a medicá-los inutilmente,
são paranoicas, irritadas, contraditórias e desconfiadas;
-“
i d tor
tiv
” active inducers), caracterizam os casos mais severos, uma
vez que induzem a doença nas crianças; são mães que controlam com atenção e
certa satisfação todos os procedimentos, apresentam ótima relação com a equipe,
na verdade a ajuda é para as satisfações psicológicas delas, são os casos de mães
que foram em suas infâncias, crianças oprimidas.
Existem outras situações em que há a fabricação de doenças, sem que se
caracterizem como S.M.P, as quais a Sociedade Profissional Americana no Abuso
Infantil nomeia como falsificação da condição pediátrica , de acordo com Schereier,
(2002):
- ganho secundário, como auxílio financeiro, vingança ao abandono do esposo;
- evento traumático precoce, onde a criança ficou muito vulnerável e o cuidador
preocupa-se excessivamente com sua saúde;
- transtorno obsessivo compulsivo do cuidador que direciona seu transtorno para
criança, exagerando nas medicações, sem intenção de falsificar informações;
- hipocondria, o cuidador apresenta reação exagerada às condições e sintomas da
criança;
- doctor shopping, o cuidador acredita que seu filho não está sendo diagnosticado ou
tratado adequadamente, concorda com os exames, embora fique ansioso e
questionador quanto à finalidade dos mesmos;
- iludir, a mãe tem uma crença fantasiosa de que o filho é doente, levando-o
frequentemente ao médico e insistindo na realização de procedimentos;
- mascarar, a mãe exagera ou falsifica uma doença para manter a criança consigo;
- buscar ajuda, com o objetivo de buscar ajuda para a própria mãe.
Embora, seja complexa na prática cotidiana a diferenciação destas situações
com a S.M.P, torna-se elemento essencial para a proteção da criança, o
reconhecimento da motivação de uma mãe que falsifica os sintomas da criança
porque acredita que o filho não está sendo bem tratado, da motivação de uma mãe
com S.M.P que apresenta uma necessidade compulsiva de enganar o médico para
captar atenção para si – própria (SCHEREIER, 2002)
3.2.3 HISTÓRICO
Conforme Meadow (2002) o termo Síndrome de
nchhausen por
Procuração foi usado a partir do primeiro artigo que descrevia os casos de duas
crianças que passaram por inúmeros exames e tratamentos dolorosos, porém, a
história inverídica e os sinais fictícios não provinham dos pacientes, mas de outra
pessoa, daí a denominação, por procuração. Posteriormente, revelou-se que essas
mães tinham históricos de falsificar os próprios registros médicos e tratamentos.
Este artigo foi descrito pelo pediatra Richard Meadow em 1977, fazendo a
Síndrome de
nchhausen por Procuração ser reconhecida dentro da Pediatria
(SCHEREIER, 2002)
O quadro da S.M.P também é conhecida como a Síndrome de Polle, filha do Barão de Munchausen que morreu misteriosamente com um ano de idade
(MEADOW, 2002)
3.2.4 EPIDEMIOLOGIA
Não há dados que apresentem a epidemiologia e sim estimativas, acredita-se
que 2% dos pacientes internados em hospitais pediátricos possam-se classificar
nesse quadro (GUELLER, 2009). Aproximadamente 75% desse tipo de abuso
acontece no hospital onde a vítima encontra-se (SCHREIER, 2002)
No capítulo anterior foram apresentadas razões que dificultam o diagnóstico
como a evasão dos pacientes, e a falta de conhecimento, que também ocorrem na
S.M.P; mas, há outro fator limitante, que é o medo da notificação - uma vez que a
integridade da criança coloca-se em jogo, o responsável, seja a mãe ou o próprio
médico (que atua sem saber) poderão ser cobrados por isso
(TETZLAFF, 2009).
Argumento corroborado por Caldas et al (2001):
“Transformando-se em verdadeiro detetive, o médico tem que ser
criativo e prudente. Um olho no suspeito, o outro na criança. Os dois, na
possibilidade de um diagnóstico equivocado, falso negativo,
prejudicando a criança, ou falso positivo, complicando a vida do médico,
pois o indignado, agora, será o suspeito.” (s p)
Segundo Meadow (2002) o reconhecimento da S.M.P aumentou o interesse
pelo conhecimento das causas de casos infantis de envenamento não-acidental,
sufocamento deliberado e mortes classificadas pela síndrome da morte súbita
infantil.
No entanto, em tom repreensivo, Craft e Hall (2004) afirmam que foi tudo
esquecido (pelo menos no Reino Unido) o que se aprendeu da síndrome da morte
súbita infantil nos últimos quarenta anos, correlacionando esta com a S.M.P. Estimase que a cada ano ocorram 1200 novos casos de asfixia e envenenamento, de
acordo com MCCLURE (1996) apud SCHEREIER (2002). Conforme Moura (2000) a
taxa de mortalidade na S.M.P situa-se nos 10%; é o mesmo índice estimado para
os casos de morte súbita em bebês provocados pelo sufocamento deliberado.
Fabricar e induzir sintomas falsos nas crianças é um aspecto que integra a
psicopatologia da S.M.P, sendo que a morte causada pela asfixia é o seu fim mais
trágico.
Para Craft e Hall (2004) é necessário repensar a abordagem às famílias que
tiveram mais de um caso de morte súbita infantil, e também compreender as razões
pelas quais essas mães matam seus bebês. Mesmo em visitas supervisionadas não
foram conhecidas as razões das mães que mataram seus filhos nos Estados Unidos
e Inglaterra.
