trauma na gestante
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TRAUMA NA GESTANTE Henrique Santos e Raphaëlle Machado Lite - 2013 História ! Ambroise Paré (1510 – 1590): “Quando um útero é lesionado, o sangue sai das entranhas e todos os outros acidentes aparecem…” ! Sociedade Moderna: Trauma abdominal fechado ! Atualmente: Causa número 1 de morte de mulheres gestantes (50%) Epidemiologia Trauma Trauma Penetrante 10% Grupo: 96 gestantes Trauma Fechado 90% Mattox, 2005 Epidemiologia Trauma Fechado Acidentes com veículos motores - 60% Atropelamento - 5% Vítima de queda - 10% Vítima de golpe fechado - 11% Outros - 4% Mattox, 2005 Epidemiologia Trauma Penetrante Arma de fogo - 6% Arma branca - 2% Outros - 2% Mattox, 2005 Alterações Fisiológicas e Anatômicas • SCV ↑ volume sg Prostaglandinas, progesterona e óxido nítrico Vasodilatação Hemodiluição ↓ RVP ↓ PA Alterações Fisiológicas e Anatômicas • SCV ü ↑ DC ü ↑Massa muscular dos ventrículos ü ↑FC ü ↑Fatores pró-coagulantes ü Surgimento de B3 ü Redirecionamento do fluxo sanguíneo • SR Alterações Fisiológicas e Anatômicas Elevação do Diafragma Hiperventilação àDISPNÉIA ↓V.R ↓CO2 ↓C.R.F ↑O2 ↓ V.R.E àDISCRETA ALCALOSE RESPIRATÓRIA Mattox, 2005 Alterações Fisiológicas e Anatômicas • SGI Progesterona e ação uterina ↓Tônus e motricidade gástrica ↑ Tempo de esvaziamento gástrico Progesterona Relaxamento tônus e motricidade intestinal Constipação e hemorróidas Alterações Fisiológicas e Anatômicas • SGI ü ↑Apetite e ↑Sede ü Náuseas ü Gengivas hiperêmicas, edemasiadas e sangram facilmente Alterações Fisiológicas e Anatômicas • Outros Sistemas ü Hidronefrose e Hidroureter ü Fluxo sanguíneo renal à ↑ do rim por hipertrofia e hiperemia ü ↑Aldosterona e ↑cortisol ü ↑Vascularização uterina ü Lordose Lombar ü Marcha Anserina Alterações Fisiológicas e Anatômicas • Outros Sistemas ü Melasma Gravídico ü Linha nigra ü Cresimento e ↑sensibilidade mamária ü Mamogênese ü Dificuldade de atenção, ↓concentração ü ↓Memória ü Hiperinsulinemia e Hipoglicemia de jejum Mattox,2005 Tratamento Pré-Hospitalar ! Fornecer via aérea adequada à Hipóxia Fetal ! Fornecer líquidos intravenosos à Hipovolemia ou Choque ! Maca inclinada p/esquerda à Posição de decúbito lateral esquerdo à Hipotensão Avaliação Primária ! ABCDE NORMAL ! Prioridade à MÃE ! Continuar com os procedimentos realizados no tratamento pré-hospitalar ! Possível utilização do PASG (vestimentas antichoque pneumáticas) Avaliação Secundária Anamnese e exame físico Exame Obstétrico Exame Ginecológico • História Pré-natal • História Obstétrica • Tamanho uterino à I.G e M.F • Frequência cardíaca e ritmo fetal • Atenção para corrimento vaginal que contenha líquido amniótico ou sangue e para dilatação do colo uterino Avaliação Fetal Dispositivo Cardiotacográfico (CTM) Contrações frequentes Mínimo de 24h de CTM Sem contrações Mínimo de 6h de CTM antes de dar alta FCF = 120 a 160 bpm à Hipóxia à Taquicardia Mattox, 2005 Modalidades Diagnósticas ! Ultra-sonografia à Identificar problemas agudos (descolamento de planceta, placenta prévia, presença de liq. intra-abdominal e intrapericárdico) ! Exame Radiográfico à Avaliar extensão das lesões maternas. OBS: Solicitar um mínimo mínimo de radiografias, e proteger o abdome da paciente com um avental de chumbo. Mattox, 2005 Trauma Abdominal na Gravidez ! Avaliação: ü Fraturas de costela ou pélvica ü Hipotensão não explicada ü Perda sanguínea ou déficit de base ü Hematúria ü Pacientes com sensório alterado secundário a drogas, álcool ou lesão craniana concomitante. ü A ultra-sonografia abdominal focada é um exame rápido e confiável para avaliação tanto do feto quanto da mãe. Tratamento de Lesões Abdominais na Gravidez ! Trauma Fechado: ü Em pacientes estáveis: tratamento conservador é o preferido em lesões de órgãos sólidos, evitando assim as complicações potenciais da anestesia geral. ü Em pacientes instáveis: a cirurgia está