Caracterização e Consequências do Estresse Precoce em

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MENTAL
CLARA PASSMANN CARR
Caracterização e Consequências do Estresse Precoce
em Pacientes Psiquiátricos Adultos
Ribeirão Preto
2014
CLARA PASSMANN CARR
Caracterização e Consequências do Estresse Precoce
em Pacientes Psiquiátricos Adultos
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para a
obtenção do título de Mestre em Ciências.
Área de concentração: Saúde Mental.
Orientador: Prof. Dr. Mário Francisco P. Juruena
Ribeirão Preto
2014
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
FICHA CATALOGRÁFICA
Carr, Clara Passmann
Caracterização e Consequências do Estresse Precoce em
Pacientes Psiquiátricos Adultos / Clara Passmann Carr; orientador:
Mario Francisco Juruena- Ribeirão Preto, 2014.
180 f.: il. 30cm.
Dissertação (Mestrado)- Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo. Departamento de Neurociências e
Ciências do Comportamento. Área de concentração: Saúde Mental.
1. Estresse Precoce. 2. Abusos. 3. Negligências.
4. Maus Tratos 5. Transtornos Psiquiátricos. 6. Suicídio.
Nome: Clara Passmann Carr
Título: Caracterização e Consequências do Estresse Precoce em Pacientes Psiquiátricos
Adultos.
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Mestre em Ciências.
Área de concentração: Saúde Mental
Orientador: Prof. Dr. Mário Francisco P. Juruena
Aprovado em:
Banca examinadora
Prof. Dr. _________________________ Instituição: ________________________________
Julgamento:______________________ Assinatura: ________________________________
Prof. Dr. _________________________ Instituição: ________________________________
Julgamento:______________________ Assinatura: ________________________________
Prof. Dr. _________________________ Instituição: ________________________________
Julgamento:______________________ Assinatura: ________________________________
DEDICATÓRIAS
A Deus, sentido maior de tudo;
a Clarice, pelo amor e dedicação incansáveis, que tornou tudo possível;
e a todos pessoalmente tocados por este tema.
AGRADECIMENTOS
Agradeço principalmente a Deus, pelas incontáveis e imensuráveis bênçãos.
Agradeço especialmente a minha mãe, Clarice, a pessoa que tornou tudo possível, que através
do amor me ensinou a crescer e a viver. Obrigada pelo amor incondicional e por sempre ter
acreditado em mim.
A minha família que me acompanha e torce por mim. Aos que já foram, por terem deixado
saudosas e felizes recordações.
Agradeço ao Pedro pelo afeto, motivação e companheirismo de todas as horas.
Ao professor Dr. Mario Francisco Juruena por ter confiado e investido em mim desde o
inicio, e ter me ajudado a crescer profissional e pessoalmente durante este processo.
Agradeço a Cristiane Baes por ter me acolhido desde o início do mestrado, por ter me ajudado
quando precisei, e acima de tudo, pela amisade.
Agradeço a Mariana Tursi por ajudar a me sentir em casa em uma cidade nova, pelas longas
conversas, por dividir os anseios da pós graduação e pela amisade.
As amigas Camila Martins pelo apoio de sempre, a Sandra Tofoli pelas conversas animadas, a
Nayanne e aos demais amigos da pós-graduação da Saúde Mental da FMRP e do Hospital Dia
da USP.
A professora Dra. Vera Lemgruber por ter me aberto portas e por ter me motivado a iniciar
este processo.
A professora Dra. Fatima Vasconcellos pelo auxilio fornecido.
A amiga Cecilia Pereira, pela ajuda e pelo afeto de sempre, a eterna professora Ana Stingel
pelos ensinamentos divididos, ao Ronaldo Laguardia pela colaboração. E aos demais
companheiros do Serviço da Psiquiatria da SCMRJ, Maria José, Dulce, Marinete, Teresa,
Geni, Dilma, Patricia.
Aos amigos que participaram afetivamente deste sonho comigo, sempre me apoiando e
motivando.
A todas as pessoas que dividem, de alguma forma, a vida comigo, por terem compreendido a
minha ausência em muitos momentos importantes durante estes anos de muita dedicação e
incontáveis viagens a Ribeirão Preto.
E a todos os pacientes pela confiança, pelas ricas experiências divididas e pelos ensinamentos.
Comece fazendo o que é necessário,
depois o que é possível,
e logo você estará fazendo o impossível.
(São Francisco de Assis)
RESUMO
CARR, C.P. Caracterização e Consequências do Estresse Precoce em Pacientes Psiquiátricos
Adultos. 2014. 180f. Dissertação (Mestrado). Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, 2014.
Experiências de abusos e negligências, principalmente na infância e adolescência, desempenham
um papel importante no surgimento e curso de transtornos psiquiátricos na vida adulta. Podendo
colaborar para uma pior manifestação da doença, agravando a sintomatologia psiquiátrica e
comportamentos auto destrutivos, chegando ao suicídio. No entanto, faltam evidências sobre este
complexo fenômeno multifacetado, e há uma carência de dados nacionais sobre o assunto. Neste
sentido, o objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre a ocorrência e a gravidade do Estresse
Precoce (EP) e o desencadeamento e gravidade de transtornos psiquiátricos em pacientes adultos do
Serviço de Psiquiatria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ).
Para a avaliação do Estresse Precoce e seus subtipos, um total de 82 pacientes foram avaliados
através do Questionário Sobre Traumas na Infância (CTQ). Para avaliação dos transtornos
psiquiátricos, foi utilizado o MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus). Os
pacientes também foram avaliados quanto à gravidade da sintomatologia psiquiátrica através do
Inventário de Depressão de Beck (BDI), da Escala de Desesperança de Beck (BHS), da Escala de
Ideação Suicida de Beck (BSI), do Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), e da Escala de
Impulsividade de Barratt (BIS-11), além de um questionário sócio-demográfico e clínico feito para
este estudo. A amostra foi dividida em dois grupos: pacientes Sem e Com EP (n=26, 31.7%; n=56,
68.3%). Encontramos que pacientes Com EP se diferenciaram significativamente dos Sem EP em
relação aos seguintes transtornos:
Transtorno
(T)
do
Humor (p<0.001;
OR=16.9);
Mania/Hipomania (p=0.001; OR=15.0); T. de Pânico (p=0.01; OR=3.9); Fobia Social (p=0.005;
OR=5.7); Fobia Específica (p=0.002; OR=6.6); T. Obsessivo Compulsivo (p=0.03; OR=8.0); T.
Disfórico Pré-Menstrual (p=0.04; OR=5.0). Pacientes Com EP tiveram uma média
significativamente maior do número de diagnósticos quando comparados aos Sem EP (p<0.001;
2.12 vs. 4.39), e 50.0% da amostra Sem EP apresentaram um diagnóstico, enquanto 48.2% da
amostra Com EP apresentaram cinco ou mais diagnósticos (p<0.001). Quando a amostra foi
dividida por subtipos de EP: em relação ao Abuso Emocional (AE) encontramos diferença
significativa no T. do Humor (p=0.002; OR=13.8) e no T. de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH: p=0.04; OR=7.2); em relação ao Abuso Físico (AF) encontramos diferença significativa no
T. de Uso de Substâncias (p=0.01; OR=4.8) e no T. Somatoformes (p=0.02; OR=3.9); em relação
ao Abuso Sexual (AS) encontramos diferença significativa no T. do Humor (p=0.01; OR=1.6), no
T. Ansiosos (p=0.05; OR=6.4) e no T. Somatoformes (p=0.002; OR=4.9); em relação a Negligência
Emocional (NE) encontramos diferença significativa no T. de Uso de Substâncias (p=0.05; OR=
3.4) e no TDAH (p=0.01; OR=10.1); e em relação a Negligência Física (NF) encontramos diferença
significativa no T. do Humor (p=0.05; OR=1.3), no T. de Uso de Substâncias (p=0.01; OR=4.8), no
T. Alimentar (p=0.007; OR=0.2) e no T. Somatoformes (p=0.04; OR=3.1). Quando avaliamos a
sintomatologia psiquiátrica dos grupos Sem e Com EP encontramos diferença significativa em
relação a todas as medidas realizadas: BDI (p=0.003), BHS (p=0.05), BSI (p=0.007), BAI
(p=0.03), e BIS-11 (p=0.003); e correlações entre a gravidade do EP e a gravidade dos escores da
BDI (p=0.001), do BHS (p=0.003), do BSI (p=0.003) e da BAI (p=0.03). Quando avaliamos a
sintomatologia psiquiátrica por subtipos de EP encontramos diferença significativa em relação ao
AE em todos os instrumentos: BDI (p=0.002), BHS (p=0.02), BSI (p=0.001), BAI (p= 0.03), e BIS11 (p=0.001); em relação ao AF apenas no BDI (p=0.03); em relação ao AS no BDI (p=0.05), BHS
(p=0.05), e BAI (p=0.04), em relação a NE no BDI (p=0.002), BHS (p=0.01), BSI (p=0.007), e
BAI (p=0.03), e em relação a NF apenas no BDI (p=0.02). Quando avaliamos o Suicídio na
amostra, os grupos se diferenciaram significativamente em relação ao EP quanto a tentativas prévias
de suicídio (p=0.001; OR=27.6), em relação aos Subtipos de EP, encontramos que o AE (OR=5.2),
o AF (OR=3.8) e a NE (OR=3.5) elevavam as chances de tentativas prévias. Em relação ao risco de
suicídio, os grupos se diferenciaram significativamente em relação ao EP (p<0.001; OR=23.3), em
relação aos Subtipos de EP, encontramos que o AE (OR=4.1), o AF (OR=3.7) e a NE (4.3)
elevavam as chances de risco de suicídio, ao avaliar a classificação da gravidade do risco em relação
ao EP, os grupos também se diferenciaram (p=0.001). Em relação as características sóciodemográficas e clínicas, encontramos que os grupos Sem e Com EP, se diferenciam em relação ao
aborto provocado (p=0.03; OR=7.9). Nossos resultados confirmam e estendem os achados prévios
sobre as características e consequências do EP na saúde mental, apontando que o EP e seus subtipos
tem particulares e potentes associações com transtornos psiquiátricos, desencadeando, mantendo e
agravando a doença mental, levando inclusive à atitudes arriscadas e extremas, como indução de
abortos e tentativas de suicídio.
Palavras chaves: Estresse Precoce; Maus Tratos; Transtornos Psiquiátricos; Psicopatologia;
Suicídio; Aborto.
ABSTRACT
CARR, C.P. Characterization and Consequences of Early Life Stress in Adult Psychiatric
Patients. 2014. 180f. Dissertation (Master Degree). Ribeirão Preto: Faculty of Medicine,
São Paulo University, 2014.
Experiences of abuse and neglect, especially in childhood and adolescence, play an important
role in the onset and course of psychiatric disorders in adulthood. May contribute to a worse
manifestation of the disease, worsening psychiatric symptoms and self-destructive behaviors,
even to suicide. However, evidence is lacking on this complex multifaceted phenomenon, and
there is a lack of national data on the subject. In this sense, the objective of this study was to
evaluate the association between the occurrence and severity of Early Life Stress (ELS) and
the onset and severity of psychiatric disorders in adult patients in the Department of
Psychiatry of Santa Casa da Misericórdia of Rio de Janeiro General Hospital (SCMRJ). For
the evaluation of ELS and its subtypes, a total of 82 patients were assessed using the
Childhood Trauma Questionnaire (CTQ). For assessment of psychiatric disorders, we used
the MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus). Patients were also evaluated
for severity of psychiatric symptoms by the Beck Depression Inventory (BDI), the Beck
Hopelessness Scale (BHS), the Beck Scale for Suicidal Ideation (BSI), the Beck Anxiety
Inventory (BAI), and the Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11), and a socio-demographic and
clinical questionnaire made for this study. The sample was divided into two groups: patients
with and without ELS (n=26, 31.7%, n=56, 68.3%). We found that patients with ELS differed
significantly from without ELS for the following disorders: Mood Disorder (p<0.001,
OR=16.9); Mania/Hypomania (p=0.001, OR=15.0); Panic Disorder (p=0.01, OR=3.9); Social
Phobia (p=0.005, OR=5.7); Specific Phobia (p=0.002, OR=6.6); Compulsive Obsessive
Disorder (p=0.03, OR=8.0); Premenstrual Dysphoric Disorder (p=0.04, OR=5.0). Patients
with ELS had a significantly higher mean number of diagnoses when compared to those
without ELS (p<0.001; 2.12 vs. 4.39), and 50.0% of the without ELS sample had one
diagnosis, while 48.2% of the with ELS sample showed five or more diagnostics (p<0.001).
When the sample was divided by ELS subtypes: regarding Emotional Abuse (EA) we found
significant difference in Mood Disorders (p=0.002, OR=13.8) and in Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD; p=0.04, OR=7.2); regarding Physical Abuse (PA) we found
significant difference in Substance Use Disorders (p=0.01, OR=4.8) and in Somatoform
Disorders (p=0.02, OR=3.9); regarding Sexual Abuse (SA) we found significant difference in
Mood Disorders (p=0.01, OR=1.6), in Anxiety Disorders (p=0.05, OR=6.4) and in
Somatoform Disorders (p=0.002, OR=4.9); regarding Emotional Neglect (EN) we found
significant differences in Substance Use Disorders (p=0.05, OR=3.4) and in ADHD (p=0.01,
OR=10.1); and regarding Physical Neglect (PN) we found significant difference in Mood
Disorders (p=0.05, OR=1.3), in Substance Use Disorders (p=0.01, OR=4.8), in Eating
Disorders (p=0.007, OR=0.2) and in Somatoform Disorders (p=0.04, OR=3.1). When we
evaluated the psychiatric symptoms of the groups with and without ELS we found significant
difference in all measurements applied: BDI (p=0.003), BHS (p=0.05), BSI (p=0.007), BAI
(p=0.03), and BIS-11 (p=0.003); and correlations between the severity of ELS and the
severity scores of the BDI (p=0.001), the BHS (p=0.003), BSI (p=0.003) and BAI (p=0.03).
When we evaluated the psychiatric symptomatology for ELS subtypes we found significant
difference regarding EA in all instruments: BDI (p=0.002), BHS (p=0.02), BSI (p=0.001),
BAI (p=0.03), and BIS-11 (p=0.001); regarding PA only in BDI (p=0.03); regarding SA in
BDI (p=0.05), BHS (p=0.05), and BAI (p=0.04); regarding EN in BDI (p=0.002), BHS
(p=0.01), BSI (p=0007), and BAI (p=0.03); and regarding PN only in BDI (p=0.02). When
we evaluate Suicide in the sample, the groups significantly differed regarding ELS in a past
suicide attempts (p=0.001, OR=27.6), regarding ELS Subtypes, we found that the EA
(OR=5.2), the PA (OR=3.8) and EN (OR=3.5) increase chances of previous attempts.
Regarding the risk of suicide, the groups significantly differed regarding ELS (p<0.001,
OR=23.3), regarding ELS Subtypes, we found that the EA (OR=4.1), PA (OR=3.7) and EN
(4.3) increase chances of suicide risk, when we evaluated the severity risk classification
regarding to ELS, the groups also differed (p=0.001). Regarding the socio-demographic and
clinical characteristics, we found that the with ELS and the without ELS groups, differ in
relation to induced abortion (p=0.03, OR=7.9). Our results confirm and extend the previous
findings on the characteristics and effects of ELS on mental health, pointing out that the ELS
and its subtypes has specific and potent associations with psychiatric disorders, triggering,
maintaining and exacerbating mental illness, leading to risky and extreme attitudes, such as
induction of abortion and suicide attempts.
Key words: Early Life Stress; Maltreatment; Psychiatric Disorders; psychopathology;
suicide; Abortion.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AE
Abuso Emocional
AF
Abuso Físico
AS
Abuso Sexual
BAI
Inventário de Ansiedade de Beck
BDI
Inventário de Depressão de Beck
BHS
Escala de Desesperança de Beck
BIS-11
Escala de Impulsividade de Barratt
BSI
Escala de Ideação Suicida de Beck
CID-10
Classificação Internacional de Doenças
CTQ
Questionário Sobre Traumas na Infância
DSM-III-R
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 3ª.
Edição Revisada
DSM-IV
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª.
Edição
EFC
Ensino Fundamental Completo
EFI
Ensino Fundamental Incompleto
EMC
Ensino Médio Completo
EMI
Ensino Médio Incompleto
EP
Estresse Precoce
Epm
Erro padrão da média
ESC
Ensino Superior Completo
ESI
Ensino Superior Incompleto
FMRP
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Hist
História
IC
Intervalo de Confiança
MINI-Plus
Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional
NE
Negligência Emocional
NF
Negligência Física
OR
Odds Ratio
SCMRJ
Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
SPSS
Statistical Package for Social Science
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TDAH
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
TEPT
Transtorno de Estresse Pós Traumático
TOC
Transtorno Obsessivo Compulsivo
TS
Tentativa de Suicídio
USP
Universidade de São Paulo
LISTA DE SÍMBOLOS
d.f.
Graus de liberdade
n
Número de sujeitos na amostra
p
Nível de significância estatística
r
Coeficiente de correlação de Pearson
t
Teste t-student
U
X
2
Teste Mann-Whitney
Chi-square
LISTA DE TABELAS
Tabela 3.1 – Classificação dos subtipos de Estresse Precoce de acordo com a gravidade.... 46
Tabela 3.2 – Pontuação e classificação do Inventário de Depressão de Beck (BDI) ........... 47
Tabela 3.3 – Pontuação e classificação da Escala de Desesperança de Beck (BHS) ........... 47
Tabela 3.4 – Pontuação e classificação do Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) ........... 49
Tabela 3.5 – Categoria da intensidade de correlação para os valores de r ........................... 52
Tabela 4.1 – Características Sócio-Demográficas e Clínicas da Amostra ............................ 54
Tabela 4.2 – Classificação dos Subtipos de Estresse Precoce .............................................. 57
Tabela 4.3 – Características Sócio-Demográficas e Clínicas entre os grupos Sem e Com
Estresse Precoce ................................................................................................................... 58
Tabela 4.4 – Distribuição da pontuação do CTQ entre os grupos Sem e Com Estresse
Precoce .................................................................................................................................. 62
Tabela 4.5 – Quantidade de Subtipos de Estresse Precoce ................................................... 64
Tabela 4.6 – Distribuição de Transtornos Psiquiátricos na Amostra Geral .......................... 64
Tabela 4.7 – Distribuição de Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Estresse Precoce ................................................................................................................... 66
Tabela 4.8 – Distribuição da Quantidade de Transtorno Psiquiátricos entre os grupos
Sem e Com Estresse Precoce ................................................................................................ 70
Tabela 4.9 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Abuso Emocional (AE) ........................................................................................................ 70
Tabela 4.10 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Abuso Físico (AF) ................................................................................................................ 71
Tabela 4.11 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Abuso Sexual (AS) ............................................................................................................... 72
Tabela 4.12 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Negligência Emocional (NE) ................................................................................................ 73
Tabela 4.13 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Negligência Física (NF) ........................................................................................................ 74
Tabela 4.14 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Estresse Precoce ................................................................................................................... 75
Tabela 4.15 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os pacientes Sem e Com
Abuso Emocional (AE) ........................................................................................................ 79
Tabela 4.16 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os pacientes Sem e Com
Abuso Físico (AF) ................................................................................................................ 80
Tabela 4.17 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os pacientes Sem e Com
Abuso Sexual (AS) ............................................................................................................... 80
Tabela 4.18 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os pacientes Sem e Com
Negligência Emocional (NE) ................................................................................................ 81
Tabela 4.19 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os pacientes Sem e Com
Negligência Física (NF) ........................................................................................................ 82
Tabela 4.20 – Influência do Estresse Precoce e Seus Subtipos na Tentativa de Suicídio
de acordo com o MINI-Plus ................................................................................................. 84
Tabela 4.21 – Influência do Estresse Precoce e Seus Subtipos no Risco de Suicídio de
acordo com o MINI-Plus ...................................................................................................... 86
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 4.1 – Porcentagem de pontuação do CTQ total ....................................... 63
Gráfico 4.2 – Porcentagem de pontuação nos Subtipos de Estresse Precoce do
CTQ ....................................................................................................................... 63
Gráfico 4.3 – Correlação positiva de moderada intensidade entre a gravidade
do Estresse Precoce avaliado através do escore total do CTQ e a gravidade dos
escores no Inventário de Depressão de Beck (BDI) ............................................. 77
Gráfico 4.4 – Correlação positiva de moderada intensidade entre a gravidade
do Estresse Precoce avaliado através do escore total do CTQ e a gravidade dos
escores da Escala de Desesperança de Beck (BHS) ............................................. 77
Gráfico 4.5 – Correlação Positiva de moderada intensidade entre a gravidade
do Estresse Precoce avaliado através do escore total do CTQ e a gravidade dos
escores da Escala de Ideação Suicida de Beck (BSI) ............................................ 78
Gráfico 4.6 – Correlação positiva de fraca intensidade entre a gravidade do
Estresse Precoce avaliado através do escore total do CTQ e a gravidade dos
escores do Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) ............................................. 78
Gráfico 4.7 – Comparação entre a porcentagem de tentativas de suicídio
avaliadas através do MINI-Plus nos pacientes Sem e Com Estresse Precoce ...... 83
Gráfico 4.8 – Comparação entre a porcentagem do risco de suicídio avaliadas
através do MINI-Plus nos pacientes Sem e Com Estresse Precoce ...................... 85
Gráfico 4.9 – Classificação do risco de suicídio avaliado através do MINI-Plus
nos pacientes Sem e Com Estresse Precoce .......................................................... 87
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.1 – Modelo do limiar de vulnerabilidade para o desenvolvimento dos
transtornos psiquiátricos relacionados ao estresse ................................................ 31
Figura 1.2 – Modelo do Papel do Estresse Precoce (EP) nos Transtornos
Psiquiátricos .......................................................................................................... 32
LISTA DE FLUXOGRAMAS
Fluxograma 4.1 - Esquema representativo do desenho do estudo ......................... 57
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 23
1.1 – Conceito de Estresse ........................................................................................................ 24
1.2 – Conceito de Estresse Precoce .......................................................................................... 27
1.3 – Fatores de Risco e Proteção para Extresse Precoce......................................................... 28
1.4 – Consequências do Estresse Precoce ................................................................................ 29
1.4.1 – Transtornos Psiquiátricos e Estresse Precoce ............................................................... 30
1.4.2 – Transtornos Psiquiátricos e Subtipos de Estresse Precoce ........................................... 33
1.4.3 – Panorama Mundial........................................................................................................ 36
2 – OBJETIVOS ..................................................................................................................... 39
2.1 – Objetivo Geral ................................................................................................................. 40
2.2 – Objetivos Específicos ...................................................................................................... 40
3 – MÉTODOS ........................................................................................................................ 41
3.1 – Delineamento do Estudo .................................................................................................. 42
3.2 – Contexto do Estudo ......................................................................................................... 42
3.2.1 – Características do Local do Estudo .............................................................................. 42
3.3 – Amostra ........................................................................................................................... 42
3.4 – Critérios de Inclusão ........................................................................................................ 43
3.5 – Critérios de Exclusão ....................................................................................................... 43
3.6 – Instrumentos .................................................................................................................... 44
3.6.1 – Avaliação do Diagnóstico Psiquiátrico......................................................................... 44
3.6.2 – Avaliação de Estresse Precoce ..................................................................................... 44
3.6.3 – Avaliação da Gravidade de Sintomas Psiquiátricos ..................................................... 46
3.7 – Procedimento ................................................................................................................... 49
3.8 – Aspectos Éticos................................................................................................................ 51
3.9 – Análise Estatística............................................................................................................ 51
4 – RESULTADOS ................................................................................................................. 53
4.1 – Características Sócio-Demográficas e Clínicas da Amostra Geral.................................. 54
4.2 – Caracterização da amostra de acordo com o Estresse Precoce........................................ 56
4.2.1 – Características Sócio-Demográficas e Clínicas da Amostra de acordo com o
Estresse Precoce ....................................................................................................................... 58
4.3 – Avaliação do Estresse Precoce na amostra ...................................................................... 62
4.3.1 – Avaliação do Estresse Precoce entre os grupos de acordo com o CTQ ....................... 62
4.3.2 – Avaliação da Gravidade do Estresse Precoce na amostra ............................................ 64
4.4 – Características Diagnósticas ............................................................................................ 64
4.4.1 – Características dos Transtornos Psiquiátricos da amostra geral ................................... 64
4.4.2 – Características dos Transtornos Psiquiátricos da amostra de acordo com os grupos
Sem e Com Estresse Precoce.................................................................................................... 66
4.4.3 – Avaliação da Quantidade de Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Estresse Precoce ....................................................................................................................... 69
4.4.4 – Características Diagnósticas na amostra de acordo com os Subtipos de Estresse
Precoce...................................................................................................................................... 70
4.5 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra .......................................................... 75
4.5.1 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra de acordo com os grupos Sem e
Com de Estresse Precoce .......................................................................................................... 75
4.5.2 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra de acordo com os Subtipos de
Estresse Precoce ....................................................................................................................... 79
4.6 – Avaliação do Suicídio na Amostra .................................................................................. 82
4.6.1 – Tentativa de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce e Subtipos de
Estresse Precoce ....................................................................................................................... 83
4.6.2 – Risco de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce e Subtipos de Estresse
Precoce...................................................................................................................................... 84
4.6.3 – Classificação do Risco de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce............. 86
5 – DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 88
5.1 – Características Sócio-Demográfico e Clínicas da Amostra de Acordo com o Estresse
Precoce...................................................................................................................................... 89
5.2 – Avaliação do Estresse Precoce na Amostra..................................................................... 91
5.3 – Características dos Transtornos Psiquiátricos da amostra de acordo com os grupos
Sem e Com Estresse Precoce.................................................................................................... 93
5.4 – Avaliação e Distribuição da Quantidade de Transtornos Psiquiátricos entre os grupos
Sem e Com Estresse Precoce.................................................................................................... 96
5.5 – Características Diagnósticas da amostra de acordo com os Subtipos de Estresse
Precoce...................................................................................................................................... 97
5.5.1 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com Abuso
Emocional ................................................................................................................................. 97
5.5.2 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com Abuso
Físico ........................................................................................................................................ 98
5.5.3 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com Abuso
Sexual ....................................................................................................................................... 99
5.5.4 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Negligência Emocional........................................................................................................... 101
5.5.5 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Negligência Física .................................................................................................................. 102
5.6 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra ........................................................ 104
5.6.1 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra de acordo com os grupos Sem e
Com Estresse Precoce............................................................................................................. 104
5.6.2 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra de acordo com os Subtipos de
Estresse Precoce ..................................................................................................................... 105
5.7 – Avaliação do Suicídio na amostra ................................................................................. 106
5.7.1 – Tentativa de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce e Subtipos de
Estresse Precoce ..................................................................................................................... 106
5.7.2 – Risco de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce e Subtipos de Estresse
Precoce.................................................................................................................................... 109
5.7.3 – Classificação do Risco de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce e
Subtipos de Estresse Precoce.................................................................................................. 110
5.8 – Limitações ..................................................................................................................... 111
5.8.1 – Limitações do estudo: ................................................................................................. 111
5.8.2 – Limitações sob o Assunto na Literatura: .................................................................... 111
6 – CONCLUSÃO ................................................................................................................. 115
REFERÊNCIAS.................................................................................................................... 118
ANEXOS................................................................................................................................ 142
ANEXO A – MINI ENTREVISTA NEUROPSIQUIÁTRICA INTERNACIONAL
(MINI-PLUS) ......................................................................................................................... 143
ANEXO B – QUESTIONÁRIO SOBRE TRAUMAS NA INFÂNCIA (CTQ) .................... 144
ANEXO C – INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK (BDI) ....................................... 145
ANEXO D – ESCALA DE DESESPERANÇA DE BECK (BHS) ....................................... 147
ANEXO E – ESCALA DE IDEAÇÃO SUICIDA DE BECK (BSI) ..................................... 148
ANEXO F – INVENTÁRIO DE ANSIEDADE DE BECK (BAI)........................................ 151
ANEXO G – ESCALA DE IMPULSIVIDADE DE BARRATT (BIS-11) ........................... 152
APÊNDICES ......................................................................................................................... 153
APÊNDICE A – FOLHA DE APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA DA FMRP-USP ........ 154
APÊNDICE B – FOLHA DE APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA DA SCMRJ ............... 155
APÊNCIDE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLAREDICO (TCLE) ... 156
APÊNCIDE D – FICHA SÓCIO-DEMOGRÁFICA ............................................................. 159
APÊNDICE E – ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O PERÍODO DE
AGOSTO DE 2011 A MARÇO DE 2014. ............................................................................. 161
APÊNDICE F – ARTIGO PUBLICADO NO JOURNAL OF NERVOUS AND MENTAL
DISEASE EM DEZEMBRO DE 2013 .................................................................................. 166
1 – INTRODUÇÃO
Introdução | 24
1.1 – Conceito de Estresse
O termo estresse foi importado da física que, desde o século XVII, utilizava esta
palavra para definir a deformação a que um objeto estava sujeito sob uma determinada carga.
O conceito de estresse na área da saúde foi se formando aos poucos no decorrer da história e a
palavra acabou sendo importada e agregada à área de saúde pela similaridade de significado.
A literatura é uniforme ao apontar Claude Bernard, Walter Cannon e Hans Selye como
os grandes cientistas que inicialmente se debruçaram sobre a temática do estresse e cuja obra
foi significativa para o desenvolvimento do conceito.
Claude Bernard, fisiologista francês, enfatizou a necessidade dos seres vivos
manterem um estado constante do ambiente físico interno, como a regulação de temperatura
ou pressão por exemplo, que ele denominou de milieu intérieur. Para Bernard "A constância
do ambiente interno é a condição para uma vida livre e independente". O fisiologista também
reconheceu e estabeleceu a existência de um mecanismo hierárquico de controle para
compensar alterações nesse equilíbrio (Bernard, 1949).
Em 1915, Walter Cannon, fisiologista americano de Harvard, ampliou esta perspectiva
propondo o conceito de resposta de luta ou fuga “fight-flight response” (Cannon, 1915;
1932), no qual o animal reage a ameaça com uma descarga generalizada do sistema nervoso
simpático, preparando-o para lutar ou fugir, que inclui:
•
Aceleração do coração e pulmão;
•
Empalidecendo ou rubor, ou alternando entre ambos;
•
Inibição da ação do estomago e do intestino diminuindo ou parando a digestão.
•
Efeito geral sobre os esfíncteres do corpo;
•
Constrição dos vasos sanguíneos, em muitas partes do corpo;
•
Liberação de nutrientes (principalmente gordura e glicose) para a ação muscular;
•
Dilatação dos vasos sanguíneos para os músculos;
•
A inibição da glândula lacrimal (responsável pela produção de lágrimas) e salivação;
•
Dilatação da pupila (midríase);
•
Relaxamento da bexiga;
•
A inibição da ereção;
•
Exclusão auditiva (perda de audição);
•
Visão de túnel (perda de visão periférica);
•
Desinibição dos reflexos espinhais;
•
e Tremor.
Introdução | 25
Além disso Cannon ampliou o conceito de milieu intérieur de Bernard adicionando o
conceito de homeostase (1932) para designar os processos coordenadores fisiológicos do
organismo e passou a referir-se ao termo estresse com o sentido em que ele é usado
atualmente, acreditando que a perda da saúde pode ser resultado da desrregulação do sistema
ao nível do funcionamento psicossocial e sociocultural. Propõe que o estresse crítico se pode
sobrepor aos mecanismos homeostáticos do organismo. O conceito de Cannon deu forma à
visão de regulação e controle autonômico (Cannon, 1932).
Em 1936, Hans Selye (1907-1982) endocrinologista húngaro, utilizou o termo estresse
como sendo uma resposta não específica do organismo a qualquer alteração do seu equilíbrio
induzida por agressão. Que resumiu como “um conjunto de reações que ocorrem em um
organismo quando este está submetido ao esforço de adaptação” (Selye, 1950). Selye
considerou “stress” como uma resposta neutra do organismo, classificando como “distress”
o estresse negativo (reação prejudicial devido à incapacidade em superar a reação estressante
levando-o ao desgaste e diminuição do bem-estar do indivíduo), e “eustress” o estresse
positivo, (uma reação saudável do organismo ao estresse). Em 1956, Selye desenvolveu o
modelo da Síndrome Geral de Adaptação (GAS) de três estágios: Reação de alarme,
Resistência e Exaustão (Franci, 2005).
A fase de alarme é comparável ao estado de fuga ou luta, previamente descrito por
Cannon e consiste num conjunto de modificações endócrinas e cardiovasculares que têm a
finalidade de preparar a pessoa para um atividade vigorosa ou violenta, que pode ser a de lutar
pela preservação da vida. O organismo reage com respostas fisiológicas, com ingurgitamento
do córtex supra-renal e do sistema linfático, aumento dos níveis hormonais como a adrenalina,
o que conduz a um aumento da estimulação fisiológica. Do ponto de vista comportamental
pode apresentar aumento da sensibilidade às modificações de intensidade de estressor e
aumento da susceptibilidade à doença (Franci, 2005).
