Transplante de Pulmão: Indicações Atuais

Camargo JJ Transplante de Pulmão: Indicações Atuais
Artigo
Transplante de Pulmão: Indicações Atuais
José J. Camargo1
Resumo
$GRHQoDSXOPRQDUREVWUXWLYDFU{QLFDUHSUHVHQWDFHUFDGHGHWRGRVRVWUDQVSODQWHVGHSXOPmR$¿EURVHSXOPRQDULGLRSiWLFDRXVHFXQGiULDFDUDFWHUL]DDLQGLFDomREiVLFDGHWUDQVSODQWHXQLODWHUDO$¿EURVHFtVWLFDpD
principal indicação de transplante em doenças supurativas. Há uma crescente tendência a aumentar as indicações
de transplante bilateral.
O transplante bilobar com doadores vivos representa a melhor opção para receptores pediátricos e adolesFHQWHV$WHUDSLDYDVRGLODWDGRUDPRGL¿FRXVXEVWDQFLDOPHQWHDLQGLFDomRGHWUDQVSODQWHHPKLSHUWHQVmRSXOPRQDU
primária e secundária.
eLQWUDQVIHUtYHODQHFHVVLGDGHGHGLYXOJDomRGRVFULWpULRVGHLQFOXVmRHPOLVWDGHHVSHUDGHPRYHQGRRHTXLYRFDGRFRQFHLWRGHTXHWUDQVSODQWHpDWHUDSLDGRGHVHVSHURHFRPLVVRSUHYHQLQGRPRUWHVHYLWiYHLV
Palavras chaves: transplante pulmonar, pneumopatias terminais, indicações
Abstract
Chronic obstructive pulmonary disease represents actually about 40% of the lungs transplant carried out
LQWKHZRUOG3XOPRQDU\¿EURVLVLGLRSDWKLFRUVHFRQGDU\FKDUDFWHUL]HVWKHEDVLFLQGLFDWLRQRIXQLODWHUDOWUDQVSODQW
&\VWLF ¿EURVLV LV WKH PDLQ LQGLFDWLRQ IRU WUDQVSODQWDWLRQ LQ VXSXUDWLYH GLVHDVHV 7KHUH LV D JURZLQJ WHQGHQF\ WR
increase bilateral lung transplant indications. The bilobar transplant with living related donors, represents the best
RSWLRQIRUSHGLDWULFDQGDGROHVFHQWVUHFHSWRUV9DVRGLODWLQJWKHUDS\VXEVWDQWLDOO\PRGL¿HGWUDQVSODQWLQGLFDWLRQLQ
pulmonary hypertension, primary and secondary.
Is non-transferable the need for disclosure of criteria for inclusion on the waiting list, excluding the wrong
concept that transplant is a therapy of despair and thus preventing avoidable deaths.
Key words: lung transplant, end-stage pulmonary diseases, indications
1 - Cirurgião Torácico – Diretor do Centro de Transplantes (Hospital Dom Vicente Scherer). Diretor do Programa de Transplante Pulmonar da Santa Casa
de Porto Alegre
Endereço para correspondência: Jose J. Camargo – Hospital Dom Vicente Scherer 6o andar – Santa Casa Porto Alegre-RS
Email: [email protected]
Pulmão RJ 2014;23(1):36-44
36
Camargo JJ Transplante de Pulmão: Indicações Atuais
Introdução
PDLVDGHTXDGRSDUDFDGDFLUFXQVWkQFLD
4XDOL¿FDomR GR PDQHMR SHULRSHUDWyULR HQYRO-
O transplante de pulmão, desde a sua introdução
QR%UDVLOHPYHPSURJUHVVLYDPHQWHFRQTXLVWDQGR
espaço no manejo terapêutico de pneumopatias termi-
YHQGR GRDGRU H UHFHSWRU FRP VHQVtYHO PHOKRUD QR GHVHPSHQKRIXQFLRQDOSUHFRFHGRyUJmRWUDQVSODQWDGR
,PSODQWDomR GH URWLQDV GH VHJXLPHQWR SyV-
QDLVFRPtQGLFHVFUHVFHQWHVGHVREUHYLGDDORQJRSUD]R
RSHUDWyULR WDUGLR FRP UHFRQKHFLPHQWR PDLV SUHFRFH H
Os resultados atualmente obtidos, comparáveis aos dos
tratamento mais efetivo das complicações, especialmente
centros internacionais bem reconhecidos, se devem fun-
DVUHODFLRQDGDVFRPLQIHFomRSRUFLWRPHJDORYtUXVHUHMHL-
GDPHQWDOPHQWHDWUrVLPSRUWDQWHVFRQTXLVWDV
omRFU{QLFDTXHVHPDQLIHVWDVREDIRUPDGHEURQTXLROLWH
(VWDEHOHFLPHQWR GH FULWpULRV GH VHOHomR GRV
obliterante.
FDQGLGDWRV H GD LGHQWL¿FDomR GH TXDO SURFHGLPHQWR p
Tabela 1. Candidato ao Transplante de Pulmão
Tabela II. CONTRAINDICAÇÕES AO TRANSPLANTE PULMONAR
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:
ABSOLUTAS:
$H[SHULrQFLDWHPGHPRQVWUDGRTXHFHUWDVFRQGLo}HVFOtQLFDVDXPHQWDPRULVFRGRWUDQVSODQWHRXWHQGHP
R,QVWDELOLGDGHFOtQLFDJUDYH
a se agravar pelo tratamento medicamentoso indispensá-
o Infecção extrapulmonar ativa.
YHOSyVWUDQVSODQWHHQHVVHVFDVRVDUHODomREHQHItFLR
R'LVIXQomRGHyUJmRVDOYRVHVSHFLDOPHQWHULPH
risco precisa ser individualmente analisada.
ItJDGRTXHVHUmRDJUHGLGRVSHODVGURJDVLPXQRVVXSUHVsoras.
-Analfabetismo DLQGD TXH UHSUHVHQWH XPD FRQdição desfavorável para a autopreservação do paciente,
o Neoplasia tratada a menos de dois anos.
pode ser compensada pela disponibilidade de um familiar
o Infecção por HIV.
