Hipotensão Arterial Durante a Ecocardiografia de Estresse com

Hipotensão Arterial Durante a Ecocardiografia de Estresse com
Dobutamina: Implicação Clínica e Diagnóstica
Hypotension During Dobutamine Stress Echocardiography: Clinical and
Diagnostic Implications
ISSN 1984 - 3038
Artigo Original
Vera Márcia L Gimenes1-2, Emilia Montalvão1, Jairo A Pinheiro Jr1, Luciana VF Sousa1, Rodrigo BM
Barretto1-2, Mercedes M Andrade1-2, Mirella Paiva Dias1 Jorge E Assef2, Creso BC Oliveira1.
RESUMO
Introdução – A ecocardiografia de estresse com Dobutamina (ECO estresse) é um método acurado para detectar a presença de
coronariopatia. Para alguns pacientes o teste é interrompido pela presença de hipotensão sistólica (HS) ou diastólica (HD) cuja
etiologia e significado clínico são controversos e é pobre a literatura sobre a hipotensão diastólica. Objetivo - Avaliar a prevalência,
magnitude e implicação clínica da hipotensão sistólica (HS) e diastólica(HD) durante a ecocardiografia de estresse com Dobutamina.
Método – Em 3223 pacientes (p) submetidos ao ECO estresse observou-se a presença de HS e/ou HD durante o teste em 977p/3223p
(30,3%). Resultados – Ocorreu HS em 312p/977p (31,9%), sendo lenta(queda gradual em dois ou mais estágios ≥10mmHg em
88p/312p (28,2%) e brusca(queda acentuada em um estágio ≥20mmHg) em 224p/312p (71,8%). A HD ocorreu em 665p/977p
(68,1%), sendo lenta em 315p/665p (47,3%) e brusca em 350p/665p (52,8%).Não houve prevalência de idade, sexo, pressão arterial
de repouso, coronariopatia, infarto prévio, isquemia definitiva ou isquemia transitória e uso de beta bloqueador quando comparados
aos grupos de HS e HD associado ou não à hipotensão lenta e brusca. Foram significativos: a)HD brusca na hipertensão arterial
sistêmica; b) HS e HD brusca na dose de 5mcg/Kg/min e HS e HD lenta com 10 e 20 mcg/Kh/min; c)HS lenta quando havia uso
do beta bloqueador; d) HS e HD na resposta normal da contratilidade do ventrículo esquerdo(VE); e) HS e HD na HS; f) HS ou
HD na HD. Nenhum paciente necessitou de terapia medicamentosa para recuperação da pressão arterial. Conclusão – Os pacientes
que apresentaram hipotensão durante o teste de estresse com Dobutamina constituem um grupo heterogêneo. Diferente do que acorre
durante o esforço ergométrico, no teste de estresse com Dobutamina, a hipotensão está relacionada ao reflexo vasopressor e não com a
disfunção ventricular. Ocorre nas doses baixas da droga, nos ventrículos hipercinéticos e na hipertensão arterial, sendo de recuperação
rápida e sem necessidade de terapêutica medicamentosa.
Descritores: Ecocardiografia sob Estresse/efeitos adversos, Hipotensão
SUMMARY
Objectives: the purpose of this study was to evaluate the prevalence, magnitude and clinical implications of a systolic (SH) and
diastolic (DH) hypotensive response during Dobutamine stress echocardiography. Background: dobutamine stress echocardiography
is an accurate noninvasive method for detecting coronary artery disease. Some patients have the test interrupted because of SH or DH
which etiology and clinical significance are controversial and the literature is poor about DH. Methods: 3223 patients underwent
Dobutamine stress echocardiography and 977 patients (30.3%) experienced hypotension during the test. Results: systolic hypotension
occurred in 312 patients. It was gradual in 88 patients (28.2%) and precipitous in 224 patients (71.8%). Diastolic hypotension
occurred in 665 patients. It was gradual in 315 patients (47.3%) and precipitous in 351 patients (52.8%).There was no prevalence of
age, sex, rest blood pressure, coronary artery disease, previous myocardial infarction, definitive ischemia or transitory ischemia, intake
of beta blocker when SH and DH were compared.The difference was significant: a)DH in arterial systemic hypertension; b)gradual
SH when there was intake of beta blocker; c) SH and DH in normal response of left ventricular contractility; d) precipitous SH and
DH at 5mcg/Kg/min and gradual SH and DH at 10 and 20 mcg/Kg/min; e) reduction of 20mmHG in systolic or diastolic blood
pressure; f) associated reduction of systolic and diastolic blood pressure in SH and isolated reduction in DH. Some data agreed others
Instituição:
Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio – Hcor
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – IDPC
1- Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio – Hcor
2- Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – IDPC
Correspondência:
Vera Márcia L. Gimenes
Endereço – Rua Coronel Oscar Porto 569 apto 31
Paraíso – São Paulo – SP – CEP 04003-002
Email:[email protected]
Recebido em: 13/04/2009 - Aceito em: 20/05/2009
13
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (3): 13 - 19, 2009.