3.2.5 CARACTERÍSTICAS DA VÍTIMA, DA MÃE E DA FAMÍLIA.
Nesta síndrome há dois diagnósticos: o da criança que é vitima do abuso, e o
do cuidador que usa o filho para que suas necessidades psicológicas sejam
satisfeitas. De um lado, estão os pediatras que diagnosticam essencialmente o
abuso, ou seja, o conjunto de características que definem a S.M.P; e o outro
diagnóstico provêm dos profissionais da Saúde Mental, psicólogos e psiquiatras, que
aplicam os critérios aos perpetradores, os autores do transtorno (SCHEREIER,
2002; MEADOW, 2002)
Apesar da escassa produção científica e imprecisão de estatísticas sobre a
S.M.P, pesquisas mostraram que em 52% dos casos, as vítimas tinham entre três a
13 anos, 26% delas, até três anos, adolescentes maiores de 13 anos representam
26%, os outros 9% são indivíduos adultos (incluindo idosos, deficientes físicos e
mentais ). Em relação aos indivíduos mais velhos, conscientes e sem prejuízos
cognitivos deve ser considerada a participação dos mesmos na falsificação da
doença (BRAGA, 2007; TETZLAFF, 2009)
Há um consenso referente às consequências psicológicas: alterações de
hábitos alimentares, entre eles Anorexia e Bulimia, problemas comportamentais,
(como em outras formas de violência), a experiência com a patologia pode fazer com
que a vítima acredite que esta forma de viver é normal, além de ficarem
prejudicadas (em idade escolar) pela perda de interação social e aprendizagem
devido as repetidas hospitalizações, sendo que algumas delas tornar-se-ão
adolescentes
ou
adultos
que
desenvolvendo a Síndrome de
continuarão
sozinhas
a
fabricar
sintomas,
(BRAGA, 2007; MOURA et al, 2000)
No que se refere à evolução de crianças diagnosticadas, algumas são
conduzidas a tratamentos psicoterápicos que geralmente costumam fracassar, a
outra parcela se remete aos casos mais extremos, onde há a intervenção da Vara da
Infância que determina a separação mãe-filho. Crianças retiradas do lar mostraram
atitudes evitativas, alterações do sono, comportamentos hipocondríacos e síndrome
do estresse pós-traumático (GUELLER, 2009)
Para Schreier (2002) em 93% dos casos, o perpetrador é a mãe do paciente,
mas há casos que pode ser o pai, a babá, a enfermeira; em todos os casos, o sujeito
é o principal cuidador da criança. Identificou-se menos de 5% de perpetradores do
sexo masculino, segundo McClure (1996) apud Meadow (2002)
Os perpetradores da S.M.P exibem algumas características típicas:
permanecem o maior tempo possível com o paciente; invariavelmente ocultam,
negando os seus atos quando são descobertos; e o comportamento inteligente e
sedutor, de acordo com Caldas et al (2001) que descrevem o caso de uma mãe que
circulava semidespida pela enfermaria do hospital. Esta genitora forjou uma
hemorragia no ouvido de seu filho.
Conforme Braga (2007) as perpetradoras recusam-se a aceitar separações
breves da criança; tem profundo conhecimento de enfermagem e termos médicos;
colaboram com a equipe sendo afáveis e cuidadosas; mantêm-se tranquilas a
despeito da condição aparentemente grave da criança; ficam ansiosas por
procedimentos
médicos;
usam
o
paciente
para
preencher
suas
próprias
necessidades e possuem sintomatologias factícias, tendo, em muitos casos, elas
próprias o diagnóstico de S.M (Síndrome de
). O reconhecimento de
doença psiquiátrica nessas mães é complexo, pois, não costumam apresentar numa
fase inicial da internação quaisquer estigmas de transtornos mentais (MOURA et al,
2000)
Apesar do cuidado que pode ser excelente, algumas mães observadas por
várias horas através de gravações, não se relacionavam ou foram cruéis com os
filhos; desenvolveram relações próximas com a equipe, realizando refeições com
médicos e mantendo contato social com a equipe fora do hospital. Neste estudo,
publicado em 1997, os vídeos mostraram que dos 40 casos suspeitos, em 33 deles,
as mães prejudicaram seus filhos na forma da S.M.P (SCHEREIER, 2004)
A confiança no médico, a calma e competência que externalizam, disfarçam o
sofrimento frente à baixa autoestima e insegurança dessas mães tão carentes de
atenção (BRAGA, 2007)
O histórico familiar do perpetrador é marcado pelo abuso, emocional, físico
ou sexual, exibindo um padrão patológico de comportamento como a atenção
excessiva ou até recompensas frente à doença, além do consumo de remédios
psicoativos, conforme Pasqualone & Fitzgerald (1999) apud Braga (2007). A família
costuma ser disfuncional, com intensos conflitos matrimoniais quando há a presença
do marido, já que frequentemente o pai da criança é ausente, e os outros filhos
podem sofrer situações semelhantes (MOURA et al, 2000).
A figura do paciente, no caso a criança que é usada e maltratada pela mãe,
de forma direta ou através de exames e procedimentos desnecessários pode
mobilizar na equipe de saúde, reações emocionais de indignação, revolta e desejo
de justiça ou linchamento contra os perpetradores, quando ocorre a descoberta, o
flagrante ou mesmo a suspeita da S.M.P (CALDAS et al, 2001)
Segundo Meadow (2002), o primeiro especialista neste tema a publicar casos
de S.M.P, acreditava-se que indivíduos com S.M só causavam sofrimento físico para
si - mesmos e não para seus parentes, porém, vinte anos após o reconhecimento do
quadro deve-se levantar a questão da periculosidade que pais com S.M podem
oferecer a seus filhos; diversos trabalhos descrevem pais com S.M que causaram a
S.M.P na criança. Meadow (1999) apud Meadow (2002) aponta que metade das
mortes misteriosas na infância vinha de famílias com mães ou pais com S.M.
Portanto, faz-se fundamental compreender os fatores psíquicos dessas mães,
como a motivação. Para Meadow (2002) tal entendimento pode influenciar a equipe
hospitalar a encontrar a melhor forma de ajudar a família.
3.2.6 A MOTIVAÇÃO DO PERPETRADOR
Existem algumas explicações que tentam entender o comportamento de mães
“ p r
t m
t ”
id do
, m
q
bm t m
fil o
pro
dim
to
cruéis. Serão apresentadas algumas delas, a intenção não é aprofundar tais teorias,
marcadas por diferentes correntes de pensamento e que aumentam a complexidade
do tema.
Especialistas no assunto como Shereier e Libow consideram como
motivação, a procura por um substituto paterno representado pela figura poderosa e
amada do médico; tentando manter com essa figura idealizada uma relação
ambivalente, perversa e distante, sem exigências ou planos. Grande parte dessas
mulheres apresenta relacionamentos conjugais insatisfatórios, assim como violência
doméstica, gravidez indesejada ou são mães solteiras, fatores que contribuem para
o aumento do sentimento de rejeição e baixa autoestima (ZENONI, 2002;
SCHREIER, 2004)
Essa explicação para mães que esperariam sentimentos de reconhecimento e
consideração através do médico (sentimentos originados por carências afetivas de
um período muito primitivo) torna-se inadequada quando há a forte presença de
médicas do sexo feminino, segundo Zenoni (2002), psicanalista de origem
lacaniana, que defende a ideia de uma subjetividade psicótica nos perpetradores da
síndrome, noção descartada pelos manuais de psiquiatria.
Frequentemente a S.M.P está associada a outra psicopatologia, como a
depressão ligada a morte súbita infantil, quando (raramente) encontram-se mães
psicóticas, seus relatos apresentam muita ansiedade, fantasias e obsessões que
tem a ver com a incapacidade de cuidar dos seus bebês no período pós-natal
(CRAFT et al, 2004)
Um dos pressupostos aceitos é a motivação perversa dessas mães, uma vez
que Medicina e Ciência alçaram o amor materno como Instinto, tudo o que parecer
desvio dessa devoção materna (que faz com que as mães zelem pela integridade
dos filhos), seja considerado uma perversão (GUELLER, 2009)
Gueller (2006) traz outros elementos nessa compreensão, o amor materno é
simbolicamente construído, no entanto, o saber inconsciente instintual primário que
se espera que toda mãe tenha com seu bebê falha na S.M.P, e essa falha do saber
materno é transferida para Medicina. Se a construção de um laço simbólico passa
pela nomeação do que acontece com a criança, por exemplo,quando se machuca, a
mãe nomeia esse sentimento (exclamando, ai, que dor!). Na S.M.P isso não existe,
o que faz com que a perpetradora espere do médico o conhecimento e a nomeação
do que se passa com seu filho, só que através da falsificação; pois sabe que
comunicando sinais a serem investigados, o médico não lhe recusará ajuda.