A fase de Resistência ocorre caso o estresse permaneça por um período prolongado, o
organismo tenta se adaptar aos efeitos desagradáveis do estressor e reestabelecer o equilíbrio
interno, desgastando o organismo e o tornando vulnerável. As respostas fisiológicas passam
pela retração do córtex supra-renal, normalização do tamanho dos nódulos linfáticos e
continuação dos elevados níveis hormonais. A via parassimpática do sistema nervoso
autônomo tenta suportar o estressor e resiste aos seus efeitos mais debilitantes. Se a exposição
ao agente nocivo se mantém, há uma queda da energia adaptativa levando o indivíduo ao
terceiro e último nível de estresse, denominada de exaustão (Franci, 2005).
Introdução | 26
A fase de exaustão é caracterizada pela ocorrência de intensas reações fisiológicas, as
estruturas linfáticas tornam-se disfuncionais, os níveis hormonais estão ainda mais elevados.
O organismo não possui mais reservas de energia e os mecanismos de defesa falham, gerando
graves sintomas ou falha total, resultando na morte no organismo. Do ponto de vista
comportamental, o indivíduo nesta fase frequentemente está deprimido, podendo piorar ou
morrer, caso a exposição ao estresse severo continue (Franci, 2005).
Outro cientista que colaborou em relação aos estudos sobre o estresse foi o psicólogo
americano Richard Lazarus (1922-2002), que propôs o conceito de enfrentamento para referir
o impacto de eventos sob os esforços do sujeito, e que diferentes padrões de enfrentamento
ocorrem devido a variados estados emocionais. Lazarus demonstrou como as defesas do ego,
por exemplo, a negação e intelectualização, mudavam a forma que as pessoas percebiam o
estresse, podendo ter a percepção aumentada ou diminuída do nível de estresse. Seu trabalho
mostrou o poder da avaliação do estresse na influência das emoções de uma pessoa, assim
como as maneiras da pessoa lidar (coping) com o estresse emocional (Lazarus & Launier,
1978). Lazarus & Folkman (1984) propuseram um modelo de enfrentamento do estresse que
consiste em duas fases de atividades mentais, que ocorrem de maneira inconsciente e
automática, visando diagnosticar os eventos que se encara durante a vida, denominadas:
avaliação primária e avaliação secundária das estratégias de enfrentamento.
A Avaliação primária consiste no primeiro passo, em que ao enfrentar uma situação
estressante a pessoa irá definir de que forma aquela situação é, realmente, estressante. Esta
avaliação inicial realiza a apuração e interpretação cognitiva de um estressor, através da
descrição detalhada do evento e da estimativa de sua gravidade. Ou seja, os eventos
provocadores de estresse para uma pessoa são definidos em função da situação da pessoa, de
especificidades da demanda e de sua visão de sua competência para lidar com o problema.
Nesta fase o sujeito avalia as possíveis perdas ou danos, as ameaças, e o desafio, chegando à
conclusão se o evento é: irrelevante; bom (estresse positivo), ou estressante. A Avaliação
secundária ocorre caso a resposta da avaliação primária seja ‘estressante’, sendo necessário
decidir o que será feito. Então, nesta segunda fase, o indivíduo faz um levantamento das
possíveis alternativas para lidar com o problema com o objetivo de identificar as estratégias
de enfrentamento. Avalia-se os recursos pessoais e sociais disponíveis para encarar as
circunstâncias estressantes e ponderar se estas opções são necessárias e efetivas (Lazarus &
Folkman, 1984).
Uma das premissas básicas de Lazarus era de que o estresse e a capacidade de lidar
com ele (coping) são recíprocos, Quando a capacidade de lidar é efetiva, o estresse
Introdução | 27
geralmente é controlado, quando a capacidade de lidar é ineficiente, o estresse acumula e
pode sair do controle, levando a transtornos psiquiátricos, estresse subjetivo, e
comprometimento do funcionamento social (Lazarus, 1993).
1.2 – Conceito de Estresse Precoce
Considerando a importância do impacto que o estresse acarreta para a saúde do
indivíduo, quando este estresse ocorre precocemente seus prejuízos podem ser ainda maiores.
O conceito de Estresse Precoce engloba experiências traumáticas ocorridas durante a
infância e adolescência, como perda parental, divorcio dos pais, cuidadores com transtornos
psiquiátricos, doença infantil, violência familiar, ausência de cuidados básicos, abandonos,
privação de alimento e abrigo adequado, falta de encorajamento e suporte (Zavaschi et al.,
2002; Bernstein et al., 2003). Os cinco principais subtipos de Estresse Precoce segundo a
literatura são:
Abuso Emocional: Abuso verbal que afeta o bem-estar ou moral da criança, ou
qualquer conduta que diminua, embaraça, amedronta ou isole. Por exemplo, culpar,
ridicularizar, depreciar, ameaçar, amedrontar, descriminar, hostilizar, provocar ou rejeitar;
Abuso Físico: Agressão física cometida por alguém mais velho, com risco de lesão em
geral, colocando em risco a saúde e o desenvolvimento físico da criança ou adolescente. Por
exemplo, bater, queimar, morder, torcer, chutar, envenenar, engasgar, estrangular, empurrar,
beliscar, sacudir, atirar objetos, afogar ou cortar;
Abuso Sexual: Qualquer tipo de conduta sexual praticado por adulto ou adolescente
mais velho envolvendo a criança em algo que ela não esta mental ou emocionalmente
preparada, ou não compreende totalmente, ou que ultrapasse as leis ou moral social. Por
exemplo, perguntar, pressionar ou induzir a criança para qualquer atividade sexual, expor
genitais para a criança para satisfazer seu próprio desejo ou intimidar ou usar a criança para
fins pornográficos;
Negligência Emocional: Padrão de falha do cuidador em prover as necessidades
básicas emocionais e psicológicas; como amor, atenção, motivação, encorajamento e suporte
emocional, intencionalmente ou não. Por exemplo, não segurar ou confortar o bebê, não
interagir com a criança, ignorar as necessidades da criança de afeto, não apreciar os sucessos
da criança;
Negligência Física: Falha do cuidador em prover as necessidades básicas, como um
lar ou abrigo, segurança física, vestimentas adequadas ao clima, supervisão, alimentação
Introdução | 28
adequada e saúde. Por exemplo, deixar a criança manipular o fogão sozinha, deixar a criança
como cuidadora de outra criança menor, não levar a criança ao médico quando necessário.
(Bernstein et al., 2003)
1.3 – Fatores de Risco e Proteção para Extresse Precoce
Existem determinados características relacionadas a experiência de Estresse Precoce
que podem proteger o individuo, na literatura são denominadas de fatores de proteção, dos
quais Garmezy (1985) aponta três categorias, cada uma com seus subtipos: Características
Individuais (atividades, autonomia, orientação social positiva, auto estima e preferências);
Características Familiares (coesão, afetividade e ausência de discórdia e negligência);
Características de Suporte e Apoio Individual ou Institucional, para o próprio e/ou família:
(relacionamento com pares, pessoas de fora da família, suporte cultural, atendimento
individual, como médico ou psicológico e instituições religiosas). Conceitualmente a
terminologia ‘fator de proteção’ pode ser utilizada com significados distintos: a ausência de
risco, configurando o oposto de risco; ou algo característico, não representando apenas o
contrário de ‘fator de risco’, considerando que nem sempre risco e proteção serão linearmente
opostos. (Garmezy, 1985). Resultados de pesquisas diversas sobre fatores de risco e proteção
sugerem que fatores de proteção não são exatamente opostos, uma vez que na maioria das
pesquisas, maior número de fatores de risco são encontrados, em comparação aos de proteção,
demonstrando que estes não são inversamente aplicáveis. Aparentemente fatores protetores
são mais dificilmente comprováveis, coincidentemente ou não, existe um numero inferior de
pesquisas sobre fatores protetores.
Da mesma forma alguns fatores associados ao Estresse Precoce podem desencadear
alterações fisiológicas, emocionais e comportamentais no indivíduo. Como facilitadores do
Estresse Precoce temos os fatores de risco que são caracterizados como indicadores
potenciais que aumentam a probabilidade da ocorrência de efeitos negativos no
desenvolvimento do indivíduo (Martins et al., 2011). Apontam-se como principais fatores de
risco de Estresse Precoce: Baixos níveis sócio econômicos e culturais, assim como falta de
redes de apoio social (Pires & Miyazaki., 2005); extrema falta de recursos financeiros;
Problemas de saúde, e consumo de álcool e outras drogas; e já ter sido vítima de Estresse
Precoce (Green, 1980).
Introdução | 29
1.4 – Consequências do Estresse Precoce
Vivências de estresse intenso ou persistente em qualquer etapa do ciclo vital podem
causar sérios danos a saúde do indivíduo, porém é plausível e correto crer que o estresse
ocorrido na infância ou adolescência (Estresse Precoce) possa causar consequências ainda
mais graves para o indivíduo, uma vez que todas as suas capacidades, físicas e psicológicas,
estão em período de formação.
O indivíduo que sofre o Estresse Precoce não necessariamente apresentará sinais
claros do ocorrido, mas alguns indicadores podem ser vistos. Algumas características que
podem ser observadas em vítimas de Estresse Precoce: culpa, depressão, baixa auto estima;
síndrome dos “bens danificados” (sentimento de que a inocência foi perdida, sensação de que
os sonhos foram destruídos); habilidades sociais empobrecidas, raiva e hostilidade reprimidas,
capacidade prejudicada, limites de papéis sociais pouco claros, pseudomaturidade e
problemas de autodomínio e controle (Knell & Ruma, 1999). A sintomatologia das vítimas
podem ser subdivididos em sintomas internalizantes como sensação de ansiedade, sentimento
de depressão, inibição persistente, queixas somáticas, hiperexcitação fisiológica, medo,
evitação, isolamento social, vinculo emocional reduzido, re-experiênciação, ou seja, tendência
a ser persistentemente vitimizado; e sintomas externalizantes, como comportamento violento
e
agressivo,
delinquência,
uso
de
drogas,
autoagressividade,
prostituição,
níveis
exacerbadamente aumentados de atividade e problemas de comportamento sexual (Schafer et
al., 2000; Friedrich, 1998). Segundo um estudo sobre o tema, experiências de abusos e
traumas no período de desenvolvimento do individuo, gera um risco aumentado em relação a
comportamentos sexuais inseguros e ao risco aumentado de contrair AIDS de (Plotzker et al.,
2007). Em um revisão sistemática sobre as consequências de abusos e negligências na saúde a
longo prazo, foi verificado que um panorama de evidências sugerem um relacionamento
entre o Estresse Precoce e uma variedade de doenças sexualmente transmissíveis, concluindo
que todas as formas de Estresse Precoce devem ser considerados como fatores de risco
importante para saúde com um impacto em todo o mundo (Norman et al., 2012).
Ser submetido a situações de Estresse Precoce afeta o comportamento emocional e
social da criança e do adolescente a curto e a longo prazo, resultando em consequências
graves e duradoras ao longo da vida do indivíduo (Amazarray & Koller, 1998; Widom, 1989).
Entre outras consequências do Estresse Precoce geradas a longo prazo, inclui-se o
modelo de uso disfuncional da violência como resolução de conflito por indivíduos que
sofreram abuso e/ou negligência na infância (Bandura, 1986; 1978; Medley & Sachs-
Introdução | 30
Ericsson, 2009). Uma vez que na infância e adolescência se dá o período mais nobre do
desenvolvimento das estruturas cerebrais, as marcas deixadas pelo Estresse Precoce são sérias
e duradoras (Teicher, 2002). O Estresse Precoce afeta a saúde do individuo como um todo, e
por conta disso, consequências físicas e clínicas também podem ser observadas, em um estudo
recente sobre o papel das adversidades infantis no desenvolvimento de comorbidades médicas
associadas a pacientes psiquiátricos, Post et al. (2013) constatou que dentre os mais de 900
pacientes incluídos na amostra, o escore do Estresse Precoce foi significativamente
relacionado com o número total de comorbidades médicas, assim como 11 condições médicas
específicas, que incluem: asma, artrite, alergia, síndrome de fadiga crônica, irregularidades
menstruais crônicas, fibromialgia, machucado na cabeça (com perda de consciência),
hipertensão, hipotensão, síndrome do intestino irritável, e dor de cabeça.
1.4.1 – Transtornos Psiquiátricos e Estresse Precoce
O Estresse Precoce pode desencadear transtornos psiquiátricos graves e incapacitantes
na vida adulta. O impacto do Estresse Precoce é intenso e danoso, com consequências
neurobiológicas e neuroendocrinológicas, gerando maior vulnerabilidade no desenvolvimento
de psicopatologias ao longo da vida. (Carr et al., 2013; Juruena, 2013; Mello et al. 2009).
Estudos com ressonância magnética mostraram que o Estresse Precoce pode resultar em
diversas mudanças neuroestruturais, como a redução do hipocampo e do corpo caloso,
alterando o desempenho e funcionamento cognitivo nesta população, gerando um aumento no
risco de desenvolver transtornos mentais na vida adulta (Brietzke et al., 2012). Em um estudo
recente com uma amostra de pacientes psiquiátricos, foi verificado que experiências de abusos
e negligências foram significativamente associadas com nível reduzido de funcionamento
psicológico, e aumento da gravidade da sintomatologia e auto ataque (Larsson et al., 2013b).
Em outro estudo sobre alterações no processamento neural e psicopatologia realizado com
crianças institucionalizadas, foi constatado que a exposição a este estresse conferia um risco
aumentado de desenvolvimento de transtornos psiquiátricos, em parte, atribuído a padrões
anormais de desenvolvimento neural gerado pela vivência do Estresse Precoce (Slopen et al.,
2012). Apesar de ser um claro e consagrado fator de risco para a psicopatologia, o Estresse
Precoce não pode ser considerado como o único fator, segundo Juruena (2007) a
vulnerabilidade individual para desenvolver psicopatologias é formada por diversos agentes,
dentre esses, a genética. A Figura 1.1 a seguir demonstra um modelo de vulnerabilidade para
doença mental em decorrência do estresse:
Introdução | 31
Limite Para
Transtornos
Psiquiátricos
Estresse
Vulnerabilidade
Baixa Vulnerabilidade
Alta Vulnerabilidade
Figura 1.1 – Modelo do limiar de vulnerabilidade para o desenvolvimento dos
transtornos psiquiátricos relacionados ao estresse. Adaptada de Juruena, 2007.
Introdução | 32
Outro aspecto importante a ressaltar é que nem toda criança ou adolescente exposto a
experiências de Estresse Precoce irá, necessariamente, desenvolver um transtorno
psiquiátrico, assim como nem todo adulto com transtorno psiquiátrico, necessariamente,
sofreu alguma experiência de abuso ou negligência na infância ou adolescência. Como ilustra
a Figura 1.2 a seguir:
Figura 1.2 – Modelo do Papel do Estresse Precoce (EP) nos Transtornos Psiquiátricos.
Na ausência de Estresse Precoce, adultos podem ser resilientes a doença mental apesar de expostos a
trauma e estresse severo (A) enquanto outros desenvolverão transtornos psiquiátricos (B).
Similarmente, nem todas as crianças expostas a Estresse Precoce desenvolverão doença mental apesar
de novamente expostas a trauma e estresse na vida adulta (C). Por outro lado, exposição a Estresse
Precoce na infância pode dar origem a uma predisposição de fenótipo vulnerável para doença
mediante nova exposição a trauma e estresse na vida adulta (D). Adaptada de Raabe & Spengler, 2013.
A literatura sugere que é razoavelmente comum a coocorrência de abuso e
negligência, ou seja, dificilmente ocorre apenas um subtipo de Estresse Precoce (Chartier et
al., 2010), denotando a magnitude da violência e o relacionamento com os problemas mentais.
Por exemplo, Felitti et al. (1998) encontrou que quando indivíduos experimentam uma
adversidade infantil, a probabilidade de ter experimentado outro subtipo de Estresse Precoce é
de 80% aproximadamente. A literatura estabeleceu que a incidência de múltiplos subtipos de
Estresse Precoce pode variar de aproximadamente 40% a 95% da amostra (Berzenski &
Yates, 2011; Higgins & McCabe, 2000). Segundo Hahm et al. (2010) a coocorrência de
Introdução | 33
subtipos de Estresse Precoce é uma importante medida da gravidade da psicopatologia (Hahm
et al., 2010), uma vez que em diversos estudos foi associada com o aumento da gravidade da
sintomatologia psiquiátrica e com o comportamento suicida (Ford et al., 2011; Sesar et al.,
2008; Arrata et al., 2007). A literatura afirma que as experiências adversas na infância e
adolescência tem importantes e poderosas associações com o surgimento de vários transtornos
psiquiátricos em todas as fases da vida (Jonas et al., 2011; Green et al., 2010; Kessler et al.,
2010).
1.4.2 – Transtornos Psiquiátricos e Subtipos de Estresse Precoce
A literatura busca compreender como os principais subtipos de Estresse Precoce
(Abuso Emocional, Abuso Físico, Abuso Sexual, Negligência Emocional, Negligência Física)
influenciam diferentes aspectos do indivíduo, principalmente em relação a aspectos da saúde
mental. Em uma recente revisão sistemática, realizada em quatro bases de dados, sobre o
papel do Estresse Precoce de acordo com os subtipos de trauma, foi constatado que o subtipo
mais estudado na literatura sobre o assunto foi o Abuso Sexual, sendo avaliado em 98% dos
artigos, seguido pelo Abuso Físico, avaliado em 77% dos artigos. Esta porcentagem diminui
bastante em relação aos outros subtipos, em relação ao Abuso Emocional, menos na metade
dos artigos chegaram a avalia-lo, apenas 41% dos artigos, entretanto os subtipos menos
estudados foram a Negligência Emocional e a Negligência Física, ambas sendo avaliadas em
menos de 30% dos estudos, além disso, 16% dos artigos avaliaram Negligência inespecífica,
ou seja, não determinando que tipo de negligência estavam investigando, o que exemplifica o
descompasso relativo ao conceito sobre as negligências (Carr et al., 2013). Por conta da
abrangência e profundidade do Estresse Precoce, a complexidade do estudo sobre o fenômeno
encontra dificuldades na elaboração dos conceitos dos subtipos (Grassi-Oliveira et al., 2014).
O subtipo Abuso Emocional parece estar envolvido no desenvolvimento de diversas
psicopatologias, dentre elas os Transtornos do Humor (Brietzke et al., 2012); sendo associado
ao Transtorno Distímico em mulheres com Transtorno Alimentar por Becker & Grilo (2011),
e ao Transtorno Depressivo (Norman et al., 2012; Seok et al., 2012), sendo preditor de
sintomas depressivos em pacientes psiquiátricos (Shapero et al., 2013; Wingenfeld et al.,
2011), e fortemente associado ao Transtorno Bipolar (Larsson et al., 2013a; 2013b; Etain et
al., 2010), para Russo et al. (2013) homens Bipolares com Abuso Emocional tendem a ter um
maior comportamento de risco comparados a mulheres com a mesma forma de abuso. Abuso
Emocional também foi relacionado com Esquizofrenia por Rubino et al. (2009), sendo
Introdução | 34
associado a dissociação (Holowka et al., 2003), a sintomas positivos, mas não a negativos
(Heins et al., 2011). Em outros estudos o Abuso Emocional foi associado a Transtornos
Ansiosos (Lochner et al., 2010), mais especificamente a Fobia Social segundo Gibb et al.
(2007), e a Transtorno de Pânico (Bonevski & Novotni, 2008). Outros autores encontraram
altas taxas de Abuso Emocional em pacientes com Transtornos Alimentares, como Kong &
Bernstein (2009), associando-o a Anorexia Nervosa do tipo purgativa e a Bulimia Nervosa
(Jaite et al., 2012; Bardone-Cone et al., 2008), e Transtorno de Compulsão Alimentar (Allison
et al., 2007), para Grilo & Masheb (2002) em pacientes com este diagnóstico esta forma de
abuso é significativamente associada com maior insatisfação corporal em homens, e
autoestima mais baixa em mulheres e homens. Porém outros autores também encontraram
associações do Abuso Emocional com Transtorno de Abuso de Substância (Khoury et al.,
2010), e a Transtornos de Personalidade, especialmente com Transtorno de Personalidade
Borderline, Narcisista e Passivo-Agressivo, sendo considerado como um fator de risco para
transtorno de personalidade (Grover et al., 2007).
Por ser o segundo subtipo mais avaliado na literatura o Abuso Físico foi encontrado
como preditor de diversos transtornos e foi associado a quase todas as psicopatologias, dentre
elas; os Transtornos do Humor, parecendo ser o mais forte preditor de consequências
desfavoráveis no Transtorno Bipolar (Daruy-Filho et al., 2011); a Esquizofrenia, sendo
particularmente associado a severidade de alucinações (Uçok & Bikmaz, 2007); aos
Transtorno Ansiosos, segundo DeWit et al. (2005) especialmente na Fobia Social; aos
Transtornos Alimentares; aos Transtornos de Abuso de Substância, sendo em um estudo
relacionado a altas taxas deste tipo de abuso (Toker et al., 2001); Transtornos Somatoformes;
e aos Transtorno de Personalidade; contribuindo para a severidade e persistência da
psicopatologia (Afifi et al., 2006). Outros estudos associaram experiências de Abuso Físico na
infância ou adolescência a maior risco de suicídio, avaliando a gravidade do risco em relação
a quem cometeu o abuso, no caso de ter sido um familiar, o risco de suicídio era 9 vezes
maior, e avaliando a forma do abuso, no caso de vítimas que reportaram terem sido punidas
com cinto ou outro objeto duro, o risco de suicídio era 20 vezes maior, do que quando
comparados a pacientes que negaram esta forma de abuso (Pompili et al., 2009).
O Abuso Sexual foi o primeiro subtipo de Estresse Precoce a ser estudado e mantémse como o subtipo mais avaliado até o momento, o que talvez explique o fato de haver tantas
evidências sobre esta forma de abuso, e de existirem estudos que o avaliam como única
variável de Estresse Precoce em relação as psicopatologias (Bebbington et al., 2004; Molnar
et al., 2001a). O Abuso Sexual é consagrado na literatura como um forte preditor e
Introdução | 35
mantenedor de transtornos psiquiátricos, tendo sido estudado em grandes amostras e em
contextos culturais totalmente diferentes, o que foi bem exemplificado em um estudo com
diversos países vinculados a Organização Mundial de Saúde (OMS), no qual Kessler et al.
(2010) afirmou que esta forma de abuso tem fortes associações com todas as classes de
transtornos psiquiátricos em todas as fases da vida em todos os países da OMS. Em estudos
sobre o Abuso Sexual, além de associa-lo as psicopatologias estudadas, os autores buscaram
compreender as diferenças entre as formas deste abuso e verificar as diferentes influências
oriundas de cada agravante, por exemplo, em um estudo foi encontrado que o Abuso Sexual
estava associado a Transtorno de Personalidade Borderline, Abuso de Substâncias, Episódio
Depressivo Maior, Bulimia Nervosa, Agorafobia, e Transtorno de Pânico, no entanto
avaliaram que múltiplos agressores aumenta a probabilidade de desenvolver estas
psicopatologias (Katerndahl et al., 2005). Alguns estudos também diferenciaram a experiência
de Abuso Sexual na infância ou adolescência, com abusos sexuais ocorridos na vida adulta,
como afirmou Wonderlich et al. (2001), ao encontrar associação nos Transtornos Alimentares
em relação a pacientes que tinham sofrido experiências de Abuso Sexual na infância, mas a
mesma associação não foi encontrada em pacientes que tinham sido estupradas na vida adulta,
embora um terceiro grupo que sofreu as duas formas de abuso tenha mostrado escores
especialmente mais elevados, mostrando que viver Abuso Sexual na infância exacerba a
vulnerabilidade do individuo.
A Negligência Emocional é o subtipo de Estresse Precoce menos estudado na
literatura, uma vez que é um dos subtipos mais recentemente conceituados, por isso em geral
é avaliada apenas em estudos que abordam os cinco subtipos de Estresse Precoce (Lang et al.,
2004; Roy et al., 2002). A grande maioria dos estudos quando avaliam a negligência sem
especificar a qual subtipo de negligência se refere, provavelmente estão investigando a
negligência física, e não a negligência com conteúdo emocional (White & Widom, 2008). Em
outros casos avaliam a Negligência Emocional junto com a Negligência Física, como uma
única variável (Gerra et al., 2009). Entretanto alguns poucos estudos mais recentes se dedicam
a estudar esta forma de Estresse Precoce, como em um estudo que avaliou a associação da
Negligência Emocional em relação a psicopatologia, constatando que os indivíduos
emocionalmente negligenciados tinham o dobro de chances de desenvolver transtornos
psiquiátricos (Young et al., 2011).
A Negligência Física não é um subtipo de Estresse Precoce exclusivo de nenhuma
classe social específica, ocorrendo tanto em países desenvolvidos quando em países em
desenvolvimento, como relatou Mbagaya et al. (2013) em um estudo comparando os efeitos
Introdução | 36
da Negligência Física em duas amostras, uma da África e outra da Holanda. Esta forma de
negligência foi associada Transtornos de Ansiedade (Becker & Grilo, 2011), Transtornos do
Uso de Substâncias (Shin et al., 2013), Transtornos de Personalidade (Sar et al., 2006), com
sintomas psicóticos na Esquizofrenia e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade,
especialmente o tipo desatento (Ouyang et al., 2008).
1.4.3 – Panorama Mundial
As consequências do Estresse Precoce afetam o mundo todo, desde países
considerados desenvolvidos (Bélgica, França, Alemanha, Israel, Itália, Japão, Holanda,
Espanha, Estados Unidos), e países em desenvolvimento (Brasil, Bulgária, Líbano, México,
Romênia, África do Sul), a países subdesenvolvidos (Colômbia, Índia, Iraque, Nigéria, China,
Ucrânia), como verificado em um estudo com uma amostra multicultural de mais de 50 mil
pessoas, que confirmou que adversidades infantis estão associadas a doença mental em todos
os países observados (Kessler et al., 2010). Em um recente estudo norte-americano, que
buscou analisar os subtipos de Estresse Precoce sofridos em uma amostra de mais de 4.500
crianças e jovens da população, foi constatado que 41.2% das crianças ou jovens sofreram
Abuso Físico, destes, 1 em cada 10 (10.1%) tiveram ocorrência de lesão em decorrência do
Abuso Físico, 2% sofreram Abuso Sexual, sendo que a taxa foi de 10.7% para meninas de 14
a 17 anos. De todas as vítimas, mais de 1 em cada 10 crianças (13.7%), foram abusadas por
um dos cuidadores (Finkelhor et al., 2013). A organização Mundial de Saúde estima que, em
todo o mundo, 40 milhões de crianças de 0 a 14 anos sofram abusos e negligências, destas,
considera-se que 20% das meninas e até 10% dos meninos foram vítimas de abuso sexual na
infância, entretanto se considerarmos crianças e adolescentes de qualquer idade, menores de
18 anos, as taxas de prevalência internacionais de diferentes formas de Abuso Sexual são de
73 milhões (7%) entre os meninos e 150 milhões entre as meninas (14%) (Hatzenberger et al.,
2012).
Em relação aos dados nacionais sabemos que, de 1999 a 2007, aproximadamente 160
mil crianças e adolescentes foram vítimas de violência, sendo que destes, 26.590 foram de
Abuso Emocional, 49.482 de Abuso Físico, 17.482 de Abuso Sexual e 65.669 de
Negligências. (Carvalho et al., 2010). Em um estudo sobre a prevalência de maus tratos na
cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, calculada com base em informações do setor
educacional, realizada com uma amostra de 6.907 crianças de 0 a 10 anos, foi visto que a
prevalência de maus tratos era de 5.7%, muito maior do que a prevalência oficial (0.3%),
Introdução | 37
destes, 31% foram casos de Negligência Emocional, 24.8% de Negligência Física e 32.7% de
“falta de controle parental” que configurava um misto entre as duas formas de negligência. No
segmento de 0-6 anos, em 18% dos casos houve a ocorrência de mais de uma forma de maus
tratos, entre crianças de 7-10 anos, a coocorrência foi de 48%, sendo que destes 28% das
crianças sofriam duas formas, em 29% três formas. (Faleiros et al., 2009). Em outro estudo
nacional, segundo Salvagni & Wagner (2006), de acordo com dados do Departamento
Estadual da Criança e do Adolescente (DECA) que atendem vítimas de violência do Rio
Grande do Sul, de janeiro de 2002 a julho de 2004, um total de 3.688 crianças foram vítimas
de violência, destas 2.377 de Abuso Sexual. Em outro estudo contando com a revisão de 554
laudos de exame de corpo de delito do Instituto Médico Legal do Rio de Janeiro, realizados de
janeiro a julho de 2000, constatou-se que entre meninos de 0 a 14 anos a prevalência de
atentado violento ao pudor foi maior do que os dados relatados na literatura (Aded et al.,
2007). Estes dados, embora alarmantes, demonstram um fragmento da realidade sobre o
Estresse Precoce, uma vez que os casos notificados representam apenas “a ponta do iceberg”
da verdadeira dimensão do problema (Faleiros et al., 2009).
Além disso, nos estudos sobre as consequências dos abusos e negligências não se pode
esquecer que são contabilizadas as informações sobre os sobreviventes do Estresse Precoce,
entretanto estes traumas são a maior ameaça, não apenas a saúde mental, como literalmente, a
vida, por exemplo, nos Estados Unidos foi feita uma estimativa de que, somente no ano de
2007, 3.2 milhões de crianças e jovens foram encaminhados aos serviços de proteção a
criança por suspeitas de maus tratos, destes, 794.000 casos de crianças foram confirmados
como vítimas de Estresse Precoce, e a estimativa foi de que 1.760 crianças morreram como
resultado de abusos e negligências infantis, apenas no decorrer daquele ano (Currie & Widom,
2010). Em relação às estatísticas sobre a mortalidade infantil mundial, em 1997 a Organização
Mundial da Saúde revelou que uma a cada cinco mil crianças morre por ano, em decorrência
de Abusos Físicos (Hatzenberger et al., 2012). No Brasil, em 1996, foi o fator responsável por
22.6% de todas as mortes de crianças de 1 a 4 anos, por 48.2% das mortes na faixa etária de 5
a 9 anos, por 56.3% na faixa de 10 a 14 anos, e por 72.2% no grupo de 15 a 19 anos. Estes
dados indicam que na população brasileira, crianças e adolescentes morrem mais por
violência do que por doenças (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 1997).
Atualmente, neste país a violência contra crianças e adolescentes é a primeira causa de morte
na faixa etária de 5 a 19 anos e a segunda entre 1 a 4 anos (Sociedade Brasileira de Pediatria,
2001).
Introdução | 38
Por conta da alta incidência mundial do Estresse Precoce, e pelas já conhecidas graves
consequências individuais e sociais, é importante compreender melhor os mecanismos pelos
quais o Estresse Precoce desencadeia, mantém e agrava os transtornos psiquiátricos na vida
adulta. Compreender mais profundamente o fenômeno do Estresse Precoce é de extrema
importância, dado que profundas sequelas podem surgir, tanto no âmbito individual como no
familiar e no social. Embora o Estresse Precoce por vezes possa ocorrer silenciosamente, já se
tem conhecimento da elevada incidência e gravidade de diversas doenças psiquiátricas na vida
adulta do indivíduo. Esta conjuntura se torna uma questão de saúde pública, onde metas para
enfrentamento do problema fazem-se necessárias para que se possa interromper esta corrente
psicopatológica. Porém uma falta de entendimento das sérias e duradouras consequências e
dos custos e fardos na sociedade tem dificultado o investimento em políticas e programas de
prevenção (Norman et al., 2012). Para efetivamente responder a este problema, o relatório da
Organização Mundial de Saúde (2006) sobre prevenção de maus tratos infantis recomendou
expandir a base de evidências científicas sobre a magnitude, consequências, e prevenção dos
maus tratos infantis (Butchart et al., 2006).
“Pesquisas acadêmicas são produtos de suas épocas, mas seus trabalhos também
mudam o modo pelo qual as questões científicas são estudadas após deles. Essa
influência recíproca, entre as perspectivas de um período e as pesquisas que os
acadêmicos fazem, tem sido particularmente evidente no estudo do estresse
psicológico...” (Lazarus, 1993).
Diante do exposto até aqui, o objetivo do presente estudo é analisar os dados
encontrados sobre Estresse Precoce em associação aos dados encontrados sobre o diagnóstico
psiquiátrico, e sintomatologia de pacientes adultos.
O presente estudo testará as seguintes hipóteses:
•
Hipótese 1: Os pacientes que sofreram Estresse Precoce apresentam quadros
psicopatológicos mais graves em comparação aos pacientes que não sofreram
estresse precoce.
•
Hipótese 2: Os pacientes que sofreram Estresse Precoce terão mais ideação e
tentativas de suicídio que os pacientes que não sofreram Estresse Precoce.
2 – OBJETIVOS
Objetivos | 40
2.1 – Objetivo Geral
O objetivo desta pesquisa foi analisar a diferença entre a presença e a ausência de
história de Estresse Precoce e o diagnóstico psiquiátrico atual de pacientes adultos.