TXHSRVVDDGPLQLVWUDURVFXLGDGRVLQGLVSHQViYHLV
R3RVLWLYLGDGHSDUDDQWtJHQRGDKHSDWLWH%
o Hepatite C com dano hepático severo, comprovado anatomopatologicamente.
o Coronariopatia, intratável com angioplastia ou
GLVIXQomRYHQWULFXODUHVTXHUGDJUDYH
- Altas doses de corticoideRXVRSUpYLRGHFRUWLFRLGHpPXLWRIUHTXHQWHHQWUHRVFDQGLGDWRVDRWUDQVSODQWH
de pulmão, e doses mais elevadas podem interferir com a
FLFDWUL]DomREU{QTXLFD0DVSRURXWURODGRDQHFHVVLGDGHGHGRVHVPDLRUHVTXHPJGLDQmRpIUHTXHQWHSHOR
o Tabagismo ativo.
PHQRVDSDUWLUGRPRPHQWRHPTXHVHDGPLWHDIDOrQFLD
R$XVrQFLDGHDGHTXDGDHVWUXWXUDVRFLDOHIDPLOLDU
GRWUDWDPHQWRFOtQLFRHVHFRJLWDRWUDQVSODQWH
de apoio.
- Coronariopatia: muitos pacientes candidatos ao
transplante apresentam doença coronariana relacionada
com a idade, tabagismo ou outros fatores de risco.
37
Pulmão RJ 2014;23(1):36-44
Camargo JJ Transplante de Pulmão: Indicações Atuais
No nosso protocolo, todos os candidatos ao transplante com mais de 45 anos são submetidos à coronario-
REVHUYDGRVQDSRSXODomRVHP¿EURVHFtVWLFD
- &LUXUJLDWRUiFLFDSUpYLD: procedimentos simples
JUD¿DDLQGDTXHRUHQGLPHQWRVHMDEDL[RQRVSDFLHQWHV
FRPR GUHQDJHP GH SQHXPRWyUD[ ELySVLD D FpX DEHUWR
assintomáticos. Alguns centros preferem selecionar os pa-
ou uma lobectomia não complicada, não aumentam o ris-
FLHQWHVSDUDDFRURQDULRJUD¿DXVDQGRDFLQWLORJUD¿DPLR-
FRFLU~UJLFRSyVWUDQVSODQWHSXOPRQDU
cárdica com estimulação. Nos pacientes com cintilogra-
8PDVLWXDomRHVSHFt¿FDHQYROYHDSRSXODomRFRP
¿DQRUPDODFRURQDULRJUD¿DpGLVSHQVDGD'H TXDOTXHU
HQ¿VHPDTXHIRLVXEPHWLGDHPXPSULPHLURPRPHQWRj
PDQHLUD R WHVWH GH VREUHFDUJD p LQGLVSHQViYHO SRUTXH
cirurgia redutora do volume pulmonar (CRVP) e poste-
PXLWRV GHVVHV SDFLHQWHV FRP FRURQDULRSDWLDV JUDYHV Vy
riormente foi encaminhada ao transplante. A experiência,
QmRWrPDQJLQDSRUTXHHVWmRDEVROXWDPHQWHVHGHQWiULRV
DLQGDTXHOLPLWDGDVXJHUHTXHD&593SUpYLDQmRUHGX]D
(PWRGDVDVJUDQGHVVpULHVKiFDVRVGHFRORFDomR
GH VWHQWV FRURQDULDQRV SUpWUDQVSODQWH H DOJXQV UHODWRV
de revascularização miocárdica realizada contemporaneamente com o transplante.
- Osteoporose, sintomática ou assintomática,
perspectiva de sucesso de ulterior transplante de pulmão
(Meyers, 2001).
- Estado nutricional: os pacientes nos extremos de
nutrição, os obesos e os desnutridos, representam risco
DXPHQWDGRQRSyVRSHUDWyULR8VDQGRVHFRPRUHIHUrQ-
pode se agravar com a manutenção da corticoterapia.
FLDRtQGLFHGHPDVVDFRUSRUDO,0&VHGHPRQVWURXTXH
0XLWDVYH]HVRUHWRUQRDXPDDWLYLGDGHItVLFDQRUPDOSyV-
HOHWLQKDYDORUSUHGLWLYRGHPRUWDOLGDGHHTXHRVJUXSRV
WUDQVSODQWH HVFDQFDUD D SpVVLPD FRQGLomR RVWHRDUWLFX-
GH,0&NJPH,0&!.JPWLQKDPXPDPRU-
ODU GHVVHV SDFLHQWHV TXH HUDP DVVLQWRPiWLFRV HQTXDQWR
WDOLGDGH PDLRU QRV SULPHLURV GLDV GH SyVRSHUDWyULR
VHGHQWiULRV $ GHQVLWRPHWULD yVVHD GHYH ID]HU SDUWH GD
(Madil, 2001).
avaliação dos pacientes em uso crônico de corticoide e o
tratamento ou a prevenção iniciados precocemente.
-9HQWLODomRPHFkQLFD (VM): existem muitos relatos
- 1HRSODVLD SUpYLD: tem sido recomendado dois
DQRVFRPRWHPSRPtQLPRGHLQWHUYDORHQWUHRWUDWDPHQWR
GRFkQFHUHDUHDOL]DomRGHXPWUDQVSODQWHFRPH[FHomR
na literatura de pacientes exitosamente transplantados
do carcinoma basocelular e carcinoma epidermoide de
sob VM (Low,1992, Massard, 1993, Flume, 1994), mas
SHOH TXH XPD YH] WUDWDGRV QmR GHWHUPLQDP QHFHVVL-
DLQHYLWiYHOFRORQL]DomREDFWHULDQDGDYLDDpUHDPXLWDV
dade de tempo de espera maior. Por outro lado, existem
YH]HVSRUÀRUDUHVLVWHQWHWHPVLGRUHVSRQVDELOL]DGDSHOD
UHODWRVGHFDUFLQRPDVEU{QTXLFRVSUHFRFHV71R0RLQ-
maior mortalidade, um pouco maior no grupo de pacien-
VXVSHLWDGRVTXHIRUDPLQFOXtGRVQDSHoDUHVVHFDGDGX-
WHVWUDQVSODQWDGRVVREYHQWLODomRPHFkQLFD
rante a extração do pulmão nativo para o transplante.