E usando o filho, essas mães buscam ajuda para sua própria doença: no que
se refere ao vínculo com a criança (que não consegue ver-se diferenciada) é esperar
que o médico interdite o gozo masoquista que mantém a compulsão pelos
comportamentos de maus-tratos; eno que se refere a identidade delas é encontrar
uma esperança de reconhecimento social para que sua singularidade e
subjetividade (mal constituída) tenham espaço (GUELLER, 2006)
Como se observa, há explicações que apontam mães que pro
p rf ito”
o tr
r m “o p r
do-o no hospital, outras que defendem uma subjetividade
psicótica, ou ainda a falha no saber materno (natural e instintual) que toda genitora,
supõe-se deveria ter.
dow 2002 , é
Entretanto a teoria mais aceita, segundo
p r
t lid d ”
i
p
o
viv
i r m
i fâ
i
xp riê
“p rv r
i
d
od
b
o ,
rejeição e/oua perda muito precoce de suas próprias mães, reproduzindo em seus
filhos a falta de carinho e atenção; fracassando na capacidade de amar, proteger e
atender as necessidades das crianças. Assim, assiste-se três fatores na etiologia da
S.M.P: a insatisfação dos relacionamentos amorosos que potencializa o sentimento
de rejeição; a simbiose com o filho, marcada pela não-diferenciação com este, (e por
isso a dificuldade da interdição de seus comportamentos).E finalmente, o efeito
estimulante e gratificante que recebem do apoio médico-hospitalar, o qual alivia
parcialmente a sensação de desamparo.
3.3 RE- CONHECENDO OS TRANSTORNOS FACTICIOS
Em 2001, a Sociedade Brasileira de Pediatria, juntamente com a Secretaria
do Estado dos Direitos Humanos, órgão do Ministério da Justiça elaboraram um
Guia de Atuação frente aos maus-tratos na Infância e na Adolescência, onde há um
informe (pg 22) sobre a S.M.P, reproduzido abaixo:
Síndrome de “Munchausen por procuração”
A“
” é,
em sua maioria quase absoluta, perpetrada pela mãe
da criança. Pode ser produzida por dois mecanismos
diferentes: a simulação de sinais, como no caso de
falsificação de amostras (por exemplo, adicionar sangue
menstrual ou açúcar na urina da criança) e a produção
de sinais, como no caso de administrar medicamentos
ou substâncias que causam sonolência ou convulsões.
Deve-se suspeitar desta síndrome diante das seguintes situações:
- Doença com características que indicam persistência
ou recidivas;
- Relatos de sintomas não usuais, quase sempre
descritos de forma dramática;
- Dificuldades em classificar as queixas dentro de
uma linha de raciocínio diagnóstico coerente;
- Sinais que surgem sempre quando a criança está
com uma mesma pessoa;
- Os demais parentes e os profissionais só constatam
o quadro já consumado;
-Resistência e insatisfação com o tratamento preconizado
e insistência para a realização de diversos procedimentos.
Griffiths et al (2008) acrescentam a essas suspeitas, outras situações: história
dramática com detalhes inconsistentes, falta de sinais físicos para corroborar a
história, sintomas que podem mudar ou piorar após tratamento, atendimentos
múltiplos, entusiasmo em submeter-se ou submeter o próprio filho a procedimentos
invasivos e resistência para fornecer dados dos atendimentos anteriores. Moura et al
(2000) assinalam uma premissa importante: um dos pais, normalmente a mãe,
parece ter conhecimentos médicos exagerados e ficam fascinados com detalhes
médicos e com o ambiente hospitalar, exprimindo interesse nos detalhes dos
problemas de outros doentes.
A configuração de maus-tratos estende-se da mãe até a equipe que sem
saber acaba sendo conivente na S.M.P, conforme Schreier (2002), o médico pode
ser o agente do dano a criança, não é incomum que procedimentos sejam
executados sem necessidade, estima-se que realizem entre doze a quarenta
operações por condições orgânicas inexistentes.
Para Feldman (2004), está ocorrendo um crescente interesse dos
profissionais de saúde, dos meios de comunicação e também da população em
geral sobre os transtornos factícios, seja a S.M e a S.M.P ,mas ainda há um
desconhecimento frente a essas síndromes, que podem ser tão incapacitantes
quanto outras doenças como a depressão, além dos custos altíssimos que oneram
os serviços de saúde; o ideal seria promover educação continuada às equipes, e um
banco de dados de pacientes simuladores, como defendem alguns especialistas na
área estudada.
Na compreensão desses quadros foram descritos o ponto de vista e o
enfoque médico (seja psiquiátrico e pediátrico), no entanto, para que a compreensão
não fique parcial, faz-se necessário entendermos a visão do paciente e os
elementos históricos responsáveis pela mitificação do hospital e da medicina. É o
que será abordado no capítulo seguinte, já que o hospital, o médico e outros
profissionais de saúde para esses indivíduos representam fator essencial no
desencadeamento de tais comportamentos.
3.4 HOSPITAL E MEDICINA E SEUS FATORES DE MITIFICAÇÃO
“O corpo é a total essência do homem, estrutura essencial que dá significado aos
objetos ao mesmo tempo em que constrói seu próprio significado, delimita o ser e o
mundo, permitindo este ser, existir no mundo.” ERLEAU-PONTY (1975)
Historicamente, a origem dos hospitais teve seu primeiro momento
comandado pelas autoridades religiosas. Durante a Idade Média, a Igreja pode
dispensar uma parcela de seus vastos recursos aos doentes mais necessitados, e
que socialmente eram excluídos. Geralmente, esses locais eram templos, conventos
e mosteiros onde se viam misturados doentes, loucos, devassos e ladrões,
assistidos por um pessoal caritativo, que podia ser religioso ou não (ZOMBINI, 2011)
Os hospitais norteavam-se pela segregação social desses indivíduos e
também pela vocação piedosa. A concepção de doença na época estava associada
com a ideia de castigo divino, assim, oferecer um último sacramento nesses locais
era imprescindível e soberano em relação à cura, pois, era preciso arrependimento
dos pecados e oração (ZOMBINI, 2011)
A atenção destinada à cura e à ação terapêutica começou a aparecer em
1780 quando houve a integração da ordem hospitalar com a classe médica, é o que
descreve Foucault (1977), em seu livro Microfísica do Poder. Até então, ambas as
classes eram dissociadas, o hospital não estava incluído na formação e prática
médica, fundamentalmente individualista, havia apenas um médico por hospital subordinado à hierarquia religiosa, e que visitava os mais doentes entre os
pacientes, frequentemente eram médicos com pouco prestígio, porque os melhores
médicos detinham suas atividades nos atendimentos particulares ( já que
frequentemente tinham realizados curas espetaculares).