2.2 – Objetivos Específicos
•
Investigar a associação entre a ocorrência de Estresse Precoce e as variáveis sóciodemográficas e clínicas dos pacientes;
•
Analisar os resultados obtidos no CTQ dos pacientes em relação aos dados
referentes a Estresse Precoce e seus subtipos: abuso físico, abuso emocional, abuso
sexual, negligência física, e negligência emocional;
•
Avaliar se a ocorrência de Estresse Precoce esta associada com o desenvolvimento
de transtornos psiquiátricos no adulto e se algum dos subtipos de Estresse Precoce
está mais associado;
•
Analisar se a ocorrência do Estresse Precoce aumenta o risco do indivíduo
desenvolver determinados transtornos psiquiátricos;
•
Investigar a associação entre a gravidade do Estresse Precoce e a gravidade dos
sintomas psiquiátricos;
•
Avaliar a correlação entre a gravidade dos sintomas psiquiátricos e a gravidade do
Estresse Precoce dos pacientes psiquiátricos.
•
Investigar se o Estresse Precoce esta associado a ideação e/ou tentativa de suicídio,
e se algum dos subtipos de Estresse Precoce é fator de risco para estas ideações ou
tentativas.
3 – MÉTODOS
Métodos | 42
3.1 – Delineamento do Estudo
Trata-se de um estudo com delineamento de corte transversal a partir de uma avaliação
quantitativa da história de vida psiquiátrica e diagnóstica.
3.2 – Contexto do Estudo
A pesquisa foi realizada nas dependências do Setor de Psicoterapia do Serviço de
Psiquiatria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ).
3.2.1 – Características do Local do Estudo
O Serviço de Psiquiatria faz parte do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do
Rio de Janeiro, foi criado em 1988, pelo Professor Jorge Alberto Costa e Silva, e atua como
Ambulatório de Psiquiatria pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O Serviço tem fins de
assistência, ensino e pesquisa, e está composto por setores para tratamentos específicos: Setor
de Psicoterapia; Setor de Dependência Química; Setor de Transtornos Alimentares e o Setor
de Neuro-Psiquiatria Infanto-Juvenil. Em busca de proporcionar um atendimento adequado à
crescente demanda de atendimento do Setor de Psicoterapia, foram implantados o Programa
de Atendimento em Grupo (PAG), adaptando a Psicoterapia Focal (Lemgruber, 2000; 1997;
1995; 1984) que até então vinha sendo aplicada de forma individual e o programa de
atendimento com pacientes que apresentam Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC). No
Setor de Psicoterapia funciona também o treinamento de profissionais, com aulas, grupos de
estudo, discussão de casos clínicos e atendimentos supervisionados. Atualmente o Setor de
Psicoterapia funciona as quintas-feiras e conta com uma equipe de psicólogos voluntários que
realizam atendimentos individuais e de grupo.
3.3 – Amostra
A amostra deste estudo foi composta pelo recrutamento de indivíduos a partir da lista de
pacientes, em tratamento psiquiátrico no Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia do
Rio de Janeiro, que deram início ao processo para tratamento no Setor de Psicoterapia para o
período de 2011 e 2012. Durante este período, 96 pacientes psiquiátricos se inscreveram para
realizar o tratamento, no entanto, destes, 10 indivíduos não puderam ser contatados através dos
Métodos | 43
números de telefones por eles fornecidos, embora tenham sido realizadas diversas tentativas, 2
indivíduos relataram não poder sair de casa por motivo de saúde, e 2 indivíduos relataram a
impossibilidade de ir ao Hospital, um por conta de seu novo emprego, e outro por ter se mudado
para outro estado. Portanto, um total de 82 pacientes puderam ser contatados e foram convidados a
participar do estudo, não houveram recusas e nem abandonos durante a coleta. Sendo assim, a
amostra deste estudo, foi constituída por 82 pacientes. A avaliação do Estresse Precoce foi realizada
através do Questionário sobre Traumas na Infância (CTQ), que será descrito no item 3.6.2.
3.4 – Critérios de Inclusão
Os critérios de inclusão estabelecidos para este estudo foram: Pacientes de ambos os
sexos, com idades entre 18 e 65 anos, ter diagnóstico psiquiátrico confirmado de acordo com
os critérios do DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994); ser paciente do Serviço de
Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ) e ter se inscrito na lista
para realização de tratamento no Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria da SCMRJ, e
ter assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), demonstrado no
Apêndice C, confirmando a participação voluntária no estudo.
Dos pacientes incluídos, os que apresentaram escores classificados como ‘Moderado à
Severo’ ou ‘Severo à Extremo’ no Questionário Sobre Traumas na Infância (CTQ) foram
incluídos no grupo Com Estresse Precoce, uma vez que esta classificação é o ponto de corte
apontado pelos principais autores da área (Carpenter et al., 2007; Bernstein et al., 2003; 1997;
1994). Enquanto no grupo Sem Estresse Precoce foram incluídos os pacientes que obtiveram
escores classificados como ‘Nenhum à Mínimo’ e ‘Leve à Moderado’ no Questionário Sobre
Traumas na Infância (CTQ), como apontam os estudos consagrados sobre o tema (Carpenter
et al., 2007; Bernstein et al., 2003; 1994). Ver mais detalhes em instrumentos (item 3.6.2).
3.5 – Critérios de Exclusão
Os critérios de exclusão estabelecidos foram: Recusa em participar do estudo, não ter
ficha de cadastro e prontuário no Serviço de Psiquiatria da SCMRJ, não ter completado a
maioridade legal, ou seja, não ter completado dezoito anos, ter doença física significativa em
fase aguda, transtornos mentais causados por uma condição médica geral ou resultante do
efeito fisiológico direto de uma substância, pacientes em surto psicótico agudo, déficits
cognitivos, ou retardo mental.
Métodos | 44
3.6 – Instrumentos
Os dados para avaliação da amostra foram coletados a partir de aplicação de
entrevistas,
instrumentos diagnósticos,
escalas de
quantificação
da gravidade
de
sintomatologia e questionários de avaliação sócio-demográficas e clínicas.
3.6.1 – Avaliação do Diagnóstico Psiquiátrico
•
Mini
Entrevista
Neuropsiquiátrica
Internacional
(MINI-Plus;
Mini
International Neuropsychiatric Interview) (Sheehan et al., 1998).
Consiste em uma entrevista diagnóstica estruturada detalhada e padronizada, seus critérios
são compatíveis com os do DSM-IV e da CID-10. Existe uma versão MINI, porém para este
estudo utilizamos a versão MINI-Plus por esta se destinar à avaliação aprofundada dos transtornos
mentais na clínica e na pesquisa em psiquiatria. O MINI-Plus explora sistematicamente todos os
critérios de inclusão e exclusão e a cronologia de 23 categorias de diagnósticos do DSM-IV
(Amorim, 2000). Foi desenvolvida por pesquisadores do Hospital Pitié-Salpêtrière de Paris e da
Universidade da Flórida, constituída de duas versões para responder aos objetivos diagnósticos
específicos de diferentes contextos de utilização. Está habilitado a ser aplicado em pesquisas na
área de saúde mental, em psiquiatria e na prática clínica. Requer treinamento de, em média, três
horas. Este instrumento mostrou qualidades psicrométricas similares às de outras entrevistas
diagnósticas padronizadas mais complexas, permitindo uma redução de 50% ou mais no tempo da
avaliação (Amorim, 2000). Em nosso estudo foi utilizada a Mini Entrevista Neuropsiquiátrica
Internacional (Mini-International Neuropsychiatric Interview-MINI Plus), na versão brasileira
5.0.0, traduzida e adaptada para o português por Amorim (2000), sendo sua versão original de
Sheehan et al. (1998). Vide instrumento em Anexo A.
3.6.2 – Avaliação de Estresse Precoce
•
Questionário
Sobre
Traumas
na
Infância
(CTQ;
Childhood
Trauma
Questionnaire) (Bernstein et al., 2003).
O Questionário sobre Traumas na Infância (CTQ) é um instrumento elaborado por
Bernstein et al. (1994) que constava de 70 itens de auto relato, sendo posteriormente
modificado para 28 itens que mantiveram as mesmas propriedades psicométricas da versão
original, porém sendo de mais rápida aplicação (Bernstein et al., 2003), esta versão mais
Métodos | 45
compacta, foi traduzida e validado para o português por Grassi-Oliveira et al. (2006), é o
instrumento mais amplamente usado para avaliar Abuso Emocional, Abuso Físico, Abuso
Sexual, Negligência Emocional e Negligência Física, por exemplo, segundo Grassi-Oliveira
(2014), em uma pesquisa realizada no Medline em Setembro de 2013 revelou que mais de 339
estudos tinham utilizado o CTQ. Além disso, o CTQ parece ser mais confiável quando
comparado a outros métodos de avaliação de abusos e negligências, como por exemplo,
observação da equipe de saúde ou relatório dos pais (Polanczyk et al., 2009). O instrumento
CTQ consiste em uma entrevista retrospectiva, auto aplicável, muito utilizado em pesquisas
na área forense e na área clínica (Larsson et al., 2013a; 2013b; Russo et al., 2013; Torchalla et
al., 2012). É um instrumento que investiga história de abuso e negligência durante a infância,
podendo ser aplicado para adolescentes (a partir de doze anos) e adultos, homens e mulheres,
onde o respondedor gradua a frequência de vinte e oito questões assertivas relacionadas com
situações ocorridas na infância (Grassi-Oliveira et al., 2014; Forde et al., 2012; Wright et al.,
2001; Bernstein et al., 1994). Os itens destes instrumentos são classificados em uma escala
Likert que varia de 1 (nunca) a 5 (muito frequentemente). As pontuações variam de 5 a 25
para cada tipo de abuso. O instrumento avalia cinco subtipos de traumas na infância e
adolescência: Abuso Emocional ("agressões verbais dirigidas a uma criança ou qualquer
humilhação ou comportamento humilhante dirigida para uma criança por um adulto ou mais
pessoas"); Abuso Físico ("agressões corporais em uma criança, ocasionadas por um adulto ou
pessoa mais velha, que represente um risco ou resulte em lesão"); Abuso Sexual ("contato
sexual ou conduta entre uma criança com menos de dezoito anos e uma pessoa adulta, ou mais
velhos"); Negligência Emocional ("fracasso dos cuidadores para atender as necessidades
emocionais e psicológicas das crianças"); e Negligência Física ("falha do cuidador para
fornecer necessidades físicas básicas para a criança") (Grassi-Oliveira et al., 2006; Seganfredo
et al., 2009). Segundo Bernstein et al. (2003), indivíduos que apresentam escores
classificados como ‘Moderado à Severo’ ou como ‘Severo à Extremo’, em qualquer um dos
subtipos, são caracterizados como indivíduos Com Estresse Precoce, neste sentido, indivíduos
caracterizados como Sem Estresse Precoce são aqueles que apresentam escores classificados
como ‘Nenhum à Mínimo’ ou como ‘Leve à Moderado’, em todos os subtipos de Estresse
Precoce, sendo este o ponto de corte consagrado na literatura (Carpenter et al., 2007;
Bernstein et al., 2003; 1997; 1994).
As classificações do Estresse Precoce e seus cinco subtipos de acordo com o CTQ
estão descritas segundo os pontos de corte sugeridos por Bernstein et al. (2003) demonstrados
na Tabela 3.1 a seguir:
Métodos | 46
Tabela 3.1 - Classificação dos subtipos de Estresse Precoce de acordo com a gravidade
Nenhum
à
Mínimo
5-8
Leve
à
Moderado
9-12
Moderado
à
Severo
13-15
Severo
à
Extremo
> 16
Abuso Físico
5-7
8-9
10-12
> 13
Abuso Sexual
5
6-7
8-12
>13
Negligência Emocional
5-9
10-14
15-17
>18
Negligência Física
5-7
8-9
10-12
>13
Subtipos
Abuso Emocional
Traduzido e adaptado de Bernstein et al., 2003.
Neste estudo foi utilizado o Questionário sobre Traumas na Infância (CTQ) traduzido
e adaptado para o português por Grassi-Oliveira et al. (2006). Vide instrumento em Anexo B.
3.6.3 – Avaliação da Gravidade de Sintomas Psiquiátricos
•
Inventário de Depressão de Beck (BDI; Beck Depression Inventory) (Beck et al.,
1961).
O Inventário de Depressão de Beck (BDI) foi desenvolvido por Beck et al. (1961) para
avaliar a intensidade dos sintomas depressivos, sendo provavelmente a medida de autoavaliação de depressão mais amplamente usada tanto em pesquisa como em clínica, tendo
sido traduzido para vários idiomas e validado em diferentes países. O BDI é um instrumento
estruturado, composto de 21 categorias de sintomas e atitudes, que descrevem manifestações
comportamentais cognitivas, afetivas e somáticas da depressão. Cada item comporta quatro
afirmações que variam quanto à intensidade (0 a 3), cabendo ao respondente indicar qual das
quatro afirmações melhor descreve os seus sintomas. O escore final é obtido mediante o
somatório dos 21 itens que compõem a escala (Giavoni et al., 2008). Apesar de não haver um
ponto de corte fixo para o diagnóstico de depressão, já que este deverá ser baseado nas
características da amostra e do estudo em questão (observações clínicas), a utilização de um
ponto de corte mais alto implicará em maior especificidade do diagnóstico de depressão.
Neste estudo, foi utilizado o Inventário de Depressão de Beck (ver em Anexo C) traduzido e
adaptado para o português por Cunha (2001) e utilizado os pontos de corte propostos por
Beck et al. (1961). A pontuação e classificação do BDI são dadas conforme a Tabela 3.2
demonstra abaixo:
Métodos | 47
Tabela 3.2 - Pontuação e classificação do Inventário de Depressão de Beck (BDI)
Pontuação
Classificação
<10 pontos
Sem Depressão ou Depressão Mínima
10-18 pontos
Depressão Leve a Moderada
19-29 pontos
Depressão Moderada a Grave
30-63 pontos
Depressão Grave
Traduzido e adaptado de Beck et al., 1961.
•
Escala de Desesperança de Beck (BHS; Beck Hopelessness Scale) (Beck et al.,
1974).
A Escala de Desesperança de Beck (BHS) é um instrumento estruturado de auto-
administração, composto por afirmativas que avaliam o grau de desesperança do paciente
(mede atitudes negativas referentes ao futuro e seu grau de pessimismo). Demonstra
resultados satisfatórios de fidedignidade e validade na literatura (Cunha, 2001), e tem sido
utilizada como um indicador indireto do risco de suicídio em indivíduos deprimidos que
fizeram tentativas de suicídio prévias. É uma escala dicotômica (certo e errado) e seus itens
são pontuados em 0 ou 1, com um intervalo de pontuação de 0 a 20, no qual a soma de seus
itens resulta em um escore total, a partir do qual se classifica a desesperança em nível
mínimo, leve, moderado ou grave (Cunha, 2001). Neste estudo foi utilizada a Escala de
Desesperança de Beck (BHS) traduzida e adaptada para a língua portuguesa por Cunha
(2001), sendo sua versão original a de Beck et al. (1974). Vide instrumento em Anexo D. As
pontuações e classificações do instrumento estão na Tabela 3.3 a seguir:
Tabela 3.3 - Pontuação e classificação da Escala de Desesperança de Beck (BHS)
Pontuação
Classificação
0-3 pontos
Nível de Esperança Normal
4-8 pontos
Desesperança Leve
9-14 pontos
Desesperança Moderada
>14 pontos
Desesperança Severa
Traduzido e adaptado de Beck et al., 1974.
Métodos | 48
•
Escala de Ideação Suicida de Beck (BSI; Beck Scale for Suicide Ideation) (Beck et
al., 1988b)
A Escala de Ideação Suicida de Beck (BSI) é um dos instrumentos de auto-avaliação
mais aprofundados para avaliação da gravidade da ideação suicida. Foi construída para
abordar o tema do pensamento suicida em pacientes psiquiátricos ambulatoriais adultos.
Apresenta recomendações para que o instrumento não sirva como fonte única ou completa de
informações sobre o tema, também pelo fato de não identificar simulação, confusão ou
mesmo distorção ou omissão de fatos importantes por parte do paciente (Cunha, 2001). A BSI
é composta por vinte e um itens pontuados em escala de 0 a 3, onde seu escore varia de 0-38,
de forma que a pontuação total produz um escore de gravidade. Não existe um corte
dicotômico para definição de alto risco, mas as contagens altas indicam um maior risco de
ideação suicida e os itens individuais podem ser usados como subsídios para ideação suicida
ativa, ideação suicida passiva e tentativas de suicídio anteriores. No entanto, é calculada
apenas a soma dos pontos para os primeiros dezenove itens, não possuindo ponto de corte.
Neste estudo foi utilizada a Escala de Ideação Suicida de Beck (BSI) traduzida e adaptada
para o português por Cunha (2001), sendo sua versão original de Beck et al. (1988b). Vide
instrumento em Anexo E.
•
Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck Anxiety Inventory) (Beck et al.,
1988a).
O Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) é um instrumento de auto-avaliação
amplamente utilizado tanto na pesquisa como na clínica e foi desenvolvido para avaliar a
severidade dos sintomas de ansiedade. Apresenta tanto validade ecológica quanto de
construto. Serve como um complemento útil quando utilizado com o Inventário de Depressão,
em pacientes com Transtornos do Humor e/ou Ansiedade (Marcolino et al., 2007; Cunha,
2001). O BAI é constituído por vinte e um itens que inclui os principais sintomas cognitivos,
afetivos e fisiológicos de ansiedade, sendo de fácil e rápida administração, ela descreve
sintomas comuns em quadros de ansiedade. Ao respondente é perguntado o quanto ele (a)
foram incomodado por cada sintoma, durante a semana que passou, dentro de uma escala de 4
pontos, variando de 0 (não a todas) a 3 (severamente). Os itens somados resultam em escore
total que pode variar de 0 a 63 (Cunha, 2001). A classificação do BAI, de acordo com os
pontos de corte conforme Beck et al. (1988a), está descrita na Tabela 3.4 a seguir:
Métodos | 49
Tabela 3.4 - Pontuação e classificação do Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)
Pontuação
Classificação
0-7 pontos
Ansiedade Mínima
8-15 pontos
Ansiedade Leve
16-25 pontos
Ansiedade Moderada
26-63 pontos
Ansiedade Severa
Traduzido e adaptado de Beck et al., 1988a.
Neste estudo foi utilizado o Inventário de Ansiedade de Beck traduzido e adaptado
para o português por Cunha (2001), sendo sua versão original de Beck et al. (1988a). Vide
instrumento em Anexo F.
•
Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11; Barratt Impulsiveness Scale) (Patton
et al., 1995).
A Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11) é um instrumento auto aplicativo,
desenvolvida por Ernst Barratt, com o objetivo de avaliar as dimensões da impulsividade
amplamente definida como o “agir sem pensar”. Tem mostrado adequadamente confiabilidade
com demais escalas de quantificação de gravidade de sintomas psiquiátricos. O instrumento BIS11 é constituído por trinta itens e avalia a impulsividade em três subcategorias: atencional (oito
questões), motora (dez questões) e por falta de planejamento (doze questões). É uma escala do
tipo likert de quatro pontos, sendo: 1 = raramente ou nunca; 2 = de vez em quando; 3 = com
frequência; 4 = quase sempre/sempre. A pontuação da escala varia de trinta a cento e vinte pontos,
e altos escores indicam a presença de comportamentos impulsivos, não possuindo ponto de corte.
Além de um escore global, a BIS-11 permite o cálculo de escores parciais referentes a três
subdomínios da impulsividade, sendo eles a impulsividade motora, atencional e por não
planejamento (Malloy-Diniz et al., 2010). Neste estudo foi utilizada a Escala de Impulsividade de
Barratt (BIS-11) traduzida e adaptada para o português por Diemen et al. (2007), sendo sua versão
original de Patton et al. (1995). Vide instrumento em Anexo G.
3.7 – Procedimento
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) e pelo Comitê de Ética da Santa Casa da
Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ). Todos os participantes que preencheram os critérios de
inclusão especificados para integrar a amostra da pesquisa foram convidados a participar
Métodos | 50
voluntariamente do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE;
Apêndice C), onde seus direitos são claramente descritos. Termo este, que preconiza cuidados
éticos em prol dos participantes, como: sigilo de sua identidade; participação voluntária; garantia
de imparcialidade quanto ao atendimento independente de contribuir ou não com a pesquisa;
possibilidade de cancelar a participação a qualquer momento, sem prejuízo do tratamento,
viabilização de contato qualificado para clarificar quaisquer dúvidas ou possíveis imprevistos ao
longo do processo, dentre outros especificados no termo de consentimento. Respeitando
rigorosamente os direitos humanos, baseados na vigente Resolução 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde (CNS), que estabelece normas para a pesquisa com seres humanos, fundamentada no
primeiro documento oficial, Resolução nº 1 do CNS, que regulamenta a pesquisa em humanos. A
coleta aconteceu entre o ano de 2011 e o início de 2013 no Setor de Psicoterapia do Serviço de
Psiquiatria da SCMRJ, para iniciar tratamento psicoterápico além do tratamento psiquiátrico. A
partir disto, a aplicação dos instrumentos começou a ser feita. A coleta de dados consiste: No
preenchimento da ficha sócio-demográfica, no Apêndice D, por meio de entrevista semiestruturada conduzida pela pesquisadora do estudo e pela revisão de prontuário, que objetivava
coletar informações clínicas relevantes para a avaliação do histórico psiquiátrico do paciente. A
pesquisadora realizava as instruções para o preenchimento dos instrumentos de auto aplicação que
compunham de avaliação do Estresse Precoce e a gravidade da sintomatologia psiquiátrica. Os
impressos eram entregues aos pacientes, que preenchiam os instrumentos nas próprias
dependências do Serviço de Psiquiatria da SCMRJ. Os pacientes eram orientados a perguntar, em
caso de dúvida, para a pesquisadora que ficava presente na sala, que ao final revisava se havia
alguma resposta em branco, neste caso pedindo ao paciente que preenchesse o que estivesse
faltando. Após o preenchimento de todos os instrumentos de avaliação, um relativo ao Estresse
Precoce (CTQ) e os cinco relativos a gravidade da sintomatologia (BDI, BHS, BSI, BAI, e BIS11), que por vezes levava duas quintas-feiras (dia de funcionamento do Serviço) para serem
preenchidos, a pesquisadora marcava então, um novo horário com o paciente para a aplicação da
entrevista estruturada Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI-Plus), de acordo
com os critérios do DSM-IV, e em caso de falta era marcada uma nova entrevista em outra quintafeira, esta entrevista geralmente levava em torno de uma hora e era realizada em uma sala de
atendimento individual. A pesquisadora não realizou psicoterapia com os pacientes envolvidos
neste estudo durante as coletas. Durante o processo de coleta, a pesquisadora realizava a
quantificação dos instrumentos preenchidos, sendo os mesmos arquivados em prontuários
individuais. Os dados coletados foram inseridos no banco de dados do software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS).
Métodos | 51
3.8 – Aspectos Éticos
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), de
acordo com o Processo HCRP no. 12689/2009, vide Apêndice A. Por envolver outra
instituição este estudo também foi aprovado pelo Comitê de Ética da Santa Casa de
Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ) conforme Apêndice B. Os devidos cuidados éticos
como sigilo, asseguramento de ausência de prejuízos decorrentes de recusa ou desistência em
participar e minimização de riscos aos participantes foram considerados, conforme descrito no
Apêndice C. Dessa forma, os parâmetros éticos para investigações envolvendo seres
humanos, especialmente a Resolução no. 196/96, do Conselho Nacional de Saúde foram
rigorosamente respeitados. A pesquisa não envolveu procedimentos de risco para os pacientes
e a literatura aponta que estudos realizados em serviços de emergência em hospitais gerais e
em serviços de saúde mental, que investigam a violência intrafamiliar, têm demonstrado não
haver riscos ou prejuízos aos pacientes quando questionados sobre histórico de violência.
Padovani & Williams (2008) relata em estudo realizado para investigação de histórico de
maus tratos em pacientes psiquiátricos que, pelo fato de todos os pacientes aceitarem
participar da pesquisa e em nenhum momento optarem por interrompê-la, não a consideraram
aversiva. Posturas semelhantes foram verificadas em estudo desenvolvido por Deslandes et al.
(2000), no qual foram investigados casos de violência intrafamiliar contra a mulher em
relação ao atendimento emergencial. Sendo assim, os dados da literatura afirmam que a
crença de que o questionamento sobre a violência intrafamiliar possa ofender ou causar
constrangimento aos pacientes não apresenta consistência com os dados da realidade. Além
disso, diversos estudos têm apontado que o histórico de violência familiar raramente é
pesquisado no processo de avaliação dos pacientes, sugerindo a relevância do questionamento
histórico deste evento em serviços de saúde mental, como processo de questionamento para
aumentar o número de casos identificados (Padovani & Williams, 2008).
3.9 – Análise Estatística
As análises dos dados obtidos no presente estudo foram realizadas através do
aplicativo SPSS (Statistical Package for the Social Science, versão 20.0). Foram utilizadas
estatísticas descritivas como frequência simples, porcentagens, médias e erro padrão da média
(±epm) para análise das características sócio-demográficas, clínicas e diagnósticas da amostra
Métodos | 52
estudada, bem como para os escores dos instrumentos de avaliação psicométrica. A
comparação das variáveis paramétricas entre o grupo de pacientes Com Estresse Precoce e
Sem Estresse Precoce foi realizada por meio do teste t de Student não pareado. Para as
variáveis não paramétricas, como algumas características sócio-demográficas, clínicas e
diagnósticas da amostra foi empregado o teste do qui-quadrado (χ2), com correção de
Bonferroni quando necessário. Para avaliar a intensidade da associação entre duas variáveis
foi utilizado o cálculo do Odds Ratio, como por exemplo, no cálculo realizado para avaliar a
associação entre o Estresse Precoce e seus subtipos com os transtornos psiquiátricos. Nos
casos em que o valor de uma variável era zero, para calcular o Odds Ratio foi utilizado o
cálculo de aproximação de Woolf, como por exemplo, no cálculo realizado para avaliar a
associação entre o Estresse Precoce e tentativa de suicídio. As correlações entre a gravidade
do Estresse Precoce e a gravidade da sintomatologia psiquiátrica foram examinadas por meio
do coeficiente de correlação de Pearson. Neste estudo utilizamos a classificação para os graus
de coeficiente de correlação de Pearson proposta por Dancey & Reidy (2006). Vide Tabela
3.5 abaixo:
Tabela 3.5 – Categoria da intensidade de correlação para os valores de r
Intensidade da correlação
r
Perfeito
1
Forte
0.7 a 0.9
Moderado
0.4 a 0.6
Fraco
0.1 a 0.3
Zero
0
r: coeficiente de correlação de Pearson
Foram consideradas significativas as diferenças com valores de p<0.05.
4 – RESULTADOS
Resultados | 54
4.1 – Características Sócio-Demográficas e Clínicas da Amostra Geral
Neste estudo foram avaliados 82 pacientes psiquiátricos que deram entrada dos anos
de 2011 e 2012 no Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da
Misericórdia do Rio de Janeiro. Na Tabela 4.1 a seguir estão demonstradas as características
sócio-demográficas e clínicas da amostra geral:
Tabela 4.1 – Características Sócio-Demográficas e Clínicas da Amostra
n=82 (100%)
Gênero, n (%)
Feminino
62 (75.6)
Masculino
20 (24.4)
Idade, anos média (±epm)
45.65 (±1.12)
Cor, não
Branco(a)
53 (64.6)
Pardo(a)
23 (28.0)
Negro(a)
6 (7.3)
Escolaridade, n (%)
EFI
1 (1.2)
EFC
2 (2.4)
EMI
11 (13.4)
EMC
42 (51.2)
ESI
5 (6.1)
ESC
21 (25.6)
Estado Civil, n (%)
Solteiro(a)
33 (40.2)
Casado(a)/Amasiado(a)
35 (42.7)
Separado(a)/Divorciado(a)
10 (12.2)
Viúvo(a)
4 (4.9)
Filhos, n (%)
Não
28 (34.1)
Sim
54 (65.9)
Reside, n (%)
Sozinho(a)
11 (13.4)
Família Originária
23 (28.0)
Família Conjugal
48 (58.5)
Adotado (a), n (%)
Não
75 (91.5)
Sim
7 (8.5)
Resultados | 55
Cont. da Tabela 4.1 – Características Sócio-Demográficas e Clínicas da Amostra
n=82 (100%)
Religião, n (%)
Católica
30 (36.6)
Evangélica
28 (34.1)
Espírita
15 (18.3)
Sem Religião
5 (6.1)
Indefinida
4 (4.9)
Trabalho, n (%)
Ativo
45 (54.8)
Inativo
37 (45.1)
Tabagismo, n (%)
Não
78 (95.1)
Sim
4 (4.9)
Uso de Bebidas Alcoólicas, n (%)
Não
66 (80.5)
Sim
16 (19.5)
Uso de Drogas Ilícitas, n (%)
Não
81 (98.8)
Sim
1 (1.2)
Doenças Clínicas, n (%)
Não
33 (40.2)
Sim
49 (59.8)
Internação Psiquiátrica Prévia, n(%)
Não
79 (96.3)
Sim
3 (3.7)
Histórico Familiar de Transtorno Psiquiátrico, n (%)
Não
26 (31.7)
Sim
56 (68.3)
n=62 (75.6%)
Aborto Provocado, n (%)
Não
47 (75.8)
Sim
15 (24.2)
Aborto Espontâneo, n (%)
Não
52 (83.9)
Sim
10 (16.1)
Número de Abortos Provocados, média (±epm)
0.50 (±0.14)
Número de Abortos Espontâneos, média (±epm)
0.21 (±0.07)
Nota: EFI: Ensino Fundamental Incompleto; EFC: Ensino Fundamental Completo;
EMI: Ensino Médio Incompleto; EMC: Ensino Médio Completo; ESI: Ensino Superior
Incompleto; ESC: Ensino Superior Completo.
Resultados | 56
Na amostra total de 82 pacientes avaliados, observamos um predomínio de mulheres
(n=62; 75.6%), de cor branca (n=53; 64.6%) com ensino médio completo (n=42; 51.2%). A
idade média dos pacientes foi de 45.65 anos com erro padrão da média de ±1.12, com idade
mínima de 18 anos e máxima de 69 anos.
Com relação ao estado civil, a maioria dos pacientes era casado(a)/amasiado(a)
(n=35; 42.2%), possuíam filhos (n=54; 65.9%) e residiam com a família conjugal (n=48;
58.5%). Além disso, a maioria da amostra avaliada (n=75; 91.5%) relatou não ter sido
adotado(a). Referente à religião, pode-se notar que a maioria dos sujeitos era católica (n=30;
36.6%), seguidos de evangélicos (n=28; 34.1%). Com relação a prática de trabalho, a maioria
dos pacientes estavam ativos, exercendo suas funções (n=45; 54.8%).
Os dados demonstram que a maioria dos pacientes não era usuário(a) de tabaco
(n=78; 95.1%), nem de bebidas alcoólicas (n=66; 80.5%), nem de drogas ilícitas (n=81;
98.8%).
No que se refere à história de doenças pessoais, a maioria dos pacientes revelou
possuir doença clínica (n=49; 59.8%), e não ter histórico de internação psiquiátrica prévia
(n=79; 96.3%). Encontramos também um predomínio de histórico familiar positivo de
transtornos psiquiátricos entre os pacientes avaliados (n=56; 68.3%).
Entre as mulheres, podemos notar que a maioria não provocou aborto (n=47; 75.8%),
sendo a média de abortos provocados de 0.50, com erro padrão da média de ±0.14. Em
relação ao aborto espontâneo, 83.9% (n=52) da amostra de mulheres não sofreu este tipo de
aborto ao longo da vida, sendo a média do aborto espontâneo de 0.21, com erro padrão da
média de ±0.07.
4.2 – Caracterização da amostra de acordo com o Estresse Precoce
Os pacientes foram avaliados quanto à ter ou não Estresse Precoce através do
Questionário Sobre Traumas na Infância (CTQ). No presente estudo foi utilizado como
ponto de corte para a inclusão no grupo Com Estresse Precoce, os pacientes que obtiveram
escores classificados como Moderado-Severo e Severo-Extremo no CTQ, conforme
descrito anteriormente nos critérios de inclusão. Cabe ressaltar que o ponto de corte
proposto pela literatura se dá apartir da classificação de moderado-severo em algum dos
subtipos, mesmo que os outros quatro subtipos de Estresse Precoce venham a ser
classificados como nenhum-mínimo (Carpenter et al., 2007; Bernstein et al., 2003; 1994).