indicada em nessas situações ou quando apresenta lesão intestinal potencialmente grave tanto hemodinamicamente quanto à possibilidade de uma infecção intraabdominal potencialmente letais para o feto. Tratamento de Lesões Abdominais na Gravidez ! Trauma Fechado: Trauma pélvico Hemorragia de vasos retroperitoneais Choque hemorrágico ü As fraturas pélvicas na gestante são as lesões mais comuns para a mãe que resulta em morte fetal. ü O tratamento da hemorragia pélvica é realizado através de angiografia e embolização de vasos sanguíneos. Tratamento de Lesões Abdominais na Gravidez ! Trauma Fechado: ü A morte fetal pode ser decorrente do choque materno ou laceração placentária ou ainda consequente à lesão direta no crânio. ü O trauma em final de gestação pode resultar em fratura de extremidades e crânio fetal (apresentação cefálica). Tratamento de Lesões Abdominais na Gravidez ! Trauma Fechado: ! Rotura uterina à Choque materno grave à Útero pequeno para a idade gestacional à Presença de partes fetais fora do útero. Tratamento de Lesões Abdominais na Gravidez ! Descolamento de placenta à Causa mais frequente de morte fetal quando a mãe sobrevive à Anóxia, prematuridade ou exsanguinação. à Quadro clínico: sangramento vaginal, dor abdominal, sensibilidade uterina e contrações sendo que a coagulação intravascular disseminada é uma das mais graves complicações associadas com o descolamento. à A Cardiotocografia fetal é o método de escolha para detectar casos “silenciosos” de descolamento que resulta em sofrimento fetal agudo. Tratamento de Lesões Abdominais na Gravidez ! Trauma Penetrante: ü O trauma penetrante de baixa velocidade raramente penetram a espessa camada uterina. ü Ferimento por armas de fogo no abdome superior podem resultar em danos maternos graves (órgãos com grandes vascularização e comprimidos em espaço reduzido). Cesariana após uma lesão ! Indicação: ü Embolia por líquido amniótico, um evento cardíaco importante (Fetos com pelo menos 26 semanas de gestação). ! Com a extração fetal ocorrida até 5 minutos após a morte materna as chances de sobrevida fetal é de 70%. Cesariana após uma lesão Queimaduras na Gravidez ! Tratamento: ü Ressuscitação volumétrica ü Evitar a hipóxia ü Creme de sulfadiazina de prata ü Medicação para alívio de dor ü O tratamento adequado ao choque e a excisão precoce com enxertos resulta em uma sobrevida materna e fetal melhorada. Tratamento Intensivo em Obstetrícia ! Fisiologia Materno-Fetal: ü Trauma importante com hemorragia ajuda à ↓ Transporte de O2 e ↓ Resposta cardíaca materna à Restrição do fluxo sg uterino. ü ↓ de O2 no sg fetal > 50% à Breves episódios de bradicardia à Desacelerações tardias na frequência cardíaca. ü Grávidas gravemente enfermas: evitar a posição supina Tratamento Intensivo em Obstetrícia ! Hipertensão Induzida pela Gravidez: ü Pressão sistólica acima de 160 mmHg ou mais e diastólica superior a 110 mmHg ou mais ü Oligúria ü Proteinúria de 5 g/24 h ou 3+ no exame qualitativo de urina ü Distúrbios na função cerebral ü Edema pulmonar Tratamento Intensivo em Obstetrícia ! Hipertensão Induzida pela Gravidez: ü Convulsão eclâmptica (complicações): hemorragia intracerebral, cegueira, necrose tubular/cortical aguda, insuficiência cardíaca, edema pulmonar e CIVD, retardo de crescimento intra-útero tardio ü Prevenção de convulsão: à Sulfato de magnésio – 4 a 6 g IV com 2 g/hora como dose de manutenção àHidrocloreto de hidralazina em uma dose em bolus intravenosa de 5 a 10 mg - droga anti-hipertensiva de escolha se a pressão diastólica estiver acima de 105 mmHg Tratamento Intensivo em Obstetrícia ! Embolia por Líquido Aminiótico (ELA): ü Está associada à mortalidade materna elevada (entorno de 80%) ü 40% das pacientes que sobrevivem à lesão inicial podem desenvolver uma coagulopatia leve à CIVD ü Quadro clínico: dispneia e hipotensão súbitas, seguida de parada cardiorrespiratória ü Tratamento: oxigênio, manutenção do débito cardíaco e pressão sanguínea e correção da coagulopatia Tratamento Intensivo em Obstetrícia ! Trombose Venosa Profunda/Embolia Pulmonar: ü Principal causa de morbimortalidade materna durante a gestação e também durante o puerpério Estado hipercoagulável da gestante e ↓ da atividade fibrinolítica Idade materna avançada, Presença de lesões neurológicas, Imobilização prolongada, Presença de fraturas pélvicas ou de extremidades inferiores, Lesões venosas e deficiências hereditárias nos inibidores naturais da coagulação Tratamento Intensivo em Obstetrícia ! Trabalho de Parto Prematuro: ü Traumas relativamente leves: < 1% a incidência de trabalho de parto prematuro ü Trauma grave: maioria apresenta algum grau de atividade uterina contrátil ü Administração de drogas tocolíticas (ternutalina, indometacina e nifedipina) à Não devem ser usadas em pacientes com sangramento vaginal ativo, descolamento de placenta, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, diabete descontrolado, doença cardíaca grave ou dilatação cervical > 4 cm Tratamento Intensivo em Obstetrícia ! Complicações Infecciosas na Gravidez: ü Infecções abdominais podem ser particularmente perigosas para o feto ü Resultam no nascimento de neonatos com hemorragia intraventricular impor t ante e leucomalacia periventricular – Complicações se relacionam com a paralisia cerebral ü Tratamento: terapia antibiótica agressiva e/ou intervenção cirúrgica quando adequado Tratamento Intensivo em Obstetrícia ! Lesão Neurológica durante a Gestação: ü Trauma craniano moderado e grave (ECG <12) à Disfunção hipotalâmica e pituitária materna + lesões cerebrais catastróficas ü Garantia de um crescimento e desenvolvimento normais do bebê: suporte nutricional, controle das convulsões, tratamento das infecções e complicações trombóticas Prevenção de Lesões durante a Gravidez ! Áreas de Prevenção: ü Uso de drogas e álcool: Prejudiciais ao feto e estão associadas às lesões intencionais e não intencionais durante a gravidez. à Pré-natal: educação sobre abuso de substâncias e fornecer oportunidade de tratamento. Prevenção de Lesões durante a Gravidez ! Áreas de Prevenção: ü Violência interpessoal: Uso de um sistema para rastreamento da avaliação de abuso de 3 perguntas à Incidência de perda fetal muito alta à Associada com: baixo peso fetal ao nascer baixo ganho ponderal materno infecções maternas anemia abuso materno de álcool ou drogas Prevenção de Lesões durante a Gravidez ! Áreas de Prevenção: ü Cinto de segurança: reduz a taxa de morte fetal de 33% entre aquelas ejetadas do carro para 5% naquelas que estavam contidas ü Não contida: probabilidade de 1,9 vezes maior de ter um bebê de baixo peso e probabilidade de 2,3 vezes maior de dar à luz nas 48 horas seguintes a uma colisão ü Pré-natal: fornecer informações sobre o uso de cinto de segurança na gestação quanto à sua segurança e à forma correta de posicioná-lo Referências ! MATTOX, Kenneth L. et al. Trauma 4a Ed. New York: McGraw-Hill, 2005. ! American College of Surgeons. ATLS: Suporte Avançados de Vida no Trauma para Médicos. 8ª ed. 2008. ! Kammerer WS. Nonobstetric surgery in pregnancy. In The medical clinics of north america, 71:3, 1987: 551-560 ! Pregnancy guide. Medical info systems. 1998 ! Trauma na mulher. In Suporte avançado de vida no trauma.American College of Surgeons. 1997. Chicago, IL. ! Chang J, Berg CJ, Saltzman LE, Herndon J. Homicide: a leading cause of injury deaths among pregnant and postpartum women in the United States, 1991-1999. Am J Public Health 2005; 95:471. ! Kuo C, Jamieson DJ, McPheeters ML, et al. Injury hospitalizations of pregnant women in the United States, 2002. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:161.e1. ! Pak LL, Reece EA, Chan L. Is adverse pregnancy outcome predictable after blunt abdominal trauma? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1140. OBRIGADO !