O hospital como
instrumento terapêutico pode ser atribuído aos inquéritos funcionais realizados
nessa época que não mais o visavam como uma figura arquitetônica, mas a um fato
médico-hospitalar que se produzia efeitos patológicos deveriam ser corrigidos, e
estudados como aconteciam com as doenças.
O final do século XVIII foi outro grande momento para o hospital surgir como
org
iz
o ompl x q
é té oj , prim ir m
t “m di
lizo -
”, orrigindo os
efeitos nocivos que ele próprio produzia, assim como desordens econômico-sociais
e de propagação de doenças (FOUCAULT, 1977)
Para este filósofo, a transformação de um local que oferecia mudança
espiritual, assistência e exclusão para um fato médico-hospitalar se deve aos
mecanismos de disciplinarização motivados por razões econômicas, pelo controle
das epidemias e o valor cada vez maior dos indivíduos. E também pelo
entendimento da doença, compreendida pela ciência da Botânica, como um
fenômeno natural, que seguia leis naturais, e não mais divinas; o hospital passou a
ser considerado uma máquina de curar; e possuir um campo documental que
registra, forma e acumula saber.
d
volvim
to d
“máq i
d
r r” f z o lo go do t mpo, om q
a Medicina e todas as práticas de Saúde assumissem ainda mais um aspecto
sagrado onde o hospital, espaço mítico, deve conter e administrar os problemas
emocionais provocados pelo paciente e seus parentes que nutrem sentimentos
complexos em relação a este. Sentimentos como depressão e ansiedade são
projetados no hospital através dos elementos de mediação, os trabalhadores da
saúde (PITTA, 1999)
Trabalhadores, estes que se percebem idealizados pelos pacientes, ao
mesmo tempo em que são depositários de tantos sentimentos conflitantes, como o
desejo da cura e o medo da morte. É inegável a idealização da figura do médico,
assim como também é valorizado o ato de cuidar, sendo a Enfermagem de extrema
importância no elo entre o paciente ea equipe médica e multiprofissional (PITTA,
1999; TETZLAFF, 2009)
Brevemente, foram expostos dados que contribuíram para compor a
percepção social da instituição hospitalar e de seus representantes, principalmente o
médico. Mas, e a percepção do paciente nesse contexto?
A conotação do adoecimento e hospitalização para maioria das pessoas é
uma experiência negativa, sentida como uma perturbação no exercício normal da
vida e suas ocupações. O doente quando internado perde seus direitos, suas
vontades e seus desejos são negados, seu trabalho e relações interpessoais
interrompidos e sua intimidade invadida. O corpo do doente, expropriado de sua
individualidade torna-se o objeto na prática médico-hospitalar, disputado pela
doença que o acomete e a ação médica, assim, a submissão do paciente ao hospital
é um processo sem escolhas, conforme RIBEIRO (1993):
... é um doente assumido, por si e por todos, que carece de uma intervenção médica,
tão sistematizada quanto sua doença; doença que se externalizou não apenas na
subjetividade de suas queixas mas na objetividade dos outros elementos
diagnósticos que o médico vê, toca e interpreta... permitindo-lhe diagnósticos de
certeza ou quase. São tão poucos freqüentes ou citados os erros diagnósticos, tão
meticulosas as práticas médico-hospitalares, tão poderosos e fortes esses mitos, que
a submissão do doente é total. (pg 50)
A ideia de submissão involuntária assinalada por esse autor serve para
maioria dos indivíduos diante de uma situação de doença e intervenções
hospitalares. Entretanto, há a exceção dos T.F, (pois como foi apresentado, eles
submetem-se espontânea e deliberadamente a vários procedimentos sem
necessidade); tema deste trabalho e que no capítulo seguinte discutirá as questões
pertinentes do aspecto saudável e doentio desses sujeitos.
4. DISCUSSÃO
Como vimos, as principais características deste transtorno compõem um
comportamento
comportamentos
patológico.
patológicos
Ora,
sabemos
decorrem
de
que
na
maioria
organizações
dos
psíquicas
casos,
também
patológicas, já que o modo de ser do sujeito determina sua conduta externa.
Fato que também acontece com os transtornos factícios; há profissionais que
afirmem, tratar-se de personalidades histéricas ou psicóticas. Os indivíduos
classificados como histéricos (transtornos somatoformes) tem uma produção
involuntária e inconsciente dos sintomas; já o elemento essencial na psicose é a
ruptura com a realidade (SANCHES et al, 2006); elementos que não costumam
configurar-se nos T.F.
Apesar da pouca literatura sobre o tema, considerável número de artigos e
livros pesquisados neste trabalho associam-no com o transtorno da personalidade
borderline. No Apêndice foram citados os artigos e livros com tal associação.
Portanto, a fim de compreender tais características e comportamentos, o
presente trabalho em concordância com a produção cientifica, propõe-se a discutir
alguns elementos que estruturam essa personalidade, ou seja, tenciona discutir os
fatores psicodinâmicos dos T.F através da personalidade borderline (ou limítrofe;
mas que aqui será usada a nomenclatura do DSM-IV).
A fim de colaborar na compreensão de um quadro tão complexo faz-se
necessário introduzir brevemente o transtorno da personalidade borderline,
correlacionando com os transtornos factícios.
A palavra inglesa borderline traduzida para o português significa borda, limite
ou margem de uma linha. É com esse sentido que Naffah Neto (2008) refere-se ao
indivíduo borderline, como aquele que tem seu estado psíquico definido no interior
de um espaço e de uma dinâmica que bordejam essa linha demarcatória, exibindo
ou aparentando características de uma pessoa normal, ou quando muito, neurótica.
Mas, isso, à custa de um equilíbrio bastante precário que, quando rompido, surge
um funcionamento tipicamente psicótico.
Pessoas normais (agradáveis ou sedutoras, comunicativas ou prolixas) é
justamente o que eles, os pacientes com S.M e as mães da S.M.P costumam
aparentar para a equipe antes de serem reconhecidos. Entretanto, esse equilíbrio
que se esforçam para manter, diante de uma confrontação vigorosa pode
desencadear uma psicose, pois a doença factícia serve a uma função adaptativa e
representa uma tentativa de evitar uma desintegração adicional (FELDMAN, 2004 ;
KAPLAN E SADOCK, 1999)
Todos nós, seres humanos, constituímos (a partir das primeiras vivências),
um self que pode tornar-se normal, neurótico ou psicótico, e há os casos borderlines,
que podem alternar dois selfes: o melhor adaptado socialmente e o psicótico.
Assim, o comportamento adaptativo merece destaque na gênese deste
transtorno, o qual pode ser entendido também como artimanhas (desde os relatos
falsos que são bem reproduzidos, ou artifícios, como o uso de laxantes para
provocar diarréias...) e faz-se necessário abordar um elemento essencial dessa
personalidade: o falso self. Através dos comportamentos, que a primeira vista são
isentos de suspeitas ou desconfianças, da apresentação pessoal geralmente calma
e colaborativa que visam atenção e simpatia, e de conversas aprofundadas de
termos médicos, os indivíduos que falsificam, induzem, produzem ou inventam
doenças em si - próprios ou em seus filhos indicam ter um self particularmente
adaptado ao ambiente em que se encontram, no caso, o ambiente hospitalar.