De acordo com este ponto de corte a amostra de 82 pacientes psiquiátricos foi subdividida
Resultados | 57
em dois grupos. Foram estes; um grupo Com Estresse Precoce, formado por 56 pacientes
(68.3%) e o outro grupo Sem Estresse Precoce, formado por 26 pacientes (31.7%), como
ilustra o Fluxograma 4.1 a seguir:
Pacientes Psiquiátricos
n = 82 (100%)
Sem Estresse Precoce
Com Estresse Precoce
n = 56 (68.3%)
n = 26 (31.7%)
Fluxograma 4.1 – Esquema representativo do desenho do estudo
A distribuição dos pacientes de acordo com as classificações de gravidade do Estresse
Precoce na amostra encontra-se especificada na Tabela 4.2 abaixo:
Tabela 4.2 - Classificação dos Subtipos de Estresse Precoce n=82 (100%)
Sem Estresse Precoce
n=26 (31.7%)
Com Estresse Precoce
n=56 (68.3%)
Nenhum
à
Mínimo
Leve
à
Moderado
Total
Moderado
à
Severo
Severo
à
Extremo
Total
Abuso Emocional
25 (30.5)
17 (20.7)
42 (51.2)
11 (13.4)
29 (35.4)
40 (48.8)
Abuso Físico
58 (70.7)
10 (12.2)
68 (82.9)
4 (4.9)
10 (12.2)
14 (17.1)
Abuso Sexual
44 (53.7)
13 (15.9)
57 (69.5)
17 (20.7)
8 (9.8)
25 (30.5)
Negligência Emocional
21 (25.6)
27 (32.9)
48 (58.5)
15 (18.3)
19 (23.2)
34 (41.5)
Negligência Física
48 (58.5)
16 (19.5)
64 (78.0)
11 (13.4)
7 (8.5)
18 (21.9)
SUBTIPOS
Resultados | 58
Conforme a Tabela 4.2 demonstra, dos 82 pacientes avaliados, 26 (31.7%) foram
classificados como Sem Estresse Precoce, enquanto que 56 (68.3%) foram classificados
Com Estresse Precoce, sendo que destes 56 pacientes: 40 (48.8%) sofreram Abuso
Emocional, 14 (17.1%) sofreram Abuso Físico, 25 (30.5%) sofreram Abuso Sexual, 34
(41.5%) sofreram Negligência Emocional e 18 (21.9%) sofreram Negligência Física.
De acordo com os dados acima demonstrados e em concordância com o ponto de corte
da literatura, foram classificados como Sem Estresse Precoce 26 pacientes (31.7%), no
entanto é importante ressaltar que estes 26 pacientes também podem ter sofrido algum tipo de
Estresse Precoce, desde que a pontuação de qualquer um dos subtipos de Estresse Precoce não
tenha sido classificada como superior a Leve-Moderado. Nesta amostra apenas 1 (1.2%)
paciente pontuou o mínimo possível no CTQ (25 pontos), ou seja, não sofreu nenhum grau de
nenhum subtipo de Estresse Precoce.
4.2.1 – Características Sócio-Demográficas e Clínicas da Amostra de acordo com o
Estresse Precoce
As características sócio-demográficas e clínicas da amostra dividida pelos grupos Sem
Estresse Precoce 26 (31.7%) e Com Estresse Precoce 56 (68.3%) estão demonstradas na
Tabela 4.3 a seguir:
Tabela 4.3 – Características Sócio-Demográficas e Clínicas da Amostra entre os
grupos Sem e Com Estresse Precoce
n=82 (100%)
Sem Estresse Com Estresse
p
OR
Precoce
Precoce
26 (31.7)
56 (68.3)
Gênero, n (%)
0.36
Feminino
18 (69.2)
44 (78.6)
Masculino
8 (30.8)
12 (21.4)
Idade, anos média (±epm)
47.96 (±1.88) 44.57 (±1.38) 0.15
Cor, n (%)
0.69
Branco(a)
17 (65.4)
36 (64.3)
Pardo(a)
8 (30.8)
15 (26.8)
Negro(a)
1 (3.8)
5 (8.9)
Resultados | 59
Cont. Tabela 4.3 – Características Sócio-Demográficas e Clínicas da Amostra entre os
grupos Sem e Com Estresse Precoce
n=82 (100%)
Sem Estresse Com Estresse
p
OR
Precoce
Precoce
26 (31.7)
56 (68.3)
Escolaridade, n (%)
0.54
EFI
1 (3.8)
0 (0)
EFC
0 (0)
2 (3.6)
EMI
4 (15.4)
7 (12.5)
EMC
12 (46.2)
30 (53.6)
ESI
1 (3.8)
4 (7.1)
ESC
8 (30.8)
0 (0)
Estado Civil, n (%)
0.19
Solteiro(a)
9 (34.6)
24 (42.9)
Casado(a)/Amasiado(a)
15 (57.7)
20 (35.7)
Separado(a)/Divorciado(a)
2 (7.7)
8 (14.3)
Viúvo(a)
0 (0)
4 (7.1)
Filhos, n (%)
0.95
Não
9 (34.6)
19 (33.9)
Sim
17 (65.4)
37 (66.1)
Reside, n (%)
0.78
Sozinho(a)
4 (15.4)
7 (12.5)
Família Originária
6 (23.1)
17 (30.4)
Família Conjugal
16 (61.5)
32 (57.1)
Adotado (a), n (%)
0.06
Não
26 (100)
49 (87.5)
Sim
0 (0)
7 (12.5)
Religião, n (%)
0.98
Católica
10 (38.5)
20 (35.7)
Evangélica
9 (34.6)
19 (33.9)
Espírita
5 (19.2)
10 (17.9)
Sem Religião
1 (3.8)
4 (7.1)
Indefinida
1 (3.8)
3 (5.4)
Trabalho, n (%)
0.28
Ativo
12 (46.2)
33 (58.9)
Inativo
14 (53.8)
23 (41.1)
Tabagismo, n (%)
0.42
Não
24 (92.3)
54 (96.4)
Sim
2 (7.7)
2 (3.6)
Resultados | 60
Cont. Tabela 4.3 – Características Sócio-Demográficas e Clínicas da Amostra entre os
grupos Sem e Com Estresse Precoce
n=82 (100%)
Sem Estresse Com Estresse
p
OR
Precoce
Precoce
26 (31.7)
56 (68.3)
Uso de Bebidas Alcoólicas, n (%)
0.07
Não
24 (92.3)
42 (75.0)
Sim
2 (7.7)
14 (25.0)
Uso de Drogas Ilícitas, n (%)
0.49
Não
26 (100)
55 (98.2)
Sim
0 (0)
1 (1.8)
Doenças Clínicas, n (%)
0.46
Não
12 (46.2)
21 (37.5)
Sim
14 (53.8)
35 (62.5)
Internação Psiquiátrica Prévia, n (%)
0.23
Não
26 (100)
53 (94.6)
Sim
0 (0)
3 (5.4)
Histórico Familiar de Transtorno Psiquiátrico, n (%)
0.70
Não
9 (34.6)
17 (30.4)
Sim
17 (65.4)
39 (69.6)
n=62 (100%)
n=18 (29%) n=44 (71%)
Aborto Provocado, n (%)
0.03* 7.9 (0.96-65.71)
Não
17 (94.4)
30 (68.2)
Sim
1 (5.6)
14 (31.8)
Aborto Espontâneo, n (%)
0.94
Não
15 (83.3)
37 (84.1)
Sim
3 (16.7)
7 (15.9)
o
N Abortos Provocados, média (±epm)
0.06 (±0.06)
0.68 (±0.19) 0.05*
o
N Abortos Espontâneos, média (±epm)
0.17 (±0.09)
0.23 (±0.09) 0.64
Nota: p: nível de significância estatística; OR: odds ratio; EFI: Ensino Fundamental
Incompleto; EFC: Ensino Fundamental Completo; EMI: Ensino Médio Incompleto;
EMC: Ensino Médio Completo; ESI: Ensino Superior Incompleto; ESC: Ensino Superior
Completo; No: número; *: p<0.05.
Na composição da amostra, em ambos os grupos, Sem Estresse Precoce e Com
Estresse Precoce, observa-se que houve um predomínio de mulheres (X2=0.84; d.f.=1.0;
p=0.36), de cor branca (X2=0.73; d.f.=2.0; p=0.69), e com ensino médio completo (X2=4.10;
d.f.=5.0; p=0.54). Também foi encontrada homogeneidade entre os grupos quando analisada a
Resultados | 61
idade (t=-1.45; d.f.=52.13; p=0.152), sendo a idade média de 47.96 (±1.88) no grupo Sem
Estresse Precoce, variando entre 27 e 62 anos e no grupo Com Estresse Precoce a média de
idade foi de 44.57 (±1.38) com variação de idade de 18 a 69 anos.
Os grupos também foram semelhantes em relação ao estado civil (X2=4.80; d.f.=3.0;
p=0.19) e a possuírem filhos (X2=0.004; d.f.=1.0; p=0.95). Quanto a ter sido adotado, não
houve nenhum caso no grupo Sem EP em comparação a 7 (12.5%) adotados no grupo Com
Estresse Precoce, que configurou uma forte tendência (X2=3.55; d.f.=1.0; p=0.06) indicando
que há uma inclinação aos grupos se diferenciarem.
Os grupos não apresentaram diferenças em relação a situação de trabalho atual
(X2=1.17; d.f.=1.0; p=0.28). No que se refere à religião os grupos não se diferenciaram
(X2=0.46; d.f.=4.0; p=0.98), nos dois grupos, Sem e Com Estresse Precoce, pode-se observar
um predomínio da religião católica seguido pela evangélica. Tanto no grupo Sem Estresse
Precoce quanto no grupo Com Estresse Precoce a maioria dos pacientes residia com a família
conjugal (X2=0.50; d.f.=2.0; p=0.78).
Na avaliação da história clínica, em ambos os grupos, os pacientes não diferiram em
relação ao uso de tabaco (X2=0.65; d.f.=1.0; p=0.42) e nem ao uso de drogas ilícitas (X2=0.47;
d.f.=1.0; p=0.49), porém houve tendência a se diferenciarem em relação ao uso social de
bebidas alcoólicas (X2=3.39; d.f.=1.0; p=0.07). Os grupos também não diferiram no que se
refere à história de doenças clínicas pessoais (X2=0.55; d.f.=1.0; p=0.46), a internação
psiquiátrica prévia (X2=1.45; d.f.=1.0; p=0.23), e ao histórico familiar de transtorno
psiquiátrico (X2=0.15; d.f.=1.0; p=0.70).
Houve diferença significativa entre os grupos Sem e Com Estresse Precoce tanto em
relação a ter provocado aborto (X2=4.80; d.f.=1.0; p=0.03), quanto no número de abortos
provocados (t=2.04; d.f.=60; p=0.05). As pacientes Com Estresse Precoce (31.8%)
provocaram mais abortos comparados as pacientes Sem Estresse Precoce (5.6%), ou seja,
pacientes Com Estresse Precoce tem 7.9 vezes mais chance de provocar aborto (OR=7.9; 95%
IC; 0.96-65.71). Quanto a influência de cada subtipo de Estresse Precoce sobre o aborto
provocado não constatamos influência específica de nenhum subtipo: Abuso Emocional
(X2=2.64; d.f.=1.0; p=0.10); Abuso Físico (X2=1.08; d.f.=1.0; p=0.30); Abuso Sexual
(X2=0.78; d.f.=1.0; p=0.34); Negligência Emocional (X2=2.65; d.f.=1.0; p=0.10) e
Negligência Física (X2=2.70; d.f.=1.0; p=0.10).
Não foi encontrada diferença entre os grupos tanto com relação a ter sofrido aborto
espontâneo (X2=0.005; d.f.=1.0; p=0.94), quanto ao número de abortos espontâneos (t=0.47;
d.f.=49.10; p=0.64).
Resultados | 62
4.3 – Avaliação do Estresse Precoce na amostra
A seguir serão apresentados os dados referentes aos escores do Questionário Sobre
Trauma na Infância (CTQ) total e por subtipo de Estresse Precoce entre os grupos, bem como
a distribuição da gravidade do Estresse Precoce na amostra.
4.3.1 – Avaliação do Estresse Precoce entre os grupos de acordo com o CTQ
Na amostra avaliada o grupo Com Estresse Precoce apresentou escores totais do
Questionário Sobre Trauma na Infância (CTQ) significativamente maiores, sendo a média de
56.04 ±1.90, comparados ao grupo Sem Estresse Precoce com média de 33.38 ±0.84
Conforme apresentado na Tabela 4.4 abaixo:
Tabela 4.4 – Distribuição da pontuação do CTQ entre os grupos Sem e Com Estresse
Precoce
n=82 (100%)
Sem Estresse
Com Estresse
Precoce (n=26)
Precoce (n=56)
33.38 (0.84)
56.04 (1.90)
<0.001***
Abuso Emocional, média (epm)
7.27 (0.34)
15.09 (0.65)
<0.001***
Abuso Físico, média (epm)
5.85 (0.21)
8.45 (0.64)
0.008**
Abuso Sexual, média (epm)
5.23 (0.13)
8.30 (0.58)
0.001**
Negligência Emocional, média (epm)
9.19 (0.52)
15.57 (0.68)
<0.001***
Negligência Física, média (epm)
5.69 (0.21)
8.63 (0.41)
<0.001***
CTQ Total, média (epm)
p
Nota: CTQ: Questionário Sobre Traumas na Infância; epm: erro padrão da média; p: nível de
significância estatística; **: p<0.01; ***: p<0.001.
O Gráfico 4.1 abaixo apresenta as diferenças significativas entre os grupos no que se
refere a pontuação do CTQ total (t=7.90; d.f.=80; p<0.001):
Resultados | 63
***
60
50
Média
40
30
20
10
0
Sem Estresse Precoce
Com Estresse Precoce
Gráfico 4.1 – Porcentagem de pontuação do CTQ total (Sem EP: n=26; Com EP: n=56).
Nota: ***: p<0.001
No Gráfico 4.2 são apresentados os dados referentes as pontuações para os subtipos de
Estresse Precoce: Abuso Emocional (t=7.96; d.f.=80; p<0.001); Abuso Físico (t=2.73;
d.f.=80; p=0.008); Abuso Sexual (t=3.57; d.f.=80; p=0.001); Negligência Emocional (t=6.02;
d.f.=80; p<0.001); Negligência Física (t=4.68; d.f.=80; p<0.001). Foram encontradas
diferenças significativas entre os grupos de pacientes em todos os subtipos de Estresse
Precoce. Vide Gráfico 4.2 abaixo:
18
16
***
Sem Estresse Precoce
***
Com Estresse Precoce
14
Média
12
10
**
**
***
8
6
4
2
0
Abuso Emocional
Abuso Físico
Abuso Sexual
Negligência Emocional Negligência Física
Gráfico 4.2 - Porcentagem de pontuação nos subtipos de estresse precoce do CTQ.
Nota: **: p<0.01; ***: p<0.001.
Resultados | 64
4.3.2 – Avaliação da Gravidade do Estresse Precoce na amostra
Quando investigada a gravidade do Estresse Precoce através da quantidade de
subtipos, nota-se que a maioria dos pacientes avaliados na amostra (67.9%) sofreu apenas 1
ou 2 subtipos de Estresse Precoce, enquanto uma minoria (32.1%) de pacientes sofreu 3 ou
mais subtipos. A distribuição da gravidade do Estresse Precoce dos 56 pacientes está
representada na Tabela 4.5 abaixo:
Tabela 4.5 – Quantidade de Subtipos de Estresse Precoce n=56 (100%)
1 subtipo
17 (30.4)
2 subtipos
21 (37.5)
3 subtipos
5 (8.9)
4 subtipos
8 (14.3)
5 subtipos
5 (8.9)
4.4 – Características Diagnósticas
A seguir serão apresentadas as características diagnósticas dos pacientes psiquiátricos
na amostra geral, bem como os dados referentes à comparação entre a distribuição dos
diagnósticos psiquiátricos dos pacientes entre os grupos Sem Estresse Precoce e Com Estresse
Precoce, e entre os Subtipos de Estresse Precoce (Abuso Emocional, Abuso Físico, Abuso
Sexual, Negligência Emocional e Negligência Física) avaliados através da Mini Entrevista
Neuropsiquiátrica Internacional (MINI-Plus).
4.4.1 – Características dos Transtornos Psiquiátricos da amostra geral
Tabela 4.6 – Distribuição de Transtornos Psiquiátricos na amostra geral n=82 (100%)
Transtornos
n (%)
Transtorno do Humor (Total)
70 (85.4)
Episódio Depressivo Maior
48 (58.5)
Distimia
11 (13.4)
Mania/Hipomania
22 (26.8)
Resultados | 65
Cont. Tabela 4.6 – Distribuição de Transtornos Psiquiátricos na amostra geral n=82 (100%)
Transtornos
Transtorno Ansioso (Total)
n (%)
69 (84.1)
Pânico
32 (39.0)
Agorafobia
47 (57.3)
Ansiedade Generalizada
18 (22.0)
Fobia Social
27 (32.9)
Fobia Específica
29 (35.4)
Obsessivo Compulsivo
14 (17.1)
Estresse Pós-Traumático
Transtorno de Uso de Substâncias (Total)
Abuso de Álcool
Dependência de Álcool
Abuso de Substâncias
7 (8.5)
12 (14.6)
0 (0)
11 (13.4)
0 (0)
Dependência de Substâncias
5 (6.1)
Transtorno Alimentar (Total)
2 (2.4)
Anorexia
0 (0)
Bulimia
2 (2.4)
Transtorno Somatoforme (Total)
21 (25.6)
Somatização
4 (4.9)
Hipocondria
1 (1.2)
Dismórfico Corporal
Doloroso
TDAH
14 (17.1)
6 (7.3)
7 (8.5)
n=37 (100)
Transtorno Disfórico Pré-Menstrual¶
16 (43.2)
Nota: TDAH: Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade; ¶: Mulheres em fase ativa
do ciclo menstrual.
Resultados | 66
4.4.2 – Características dos Transtornos Psiquiátricos da amostra de acordo com os
grupos Sem e Com Estresse Precoce
Tabela 4.7 – Distribuição de Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Estresse Precoce
n=82 (100%)
Transtorno do Humor (Total)
Sem
Estresse
Precoce
n=26
16 (61.5)
Com
Estresse
P
OR
Precoce
n=56
54 (96.4) <0.001*** 16.9 (3.35-85.05)
Episódio Depressivo Maior
15 (57.7)
33 (58.9)
0.92
-
Distimia
2 (7.7)
9 (16.1)
0.30
-
Mania/Hipomania
1 (3.8)
21 (37.5)
0.001** 15.0 (1.89-118.96)
20 (76.9)
49 (87.5)
0.22
-
Pânico
5 (19.2)
27 (48.2)
0.01*
3.9 (1.29-11.83)
Agorafobia
13 (50.0)
34 (60.7)
0.36
-
Ansiedade Generalizada
7 (27.0)
11 (19.6)
0.46
-
Fobia Social
3 (11.5)
24 (42.9)
0.005**
5.7 (1.54-21.40)
Fobia Específica
3 (11.5)
26 (46.4)
0.002**
6.6 (1.79-24.69)
Obsessivo Compulsivo
1 (3.8)
13 (23.2)
0.03*
8.0 (0.93-61.28)
0 (0)
7 (12.5)
0.06
-
2 (7.7)
10 (17.9)
0.23
-
0 (0)
0 (0)
-
-
2 (7.7)
9 (16.1)
0.30
-
0 (0)
0 (0)
-
-
Dependência de Substâncias
1 (3.8)
4 (7.1)
0.56
-
Transtorno Alimentar (Total)
0 (0)
2 (3.6)
0.33
-
Anorexia
0 (0)
0 (0)
-
-
Bulimia
0 (0)
2 (3.6)
0.33
-
Transtornos
Transtorno Ansioso (Total)
Estresse Pós-Traumático
T. de Uso de Substâncias (Total)
Abuso de Álcool
Dependência de Álcool
Abuso de Substâncias
Resultados | 67
Cont. Tabela 4.7 – Distribuição de Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Estresse Precoce
n=82 (100%)
Com
Sem
Estresse
Estresse
Precoce
Precoce
n=26
n=56
4 (15.4)
17 (30.4)
0.15
-
Somatização
0 (0)
4 (7.1)
0.16
-
Hipocondria
1 (3.8)
0 (0)
0.14
-
Dismórfico Corporal
2 (7.7)
12 (21.5)
0.12
-
Doloroso
1 (3.8)
5 (8.9)
0.41
-
0 (0)
7 (12.5)
0.06
-
Transtornos
Transtorno Somatoforme (Total)
p
OR
TDAH
n=37 (100%)
n=11
n=26
Transtorno Disfórico Pré-Menstrual¶
2 (18.2)
14 (53.8)
0.04*
5 (0.94-29.18)
Nota: p: nível de significância estatística; OR: odds ratio; TDAH: Transtorno do Déficit de
Atenção e Hiperatividade; ¶: Mulheres em fase ativa do ciclo menstrual; *: p<0.05;
**: p<0.01; ***: p<0.001.
Conforme observa-se, os resultados indicam que houve diferença significativa entre os
grupos Sem e Com Estresse Precoce em relação ao grupo geral de Transtorno do Humor
(X2=17.30; d.f.=1.0; p=<0.001), onde 96.4% dos pacientes Com Estresse Precoce
apresentaram Transtorno do Humor em comparação a 61.5% dos pacientes Sem Estresse
Precoce, o que representa uma possibilidade 16.9 vezes maior de um paciente Com Estresse
Precoce apresentar Transtorno do Humor comparado a um paciente Sem Estresse Precoce
(OR=16.9; 95% IC; 3.35-85.05). Sobre o diagnóstico de Mania/Hipomania houve diferença
significativa entre os grupos Sem e Com Estresse Precoce (X2=10.24; d.f.=1.0; p=0.001), onde
37% (n=21) dos pacientes Com Estresse Precoce tinham o diagnóstico comparado a apenas
3.8% (n=1) dos pacientes Sem Estresse Precoce, ou seja, pacientes Com Estresse Precoce tem
15 vezes mais chance de ter episódio de Mania/Hipomania (OR=15.0; 95% IC; 1.89-118.96).
Resultados | 68
Quanto ao Episódio Depressivo Maior (X2=0.01; d.f.=1.0; p=0.92) e a Distimia (X2=1.07;
d.f.=1.0; p=0.30) os grupos Sem e Com Estresse Precoce não diferiram em si.
Em relação ao grupo geral de Transtorno Ansioso não houve diferença significativa
entre os grupos Sem e Com Estresse Precoce (X2=1.49; d.f.=1.0; p=0.22). Porém quando
avaliamos
os
diagnósticos
especificamente
notamos
que
quatro
deles
foram
significativamente diferentes, foram estes: o Transtorno de Pânico (X2=6.27; d.f.=1.0;
p=0.01) onde 5 (19.2%) pacientes Sem Estresse Precoce foram comparados a 27 (48.2%)
pacientes Com Estresse Precoce, ou seja, pacientes Com Estresse Precoce tem 3.9 vezes mais
chance de ter Transtornos de Pânico do que pacientes Sem Estresse Precoce (OR=3.9; 95%
IC; 1.29-11.83); a Fobia Social (X2=7.89; d.f.=1.0; p=0.005), quando foram comparados
pacientes Sem EP (11.5%) com os Com Estresse Precoce (42.9%) e verificou-se que os Com
Estresse Precoce tem 5.7 vezes mais chance de desenvolver Fobia Social (OR=5.7; 95% IC;
1.54-21.40); a Fobia Específica (X2=9.46; d.f.=1.0; p=0.002), já que apenas 3 (11.5%)
pacientes apresentaram Fobia Específica no grupo Sem Estresse Precoce, comparado a 26
(46.4%) no grupo Com Estresse Precoce, ou seja, pacientes Com Estresse Precoce tem 6.6
vezes mais chance de ter o diagnóstico de Fobia Específica (OR=6.6; 95% IC; 1.79-24.69); e
o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC; X2=4.70; d.f.=1.0; p=0.03), sendo apresentado por
3.8% dos pacientes no grupo Sem Estresse Precoce em comparação a 23.2% no grupo Com
Estresse Precoce, configurando uma razão de chance 8 vezes maior de pacientes Com
Estresse Precoce apresentar TOC (OR=8.0; 95% IC; 0.93-61.28). Em relação ao Transtorno
de Estresse Pós-Traumático (TEPT) foi encontrada uma forte tendência (X2=3.55; d.f.=1.0;
p=0.06) indicando a propensão dos grupos se diferenciarem. E no caso dos diagnósticos de
Agorafobia (X2=0.83; d.f.=1.0; p=0.36) e Transtorno de Ansiedade Generalizada (X2=0.55;
d.f.=1.0; p=0.46) os grupos não apresentaram diferença significativa.
Observamos que no grupo geral de Transtorno de Uso de Substância não houve
diferença entre os grupos (X2=1.47; d.f.=1.0; p=0.23), o que também aconteceu nos casos dos
diagnósticos específicos de Dependência de Álcool (X2=1.07; d.f.=1.0; p=0.30) e
Dependência de Substâncias (X2=0.34; d.f.=1.0; p=0.56). Em relação ao Abuso de Álcool e
Abuso de Substâncias não houve nenhuma ocorrência tanto no grupo Sem Estresse Precoce
quanto no grupo Com Estresse Precoce.
No grupo geral de Transtorno Alimentar não encontramos diferença significativa
2
(X =0.95; d.f.=1.0; p=0.33), ocorrendo o mesmo para Bulimia Nervosa (X2=0.95; d.f.=1.0;
p=0.33), já no caso de Anorexia Nervosa não foi possível a realização de análise estatística
Resultados | 69
devido a ausência de ocorrência deste diagnóstico em ambos os grupos Sem e Com Estresse
Precoce.
Em relação ao grupo geral de Transtorno Somatoforme não houve diferença entre os
grupos Sem e Com Estresse Precoce (X2=2.09; d.f.=1.0; p=0.15). Este também foi o caso para
o Transtorno de Somatização (X2=1.95; d.f.=1.0; p=0.16), para a Hipocondria (X2=2.18;
d.f.=1.0; p=0.14), para o Transtorno Dismórfico Corporal (X2=2.37; d.f.=1.0; p=0.12) e para o
Transtorno Doloroso (X2=0.68; d.f.=1.0; p=0.41).
No caso do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
percebemos que nenhum paciente do grupo Sem Estresse Precoce apresentou o transtorno,
comparado a 7 (12.5%) pacientes no grupo Com Estresse Precoce, o que representou uma
forte tendência indicando a propensão dos grupos Sem e Com Estresse Precoce se
diferenciarem (X2=3.55; d.f.=1.0; p=0.06).
Em relação ao Transtorno Disfórico Pré-Menstrual foram avaliadas 37 mulheres em
fase ativa do ciclo menstrual, 59.7% das mulheres da amostra total. Nesta amostra apenas
duas pacientes (18.2%) Sem Estresse Precoce apresentaram o transtorno, comparado a 14
(53.8%) pacientes Com Estresse Precoce, demonstrando diferença significativa entre os
grupos (X2=4.01; d.f.=1.0; p=0.04). O que configura que pacientes Com Estresse Precoce tem
5 vezes mais chance de ter Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (OR=5.0; 95% IC; 0.9429.18).
4.4.3 – Avaliação da Quantidade de Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e
Com Estresse Precoce
Ao investigar a quantidade de diagnósticos entre os grupos Sem e Com Estresse
Precoce encontramos que a média no grupo Sem Estresse Precoce é 2.12 (±0.26) e no grupo
Com Estresse Precoce é 4.39 (±0.29), o que demonstra uma diferença significativa em relação
ao número médio de diagnósticos de transtornos psiquiátricos apresentados entre os grupos
(t=4.89; d.f.=80; p<0.001). Quando avaliamos a frequência de distribuição pelo número de
diagnósticos nos grupos Sem e Com Estresse Precoce podemos perceber que no grupo Sem
Estresse Precoce 50% dos pacientes possuem apenas 1 diagnóstico, enquanto no grupo Com
Estresse Precoce 48.2% dos pacientes apresentam 5 ou mais diagnósticos, o que corresponde
a uma diferença significativa entre os grupos (p<0.001), conforme demonstrado na Tabela 4.8
abaixo:
Resultados | 70
Tabela 4.8 – Distribuição da quantidade de Transtornos Psiquiátricos entre os grupos
Sem e Com Estresse Precoce n=82 (100%)
Sem Estresse Precoce
Com Estresse Precoce
n=26
n=56
p
No de Diagnósticos
<0.001
1
13 (50.0)
6 (10.7)
<0.001
2
3 (11.5)
7 (12.5)
-
3
6 (23.1)
7 (12.5)
-
4
2 (7.7)
9 (16.1)
-
5 ou mais
2 (7.7)
27 (48.2)
<0.001
Nota: No: número.
4.4.4 – Características Diagnósticas na amostra de acordo com os Subtipos de Estresse
Precoce
Tabela 4.9 - Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Abuso Emocional (AE)
n=82 (100%)
Sem Abuso
Com Abuso
Emocional
Emocional
n=42 (51.2)
n=40 (48.8)
T. do Humor
31 (73.8)
T. Ansioso
P
OR
39 (97.5)
0.002**
13.8 (1.69-113.09)
35 (83.3)
34 (85.0)
0.84
-
T. Uso de Substâncias
4 (9.5)
8 (20.0)
0.18
-
T. Alimentar
1 (2.4)
1 (2.5)
0.97
-
T. Somatoforme
7 (16.7)
14 (35.0)
0.06
-
TDAH
1 (2.4)
6 (15.0)
0.04*
Transtornos
7.2 (0.83-63.07)
n=37 (100)
T. Disfórico Pré-Menstrual
n=18 (48.7)
n=19 (51.3)
5 (27.8)
11 (57.9)
0.06
-
Nota: p: nível de significância estatística; OR: odds ratio; *: p<0.05; **: p<0.01; TDAH:
Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade.
Resultados | 71
Entre os grupos Sem e Com Abuso Emocional houve diferença significativa no
Transtorno do Humor, onde 73.8% dos pacientes Sem Abuso Emocional apresentaram
Transtorno do Humor em comparação a 97.5% dos pacientes Com Abuso Emocional (X2=9.20;
d.f.=1.0; p=0.002), o que representa uma possibilidade 13.8 vezes maior de um paciente Com AE
apresentar Transtorno do Humor comparado a um paciente Sem Abuso Emocional (OR=13.8;
95% IC; 1.69-113.09). Também houve diferença entre os grupos no Transtorno do Déficit de
Atenção, onde apenas 1 (2.4%) paciente Sem Abuso Emocional apresentou o transtorno em
comparação a 6 (15.0%) pacientes Com Abuso Emocional (X2=4.18; d.f.=1.0; p=0.04), o que
representa uma possibilidade 6.6 vezes maior de um paciente Com Abuso Emocional apresentar
Transtorno do Déficit de Atenção comparado a um paciente Sem Abuso Emocional (OR=6.6;
95% IC; 0.83-63.07). Encontramos tendência para o Transtorno Somatoforme (X2=3.61; d.f.=1.0;
p=0.06) e para o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (X2=3.42; d.f.=1.0; p=0.06). Os grupos Sem
e Com Abuso Emocional não se diferenciaram quanto ao Transtorno Ansioso (X2=0.04; d.f.=1.0;
p=0.84), ao Transtorno de Uso de Substâncias (X2=1.80; d.f.=1.0; p=0.18), e ao Transtorno
Alimentar (X2=0.001; d.f.=1.0; p=0.97).
Tabela 4.10 - Distribuição dos Transtornos Psiquiátrico entre os grupos Sem e Com
Abuso Físico (AF)
n=82 (100%)
Sem Abuso
Com Abuso
Físico
Físico
n=68 (82.9)
n=14 (17.1)
T. do Humor
56 (82.3)
T. Ansioso
P
OR
14 (100.0)
0.09
-
56 (82.3)
13 (92.9)
0.33
-
T. Uso de Substâncias
7 (10.3)
5 (35.7)
0.01*
T. Alimentar
2 (2.9)
0 (0)
0.52
14 (20.6)
7 (50.0)
0.02*
4 (5.9)
3 (21.4)
0.06
-
0.98
-
Transtornos
T. Somatoforme
TDAH
4.8 (1.26-18.57)
3.9 (1.16-12.82)
n=37 (100)
T. Disfórico Pré-Menstrual
n=30 (81.1)
n=7 (18.9)
13 (43.3)
3 (42.9)
Nota: p: nível de significância estatística; OR: odds ratio; *: p<0.05; TDAH: Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade.
Resultados | 72
Quando investigamos os grupos Sem e Com Abuso Físico verificamos que os grupos
foram diferentes em relação ao Transtorno de Uso de Substâncias (X2=6.00; d.f.=1.0; p=0.01),
quando analisamos a influência do Abuso Físico verificamos que este aumenta em 4.8 vezes as
chances de um paciente apresentar o diagnóstico (OR=4.8; 95% IC; 1.26-18.57). Também
encontramos diferença significativa em relação ao Transtorno Somatoforme (X2=5.27; d.f.=1.0;
p=0.02), este elevando em 3.9 vezes a possibilidade de ocorrência do diagnóstico (OR=3.9; 95%
IC; 1.16-12.82). Foi encontrada uma tendência no Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade, onde 5.9% dos pacientes Sem Abuso Físico apresentaram Transtorno de Déficit
de Atenção e Hiperatividade em comparação a 21.4% dos pacientes Com Abuso Físico (X2=3.59;
d.f.=1.0; p=0.06). Os grupos não se diferenciaram em relação ao Transtorno do Humor (X2=2.89;
d.f.=1.0; p=0.09), ao Transtorno Ansioso (X2=0.96; d.f.=1.0; p=0.33), ao Transtorno Alimentar
(X2=0.42; d.f.=1.0; p=0.52) e ao Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (X2=0.001; d.f.=1.0; p=0.98).