Mais recentemente foi considerado importante
- Alossensibilização: um potencial receptor alta-
TXHVHIDoDDGLVWLQomRHQWUHRVSDFLHQWHVHVWiYHLVFUR-
PHQWHVHQVLELOL]DGRpXPSUREOHPDJUDYH$JHUDomRGH
nicamente dependentes do ventilador e os pacientes em
DQWLFRUSRVDRVDQWtJHQRVGRVOHXFyFLWRV KXPDQRV+/$
YHQWLODomR PHFkQLFD SRU XPD LQVX¿FLrQFLD YHQWLODWyULD
SRGHVHULQGX]LGDSRUWUDQVIXV}HVVDQJXtQHDVJHVWDomR
aguda. Na análise de 21 pacientes transplantados sob
RXWUDQVSODQWHSUpYLR
VM, ocorreram três mortes entre os cinco pacientes trans-
2V DORDQWLFRUSRV HVSHFt¿FRV VmR LGHQWL¿FDGRV LQ
SODQWDGRVHPFRQGLomRLQVWiYHOHQTXDQWRQHQKXPDPRU-
YLWURSRUXPWHVWHTXHFRQIURQWDRVOLQIyFLWRVGRUHFHSWRU
te ocorreu entre os 16 pacientes estáveis transplantados
FRP RV OLQIyFLWRV GH SHVVRDV GD SRSXODomR JHUDO D
sob VM crônica (Meyers, 2000).
LQGLYtGXRV FRQVWLWXLQGR R TXH VH FKDPD ³SDLQHO GH
Favoravelmente, o seguimento desses pacientes
FpOXODV´&RPXPSDLQHOSRVLWLYRSDUDPDLVGRTXH
PRVWUDTXHDH[SHFWDWLYDGHYLGDDORQJRSUD]RGRVSD-
torna-se imperiosa a realização de prova cruzada (cross
FLHQWHVWUDQVSODQWDGRVVRE90QmRpGLIHUHQWHGDSRSX-
PDWFKLQJFDGDYH]TXHVXUJHXPSRWHQFLDOGRDGRU
lação geral.
- Infecção crônicaRVSDFLHQWHVFRPEURQTXLHFWDVLDVDVVRFLDGDRXQmRj¿EURVHFtVWLFDHPJHUDODSUHVHQtam germes resistentes em decorrência do uso continu-
Transplante unilateral x transplante
bilateral
DGRGHDQWLELyWLFRVGXUDQWHDQRVRXGpFDGDV(PDOJXQV
centros a colonização por Bulkederia cepácea tem sido
([LVWHP GXDV VLWXDo}HV EHP GH¿QLGDV H TXH UD-
IUHTXHQWH HQTXDQWR D FRORQL]DomR SRU IXQJRV H PLFUR-
ramente geram dúvidas na seleção do procedimento: o
EDFWpULDVpPDLVUDUD
WUDQVSODQWH XQLODWHUDO QD ¿EURVH SXOPRQDU LGLRSiWLFD RX
8PDVSHFWRLQWHUHVVDQWHpTXHDSHVDUGDLGHQWL¿FDomRSUpRSHUDWyULDGHVVHVDJHQWHVQD¿EURVHFtVWLFDRV
VHFXQGiULDXPDYH]TXHDH¿FiFLDGHVVHWUDQVSODQWHFigura 1HVWiVX¿FLHQWHPHQWHWHVWDGD
tQGLFHVGHLQIHFomRSyVRSHUDWyULDQmRVmRGLIHUHQWHVGRV
Pulmão RJ 2014;23(1):36-44
38
Camargo JJ Transplante de Pulmão: Indicações Atuais
Caso clínico
)HPLQLQDDQRVDUWLVWDSOiVWLFD'LDJQyVWLFRGH
¿EURVHSXOPRQDUKiDQRV5HVWULomRSURJUHVVLYD3LRUD
EROKDVDSLFDLVjHVTXHUGDSRU$VSHUJLOOXVIXPLJDWXV(Vcarros hemáticos eventuais. CPT: 39% do previsto
FOtQLFD DFHOHUDGD QRV ~OWLPRV PHVHV SRU FRORQL]DomR GH
Figura 1. D3DFLHQWHIHPLQLQDGHDQRVFRPSXOP}HVH[WUHPDPHQWHUHGX]LGRVGHWDPDQKRSRU¿EURVHSXOPRQDUVHYHUD'HSHQGHQWHGH22 há
3 anos.
E3HoDFLU~UJLFDGDSQHXPRQHFWRPLDHVTXHUGDFRPFDYLGDGHVFLVWRLGHVFRORQL]DGDVSRU$VSHUJLOOXV
F([FHOHQWHDGHTXDomRHVSDFLDOGHXPSXOPmR(PDLRUGRTXHDFDYLGDGH
1D GRHQoD SXOPRQDU VXSXUDWLYD TXDQGR QmR p
tolerável a presença de um foco supurativo persistente,
D LQGLFDomR GR WUDQVSODQWH ELODWHUDO p LQTXHVWLRQiYHO
(Figura 2).
Figura 2. D5[GHWyUD[FRPDFHQWXDGDGHVWUXLomRGRSXOPmRGLUHLWRGHSDFLHQWHGHDQRVSRUWDGRUDGH¿EURVHFtVWLFDHPIDVHWHUPLQDO
E5[GHWyUD[GLDVGHSRLVGHXP7[ELODWHUDOFRPH[FHOHQWHHYROXomR
F7&KHOLFRLGDOSyVRSHUDWyULDFRPERDH[SDQVmRSXOPRQDUHGL¿FXOGDGHGHVHLGHQWL¿FDUDVDQDVWRPRVHVEU{QTXLFDV
Nas demais situações a escolha do procedimento
Em pacientes com hipertensão pulmonar primária,
PDLV DGHTXDGR UHTXHU XPD PLQXFLRVD DQiOLVH GDV FLU-
apesar da experiência inicial com transplante unilateral
FXQVWkQFLDVSHFXOLDUHVDFDGDUHFHSWRU%RDVTXHYLVTXH
ter-se mostrado efetiva na reversão do cor pulmonale e
2009).