Um self particularmente adaptado pode ser compreendido pelo conceito de
falso si - mesmo, de Winnicott (1983). Para este autor, quando o cuidado materno
não é suficiente, seja caracterizado pelas invasões ou graves omissões do
ambiente, o bebê desenvolve um falso si - mesmo reativo e submisso às exigências
do meio, distanciando-se do verdadeiro Eu, perdendo a espontaneidade e
criatividade. A raiz dos distúrbios borderlines (e psicóticos) está nas falhas
ambientais ocorridas nas primeiras semanas de vida, onde acontecem os processos
de integração do self, personalização (equivalente a habitar o próprio corpo) e
separação eu-não-eu, segundo WINNICOTT (1960/1965) apud FORLENZA NETO
(2004).
Utilizando o exemplo da paciente Rhonda, descrito na primeira parte deste
trabalho e que representa outros casos da literatura, pode-se inferir que tais
indivíduos são constituídos de uma identidade pobre e autoimagem perturbada.
Alguns assumiram a identidade de pessoas a sua volta (são os casos de pacientes,
como Rhonda, que foram ou são profissionais da área da saúde tornando-se
incapazes de diferenciar a si-próprios dos usuários com quem tiveram contato),
outros interpretam como atores, d
d
“p péi ” d
p
i
t
sofredores, vítimas
das circunstâncias da vida, até pacientes heróis ou mães heroínas para seus filhos
(FELDMAN, 2002).
Para Naffah Neto (2007) essa colagem da identidade de outras pessoas
pode enganar o observador externo, uma vez que exibem uma habilidade de
adaptação exemplar e sofisticada. No exemplo de Rhonda, sua habilidade factícia
era tão primorosa a ponto de falsificar uma doença como o câncer - uma vez que foi
após muitas circunstâncias que sua tutora começou a desconfiar. E é essa
capacidade de adaptação ao ambiente que dificulta o diagnóstico e manejo nesses
casos.
Entretanto, mesmo tendo a forma exterior de uma verdadeira personalidade,
trata-se de uma personalidade sem alma, segundo Naffah Neto (2007) que no
seguinte trecho, refere-se a um subtipo da personalidade borderline, “...cuja
característica maior é a aparência pura, destituída do sentido existencial: tudo
parece ser, sem sê-lo verdadeiramente, daí o nome “como se”. (pg 83)
Ou seja, baseando-se no conceito winnicottiano: desde sempre, precisaram
reagir a um ambiente insuficiente para que suas necessidades fossem atendidas
(internas externas), o que resultou no comprometimento da formação da
subjetividade. Com um olhar e adaptação ao mundo exterior extremamente apurado,
mentem, falsificam dados, relatos e exames, assumem ou interpretam papéis
diversos, pois, o self verdadeiro está escondido, ou nas palavras do Winnicott, o self
verdadeiro está encapsulado. Suas verdadeiras aspirações e necessidades mais
pessoais estão inacessíveis, cabendo ao falso si-mesmo desempenhar as funções
sociais e minimizar o sentimento de vazio de suas vidas.
Ainda, há outros pontos semelhantes entre os T.F. e a personalidade
borderline. No que se refere aos fatores etiológicos - não são facilmente
determinados, segundo Schestatisky (2005) que afirma que não se pode concluir
que os traumas precoces e as famílias disfuncionais representem causas
específicas. Os transtornos se constituem a partir de um conjunto de fatores:
predisposições neurofisiológicas e temperamentais, fatores sociais, econômicos e
sociais adversos, e experiências traumáticas interagem de modo complexo com
vulnerabilidades biológicas e individuais. Esse conjunto de fatores também pode ser
encontrado na primeira infância dos indivíduos com T.F, acrescidos do componente
das hospitalizações (geralmente sucessivas) que tornavam o mundo caótico que
viviam, um pouco mais acolhedor do que suas casas e famílias.
Quanto ao quadro clínico, o quadro abaixo descreve as características e os
comportamentos do sujeito borderline, alguns desses itens aparecem na dinâmica
da S.M e S.M.P.Necessidades intensas de dependência e Narcisimo, fraco
sentimento de identidade (incluindo a sexual), baixa tolerância à frustração,
inteligência normal ou acima da média foram observados em pacientes com S.M
submetidos à testagens psicológicas individuais (KAPLAN e SADOCK, 1999)
Quadro II– Critérios do DSM – IV para diagnóstico do Transtorno da Personalidade
Borderline.
Critério Descrição
Esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginário.
A percepção da iminência de separação ou rejeição da perda da estrutura externa
pode ocasionar profundas alterações na auto-imagem, no afeto, na cognição e no
1
comportamento.
2
3
Padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela
alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
Eles podem idealizar potenciais cuidadores ou amantes já no primeiro ou no
segundo encontro, exigir que passem muito tempo juntos e compartilhar detalhes
íntimos na fase de relacionamento. O borderline pode passar da idealização para a
desvalorização rapidamente por achar que a outra pessoa não se faz presente o
suficiente.
Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou
do sentimento de self.
Mudanças súbitas e dramáticas, caracterizada por objetivos, valores e aspirações
profissionais em constante mudança. Embora geralmente possuam uma autoimagem de malvados, os indivíduos com este transtorno podem, por vezes, ter o
sentimento de não existirem em absoluto.
4
5
6
7
8
9
Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria
pessoa: gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer
impulsivo.
Relaciona-se aos excessos como o vício em jogos, gastos irresponsáveis,
compulsão alimentar, abuso de substâncias, engajar-se em sexo inseguro ou dirigir
de forma imprudente.
Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamentos
automutilante.
O suicídio consumado ocorre em 8 a 10% desses indivíduos, e os atos de
automutilação (cortes e queimaduras), ameaças e tentativas de suicídio são muito
comuns.
Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (p.ex., episódios
de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e
apenas raramente mais de alguns dias).
O humor disfórico do paciente borderline muitas vezes é perturbado por períodos de
raiva, pânico ou desespero e raramente é aliviado por períodos de bem-estar ou
satisfação.
Sentimentos crônicos de vazio.
Facilmente entediados estes pacientes podem estar sempre procurando algo para
fazer.
Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (p.ex.,
demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes).
Podem exibir persistente amargura ou explosões verbais. O sentimento de raiva
tende a ficar intensificado quando o amante é visto como negligente ou indiferente.
Ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou graves crises
dissociativas.
A agressividade e a acentuada instabilidade afetiva (critérios 6 e 8) são traços
marcantes do borderline, que diante de um T.F, no caso, a falsificação de uma
doença vê uma possibilidade, um foco para que a raiva e as constantes alterações
de humor estabilizem, mesmo por um momento o turbulento estado afetivo.
(FELDMAN, 2004).
Outra questão fundamental, que fica explícita na psicodinâmica desses
indivíduos é a forte necessidade de buscar atenção, originada de uma carência
primitiva, e que nas interações interpessoais (incluindo o relacionamento com a
equipe hospitalar) assiste-se a manifestação de dois sentimentos: a dependência
afetiva e a raiva ou ressentimento.
