LEONARDO DA VINCI

16/04/2015
ASMA: CNAP 2015 - SP
GINA 2015:
2015: Impacto na Prática
Clínica
Emilio Pizzichini
Professor de Medicina
Universidade Federal de Santa Catarina
Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das
Vias Aéreas - NUPAIVA
São Paulo – SP
14 Abril 2015 – 13:15 – 13:40
LEONARDO DA VINCI
Objetivos da Apresentação
Fornecer uma visão atual do manejo atual da
asma em adultos de acordo com o Novo
Documento da GINA de maio de 2014.
Tratando uma doença com diagnóstico
Como posso saber se meu paciente está controlado?
Aspectos do manejo para obter e manter o controle
Situações especiais
www.ginasthma.org
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16/04/2015
Tratando uma doença com
diagnóstico
Asma definição & diagnóstico
o É uma doença heterogênea (vários fenótipos subtipos)
o Características do paciente com asma:
o Sintomas respiratórios: sibilos (chiado), falta de ar, aperto
no peito, tosse que variam de intensidade ao longo do
tempo,
o Limitação no fluxo de ar das vias aéreas (dificuldade para
soprar o ar / hiperresponsividade (sensibilidade) das vias
Documentar evidência
para o diagnóstico no
aéreas
prontuário
do
paciente,
preferencialmente
Confirminmando o diagnosis
o Caracterizada por inflamação crônica das vias
antes de iniciar tratamento
com controladores
aéreas
dos
pulmões
EVITAR
Sub-diagnóstico
Super-diagnóstico
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Como posso saber se meu paciente
está controlado?
Aspectos do controle
1. Domínios do controle
Avaliar controle dos sintomas nas últimas 4 semanas
Avaliar fatores de risco para pobre controle, incluindo função pulmonar
2. Tratamento
Checar técnica inalatória e aderência
Perguntar sobre efeitos colaterais
Checar plano de ação escrito
Checar atitudes e metas do paciente em relação a asma
3. Comorbidades
Excluir ou controlar rinossinusite, DRGE, obesidade, depressão,
ansiedade, SAOS, tabagismo
Estas podem contribuir para os sintomas e qualidade de vida
inadequada
Medindo o controle da asma
A. Controle dos Sintomas
Nas últimas 4 semanas, o paciente
teve:
ACQ, ACT,
etc
• Sintomas diurnos > 2x/sem?
• Qualquer sintoma noturno
devido à asma
Nível de controle dos
sintomas da asma
Bem
Parcial/e
controlada controlada
Nenhum
destes
1-2 destes
Não
controlada
3-4 destes
.Necessidade de medicamento de alívio
• Qualquer limitação da
atividade?
GINA 2014
Mesma classificação 2010, exceto VEF1
* Excluir BD pré-exercício
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Domínios do controle da asma
A history of recent asthma exacerbation
brings the level of control to uncontrolled
Como definir a gravidade da asma?
Definindo
gravidade
da asma
Aspectos do manejo para obter e
manter o controle
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Discutindo metas para obter o controle
As metas a longo prazo no manejo da asma são
1. Controle do sintomas: obter bom controle dos sintomas e manter
atividade física normal
2. Reduzir riscos: minimizar os riscos de exacerbações, limitação
fixa no fluxo aéreo e efeitos colaterais das medicações
Obter estas metas requer uma parceria entre o
paciente e o médico assistente
Perguntar ao paciente quais são suas metas para o controle
Boas estratégias de comunicação são essenciasl
Considerar o sistema de saúde, acesso a medicação, preferencias
pessoais e culturais e grau de literacy
ATR: O ciclo do controle
O TRATAMENTO DA ASMA É AJUSTADO EM UM
CONTINUO CICLO DE AVALIAÇÕES, AJUSTES DE
TRATAMENTO E REVISÃO DA EVOLUÇÃO DO PACIENTE.
Diagnóstico
Controle dos sintomas e fatores de
risco (incluindo função pulmonar)
Técnica inalatória e adesão
Preferencia do paciente
Sintomas
Exacerbações
Efeitos colaterais
Satisfação do paciente
Função pulmonar
Medicações para asma
Estratégias não
farmacológicas
Tratar os fatores de risco
modificáveis
GINA 2014
Qual o medicamento utilizar?
Decisões para um paciente com asma
Divida a responsabilidade com o paciente e discuta o seguinte:
1. Opção preferencial para tratar os sintomas e reduzir os riscos
2. Característica do paciente (Fenotipagem)
• O pacienge tem algum preditor de risco ou resposta?
(ex. fumante, história de exacerbações, eosinofilia sanguinea)
3. Preferencias do patiente
• O que o paciente que com o tratamento e preocupações com a asma?
4. Aspectos práticos
• Técnica inalatória – O pt usa o dispositivo corretamente após treinamento?
