QUEM DEVE REALIZAR A ESPffiOMETRIA

A FOLHA !:;1ÉDICAlUNIFESP
~>~M~A~R~Ç~O~/A~B~I~U~L~19~9~8~-~V~0~I.~I~I~6~-~N~"~2
~F~0~MEAN~~9~4~1~O
ARTIGO ORIGINAL
QUEM DEVE REALIZAR A ESPffiOMETRIA DURANTE
A AVALIAÇÃO PUlMONAR PRÉ-OPERATÓRIA?
Sorria Maria Faresin
Doutora em Pneumologia e Chefe do Ambulatório de Risco Cirúrgico da Disciplina ele Pneumologia -UNlFESP
Escola Paulista de Medicina
JOão Adriano de Barros
Professor Assistente de Pneumologia elo Departamento ele Clínica Médica ela Universidade Federal do Paran.i.
Oswaldo ShigueomiBeppu
Professor Adjunto ela Disciplina ele Pneumologia, Departamento de Medicina. UNIFESP
Escola Paulista de Medicina
Clóvis de Araújo Peres
Professor Titular da Disciplina ele Estatística elo l.M.E. Universidade de São Paulo - USP
Ãlvaro Nagib Atallah
Livre-Docente em Clínica Médica e Chefe da Disciplina ele Clínica Médica, Departamento de Medicina, UNIFESP
Escola Paulista de Medicina
RESUMO
Para analisar criticamente
as indicações para a realização do estudo funcional
pré-operatório
através da espirometria
correlacionando-as com a incidência de complicações pulmonares e mortalidade decorrente das mesmas, no pós-operatório
de
cirurgia geral eletiva, foi feito um estudo do tipo coorte prospectivo longitudinaL Durante 30 meses, foram analisados 1.162
pacientes submetidos a cirurgia geral eletiva, que no período pré-operatôrto foram agrupados em três grupos: Grupo A
formado de 188 pacientes com clinica e função pulmonar normais; Grupo B formado de 276 pacientes com clinica e função
pulmonar anormais; Grupo C formado de 698 pacientes clinicamente normais e nos quais a espirometria
não foi realizada.
Desses, 143 (12,3%) apresentaram 298 CPP, sendo que as infecções do trato respiratório foram as complicações mais freqüentes
(81/298; 27,2%). Os pacientes do grupo C apresentaram
incidências de 7,0% de complicações pulmonares e de 2,6% de óbito em
decorrência destas complicações no pós-operatório.
Estas taxas não diferiram daquelas observadas no grupo A cujos pacientes
tiveram incidência de complicações pulmonares de 11,7% e de óbito de 2,7% (p > 0,05). No entanto, nos pacientes do grupo B
a incidência de complicações
pulmonares
foi de 26,1% e de óbito de 6,2%, valores que diferiram estatisticamente
dos dois
grupos anteriores (p < 0,001 para complicações
e p < 0,01 para óbito). A indicação do teste espirométrico
deve basear-se na
história e exame físico dos pacientes. A incidência de complicações pulmonares
e óbito no pós-operatório
de cirurgia geral
e1etiva do grupo que apresenta clinica e função pulmonar normal é semelhante à do grupo que apresenta clinica normal e no
qual não foi realizado o estudo da função.
UNITERMOS:cuidados
A
pré-operatôríos:
avaliação pulmonar pré-operatória é parte integrante do
preparo de muitos pacientes para
a cirurgia, com o objetivo de identificar
aqueles com risco aumentado
de desenvolver complicações pulmonares pósoperatórias CCPP) e a seguir óbito em
decorrência das mesmas!". Este risco
depende do estado clínico e funcional do
paciente e ciequai a cirurgia a ser realizada.
Ao se proceder a avaliação, questionam-se quais pacientes necessitam de
quantificação da função pulmonar pela
complicações
espirometria
pós-operatórias;
teste de função
e análise dos gases arteriais.
Também, argumenta-se como se pode
diminuir o risco da população de desenvolver complicações pulmonares com
boa relação custo-benefício ou melhor,
oferecer medidas profiláticas intensivas
para os pacientes com risco aumentado de
CPP durante o tratamento cirúrgico"
No entanto, permanece controverso
quais os pacientes que mais se beneficaríai 11
dos estudos funcionais pulmonares- 5. 7-12
Tisi? definiu, em base dos dados da
literatura, quais pacientes deveriam realizar
Trabalho realizado na Disciplina de Pneurnologia,
Escola Paulista de Medicina
Hospital São Paulo, São Paulo, Brasil.