GIMENES VM, et al. Hipotensão Arterial durante a Ecocardiografia de Estresse com
Dobutamina: Implicação Clínica e Diagnóstica
do not with the literature. No patient needed drug therapy to recover the blood pressure. Conclusion: hypotension occurs commonly
during Dobutamine stress echocardiography and these patients constitute a heterogeneous group. Unlike hypotension occurring with
exercise testing, Dobutamine stress test hypotension is related to vasodepressor reflex and not to ventricular dysfunction. It occurs in
low drug doses, hyperkinetic ventricles and arterial hypertension with fast recovery without necessity of medication.
necessity of medication.
Descriptors: Echocardiography, Stress/adverse effects; Hypotension
Introdução
A ecocardiografia de estresse com Dobutamina
foi utilizada inicialmente como teste para diagnosticar doença arterial coronária apenas em pacientes
incapazes de realizar o teste de esforço. Porém, as indicações para a realização deste teste se expandiram
para estratificação de risco em pacientes em fase préoperatória de revascularização miocárdica, doença
arterial coronária crônica, pré-operatório de cirurgia
não cardíaca e viabilidade miocárdica, em decorrência de sua acurácia, fácil realização, segurança e
valor prognostico. Assim, o teste tem sido utilizado
em pacientes cada vez mais complexos, idosos e com
maior risco de eventos cardíacos. A Dobutamina é
uma catecolamina sintética com potente efeito agonista B1 (que media maior efeito inotrópico e menor
efeito cronotrópico) e moderado efeito agonista α1e
B2 adrenérgico (que media o efeito vasoconstritor e
vasodilatador em vasos periféricos)1 Tem início de
ação rápido e meia vida curta. Estas ações são dose
dependentes sendo que o incremento da contratilidade se observa em doses baixas e o aumento da
freqüência cardíaca é progressiva em doses altas. Portanto, sua infusão acarreta aumento da pressão arterial sistólica, freqüência cardíaca e contratilidade com
conseqüente aumento do consumo de oxigênio pelo
miocárdio. Infusão de Dobutamina leva a alteração
hemodinâmica complexa, pois atua estimulando diretamente os adrenoreceptores do coração e do leito
vascular pelo sistema simpático e vasovagal (resistência vascular periférica). Contudo, uma limitação
dessa modalidade de estresse tem sido o desenvolvimento de hipotensão “paradoxal” durante a infusão
de Dobutamina que tem sido relatada na literatura
como sendo entre 14 e 38% dos pacientes e algumas
vezes tornam necessária a interrupção do teste.2,3 O
objetivo deste estudo foi o de caracterizar possíveis
mecanismos de hipotensão durante o teste de estresse
14
com Dobutamina, avaliar a intensidade da hipotensão e sua relação com os achados clínicos.
Método
Pacientes - Na avaliação de 3223 p que foram
encaminhados para ecocardiografia de estresse com
Dobutamina no HCor e IDPC para avaliação da
presença de isquemia miocárdica ou viabilidade, 977
p(30,3%), apresentaram hipotensão sistólica e/ou
diastólica durante o teste, que constituíram os pacientes que foram avaliados neste estudo retrospectivo.