No que diz respeito à relação de dependência, o borderline apoiar-se-á em
um objeto idealizado (potente, forte, poderoso...) e dependerá deste objeto para
obter satisfações positivas e de proteção (CHAGNON, 2009). No ambiente
hospitalar, o objeto idealizado que lhe dispensará atenção e cuidado é o médico,
cuja representação cultural é de cuidador e protetor.
Em contrapartida à relação de dependência, tais pacientes manifestam
sentimentos de raiva e ódio, decorrentes de sensações de rejeição, incompreensão
e / ou vitimização. Apresentam uma ambivalência em seus vínculos, causada por
disfunções em seus padrões de apego (JORDÃO, 2010). A expressão de raiva que
começou na infância continua na vida adulta, segundo Matos (2000) apud Maranga
(2002). O paciente borderline constituindo o modelo de relação agressiva com o qual
cresceu e com qual se sente mais familiarizado, afasta-se do ciclo relacional
amoroso, porque desde sempre foi pouco amado por quem deveria fazê-lo. Assim,
observa-se a dominância das forças destrutivas sobre o poder construtivo e criativo,
e a predominância da agressividade sobre o amor. Trata-se de pessoas, como
Rhonda, que tentam manter uma relação baseada na dependência afetiva,
permeadas por sentimentos de raiva e ressentimento: a professora, escolhida como
substituta materna, era controlada por falsas revelações pessoais toda vez que
tentava distanciar-se.
Feldman (2004) enfatiza a ambivalência que esses pacientes apresentam, há
um controle no modo de interagir com a equipe médica que expressa a dependência
durante a Infância e os ressentimentos hostis de crianças abusadas. Segundo
Schreier (2002) nas relações com os médicos a carência é tão intensa quanto a
hostilidade: alguma mães com S.M.P relataram a profunda necessidade de ser o
centro das atenções, ao mesmo que há a gratificação em vê-los derrotados na
resolução de problemas médicos complexos ena ajuda às crianças.Para Ancona de
Faria (2003) a personalidade borderline é assim sintetizada:
... vivencia o mundo em termos de relações de poder extremadas. Este enquadramento
das relações interpessoais, que parte do pressuposto de que o poder está sempre com
um dos lados, enquanto o outro está totalmente subjugado – fruto de sua experiência de
vida – gera uma visão assimétrica do relacionar-se, onde a busca inconsciente por
relações de caráter sado-masoquista está presente o tempo todo (p. 25/26).
Essa
configuração
sado-masoquista
(principalmente
a
masoquista)
direcionada para as relações interpessoais também é voltada para o próprio corpo
do sujeito, onde a dor encontrada na submissão de procedimentos muito dolorosos
(como cirurgias e exames invasivos) remonta a necessidade de sentirem-se vivos
(como fazem os auto-mutiladores), ou ainda como ato punitivo de antigos pecados
imaginados ou reais (KAPLAN, SADOCK, 1999).
Entretanto, para a teoria winnicottiana, a constituição do self desses sujeitos
se dá de forma tão precária, que não se pode afirmar um status sadomasoquista,
esses sujeitos não se percebem de forma integrada e real, assim diversos
sentimentos (inclusive a dor) estão dissociados.
A auto-destrutividade mascarada desses comportamentos e a compulsão por
forj r do
m
ti do
do “p
i
t
” o div r o
o pit i
lo
i
que procuram ajuda) é uma forma desesperada e doente de reconhecerem-se
verdadeiros, porém, através da sua antítese, a falsidade. Reiterando o conceito de
Winnicott (1983), a integração psíquica do self e o processo de personificação
(responsável pela sensação do sujeito habitar o próprio corpo) falharam, o
verdadeiro e autêntico self está encapsulado,e a identidade que os indivíduos com
S.M ou S.M.P nos apresentam é derivada de um falso si-mesmo patológico.
Ao longo dessa discussão, foram selecionadas e mencionadas algumas das
principais características que estruturam a personalidade mais encontrada nos T.F,
a borderline: o termo cunhado por Winnicott, de falso si-mesmo pode colaborar na
compreensão dos devidos comportamentos, assim como a etiologia e o quadro
clínico psiquiátrico, e a ambivalência de sentimentos nas relações interpessoais.
Porém, um dos objetivos deste trabalho foi o enfoque no contexto hospitalar.
Não há uma resposta definitiva para essa questão, mas diante do que foi
apresentado, pode-se inferir que durante a primeira infância, a experiência com
hospitalizações, internações, o adoecimento de si - próprio ou de algum familiar teve
um particular significado em suas vidas, marcadas por experiências negativas.O
hospital foi então percebido como um ambiente estimulante, diante da atenção e dos
cuidados recebidos. Na fase adulta, e com o desenvolvimento aprimorado de como
ingressar nesse ambiente, esses pacientes buscam acolhimento.
Por mais que seja estranho que alguém se submeta a comportamentos assim
em busca de atenção, não é tão irreal quanto supomos frente a atual realidade das
relações humanas. Para Baumann (2004) as relações atuais estão marcadas pelo
sentimento de insegurança e fragilidade, nos vínculos humanos há a presença de
desejos conflitantes, por exemplo, queremos apertar os laços ao mesmo tempo
mantê-los frouxos; o que remete a consistência do líquido, daí, provém a inspiração
do nome que este autor atribui aos relacionamentos contemporâneos, relações
líquidas.
Logo, com as constantes transformações sociais, poucos lugares oferecem
acolhimento. Conforme Gueller (2009) o hospital (principalmente o hospital público)
seria esse lugar, que inspira cuidado e proteção, de portas abertas a qualquer
pessoa, atraindo indivíduos que ocultam sofrimentos e intenso sentimento de vazio e
solidão, por trás da sintomatologia factícia. Talvez, esses representem seus
verdadeiros sintomas. Já, para a equipe multidisciplinar do hospital (médico,
enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, assistente social e outros)
deparar-se com um caso de transtorno factício pode ser tarefa muito árdua.
Começando pelas inúmeras investigações, cujos resultados são negativos, até o
reconhecimento (que muitas vezes não ocorre) de que o problema não é orgânico. O
sinal orgânico, corporal, físico é o alvo de todos os profissionais de saúde, exceto
para os profissionais de saúde mental, os quais também o consideram, mas
concentram-se no processo de como o indivíduo lida com a existência ou não da
doença. Para os profissionais envolvidos é uma possibilidade intrigante de oferecer
algum tipo de ajuda, objetivo este que deveria nortear todos os profissionais. Para
Dejour (1987 ) apud Pitta (1999 ), a doença não é uma situação permanente, saúde
e a doença podem ser perdidas e reconquistadas como estados dinâmicos e
inerentes à própria vida.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
No decorrer deste trabalho foram revelando-se os fatores que influenciam e
determinam os comportamentos dos transtornos factícios; contribuindo para que as
constantes hospitalizações tornassem um modo de vida para esses indivíduos.