Copyrigbt 1998 by CIDADE-Editora
Científica LIda.
F méd(BR), 1998; 116(2): 85-90
Unifesp,
respiratória
esta análise. Houston e col.' adaptaram os
cntérios de Tisi: (Quadro 1). Atualmente,
a maioria dos autores concorda que os
pacientes com estes fatores de risco devem
proceder à análise funcional pulmonar préoperatória- - 12-16
Este estudo tem como objetivo
analisar criticamente as indicações para
Siglas e abreviaturas
utilizadas:
CPP: Complicações
pulmonares
pós-operatórias
VEF,: Volume expiratório
forçado no primeiro segundo.
CVF: Capacidade vital forçada.
VEF,ICIIF: Relação entre o volume expiratório
forçado no primeiro segundo e a
capacidade vital forçada.
IRpA: Insuficiência respiratória aguda.
PFP: Provas de função pulmonar.
85
A FOLHA MIôDICA/UNlFESP
MARÇO/ABRIL ~-998- VoI. 116 - NU 2
a realização do estudo funcional pulmonar
pré-operatório através da espirometria,
procurando correlacíonar o resultado do
teste espirométrico com a ocorrência de
complicações pulmonares e mortalidade de
causa pulmonar no pós-operatório de
cirurgiageral eletiva.
QUADRO I
Indicações para análise funcional pulmonar através da
espirometria dVrante a avaliação pré-{)jleratóra. segundo
Tísi e adaptada por Houston e col. .
- Idade superior a 60 anos.
- Obesidade mórbida.
. História de tabagismo irnponarue.
- Sintomas de doença respiratória.
. Achados anormais no exame físico pulmonar.
- Achados anormais no radiograma de tórax.
- Indicação de cirurgia torácica,
-Indicaçãodecirurgia abdominal alta.#
Cirurgia
abdominal
imaginária
t:
com incisão operatória
na parede
acima
de uma linha transversal
que passa pela cicatriz
umbilical.
MATERIAL E MÉTODOS
No periodo compreendido entre abril
de 1m e outubro de 1992foram avaliada;
1.479 pacientes no Ambulatório de Risco
Cirúrgicoda Disciplinade Pneumologia da
EscolaPaulísa de Medicinada Universidade
Federal de São Paulo (São Paulo, Brasil)
oriundos do Hospital São Paulo onde
encontravam-se internados para elucidação diagnóstica com posterior
indicação de tratamento
cirúrgico
eletivo. Esta instituição caracteriza-se por
ser um hospital geral de atendimento
terciário ligado a uma escola médica.
Foram incluídos
neste estudo
pacientes de ambos os sexos com
idade igualou
superior a 10 anos,
submetidos à cirurgia geral eletiva com
anestesia geral ou raquimedular, e com
acompanhamento
adequado no pósoperatório.
Constítuíram critérios de exclusão as
cirurgias de urgência, as eletivas que
evoluíram
para urgência, cirurgia
cardíaca e cirurgia por via laparoscópica.
Avaliação
pré-operatõría
Entrea; 1.479pacientes encaminhada;
para a avaliação pré-operatória, 290 indivíduos 09,6%) não puderam ser incluídos, dos quais 256 não realizaram a
cirurgia proposta por diversos motivos:
mudança na mnduta terapêutica, recusa do
86
Quem
deve
realizar
a espírornetria durante
a avaliação pulmonar
pré-operatória?
Sonia Maria Faresin e cols.
paciente ou familiar,alta hospitalar para retomo posterior que não se efetuou, óbito
no pré-operatório e diagnóstico cirúrgico
inicialnão confirmado. Em nenhum destes
casa; houve corura-indicaçãoda cirurgiapor
motivos clínicos.
Dos 1.189 pacientes incluídos no
estudo, somente os dados de 1.162
foram utilizados
para as análises
posteriores, pois 4 pacientes foram a
óbito durante o procedimento cirúrgico
e 23 pacientes
não apresentavam
todos os dados necessários.