Resposta hipotensora - A resposta hipotensora foi
definida como queda ≥ 20mmHg na pressão sistólica
ou diastólica em relação a pressão de repouso. A queda de pressão foi classificada como: gradual quando
a mesma ocorreu em dois ou mais estágios de infusão da droga ≥ 10mmHg por estágio; brusca quando a queda em um estágio foi ≥ 20mmHg; profunda quando a queda foi ≥ 50mmHg em um ou mais
estágios. Os pacientes que apresentaram hipotensão
transitória com recuperação precoce durante o teste
não foram incluídos na amostra .Neste estudo, 115
p foram submetidos a ecocardiografia de estresse com
Dobutamina e angiografia coronária no mesmo dia e
239 p com até um mês intervalo entre estes exames,
perfazendo um total de 354 pacientes ( 35,5 %).
Análise ecocardiográfica - O ecocardiograma foi
realizado em repouso e durante a infusão de Dobutamina na dose de 5,10,20,30 e 40 mcg/Kg/min dependendo da necessidade de cada paciente. Os diferentes níveis de estresse foram comparados lado a lado
e a análise da contratilidade foi feita por examinador
com experiência em ecocardiografia de estresse. Foi
considerada isquemia quando da presença de alteração segmentar da contratilidade em área considerada
normal em repouso, piora da contratilidade de outro
segmento no ventrículo esquerdo com segmento já
alterado em repouso ou hipocinesia moderada ou se-
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (3): 13 - 19, 2009.
GIMENES VM, et al. Hipotensão Arterial durante a Ecocardiografia de Estresse com
Dobutamina: Implicação Clínica e Diagnóstica
Tabela I - Características clinicas e ecocardiográficas dos pacientes estudavera próxima a segmentos hipercinéticos.
Análise estatística - As variáveis con- dos durante estresse com Dobutamina e que tiveram hipotensão.
tínuas estão expressas em média ± desvio
padrão e as nominais em seus valores absolutos e/ou percentagem. Os grupos foram
comparados usando ferramentas estatísticas incluindo ANOVA e Qui-quadrado,
quando apropriados. A análise estatística
foi realizada com o programa JMP 7, SAS
Institute, Cary, North Carolina, EUA. O
valor de p de 0,05 foi considerado para o
nível de significância.
Resultados - A HS ocorreu em 312 p,
sendo gradual em 88p (28,2%) e brusca
em 224p (71,8%). A HD ocorreu em 665
pacientes sendo gradual em 315p (47,3%)
e brusca em 350p( 52,8%). Não foi observada prevalência de idade,sexo,freqüência
cardíaca de repouso, presença de coronariopatia, diabete melito, infarto do miocár- Sexo M=masculino, F=feminino; HAS=hipertensão arterial sistêmica;
dio prévio, uso de beta bloqueador, queda ICO=insuficiência coronária; IAM=infarto agudo do miocárdio; VE=ventrículo
esquerdo; PA= pressão arterial; FE= fração de ejeção.
da fração de ejeção durante o teste quando
Tabela II - Características dos pacientes quanto ao tipo de
comparados os grupos de HS, HD ou tipo de hipohipotensão.
tensão. A Tabela-I mostra as características clinicas e
ecocardiográficas dos 977 p. Na análise da hipotensão observou-se que foi significativa a diferença entre
os tipos de hipotensão como se observa na Tabela-II.
Na HD foi mais freqüente o tipo lenta e isolada
e na HS foi mais freqüente o tipo brusco e associado
(HD+HS). A HS profunda foi mais freqüente que
a HD profunda. Quanto a dose de dobutamina em
que ocorreu a hipotensão, observou-se que nas doses
baixas de 5 e 10 mcg/Kg/min ocorreram mais HS
tanto lenta quanto brusca e a HD brusca. A HD lenta foi mais freqüente na dose de 20 mcg/Kg/min.
Nas doses de 30 e 40 mcg/Kg/min foi baixa a incidos pacientes, a pressão arterial voltou aos níveis
dência tanto de HS quanto de HD como mostra a
normais basais entre 5 e 10 minutos após o termiTabela-III. Na hipotensão brusca sistólica e diastólica
no da infusão da dobutamina. O comportamento da
a maioria dos pacientes apresentaram queda de 20 ou
contratilidade do ventrículo esquerdo como normal,
30mmHg, exceto um paciente que apresentou hipoqueda da fração de ejeção ou isquemia transitória em
tensão sistólica profunda com queda de 80mmHg,
relação ao tipo de hipotensão estão mostrados na TavideTabela-IV. O protocolo de infusão de dobutamibela-V. Não foi significativa a hipotensão brusca ou
na foi bem tolerado pelos pacientes, mas o mesmo foi
lenta na HS ou HD. O ventrículo normal ou com alinterrompido nos casos de hipotensão brusca ou proteração da contratilidade teve HS ou HD semelhante.
funda. Não houve episódio de isquemia prolongada
A queda da fração de ejeção também foi semelhante
ou de insuficiência cardíaca congestiva. Na maioria
nos grupos estudados. Nos pacientes com isquemia
15
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (3): 13 - 19, 2009.