Tabela 4.11 - Distribuição dos Transtornos Psiquiátrico entre os grupos Sem e Com
Abuso Sexual (AS)
n=82 (100%)
Sem Abuso
Com Abuso
Sexual
Sexual
n=57 (69.5)
n=25 (30.5)
T. do Humor
45 (78.9)
25 (100.0)
0.01*
1.6 (1.31-1.85)
T. Ansioso
45 (78.9)
24 (96.0)
0.05*
6.4 (78-52.23)
T. Uso de Substâncias
7 (12.3)
5 (20.0)
0.36
-
T. Alimentar
1 (17.5)
1 (4.0)
0.54
-
T. Somatoforme
9 (15.8)
12 (48.0)
0.002**
TDAH
4 (7.0)
3 (12.0)
0.46
-
0.16
-
Transtornos
P
OR
4.9 (1.71-14.20)
n=37 (100)
T. Disfórico Pré-Menstrual
n=21 (56.8)
n=16 (43.2)
7 (33.3)
9 (56.2)
Nota: p: nível de significância estatística; OR: odds ratio; *: p<0.05; **: p<0.01; TDAH:
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.
Entre os grupos Sem e Com Abuso Sexual encontramos diferença significativa no
Transtorno do Humor, onde 78.9% dos pacientes Sem Abuso Sexual apresentaram o
Resultados | 73
transtorno em comparação a 100% dos pacientes Com Abuso Sexual (X2=6.16; d.f.=1.0;
p=0.01), o que representa uma possibilidade 1.6 vezes maior de pacientes Com Abuso Sexual
apresentar o diagnóstico de Transtorno do Humor (OR=1.6; 95% IC; 1.31-1.85). Também
houve diferença entre os grupos no Transtorno Ansioso, onde 78.9% dos pacientes Sem
Abuso Sexual apresentaram o transtorno em comparação a 96% dos pacientes Com Abuso
Sexual (X2=3.79; d.f.=1.0; p=0.05), o que representa uma possibilidade 6.4 vezes maior de
pacientes Com Abuso Sexual apresentar o Transtorno Ansioso (OR=6.4; 95% IC; 0.7852.23). E também encontramos diferença significativa em relação ao Transtono Somatoforme,
onde 15.8% dos pacientes Sem Abuso Sexual apresentaram o diagnóstico em comparação a
48% dos pacientes Com Abuso Sexual com ausência do diagnóstico (X2=9.46; d.f.=1.0;
p=0.002), elevando em 4.9 vezes as chances de um paciente Com Abuso Sexual apresentar o
diagnóstico (OR=4.9; 95% IC; 1.71-14.20). Os grupos não se diferenciaram quanto ao
Transtorno de Uso de Substâncias (X2=0.83; d.f.=1.0; p=0.36), ao Transtorno Alimentar
(X2=0.37; d.f.=1.0; p=0.54), ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (X2=0.55;
d.f.=1.0; p=0.46) e ao Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (X2=1.94; d.f.=1.0; p=0.16).
Tabela 4.12 - Distribuição dos Transtornos Psiquiátrico entre os grupos Sem e Com
Negligência Emocional (NE)
n=82 (100%)
Sem
Com
Negligência
Negligência
Emocional
Emocional
n=48 (58.5)
n=34 (41.5)
T. do Humor
38 (79.2)
32 (94.1)
0.06
-
T. Ansioso
39 (81.2)
30 (88.2)
0.39
-
T. Uso de Substâncias
4 (8.3)
8 (23.5)
0.05*
3.4 (0.93-12.35)
T. Alimentar
1 (2.0)
1 (2.9)
0.80
-
14 (29.2)
7 (20.6)
0.38
-
1 (2.0)
6 (17.6)
0.01*
10.1 (1.15-88.04)
0.37
-
Transtornos
T. Somatoforme
TDAH
P
OR
n=37 (100)
T. Disfórico Pré-Menstrual
n=26 (70.3)
n=11 (29.7)
10 (38.5)
6 (54.5)
Nota: p: nível de significância estatística; OR: odds ratio; *: p<0.05; **: p<0.01; TDAH:
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.
Resultados | 74
Entre os grupos Sem e Com Negligência Emocional podemos observar que houve
diferença significativa em relação ao Transtorno de Uso de Substâncias, onde 8.3% dos pacientes
Sem Negligência Emocional apresentaram o diagnóstico em comparação a 23.5% dos pacientes
Com Negligência Emocional (X2=3.68; d.f.=1.0; p=0.05), o que representa uma possibilidade 3.4
vezes maior de um paciente Com Negligência Emocional apresentar o diagnóstico (OR=3.4; 95%
IC; 0.93-12.35). Também houve diferença entre os grupos no Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade, onde 2% dos pacientes Sem Negligência Emocional apresentaram o Transtorno
de Déficit de Atenção e Hiperatividade em comparação a 17.6% dos pacientes Com Negligência
Emocional (X2=6.17; d.f.=1.0; p=0.01), o que representa uma possibilidade 10.1 vezes maior de
pacientes Com NE apresentar o diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(OR=10.1; 95% IC; 1.15-88.04). Foi encontrada uma tendência dos grupos a se diferenciar quanto
ao Transtorno do Humor, onde 94.1% dos pacientes Com Negligência Emocional apresentavam o
transtorno (X2=3.56; d.f.=1.0; p=0.06). Os grupos não se diferenciaram quanto ao Transtorno
Ansioso (X2=0.73; d.f.=1.0; p=0.39), ao Transtorno Alimentar (X2=0.06; d.f.=1.0; p=0.80), ao
Transtorno Somatoforme (X2=0.77; d.f.=1.0; p=0.38) e ao Transtorno Disfórico Pré-Menstrual
(X2=0.81; d.f.=1.0; p=0.37).
Tabela 4.13 - Distribuição dos Transtornos Psiquiátrico entre os grupos Sem e Com
Negligência Física (NF)
n=82 (100%)
Sem
Com
Negligência
Negligência
Física
Física
n=64 (78.0)
n=18 (22.0)
T. do Humor
52 (81.2)
18 (100.0)
0.05*
T. Ansioso
53 (82.8)
16 (88.9)
0.53
6 (9.4)
6 (33.3)
0.01*
4.8 (1.33-17.58)
0 (0)
2 (11.1)
0.007**
0.2 (0.13-0.31)
13 (20.3)
8 (44.4)
0.04*
3.1 (1.03-9.54)
4 (6.2)
3 (16.7)
0.16
-
0.66
-
Transtornos
T. Uso de Substâncias
T. Alimentar
T. Somatoforme
TDAH
P
OR
1.3 (1.17-1.54)
-
n=37 (100)
T. Disfórico Pré-Menstrual
n=29 (78.4)
n=8 (21.6)
12 (41.4)
4 (50.0)
Nota: p: nível de significância estatística; OR: odds ratio; *: p<0.05; **: p<0.01; TDAH:
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.
Resultados | 75
Entre os grupos Sem e Com Negligência Física houve diferença significativa no
Transtorno do Humor, onde 81.2% dos pacientes Sem Negligência Física F apresentaram o
transtorno em comparação a 100% dos pacientes Com NF (X2=3.95; d.f.=1.0; p=0.05), o que
significa que pacientes Com Negligência Física tem 1.3 vezes mais chance de apresentar
Transtorno do Humor (OR=1.3; 95% IC; 1.17-1.54). Também houve diferença entre os
grupos no Transtorno de Uso de Substâncias (X2=6.45; d.f.=1.0; p=0.01), este elevando em
4.8 vezes as chances de um paciente Com Negligência Física apresentar o Transtorno de Uso
de Substância (OR=4.8; 95% IC; 1.33-17.58). Encontramos diferença significativa também no
Transtorno Alimentar (X2=7.29; d.f.=1.0; p=0.007), o que significa que pacientes Com
Negligência Física tem 0.2 vezes menos chance de apresentar Transtorno Alimentar (OR=0.2;
95% IC; 0.13-0.31). Também houve diferença entre os grupos em relação ao Transtorno
Somatoforme (X2=4.29; d.f.=1.0; p=0.04), o que representa uma possibilidade 3.1 vezes maior
de um paciente Com NF apresentar o Transtorno Somatoforme (OR=3.1; 95% IC; 1.03-9.54).
Os grupos Sem e Com Negligência Física não se diferenciaram quanto ao Transtorno Ansioso
(X2=0.39; d.f.=1.0; p=0.53), ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (X2=1.95;
d.f.=1.0; p=0.16) e ao Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (X2=0.19; d.f.=1.0; p=0.66).
4.5 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra
A seguir serão apresentados os dados referentes as avaliações psicométricas dos pacientes
Sem e Com Estresse Precoce, e também de acordo com os subtipos de Estresse Precoce.
4.5.1 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra de acordo com os grupos Sem
e Com de Estresse Precoce
Tabela 4.14 - Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Estresse Precoce
n=82 (100%)
Sem Estresse
Precoce, 26 (31.7)
Com Estresse
Precoce, 56 (68.3)
p
BDI, média (epm)
14.62 (±2.02)
22.46 (±1.42)
0.003**
BHS, média (epm)
5.77 (±0.92)
8.04 (±0.63)
0.05*
BSI, média (epm)
0.38 (±0.19)
4.11 (±0.90)
0.007**
BAI, média (epm)
17.15 (±3.01)
24.63 (±1.57)
0.03*
BIS-11, média (epm)
65.96 (±1.56)
71.89 (±1.04)
0.003**
INSTRUMENTOS
Nota: BDI: Inventário de Depressão de Beck; BHS: Escala de Desesperança de Beck; BSI:
Escala de Ideação Suicida de Beck; BAI: Inventário de Ansiedade de Beck; BIS-11: Escala de
Impulsividade de Barratt; epm: erro padrão da média; *: p<0.05; **: p<0.01.
Resultados | 76
Com relação às escalas de quantificação da gravidade da sintomatologia psiquiátrica
notam-se diferenças significativas entre os grupos em todos os instrumentos avaliados. Os
pacientes Com Estresse Precoce apresentaram sintomas de depressão, de desesperança e de
ideação suicida significativamente mais graves do que os pacientes Sem Estresse Precoce,
segundo os escores obtidos no Inventário de Depressão de Beck (BDI: t=3.18; d.f.=50.09;
p=0.003), na Escala de Desesperança de Beck (BHS: t=2.04; d.f.=48.87; p=0.05) e na Escala
de Ideação Suicida de Beck (BSI: t=2.78; d.f.=80; p=0.007). Os pacientes Com Estresse
Precoce também apresentaram sintomas de ansiedade e de impulsividade significativamente
mais graves do que os pacientes Sem Estresse Precoce, segundo o Inventário de Ansiedade de
Beck (BAI: t=2.20; d.f.=39.22; p=0.03) e a Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11:
t=3.17; d.f.=48.08; p=0.003), conforme demonstrado na Tabela 4.14.
Além disso, entre os pacientes Com Estresse Precoce encontramos uma correlação
positiva de moderada intensidade entre a gravidade do Estresse Precoce, avaliada através dos
escores do Questionário sobre Traumas na Infância (CTQ) total e a gravidade dos sintomas
depressivos, avaliados através do Inventário de Depressão de Beck (BDI: r=0.43; p=0.001).
Encontramos também uma correlação positiva de moderada intensidade entre a gravidade do
Estresse Precoce, avaliada através dos escores do CTQ total e a gravidade dos sintomas de
desesperança, avaliados através da Escala de Desesperança de Beck (BHS: r=0.4; p=0.003) e
entre a gravidade dos sintomas de ideação suicida, avaliados através da Escala de Ideação
Suicida de Beck (BSI: r=0.4; p=0.003). Com relação aos sintomas ansiosos, encontramos uma
correlação positiva e de fraca intensidade entre os escores totais do CTQ e os escores do
Inventário de Ansiedade de Beck (BAI: r=0.3; p=0.03). Não foram encontradas correlações
significativas entre a gravidade do Estresse Precoce e os sintomas de impulsividade, avaliados
através da Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11: r=0.12; p=0.54). Vide gráficos a
seguir:
Resultados | 77
120
100
CTQ TOTAL
80
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
BDI
Gráfico 4.3: Correlação positiva de moderada intensidade entre a gravidade do Estresse
Precoce avaliado através do escore total do CTQ e a gravidade dos escores no Inventário de
Depressão de Beck (BDI). Nota: n=56 (r=0.43; p=0.001).
120
100
CTQ TOTAL
80
60
40
20
0
0
10
20
30
BHS
Gráfico 4.4: Correlação Positiva de moderada intensidade entre a gravidade do Estresse
Precoce avaliado através do escore total do CTQ e a gravidade dos escores da Escala de
Desesperança de Beck (BHS). Nota: n=56 (r=0.4; p=0.003).
Resultados | 78
120
100
CTQ TOTAL
80
60
40
20
0
0
10
20
30
40
BSI
Gráfico 4.5: Correlação positiva de moderada intensidade entre a gravidade do Estresse
Precoce avaliado através do escore total do CTQ e a gravidade dos escores da Escala de
Ideação Suicida de Beck (BSI). Nota: n=56 (r=0.4; p=0.003).
120
100
CTQ TOTAL
80
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
60
BAI
Gráfico 4.6: Correlação positiva de fraca intensidade entre a gravidade do Estresse Precoce
avaliado através do escore total do CTQ e a gravidade dos escores do Inventário de Ansiedade
de Beck (BAI). Nota: n=56 (r=0.3; p=0.03).
Resultados | 79
Quando avaliamos os pacientes Sem Estresse Precoce (n=26) não encontramos
correlações significativas entre a gravidade dos sintomas psiquiátricos e a gravidade do
Estresse Precoce: Inventário de Depressão de Beck (BDI: r=-0.03.; p=0.87); Escala de
Desesperança de Beck (BHS: r=-0.11; p=0.6); Escala de Ideação Suicida de Beck (BSI:
r=0.10; p=0.64); Inventário de Ansiedade de Beck (BAI: r=0.009; p=0.97); e a Escala de
Impulsividade de Barratt (BIS-11: r=0.12; p=0.54).
4.5.2 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra de acordo com os Subtipos de
Estresse Precoce
Tabela 4.15 - Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os pacientes Sem e
Com Abuso Emocional (AE)
n=82 (100%)
Sem Abuso
Emocional
Com Abuso
Emocional
42 (51.2)
40 (48.8)
BDI, média (epm)
16.33 (±1.63)
23.80 (±1.64)
0.002**
BHS, média (epm)
6.14 (±0.66)
8.55 (±0.78)
0.02*
BSI, média (epm)
0.93 (±0.37)
5.03(±1.18)
0.001**
BAI, média (epm)
19.21 (±2.21)
25.45 (±1.84)
0.03*
BIS-11, média (epm)
67.00 (±1.16)
73.18 (±1.26)
0.001**
INSTRUMENTOS
p
Nota: BDI: Inventário de Depressão de Beck; BHS: Escala de Desesperança de Beck; BSI:
Escala de Ideação Suicida de Beck; BAI: Inventário de Ansiedade de Beck; BIS-11: Escala de
Impulsividade de Barratt; epm: erro padrão da média; *: p<0.05; **: p<0.01.
Como pode ser observado na Tabela 4.15 acima, os grupos Sem e Com Abuso
Emocional se diferenciaram significativamente em relação a sintomatologia de todos os
instrumentos avaliados: no Inventário de Depressão de Beck (BDI: t=3.23; d.f.=79.90;
p=0.002); na Escala de Desesperança de Beck (BHS: t=2.33; d.f.=76.62; p=0.02); na Escala
de Ideação Suicida de Beck (BSI: t=3.35; d.f.=80; p=0.001); no Inventário de Ansiedade de
Beck (BAI: t=2.17; d.f.=77.99; p=0.03), e na Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11:
t=3.62; d.f.=79.07; p=0.001).
Resultados | 80
Tabela 4.16 - Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os pacientes Sem e
Com Abuso Físico (AF)
n=82 (100%)
Sem Abuso Físico
68 (83.0)
Com Abuso Físico
14 (17.0)
p
BDI, média (epm)
18.91 (±1.36)
25.14 (±2.32)
0.03*
BHS, média (epm)
6.96 (±0.58)
9.07 (±1.25)
0.14
BSI, média (epm)
2.44 (±0.66)
5.29 (±1.86)
0.10
BAI, média (epm)
20.88 (±1.54)
28.93 (±3.88)
0.07
BIS-11, média (epm)
69.85 (±1.04)
70.79 (±1.85)
0.66
INSTRUMENTOS
Nota: BDI: Inventário de Depressão de Beck; BHS: Escala de Desesperança de Beck; BSI:
Escala de Ideação Suicida de Beck; BAI: Inventário de Ansiedade de Beck; BIS-11: Escala de
Impulsividade de Barratt; epm: erro padrão da média; *: p<0.05.
Quando os grupos foram separados em relação ao Abuso Físico obtivemos diferença
significativa no Inventário de Depressão de Beck (BDI: t=-2.31; d.f.=22.91; p=0.03), onde a
média dos pacientes Sem Abuso Físico foi 18.91 em comparação com a média de 25.14 dos
pacientes Com Abuso Físico. Encontramos também uma tendência dos grupos se
diferenciarem em relação ao Inventário de Ansiedade de Beck (BAI: t=-1.92; d.f.=17.38;
p=0.07), entretanto não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos com
relação a Escala de Desesperança de Beck (BHS: t=-1.54; d.f.=18.99; p=0.14), a Escala de
Ideação Suicida de Beck (BSI: t=-1.67; d.f.=80; p=0.10), e a Escala de Impulsividade de
Barratt (BIS-11: t=-0.44; d.f.=22.06; p=0.66).
Tabela 4.17 - Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os pacientes Sem e
Com Abuso Sexual (AS)
n=82 (100%)
Sem Abuso Sexual
57 (69.5)
Com Abuso Sexual
25 (30.5)
P
BDI, média (epm)
18.33 (±1.43)
23.72 (±2.20)
0.05*
BHS, média (epm)
6.65 (±0.64)
8.84 (±0.88)
0.05*
BSI, média (epm)
2.28 (±0.77)
4.40 (±1.17)
0.14
BAI, média (epm)
20.21 (±1.74)
26.92 (±2.60)
0.04*
BIS-11, média (epm)
68.89 (±1.04)
72.56 (±1.76)
0.08
INSTRUMENTOS
Nota: BDI: Inventário de Depressão de Beck; BHS: Escala de Desesperança de Beck; BSI:
Escala de Ideação Suicida de Beck; BAI: Inventário de Ansiedade de Beck; BIS-11: Escala de
Impulsividade de Barratt; epm: erro padrão da média; *: p<0.05.
Resultados | 81
Os grupos de pacientes Sem e Com Abuso Sexual se diferenciaram em relação aos
sintomas de depressão, de desesperança, e de ansiedade, respectivamente, no Inventário de
Depressão de Beck (BDI: t=-2.05; d.f.=44.96; p=0.05), na Escala de Desesperança de Beck
(BHS: t=-2.02; d.f.=50.08; p=0.05) e no Inventário de Ansiedade de Beck (BAI: t=-2.14;
d.f.=46.33; p=0.04). Encontramos uma tendência entre os grupos em relação aos sintomas de
impulsividade, avaliados através da Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11: t=-1.79;
d.f.=41.51; p=0.08). Não foi encontrada diferença significativa entre os pacientes Sem e Com
Abuso Sexual em relação a sintomas de ideação suicida, avaliados através da Escala de
Ideação Suicida de Beck (BSI: t=-1.51; d.f.=45.57; p=0.14).
Tabela 4.18 - Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os pacientes Sem e
Com Negligência Emocional (NE)
n=82 (100%)
Sem Negligência
Emocional, 48
(58.5)
Com Negligência
Emocional, 34
(41.5)
P
BDI, média (epm)
16.96 (±1.58)
24.24 (±1.69)
0.002**
BHS, média (epm)
6.21 (±0.64)
8.88 (±0.84)
0.01*
BSI, média (epm)
1.48 (±0.50)
4.97 (±1.33)
0.007**
BAI, média (epm)
19.71 (±2.09)
25.85 (±1.86)
0.03*
BIS-11, média (epm)
68.63 (±1.04)
71.97 (±1.60)
0.07
INSTRUMENTOS
Nota: BDI: Inventário de Depressão de Beck; BHS: Escala de Desesperança de Beck; BSI:
Escala de Ideação Suicida de Beck; BAI: Inventário de Ansiedade de Beck; BIS-11: Escala de
Impulsividade de Barratt; epm: erro padrão da média; *: p<0.05; **: p<0.01.
Os pacientes Sem e Com Negligência Emocional se diferenciaram em relação aos
sintomas de depressão, de desesperança, de ideação suicida e de ansiedade: no Inventário de
Depressão de Beck (BDI: t=-3.14; d.f.=75.41; p=0.002), na Escala de Ideação Suicida de
Beck (BSI: t=-2.76; d.f.=80; p=0.007), na Escala de Desesperança de Beck (BHS: t=-2.54;
d.f.=66.68; p=0.01) e no Inventário de Ansiedade de Beck (BAI: t=-2.19; d.f.=79.70; p=0.03).
Encontramos também uma tendência dos grupos se diferenciarem em relação aos sintomas de
impulsividade, avaliados através da Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11: t=-1.83;
d.f.=80; p=0.07).
Resultados | 82
Tabela 4.19 - Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos entre os pacientes Sem e
Com Negligência Física (NF)
n=82 (100%)
Sem Negligência
Física, 64 (78.0)
Com Negligência
Física, 18 (22.0)
p
BDI, média (epm)
18.50 (±1.36)
25.22 (±2.48)
0.02*
BHS, média (epm)
6.78 (±0.58)
9.22 (±1.09)
0.06
BSI, média (epm)
2.28 (±0.68)
5.22 (±1.55)
0.06
BAI, média (epm)
21.44 (±1.71)
25.17 (±2.90)
0.28
BIS-11, média (epm)
69.16 (±0.95)
73.06 (±2.31)
0.13
INSTRUMENTOS
Nota: BDI: Inventário de Depressão de Beck; BHS: Escala de Desesperança de Beck; BSI:
Escala de Ideação Suicida de Beck; BAI: Inventário de Ansiedade de Beck; BIS-11: Escala de
Impulsividade de Barratt; epm: erro padrão da média; *: p<0.05.
Como podemos observar de acordo com a Tabela 4.19 acima, quando avaliada a
Negligência Física encontramos diferença significativa entre os grupos com relação aos
sintomas depressivos, avaliados através do Inventário de Depressão de Beck (BDI: t=2.38; d.f.=28.01; p=0.02). Encontramos também uma tendência dos grupos se
diferenciarem em relação aos sintomas de desesperança e de ideação suicida avaliados,
respectivamente, através da Escala de Desesperança de Beck (BHS: t=-1.97; d.f.=27.79;
p=0.06) e da Escala de Ideação Suicida de Beck; (BSI: t=-1.91; d.f.=80; p=0.06). Não
foram encontradas diferenças significativas em relação aos sintomas de ansiedade e de
impulsividade, avaliados através do Inventário de Ansiedade de Beck (BAI: t=-1.11;
d.f.=29.85; p=0.28) e da Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11: t=-1.55; d.f.=23.07;
p=0.13).
4.6 – Avaliação do Suicídio na Amostra
A seguir serão apresentados os dados referentes as avaliações a respeito do suicídio
nos grupos Sem e Com Estresse Precoce, e também de acordo com os subtipos de Estresse
Precoce.
Resultados | 83
4.6.1 – Tentativa de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce e Subtipos de
Estresse Precoce
Com relação a tentativa de suicídio analisada através da Mini Entrevista
Neuropsiquiátrica Internacional (MINI-Plus), observamos que nenhum paciente Sem Estresse
Precoce apresentou tentativa de suicídio, comparado a 19 (34%) pacientes Com Estresse
Precoce, ou seja, mais de 1/3 dos pacientes Com Estresse Precoce cometeram ao menos uma
tentativa de suicídio ao longo da vida. Por tanto, os grupos se diferenciaram
significativamente quanto ao comportamento de tentativas de suicídio (X2=11.48; d.f.=1.0;
p=0.001). O que corresponde a um aumento de 27.6 vezes a mais de chance de um paciente
Com Estresse Precoce tentar o suicídio, comparado a um paciente Sem Estresse Precoce.
Como pode ser visto no Gráfico 4.7 a seguir:
100
Porcentagem (%)
80
60
Sem TS
40
**
Com TS
20
0
Sem EP
Com EP
Gráfico 4.7 – Comparação entre a porcentagem de tentativas de suicídio avaliadas através do
MINI-Plus nos pacientes Sem e Com Estresse Precoce. Nota: EP: Estresse Precoce; TS:
Tentativa de Suicídio; Sem EP: n=26; Com EP: n=56; **: p<0.01.
Na tentativa de suicídio três subtipos de Estresse Precoce tiveram influência individual
para o comportamento: Abuso Emocional (X2= 4.59; d.f.= 1.0; p=0.03); Abuso Físico (X2=
4.49; d.f.= 1.0; p=0.03); e Negligência Emocional (X2= 4.01; d.f.= 1.0; p=0.04). Tanto a
Negligência Física (X2= 0.29; d.f.= 1.0; p=0.59) quanto o Abuso Sexual (X2=2.04; d.f.= 1.0;
p=0.15) não apresentaram diferença. O Abuso Emocional, o Abuso Físico e a Negligência
Emocional elevaram, respectivamente, em 5.2, 3.8 e 3.5 a chance de tentativa de suicídio no
Resultados | 84
grupo de pacientes Com Estresse Precoce: Abuso Emocional (OR: 5.2; 95% IC; 1.03-25.85);
Abuso Físico (OR: 3.8; 95% IC; 1.06-13.28); e Negligência Emocional (OR: 3.5; 95% IC;
0.99-12.75).
Tabela 4.20 – Influência do Estresse Precoce e seus Subtipos na Tentativa de Suicídio de
acordo com o MINI-Plus (n=56; 68.3%)
p
OR
Estresse Precoce
0.001**
27.6
Abuso Emocional
0.03*
5.2
Abuso Físico
0.03*
3.8
Abuso Sexual
0.15
-
Negligência Emocional
0.04*
3.5
Negligência Física
0.59
-
Subtipos de EP
Nota: p: nível de significância estatística; OR: odds ratio; *: p<0.05; **: p=0.001.
Com relação a tentativa de suicídio analisada através da Escala de Ideação Suicida de
Beck (BSI), observamos que nenhum dos pacientes Sem Estresse Precoce (0%) desta amostra
apresentou tentativa de suicídio, enquanto dos pacientes Com Estresse Precoce, 11 (19.6%)
cometeram ao menos uma tentativa de suicídio ao longo da vida, representando uma diferença
significativa entre os grupos (X2=5.90; d.f.=1.0; p=0.01). O que corresponde a 13.4 a mais de
chance de um paciente Com Estresse Precoce tentar o suicídio.
Quando avaliamos a influência dos subtipos de Estresse Precoce em relação a tentativa
de suicídio no BSI verificamos que há uma tendência dos grupos se diferenciarem em relação
ao Abuso Físico (X2=3.05; d.f.=1.0; p=0.08), porém nenhum dos outros subtipos de Estresse
Precoce teve influência individual: Abuso Emocional (X2=2.54; d.f.=1.0; p=0.11); Abuso
Sexual (X2=0.54; d.f.=1.0; p=0.46); Negligência Emocional (X2=0.83; d.f.=1.0; p=0.36) e
Negligência Física (X2=0.15; d.f.=1.0; p=0.70).
4.6.2 – Risco de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce e Subtipos de Estresse
Precoce
Os grupos se diferenciaram significativamente quanto ao risco de suicídio, já que no
grupo Sem Estresse Precoce apenas 1 (3.8%) paciente apresentava risco de suicídio
Resultados | 85
comparado a 27 (48.2%) pacientes Com Estresse Precoce que apresentaram risco de suicídio
(X2=15.54; d.f.=1.0; p=<0.001). Por tanto, pacientes Com Estresse Precoce tem 23.3 vezes
mais chance de ter risco de suicídio do que pacientes Sem EP (OR=23.3; 95% IC; 2.95183.79). Vide Gráfico 4.8 a seguir:
100
Porcentagem (%)
80
60
***
Sem Risco
Com Risco
40
20
0
Sem EP
Com EP
Gráfico 4.8 - Comparação entre a porcentagem do risco de suicídio avaliadas através do
MINI-Plus nos pacientes Sem e Com Estresse Precoce. Nota: EP: Estresse Precoce;
Sem EP: n=26; Com EP: n=56; ***: p<0.001.
Quando verificamos a influência dos subtipos de Estresse Precoce no risco de suicídio
percebemos que três dos cinco subtipos tiveram influência individual: Abuso Emocional
(X2=4.83; d.f.=1.0; p=0.03); Abuso Físico (X2=4.03; d.f.=1.0; p=0.04) e Negligência
Emocional (X2=6.36; d.f.=1.0; p=0.01), diferente dos subtipos; Abuso Sexual (X2=2.51;
d.f.=1.0; p=0.11); e Negligência Física (X2=1.77; d.f.=1.0; p=0.18). O Abuso Emocional
elevando em 4.1 vezes a chance de risco de suicídio, o Abuso Físico elevando em 3.7 vezes a
chance de suicídio e a Negligência Emocional elevando em 4.3 vezes a chance de risco de
suicídio (OR=4.1; 95% IC; 1.11-14.80) (OR=3.7; 95% IC; 0.99-13.67) (OR=4.3; 95% IC;
1.34-13.82). Como pode ser visto na Tabela 4.21 a seguir:
Resultados | 86
Tabela 4.21 – Influência do Estresse Precoce e seus Subtipos no Risco de Suicídio de
acordo com o MINI-Plus (n=56; 68.3%)
p
OR
Estresse Precoce
<0.001***
23.3
Abuso Emocional
0.03*
4.1
Abuso Físico
0.04*
3.7
Abuso Sexual
0.11
-
Negligência Emocional
0.01*
4.3
Negligência Física
0.18
-
Subtipos de EP
Nota: p: nível de significância estatística; *: p<0.05; OR: odds ratio.
Em relação ao risco de suicídio avaliado pela Escala de Ideação Suicida de Beck (BSI)
observamos que no grupo Sem Estresse Precoce 5 (19.2%) pacientes apresentaram risco
comparados a 31 (55.4%) pacientes no grupo Com Estresse Precoce, revelando uma diferença
significativa entre os grupos (X2= 9.41; d.f.=1.0; p=0.002). Elevando para 5 vezes a
possibilidade do paciente Com Estresse Precoce apresentar risco de suicídio (OR=5.0; 95%
IC; 1.72-15.78).
Quando verificamos a influência dos subtipos de Estresse Precoce no risco de suicídio
avaliado através do BSI, identificamos que nenhum dos cinco subtipos de Estresse Precoce
exerce influência individual sobre o risco de suicídio em pacientes Com Estresse Precoce:
Abuso Emocional (X2=2.89; d.f.=1.0; p=0.09); Abuso Físico (X2=0.60; d.f.=1.0; p=0.44);
Abuso Sexual (X2=0.008; d.f.=1.0; p=0.93); Negligência Emocional (X2=1.44; d.f.=1.0;
p=0.23) e Negligência Física (X2=0.000; d.f.=1.0; p=0.98).
4.6.3 – Classificação do Risco de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce
Os grupos Sem e Com Estresse Precoce diferenciaram significativamente com relação
a classificação do risco de suicídio (X2=15.73; d.f.=3.0; p=0.001). Dos pacientes Sem Estresse
Precoce, 96.2% (n=25) não apresentaram risco de suicídio, e apenas um paciente (n=1; 3.8%)
apresentou risco de suicídio baixo. Enquanto no grupo Com Estresse Precoce, a porcentagem
de pacientes sem risco de suicídio declinou para 51.8% (n=29), sendo que dos 48.2% (n=27)
com risco de suicídio, 21.4% (n=12) apresentaram risco baixo, 5.4% (n=3) risco médio e
21.4% (n=12) alto risco de suicídio. Vide Gráfico 4.9 a seguir:
Resultados | 87
100
90
Porcentagem (%)
80
70
60
50
***
Sem EP
Com EP
40
30
**
20
10
0
Nenhum
Baixo
Médio
Classificação
Alto
Gráfico 4.9 – Classificação do risco de suicídio avaliado através do MINI-Plus nos pacientes
Sem e Com Estresse Precoce. Nota: EP: Estresse Precoce; Sem EP: n=26; Com EP: n=56;
**: p<0.01; ***: p<0.001.
5 – DISCUSSÃO
Discussão | 89
Vivências de Estresse Precoce caracterizadas por abusos e negligências, principalmente se
ocorrem no início do vida, desempenham uma função relevante no surgimento e evolução da
psicopatologia no adulto. O que acarreta em uma manifestação mais grave da doença mental,
potencializando a sintomatologia psiquiátrica e comportamentos de risco, podendo chegar ao
suicídio. Embora o número de publicações sobre o assunto no âmbito global venha
aumentando através dos anos, consagrando o relacionamento do Estresse Precoce com a
doença mental, ainda permanecem desconhecidos os meios pelos quais esta associação se
concretiza (Carr et al., 2013). Por tanto, faltam evidências de como este complexo fenômeno
ocorre, além disto, mantém-se a necessidade de evidências científicas nacionais sobre o tema. Neste
cenário este estudo buscou avaliar a associação entre a ocorrência e a gravidade do Estresse Precoce,
e o desencadeamento e gravidade de transtornos psiquiátricos em pacientes adultos. Para tal, foram
administrados instrumentos de avaliação, como uma entrevista diagnóstica estruturada,
questionários, inventários e escalas, para apurar vivências de Estresse Precoce e seus subtipos,
transtornos psiquiátricos, sintomatologia psiquiátrica, risco de suicídio, e características sóciodemográficas e clínicas. A avaliação de tais variáveis nesta amostra ofereceu evidências de
que existem diferenças significativas a serem consideradas, tanto para uma melhor prevenção,
quanto no tratamento oferecido por profissionais da área de saúde.