QD ERD TXDOLGDGH GH YLGD GR WUDQVSODQWDGR D WUDQVIH2 HQ¿VHPD GLIXVR SRU PXLWR WHPSR IRL WUDWDGR
rência de praticamente toda a perfusão para o pulmão
com transplante unilateral, entretanto, estudos da últi-
transplantado, em virtude da extraordinária resistência
PDGpFDGD&DVVLYLPRVWUDUDPTXHRWUDQVSODQWH
vascular do pulmão nativo, acarreta dessaturação severa
bilateral confere uma maior sobrevida (53% vs. 41%
QDSUHVHQoDGHTXDOTXHUGLVIXQomRQRyUJmRUHFpPWUDQV-
em 5 anos) e melhor resultado funcional (espirometria
SODQWDGR1DWHQWDWLYDGHGLPLQXLURtQGLFHGHFRPSOLFD-
HWHVWHGHFDPLQKDGDGHVHLVPLQXWRVGRTXHRXQLOD-
o}HVHPHOKRUDUDVREUHYLGDRWUDQVSODQWHGXSORpFRQVL-
WHUDO GHYHQGR VHU LQGLFDGR VHPSUH TXH DV FRQGLo}HV
derado atualmente uma rotina em hipertensão pulmonar.
do receptor permitirem e houver a disponibilidade de
doadores com dois pulmões aproveitáveis.
39
Pulmão RJ 2014;23(1):36-44
Camargo JJ Transplante de Pulmão: Indicações Atuais
Transplante bilobar com doadores vivos
VLPLOLWXGHLPXQROyJLFDGHFRUUHQWHGRSDUHQWHVFR
$WROHUkQFLDLPXQROyJLFDIDYRUHFLGDSHORSDUHQWHV-
A experiência pioneira de Starnes (1994) buscou
co antecipava resultados tardios superiores e, numa pu-
VROXFLRQDUXPDGL¿FXOGDGHLPSRUWDQWHDGHVHREWHUyU-
blicação inicial, os números eram francamente favoráveis
JmRV GH WDPDQKR DGHTXDGR SDUD UHFHSWRUHV PXLWR SH-
QD FRPSDUDomR FRP UHFHSWRUHV GH yUJmRV GH GRDGRUHV
TXHQRV &RPR R GRDGRU SHGLiWULFR p DLQGD PDLV UDUR H
FDGDYpULFRV VREUHYLGD HP DQRV GH [ HP
havia uma demanda crescente de receptores em estado
GRDGRUHV FDGDYpULFRV (VWHV GDGRV IDYRUiYHLV OHYDUDP
FUtWLFRHVSHFLDOPHQWHHQWUHRVSRUWDGRUHVGH¿EURVHFtVWL-
o grupo de Starnes (1997) a considerar, inicialmente, o
ca, o transplante bilobar, a partir de doadores familiares,
transplante bilobar com doadores vivos o transplante ide-
se apresentou como uma proposta ousada e inteligen-
al para crianças e adolescentes.
te. O procedimento consiste em usar um lobo inferior de
cada doador para substituir o pulmão inteiro do receptor.
(Figura 3)
Por esta razão o receptor não pode ser tão pe-
&DVR FOtQLFR 0DVFXOLQR DQRV ¿EURVH FtVWLFD
lobectomia superior D aos 5 anos por hemoptise de repetição. Dependência de O2 há 2 anos. Submetido transplante bilobar com doadores vivos (tio e pai) (Figura 4).
TXHQRTXHRVORERVGHDGXOWRVQmRFDLEDPQDFDYLGDGH
QHPWmRJUDQGHTXHRVORERVQmRFRQVLJDPSUHHQFKHUR
HVSDoR2SUREOHPDpJUDYHFRPUHFHSWRUPXLWRSHTXHQR
SRUTXHORERVPXLWRJUDQGHVGHWHUPLQDPFRPSUHVVmRFDUGtDFDFRPUHSHUFXVVmRKHPRGLQkPLFDGHVDVWURVD
Na maioria dos casos os receptores de lobos estão
entre 10 e 15 anos de idade, dependendo do grau de subdesenvolvimento imposto pela doença de base.
Figura 4.D5[GHWyUD[FRPDFHQWXDGDDVVLPHWULDWRUiFLFDHSUHGRPLQkQFLDGHGRHQoDHPORERVXSHULRUGLUHLWR
E7&GHWyUD[FRPEURQTXLHFWDVLDVPDLVJURVVHLUDVQDPHWDGHVXSHULRU'H]RQDVGHHQ¿VHPDHVSDUVDV
Figura 3. Lobos inferiores destinados a substituir os pulmões correspondentes
Figura 4.F3yVRSHUDWyULRGRWUDQVSODQWHELOREDUFRPGRDGRUHVYLYRV
(7o mês).
G&RQWUROHUDGLROyJLFRGHDQRVFRPSUHVHUYDomRGDIXQomRSXOPRQDU9()GRSUHYLVWR$WLYLGDGHItVLFDQRUPDO
Com o decorrer do tempo, a experiência com doadores vivos consagrou duas observações:
D2WUDQVSODQWHGHYHVHUELOREDUSRLVXPORERVy
Quando, no entanto, o mesmo grupo revisou a
H[SHULrQFLD GH DQRV 6WDUQHV DLQGD TXH RV
QmRRIHUHFHSDUrQTXLPDVX¿FLHQWHSDUDVXSRUWDUDVH[L-
números continuassem favoráveis ao transplante com do-
JrQFLDVGRSyVRSHUDWyULRHHYHQWXDLVSHUGDVIXQFLRQDLV
adores vivos, nenhum dos elementos analisados, como
UHODFLRQDGDVFRPFRPSOLFDo}HVIUHTXHQWHVFRPRLQM~ULD
idade, sexo, indicação, parentesco dos doadores, condi-
de reperfusão, rejeição aguda e infecção.
omRSUpKRVSLWDOL]DomRXVRSUpYLRGHFRUWLFRLGHHFRPSD-
E2VHSLVyGLRVGHUHMHLomRDJXGDVmRIUHTXHQWHV
WLELOLGDGH+/$$+/$%H+/$'5WHYHLQÀXrQFLDVLJQL¿-
SRUTXHRVMRYHQVWrPXPPHFDQLVPRLPXQROyJLFRPXLWR
cativa na sobrevida. Nesta revisão a infecção foi a causa
DWLYR3RURXWURODGRDUHMHLomRQHVVHVFDVRVpXQLODWHUDO
PDLVIUHTXHQWHGHPRUWHVHJXLGRGHEURQTXLROL-
HPTXDVHôGRVFDVRVSRUVHWUDWDUHPGHGRDGRUHVGLIH-
te (12,7%) e falência precoce do enxerto (7,9%).