Espera-se que este estudo colabore na informação da S.M e S.M.P, principalmente
aos profissionais que atuam no Serviço Pediátrico, uma vez que o reconhecimento
do transtorno pode ajudar a família com uma Intervenção multidisciplinar, já que não
somente o corpo médico e de enfermagem, mas todos os profissionais da equipe
multiprofissional
(psicólogos,
fonoaudiólogos,
fisioterapeutas,
assistentes-sociais) podem estar implicados nos cuidados
nutricionistas,
de crianças e
adolescentes nessas condições.
Durante a realização desta revisão literária surgiu o pressuposto, que pode
servir como objetivo para pesquisas futuras, de que haja alguma relação entre
determinadas instituições que oferecem atendimentos qualificados e humanizados e
a freqüência (ou não) com que as síndromes aparecem em tais contextos. A
realização de novos trabalhos é importante, principalmente em território brasileiro,
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o
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dow 2002 “
f lt
d
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
ANCONA DE FARIA, A.Transtorno de Personalidade Borderline: Uma Perspectiva
Simbólica. Monografia (para obtenção de Título de Especialista da Sociedade
Analítica). Universidade Federal do Estado de São Paulo, São Paulo, 2003.
ANDRADE, T. L. E. S.; PEREIRA-SILVA, J. L. Hemoptise fictícia na síndrome de
Munchausen: uma entidade a ser considerada no diagnóstico diferencial. São Paulo.
Jornal brasileiro de Pneumologia, 31, (3),2005. Recuperado em 23/04/2011,
disponível
de
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132005000300014&lng=en&nrm=iso
ARGENTI, C.F. Pais apanham da vida e filhos apanham dos pais: desvelando as
suspeitas de violência contra a criança a partir da experiência de um estágio
profissionalizante. Textos & Contextos, 3 (1). Porto Alegre, 2004. Recuperado em
22/04/2011,
disponível
de
http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/fass/article/viewFile/988/768
BAUMANN, Z. Amor líquido: sobre as fragilidades das relações humanas. Rio de
Janeiro: Jorge Zahar, 2004.
BRAGA,M.S.Um estudo teórico sobre a síndrome de
nchhausen por procuração.
Monografia (para obtenção do Título de Especialista em Psicologia Clínica).
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2007
CALDAS, N., NETO, S.C, OLIVEIRA, C.R, LEAL, M.C, MORAES, S. Transtornos
factícios por procuração: discussão de um caso.São Paulo.Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, 67, (5). 2001. Recuperado em 23/04/2011, disponível de
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003472992001000500021&lng=en&nrm=iso
CHAGNON, J.I. Os estados-limite nos trabalhos psicanalíticos franceses. (Passos,
R. Trad.). São Paulo. Psicologia USP, 20 (2), 173-192, 2009
CRAFT, A.W, HALL, D.M.B. Munchausen syndrome by proxy and sudden infant
death.BMJ,
328.(2004).
Recuperado
em
25/04/2011,
disponível
de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC420178/pdf/bmj32801309.pdf?tool=pm
centrez
COMAS, J.R, VÁZQUEZ, V. Síndrome de Munchausen: cuadro clínico, diagnóstico
diferencial y una propuesta de tratamiento. Revista da faculdade de Medicina, 48 (1).
Acapulco,
2005.
Recuperado
em
16/05/2011,
disponível
a
partir
deE:\MUNCHAUNSEN\Resumen.mht
DSM-IV-TR. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais.(4º ed. texto
revisado). Porto Alegre: Artmed, 2002
EHRLICH, S, PFEIFFER, E, SALBACH, H, LENZ,K, LEHMKUHL, U. Factitious
Disorder in Children and Adolescents: A Retrospective Study. Psychosomatics,
49,392–398. 2008
FAGUNDES, L.FM, LOGULLO,J,SANTOS,A.A.C. Síndrome de Munchausenby
Proxy: descrição de um caso. CasuísticaPediatria, 22 (1), 78-81. São Paulo, 2000.
FELDMAN, M. Playing Sick?: Untangling the Web of Munchausen Syndrome,
Munchausen by Proxy, Malingering, and Factitious Disorder. New York: BrunnerRoatledge, 2004.
FELDMAN, M.
by Internet: decting factitious illness and crisis on the
internet. Southern Journalof Medicine, 93, 669-672. 2000.
FORLENZA NETO. Aplicação das ideias de Winnicott na clínica de pacientes difíceis
(esquizoides, fronteiriços e psicóticos). Natureza Humana, 6 (2), 307-335, 2004.
FOUCAULT, M. Microfísica do Poder. Rio de Janeiro: Graal. 1990, 9º Ed.
GABBARD, G.O. Psiquiatria Psicodinâmica: baseado no DSM-IV. (2º ed). Porto
Alegre: Artmed, 1998.
GATTAZ, W.F, DRESSING, H, HEWER, W, NUNES, P. Síndrome de Munchausen:
diagnóstico e manejo clínico. Revista associação médica brasileira, 49 (2), 220-224.
2003.
Recuperado
em
21/04/2011,
disponível
de
www.scielo.br/pdf/ramb/v49n2/16221.pdf
GUELLER, A. S. Entre a mãe ideal e a medicina ideal: Síndrome de Munchausen
transferida, um transtorno factício. São Paulo. Revista latinoamericana de
psicopatologia fundamental, 6, (2). 2006.
GUELLER, A. S. Falhas na operação transitivista materna na síndrome de
Münchhausen por procuração.São Paulo. Revista latinoamericana de psicopatologia
fundamental, 12, (2). 2009. Recuperado em 23/04/2011, disponível de
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141547142009000200003&lng=en&nrm=iso
GUERRA, V.N.A. Violência de pais contra filhos. São Paulo: Cortez, 2001.
GRIFFITHS, E, KAMPA,E, PEARCE, C, SAKELLARIOU, A, SOLAN, M.S.
Munchausen Sindromy by Google ©. Annals Of The Royal College Of Surgeons Of
England, 91, (2),159-160. 2009. Recuperadoem 28/04/2011, disponível de
http://www.mendeley.com/research/munchausens-syndrome-by-google.
HOUAISS, A. Dicionário da língua portuguesa. São Paulo: Objetiva, 2009.
JORDÃO. A.B. Vínculos afetivos de Adolescentes Borderline e seus pais. Brasília.
Psicologia: Teoria e Pesquisa, 26 (1), 89-98, 2010.
KAPLAN, H.I, SADOCK. Tratado de Psiquiatria. (6º ed). Porto Alegre: Artmed, 1999.
LAWERS, R, VAN DE WINKEL, N, VANDERBRUGGEN, N E HUBLOW, I.
Munchausen syndrome in the emergency department mostly difficult, sometimes
easy to diagnose: a case report and review of the literature. Brussels, Belgica. World
JournalofEmergencySurgery, 4,(38). 2009. Recuperado em 23/04/2011, disponível
de http://www.wjes.org/content/4/1/38
MARANGA,
A.R.
Organizações
borderline:
AnálisePsicológica, 2 (20), 219-223, 2002.
MEADOW, R. Diferent Interpretations of
Abuse &Neglect, 26, 501–508. 2002.
aspectos
psicodinâmicos.