Todos pacientes foram avaliados no
pré-operatório
por questionário
padronizado
para história clínica e
exame físico visando, principalmente,
detectar-se a presença de sintomas
respiratórios persistentes no momento
da avaliação ou de doença pulmonar
de evolução crônica. Para classificar os
pacientes
estudados
as seguintes
definições foram utilizadas:
a) Cirurgia proposta:
torácica
(incisão operatória no tórax), abdominal alta e baixa (incisão na parede abdominal, acima e abaixo da cicatriz
umbilical respectivamente) e periférica
(incisão
não realizada na parede
toracoabdominal
com exceção da
cirurgia de mama).
b) Sintomático respiratório: portador de qualquer sintoma respiratório
(tosse, expectoração, broncoespasmo)
isolados ou associados, crônicos no
momento da consulta.
c) Fumante: aquele que fumou no
mínimo um ano/maço e está em uso
de cigarros no momento ou parou de
fumar há menos de oito semanas.
d) Doença
pulmonar
crônica:
incluíram-se sob esta denominação
doenças
pulmonares
como asma,
bronquite
crônica, enfisema, bronquiectasia e doença intersticial de
pulmão. Em geral os pacientes eram
sintomáticos, com tratamento atual ou
não e com o diagnóstico estabelecido
anteriormente
ou no momento da
avaliação pré-operatória.
Todos os pacientes
realizaram
radiograma de tórax. A espirometria foi
realizada
em 464 pacientes.
Por
questões de ética indicamos a realização
da espirometria em todos pacientes que
apresentavam
algum dos critérios
estabelecidos por Tisi" e adaptados por
Houston e col.'. Desta forma o exame
foi realizado em todos os candidatos a
cirurgia torácica ou abdominal alta, com
idade superior a 60 anos, com doença
pulmonar presente no momento da
avaliação evidenciadas
pelo exame
clínico ou radiograma de tórax, história
de tabagismo prolongado ou presença
de obesidade mórbida (peso acima de
150% do peso corporal ideal). Além
disso, um grupo de pacientes
totalmente assintomáticos do ponto de
vista pulmonar, que nunca fumaram e
apresentaram exames físico e radiológico normais também realizaram o
exame.
A análise espirométrica consistiu
da determinação da capacidade vital
forçada (CVF) e volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF).
Os procedimentos
relativos à obtenção destas medidas seguiram as
recomendações
da "American Thoracic Society"
de 1979 e 1987.
Considerou-se exame normal quando
a relação VEF1 /CVF era igualou superior a 75% e o valor da CVF
expresso em porcentagem em relação
ao previsto era igualou superior a
80%17.19
Os 1.162 pacientes foram divididos
em três grupos: grupo A formado por
188 pacientes sem nenhum sintoma
respiratório segundo perguntas padronizadas
para obtenção
destas
informações,
com exame clínicoradiológico
normal cujo resultado
espirométrico também resultou normal; grupo
B formado
por 276
pacientes
portadores
de sintomas
respiratórios ou de doença pulmonar
crônica e cuja espirometria resultou
anormal; grupo C formado por 698
pacientes com as mesmas características do grupo A, porém nos quais a
espirometria não foi realizada.
Avaliação
pós-operatória
Nesta etapa realizou-se
acompanhamento diário de cada paciente
desde o pós-operatório imediato até a
alta hospitalar ou a ocorrência de óbito.
As complicações pulmonares investigadas foram:
a) Infecção respiratória aguda: 1pneumonia (aparecimento de infiltrado
pulmonar no-radiograma
de tórax
associado a pelo menos dois dos se-
Quem deve realizar a espirometria
A FOLHA MÉDICA/UNIFESP
MARÇO/ABRIL 1998 - Vol. 116 - NU 2
guintes sinais: secreção traqueobrônquica purulenta, elevação da temperatura corporal acima de 38,3°C e aumento do número de leucócitos circulantes acima de 25% do número basal) e 2- traqueobronquite
(aumento
da quantidade ou modificação da cor
ou aspecto purulento da secreção traqueobrônquica
com radiograma de
tórax normal) zo
b) Atelectasia com repercussão
clínica: evidência
de atelectasia
pulmonar no radiograma de tórax
associada a sintomas respiratórios
agudos.
c) Insuficiência
respiratória
aguda (IRpA): quadro clínico resultante da troca gasosa pu Imon a r
agudamente deficiente, ocorrendo a
necessidade de ventilação mecãnica
para tratamento.
d) Entubação orotraqueal
prolongada: necessidade de entubação orotraqueal por mais de 48 horas em razão
da manutenção da ventilação mecânica
para tratamento de IRpA ou aspiração
de secreção traqueobrônquica
naqueles impossibilitados de eliminá-Ia.
e) Ventilação mecânica prolongada:
necessidade de ventilação mecânica
por mais de 48 horas para o tratamento
de IRpA.