UHQWHV$UHMHLomRFU{QLFDHQWUHWDQWRpPHQRVIUHTXHQWH
nesta população, e esta diferença fundamental se deve à
$ DPHDoD TXH SDLUD VREUH R SURJUDPD GH WUDQVSODQWHVFRPGRDGRUHVYLYRVpDPRUELPRUWDOLGDGHGRVGRPulmão RJ 2014;23(1):36-44
40
Camargo JJ Transplante de Pulmão: Indicações Atuais
DGRUHV$LQGDTXHQmRWHQKDVLGRUHODWDGRQHQKXPFDVR
Na experiência de Starnes (2004) com 133 pacien-
de morte em mais de 500 lobectomias realizadas para
tes, 90 deles eram adultos. Na nossa experiência com 33
HVWH ¿P DOJXPDV FRPSOLFDo}HV LPSRUWDQWHV WrP VLGR
pacientes, apenas 5 deles tinham mais de 18 anos (Figura
GHVFULWDV 1D DQiOLVH GD QRVVD FDVXtVWLFD GRDGRUHV
2 LQWHUHVVH SHOR WUDQVSODQWH FRP GRDGRUHV YLYRV p
foram submetidos a este procedimento, com morbidade
PDLRU QR -DSmR RQGH SRU TXHVW}HV FXOWXUDLV Ki DLQGD
SHTXHQDSHUGDIXQFLRQDOPpGLDGHGR9()HQmR
UHVLVWrQFLDDRGLDJQyVWLFRGHPRUWHHQFHIiOLFDFRPRKi
houve mortalidade.
muito reconhecido no ocidente (Date, 2007). Segundo
Obedecidas as devidas proporções entre o tama-
o Registro Japonês de Transplante de Pulmão, dos 105
nho da caixa torácica do receptor e o tamanho do lobo do
WUDQVSODQWHVUHDOL]DGRVDWpHQYROYHUDPGRDGR-
GRDGRU D HVWUDWpJLD GR WUDQVSODQWH FRP GRDGRUHV YLYRV
res vivos e entre esses a sobrevida em 5 anos foi de 75%
pode ser empregada em adultos. Pelas razões aludidas, o
(Shiraishi, 2009).
transplante intervivos, em adultos, está reservado apenas
jSRSXODomRFRP¿EURVHSXOPRQDU
Figura 5. D0DVFXOLQRDQRV¿EURVHSXOPRQDUDYDQoDGDFRPLQVX¿FLrQFLDUHVSLUDWyULDVHYHUD
E(YROXomRIDYRUiYHOSyVWUDQVSODQWHELOREDUFRPGRDGRUHVYLYRV
O momento da inclusão em lista de
espera
(VWD p XPD GDV TXHVW}HV PDLV LPSRUWDQWHV SRU-
Os melhores resultados funcionais e a maior expectativa de vida em 5 e 10 anos têm aumentado pro-
TXH HQYROYH D SHUVSHFWLYD GH TXH R SQHXPRSDWD JUDYH
gressivamente as indicações de transplante bilateral de
seja colocado em lista em um momento de estabilida-
XPPRGRJHUDOPDVPXLWRHVSHFLDOPHQWHHPHQ¿VHPD
GH FOtQLFD TXH OKH SHUPLWD HVSHUDU SHOR PHOKRU GRDGRU
4XDQGR R WUDQVSODQWH ELODWHUDO QmR p SRVVtYHO SRUTXH R
SRVVtYHO DXPHQWDQGR FRP LVVR DV FKDQFHV GH VXFHVVR
doador não tem os dois pulmões aproveitáveis, o trans-
(PJHUDOXPVRPDWyULRGHFULWpULRVFOtQLFRVHIXQFLRQDLV
SODQWH XQLODWHUDO SRGH VHU HPSUHJDGR PDV p LQGLVSHQ-
GHWHUPLQDPRPRPHQWRPDLVDGHTXDGRSDUDRLQtFLRGR
ViYHOTXHRSXOPmRDVHULPSODQWDGRVHMDJUDQGHFDSD]
SURFHVVRGHDYDOLDomRTXHFXOPLQDUiFRPDHYHQWXDOLQGL-
de ocupar todo o espaço ampliado pela doença obstru-
cação do transplante.
tiva, mantendo o mediastino centrado e impedindo a
A inclusão em lista de transplante por enfermidade
hiperexpansão do pulmão nativo. Esta tática, na nossa
ENFISEMA PULMONAR
experiência, tem produzido resultados funcionais muito
‡9()SUHYLVWRSyVURQFRGLODWDGRU
VDWLVIDWyULRV
‡'/&2GRSUHYLVWR
FIBROSE CÍSTICA
‡+LSR[HPLDGHUHSRXVR3D22 < 55 - 60 mmHg).
‡9()DEDL[RGHGRSUHYLVWR
‡+LSHUFDSQLD3D&22!PP+J
‡+LSHUWHQVmR SXOPRQDU VHFXQGiULD LPSRUWDQWH
30$3!PP+JRX36$3!PP+J
‡&RPSOLFDo}HVSRWHQFLDOPHQWHIDWDLVKHPRSWLVH
SQHXPRWyUD[GHUHSHWLomR
‡'HFOtQLRLPSRUWDQWHGR9()
‡3HUGDSURJUHVVLYDGHSHVR
‡,QWHUQDo}HV IUHTXHQWHV VXJHULQGR SHUGD GH
‡&RORQL]DomRSRUDJHQWHVPXOWLUUHVLVWHQWHV
controle da doença.
‡3UHIHUrQFLDSRUSDFLHQWHVGHSHQGHQWHVGH22.