5.1 – Características Sócio-Demográfico e Clínicas da Amostra de Acordo com o
Estresse Precoce
Os estudos sobre Estresse Precoce deixam claro que este é um fenômeno que pode
ocorrer em ambos os gêneros, de todas as classes sociais, em qualquer raça, e durando a vida
inteira, desta forma buscamos avaliar uma amostra de pacientes psiquiátricos incluindo todas
estas características como em outros estudos recentes consagrados na literatura (Kessler et al.,
2010; Green et al., 2010). Em ambos os grupos de nossa amostra, pacientes Sem e Com
Estresse Precoce, houve um predomínio do gênero feminino, de cor branca, com ensino
médio completo, com filhos, residindo com a família conjugal, não tendo sido adotados,
católicos, não tabagistas, não usuário sociais de bebidas alcoólicas, não usuários de drogas
ilícitas, apresentando doenças clínicas, sem internação prévia, possuindo histórico familiar de
transtorno psiquiátrico, e sem experiências de abortos provocados ou espontâneos. A vivência
de Estresse Precoce não influenciou na maioria das características sócio-demográficas e
clínicas da amostra, embora tenham havido diferenças entre os grupos Sem e Com Estresse
Precoce estas não se mostraram significativas, como por exemplo em relação a idade e estado
Discussão | 90
civil, em que pacientes Com Estresse Precoce eram, em média, três anos mais jovens, e se
mantinham-se solteiros, enquanto os Sem Estresse Precoce procuraram tratamento um pouco
mais velhos e eram, em sua maioria, casados.
A única característica sócio-demográfica e clínica significativamente diferente entre os
grupos Sem e Com Estresse Precoce foi o aborto provocado. Dentre as pacientes Com
Estresse Precoce, quase um terço provocaram aborto, quando analisada a média do número de
abortos induzidos nos dois grupos, verificamos que as mulheres que sofreram Estresse
Precoce tiveram uma média significativamente maior do que as mulheres que não sofreram
Estresse Precoce. Ou seja, pacientes Com Estresse Precoce tem aproximadamente oito vezes
mais chance de provocar aborto do que pacientes Sem Estresse Precoce. Dado importante a
ser considerado quando nos deparamos com as alarmantes estatísticas em relação ao problema
de mortes por abortos mal sucedidos, que afeta mulheres no mundo todo. Segundo a
Organização Mundial de Saúde a média global de óbitos em consequência de abortos é de
setenta e cinco mil mulheres por ano, se dando a maior parte em países em desenvolvimento
(OMS, 1993). No Brasil, segundo Monteiro & Adesse (2006), apenas no ano de 2005 foram
provocados mais de um milhão de abortos, destes setenta e cinco por cento ocorreram no
Sudeste e Nordeste. Outro autor ressalta que a situação pode se tornar dramática,
especialmente para mulheres de baixa renda, configurando-se em interrupções da gravidez
mesmo em estágios avançados de gestação e em condições inapropriadas (Heilborn et al.,
2012). Em uma pesquisa realizada por Prietsch et al. (2011) com todas as mulheres grávidas
do ano de 2007 em uma cidade do Sul do Brasil, constatou-se um preocupante dado, sessenta
e cinco por cento delas não haviam planejado ficar grávidas, no entanto a situação pode ser
ainda mais grave, uma vez que em áreas mais precárias do país as estatísticas ainda são
desconhecidas, como por exemplo no norte do Brasil, em que não existem pesquisas sobre o
aborto provocado (Diniz et al., 2009). A literatura indica ainda outras limitações sobre o
estudo do aborto induzido, sendo uma delas o fato de que a maioria dos estudos aborda
mulheres admitidas em hospitais públicos para tratamento de aborto incompleto, então seu
escopo é limitado a abortos que apresentaram complicações (Menezes & Aquino, 2009). Em
um estudo feito com uma amostra de mulheres saudáveis de uma zona urbana no sul do país,
constatou-se que ao final da vida reprodutiva, doze por cento delas haviam provocado aborto
pelo menos uma vez (Olinto & Moreira-Filho, 2004). Apesar da alta taxa de aborto provocado
em amostras de mulheres saudáveis e residentes de locais com condições sócio econômicas
favoráveis, a literatura indica que os principais fatores de risco associados a indução do aborto
são: ter menos de vinte anos, ser solteira, de baixa renda, uso de drogas, prostituição,
Discussão | 91
violência, falta de apoio social e familiar (Marlutti & Furegato, 2010; Cecatti et al., 2010;
Olinto & Moreira-Filho, 2006). Alguns autores apontam ainda a doença mental como fator de
risco para o aborto, como ressaltou Normura et al. (2011) ao constatar que pouco mais da
metade das mulheres que optaram pelo aborto possuíam o diagnóstico de depressão, outros
autores alertam para as consequências do aborto na saúde mental das mulheres, através de
transtorno de estresse pós-traumático, de depressão, e de ansiedade (Diniz et al., 2011; Benute
et al., 2009). A identificação do Estresse Precoce como um fator de risco facilita o
direcionamento de ações preventivas, tanto para evitar o surgimento ou agravamento da
doença mental, quanto para impedir a morte prematura de mulheres jovens. Apesar disto,
ainda existem muito poucos estudos na literatura sobre a associação do Estresse Precoce, seus
subtipos e o aborto provocado, que é considerado um problema de saúde pública no Brasil.
Em nosso estudo nenhum dos cinco subtipos de Estresse Precoce foi individualmente
significativo em relação ao aborto provocado, o que difere dos poucos estudos que avaliaram
tais associações, estes encontraram associações do aborto provocado com o Abuso Físico
(Steinberg & Tschann, 2013) e com o Abuso Sexual (Boden et al., 2009).
Cabe ressaltar que constatamos uma tendência dos grupos se diferenciarem em relação
ao uso social de bebidas alcoólicas, já que no grupo Com Estresse Precoce os pacientes
apresentaram mais o hábito de beber socialmente do que os Sem Estresse Precoce, e também
em relação ao fato de terem sido adotados, já que todos os casos de adoção se concentraram
no grupo Com Estresse Precoce, o que representou doze e meio por cento deste grupo, ou
seja, todos os adotados da nossa amostra geral pertenciam ao grupo Com Estresse Precoce.
Ou seja, no caso destes pacientes adotados na infância, além da vivência da adoção, que
configura uma situação adversa infantil, também viveram situações de Estresse Precoce nas
novas famílias. Existem estudos na literatura que avaliam se crianças adotadas correm maior
risco de apresentar problemas psiquiátricos na vida adulta, mas é imprescindível avaliar se na
família adotiva também houve vivências de Estresse Precoce, pois a revitimização
possivelmente agravará o caso e pode ser um viés (Keyes et al., 2013; 2008; Tieman et al.,
2005; Miller et al., 2000).
5.2 – Avaliação do Estresse Precoce na Amostra
Quando dividimos a amostra em relação ao Estresse Precoce de acordo com o
Questionário Sobre Traumas na Infância (CTQ), pudemos observar uma significativa
diferença entre os grupos Sem e Com Estresse Precoce, como era esperado, e o mesmo
Discussão | 92
ocorreu em relação a todos os subtipos: Abuso Emocional, Abuso Físico, Abuso Sexual,
Negligência Emocional e Negligência Física. Dentre os subtipos, o mais prevalente foi o
Abuso Emocional, seguido pela Negligência Emocional, e apesar do Abuso Sexual e do
Abuso Físico serem os subtipos mais estudados na literatura até o momento, ao autores que
avaliaram os cinco subtipos de Estresse Precoce encontraram resultados semelhantes aos
nossos, demonstrando que os subtipos Abuso Emocional e Negligência Emocional são os
mais prevalentes tanto em indivíduos da população (Barbosa et al., 2014), quanto em
pacientes psiquiátricos (Sfoggia et al., 2008). A prevalência do Abuso Emocional e da
Negligência Emocional foi comprovada em amostras psiquiátricas distintas, por exemplo, em
pacientes com Transtornos do Humor (Larsson et al., 2013a; Larsson et al., 2013b), com
Transtornos Somatoformes (Didie et al., 2006), com Transtornos Alimentares (Grilo &
Masheb, 2001), com Transtornos do Uso de Substâncias (Schwandt et al., 2013), e com
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (Rucklidge et al., 2006). Neste sentido,
nossos resultados colaboram com a literatura, comprovando a importância do fator emocional
no desenvolvimento, seja no caso de receber atenção negativa em demasia, como no caso do
Abuso Emocional, ou seja no caso de não receber a atenção positiva necessária, como no caso
da Negligência Emocional.
Quando investigada a quantidade de subtipos de Estresse Precoce pudemos verificar
que a maioria dos pacientes avaliados Com Estresse Precoce na amostra, aproximadamente
setenta por cento, sofreu dois ou mais subtipos, enquanto a minoria, aproximadamente trinta
por cento dos pacientes, sofreu apenas um subtipo. Nosso dado está de acordo com os achados
da literatura, que sugerem que a coocorrência de abusos e negligências é comum (Souza et al.,
2012; Chartier et al., 2010). A literatura aponta que a incidência de múltiplos subtipos de
Estresse Precoce pode variar aproximadamente entre quarenta e noventa por cento (Berzenski
& Yates, 2011; Higgins & McCabe, 2000; Ney et al., 1994). No entanto, esta diferença pode
se explicada pela quantidade de subtipos pesquisados em cada estudo, por exemplo, Edwards
et al. (2003) encontrou múltiplos subtipos em pouco mais de trinta por cento da amostra,
porem neste estudo foram avaliados somente dois subtipos, em outro estudo mais recente,
onde foram avaliados cinco subtipos, foram encontrados múltiplos subtipos em oitenta por
cento da amostra (Martins, 2012). A coocorrência de subtipos de Estresse Precoce é uma
importante medida da gravidade da psicopatologia (Hahm et al., 2010; Vranceanu et al., 2007;
Lang et al., 2004), uma vez que em diversos estudos foi associada não só com o aumento da
gravidade da sintomatologia psiquiátrica, como também ao comportamento suicida (Ford et
al., 2011; Finkelhor et al., 2009; Sesar et al., 2008; Arrata et al., 2007).
Discussão | 93
5.3 – Características dos Transtornos Psiquiátricos da amostra de acordo com os grupos
Sem e Com Estresse Precoce
Em relação aos transtornos mentais pudemos avaliar que quase dois terços da amostra
de pacientes psiquiátricos tinham histórico de Estresse Precoce, enquanto a minoria não
relatou nenhum dos subtipos de Estresse Precoce. Dado que corrobora com os achados da
literatura, que constatou que adversidades na infância tem fortes associações com todas as
classes de transtornos em todas as etapas de vida em todos os países (Kessler et al., 2010).
Quando avaliamos o grupo geral de Transtornos do Humor verificamos que este esta
significativamente associado ao Estresse Precoce, aumentando em aproximadamente
dezessete vezes a chance de um paciente desenvolver algum Transtorno do Humor. Outros
estudos na literatura também encontraram resultados confirmando que o Estresse Precoce é
um fator de risco para os Transtornos do Humor (Scott et al., 2012; Jonas et al., 2011; Kessler
et al., 2010; Green et al., 2010), tanto em estudos que avaliaram o impacto do Estresse
Precoce nos Transtornos Depressivos (Shapero et al., 2013; Seok et al., 2012; Norman et al.,
2012; Arnow et al., 2011; Becker & Grilo, 2011; Wingenfeld et al., 2011), quando em estudos
que avaliaram o mesmo impacto nos Transtornos Bipolares (Larsson et al., 2013b; DaruyFilho et al., 2011; Conus et al., 2010). Alguns autores confirmaram que a associação entre
vivências de Estresse Precoce e a manifestação de Transtornos do Humor se faz presente
desde criança (Bennett et al., 2010; Romero et al., 2009), igualmente provável em ambos os
gêneros (Arnow et al., 2011), embora homens possam exibir maior comportamento de risco
comparado a mulheres, segundo Russo et al. (2013), e independente do país e do contexto
cultural, segundo Mbagaya et al. (2013). Segundo uma revisão feita por Brietzke et al. (2012)
o Estresse Precoce pode resultar em diversas mudanças neuroestruturais, como a redução do
hipocampo e do corpo caloso e esta relacionado a um aumento do risco de desenvolver
Transtornos Mentais como Depressão, Transtorno Bipolar. A literatura aponta que vivências
de Estresse Precoce na infância e adolescência não apenas estão associadas aos Transtornos
do Humor, como também contribuem com a severidade da psicopatologia (Hovens et al.,
2010), e a severidade do quadro clínico geral do paciente (Post et al., 2013).
Ao verificarmos a influência do Estresse Precoce especificamente por diagnóstico,
percebemos que dentre os Transtorno do Humor, apenas a Mania/Hipomania, ou seja, o
Transtorno Bipolar, foi significativamente diferente entre os dois grupos, elevando em
quinze vezes a possibilidade de um paciente desenvolver o Transtorno Bipolar. Como
visto anteriormente, o Estresse Precoce esta associado aos Transtornos do Humor,
Discussão | 94
incluindo os Transtornos Depressivos (Unipolares), mas alguns estudos que, após
confirmar o impacto do Estresse Precoce nos Transtornos do Humor, subdividiram as
amostras em Bipolares e Unipolares, e assim como o nosso, verificaram que o subgrupo
de Bipolares apresentavam significativamente maiores escores de Estresse Precoce do que
os Unipolares (Zavaschi et al., 2006; Hyun et al., 2000). Outros autores associaram a
vivência de Estresse Precoce com um mais severo curso do Transtorno Bipolar (Larsson et
al., 2013a; Brietzke et al., 2012; Etain et al., 2010; Leverich et al., 2002), constatando que
Estresse Precoce é fator de risco para surgimento precoce e rápida progressão da doença,
aumento do número de episódios de humor e frequência de ciclagens mais rápidas
(Larsson et al., 2013b; Daruy-Filho et al., 2011; Brown et al., 2005; Post et al., 2001).
Ainda em relação aos sintomas do Transtorno Bipolar, Hammersley et al. (2003) verificou
uma associação significativa muito alta entre Estresse Precoce e alucinação auditiva.
Também foram encontradas associações de experiências de Estresse Precoce com outros
transtornos comórbidos, como Transtorno de Uso de Substâncias, Transtorno de Pânico, e
Transtorno de Estresse Pós-Traumático, este constatado também em crianças, por Romero
et al. (2009). E agravantes como pior funcionamento pré-mórbido, reduzida performance
cognitiva e psicológica, maiores taxas de envolvimento em processos judiciais, maior
probabilidade de morar sozinho e de abandonar o tratamento, assim como maior risco de
ideação e tentativas de suicídio, segundo Carballo et al. (2008), chegando a setenta por
cento de uma amostra de pacientes bipolares (Larsson et al., 2013b; Daruy-Filho et al.,
2011; Connus et al., 2010; Lu et al., 2008; McIntyre et al., 2008; Brown et al., 2005;
Goldberg & Garno, 2005; Leverich et al., 2003; 2002; Post et al., 2001). A maioria dos
estudos contou com amostras incluindo homens e mulheres, e nenhuma diferença
significativa foi encontrada entre os gêneros, porém Russo et al. (2013) encontrou que
pacientes bipolares homens parecem ter um maior comportamento de risco quando
comparados a pacientes bipolares mulheres. Em um estudo recente sobre o papel do
Estresse Precoce no desenvolvimento de comorbidades médicas associadas com o
Transtorno Bipolar, contando com mais de novecentos pacientes ambulatoriais, verificouse que a vivências de Estresse Precoce foi significativamente associada com condições
médicas específicas: asma, artrite, alergia, síndrome de fadiga crônica, irregularidades
menstruais crônicas, fibromialgia, hipertensão, hipotensão, síndrome do intestino irritável,
e dor de cabeça (Post et al., 2013).
Quando avaliamos a influencia do Estresse Precoce nos Transtornos de Ansiedade,
percebemos que o grupo geral de Transtornos Ansiosos não foi significativo, mas quando
Discussão | 95
verificado a influência do Estresse Precoce por diagnósticos encontramos diferença
significativa em quatro transtornos, como descrito a seguir.
Em relação ao Transtorno de Pânico encontramos diferença significativa entre os
grupos Sem e Com Estresse Precoce, este aumentando em aproximadamente quatro vezes a
chance de desenvolver o transtorno. O que corrobora com os achados de outros estudos que
confirmam a associação de Estresse Precoce com o Transtorno de Pânico (Bonevski &
Novotni, 2008; Caspi et al., 2008; Katerndahl et al., 2005). Para Lochner et al. (2010) o
Estresse Precoce tem um papel preditivo no Transtorno de Pânico, já em outro estudo o
número de sintomas do transtorno foi considerado preditivo de Traumas na infância (Walker
et al., 1992). Em outro estudo o Estresse Precoce foi correlacionado com a severidade do
curso da doença, no qual pacientes com experiências de Estresse Precoce tinham maior
probabilidade de ter comorbidades do Eixo I associadas (Friedman et al., 2002). Embora
Marshall et al. (2000) ao pesquisar especificamente sobre dissociação no Transtorno de
Pânico não tenha encontrado evidências da associação de sintomas dissociativos durante
ataques de pânico com o Estresse Precoce.
Em relação a Fobia Social verificamos diferença significativa entre os grupos, o
Estresse Precoce elevando em 5.7 vezes a chance do paciente desenvolver o diagnóstico.
Resultados semelhantes foram encontrados em estudos que associaram o Estresse Precoce
com o diagnóstico de Fobia Social (Gibb et al., 2007; DeWit et al., 2005), incluindo um em
particular que verificou que pacientes Com Estresse Precoce tinham maior probabilidade de
ter Depressão Maior comórbida (Safren et al., 2002).
Em relação a Fobia Específica também foi encontrada diferença significativa entre os
grupos, aumentando em 6.6 vezes as chances de um paciente Com Estresse Precoce
desenvolver o transtorno, quando comparado a um paciente Sem Estresse Precoce. Nosso
resultado corrobora com o resultado de Jonas et al. (2011) que encontrou associação positiva
entre experiências de Estresse Precoce e Fobia Social.
Em relação ao Transtorno Obsessivo Compulsivo também encontramos diferença
significativa entre os grupos Sem e Com Estresse Precoce, este elevando em oito vezes a
chance de um paciente desenvolver o diagnóstico. Alguns autores verificaram a associação
positiva entre o Estresse Precoce e o Transtorno Obsessivo Compulsivo (Carpenter & Chung,
2011; Caspi et al., 2008) e seu sistema de sintomas e crenças (Briggs & Price, 2009), mas
Carpenter & Chung (2011) apontam que este relacionamento não é direto, e sim influenciado
pelos tipos de experiências traumáticas vividas na infância, que geram dificuldades associadas
no processamento das emoções.
Discussão | 96
Outro dado interessante foi referente ao Transtorno Disfórico Pré-Menstrual,
diagnóstico muito pouco pesquisado quanto ao relacionamento com Estresse Precoce.
Encontramos em nossos resultados uma diferença significativa entre os grupos de mulheres
Sem e Com Estresse Precoce, este elevando em cinco vezes a chance de uma paciente
desenvolver o diagnóstico quando comparados a pacientes Sem Estresse Precoce. Em seus
estudos Girdler et al. (1998; 2003; 2004) encontrou associação entre histórias de Estresse
Precoce com alterações fisiológicas em mulheres com TDPM, e que mulheres com este
diagnóstico que tenham sofrido experiências de Estresse Precoce tem um curso mais grave da
doença. Um outro estudo recomenda atenção ao histórico de Estresse Precoce para o
tratamento de pacientes com TDPM, visto que estas mulheres tem mais e mais graves
sintomas pré-menstruais (Ross & Steiner, 2003).
5.4 – Avaliação e Distribuição da Quantidade de Transtornos Psiquiátricos entre os
grupos Sem e Com Estresse Precoce
Quando avaliamos a média de transtornos psiquiátricos entre os grupos verificamos
que no grupo Com Estresse Precoce os pacientes tinham em média mais do que o dobro de
diagnósticos, o que gerou uma diferença significativa, em relação ao número de diagnósticos
apresentados pelo grupo Sem Estresse Precoce. Quando investigamos especificamente o
número de diagnósticos entre os grupos, percebemos que metade dos pacientes do grupo Sem
Estresse Precoce possuía apenas um transtorno, enquanto que no grupo Com Estresse
Precoce, aproximadamente a metade dos pacientes possuíam cinco ou mais transtornos. Ou
seja, os pacientes Com Estresse Precoce apresentaram mais comorbidades psiquiátricas do
que pacientes Sem Estresse Precoce. Este resultado encontra ressonância na literatura que
afirma que pacientes que viveram experiências de Estresse Precoce apresentaram mais
transtornos comórbidos (Steiger et al., 2010). Por exemplo, em três estudos diferentes sobre
Transtornos do Humor, foi constatado que pacientes Com Estresse Precoce tinham maior
probabilidade de manifestar comorbidades do Eixo I e II (Wiersma et al., 2009; Goldberg &
Garno, 2005; Post et al., 2001). Ou como em dois diferentes estudos sobre Transtornos
Ansiosos, nos quais se verificou que os pacientes Com Estresse Precoce tinham maior
probabilidade de apresentar comorbidades do Eixo I (Friedman et al., 2002; Safren et al.,
2002),
Discussão | 97
5.5 – Características Diagnósticas da amostra de acordo com os Subtipos de Estresse
Precoce
5.5.1 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com Abuso
Emocional
Vivências de Abuso Emocional foram significativas em relação aos Transtorno do
Humor, elevando em 13.8 vezes as chances de um paciente apresentar o diagnóstico. Desde
que o Abuso Emocional começou a ser incorporado nos estudos como uma variável
independente de Estresse Precoce, vem se tornando clara a sua importância característica,
embora tenha poucos estudos avaliando seu impacto, segundo uma revisão sobre o tema
(Daruy-Filho et al., 2011). Neste sentido, nosso resultado corrobora com a literatura
demonstrando que nesta amostra de pacientes psiquiátricos ambulatoriais brasileiros, de
ambos os gêneros, esta associação mantém-se verdadeira e significativa. Em uma revisão
recente foi constatado, através de estudos que utilizaram ressonância magnética, que
experiências de Abuso Emocional podem resultar em diversas mudanças neuroestruturais,
como a redução do hipocampo e do corpo caloso, assim como colabora para um
funcionamento e desempenho cognitivo reduzido em pacientes psiquiátricos (Brietzke et al.,
2012). Alguns achados da literatura apontam para a associação do Abuso Emocional nos
Transtornos Depressivos, como no estudo de Gibb et al. (2007) em relação a Depressão
Maior, com Transtorno Distímico como visto por Becker & Grilo (2011), e com sintomas
depressivos como confirmado por Wingenfeld et al. (2011). Em estudos com pacientes com
Transtorno Bipolar, foram encontradas altas taxas de Abuso Emocional, este sendo associado
ao aparecimento precoce da doença Bipolar, nível reduzido de funcionamento psicológico e
maior número de comorbidades médicas como asma, artrite, síndrome do intestino irritável,
hipertensão, entre outras. (Larsson et al., 2013a; Larsson et al., 2013b; Post et al., 2013; Etain
et al., 2010). Em um estudo sobre efeitos específicos de gênero do Abuso Emocional em
pacientes Bipolares revelou que homens bipolares tendem a um comportamento de risco
maior quando comparado a mulheres bipolares (Russo et al., 2013).
Em relação ao Abuso Emocional também encontramos diferença significativa para o
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, este elevando em 7.2 vezes as chances de
um paciente apresentar o diagnóstico. Nosso resultado corrobora com o estudo de Rucklidge
et al. (2006) que encontrou que o Abuso Emocional é mais comum em homens e mulheres
com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade quando comparados a controles. E
Discussão | 98
que apesar de Estresse Precoce ser significativamente correlacionado com Depressão e
Ansiedade na vida adulta, ter Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é um melhor
preditor de um funcionamento psicossocial empobrecido.
5.5.2 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com Abuso
Físico
Em relação ao Abuso Físico encontramos diferença significativa associada ao
Transtorno de Uso de Substância, elevando em 4.8 vezes as chances de desenvolver o
diagnóstico. Estudos anteriores relacionaram altas taxas de Abuso Físico em pacientes com
Transtorno de Uso de Substância (Evren et al., 2006; Simpson & Miller, 2002; Toker et al.,
2001), reforçando suas associações (Becker & Grilo, 2011; Khoury et al., 2010; Min et al.,
2007), alguns afirmando o efeito direto do Abuso Físico no Transtorno de Uso de Substância
(Dembo et al., 1989; 1987), mas para Wilson & Widom (2009) as experiências de Abuso
Físico geram o que os autores denominaram de “síndrome de comportamento problemático” e
este seria o mediador para o Transtorno de Uso de Substância, especialmente em meninas.
Como este, outros estudos apontam diferenças em relação ao gênero da vítima de Abuso
Físico, por exemplo, Gil-Rivas et al. (1997) encontrou diferenças nas comorbidade
apresentadas por mulheres e homens, estes apresentando-as em maior número, enquanto que
Liebshultz et al. (2002) constatou que em homens o fato do primeiro episódio de Abuso
Físico ter se dado os dezessete anos ou menos agrava as consequências do Transtorno de Uso
de Substância, embora em mulheres a idade da primeira experiência de Abuso Físico parece
não acarretar diferenças significativas neste aspecto. Alguns estudos buscaram diferenças em
relação ao tipo de droga utilizada, para Schafer et al. (2000) o Abuso Físico é mais prevalente
em dependentes de drogas ilícitas do que em dependentes de álcool, outros estudos apontam
diferenças no relacionamento com a droga de escolha, para Schwandt et al. (2013) Abuso
Físico é mais prevalente e severo em sujeitos dependentes de álcool do que em abusadores de
álcool, e assim como outros autores, afirma que quando mais severo for o Abuso Físico, seja
em termos de frequência dos eventos, da gravidade dos traumas físicos ou da idade do
primeiro abuso, mais severo será o curso da doença, o prognóstico, suas consequências e as
comorbidades psicopatológicas associadas (Shin et al., 2013; Oviedo-Joekes et al., 2011;
Holovits et al., 2009; Westermeyer et al., 2001). Embora haja estudos que não tenham
encontrado associação de experiências de Abuso Físico com algum aspecto que investigaram,
como um estudo que verificou o risco de contrair HIV em um grupo de mulheres dependentes
Discussão | 99
de drogas injetáveis que não estavam em tratamento, recrutadas através de um site de venda
de seringas (Plotzker et al., 2007). Segundo uma revisão sobre o tema, o Abuso Físico
também causa sérios problemas psicológicos, como baixa auto-estima, que elevam o risco de
revitimização e recaídas da doença (Holovits et al., 2009).
Em relação ao Abuso Físico também encontramos diferença significativa associada
aos Transtornos Somatoformes, elevando em aproximadamente 4 vezes as chances de um
paciente apresentar o diagnóstico. A literatura recente confirma nosso achado em estudos que
associaram o Abuso Físico ao Transtorno Dismórfico Corporal (Buhlmann et al., 2012; Didie
et al., 2006), ao Transtorno de Somatização (Spitzer et al., 2008; Brown et al., 2005), e ao
Transtorno Hipocondríaco (Garcia-Campayo et al., 2009). Spitzer et al. (2008) relata que
pacientes com Transtorno de Somatização foram mais expostos a Abuso Físico do que
pacientes com Episódio Depressivo, e outro autor (Brown et al., 2005) conclui que muitos
pacientes que apresentam Transtorno Somatoforme na vida adulta foram criados em
ambientes de Abuso Físico crônico.
5.5.3 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com Abuso
Sexual
Experiências de Abuso Sexual foram significativamente associadas aos Transtornos do
Humor, elevando em 1.6 vezes as chances de um paciente apresentar o diagnóstico. Na
literatura outros estudos também encontraram tal associação (Scott et al., 2012), sendo esta
associação particularmente forte em casos envolvendo intercurso sexual não consensual,
forma de experiência de Abuso Sexual mais traumática de todas, segundo Jonas et al. (2011).
Dentre os Transtornos do Humor, especificamente nos Transtornos Depressivos, Abuso
Sexual pode ser visto como determinante independente de cronicidade da depressão. Alto
escore de Abuso Sexual foi associado com alta prevalência de ansiedade como comorbidade,
depressão mais severa e surgimento precoce do primeiro Episódio Depressivo (Wiersma et
al., 2009). Em relação a Transtornos Bipolares, foram encontradas associações com
comportamentos de alto risco, pior funcionamento pré-mórbido, pior performance cognitiva,
maiores taxas de histórico forense, maior número de transtornos comórbidos do Eixo I, II e
III, incluindo Transtorno de Uso de Substâncias, frequências de ciclagem mais rápidas,
alucinação auditiva, aparecimento mais precoce do início da doença, idade mais jovem na
primeira hospitalização, utilização de serviço médico, menor probabilidade de estar vivendo
com a família durante o tratamento, trauma na vida adulta, falta de moradia, maior
Discussão | 100
probabilidade de largar o tratamento e ideação e tentativas de suicídio (Lu et al., 2008; Savitz
et al., 2008; McIntyre et al., 2008; Hammersley et al., 2003; Leverich et al., 2003; 2002; Post
et al., 2001). Outra característica comórbida do Transtorno Bipolar que se mostrou
particularmente associada ao Abuso Sexual foi o Transtorno de Estresse Pós-Traumático,
tanto em crianças, como o estudo de Romero et al. (2009) que contava com mais de
quatrocentas com crianças bipolares demonstrou, quanto em adultos, como foi demonstrado
em diversas amostras. (Lu et al., 2008; Goldberg & Garno, 2005; Brown et al., 2005).
Em relação ao Abuso Sexual encontramos diferença significativa associada aos
Transtornos Ansiosos, esta elevando em 6.4 vezes as chances de um paciente apresentar o
diagnóstico. Nosso resultado colabora com as evidências encontradas na literatura com
resultados similares, consagrando a associação do Abuso Sexual com os Transtornos
Ansiosos, em grandes amostras, com mais de mil sujeitos (Jonas et al., 2011; McLaughlin et
al., 2010a; 2010b; Afifi et al., 2009; Sareen et al., 2005), e em amostras exclusivamente
femininas (Becker & Grilo, 2011; Bulik et al., 2001), ou contando com ambos os gêneros
(Caspi et al., 2008; Gibb et al., 2007). Em um estudo sobre a influência de experiências
adversas infantis no surgimento da psicopatologia no adulto, foi encontrado que o Estresse
Precoce apresenta potentes associações com o surgimento de vários transtornos mentais,
incluindo Transtornos Ansiosos (Green et al., 2010), em outro estudo norte americano, foi
encontrada uma relação positiva entre o número de subtipos de Estresse Precoce e a
psicopatologia (Lang et al., 2004), outra autora aponta que a prevalência de Transtornos
Ansiosos aumenta progressivamente de acordo com a severidade do Estresse Precoce (Afifi et
al., 2006). Em um estudo Holandês foi encontrado que experiências de Estresse Precoce
contribuem para a severidade da psicopatologia de Transtornos Ansiosos (Hovens et al.,
2010), e aumentam a probabilidade de transtornos comórbidos (Safren et al., 2002). Alguns
estudos além de encontrar tal associação relacionaram também o Abuso Sexual a
comportamentos auto destrutivos (Wonderlich et al., 2007) e a ideação e comportamentos de
suicídio ao longo da vida (Katerndahl et al., 2005), para Molnar et al. (2001b) Estresse
Precoce aumenta o risco de tentativas de suicídio, mas se a pessoa também possuir algum
transtorno mental durante a vida, este risco é ainda maior, neste caso a probabilidade de uma
primeira tentativa recai sobre o princípio da adolescência. Em um estudo sobre transtornos
psiquiátricos e comportamento suicida associados com experiências adversas na infância
atribuíveis a população, constatou que ter experimentado qualquer evento adverso representou
uma proporção substancial de ideação e tentativas de suicídio entre mulheres e homens (Afifi
et al., 2008). Em um estudo sobre trauma na infância em adultos com Transtornos Ansiosos,
Discussão | 101
comparando amostras de países diferentes, foi sugerido que pacientes com Transtornos de
Ansiedade podem diferir entre países em termos de Estresse Precoce (Lochner et al., 2010).
No entanto, o único estudo brasileiro encontrado até o momento, que avalie comportamento
suicida e psicopatologia sendo mediado por abusos e negligências, confirmou altas taxas de
Estresse Precoce em uma amostra exclusivamente feminina, de pacientes em processo de
admissão em um hospital psiquiátrico, e encontrou que pacientes internadas nesta unidade
psiquiátrica, que experimentaram severas formas de abusos ou negligências, tinham
probabilidade significativamente maior de apresentar comportamento suicida (Sfoggia et al.,
2008).
Com relação ao abuso Sexual também encontramos diferença significativa associada
aos Transtornos Somatoformes, esta elevando em aproximadamente cinco vezes as chances
de um paciente apresentar o diagnóstico. A associação do Abuso Sexual com os Transtornos
Somatoformes foi confirmada por alguns autores especificamente em relação a Hipocondria
(Garcia-Campayo et al., 2009); ao Transtorno Dismórfico Corporal (Buhlmann et al., 2012;
Didie et al., 2006), sendo que para Didie et al. (2006) a severidade do Abuso Sexual foi o
único subtipo de Estresse Precoce significativamente associado com severidade do
Transtorno; e ao Transtorno de Somatização (Spitzer et al., 2008; Brown et al., 2005; Sar et
al., 2004; Walker et al., 1992), sobre o qual foi avaliado que o Abuso Sexual emergiu como
preditor significativo do Transtorno (Walker et al., 1992) e que as chances de ter havido
Abuso Sexual em pacientes com o Transtorno eram 9 vezes maiores do que em pacientes com
Transtorno Depressivo, outro autor aponta que ter vivido este tipo de trauma na infância
agrava a sintomatologia psiquiátrica (Spitzer et al., 2008), porém é pertinente recordar que o
Abuso Sexual não é, necessariamente, um pré-requisito para a manifestação do Transtorno de
Somatização ou dos Transtornos Somatoformes (Brown et al., 2005).