f) Broncoespasmo:
presença de
sibilãncia à ausculta pulmonar associada a sintomas respiratórios agudos
e necessidade de terapêutica medicamentosa. Nos pacientes que não
apresentavam
doença pulmonar
pregressa compatível com a presença
dos mesmos e naqueles com suspeita
de embolia pulmonar ou edema
pulmonar foram indicados exames do
tipo mapeamento de perfusão, arteriografia pulmonar e até medidas de
débito cardíaco e pressão capilar
pulmonar com o objetivo de afastarse estes dois últimos diagnósticos. Os
casos de broncoespasmo relacionados
à intubação ou desintubação
dos
pacientes não foram computados.
Nos pacientes que foram a óbito,
determinaram-se as causas principais
e secundárias para a evolução fatal.
Para isto, consideraram-se os dados de
necrópsia e quando esta não foi realizada,
os dados clinicose laboratoriais.Ascausas
de óbitos foram resumidas em dois
grandes grupos:
a) Sepse secundária a foco infeccioso pulmonar: quadro inflamatório
com origem vinculada a processo
infeccioso pulmonar, descartada a
presença clínica de outro foco infeccioso, surgindo instabilidade hemodinârnica sem resposta a reposição de
volumes,
dependente
de drogas
vasoativas associado a falência funcional de pelo menos dois grandes
sistemas orgânicos.
b) Insuficiência respiratória aguda
(IRpA).
durante a avaliação
TABElA 2
Características dos pacientes de acordo com a realização
ou não da espirometria
n~ população
estudada,
obedecendo os critérios de Tisi e adaptados por Houston
e col..
Espirometria realizada
Variável
Sim
Número de pacientes
Idade média, anos
Sexo. n (%)
xlasculino
Feminino
Análise estatística
Não
464
59 ± 14
272 (58,6)
192 (41,4)
698
56
±
17
301 (43,1)
397 (56,9)
TABElA 3
Estabeleceu-se para nível de significânciaestatísticao valor de 5%( p< 0,05)
e utilizou-se o teste do qui-quadrado
(C"d) para a análise elasvariáveis" .
RESULTADOS
Estudaram-se
1.162 pacientes,
sendo 573 homens (49,3%) e 589
mulheres (50,7%). A média de idade
foi de 58 ± 15 anos com variação de
11 a 95 anos. A distribuição
dos
pacientes de acordo com o tipo de
cirurgia realizada é apresentada na
Tabela 1.
Distribuição dos pacientes que realizaram a espirometria
de acordo com o resultado da relação perccntual VEF/CI T
na população estudada.
lU /CW
(%)
Número de
pacientes(%)
~Iaior ou i~ual a 75
65 a 74.9
50 a64,9
< 50
246
131
59
28
Total
464 (100,0)
Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de
cirurgia realizada na população estudada.
Tipo de cirurgia
realizada
Número de
pacientes(%)
Torácica
Abdominal Alta
Abdominal Baixa
Periférica
70 ( 6,0)
527 ( 45.4)
110 ( 9,5)
455 ( 39,2)
1.162
(100,0)
A Tabela 2 fomece as características
dos 464 pacientes
(39,9%) que
realizaram a espirometria. Entre os
pacientes submetidos ao teste, a média
da relação percentual VEF/CVF foi de
73,7 ± 13,0% variando de 16,0 a 99,6%,
sendo a distribuição dos pacientes de
acordo com esta relação mostrada na
Tabela 3.
A média da CVF(porcentagem em
relação ao previsto) foi de 92,2 ±
21,8%, variando de 16,0 a 195,0%. Na
Tabela 4 é mostrada a distribuição dos
pacientes de acordo com a CVF.
Dos 1.162 pacientes avaliados, 143
(53,0)
(28,2)
(12,7)
( 6.0)
TABElA 4
Distribuição dos pacientes que realizaram a espirometria
de acordo com o ralo r percentual da CVF em relação ao
previsto na população estudada.
C\'F
(% do previsto)
TABElA I
Total
pulmonar pré-operatória?
Sonia Maria Faresin e cols
Número de
pacientes(%)
Maior ou igual a 80
70 a 79,9
60 a 69,9
50 a 59,9
< 50
336 (72,4)
65 ( 14.0)
37 ( 8,0)
19 ( 4, J)
7 ( 1,5)
Total
464
(100.0)
02,3%) apresentaram complicações
pulmonares
no pós-operatório
de
cirurgia geral. Desenvolveram
298
complicações pulmonares, o que corresponde
à média de duas complicações para cada paciente.