41
‡,QWHUQDo}HVPDLVIUHTXHQWHVHGHPRUDGDV
Pulmão RJ 2014;23(1):36-44
Se associam como elementos de maior risco: colonização por Bulkholderia cepácea ou Aspergillus, idade
Camargo JJ Transplante de Pulmão: Indicações Atuais
mais avançada, sexo feminino, IMC muito baixo, diabete
DIHWDGRV 2 HQYROYLPHQWR SXOPRQDU p IUHTXHQWH FDVRV
melito.
fatais são raros, mas em 75% destes, a morte decorre
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA
GH LQVX¿FLrQFLD UHVSLUDWyULD (P PXLWRV FDVRV D GRHQoD
‡&9
LQYROXL VHP WUDWDPHQWR PDV TXDQGR QHFHVViULR R XVR
‡([SHFWDWLYDGHYLGDPHVHV+LSR[HPLDSUR-
de corticoide representa a terapia mais importante, res-
gressiva.
ponsável pela estabilização ou regressão na maioria dos
‡+LSHUWHQVmRSXOPRQDUVHFXQGiULD
FDVRV 8P SHTXHQR SHUFHQWXDO DSUHVHQWD SURJUHVVmR
‡3HUGDGHSHVR
apesar do tratamento, e pode caracterizar uma indicação
‡3LRUD SURJUHVVLYD DSHVDU GR WUDWDPHQWR FOtQLFR
de transplante na fase avançada da doença.
com baixa resposta ao tratamento imunossupressivo.
2 WUDQVSODQWH SRGH VHU XQLODWHUDO D PHQRV TXH
‡1HFHVVLGDGHFUHVFHQWHGHR[LJrQLR
a presença de bolhas ou cistos infectados, ou eventual-
6mRFRQVLGHUDGRVLQGLFDGRUHVGHPDXSURJQyVWLFR
PHQWHEURQTXLHFWDVLDVWRUQHPREULJDWyULRRWUDQVSODQWH
a pneumonite intersticial usual (comparada com a pneu-
GXSOR$VDUFRLGRVHpDSDUHQWHPHQWHDGRHQoDFRPPDLRU
monite descamativa ou a pneumonite intersticial ines-
potencial de recidiva no pulmão transplantado.
SHFt¿FD DFKDGRV KLVWROyJLFRV GH PDLV ¿EURVH H PHQRV
SILICOSE$VLOLFRVHpXPDSQHXPRSDWLDJUDYH
celularidade, sexo masculino, perda funcional progressiva
com tendência a ser progressiva, resultante da inalação
HIDOWDGHUHVSRVWDDRWUDWDPHQWRFOtQLFR
GH FULVWDLV GH VtOLFD 4XDQGR R WUDQVSODQWH p FRJLWDGR
HIPERTENSÃO PULMONAR PRIMÁRIA OU
EISENMENGER
usualmente os pacientes apresentam sinais de destruiomR SXOPRQDU FRP RV JURVVHLURV FRQJORPHUDGRV ¿EUR-
‡&ODVVH,,,RX,9GD1<+$
-atelectásicos nos lobos superiores, destruição dos lobos
‡30$3!PP+J
LQIHULRUHVSRUHQ¿VHPDHFDOFL¿FDo}HVSDUHQTXLPDWRVDVH
‡'&OVHJP
JDQJOLRQDUHVWtSLFDVGDVLOLFRVH2SDFLHQWHFRPVLOLFRVHp
‡6DW+EYHQRVD
XPPDXFDQGLGDWRSRUTXHUH~QHYiULRVHOHPHQWRVGHVID-
‡&RUSXOPRQDOHGHVFRPSHQVDGR
voráveis: praticamente todos têm hipertensão pulmonar,
‡$UULWPLDVIUHTXHQWHV
DSQHXPRQHFWRPLDpH[WUHPDPHQWHFUXHQWDHVDQJUDQWH
‡6tQFRSHV
pIUHTXHQWHDQHFHVVLGDGHGHFLUFXODomRH[WUDFRUSyUHDR
‡)DOWDGHUHVSRVWDDRVYDVRGLODWDGRUHV
TXHDXPHQWDRULVFRGHVDQJUDPHQWRSHODLQGLVSHQViYHO
A perspectiva de resposta aos vasodilatadores mu-
DQWLFRDJXODomRQHVWDFLUFXQVWkQFLD
dou completamente a terapia da HPP. Atualmente o transSODQWHHVWiUHVHUYDGRDRVQmRUHVSRQGHGRUHVHjTXHOHV
TXH SRU DOJXPD UD]mR GHL[DP GH UHVSRQGHU jV GURJDV
Câncer de Pulmão
depois de algum tempo, aparentemente por desenvolveUHPDOJXPWLSRGHWROHUkQFLDPHGLFDPHQWRVD
2 WUDQVSODQWH ELODWHUDO p URWLQD HP KLSHUWHQVmR
As neoplasias têm sido referidas como contraindicações ao transplante em geral, mas o carcinoma bron-
SXOPRQDU $ QHFHVVLGDGH GH FLUFXODomR H[WUDFRUSyUHD
TXtRORDOYHRODU XPD DSUHVHQWDomR PHQRV IUHTXHQWH GR
&(&QHVWHWUDQVSODQWHpLQGLVSHQViYHO
FkQFHUGHSXOPmRFRPWHQGrQFLDDPDQWHUVHUHVWULWRDR
$SURSyVLWREHPPRGHUQDPHQWHD&(&YHPVHQ-
yUJmRGHRULJHPWHPPXLWDVYH]HVPHUHFLGRDFRJLWDomR
GRVXEVWLWXtGDQRWUDQVSODQWHSXOPRQDUSHORXVRGH(&02
GHXPWUDQVSODQWHELODWHUDO7DPEpPIRLUHODWDGDUHFHQWH-
,XVLQVWDODGRHOHWLYDPHQWHQRVFDVRVHPTXHVH
mente a experiência com transplante bilateral em porta-
DQWHFLSDDH[LJrQFLDGHVXSRUWHKHPRGLQkPLFR2VUHVXO-
dores de metástases pulmonares múltiplas de tumores de
tados iniciais dão conta de uma redução expressiva de
baixo grau como, por exemplo, formas menos agressivas
FRPSOLFDo}HVFRPRIDOrQFLDSUHFRFHGRHQ[HUWRHLQVX¿-
GH OLRPLRVVDUFRPDV 6KDUJDOO $OpP GR ULJRURVR
ciência renal.