Tabela III - Correlação entre o tipo de hipotensão e a dose de
Dobutamina em que ocorreu a hipotensão.
HS=hipotensão sistólica; HD=hipotensão diastólica.
Tabela IV - Correlação entre o valor total da queda brusca da
pressão sistólica e diastólica durante o teste de estresse com
Dobutamina.
Tabela V - Correlação entre a hipotensão e a função contrátil do
ventrículo esquerdo em repouso e durante o teste de estresse.
HS=hipotensão sistólica; HD=hipotensão diastólica.
Tabela VI - Correlação entre a hipotensão profunda e a função
contrátil do ventrículo esquerdo durante o teste.
16
GIMENES VM, et al. Hipotensão Arterial durante a Ecocardiografia de Estresse com
Dobutamina: Implicação Clínica e Diagnóstica
transitória foi discretamente mais freqüente a hipotensão brusca que a lenta. A hipotensão profunda sistólica foi semelhante em todos os grupos estudados independente da função contrátil
do ventrículo esquerdo. A hipotensão profunda
diastólica foi mais freqüente no ventrículo esquerdo com função normal do que quando havia alteração segmentar da contratilidade fixa ou
transitória como mostra a Tabela-VI. A localização da isquemia transitória não foi preditiva de
hipotensão brusca ou lenta, tendo sido mais freqüente na parede posterior, mas com incidência
semelhante nos grupos estudados. Nos pacientes
submetidos a estudo hemodinâmico não houve
correlação entre o grau de obstrução coronária e
o tipo de hipotensão.
Discussão – Este estudo avaliou as características clinicas e ecocardiográficas dos pacientes
que tiveram hipotensão durante o teste e a correlação da hipotensão com a disfunção ventricular
esquerda. Alguns dados concordam outros não
com os achados da literatura. Neste estudo, a hipotensão arterial durante o teste de estresse com
Dobutamina esteve presente em 977 p (30,3%)
dos pacientes. Na análise de 20 trabalhos da literatura com relato de hipotensão durante teste de estresse com Dobutamina em 10631p, a
incidência da mesma variou entre 2,2 a 20%
em 9726 p (91%) e entre 23 a 38% em 905 p
(9%)4-6 Há relato de hipotensão em até 60% dos
pacientes7.
Durante o teste ergométrico em pacientes
coronariopatas, observa-se a presença de hipotensão geralmente menor que 10%3. Diferentemente da queda de pressão que ocorre durante
o estresse físico, a hipotensão com Dobutamina
não tem sido relacionada a doença arterial coronária severa3,8. Durante o teste de esforço, Weiner e
Hammermister9,10 mostraram que a hipotensão
tem valor preditivo de mortalidade assim como
Sanmarco et al11 mostraram alta especificidade
de 87,4% da presença de hipotensão para obstrução de 3 vasos ou de doença arterial coronária
grave com discinesia ou hipocinesia importante
com conseqüente queda da fração de ejeção por
falha de bomba .
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (3): 13 - 19, 2009.
Rosamond et al7 e Tanimoto et al12 mostraram
que o mesmo não acorre no estresse com Dobutamina pois a hipotensão não é marco preditor acurado
de coronariopatia severa, mas pode determinar a interrupção do teste13. Segundo observação de Wang et
al14 somente nos pacientes com disfunção ventricular
pós infarto a hipotensão que ocorre no estresse com
Dobutamina, seria preditor independente de mortalidade por disfunção reguladora do beta-receptor e a
extensão da disfunção ventricular durante isquemia
miocárdica com queda do debito cardíaco e hipotensão.