Na Tabela 5 encontra-se a relação
destes eventos de acordo com o
número de diagnósticos,
sendo o
evento mais comum G surgimento de
infecção respiratória aguda que ocorreu
em 81 pacientes (27,2%).
Ao analisar a associação entre a ocorrência de complicações pulmonares e
óbitos secundário às mesmas, com
anormalidades nas variáveis espirométricas, levou-se em consideração o
número de pacientes que tiveram com-
87
Quem deve realizar a espirometria
I\. tULttl\. MElJtC/l./UNtFESI'
MARÇO/A~RIL
1998 - VaI.
plicações
plicações.
e não
116 - NU 2
o total
de com-
TABEI). 5
Complicação
pulmonar no
pós-operatório
Número de
diagnóstioos
Infecção pulmonar aguda +
Broncoespasmo
Insuficiência Respiratória Aguda
Atelectasia com Repercussão Clínica
Entubação Orotraqueal Prolongada
Ventilação Mecânica Prolongada ++
81
55
51
44
35
32
Total #
298 (\()(),O)
(27,2)
(18,5)
(17,1)
(14,8)
(11,7)
(10,7)
+ Pneumonia
(56 casos) e traqueobronquite
(25 casos).
++ Todos os pacientes
sob ventilação
mecânica prolongada
apresentaram
entubação
orotraqueal
prolongada.
/< 143 pacientes
apresentaram complicações pulmonares, portanto a maior parte dos pacientes
tiveram duas ou mais complicações associadas.
Na Tabela 6 observa-se que entre os pacientes do grupo A que realizaram a espirometria com resultado
normal,
22 apresentaram
complicações (11,7%). No grupo B que
realizou o exame e obteve resultad.,
anormal,
72 pacientes
tiveram
complicações
(26,1%). Finalmente,
no grupo e para o qual não foi
indicado o teste espirométrico houve
49 pacientes
que apresentaram
complicações pulmonares (7,0%). A
incidência
de complicações
pulmonares foi maior entre os pacientes
do grupo B (p < 0,001) em relação
aos do grupo A e e, e não houve
diferença estatisticamente signifícante
entre aqueles do grupo A e. C.
TABEI). 6
Distribuição dos pacientes de acordo com a realização da
espirometria e do seu resultado, quanto à ocorrência de
complicação pulmonar no pós-operatõrío de cirurgia geral
na população estudada.
N
Complicação pulmonar
Sim (%)
Não (%)
C
188
276
69B
22 (11,7)
72 (26,1)
49 (7,0)
166 (88,3)
204 (73,9)
649 (93,0)
Total
LI 62
143 (12,3)
1019 (87,7)
A
B
A x B x C (2gl)= 66,71 " P < 0,001
B x (A + C)= 63,70 " P < 0,001
c'e.k A x C- 3,01 NS
C'"k
C'"k
avaliação
pulmonar
pré-operatória?
Sonia Maria Faresin e cols
DistJiIJuiçã>das ~
pulroonares ocooidas no pés~drurgiapelmvana~emIa:la~:mOO
axn OnJ diagrxNico.
Grupo
durante"
Entre os pacientes do grupo A,
houve 5 óbitos (2,7%) de causa
pulmonar ao passo que 17 pacientes
(6,2%) foram a óbito no grupo B e 18
pacientes (2,6%) no grupo C. As taxas
de mortalidade do grupo A e e não
diferiram entre si ao passo que a
incidência de mortalidade no grupo B
foi superior tanto em relação à do
grupo A como do grupo e ( p < 0,01)
(Tabela 7).
TABElA 7
Distribuição dos pacientes de acordo com a realização
da espirometria
e do seu resultado,
quanto à
ocorrência
de óbito secundário
a complicação
pulmonar
no pós-operatório
de cirurgia geral na
população estudada.
