Santa Casa de Misericórdia de Passos Hospital Regional e

Santa Casa de Misericórdia de Passos
Hospital Regional
e-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
1. Identificação do paciente(representante legal)
NOME:.......................................................................................................IDADE.........................
ENDEREÇO....................................................................................................................................
TELEFONE....................................................REGISTRO HOSPITALAR................................
CIC...................................................................RG..........................................................................
2. Declaro que:
O MÉDICO........................................................................................................CRM..............................
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: ECODOPPLERCARDIOGRAMA DE ESTRESSE COM DOBUTAMINA
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO:
Caro(a) Sr.(a)
Seu médico propôs a realização de um exame chamado ecoDopplercardiograma sob estresse farmacológico
com dobutamina. Trata-se de um exame de ultrassom do seu coração com a medicamento chamado
dobutamina. Este exame tem por objetivo detectar um eventual problema de irrigação sanguínea das artérias
coronárias, que irrigam o músculo cardíaco. Se uma região do coração estiver mal irrigada, em razão de um
entupimento de uma determinada artéria coronária, ela poderá não se contrair adequadamente com a
utilização da dobutamina, mesmo que o exame esteja normal em repouso. O ecocardiograma sob estresse
farmacológico com dobutamina pode detectar está anomalia de contração. Em um pequeno número de
pacientes, o exame pode permanecer normal mesmo na presença de doença das artérias coronárias.
Realização prática
As imagens do ecoDopplercardiograma são registradas em repouso e durante a utilização de doses de
dobutamina, calculadas especificamente para cada paciente. Para isto, uma agulha fina é introduzida em uma
veia do braço e durante o exame a medicação é injetada junto com soro, em tempos definidos pelos
protocolos. A dobutamina é um medicamento que estimula a contração do músculo cardíaco;
progressivamente, o coração baterá mais forte e mais rápido como acontece durante o esforço físico. Se a
freqüência cardíaca não aumentar suficientemente para a conclusão do estudo o médico poderá utilizar outra
medicação chamada atropina para complementar o teste.
Sugere-se que o paciente realize um lanche ou tome uma sopa leve até 4 horas antes do exame e depois deve
permanecer em jejum até o horário do mesmo.
Nunca suspender qualquer medição sem orientação do seu médico.
Efeitos secundários possíveis
No caso do uso da dobutamina, os efeitos secundários mais freqüentes são sensação de formigamento na
cabeça e nas mãos, batimentos fortes no coração, desejo de urinar, sensação de pressão na testa ou no peito.
O teste com dobutamina pode igualmente reproduzir as dores no peito que levaram você a procurar o
médico. Náuseas e vômitos são raros e os problemas de ritmo cardíaco são mais raros ainda. Casos de morte
durante o exame são extremamente raros. Ao fim do exame poderá ser administrado um outro medicamento
que bloqueará rapidamente os efeitos da dobutamina. Alergias e algumas doenças podem contraindicar a
realização do exame ou a utilização de uma ou mais drogas acima citadas, portanto você deve responder o
questionário a seguir:
Já realizou o exame acima proposto?
( )não ( ) sim
No caso de já ter sido realizado, teve alguma complicação?
( )não ( ) sim
É portador de glaucoma ou pressão alta nos olhos?
( )não ( ) sim
É portador de doença prostática ou retenção urinária?
( )não ( ) sim
É portador de asma ou bronquite?
( )não ( ) sim
É portador de alguma doença?
( )não ( ) sim
6.1 Qual: _____________________________________________________________________
Consentimento informado
Colocamo-nos a disposição para maiores esclarecimentos, lembrando que um profissional médico estará
sempre disponível para as suas dúvidas antes e durante todo o exame.
Não tendo mais dúvidas, eu declaro estar de acordo com a realização do exame ecoDopplercardiograma sob
estresse farmacológico com dobutamina.
Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se realize a :
ECODOPPLERCARDIOGRAMA DE ESTRESSE COM DOBUTAMINA
CIDADE................................................................................. DATA....................................................................
Declaro que é possível a qualquer momento antes do procedimento revogar o meu consentimento.
Revofo o consentimento prestado no dia.................. afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que me
foi proposto, que dou como finalizado nesta data.
CIDADE ................................................................................. DATA....................................................................