No presente trabalho, a incidência de hipotensão
foi mais baixa nos ventrículos isquêmicos do que nos
ventrículos normais. A hipotensão não foi preditiva
de disfunção quando em repouso a contratilidade era
normal e não foi associada com a piora da função
global tendo sido observado até incremento da fração de ejeção durante a mesma. A queda da fração
de ejeção foi maior nos pacientes com hipotensão
lenta do que na hipotensão brusca, sugerindo ser a
coronariopatia mais severa, o que concorda com a
presença de alteração segmentar da contratilidade já
em repouso. Porem, não concorda com a presença de
isquemia transitória que foi semelhante nos grupos
estudados.
Para tentar entender a etiologia da hipotensão no
teste de estresse com Dobutamina, devemos rever
os mecanismos prováveis da hipotensão. Várias hipóteses têm sido feitas na avaliação dos mecanismos
fisiopatológicos que justifiquem essa resposta. O mecanismo preciso ainda não foi totalmente elucidado.
As hipóteses mais comuns são isquemia miocárdica12,
reflexo vasovagal15, cardiomiopatia obstrutiva e desidratação. Marwick et al16 sugerem que a isquemia
miocárdica observada durante a infusão de Dobutamina possa levar ao inicio gradual da hipotensão. A
hipótese do reflexo vasovagal geralmente é acompanhada por bradicardia que não foi observada neste
estudo. Valvopatia obstrutiva ou hipertrofia miocárdica assimétrica também não foram observadas neste grupo. Todos os pacientes estavam em jejum de
pelo menos 4 horas, o que poderia promover discreta
desidratação, mas não seria suficiente para causar os
níveis de hipotensão observados.
Nos pacientes medicados com beta bloqueador
GIMENES VM, et al. Hipotensão Arterial durante a Ecocardiografia de Estresse com
Dobutamina: Implicação Clínica e Diagnóstica
houve prevalência da HS lenta, o que contradiz a
literatura que mostra redução da hipotensão nesses
pacientes17.
A hipótese de obstrução do terço médio do VE ou
da VSVE permanece controversa. Rallidis et al18 sugerem que a obliteração da cavidade seja comum em
pacientes com função contrátil normal do VE (sem
coronariopatia severa) por hipercinesia das paredes
que associada a discreta desidratação seriam as causas
da hipotensão. Pellikka et al19 e Heinle et al 20 observaram obstrução dinâmica da e VSVE em 21% dos
pacientes durante teste de estresse com Dobutamina
que resultou na HS e quanto maior a hipertensão e
a fração de ejeção maior era a obstrução da VSVE.
Siddiqui et al21 observaram hipotensão nos pacientes com obstrução do terço médio ou da VSVE mas
também nos pacientes sem obstrução, o que envolve
outros mecanismos. Os casos de obstrução da VSVE
foram mais freqüentes em mulheres segundo Khamal
et al22.Portanto, é variável a relação causal da obstrução da VSVE e a presença de hipotensão21-24.
Rosamond et al7 sugerem que a hipotensão seria
conseqüência do efeito vasodilatador da Dobutamina.
Como se sabe a Dobutamina tem efeito direto no
tônus arterial e venoso e efeito bloqueador indireto
do tônus vasoconstritor simpático secundário ao aumento do débito cardíaco.Heinle et al20 e Pierard et
al25 mostraram queda da resistência vascular sistêmica em 30 a 40% durante infusão da Dobutamina.
Blomstrand et al26 observaram queda de 44% na resistência vascular pulmonar total e queda de 26% na
resistência vascular das pernas.
Ergun et al27 observaram hipotensão e bradicardia
paradoxal dados que sugerem reação vasovagal como
explicação para a hipotensão.Também, mostraram
que a queda da resistência vascular sistêmica por vasodilatação periférica conseqüente a redução do reflexo do tônus simpático em resposta ao aumento de
debito cardíaco levaria a hipotensão.Liebermen et al8
mostrou que a hipotensão durante o teste de estresse
com Dobutamina não foi significante na avaliação
anatômica ou funcional da coronariopatia e que esta
hipotensão não tinha relação com pior evolução.