5.5.4 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Negligência Emocional
Vivências de Negligência Emocional foram significativamente associadas com os
Transtornos de Uso de Substâncias, elevando em 3.4 vezes as chances de desenvolver o
diagnóstico. Apesar dos poucos estudos sobre o tema, a Negligência Emocional foi associada
aos Transtornos de Uso de Substâncias por alguns autores (Norman et al., 2012; Sareen et al.,
2005). Dois estudos demonstraram as altas taxas de Negligência Emocional existentes entre
pacientes com Transtornos de Uso de Substâncias, e a associação da Negligência Emocional a
Discussão | 102
uma maior gravidade da doença, assim como a uma maior severidade das comorbidades
psiquiátricas associadas (Min et al., 2007; Evren et al., 2006). Em uma recente revisão sobre o
tema foi relatada a importância da Negligência Emocional como fator de risco não apenas
para os Transtornos de Uso de Substâncias, mas também para suas consequências deletérias a
saúde geral do indivíduo, como em relação ao risco aumentado de adquirir doenças
sexualmente transmissíveis (Norman et al., 2012).
Em relação a Negligência Emocional encontramos diferença significativa associada
com o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, elevando em 10.1 vezes as chances
de desenvolver o diagnóstico. Em um estudo onde também foi avaliada a Negligência
Emocional em adultos, foi constatado que Negligência Emocional é mais comum em
pacientes com o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade do que em controles,
sendo este diagnóstico um melhor preditor de funcionamento psicossocial empobrecido do
que Depressão ou Ansiedade, alertando que sujeitos com sintomas de Transtorno de Déficit
de Atenção e Hiperatividade tem alta probabilidade de ter sofrido Estresse Precoce
(Rucklidge et al., 2006). Outro autor investigou a negligência em associação ao Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade, embora o estudo não tenha especificado que tipo de
negligência foi observada, encontrou que escores Negligência (não especificada) foram
significativamente mais altos em meninas com Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade do que na amostra comparativa, com maior parte sendo do tipo combinado em
oposição ao tipo desatento (Briscoe-Smith & Hinshaw, 2006).
5.5.5 – Distribuição dos Transtornos Psiquiátricos entre os grupos Sem e Com
Negligência Física
Experiências de Negligência Física foram significativamente associadas com os
Transtornos do Humor, elevando em 1.3 vezes a chance de apresentar o transtorno. Estudos
recentes confirmam a associação da Negligência Física com os Transtornos do Humor, tanto
em relação a Transtornos Depressivos (Mbagaya et al., 2013), quanto em relação a
Transtornos Bipolares (Larsson et al., 2013a). Outros estudos que avaliaram a associação da
Negligência inespecífica, encontraram associações significativas em relação ao Transtornos
do Humor (McLaughlin et al., 2010a), tanto em relação aos Transtornos Depressivos (Norman
et al., 2012) e sintomas depressivos (Bennett et al., 2010), quanto em relação a Transtornos
Bipolares, apontando que a Negligência infantil é um fator de risco para o Transtorno e está
relacionado a um curso mais severo da doença (Daruy-Filho et al., 2011).
Discussão | 103
Em relação a Negligência Física foi encontrada diferença significativa associada com
os Transtornos de Uso de Substâncias, elevando em 4.8 vezes as chances de desenvolver o
diagnóstico. Nossos resultados endossam os achados de outros estudos que evidenciaram
associações significativas entre Negligência Física e Transtornos de Uso de Substâncias
(Norman et al., 2012; Min et al., 2007; Evren et al., 2006). Em um estudo recente foi
encontrado que a Negligência Física esta associada com aparecimento mais precoce de
episódios de abuso de álcool na adolescência e a uma quantidade persistentemente elevada de
episódios de abuso de álcool na adolescência e inicio da idade adulta (Shin et al., 2013). Outro
estudo apontou também a forte associação dos Transtornos de Uso de Substâncias com a
idade da Negligência Física, identificando que quanto mais precoce for o trauma maiores as
chances de desenvolver o transtorno (Chafin et al, 1996). Segundo Gerra et al. (2009) a
negligência física e emocional, avaliadas como uma mesma medida, contribui com um
complexo desarranjo neurobiológico desempenhando um papel crucial na suscetibilidade de
Transtorno de Uso de Substâncias. Apesar do extenso número de associações positivas entre
Negligência Física e o desenvolvimento dos Transtornos de Uso de Substâncias, alguns
autores não encontraram associação em determinados contextos, como Wonderlich et al.
(2007), que não encontrou associação significativa da Negligência Física com os Transtornos
de Uso de Substâncias em uma amostra de indivíduos com Bulimia Nervosa, composta
majoritariamente de estudantes em tempo integral. Outro estudo encontrou diferença entre
gêneros em sua amostra, relatando que apesar das mulheres apresentarem taxas mais baixas
de uso de drogas, a Negligência Física pareceu conferir um risco aumentado para o
desenvolvimento dos Transtornos de Uso de Substâncias neste contingente, no entanto para
homens, a Negligência Física não previu o uso de drogas na vida adulta (Holovits et al., 2009;
Wilson & Widom, 2009; White & Widom, 2008).
Em relação a Negligência Física foi encontrada diferença significativa associada com
os Transtornos Alimentares, indicando que pacientes Com Negligência Física tem 0.2 vezes
menos chance de apresentar o diagnóstico. Embora ainda sejam poucos os estudos que
avaliem a Negligência Física como uma variável específica em associação aos Transtornos
Alimentares, os estudos existentes parecem não chegar a um consenso sobre se a Negligência
Física representa uma influência positiva ou negativa para o surgimento do diagnóstico.
Alguns autores não encontraram associação positiva, como em um estudo sobre sintomas
bulímicos onde não foi encontrada associação com a Negligência Física (Gerke et al., 2006), o
mesmo ocorreu Grilo & Masheb (2002) ao avaliarem a Negligência Física em pacientes com
Binge Eating Disorder, e em um outro estudo dos mesmos autores, com pacientes de ambos
Discussão | 104
os gêneros, no qual a Negligência Física não foi associada a quase todas as variáveis
específicas, sendo dieta restritiva em mulheres a única variável associada, e a Negligência
Física estava presente em menos da metade da amostra (Grilo & Masheb, 2001). Em outro
estudo sobre Transtornos Alimentares, a Negligência Física não foi associada a Obesidade e
nem a Binge Eating Disorder, mas foi associada a Night Eating Syndrome (Allison et al.,
2007). Em relação a Anorexia, em um estudo recente, não foi encontrada associação da
Negligência Física com a Anorexia do tipo restritiva, mas foi mencionado que encontraram
taxas mais altas de Negligência Física em relação a Anorexia do tipo purgativa (Jaite et al.,
2012). Em contraponto, no estudo de Bardone-Cone et al. (2008) foi encontrada altas taxas de
Negligência Física em mulheres com Bulimia Nervosa que tinham histórico de Anorexia
Nervosa, e em um outro estudo sobre Transtornos Alimentares em uma amostra masculina,
foi verificado que a Negligência Física estava positivamente associada a ocorrência do
Transtorno (Mitchell & Mazeo, 2005).
Com relação a Negligência Física também encontramos diferença significa associada
aos Transtornos Somatoformes, elevando em 3.1 vezes as chances de desenvolver o
diagnóstico. Apenas três estudos foram encontrados na literatura que avaliassem
especificamente a associação da Negligência Física com os Transtornos Somatoformes.
Destes estudos, dois confirmaram a associação entre Negligência Física e Transtornos
Somatoformes, tanto em relação a alta prevalência de vítimas entre pacientes com o
diagnóstico (Didie et al., 2006), quanto com a maior gravidade da doença (Sar et al., 2004).
No entanto, em um estudo formado por vinte e oito pacientes com o Transtorno, não foi
encontrada diferença significativa em relação ao Abuso Físico (Spitzer et al., 2008).
5.6 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra
5.6.1 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra de acordo com os grupos Sem
e Com Estresse Precoce
Em relação a sintomatologia psiquiátrica avaliada entre os grupos Sem e Com Estresse
Precoce encontramos diferença significativa entre todos os sintomas avaliados. Ou seja,
pacientes Com Estresse Precoce apresentaram significativamente mais, e mais graves,
sintomas de Depressão, Desesperança, Ideação Suicida, Ansiedade e Impulsividade do que
pacientes Sem Estresse Precoce. Ou seja, pacientes que sofreram experiências de abusos e
negligências apresentam um quadro de sintomatologia psiquiátrica mais grave do que
Discussão | 105
pacientes que não vivenciaram traumas na infância. Nossos resultados estão de acordo com as
evidências científicas da literatura que apontam que a gravidade do Estresse Precoce esta
associada com a gravidade da sintomatologia psiquiátrica (Konradt et al., 2013; Moretti &
Graig, 2013; Russo et al., 2013; Shapero et al., 2013; Shin et al., 2013). Foram encontradas
correlações positivas de moderada intensidade em relação ao escore do CTQ total e a
gravidade dos sintomas Depressivos, de Desesperança e de Ideação Suicida. Ou seja, em
pacientes que sofreram experiências de abusos e negligências, quanto mais grave eram as
experiências de Estresse Precoce, mais graves eram os sintomas de Depressão, de
Desesperança e de Ideação Suicida. O que significa que o Estresse Precoce modulou a
gravidade dos sintomas psiquiátricos neste estudo.
5.6.2 – Gravidade dos Sintomas Psiquiátricos na amostra de acordo com os Subtipos de
Estresse Precoce
Quando avaliamos a sintomatologia psiquiátrica especificamente em relação a cada
um dos cinco subtipos de Estresse Precoce, verificamos que, nesta amostra, os subtipos de
abusos e negligências desempenharam um papel diferente em relação aos sintomas
psiquiátricos apresentados pelos pacientes.
Aspectos essencialmente emocionais do Estresse Precoce, como o Abuso Emocional e
a Negligencia Emocional promoveram o aparecimento de todos os sintomas psiquiátricos,
com exceção da impulsividade na Negligência Emocional. Estes resultados demonstram que
vivências de hostilidade e isolamento psicológico na infância ou adolescência, caracterizados
neste estudo pelo Abuso Emocional e pela Negligência Emocional, foram as mais importantes
e significativas formas de Estresse Precoce para o surgimento de ideação suicida, e para a
sintomatologia psiquiátrica em geral, de pacientes psiquiátricos adultos. Em um estudo
recente sobre o efeito do Abuso Emocional e sintomas depressivos foi constatado que
indivíduos com maior severidade de experiências de Abuso Emocional experimentaram maior
aumento nos sintomas depressivos quando confrontados com estressores atuais (Shapero et
al., 2013), no estudo de Wingenfeld et al. (2011) o Abuso Emocional foi preditor de sintomas
depressivos em pacientes psiquiátricos. Em um estudo com pacientes com Transtornos
Alimentares, Abuso Emocional e Negligência Emocional foram associadas a sintomas
depressivos (Allison et al., 2007). Outros estudos com amostras psiquiátricas encontraram alta
prevalência e confirmaram a associação do Abuso Emocional e Negligência Emocional com
sintomas ansiosos (Wiersma et al., 2009; Evren et al., 2006). Em relação sintomas de
Discussão | 106
impulsividade, foi identificada a associação com o Abuso Emocional em uma amostra de
homens bipolares (Russo et al., 2013). Vivências de severo Abuso Emocional e Negligência
Emocional foram associadas a comportamentos suicidas em um estudo com pacientes
psiquiátricos (Sfoggia et al., 2008).
Em relação aos aspectos de agressão ou carências físicas do Estresse Precoce, ou seja
o Abuso Físico e a Negligência Física, estes foram responsáveis por promoverem o
aparecimento apenas de sintomas depressivos nesta amostra. Do mesmo modo, outros estudos
da literatura encontraram associação entre sintomas depressivos e Abuso Físico (Seok et al.,
2012; Friedman et al., 2002). Além disso, Abuso e Negligência Física também foram
associados a outros sintomas psicopatológicos, como sintomas ansiosos, em outras amostras
estudadas (Mbagaya et al., 2013; Wingenfeld et al., 2011; Wiersma et al., 2009). Em relação
ao Abuso Físico apenas, em alguns estudos, foi também associado a Ideação e Tentativa
Suicida (Afifi et al., 2009; 2008)
Em relação a aspectos sexuais do Estresse Precoce, caracterizados no Abuso Sexual,
este foi responsável por promover sintomas depressivos, de desesperança e ansiosos, mas não
de Impulsividade e de Ideação Suicida. Outros estudos da literatura encontraram resultados
similares em relação a sintomatologia depressiva e ansiosa em pacientes psiquiátricos (Jonas
et al., 2011; Wingenfeld et al., 2011; Hovens et al., 2010; McLaughlin et al., 2010b; Safren et
al., 2002). Além disto, Molnar et al. (2001b) encontrou que o Abuso Sexual aumenta o risco
de comportamento suicida, mas se a pessoa também possuir um transtorno psiquiátrico ao
longo da vida, este risco torna-se maior.
5.7 – Avaliação do Suicídio na amostra
5.7.1 – Tentativa de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce e Subtipos de
Estresse Precoce
Quando avaliamos a tentativa de suicídio prévia na amostra, através do MINI-Plus,
identificamos que o grupo Com Estresse Precoce se diferenciou significativamente quando
comparado ao grupo Sem Estresse Precoce, indicando que vivências de abusos e negligências
aumentaram em 27.6 vezes as chances de um paciente Com Estresse Precoce apresentar
tentativa de suicídio. Nosso dado está de acordo com os achados da literatura, que sugerem
que ter a vivência de Estresse Precoce esta associado a tentativas de suicídio (Tunnard et al.,
2014; Katerndahl et al. 2005). Em um estudo recente de base populacional com adolescentes e
Discussão | 107
jovens adultos que receberam atendimento emergencial por conta de tentativas de suicídio,
acompanhados por cinco anos, verificou que indivíduos com maus tratos substanciais tinham
duas vezes mais chance de serem internados novamente pelo mesmo motivo (Rhodes et al.,
2013). Segundo alguns autores (Tunnard et al., 2014; McIntyre et al., 2008) ter tido
experiências de Estresse Precoce foi um significante preditor de tentativas de suicídio ao
longo da vida em pacientes psiquiátricos com Transtorno do Humor. Em um estudo com
pacientes com Transtorno de Uso de Substância, foi encontrado que pacientes com Estresse
Precoce reportaram significativamente mais número de tentativas de suicídio e pior status de
qualidade de vida quando comparados aqueles Sem Estresse Precoce (Oviedo-Joekes et al.,
2011). Em uma revisão sobre o assunto, após acessar a qualidade dos dados e das medidas
Daruy-Filho et al. (2011) constatou que, ter sofrido experiências de Estresse Precoce na
infância ou adolescência, pode ser fortemente associado a tentativas de suicídio na vida
adulta, embora saibamos que esta associação se mostra significativa para tentativas de
suicídio presentes já na adolescência (Rhodes et al., 2013).
Ao analisar a tentativa de suicídio em relação aos cinco subtipos de Estresse
Precoce de forma independente, encontramos diferença significativa em relação a três
subtipos, Abuso Emocional, Abuso Físico, e Negligência Emocional, demonstrando que
pacientes que sofreram algum destes subtipos, quando comparados a pacientes que não
sofreram o subtipo, se diferenciavam significativamente, aumentando em até cinco vezes
as chances de apresentar tentativa de suicídio. Resultados semelhantes foram encontrados
em um estudo canadense com quinhentos sujeitos, onde foi identificado que indivíduos
que sofreram Abuso Emocional, Abuso Físico, Negligência Emocional, e Abuso Sexual
tinham 1.5 vezes mais chance de apresentar tentativa de suicídio, quando comparados com
indivíduos que não reportaram estes subtipos, ou seja, a Negligência Física não foi
significativamente associada a risco de suicídio (Torchalla et al., 2012). Em outro estudo
que avaliou os cinco subtipos de Estresse Precoce e comportamento suicida em pacientes
internados em hospital psiquiátrico, encontrou que a severidade dos cinco subtipos de
abusos e negligências foram preditores de comportamento suicida durante a internação
(Sfoggia et al., 2008). Outro autor que também avaliou os cinco subtipos de Estresse
Precoce com relação a comportamento suicida, encontrou que Abuso Emocional, Abuso
Físico e Abuso Sexual estavam associados com tentativa de suicídio, em uma amostra de
pacientes com Transtorno Dismórfico Corporal (Didie et al., 2006). Segundo um recente
estudo realizado no Sul do Brasil, de base populacional incluindo adolescentes e adultos,
os cinco subtipos de Estresse Precoce foram significativamente associados ao
Discussão | 108
comportamento suicida, dentre estes o Abuso Emocional e a Negligência Emocional
foram os subtipos que mais elevaram as chances de comportamento suicida (Barbosa et
al., 2014). Em estudos sobre fatores de risco e proteção, o aspecto emocional se destaca
como um importante fator de proteção (Borowsky et al., 2001), no entanto na literatura
sobre o suicídio, a maioria dos estudos não avalia o impacto do Abuso Emocional, embora
sua associação fique clara nos estudos que, assim como o nosso, o englobam como
variável independente de Estresse Precoce (Tunnard et al., 2014; Torchalla et al., 2012;
Clements-Nolle et al., 2009; Jeon et al., 2009; Sfoggia et al., 2008; Didie et al., 2006). A
maioria dos estudos encontrados até o presente avaliam apenas um ou dois subtipos de
Estresse Precoce, em geral o Abuso Sexual e o Abuso Físico, alguns estudos chegam a
avalia-los como uma única variável, como em Post et al. (2001), que encontrou que
pacientes com Transtorno Bipolar, que vivenciaram as duas formas de abuso,
apresentavam mais tentativas de suicídio. Porem a maioria dos estudos que buscam avaliar
os Abusos, Físico e Sexual, os consideram como variáveis distintas em relação a
tentativas de suicídio, como Brown et al. (2005) que encontrou associações significativas
para ambos. Além disso, em estudos que avaliem apenas um subtipo, como o de Molnar et
al. (2001b) que encontrou que o Abuso Sexual aumenta as chances de tentativas de
suicídio, o efeito do subtipo avaliado pode estar sendo superestimado, uma vez que o
efeito dos outros subtipos de Estresse Precoce podem estar colaborando para o resultado
do subtipo medido. É possível que o impacto não detectado dos subtipos não avaliados em
estudos que incorporem apenas alguns subtipos de Estresse Precoce ajudem a explicar a
diferença nos resultados obtidos, como por exemplo, em dois estudos que avaliaram o
Abuso Físico e o Abuso Sexual em relação a tentativas de suicídio, ambos com amostras
de pacientes psiquiátricos, em um foi encontrado associação significativa com o Abuso
Sexual (Leverich et al., 2003) e em outro com Abuso Físico (Friedman et al., 2002). Em
uma revisão sistemática recente sobre os subtipos não sexuais de abusos e negligências,
Norman et al. (2012) afirmou que as evidencias sugerem um relacionamento entre os
Abusos Emocional e Físico, e as Negligências Emocional e Física, e o comportamento
suicida. Em nosso estudo também foram encontrados resultados significativos na mesma
direção em relação a tentativa de suicídio avaliados através do BSI, porem como este se
trata de um instrumento auto aplicado, ou seja, que o paciente preenche sozinho, demos
preferência para discutir os resultados encontrados pelo MINI-Plus, uma vez que este
demonstrou-se mais apurado na coleta destas informações.
Discussão | 109
5.7.2 – Risco de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce e Subtipos de Estresse
Precoce
Quando avaliamos o risco de suicídio na amostra, através do MINI-Plus, identificamos
que o grupo Com Estresse Precoce se diferenciou significativamente quando comparado ao
grupo Sem Estresse Precoce, indicando que vivências de abusos e negligências aumentaram
em vinte e três vezes as chances de um paciente Com Estresse Precoce apresentar risco de
suicídio. Nosso resultado esta de acordo com os achados da literatura sobre o assunto que
encontraram que Estresse Precoce esta associado e aumenta o risco de suicídio na vida adulta
(Barbosa et al., 2014; Borges et al., 2010; Bruffaerts et al., 2010). Contudo, embora a
constatação do risco de suicídio seja considerado um forte preditor da concretização do
suicídio, a negativa do risco não representa a ausência de risco do ato em si, por exemplo, em
um estudo sobre correlatos clínicos quanto ao suicídio de pacientes internados, foi
apresentado que setenta e seis por cento dos pacientes haviam negado pensamentos e ideação
suicida no período anterior ao ato do suicídio, e portanto não eram considerados pacientes
com risco de suicídio (Busch et al., 2003). O que pode ser explicado pelo fato de que um
paciente com alto risco de suicídio pode estar sujeito a impulsos suicidas subsequentes a
negação de pensamentos suicidas, ou pode não revelar a verdade quanto ao assunto por ter
decidido se suicidar não quererem inferências em seus planos (Fawcett, 2012).
Ao analisar o risco de suicídio em relação aos cinco subtipos de Estresse Precoce de
forma independente, encontramos diferença significativa em relação a três subtipos, Abuso
Emocional, Abuso Físico, e Negligência Emocional, demonstrando que pacientes que
sofreram algum destes subtipos, quando comparados a pacientes que não sofreram o subtipo,
se diferenciavam significativamente, aumentando em até quatro vezes as chances de
apresentar risco de suicídio. Resultados semelhantes foram encontrados em estudos sobre o
assunto, que pesquisaram o risco de suicídio em relação ao Abuso Físico e ao Abuso Sexual,
que foram associados com ideação suicida e que um escore aumentado em relação a Abuso
Físico e o Abuso Sexual foi associado com aumento progressivo de chances de ideação
suicida (Afifi et al., 2008; Lu et al., 2008; Leverich et al., 2002). Poucos estudos pesquisam o
Abuso Emocional em relação ao risco de suicídio, porem autores que pesquisaram este
subtipo também encontraram associações significativas, como Tunnard et al. (2014), ou como
em um estudo Europeu, que foi encontrado que pacientes Com Estresse Precoce reportaram
mais alta taxa de desesperança, e que pacientes Abusados Emocionalmente por membro da
família foram seis vezes mais prováveis de estar em mais alto risco de suicídio, assim como
Discussão | 110
os pacientes que foram Abusados Fisicamente por familiares foram nove vezes mais
prováveis de estar em risco de suicídio e aqueles que reportaram terem sido punidos com
cinto ou outro objeto duro foram vinte vezes mais prováveis de estar em risco de suicídio, do
que pacientes que negaram essas experiências de abuso (Pompili et al., 2009). Os estudos que
avaliam aspectos das negligências também encontram associações significativas em relação
ao risco de suicídio (Afifi et al., 2009), como em um estudo com uma amostra de mais de sete
mil mulheres, incluindo mulheres brancas, negras, hispânicas e asiáticas, no qual foi
encontrado que, não apenas os Abusos Físico e Sexual, mas também as negligências, estavam
associadas ao risco de suicídio na amostra (Hahm et al., 2010). Em um estudo nacional, com
uma amostra de mais de mil indivíduos da população, foi constatado que a prevalência do
risco de suicídio era de mais de onze por cento, e que todos os subtipos de Estresse Precoce
estavam significativamente associados ao risco de suicídio, e assim como nosso estudo
demonstrou, o Abuso Emocional foi o subtipo que mais elevou as chances de risco de suicídio
(Barbosa et al., 2014). Em nosso estudo também foram encontrados resultados significativos
em relação a risco de suicídio avaliados através do BSI, porem como mencionado
anteriormente, demos preferência para discutir os resultados encontrados pelo MINI-Plus,
uma vez que os resultados tenderam para uma mesma direção e este demonstrou-se mais
apurado na coleta destas informações.
5.7.3 – Classificação do Risco de Suicídio nos grupos Sem e Com Estresse Precoce e
Subtipos de Estresse Precoce
Quando avaliamos a classificação do risco de suicídio na amostra, através do MINIPlus, identificamos que o grupo Com Estresse Precoce se diferenciou significativamente
quando comparado ao grupo Sem Estresse Precoce, indicando que vivências de abusos e
negligências aumentaram as chances de um paciente Com Estresse Precoce apresentar alto
risco de suicídio. Poucos estudos na literatura sobre o Estresse Precoce e o risco de suicídio
avaliam o impacto do trauma na classificação do risco, porem os que o fizeram, encontraram
resultados de acordo com os nossos, nos quais as experiências de abusos e negligências na
infância e adolescência colaboraram não apenas para o risco, mas para o risco mais grave de
suicídio (Pompili et al., 2009).
Discussão | 111
5.8 – Limitações
5.8.1 – Limitações do estudo:
Ao analisar os resultados é imprescindível considerar algumas limitações
apresentadas. Para a análise de uma questão tão complexa como a abordada por nosso estudo,
que investiga tantas variáveis, uma amostra com maior número de participantes seria indicada
para fornecer maior segurança para uma posterior generalização dos dados. Ainda em relação
a amostra, a seleção dos sujeitos não objetivou homogeneizar o perfil sócio-demográfico dos
grupos, implicando em possíveis vieses nos resultados produzidos, por exemplo, por
diferenças de gênero. Outra limitação foi a não avaliação do Eixo II, o que poderia enriquecer
o estudo, assim como a não avaliação de outras situações adversas existentes, como por
exemplo, divórcio, doença mental ou morte dos pais. O ponto de corte fornecido pela
literatura (Grassi-Oliveira et al., 2006; Bernstein et al., 2003) e utilizado neste estudo,
considera que indivíduos que viveram experiências de Estresse Precoce classificadas como
“nenhum à mínimo” ou “leve à moderada” no Questionário Sobre Traumas na Infância, como
integrantes do grupo Sem Estresse Precoce, embora tenham vivenciado Estresse Precoce em
menor grau, o que pode estar subestimando o efeito de vivências de abusos e negligências.
5.8.2 – Limitações sob o Assunto na Literatura:
Uma das mais elementares limitações da área é o fato de não haver consenso sobre o
conceito de Estresse Precoce na literatura, o que gera uma incompatibilidade na escolha dos
instrumentos para avaliação do Estresse Precoce. Apesar de parecer haver uma preferência
pela utilização do Childhood Trauma Questionnaire (CTQ; Bernstein et al., 2003), uma vez
que este foi usado por quase um quarto dos estudos realizados sobre o tema na última década
(Carr et al., 2013). No entanto, existem muitos outros instrumentos, alguns dos quais incluem
outras formas de Estresse Precoce, como perda parental, doença mental dos cuidadores,
situação econômica familiar precária, violência doméstica, ou divórcio dos pais (Schwartz et
al., 2005; Bremner et al., 2000; Straus et al., 1998, 1979; Fink et al., 1995; Parker et al, 1979).
A disparidade de um consenso sobre o assunto se torna aparente principalmente no caso das
negligências, uma vez que alguns estudos consideram Negligência Emocional e Negligência
Física como subtipos independentes de Estresse Precoce, e outros estudos as classificam
como um único subtipo (Carr et al., 2013). A Negligência é um constructo difícil de operar,
Discussão | 112
uma vez que a maioria das definições são baseadas em percepções pessoais de falta de
cuidados, e as práticas na criação de crianças ao redor do mundo são muito diferentes,
portanto há certa variação entre as culturas, entretanto a falta de cuidados parentais e a falha
em prover as necessidades básicas parecem ter um impacto adverso no desenvolvimento
infantil em todas as culturas e é amplamente definido como negligência (Krugman & Korbin,
2012; English et al., 2005). A complexidade do tema é exposta em um estudo recente sobre a
validade e a confiabilidade do instrumento de maior aceitação sobre o Estresse Precoce e seus
subtipos, o CTQ, no qual foram sugeridos alguns aperfeiçoamentos em relação as
negligências (Grassi-Oliveira et al., 2014). Sendo assim, é imprescindível que haja um
consenso na literatura para que os termos e conceitos utilizados em relação ao Estresse
Precoce e seus subtipos sejam definidos e os estudos tenham uma maior confiabilidade dos
seus resultados, potencializando os avanços neste campo.
Outra importante limitação deste campo de estudo é a forma de coleta dos dados sobre
as experiências de Estresse Precoce, uma vez que estes são coletados por instrumentos que
utilizam análise de regressão, o que depende da memória dos sujeitos sobre os eventos
traumáticos ocorridos na infância ou adolescência (Carr et al., 2013). Existe o receio de que a
própria experiência do trauma possa afetar a retenção da informação na memória, assim como
seu significado, no entanto existem estudos que certificam a eficácia de lembranças sobre
eventos específicos da infância, como por exemplo abusos e negligências, relatadas na vida
adulta (Brewin et al., 1993), assim como existem estudos atestando a eficácia de dados
relatados por pacientes psiquiátricos, como em estudos sobre relatos de traumas infantis
retrospectivos, que concluíram que existe fraca evidência de que a existência de
psicopatologia no indivíduo esteja associada com menor confiabilidade dos relatos (Hardt &
Rutter, 2004; Brewin et al., 1993). Em relação a validade dos instrumentos de medida do
Estresse Precoce, alguns instrumentos, como por exemplo o CTQ, se mostraram válidos e
obtiveram excelentes resultados em confiabilidade de teste-reteste (Grover et al., 2007).
A literatura aponta outras características específicas como aspectos de diferenciação
do trauma que devem ser considerados, um deles é que o Estresse Precoce é caracterizado por
eventos ocorridos durante a infância e a adolescência, sem distinção sobre o momento em que
o trauma ocorreu, o que se torna um viés, segundo Hildyard & Wolfe (2002), pesquisadores
devem considerar o período do desenvolvimento em que o trauma ocorreu, por exemplo, em
um estudo sobre o tema, foi demonstrado que vivências de abusos e negligências ocorridas
nos primeiros anos de vida são particularmente prejudiciais a saúde mental (Manly et al.,
2001), em outro estudo foi verificado que se o abuso ou negligência ocorrer antes da
Discussão | 113
puberdade, a alta carga de estresse gerada pelo trauma, pode interagir com a genética e outros
fatores de vulnerabilidade, influenciando nos transtornos psiquiátricos (Weber et al., 2008).
Outro importante fator a ser considerado é o grau de proximidade com o agressor, ou seja, a
relação que a vítima tinha com o abusador, por exemplo, Pompili et al. (2009) constatou que
vítimas de abusos realizados por familiares tinham mais chance de risco de suicídio. E dentre
cada subtipo de Estresse Precoce parece haver graduações do nível da violência, como por
exemplo, se o Abuso Sexual ocorreu de forma violenta, apontado em um estudo (Jonas et al.,
2011) como a mais grave forma de Abuso Sexual, ou se o Abuso Físico ocorreu com o auxilio
de objetos, como cintos ou objetos duros e pesados, como visto em um estudo que constatou
que vítimas de abusos com estes agravantes apresentavam maior risco de suicídio (Pompili et
al., 2009). Estes e outros fatores como, por exemplo, se houve ameaças do abusador, ou se a
vítima recebeu apoio ou foi acusada, são apontados como características de diferenciação
dentre o Estresse Precoce (Bulik et al., 2001). Outro agravante relevante a ser considerado é a
quantidade de subtipos de abusos ou negligências a que a criança foi exposta, fenômeno por
vezes denominado de polivitimização (Finkelhor, et al., 2009), abuso de tipo-múltiplo
(Higgins & McCabe, 2000), ou trauma-complexo (Cook et al., 2005), definido pela literatura
como a coocorrência de subtipos de Estresse Precoce vividos por um mesmo indivíduo, que
potencializam o efeito do trauma (Arrata et al., 2007) e agem contribuindo para um pior curso
da doença mental (Lang et al., 2004). Outro fator que dificulta a compreensão do fenômeno
do Estresse Precoce na literatura é não haver uma predileção sobre delineamento do estudo,
por exemplo, alguns estudos utilizam como grupo controle indivíduos Sem Estresse Precoce,
outros utilizam indivíduos sem transtorno mental, e há ainda os que utilizam indivíduos Sem
Estresse Precoce e sem transtorno mental como grupo controle, o que gera dificuldades para
comparação dos resultados. Apesar das limitações envolvidas, os resultados deste estudo são,
como demonstrado, válidos e úteis, colaborando com a literatura existente, fortalecendo-a
pela soma de evidências sobre o assunto.