Grupo
N
Óbito de causa pulmonar
Não
Sim (%)
A
B
C
188
276
69B
5 (2,7)
17 (6,2)
18 (2,6)
Total
1.162
143 ( 12,3)
C'OIc
C'OIc
C'OIc
(%)
183 (97,3)
259 (93,8)
680 (97,4)
1019 (87,7)
A x B x C (2gl)= 8,04 " P < 0,02
B x (A + C)= 8,04 " P < 0,01
A x C= 0,003 NS
DISCUSSÃO
o interesse em identificar pacientes de risco para complicações
pulmonares
vem de observações
remotas de que esta é um das causas
mais comuns de morbidade e mortalidade no pós-operatório. Alguns parâmetros oriundos das provas de função
pulmonar (PFP) são considerados como
prognosticadores da ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório
de cirurgias eletívas-> zz
Baseado em estudos realizados na
década de 19Y:J223 , conduiu-se que as PFP
eram mais sensíveis que a história clínica e
o exame fisico a fim de detectar pacientes
com maior risco para o surgimento de
complicações pulmonares. Apesar deste
achado ter sido plenamente aceito durante
décadas observa-se que esta afumativa não
foi adequadamente testada 11 .
Duas questões sempre são feitas
ao se analisar este assunto: Quem
deve realizar os testes de função
pulmonar, considerando-se
a relação
custo-benefício? O resultado do teste
espirométrico
é importante
para
prever o risco cirúrgico pulmonar de
determinado
paciente" 8
Tisiê ern 1979, baseado em noções
fisiopatológicas
da Cf'P, definiu com
propriedade
os candidatos
para
avaliação pré-operatória da função pulmonar pela espirometria. Posteriormente,
em 1987, estes critérios foram adaptados
por Houston e col,? porém sem modificáIas na sua essência.
Zibrak e col." apresentaram extensa
revisão das indicações da PFP no préoperatório. Estes autores relacionaram
suas indicações com o tipo e sítio da
cirurgia. No entanto, os critérios se
aproximam daqueles publicados por
Tisi", Apesar das indicações
serem
perfeitamente aceitas e utilizadas diariamente, nào se encontra estudo que
demonstre
a eficácia de sua aplicabilidade clínica.
Neste trabalho observamos que a
incidência de Cf'P entre os pacientes
clinicamente
normais que não realizaram a espirometria (grupo C) foi
de 7,0%, não diferindo estatisticamente daqueles clinicamente normais
cujo teste espirométrico
também foi
normal (grupo A), os quais apresentaram incidência de complicações
de 11,7% (p > 0,05). Entre os pacientes
portadores de doença pulmonar ou
sintomas respiratórios que realizaram
o exame e cujo resultado foi anormal
(grupo B) a taxa de complicações foi
de 26,1%, significantemente
diferente
da dos pacientes do grupo A e C.
Em relaçãoà inc:i&nciade óorooecausa
pulmonar no pós-operatório, não houve
diferença significante entre os pacientes
clinicamente normais que não reaJizaram a
espiranetria (grupo e) e aqueles que fizeram
o exame com resultado normal (grupo A),
respectivamente 2,6% e 2,7% (p > 0,05),
O grupo de pacientes nos quais a espirometria foi indicada e o resultado foi
anormal apresentou taxa de óbito pulmonar de 6,2%,superior à mortalidade dos
outras dois grupos ( P < 0,01)
Apoiado nestes resultados observa-se
que a espírometria anormal se correlaciona
com taxas maiores de morbidade e moro
talidade no pós-operatório de cirurgia
geral. Entretanto, este grupo representa
os pacientes que são pneumopatas ou
apresentam sintomas respiratórios, condições que por si só indicariam a
realização de estudo mais ponnenorizado
da função Çlulmonar. Muitos pacientes,
que realizaram a espirometria porque
Quem deve realizar a espirometria
A FOLHA M~DlCA/UNIFESP
MARÇO/ABRIL 1998 - VaI. 116 - NU2
durante a avaliação pulmonar
Sonia Maria
apresentavam idade superior a 60 anos,
com cirurgia proposta envolvendo
abdome superior, ou porque eram
fumantes sem sintomas respiratórios
estavam incluídos no grupo A. Neste
grupo havia apenas uma paciente com
obesidade mórbida e cuja espirometria
também resultou normal,
Portanto valores espirométricos
anormais são capazes de marcar uma
população com maior risco de desenvolver complicações e óbito de causa
pulmonar.
Entretanto,
podemos
inferir que os pacientes sem queixas
respiratórias ou pneumopatia apresentam espirometria normal de modo
que as indicações baseadas na idade,
no tipo de cirurgia (por exemplo, abdominal), na presença de tabagismo
conforme Houston e col? são de baixa
especificidade.
Assim, podemos afirmar que a
realização da espirometria é importante
nos sintomáticos respiratórios ou pneumopatas e que a ocorrência de prova
anormal representa em um fator de
risco para a ocorrência
de complicações pulmonares no pós-ope-
ratório de cirurgia geral. No entanto,
pelo modo como o nosso trabalho foi
realizado,
não podemos concluir
quantos dos sintomáticos respiratórios
têm prova de função pulmonar
alterada ou normal.