Wang et al14 estudando pacientes com disfunção
ventricular , subgrupo com alto risco de óbito, podem ser identificados pela hipotensão durante o teste
17
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (3): 13 - 19, 2009.
por disfunção reguladora do beta-receptor e a extensão da disfunção ventricular durante isquemia miocárdica. Esta teoria da queda da regulação do receptor
pode ser refletida nos achados de que a incidência de
uso de beta bloqueador nos pacientes sem hipotensão
é maior que nos pacientes com hipotensão. Quando a hipotensão é conseqüente a queda da regulação
dos beta receptores ela é reversível pela administração
dos beta bloqueadores como antagonistas B128,29 que
restaurariam a resposta às catecolaminas.Guy et al30
mostraram que no teste de estresse com Dobutamina
em que ocorra pequeno aumento do débito cardíaco
com redução da complacência arterial, o aumento
da PAS é mantido, como ocorre nos pacientes com
função ventricular adequada. Portanto,a hipotensão
neste grupo de pacientes fornece informação da reserva funcional do VE e identifica o pior grupo de
pacientes com FE semelhantemente comprometida
em repouso.
A alta incidência de hipotensão poderia também
estar relacionada ao fato de que a grande maioria dos
pacientes terem maior número de receptores beta.
Aqueles que possuem maior número de receptores
alfa teriam hipertensão durante o teste e se beneficiariam menos do uso do beta bloqueador.
Conclusão - Os pacientes que apresentaram hipotensão durante o teste de estresse com Dobutamina constituem um grupo heterogêneo. Diferente do
que acorre durante o esforço ergométrico, no teste
de estresse com Dobutamina, a hipotensão está relacionada ao reflexo vasopressor e não com a disfunção
ventricular. Ocorre nas doses baixas da droga, nos
ventrículos hipercinéticos e na hipertensão arterial
com recuperação rápida sem necessidade de terapêutica medicamentosa.
Referências
1.
2.
3.
18
Dhond MR, Whitley TB, Singh S, Nguyen TT, Bommer
WJ. Incidence and significance of profound hypotension
during dobutamine stress echocardiography. Clin Cardiol.2000;23:47-50.
Mazeika PK, Nadazdin A, Oakley CM. Clinical significance of abrupt vasodepression during dobutamine stress
echocardiography. Am J Cardiol. 1992;69:1484-6.
Marcovitz PA, Bach DS, Mathias W, Shayna V, Armstrong
GIMENES VM, et al. Hipotensão Arterial durante a Ecocardiografia de Estresse com
Dobutamina: Implicação Clínica e Diagnóstica
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
WF. Paradoxic hypotension during Dobutamine stress
echocardiography: clinical and diagnostic implications. J
Am Coll Cardiol. 1993;21:1080-6.
Secknus MA, Marwich TH. Evolution of dobutamine
echocardiography protocols and indications: safety and
side effects in 3011 studies over 5 years. J Am Coll Cardiol.1997;29:1234-40.
Pezzano A, Gentile F, Mantero A, Morabito A, Ravizza P.
RITED(Registro Italiano Test ECO_Dobutamina):side
effects and complications of echo-dobutamine stress test in
3041 examinations. G Ital Cardiol. 1998;28:102-11.
Mertes H, Sawada SG, Ryan T, Segar DS, Kovacs R, Foltz
J, et al. Symptons, adverse effects, and complications associated with dobutamine stress echocardiography: experience in 1118 patients. Circulation. 1993;88:15-9.
Rosamond TL, Vacek JL, Hurwitz A, Rowland AJ, Beauchamp GD, Crouse LJ. Hypotension during dobutamine
stress echocardiography: initial description and clinical relevance. Am Heart J. 1992;123:403-7.
Lieberman EB, Heinle SK, Wildermann N, Waugh RA,
Kisslo JA, Bashore TM. Does hypotension during Dobutamine stress echocardiography correlate with anatomic or functional cardiac impairment? Am Heart J.
1995;129:1121-6
Weiner DA, Mc Cabe CH, Ryan TJ. Prognostic assessment of patients with coronary artery disease by exercise
testing. Am Heart J. 1983;105:749-55.
Hammermeister KE, DeRouen TA, Dodge HT, Zia M.
Prognostic and predictive value of exercional hypotension in suspected coronary heart disesase. Am J Cardiol.
1983;51:1261-6.
Sanmarco ME, Pontins S, Selvester RH. Abnormal blood
pressure response and marked ischemic ST segment depression as predictors of severe coronary artery disease. Circulation. 1980;61:572-8.
Tanimoto M, Pai RG, Jintapakorn W, Shah PM. Mechanisms of hypotension during dobutamine stress echocardiography in patients with coronary artery disease.Am J
Cardiol.1995;76:26-30.