Syndrome by proxy.Child
MENEZES, A.P.T, HOLANDA, E.M, SILVEIRA, V.A, OLIVEIRA, K.C.S, OLIVEIRA,
F.G.M. Síndrome de Munchausen: relato de caso e revisão de literatura. Revista
Brasileira de Psiquiatria, 24 (2), 83-85. 2002
MORAES, D.A.A, REATO, L.F.N. Síndrome de Munchausen: um alerta aos médicos.
Revista Brasileira de Medicina, 9 (1). 2003. Recuperado em 28/04/2011, disponível
de HTTP://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r000&idmateria+2254
MOURA, E, OLIVEIRA, M.J, GUEDES, M, MACHADO, A (2000). Síndrome de
Munchausen por procuração. Saúde Infantil, Coimbra. (2000) 22 (2), 75-81.
NAFFAH NETO, A. A problemática do falso-self em pacientes de tipo borderline:
revisitando Winnicott. Revista Brasileira de Psicanálise, 41 (4), 77-88. São. Paulo,
2007.
NAFFAH NETO, A. O caso Margareth Little: Winnicott e as bordas da psicanálise.
Este artigo é uma revisão da conferência realizada na Sociedade Brasileira de
Psicanálise de São Paulo, no dia 31 de maio de 2008, e também no XII Colóquio
Winnicott: Os casos clínicos de Winnicott, ocorrido na PUC-SP, entre 29 e 31 de
maio de 2008.
ÖMER, S.O, ÖZMEN, A, YÂLMAZ, T. Clear otorrhea: a case of Munchausen
syndrome in a pediatric patient. EuropeanArchivesofOthorynolaringology, 265 (7),
837-838.
2008.
Recuperado
em
23/04/2011,
disponível
de
http://www.springerlink.com/content/g1p6764741372t7g/
PEDROSA, W; SANTANA, G.. Pseudomalabsorção de levotiroxina: relato de um
caso.Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metabólica. São Paulo, 49, (2). 2005.
Recuperado
em
22/04/2011,
disponível
de
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000427302005000200020&lng=en&nrm=iso
PITTA, A. Hospital, dor e morte como ofício. São Paulo: Hucitec. 1999, 4º Ed.
RAND, D.C. Munchausen Syndrome by Proxy as a Possible Factor When Abuse is
Falsely Alleged. IPT Journal, v.1. (1989) Recuperado em 23/04/2011, disponível de
http://www.ipt-forensics.com/journal/volume1/j1_4_4.htm
RIBEIRO, H.P. O hospital: história e crise. São Paulo. Cortez, 1993.
RODRIGUES, C.A, HERNANDES-FUENTES, O.J, SILVA. L.F, AGUIAR, L.R,
TEIXEIRA. M.A.B. Síndrome de Munchausen e Pseudoparaplegia: relato de caso.
Arquivos de Neuropsiquiatria, 57, (3). 1999. Recuperado em 23/04/11, disponível de
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004282X1999000500026&lng=en&nrm=iso
ROMANO, B. V. Princípios para a prática da psicologia clínica em hospitais. São
Paulo: Casa do Psicólogo. 2007, 4º Ed.
SANCHES, M, PACHIONNI, A.M, PITTA, J.C.N. Hemoptise factícia: suspeita,
investigação e manejo. 2006. Recuperado em 18/06/2011, disponível de
http://www.priory.com/psych/marsal.htm
SCHESTATISKY, S.S. Fatores ambientais e vulnerabilidade ao transtorno de
personalidade borderline: um estudo caso-controle de traumas psicológicos
precoces e vínculos parentais percebidos em uma amostra brasileira de pacientes
mulheres. Tese de Doutorado. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, Rio Grande do Sul, 2005.
SCHREIER, H. Munchausen by Proxy Defined.Pediatrics. 2002. Recuperado em
13/07/2011,
disponível
de
http://pediatrics.aappublications.org/content/110/5/985.full.html
SILVA, N.M.R, PETRUCCI, G.W, PALITOT, E.B, AZZOUZ, M.A, AZZOUZ S.F.
ZENONI, A. Quando o filho realiza o objeto (a respeito da chamada Síndrome
Munchausen por procuração). Psicologia em Revista.8 (12), 65-72. Belo Horizonte,
2002.
TETZLAFF, A.A.S. Um modelo para o sistema de apoio à decisão na identificação
da Síndrome de
nchhausenpor Procuração baseados em metodologia de
Inteligência Artificial. Tese de Mestrado. Pontíficia Universidade Católica. Paraná.
2009
WINNICOTT, D.W. O ambiente e os processos de maturação: estudos sobre a teoria
do desenvolvimento emocional. (Ortiz, I.C.S, Trad) Porto Alegre: Artmed, 1983.
ZOMBINI, E.V. Classe Hospitalar: uma estratégia para a promoção da saúde da
criança. Tese de Mestrado. Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde
Pública. São Paulo. 2011
7. APÊNDICE
Artigos e livros que descrevem a co-morbidade entre o Transtorno Factício e a
Personalidade Borderline :
- GATTAZ, W.F, DRESSING, H, HEWER, W, NUNES, P. Síndrome de Munchausen:
diagnóstico e manejo clínico. Revista associação médica brasileira, 49 (2), 220-224.
2003.
Recuperado
em
21/04/2011,
disponível
de
www.scielo.br/pdf/ramb/v49n2/16221.pdf
- EHRLICH, S, PFEIFFER, E, SALBACH, H, LENZ,K, LEHMKUHL, U. Factitious
Disorder in Children and Adolescents: A Retrospective Study. Psychosomatics,
49,392–398. 2008
- COMAS, J.R, VÁZQUEZ, V. Síndrome de Munchausen: cuadro clínico, diagnóstico
diferencial y una propuesta de tratamiento. Revista da faculdade de Medicina, 48 (1).
Acapulco,
2005.Recuperadoem
16/05/2011,
disponível
a
partirdeE:\MUNCHAUNSEN\Resumen.mht
- CRAFT, A.W, HALL, D.M.B. Munchausen syndrome by proxy and sudden infant
death. BMJ, 328. (2004). Recuperado em 25/04/2011, disponível de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC420178/pdf/bmj32801309.pdf?tool=pm
centrez
- SANCHES, M, PACHIONNI, A.M, PITTA, J.C.N. Hemoptise factícia: suspeita,
investigação e manejo. 2006. Recuperado em 18/06/2011, disponível de
http://www.priory.com/psych/marsal.htm
-
FELDMAN, M. Playing Sick?: Untangling the Web of Munchausen Syndrome,
Munchausen by Proxy, Malingering, and Factitious Disorder. New York: BrunnerRoatledge, 2004.
- PEDROSA, W; SANTANA, G.. Pseudomalabsorção de levotiroxina: relato de um
caso.Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metabólica. São Paulo, 49, (2). 2005.
Recuperado
em
22/04/2011,
disponível
de
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000427302005000200020&lng=en&nrm=iso
- KAPLAN, H.I, SADOCK. Tratado de Psiquiatria. (6º ed). Porto Alegre: Artmed,
1999.