Ao nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que investiga a associação do
Estresse Precoce e diagnósticos psiquiátricos em uma amostra ambulatorial adulta, levando
em consideração o risco e comportamento suicida, além de outras medidas clínicas
extremamente pouco estudadas, como o aborto espontâneo e o provocado. Uma característica
muito relevante deste estudo foi evidenciar o efeito do Abuso Emocional, e das Negligências,
Emocional e Física, aspectos que ainda permanecem menos visados na literatura. Neste
sentido, nosso trabalho apontou, tanto em relação o Abuso Emocional, quanto em relação a
Negligência Emocional, a extrema importância do aspecto emocional no desenvolvimento e
Discussão | 114
suas graves consequências para a saúde mental do individuo. Outra característica importante
deste estudo foi abordar o risco e tentativas prévias de suicídio em relação aos cinco subtipos
de Estresse Precoce mais relevantes apontados pela literatura. Ainda neste estudo foram
avaliadas algumas características clínicas extremamente pouco avaliadas que se mostraram
afetadas pelo fenômeno do Estresse Precoce, como o fato de provocar aborto. Após avaliar os
cinco subtipos de Estresse Precoce em relação a todas estas características psiquiátricas e
clínicas estudadas, torna-se claro quanto o fenômeno do Estresse Precoce afeta negativamente
a vida do indivíduo, tanto em relação a piora drástica da qualidade de vida pelos transtornos
psiquiátricos e sintomas psicopatológicos envolvidos, quanto pela própria perda da vida em si,
indiretamente em casos de abortos mal sucedidos ou diretamente em casos de suicídio. Por
tanto, devido a importância da associação entre Estresse Precoce e transtornos psiquiátricos na
vida adulta, fica evidente a fundamental e urgente necessidade de desenvolvimento de
propostas de tratamentos e ações preventivas, destinando-se a reduzir e abrandar grande parte
dos casos psiquiátricos, assim como visando reduzir o número de óbitos propriamente ditos.
Nossos resultados colaboram para o entendimento dos efeitos pelos quais o fenômeno do
Estresse Precoce desenvolve e agrava a doença mental no adulto, no entanto, mantém-se a
necessidade de mais evidências científicas relativas a interação das diversas áreas afetadas por
este fenômeno, genética, ambiental, relacional e social.
6 – CONCLUSÃO
Conclusão | 116
Os transtornos psiquiátricos têm sido considerados um problema de saúde pública
devido à sua alta prevalência e sua relação com elevadas taxas de incapacitação funcional na
vida do indivíduo. Dessa forma, a compreensão dos mecanismos envolvidos no
desencadeamento das psicopatologias tem se tornado cada vez mais relevante. A literatura
tem apontado para a importância do Estresse Precoce como um fator etiológico no
desencadeamento de transtornos psiquiátricos.
A presença significativa de Estresse Precoce na nossa amostra de pacientes
psiquiátricos confirma a associação positiva com as psicopatologias na vida adulta. Um dado
interessante deste estudo é referente aos subtipos de Estresse Precoce encontrados, uma vez
que os subtipos mais relatados foram abuso emocional e negligência emocional. O que
comprova a importância do fator emocional no crescimento. Dentre as características sóciodemográficas e clínicas da amostra, constatamos que o fato de terem sofrido Estresse Precoce
era significativo em relação a induzirem abortos ao longo da vida.
Em relação aos transtornos psiquiátricos pudemos observar que o fato de terem sofrido
Estresse Precoce se mostrou associado a diversos tipos de doença mental, especificamente ao
Transtornos do Humor, a Mania/Hipomania, ao Transtorno de Pânico, a Fobia Social, a Fobia
Específica, ao Transtorno Obsessivo Compulsivo, e ao Transtorno Disfórico Pré-Menstrual,
demonstrando como o trauma na infância ou adolescência afeta o desenvolvimento do
individuo, o deixando vulnerável a doença mental. Indivíduos que sofreram Estresse Precoce
não apenas tem mais chance de sofrer de um destes transtornos, como tem mais chance de
apresentar múltiplos diagnósticos psiquiátricos, o que foi demonstrado ao verificarmos que a
quantidade de diagnósticos apresentados por pacientes que sofreram Estresse Precoce era
significativamente maior do que aqueles que não foram vítimas destas situações. Também
verificamos que os cinco subtipos de Estresse Precoce, vistos individualmente, apresentaram
influência em diferentes categorias de transtornos; o Abuso Emocional influenciou nos
Transtornos do Humor, e no Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH); o
Abuso Físico influenciou nos Transtornos do Uso de Substancias e nos Transtornos
Somatoformes; o Abuso Sexual influenciou nos Transtornos do Humor; nos Transtornos
Ansiosos, e nos Transtornos Somatoformes; a Negligência Emocional influenciou nos
Transtornos do Uso de Substâncias, e no TDAH; e a Negligência Física influenciou nos
Transtornos do Humor, nos Transtornos do Uso de Substâncias, nos Transtornos Alimentares,
e nos Transtornos Somatoformes, demonstrando como cada subtipos de Estresse Precoce
parece ter efeitos particulares no desenvolvimento das psicopatologias e contribui
potencializando o efeito do Estresse Precoce como um todo.
Conclusão | 117
Além disso, observamos que a ocorrência de eventos traumáticos na infância e
adolescência também está associada com o aumento da gravidade dos sintomas psiquiátricos
(sintomas de depressão, de desesperança, de ideação suicida, de ansiedade e de
impulsividade), portanto sendo o Estresse Precoce um fator desencadeador e mantenedor de
sintomas psiquiátricos no adulto. Também verificamos que os cinco subtipos de Estresse
Precoce, vistos individualmente, apresentaram influência particulares nos sintomas
psicopatológicos; o Abuso Emocional nos sintomas de depressão, desesperança, ideação
suicida, ansiedade e impulsividade; o Abuso Físico nos sintomas de depressão; o Abuso
Sexual nos sintomas de depressão, desesperança e ansiedade; a Negligência Emocional nos
sintomas de depressão, desesperança, ideação suicida, e ansiedade; e a Negligência Física nos
sintomas de depressão. Identificamos ainda, que os pacientes Com Estresse Precoce tem um
risco significativamente maior de cometer tentativas de suicídio, recebendo influência
individual dos Abuso Emocional e Físico e da Negligência Emocional, quando comparados
aos pacientes sem história de Estresse Precoce. Assim como apresentam também, maior e
mais grave risco de suicídio, recebendo influência individual dos Abuso Emocional e Físico e
da Negligência Emocional.
Em suma, devido à importância da associação entre Estresse Precoce e transtornos
psiquiátricos no adulto, torna-se necessário o desenvolvimento de ações preventivas e de
tratamento, a fim de reduzir a probabilidade de crianças e adolescentes desenvolverem
transtornos psiquiátricos na vida adulta. Faz-se necessário ainda a conscientização da
população e dos poderes públicos a cerca dos atos abusivos de milhares de crianças e
adolescentes, objetivando a minimização do ciclo da violência.
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179-183.
Young R, Lennie S, Minnis H. Children’s perceptions of parental emotional neglect and
control and psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2011; 52(8): 889897.
Referências | 141
Zanarini MC, Yong L, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Marino MF, Vujanovic A.
Severity of reported childhood sexual abuse and its relationship to severity of borderline
psychopathology and psychosocial impairment among borderline impatients. Journal of
Nervous and Mental Disease. 2002; 190: 381-387.
Zavaschi MLS, Satler F, Poester D, Vargas CF, Piazenski R, Rohde LAP, Elzirik CL.
Associação entre trauma por perda na infância e depressão na vida adulta. Revista Brasileira
de Psiquiatria. 2002; 24(4): 189-95.
Zavaschi MLS, Graeff ME, Menegassi MT, Mardini V, Pires DWS, Carvalho RH, Rohde
LAP, Elzirik CL. Adult mood disorders and childhood psychological trauma. Revista
Brasileira de Psiquiatria. 2006; 28(3): 184-90.
ANEXOS
Anexos | 143
ANEXO A – MINI ENTREVISTA NEUROPSIQUIÁTRICA INTERNACIONAL (MINIPLUS)
M.I.N.I. PLUS
MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC
INTERVIEW
Brazilian Version 5.0.0
USA: D. Sheehan, J. Janavs, R. Baker, K. Harnett-Sheehan, E. Knapp, M. Sheehan
University of South Florida - Tampa
FRANCE: Y. Lecrubier, E. Weiller, T. Hergueta, P. Amorim, L.I. Bonora, J.P. Lépine
Hôpital de la Salpétrière - Paris
Tradução para o português (Brasil) : P. Amorim
© 1994, 1998, 2000, Sheehan DV & Lecrubier Y.
Todos os direitos são reservados. Este docume nto não pode ser reproduzido, todo ou e m parte, ou cedido
de qualquer forma, incluindo fotocópias, ne m armazenado em sistema informático, sem a autorização
escrita prévia dos autores. Os pesquisadores e os clínicos que trabalham em instituições públicas (como
universidades, hospitais, organismos govername ntais) podem fotocopiar o M.I.N.I. para utilização no
contexto estrito de suas atividades clínicas e de investigação.
M.I.N.I. Plus 5.0.0 (Junho, 2001)
Anexos | 144
ANEXO B – QUESTIONÁRIO SOBRE TRAUMAS NA INFÂNCIA (CTQ)
CTQ
Nome: ___________________________________________________ Data: ___/___/______
Enquanto eu crescia…
1. Eu não tive o suficiente para comer.
2. Eu souber que havia alguém para me cuidar e proteger.
3. As pessoas da minha família me chamaram de coisas do tipo
“estúpido (a)”, “preguiçoso (a)” ou “feio (a)”.
4. Meus pais estiveram muito bêbados ou drogados para poder
cuidar da família.
5. Houve alguém na minha família que ajudou a me sentir
especial ou importante.
6. Eu tive que usar roupas sujas.
7. Eu me senti amado (a).
8. Eu achei que meus pais preferiam que eu nunca tivesse
nascido.
9. Eu apanhei tanto de alguém da minha família que tive de ir
ao hospital ou consultar um médico.
10. Não houve nada que eu quisesse mudar na minha família.
11. Alguém da minha família me bateu tanto que me deixou
com machucados roxos.
12. Eu apanhei com cinto, vara, corda ou outras coisas que
machucaram.
13. As pessoas da minha família cuidavam umas das outras.
14. As pessoas da minha família disseram coisas que me
machucaram ou me ofenderam.
15. Eu acredito que fui maltratado (a) fisicamente.
16. Eu tive uma ótima infância.
17. Eu apanhei tanto que um professor, vizinho ou médico
chegou a notar.
18. Eu senti que alguém da minha família me odiava.
19. As pessoas da minha família se sentiam unidas.
20. Tentaram me tocar ou me fizeram tocar de uma maneira
sexual.
21. Ameaçaram me machucar ou contar mentiras sobre mim se
eu não fizesse algo sexual.
22. Eu tive a melhor família do mundo.
23. Tentaram me forçar a fazer algo sexual ou assistir coisas
sobre sexo.
24. Alguém me molestou.
25. Eu acredito que fui maltratado (a) emocionalmente.
26. Houve alguém para me levar ao médico quando eu precisei.
27. Eu acredito que fui abusado (a) sexualmente.
28. Minha família foi uma fonte de força e apoio.
Nunca
Poucas
Vezes
Às
Vezes
Muitas
Vezes
Sempre
Anexos | 145
ANEXO C – INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK (BDI)
Anexos | 146
ANEXO C – INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK (BDI) - CONTINUAÇÃO
Anexos | 147
ANEXO D – ESCALA DE DESESPERANÇA DE BECK (BHS)
Anexos | 148
ANEXO E – ESCALA DE IDEAÇÃO SUICIDA DE BECK (BSI)
Anexos | 149
ANEXO E – ESCALA DE IDEAÇÃO SUICIDA DE BECK (BSI) – CONTINUAÇÃO
Anexos | 150
ANEXO E – ESCALA DE IDEAÇÃO SUICIDA DE BECK (BSI) – CONTINUAÇÃO
Anexos | 151
ANEXO F – INVENTÁRIO DE ANSIEDADE DE BECK (BAI)
Anexos | 152
ANEXO G – ESCALA DE IMPULSIVIDADE DE BARRATT (BIS-11)
Nome :_____________________________________________________________Data: ___/___/_____
Instruções: As pessoas são diferentes quanto à maneira como se comportam e pensam em situações distintas.
Este é um questionário para medir algumas formas como você age e pensa, não existe resposta certa ou errada.
Marque apenas uma alternativa para cada questão. Não pense em nenhuma das questões. Responda rápida e
honestamente.
Sempre ou
Raramente
FreqüenÀs vezes
quase
/ Nunca
temente
sempre
1. Eu planejo minhas atividades com cuidado
2.
Eu faço as coisas sem pensar
3.
Eu sou despreocupado, “cuca fresca”
4.
Meus pensamentos são rápidos
5.
Eu planejo minhas saídas ou passeios com antecedência
6.
Eu sou uma pessoa controlada
7.
Eu me concentro com facilidade
8.
Eu tenho facilidade para economizar dinheiro
9.
Eu acho difícil ficar sentado por muito tempo
10. Eu costumo pensar com cuidado em tudo
11. Eu quero ter um trabalho fixo para poder pagar minhas
despesas
12. Eu falo as coisas sem pensar
13. Eu gosto de ficar pensando sobre problemas complicados
14. Eu troco de trabalho freqüentemente ou não fico muito
tempo com a mesma atividade (cursos, esportes)
15. Eu faço as coisas no impulso
16. Eu me canso com facilidade tentando resolver problemas
mentalmente, de cabeça
17. Eu me cuido para não ficar doente
18. Eu faço as coisas no momento em que penso
19. Eu tento pensar em todas as possibilidades antes de
tomar uma decisão
20. Eu troco de casa com freqüência ou não gosto de viver no
mesmo lugar por muito tempo.
21. Eu compro coisas impulsivamente, sem pensar
22. Eu termino o que começo
23. Eu caminho e me movimento rápido
24. Eu resolvo os problemas com tentativa e erro
25. Eu gasto mais do que ganho ou do que posso
26. Eu falo rápido
27. Enquanto estou pensando um uma coisa, é comum que
outras idéias me venham à cabeça ao mesmo tempo.
28. Eu me interesso mais pelo presente do que pelo futuro
29. Eu me sinto inquieto em aulas ou palestras
30. Eu faço planos para o futuro
APÊNDICES
Apêndices | 154
APÊNDICE A – FOLHA DE APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA DA FMRP-USP
Apêndices | 155
APÊNDICE B – FOLHA DE APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA DA SCMRJ
Apêndices | 156
APÊNCIDE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLAREDICO (TCLE)
Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ)
Serviço de Psiquiatria
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Por meio desse termo você está sendo convidado(a) a participar como voluntário(a) da pesquisa:
“Associação dos efeitos do Estresse Precoce em adultos sob tratamento psiquiátrico”.
I - Dados de identificação do sujeito da pesquisa ou responsável legal:
1 - Nome do Paciente:_________________________________________________________.
Data de nascimento: ______/______/________. Sexo: M (___) F (___)
Documento de Identidade nº:____________________. Prontuário: ____________________.
Endereço: __________________________________________________________________
__________________________________________CEP: _______________-____________.
Bairro: _______________________________. Cidade: _____________________________.
Telefone: (___) __________-__________
/
(___)_________-___________
(___)__________-___________
/
(___)__________-__________
2 - Responsável Legal:________________________________________________________.
Natureza (grau de parentesco, curador, tutor): ___________________. Sexo: M (___) F (___)
Documento de Identidade nº:_______________ Data de nascimento: ____/____/__________.
Endereço: __________________________________________________________________
_________________________________________. CEP: _______________-____________.
Bairro: ______________________________. Cidade: ______________________________.
Telefone: (___) __________-__________
(___)__________-__________
/
/
(___)_________-__________
(___)_________-__________
Apêndices | 157
II - Dados sobre a pesquisa científica:
Título da pesquisa: “Associação dos efeitos do Estresse Precoce em adultos sob tratamento
psiquiátrico”. Pesquisadores: Prof. Dra. Vera Braga Lemgruber, psicóloga e psiquiatra, Chefe
do Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de
Janeiro (SCMRJ); Clara Passmann Carr, psicóloga do Setor de Psicoterapia do Serviço de
Psiquiatria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ) e mestranda da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) e Prof.
Dr. Mário Francisco Pereira Juruena, psiquiatra, docente do Departamento de Neurociências e
Ciências do Comportamento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP).
III - Justificativa e objetivo da pesquisa:
O estudo do Estresse Precoce é de grande importância devido às altas taxas de tais
episódios, configurando-se como um problema de Saúde Pública. Além disso, é sabido as
consequências nefastas de tais práticas e por isso a necessidade de desenvolver práticas
eficazes para o enfrentamento e rompimento do ciclo da violência. Dentre as consequências,
devemos enfatizar o desencadeamento de transtornos psiquiátricos em pessoas vulneráveis.
O presente projeto de pesquisa configura-se num levantamento de dados que está
sendo possível, com o objetivo de avaliar a relação entre histórico de Estresse Precoce e
diagnóstico de transtornos psiquiátricos da SCMRJ. Os dados colhidos poderão ajudar a
definir intervenções na área do Estresse Precoce e sua relação com os transtornos
psiquiátricos no curso de vida dos indivíduos.
IV - Procedimentos:
Inicialmente, todo possível participante deverá passar por um protocolo para confirmar se
poderá participar da pesquisa. Os voluntários serão avaliados por meio de escalas e
questionários de avaliação, aplicados por psicólogos treinados nos instrumentos e vinculados
ao Setor de Psicoterapia.
V - Garantias do sujeito da pesquisa:
Os participantes que preencherem os critérios necessários para constituir a amostra do
presente estudo serão convidados a participar da pesquisa, sendo essa participação
absolutamente voluntária. Será assegurado aos participantes no momento do convite que, caso
não queiram participar, tal decisão não trará nenhum tipo de prejuízo para a continuidade do
tratamento na instituição, bem como, que haverá total liberdade de retirar o consentimento a
qualquer momento no transcorrer da pesquisa e deixar de participar do estudo. Para todos os
Apêndices | 158
participantes, será lido o Termo de Consentimento Informado, fornecendo-lhes informações
sobre a justificativa, objetivos, procedimentos, riscos e benefícios do estudo do qual estão
sendo convidados a participar. Somente serão aceitos no estudo aqueles que assinarem o
documento. A todos os voluntários será garantido o direito de receber informações e
esclarecimentos quanto a qualquer dúvida que surja no transcorrer do procedimento e
informação atualizada sobre o estudo, ainda que isso possa afetar a vontade de continuar
participando. Da mesma forma, será garantida a segurança de não serem identificados, bem
como de que todas as informações fornecidas por eles serão mantidas sob caráter confidencial.
Pesquisadora Responsável: Professora Dra. Vera Braga Lemgruber. Psiquiatria da Santa Casa da
Misericórdia
do
Rio
de
Janeiro,
SCMRJ.
Celular:
(21)
9603.3340
/
Email:
[email protected]
Pesquisadora Responsável: Clara Passmann Carr. Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, FMRP–USP e Psiquiatria da SCMRJ. Cel: (21)8669.0909 / Email: [email protected]
Pesquisador Responsável: Professor Dr. Mário Francisco Pereira Juruena. Departamento de
Neurociências e Ciências do Comportamento da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, FMRP-USP. Tel: (16) 3602.4614 / Celular: (16) 8139.8456 / Email: [email protected]
VI- Riscos e Benefícios da Pesquisa:
A pesquisa não envolve procedimentos arriscados para você e os riscos relacionados com sua
participação serão minimizados por meio de acompanhamento dos pesquisadores, sendo que
devidos encaminhamentos para apoio quando necessário serão realizados.
Os benefícios relacionados com a sua participação são inestimáveis, dado que auxiliarão na
elaboração de ações afirmativas relacionadas ao Estresse Precoce, sendo os benefícios
indiretos e futuros.
VII- Consentimento livre e esclarecido:
Declaro que, após conveniente explicação pelo(a) pesquisador(a), e após ter entendido o que
me foi explicado, consinto em participar do presente protocolo de pesquisa.
Rio de Janeiro, ________ de ________________________ de 2012.
________________________________
_________________________________
Assinatura do(a) participante ou
de seu representante legal
Assinatura do pesquisador(a)
Apêndices | 159
APÊNCIDE D – FICHA SÓCIO-DEMOGRÁFICA
Informações Complementares
Religião: ( )Católica, ( )Evangélica, ( )Espírita, ( )Indefinida, ( )Sem religião
Estado civil: ( )Solteiro, ( )Casado, ( )Amasiado, ( )Viúvo, ( )Divorciado, ( )Separado
Cor: ( )Branca, ( )Pardo, ( )Negra, ( )Amarela
Profissão: __________________________________________________________________.
(
)Ativo, (
)Desempregado, (
)Afastado, (
)Aposentado, ( ) não trabalha
Filhos: ( )Sim ( ) Não. Número de filhos:_________
Abortos prévios: ( )Sim ( ) Não Número:_________
Se sim, especificar o número de abortos naturais: _________ e de provocados: _________
Reside com: ( )Sozinho, ( )Família originária, ( )Família conjugal, ( )Cuidador,
Outros:___________________
Adotado: ( )Sim ( )Não __________________ Gêmeo: ( )Sim ( )Não ______________
Doenças Clínicas: ( )Diabetes, ( )Hipertensão/HAS, ( )Cardiopatias, ( )Epilepsia,
( )Enxaqueca, ( )Colesterol/Dislipedimia, ( ) Outras:_____________________________.
Medicamentos em uso: ( )Sim ( )Não
Descrição e dosagem
Tempo de uso
Apêndices | 160
Anticoncepcional: ( )Sim ( )Não.
Menopausa: ( )Sim ( )Não. Reposição Hormonal: ( )Sim ( )Não
Tabagista: ( )Sim ( )Não. Há quanto tempo? ________. Número de cigarros por dia _____.
Uso de Bebida Alcoólica: ( )Sim ( )Não. Há quanto tempo ___________________________.
Quantidade/dose por dia _________ . Tipo de bebida: ________________________________.
Drogas ilícitas: ( )Sim ( ) Não. Há quanto tempo _________________________________.
Quantidade dose /dia ________________. Tipo: ___________________________________.
Tratamentos Psiquiátricos Prévios: ( )Sim ( )Não _________________________________.
Internações Psiquiátricas Prévias: ( )Sim ( ) Não _________________________________.
Doença mental na família de primeiro grau (pais e irmãos): ( )Sim ( )Não
Qual(ais) familiar(es) e qual(ais) diagnóstico(s): ____________________________________.
Doença mental na família de segundo grau: ( ) Sim ( ) Não
Qual(ais) familiar(es) e qual(ais) diagnóstico(s): ____________________________________.
Apêndices | 161
APÊNDICE E – ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O PERÍODO DE
AGOSTO DE 2011 A MARÇO DE 2014.
Publicação de Artigos Científicos:
•
CARR, C.P.; MARTINS, C.M.S.; STINGEL, A.M.; LEMGRUBER, V.B.;
JURUENA, M.F. The role of early life stress in adult psychiatry disorders: a
systematic review according to childhood trauma subtypes. Journal of Nervous and
Mental Disease. 2013; 201: 1007-1020. (vide Apêndice F)
Apresentações de trabalhos no formato de pôster nos seguintes Eventos Científicos:
Evento: 8º Congresso Brasileiro de Cérebro Comportamento e Emoções - São Paulo/SP
– Maio/2012
•
CARR, C.P.; MARTINS, C.S.; STINGEL, A.M.; LEMGRUBER, V.B.; JURUENA,
M.F. O Papel do Estresse Precoce nos Transtornos Psiquiátricos Adultos: Uma
Revisão Sistemática dos Achados da Última Década.
Evento: I Mostra Carioca de Neuropsicologia Clínica – Rio de Janeiro/RJ – Junho/2012
•
CARR, C.P.; MARTINS, C.S.; STINGEL, A.M.; LEMGRUBER, V.B.; JURUENA,
M.F. O Papel do Estresse Precoce nos Transtornos Psiquiátricos Adultos: Uma
Revisão Sistemática dos Achados da Última Década.
Evento: III Reunião Anual do Instituto Brasileiro de Neuropsicologia e Comportamento
– Florianópolis, Santa Catarina – Setembro de 2012.
•
CARR, C.P.; MARTINS, C.S.; STINGEL, A.M.; LEMGRUBER, V.B.; JURUENA,
M.F. A Neurobiologia do Estresse Precoce e a Psicopatologia no Adulto.
•
CARR, C.P.; MARTINS, C.S.; STINGEL, A.M.; LEMGRUBER, V.B.; JURUENA,
M.F. Avaliação do Estresse Precoce em Pacientes Psiquiátricos Adultos: Resultados
Preliminares.
Apêndices | 162
Publicações em Anais de Eventos:
•
CARR, C.P.; MARTINS, C.S.; STINGEL, A.M.; LEMGRUBER, V.B.; JURUENA,
M.F. O Papel do Estresse Precoce nos Transtornos Psiquiátricos Adultos: Uma
Revisão Sistemática dos Achados da Última Década. In: 8º Congresso Brasileiro de
Cérebro Comportamento e Emoções, 2012, São Paulo/SP. Anais do Evento, 2012.
•
CARR, C.P.; MARTINS, C.S.; STINGEL, A.M.; LEMGRUBER, V.B.; JURUENA,
M.F. Avaliação do Estresse Precoce em Pacientes Psiquiátricos Adultos: Resultados
Preliminares. In: III Reunião Anual do Instituto Brasileiro de Neuropsicologia e
Comportamento , 2012, Florianópolis, Santa Catarina. Anais do Evento, 2012.
•
CARR, C.P.; MARTINS, C.S.; STINGEL, A.M.; LEMGRUBER, V.B.; JURUENA,
M.F. A Neurobiologia do Estresse Precoce e a Psicopatologia no Adulto. In: III
Reunião Anual do Instituto Brasileiro de Neuropsicologia e Comportamento , 2012,
Florianópolis, Santa Catarina. Anais do Evento, 2012.
Apresentação de Trabalhos na forma de Palestra em Evento:
Evento: Comemoração dos 20 anos do Programa de Pós-Graduação em Saúde Mental –
Ribeirão Preto, São Paulo - Dezembro de 2011
•
O papel do estresse precoce nos transtornos psiquiátricos adultos: Achados da última
década.
Evento: 10ª Semana de Valorização da Vida. Centro de Valorização da Vida – Ribeirão
Preto, São Paulo - Agosto de 2012
•
Avaliação da Tentativa de Suicídio em Pacientes Psiquiátricos com Histórico de
Estresse Precoce: Amostra do Hospital Geral da SCM do Rio de Janeiro.
Evento: XXI Congresso de Psiquiatria da APERJ – Rio de Janeiro, Rio de Janeiro –
Agosto de 2013
•
Caracterização e Consequências do Estresse Precoce em Pacientes Psiquiátricos
Adultos.
Apêndices | 163
Participação em Eventos Científicos como ouvinte:
•
15th World Congress of Psychiatry – Buenos Aires, Argentina – Setembro de 2011.
•
XXIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria – Rio de Janeiro, RJ – Novembro de 2011.
•
Habilidades Essenciais em Accelerated Experiential-Dynamis Psychotherapy:
Aproveitando o Poder de Curativo da Relação Terapêutica - Dra Kari Gleiser, PhD –
Novembro de 2011.
•
8º Congresso Brasileiro de Cérebro Comportamento e Emoções – São Paulo, SP –
Maio de 2012.
•
I Mostra Carioca de Neuropsicologia Clínica – Rio de Janeiro, RJ – Junho de 2012.
•
XX Jornada de Psiquiatria da APERJ – Rio de Janeiro, RJ – Agosto de 2012.
•
III Reunião Anual do Instituto Brasileiro de Neuropsicologia e Comportamento –
Florianópolis, Santa Catarina – Setembro de 2012.
•
IV Fórum de Neurobiologia do Estresse – Florianópolis, Santa Catarina – Setembro de
2012.
•
10ª Semana de Valorização da Vida do Centro de Valorização da Vida – Ribeirão
Preto, SP - Agosto de 2012
•
XXI Congresso de Psiquiatria da APERJ – Rio de Janeiro, RJ – Agosto de 2013.
Cursos Realizados no período:
•
Core Training in Accelerated Experiential-Dynamic Psychotherapy – Dra Kari
Gleiser, PhD – Dezembro de 2011.
•
Curso PsicoNeuroImunoEndocrinologia da APERJ – Rio de Janeiro, RJ – Agosto de
2012.
•
Curso PsicoNeuroEndocrinoImunologia da AstraZeneca e NeuroHealth– Rio de
Janeiro, RJ – Setembro de 2013.
•
Curso Supervisão de Práticas Clínicas – Prof. Cecília Pereira e Andrea Fiat – Rio de
Janeiro, RJ - Novembro de 2013.
Disciplinas Realizadas no período:
•
RSM5766-3/2 – Seminários de Pesquisa em Psiquiatria, Neurociências e Saúde
Mental – I (2 créditos);
Apêndices | 164
•
RSM5747-11/1 – Metodologia de Pesquisa I – Revisão Bibliográfica (8 créditos);
•
RFA5767-1/3 – Estatística Básica para Farmacologia (2 créditos);
•
RCM5812-3/1 – Aplicação dos Princípios de Didática em Aulas Teóricas Formais (3
créditos);
•
RSM5768-1/1 – PsicoNeuroImunoEndocrinologia (6 créditos).
Participação como ouvinte em Qualificações ou Defesas de Mestrado e/ou Doutorado:
•
Participação no Exame de Defesa de Mestrado, defendida pela aluna Cristiane von
Werne Baes, intitulada Estresse Precoce e Alterações do Eixo Hipotálamo-PituitáriaAdrenal (HPA) na Depressão, sob a orientação do Prof. Dr. Mario Francisco Juruena
em 30 de março de 2012.
•
Participação no Exame de Defesa de Mestrado, defendida pela aluna Camila Maria
Severi Martins, intitulada Análise da Ocorrência de Estresse Precoce em Pacientes
Psiquiátricos Adultos, sob a orientação do Prof. Dr. Mario Francisco Juruena em 27 de
abril de 2012.
•
Participação na Qualificação Exame de Qualificação de Mestrado, defendida pela
aluna Angela Kaline Mazer, intitulada Diagnóstico Diferencial entre Transtorno
Afetivo Bipolar e Transtorno de Personalidade Borderline Fundamentado na História
de Estresse Precoce e em Avaliações Psiconeuroendócrinas, sob a orientação do Prof.
Dr. Mario Francisco Juruena em 03 de dezembro de 2013.
•
Participação na Exame de Qualificação de Mestrado, defendida pela aluna Mariana
Flávia de Souza Tursi, intitulada A Eficácia da Psicoeducação Associada a Visita
Domiciliar para Familiares e Pacientes com História de Episódio Depressivo, sob a
orientação do Prof. Dr. Mario Francisco Juruena em 15 de janeiro de 2013.
•
Participação no Exame de Defesa de Mestrado, defendida pelo aluno Tarcisio
Aparecido Batista, intitulada A Importância da Psicoeducação na Visita Domiciliar
com Pacientes Psiquiátricos em Tratamento na Rede Coletiva de Saúde Mental de
Ribeirão Preto, sob a orientação do Prof. Dr. Mario Francisco Juruena em 4 de
outubro de 2013.
Apêndices | 165
Realização de Reuniões de Orientação e de Estudo:
Ao longo do ano foram realizadas diversas reuniões individuais com o orientador para fins
de tomada de decisões e revisões de trabalhos acadêmicos.
O grupo de pesquisa composto por Camila Maria Severi Martins, Cristiane Von Werne
Baes, Sandra Marcia de Carvalho Tofoli, Mariana Tursi e o orientador Mario Francisco
Juruena ao longo do período de 2011 a 2014 realizou diversas reuniões para orientações a
cerca das disciplinas que estavam em curso, orientações a cerca da dissertação em processo,
preparação de artigo, pôsteres para eventos científicos, entre demais assuntos pendentes.
Realização de Reuniões de Equipe da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro:
Foram realizadas diversas reuniões com a equipe do Setor de Psicoterapia do Serviço
de Psiquiatria da SCMRJ para fins de tomada de decisões junto a instituição.
Participação em Casos Clínicos na Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro:
Diversas participações nas exposições de Casos Clínicos do Serviço de Psicoterapia.
Aonde Casos Clínicos são preparados pelos psicólogos ou psiquiatras do Serviço e
apresentados aos alunos dos Cursos do Setor ou profissionais da aera de saúde em geral.
Entrevistas na Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro:
Nas quintas-feiras são realizadas as entrevistas e atendimentos com os pacientes
participantes da pesquisa para as aplicações dos instrumentos referentes ao presente estudo.
Participação no Grupo de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da
Misericórdia do Rio de Janeiro:
O Setor de Psicoterapia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro oferece
psicoterapia no formato de grupo. Vários grupos são realizados, dentre eles, o da psicóloga
Cecília Pereira Porciúncula, em que alguns pacientes participantes deste estudo se
encontraram sob tratamento. A participação da pesquisadora neste grupo no início da pesquisa
colaborou para compreender como melhor acessar os pacientes.
Apêndices | 166
APÊNDICE F – Artigo publicado no Journal of Nervous and Mental Disease em
dezembro de 2013 (CARR, C.P., MARTINS, C.M.S., STINGEL, A.M. LEMGRUBER,
V.B., JURUENA, M.F. The role of early life stress in adult psychiatric disorders: a systematic
review according to childhood trauma subtypes. Journal of Nervous and Mental Disease.
2013; 201: 1007-1020.)
Apêndices | 167
Apêndices | 168
Apêndices | 169
Apêndices | 170
Apêndices | 171
Apêndices | 172
Apêndices | 173
Apêndices | 174
Apêndices | 175
Apêndices | 176
Apêndices | 177
Apêndices | 178
Apêndices | 179
Apêndices | 180