Poder-se-ia discutir a existência de
um quarto grupo formado por pacientes
portadores
de sintomas
respiratórios
persistentes
e espirometria normal, porém no presente
trabalho em todos os sintomáticos
respiratórios foi este exame anormal.
Entretanto,
existe também a possibilidade que este fato tenha ocorrido
porque como os valores considerados
normais encontram-se acima de alguns
outros padrões de referência
da
literatura, e também porque alguns
sintomáticos respiratórios tenham sido
considerados
como portadores
de
espirometria normal" .
Contudo, sabe-se hoje que somente o teste espirométrico não é essencial para prever a ocorrência destas
complicações. Isto pode ser observado
durante a análise de trabalhos que
utilizando
modelos de regressão
pré-operatória?
Faresin e cais
logística conseguem,
agrupando
fatores de risco clínicos e cirúrgicos,
quantificar o risco de ocorrência de
complicações pulmonares no pósoperatório de cirurgias abdominais6.25.26.
No trabalho de Pereira e col", com 408
pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta e1etiva, o encontro de
uma relação VEF/CVF abaixo de 70%
foi o único parâmetro espirométrico
que se associou com a presença de
complicação pulmonar pós-operatória.
Porém, quando outros fatores de risco
foram levados em consideração, como
a presença de pneumopatia prévia ou
de sintomas respiratórios, um tempo
cirúrgico superior a 210 minutos e a
coexistência
de outras doenças
clínicas, a relação VEF/CVF abaixo de
70% não se comportou mais como um
marcador de complicação pulmonar. No
entanto, quando observamos o grupo
B podemos verificar que se os pacientes apresentarem sintomas respiratórios a espirometria é útil para
prever a ocorrência de complicações
pulmonares
no pós-operatório
de
cirurgia geral.
SUMMARY
Who should be submitted
to spírometry
in the preoperative
pulmonary
evaluation
?
A longitudinal prospective cohort study for the critica! analysís of indications for preoperative functional pulmonary evaluation
by means of spirornetry as correlated to incidence of postoperative pulrnonary morbidity and mortality after elective general
surgecywas carried out, During 30 months 1162 patients, divided into three groups in the preoperative period and submitted
to elective general surgecy were analyzed: Group A consisting of 188 patients with normal clinical status and pulmonary
function; Group B consisting of276 patients with abnorrnal clinical status and pulrnoriary function and Group C with 698
clinically normal patients who were not submitted to spírornetry. Ofthese patients 142 (12.3%) presented 298 postopecative
pulmonarycomplications,
respíratory tract infections being the most frequent (81/298; 27.2%). Group C patients presented a
7.0% incidence of pulrnonary complications and consequent 2.6% death cate in the posto peca tive period. These cates are not
different frorn those observed in Group A whose patients presented a 11.7% incidence of pulmonary complications and death
cate of2.7% (p > 0.05). However Group B patients presented a 26.1% incidence of pulmonary complications and a 6_2% death
cate, statistically different from thevalues ofthe other two groups (p< 0.001 for complications and p < 0.01 for death cate). Thus
the spirometric test should be based on history and physica1 examinations of the patients. Incidence of pulmonary complications
and mortality in the postoperative period of elective general surgery in the group presentíng normal clinica1 and pulmonary
function is similar to that of clinically normal group in which no functional study was perforrned,
KEYWORDS:preoperatíve
cace; postoperatíve
Referências
1.
2.
3.
Arnesbury SR, Hurnphrey H]. Preoperative evaluation of pulmonary function.
Hosp PraCI 1992; 30: 40-57.
Jackson MCY. Preoperative
pulmonary
evaluation.
Arch l n t e rn Med 1988;
148:2120-7
Kingston HGG, Hirshman CA. Preopera-
4.
5.
6.
complications;
respiratory
function
tive management
of the patient with
asthma. Anaesth Analg 1984; 63: 84455
Mohr DN, Jett JJ. Preoperative
evaluation of pulrnonary
risk factors. J Gen
Inte rn Med 1988;3:277-87.
Tisi GM. Preo perauve
evaluation
of
pulmonary function. Am Rev Respir Dis
1979;119:
293-310.
Willians-RlIsso
P, Charlson
ME, Ma-
tests
7.