HVWDGLDPHQWRLQLFLDOpLQGLVSHQViYHOTXHHVVHVSDFLHQWHV
Indicações menos frequentes
VHMDPUHHVWDGLDGRVHQTXDQWRHVSHUDPSHORWUDQVSODQWH
LINFANGIOLIOMIOMATOSE /$0 p XPD SUROL-
eIXQGDPHQWDOQDVHOHomRGRVSDFLHQWHVTXHVHH[FOXDRV
IHUDomRGHFpOXODVPXVFXODUHVOLVDVQRSXOPmRDFRPSD-
portadores de envolvimento mediastinal e, para isso, tem
QKDGDGHGHJHQHUDomRFtVWLFDTXHDFRPHWHPXOKHUHVHP
sido recomendada a mediastinoscopia com patologia de
LGDGHIpUWLOHSHVVRDVGHTXDOTXHUVH[RTXHDSUHVHQWHP
congelação por ocasião do transplante.
HVFOHURVHWXEHURVD7UDQVSODQWHXQLODWHUDOTXDQGRIXQomR
SXOPRQDU DGHTXDGD RX WUDQVSODQWH ELODWHUDO VH KRXYHU
KLVWyULDGHEURQFRUUHLD
Retransplante
SARCOIDOSE p XPD GRHQoD VLVWrPLFD FRP R
GHVHQYROYLPHQWRGHJUDQXORPDVVHPQHFURVHQRVyUJmRV
Disfunção precoce grave do enxerto e deiscência
Pulmão RJ 2014;23(1):36-44
42
Camargo JJ Transplante de Pulmão: Indicações Atuais
GDDQDVWRPRVHEU{QTXLFDLQWUDWiYHLVFRQVHUYDGRUDPHQ-
‡'HSXUDomRGHFUHDWLQLQDHQGyJHQDKV
te, caracterizam indicações dramáticas de re-transplante,
‡3URYDVGHIXQomRKHSiWLFD
H TXH FRPR HUD GH VH HVSHUDU HQFRQWUDP FRPR SULQcipal obstáculo a indisponibilidade de um novo doador,
FRPDEUHYLGDGHH[LJLGD(PWRGDVDVVpULHVQHVWHJUXSR
de pacientes, o re-transplante se acompanha de elevada
Resultados e avanços recentes em
transplante pulmonar
mortalidade.
&RPPDLRUIUHTXrQFLDVHSRQGHUDDLQGLFDomRGR
Os números atualizados do Registro Internacional
re-transplante nos pacientes com perda tardia do enxerto,
GR 7UDQVSODQWH 3XOPRQDU PRVWUDP tQGLFHV SURJUHVVLYD-
HPJHUDODVVRFLDGDjEURQTXLROLWHREOLWHUDQWHXPDFRP-
mente mais elevados de sobrevida no primeiro ano (entre
plicação de etiologia multifatorial, mas em geral associada
75 e 85%) com uma conotação linear entre melhores ci-
j UHMHLomR FU{QLFD H TXH UHSUHVHQWD D FDXVD GH PRUWH
IUDVHPDLRUQ~PHURGHWUDQVSODQWHDQRGHFDGDVHUYLoR
PDLVIUHTXHQWHQDHYROXomRWDUGLDGRVWUDQVSODQWDGRVGH
DQDOLVDGR$FLPDGHFDVRVDQRKiXPDHVWDELOL]DomR
pulmão.
QRVtQGLFHV2VPHOKRUHVUHVXOWDGRVHPDQRVVmRREVHU-
A preservação da condição ambulatorial e a esWDELOLGDGH FOtQLFD VmR FRQVLGHUDGDV IXQGDPHQWDLV SDUD D
YDGRVHP¿EURVHFtVWLFDHPSDUWHGHFRUUHQWHGR
IDWRTXHDPpGLDGHLGDGHGHVWDSRSXODomRpPDLVMRYHP
LQGLFDomR GH UHWUDQVSODQWH 3RU RXWUR ODGR R SHU¿O GR
Os avanços observados em transplante de pulmão
SDFLHQWH p H[WUHPDPHQWH YDORUL]DGR +i FRQVHQVR TXH
estão relacionados com aumento do pool de doadores,
R SDFLHQWH TXH SHUGHX R HQ[HUWR SRU QmR DGHUrQFLD DR
PHOKRUD GR GHVHPSHQKR IXQFLRQDO SUHFRFH GLDJQyVWLFR
tratamento, não será de nenhuma maneira candidato a
PDLVHIHWLYRGDVLQIHFo}HVGRSyV±RSHUDWyULRLPHGLDWRH
repetir o procedimento. A perspectiva de sucesso do re-
tardio, e manejo das complicações relacionadas com re-
WUDQVSODQWHPXGRXUDGLFDOPHQWHTXDQGRVHHVWDEHOHFHX
jeição crônica.
TXHRSURFHGLPHQWRGHYHVHUVHPSUHELODWHUDOLQGHSHQGHQWHGHTXHWUDQVSODQWHWHQKDVLGRIHLWRRULJLQDOPHQWH
O transplante pulmonar enfrenta duas importanWHV EDUUHLUDV HP QRVVR SDtV D HVFDVVH] GH GRDGRUHV H
R PDX FXLGDGR GDTXHOHV GRDGRUHV HYHQWXDOPHQWH GLVSRQtYHLV 3URJUDPDV GH FRQVFLHQWL]DomR H SROtWLFDV TXH
Encaminhamento de um potencial
candidato ao transplante de pulmão
transformem a busca de doadores e o seu cuidado em
um processo ativo se fazem urgentemente necessárias.
&RPR GHVWDTXH SRVLWLYR QRYDV WpFQLFDV GH SUHVHUYDomR
Os seguintes exames são fundamentais na triagem dos potenciais candidatos:
pulmonar, entre elas a perfusão ex-vivo, são extremaPHQWHSURPLVVRUDVHMiGLVSRQtYHLVQRQRVVRPHLRGHYHP
‡5[DWXDOL]DGRGHWyUD[
aumentar o rendimento de pulmões utilizáveis dentre o
‡7RPRJUD¿DFRPSXWDGRUL]DGD7&GHDOWDUHVR-
escasso pool de doadores (Cypel, 2009).
OXomRGRWyUD[
‡7&GHVHLRVGDIDFHHVSHFLDOPHQWHLPSRUWDQWH
em doenças supurativas).
2XWUD SHUVSHFWLYD LQWHUHVVDQWH p D XWLOL]DomR GH
GRDGRUHV HP SDUDGD FDUGtDFD TXH RIHUHFH GXDV YDQWDJHQV WHyULFDV LQGLVFXWtYHLV SULPHLUDPHQWH p PDLV IiFLO
‡3URYDVGHIXQomRSXOPRQDU
FRQYHQFHU D IDPtOLD SDUD D GRDomR YLVWR TXH VH WUDWD
‡$YDOLDomRIXQFLRQDOFRPWHVWHGHHVIRUoRFRPR
de uma situação cujo entendimento da irreversibilidade
por exemplo, o teste dos seis minutos.