• Aderencia: com que frequência o paciente quer usar a medicação?
• Custos: o paciente pode comprar a medicação?
Escolher entre tratamentos controladores –
Decisão individual do paciente
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Tratamento Inicial (virgens de TTO)
Iniciar medicação controladora precocemente
Para melhora nos resultados, iniciar medicação controladora o mais
precoce possível após confirmar diagnóstico de asma
Indicações para uso regular de CI em dose baixa – qquer dos abaixo:
Sintomas de asma mais do que 2 Xs no mês
Despertar noturno por asma mais do que 1 Xs ao mês
Qquer sintoma associado a qquer fator de risco para exacerbação
Considerar iniciar em uma etapa superior se:
Sintomas problemáticos de asma na maioria dos dias
Despertar noturno por asma uma ou mais vezes na semana,
especialmente se associado a fator de risco para exacerbações
Se a apresentação inicial for com uma exacerbação:
Curso breve de prednisona (30 mg/dia 7 dias) e iniciar Tx regular com
medicação controladora (ex. Dose alta de CI ou dose média de
CI+LABA, e diminuir no futuro)
Initial controller treatment for adults, adolescents and children 6–11 years
Response of Persistent, Intermittent, and
Non-Eosinophilic Asthmatics to Anti-inflammatory
Tx and β2-Agonists
105
Anti-inflammatory Tx
100
FEV1%
95
NonEos
90
All Respond
to β2-Ags
85
80
Non-Eosinophilic
Intermittent
Persistent
75
Persistent-Eos
70
Pre-Bronchodilator
Pre-PICT FEV1%
%∆ in FEV1 (L)
Pre-Bronchodilator
Post-PICT FEV1%
Maximal Reversibility
to Albuterol
NonEosinophilic
Intermittent
Persistent
P
Pre- to PostPICT
-0.2%
4.7%
8.6%
0.001
Post-PICT to
Max Rev
10.1%
12.1%
13.5%
0.32
McGrath KW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:612-619.
Lembrar ao iniciar o TTO
Antes de iniciar medicação controladora;
Anotar, se possível, a evidência do diagnóstico de asma
Anotar sintomas e fatores de risco, incluíndo função pulmonar
Considerar fatores que afetam a escolha do tratamento
Assegurar que o paciente pode usar o inalador corretamente
Marcar visita de seguimento
Após iniciar a medicação controladora
Rever resposta de acordo com a característica clínica do caso
Ajustar tratamento (incluíndo medidas não farmacológicas)
Considerar “stepping down” – a ser discutido
Tratamento controlador inicial
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Avalaliar etapa do tratamento
Stepwise management - pharmacotherapy
Equivalência dos corticóides
Inhaled corticosteroid
Total daily dose (mcg)
Low
Medium
High
Beclometasone dipropionate (CFC)
200–500
>500–1000
>1000
Beclometasone dipropionate (HFA)
100–200
>200–400
>400
Budesonide (DPI)
200–400
>400–800
>800
Ciclesonide (HFA)
80–160
>160–320
>320
Fluticasone propionate (DPI or HFA)
100–250
>250–500
>500
Mometasone furoate
110–220
>220–440
>440
400–1000
>1000–2000
>2000
Triamcinolone acetonide
Furoato de fluticasona
100
200
Doses baixa, média e alta dos CI
Adultos & adolescentes (≥12 anos)
Conhecendo o dispositivo inalatório
Choose
• Choose an appropriate device before prescribing. Consider medication options,
arthritis, patient skills and cost. For ICS by pMDI, prescribe a spacer
• Avoid multiple different inhaler types if possible
Check
• Check technique at every opportunity – “Can you show me how you use your
inhaler at present?”
• Identify errors with a device-specific checklist
Correct
• Give a physical demonstration to show how to use the inhaler correctly
• Check again (up to 2-3 times)
• Re-check inhaler technique frequently, as errors often recur within 4-6 weeks
Confirm
• Can you demonstrate correct technique for the inhalers you prescribe?
• Brief inhaler technique training improves asthma control
Fornecer treinamento manual com o inalador
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Elaborando um plano de ação escrito
Construa um plano com seu paciente!
Asma & Condições Especiais
Asma & Condições Especiais
Detalhar condições
do trabalho !
Asma Ocupacional
Gravidez
Obesidade
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CONCLUSÕES
O diagnóstico objetivo da asma é essencial para o
sucesso no manejo da asma.
Medir o nível de controle objetivamente é exequível
e é determinante na conduta.
Personalizar estratégias no manejo do paciente
(individualizar) de acordo com o perfil/fenótipo do
mesmo
Identificar pacientes com controle difícil e
determinar melhor conduta (encaminhar? discutir?)
OBRIGADO !
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