8.
ckenzie R. Gold Ji>, Shires T. Predicting
postoper.uive
pulmonary complications:
is it a real problern? Arch Intern Meti
1992; 152: 1209·13.
Hou st o n Me. Ratcliff DG, Ha ys JT.
Gluck
F\X'. Pr e o pe r a t i ve m e d ic a l
consultation
and eva luat ion of surgical r is k . Southern
Med J 1987; 80:
1385-97.
Hodgkin JE. Preoperative assessrnent of
89
Quem deve realizar a espirornetria
A fOLHA ~1'!'OlCAlUNIFESP
í:1ARÇO/AllRIL 1998 - Vol. 116 - NU 2
respiratory
function.
Respir
Care
1984;
29: 496-505.
Olsen GN. Pulmonary
evaluation of the
thoracotomy
patient. J Fiam Med Assoe
1979; 66: 1008-10.
10. Rehder K, Sessler AO, Marsh HM. General anesthesia
and the lung. Am Rcv
Resp ir Di, 1975;112:
541-63.
11. Schoonover
GA, Olsen GN. Pulmonary
function
testing
in the perioperative
period: a review of the literature. J Clin
Surg 19H2; 1:125-37
12. librak JO, O'Oonnell
CR, Marton K. Indications for pulrnonary function testing.
Ann Iruern Med 1990;112: 763-71.
13. American College of Physicians
Preopcrat ive pulmonary
function testing. Ann
Intern Med 1990;112: 793-4.
14. Cardim, E.S. Avaliação respiratória
nos
períodos
pré e pós-operatórios
em
doentes submetidos
a cirurgia abdominal alta por afecção digestiva. São Paulo,
1991. [Tese Mestrado - Escola Paulista de
Medicinal.
15. Gass GD, Olsen GN. Preoperative
pulmonar)' Iuncuon testing to predict postopcrarive morbidity and rnortality. CheSI
1986: 89:127-35.
9.
90
16. Warner
MA, Oivertie
MB, Tinker JH.
cessation
of srnok ing anel
pulmonary
coruplications
in coronary
artery bypass patients.
Anesthesiology
1984; 60: 380-3
17. Arnerican Thoracic Society. Standardization of spírornetrv.
A1l1 Rev Respir Dis
1979;119:
831-H.
18. Arnerican Thoracic Society. Stanelardization of spirornetry: 1987 update. Am Rev
Respir Dis 1987;136:
1285-98.
19 Morr is JF, Kosk i A. Johnson
LC. Spirometric standards
for healthy nonsrnoking adults. Arn Rev Respir DisI971;103:
57-67
20. xturphv
TE Serhi S. Bacterial infection
in chronic
obstructivc
pulmonary
discase: state of the art. Am Rev Respir Di,
1992; 146:1067-83
21. Armitage P. Statistical methods in medical research. 3. ed. New York , Blackwell
Scientific Publications
1971. 505p.
22. Gaensler
EA. Ocusel! OW, Lindgren
1.
verstraete n Jt-.-l. Smith SS, Streider JW.
The role of pulmonary
insufficiency
in
mortality and invalidisrn following surgerv
pulmonary
tuberculosis.
J Thorac Cardiovasc Surg 1955: 29: 163-87.
Preoperative
durante a avaliação pulrnorrar pré-opcratóri.r?
Sortia Maria Faresiu e cols
23. Miller WF, Wu N, Johnson
m. Convenient method of evaluating
pulmonary
ventilatory function with a single breaih
test. Anesthesiology
1956; 17: 480-93.
24. American Thoracic Society. Stanelards for
diagnosis and care of paticnts with chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir
CritMed 1995;152:S-:7-SI20.
25. Fernandcs ALG, Pereira EOI3, Anç30 MS.
Faresin SM. Eva luat ion of pr cdict r ixk
Iactors for pulmonary complicauons
in
patierus who werc undergoing
clcctivc
upper .ibdominal surgery. Crit em: l\lcd
1995;1">1: A490.
26. Brooks-Brunn
j.A. Prediciors of posioperat ive pulmonary
complications
fol10\\'ing .rbdorninal surgery. Chcsi. 1997:
111: 5&:i-71
Endereço para corres pondência:
Sonia ,"LI ria Farcsin - Disciplina de Pneumo logia,
Departamento
de l\kdicin:l.
C:-':IFESI' - EPM - Rua Botucatu, 7-10 - Y'
andar - 04023-062 - São Paulo - SI'