‡(&*H(FRFDUGLRJUDPDFRPHVWLPDWLYDGHSUHVVmRQDDUWpULDSXOPRQDU
‡&LQWLORJUD¿D PLRFiUGLFD FRP HVWLPXODomR HP
pacientes com fatores de risco para coronariopatia.
p PDLV FODUR DRV OHLJRV H VHJXQGR OXJDU HVWH SRWHQFLDO
doador, em geral vindo da rua, não teve tempo de se
expor às contaminações do hospital, resultando, presumivelmente, em menor risco de complicações infecciosas
QRSyVWUDQVSODQWH
‡&LQWLORJUD¿DSXOPRQDUSHUIXVLRQDO
‡&RURQDULRJUD¿D HP SDFLHQWHV FRP PDLV GH ‡(FRJUD¿DDEGRPLQDOWRWDO
H¿FLHQWHSRLVRWHPSRHQWUHDSDUDGDFDUGtDFDHDUHWL-
‡'HQVLWRPHWULDyVVHDHPSDFLHQWHVFRPPDLVGH
rada dos pulmões para a preservação convencional ou,
40 anos.
43
$JUDQGHGL¿FXOGDGHSDUDRXVRGHVVDWpFQLFDHVWi
UHODFLRQDGDFRPDQHFHVVLGDGHGHXPDORJtVWLFDUiSLGDH
anos.
mais modernamente, para a preservação ex-vivo, não
‡6RURORJLDVSDUDKHSDWLWHV
GHYHXOWUDSDVVDUWUrVKRUDV$HVWUDWpJLDFRQVLVWHUHVX-
‡6RURORJLDSDUD+,9
midamente, em constatada a morte encefálica, o paciente
‡7LSDJHPVDQJXtQHD
VHUHQWXEDGRHFRORFDGRHPYHQWLODomRPHFkQLFDFRP22
Pulmão RJ 2014;23(1):36-44
Camargo JJ Transplante de Pulmão: Indicações Atuais
D$VHJXLUXPGUHQRpFRORFDGRHPFDGDFDYLGDGH
KRUDVSDUDFRQYHQFHUDIDPtOLDjGRDomRHDUHWLUDGDGRV
SOHXUDOHLQVWLODGDVROXomRGHVRUR¿VLROyJLFRJHODGRž
yUJmRV SDUD SUHVHUYDomR H LPSODQWH HP VHTXrQFLD *R-
C).
mez, 2008).
A partir desse momento se dispõe de escassas 3
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ATS guidelines: International guidelines for the selection of lung
transplant candidates. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:33.
%RDVTXHYLVTXH&+HW$O6XUJLFDOWHFKQLTXHVOXQJWUDQVSODQWDQG
lung volume reduction.- Proc Am ThoracSoc. 2009;6:66-78
&DVVLYL6'0H\HUV%)%DWWDIDUDQR5-HWDO7KLUWHHQ<HDU([SHrience in Lung Transplantation for Emphysema Ann Thorac Surg,
74:1663-1670, 2002.
&\SHO 0 5XEDFKD 0 <HXQJ - +LUD\DPD 6 7RUELFNL . 0DGRQLN
M, Fischer S, Hwang D, Pierre A, Waddell TK, de Perrot M, Liu
M, Keshavjee S.: Normothermic ex vivo perfusion prevents lung
injury compared to extended cold preservation for transplantation.
Am J Transplant. 2009 ;9:2262-9.
'DWH+$RH01DJDKLUR,6DQR<$QGRX$0DWVXEDUD+
Goto K, Tedoriya T,
Shimizu N.Living-donor lobar lung transplantation for various lung
diseases. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Aug;126(2):476-81.
Gomez-de-Antonio D, Varela A. Non-heart-beating donation in
Spain. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 201159:1-5.
,ULRQ . / - - 3 &DPDUJR 1 6 3RUWR ' 0 )XUTXLP % *
Moraes, M. L. Caramori, G. Meyer, E. Andrade, I. Scatolin, and
E. Merchiori. Helical Computed tomography of lung volume for
in-vivo lung transplantation: determination of compatibility of
donors’inferior lobes and receptors’lungs with 3D surface rendering. in ATS 2002 Proceedings, ATS 2002, Atlanta, 2002, ATS.
Ius,F., Kuehn,C., Tudorache,I., et al: Lung transplantation on cardiopulmonary support: Venoarterial extracorporeal membrane
oxygenation outperformed cardiopulmonary bypass. J.Thor. Cardiovasc. Surg. 2012, 189: 1-7.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Madill, J, Gutierrez, C, Grossman, J, et al. : Nutritional assessment
of the lung transplantpatient: body mass index as a predictor of
90-day mortality following transplantation. JHeart Lung Transplant
2001; 20:288
Meyers,BF, Patterson AG. Technical aspects of adult lung transplantation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1998 ;10:213-20.
Nootens, M, Freels, S, Kaufman, E, et al. :Timing of single lung
transplantation for primary pulmonary hypertension. J Heart Lung
7UDQVSODQW6KDUJDOO<3ODNDGH6&KDPEHUODLQ'
Pierre, A., Waddell, T.,Hutcheon,M,
Keshayee,S: Bilateral lung transplantation for metastatic leiomyossarcoma. J. Heart Lung Transplant.2004, 23:912-5.
Shiraishi,T: Registry of the Japanese Society of Lung and Hea-Lung
7UDQVSODQWDWLRQ WKH RI¿FLDO -DSDQHVH OXQJ WUDQVSODQWDWLRQ UHSRUW
2008.Gen Thorac Cardiovasc Surg - 2009; 57: 395-401.
Starnes VA; Barr ML; Cohen,RG : Lobar transplantation. IndicaWLRQV WHFKQLTXH DQG RXWFRPH - 7KRUDF &DUGLRYDVF 6XUJ 403-10,1994.
Starnes VA; Bowdish ME; Woo MS et al: A decade of living lobar
lung transplantation: recipient outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg
- 2004; 27: 114
Pulmão RJ 2014;23(1):36-44
44