Lattanzi F, Picano E, Adamo E, Varga A. Dobutamine
stress echocardiography: safety in diagnosing coronary artery disease. Drug Saf. 2000;22:251-62.
Wang CH, Cheng WJ, Hung MJ – Dobutamine-induces
hypotension is an independent predictor for mortality in
patients with left ventricular dysfunction following myocardial infarction. Int J Cardiol. 1999;68:297-302.
Scandura S, Felis S, Barbagallo G, Deste W, Drago A,
D’Aleo P, et al. Significance of hypotension and vasovagal
reflex during echo-stress using high doses of dobutamine.
Cardiologia. 1997;42:287-92.
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 22 (3): 13 - 19, 2009.
16. Marwick TH, Nemec JJ, Pashkow FJ, Stewart WJ, Salcedo EE. Accuracy and limitations of exercise echocardiography in a routine clinical setting. J Am Coll Cardiol.
1992;19:74-81.
17. Weissman NJ, Levangie MW, Newell JB, Guerrero JL,
Piccard MH. Effect of beta-adrenergic receptor blockade
on the physiologic response to dobutamine echocardiography. Am Heart J. 1995;130:248-53.
18. Rallidis LS, Moyssakis IE, Nihoyannopoulos P. Hypotensive response during dobutamine stress echocardiography
in coronary patients: a common event of well-functioning
left ventricle. Clin Cardiol. 1998;10:747-52.
19. Pellikka PA, Oh JK, Bailey KR, Nichols BA, Monaham
KH, Tajik AJ – Dynamic intraventricular obstruction during dobutamine stress echocardiography: a new observation.Circulation. 1992;86:1429-32.
20. Heinle SK, Tice FD, Kisslo J. Hypotension during dobutamine stress echocardiography: is it related to dynamic intraventricular obstruction? Am Heart J. 1995;130:314-7.
21. Siddiqui TS, Dawn B, Stoddard MF. Hypotension during
dobutamine stress transesophageal echocardiography: relationship with provoked left ventricular obstruction. J Am
Soc Echocardiogr. 2006;19:1144-9.
22. Khamal S, Daggubati RB, Pai RG. Effect of gender and
left ventricular dysfunction on the incidence of hypotension induced by dobutamine stress echocardiography. J
Am Soc Echocardiogr. 1998;11:134-8.
23. Sorrentino MJ, Marcus RH, Lang RM. Left ventricular
outflow tract obstruction as a cause for hypotension and
GIMENES VM, et al. Hipotensão Arterial durante a Ecocardiografia de Estresse com
Dobutamina: Implicação Clínica e Diagnóstica
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
symtoms during dobutamine stress echocardiopgraphy.
Clin Cardiol. 1996;19:225-30.
Luria D, Klutstein MW, Rosenmann D, Shaheen J, Sergey
S, Tzivoni D. Prevalence and significance of left ventricular
outflow gradient during dobutamine echocardiography.
Eur Heart J.1999;20:386-92.
Pierard LA, Berthe C, Albert A, Carlier J, Kulbertus HE.
Hemodynamic alterations during ischemia induced by dobutamine stress testing. Eur Heart J. 1989;10:783-90.
Blomstrand P, Engvall J, Swahn E, Safstrom K, Thulesius
O, Wranne B. Cardiovascular effects of dobutamine stress
testing bin women with suspected coronary artery disease.
Heart. 1996;75:463-8.
Ergun EL, Caner B, Atalar E, Karanfil A, Tokgozoglu L.
Paradoxical hypotension during dobutamine infusion
for myocardial perfusion scintigraphy. Nuklearmedizin.1998;37:268-71.
Heilbrunn SM, Shah P, Bristow MR, Valentine HA,
Ginsburg R, Fowler MB. Increased beta-receotor density and improved hemodynamic response to catecholamine stimulation during long-term metoprolol therapy
in heart failure from dilated cardiomyopathy.Circulation.1989;79:483-90.
Persson H, Erhardt L. Beta receptor antagonists in
the treatment of heart failure. Cardiovasc Drugs
Ther.1991;5:589-604.
Guy S, Silke B. Dobutamine stress testing in chronic heart
failure dose response effects assessment by echo-Doppler.
Postgrad Med J. 1991;67(Suppl.1):562-8.
19