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Por favor utilize apenas LETRAS MAIÚSCULAS. Este formulário vai ser
processado informaticamente. Devolva o original acompanhado da
colheita de sangue. Todos os campos são de preenchimento obrigatório.
E1
Para uso interno
LCD/LCB
Médico Responsável
* Código do País
Hospital/Clínica
1.1
Primeiro e último nome
1.2
Morada
1.3
WM–3018–PT–001
Espaço para código de barras
CP*
1.4
Código postal/Localidade
P T
Telefone/fax
E3
E2 Laboratório que colhe amostra
1.5
ID (opcional)
Informação do Paciente
3.1
Primeiro nome/Último nome
Data de nascimento (DD/MM/AAAA)
Telefone
Número de Cliente
3.2
Requisição do PrenaTest®
E4
** apenas para gravidez única
De acordo com o médico responsável, seleciono a opção
Opção 1
Determinação de trissomia fetal 21
E5
Opção 2
Determinação de trissomia fetal 21, 18 e 13
Serviço Expresso
Informações sobre a gravidez
Semana de gestação:
Altura corporal:
Serviço Expresso
Data da colheita
+
sim
4.2
5.1
5.2
Substância ativa
não
Peso antes da gravidez:
cm
Serviço Expresso
bem como aneuploidia gonossomal
Paciente está a ser medicada com heparina
de baixo peso molecular
Gravidez múltipla
Monocoriónica:
4.1
Repetição de colheita
p.m. (min. SG 9 + 0, max. SG 32 + 1)
Gravidez única
Número de fetos:
Opção 3**
Determinação de trissomia fetal 21, 18 e 13
5.3
Dose:
kg
5.4
mg
Número de horas desde a última administração:
Horas
Motivo para o exame genético
E6
Idade igual ou superior a 35 anos aquando do nascimento
Risco hereditário de aneuploidia fetal
6.1
Gravidez anterior com aneuploidia fetal
Elevado risco de aneuploidia com base nos métodos de rastreio pré-natal
6.2
6.3
Anomalias na ecografia fetal
6.4
Outros motivos médicos/Informações adicionais acerca da gravidez
E7
Resultados (podem ser selecionados vários idiomas)
Português
E8
5.5
Inglês
Determinação do sexo fetal:
sim
7.1
não
Consentimento Informado
No seguimento da explicação e aconselhamento prestado nos termos da legislação nacional, pela presente, presto o meu consentimento, através da assinatura deste documento,
para a realização do teste genético acima indicado. Estou ciente que posso retirar o consentimento para a realização da análise a qualquer momento e por escrito para o
seguinte endereço [email protected]. Também compreendo que posso aceder, apagar, rectificar e opor-me ao processamento dos meus dados pessoais através de comunicação
escrita para o mesmo endereço. Adicionalmente, no caso de desistir de aceder aos resultados do teste, sou obrigada a pagar pelos serviços prestados. O resultado do teste
deverá ser enviado para o médico responsável. Pelo presente tomo conhecimento que o responsável pelo processamento dos meus dados pessoais e informação genética é a
LifeCodexx AG e que a finalidade do processamento da informação é a prestação de serviços de diagnóstico médico nas doenças acima indicadas. A informação será armazenada pelo seguinte período de tempo: 10 anos. Presto o consentimento ao armazenamento e utilização das amostras examinadas que se encontrem anonimizadas para efeitos
de garantia de qualidade e investigação. Fui também informada dos riscos e consequências do processamento da minha informação genética, nomeadamente sobre as medidas
de segurança e confidencialidade adotadas pelo responsável, de forma a proteger a minha informação genética, e também do facto de o aconselhamento genético específico
dever ser obtido para a explicação das doenças ou de outras implicações que a informação genética possa causar na minha saúde e vida.
Confirmação do pedido efetuado pelo laboratório de acordo com a legislação local
A amostra de sangue pertence à paciente identificada neste formulário, sendo coincidentes os códigos de barras existentes neste formulário e no tubo da amostra de sangue
colhida. Nota: Se for obtido menos de 3ml de plasma de cada uma das duas amostras de sangue, o plasma das duas amostras será combinado de forma a realizar o teste
PrenaTest ®. Se este volume for insuficiente, será requisitada uma nova colheita.
Localidade
Data (DD/MM/AAAA)
Assinatura do técnico laboratorial
Assinatura do paciente
LifeCodexx AG Jakob-Stadler-Platz 7, 78467 Constança, Alemanha, Telefon +49 (0) 7531-9769460, Fax +49 (0) 7531-9769480, [email protected], www.lifecodexx.com
Direção: Dr. Michael Lutz | Tribunal Friburgo, HRB 701989 | Sede da sociedade: Constança | NIF: DE 258862614
8.1