NÃO MALEFICÊNCIA PARA O MÉDICO

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NÃO MALEFICÊNCIA ... PARA O MÉDICO
Max Grinberg
Pacientes têm o direito de emitir
sua opinião e aceitar ou rejeitar o que o
médico lhes propõe; pacientes devem ser
resguardados de danos desnecessários.
Resumimos assim os princípios da
autonomia e da não maleficência. Eles são
pilares da Bioética aplicados em prol do
bem-estar do paciente. No estado de São
Paulo, o respeito à autonomia do paciente
foi colocado na força da lei 10241/99: art.
2° inciso VII- consentir ou recusar, de
forma livre, voluntária e esclarecida,
com adequada informação, procedimentos
diagnósticos e terapêuticos a serem nele
realizados;
Há o outro lado da moeda. Vamos
inverter e focar o bem -estar profissional:
o médico tem o direito de emitir sua
opinião sobre o que o paciente (inclui os
que o influenciam- familiares, convênios,
por exemplo) lhe propõe, inclusive rejeitar
solicitações que sejam contrárias a sua
consciência; o médico deve se resguardar
de danos profissionais. Sintetizamos
assim a autonomia e a não maleficência
aplicáveis ao médico.
Partimos do princípio que o médico
exerce a sua profissão com uma gama de
predicados
como
solidariedade,
accessibilidade, espírito de amizade,
honestidade, compaixão, tolerância e
transparência. Por mais que a atitude do
médico
represente
humanismo
ou
abnegação, assim mesmo ele estará sujeito
a sofrer danos profissionais.
Não existe médico sem paciente,
ambos objetivam a beneficência do
conhecimento científico e a capacitação
operacional;
a
prática se faz numa
relação
humana
plena
de
fatores
psicológicos tão fortes quanto não
explícitos, que exercem influência capital
na
qualidade
da
chamada
aliança
terapêutica.
O médico que freqüenta a beira do
leito vai se familiarizando com a
diversidade das reações próprias da
natureza humana face a vivências de
angústias. Muitas contingências, acertos
e
erros
de
percepção
trazem
amadurecimento ao processo de interação
com pessoas que se são idênticas no
coletivo da condição de paciente, são
desiguais na individualidade, algo que a
natureza nos quer dizer através dos
bilhões de combinações diferentes da
impressão digital em todo o universo e
que os cientistas atuais reforçaram no
conceito do DNA.
Na
complexidade
da
relação
médico-paciente,
fortalece-se
a
consciência do médico sobre o valor de
não descuidar das atitudes preventivas de
lhe causar dano profissional. Há o código
de ética, há as leis da sociedade e há a
consciência, principalmente.
Promover-se
não
maleficência
significa o médico qualificar-se para o
atendimento
e
habilitar-se
para
a
comunicação, preocupar-se não somente
com os fatores objetivos, mas também com
os subjetivos.
Neste sentido, não maleficência
para o médico inclui:
(1) SÓ FALAR SOBRE O QUE SABE;
(2) SÓ FAZER O QUE ESTÁ
CAPACITADO;
(3) RESPEITO À PRÓPRIA
AUTONOMIA;
(4) JUSTIFICAR A NÃO APLICAÇÃO
DE
CONDUTA
DIAGNÓSTICA
/TERAPÊUTICA HABITUAL;
(5) COMUNICAR-SE NUM QUANTUM
SATIS CONTINUUM SOBRE O QUE ESTÁ
ACONTECENDO;
(6)
REINVINDICAR
INFRAESTRUTURA ADEQUADA.
(1) SÓ FALAR SOBRE O QUE SABE
Dizem que muitos podem falar os
primeiros
três minutos sobre qualquer
assunto, o problema é do quarto minuto
em diante. Expor assuntos dos quais não
tem vivência, portar-se como “papagaio de
literatura”, fazer análises críticas sobre
situação que não está sobre sua condução
são maleficentes para a imagem do médico
perante os seus pares.
Aqueles
cinco
minutos
de
exposição aos holofotes sem o devido
mérito
podem
causar
danos
senão
imediatos (ganhos até são conseguidos),
certamente a médio ou longo prazo.
Ampliar
o
seu
saber
constantemente
beneficia
a
não
maleficência sobre o que o médico fala,
entretanto a velocidade com que surgem
as novas informações científicas direciona
o conhecimento para mais profundidade
de menos assuntos.
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É a tendência natural da nossa
profissão, um processo de afunilamento a
reboque do amadurecimento profissional,
já a partir da formatura com a opção da
residência
médica.
Logo
vem
a
conscientização dos limites do ser médico,
o que foi muito bem traduzido por um
observador arguto na frase “não sou
recém-formado para saber tudo”.
(2) SÓ FAZER O QUE ESTÁ CAPACITADO
A legislação é muito clara, o
médico de posse do número do CRM pode
praticar
Medicina
como
um
todo,
independente
de
especialidadeatualmente há 52 reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina.
A especialização é uma vantagem a
serviço da sociedade, uma referência
profissional; o título de especialista
antecipa ao paciente que há capacitação,
mas não há força legal para impedir
atendimentos pelo não-especialista- não
haveria,
assim,
a
consideração
de
imperícia pré-estabelecida.
Contudo, o médico responde ética
e legalmente por tudo que porventura
venha a praticar, ou seja, em qualquer ato,
ele precisa evitar a imprudência de fazer o
que não deveria ou a negligência de não
fazer o que deveria.
Forças de códigos e leis à parte, é
de se esperar que o médico se atenha ao
que se capacitou, até porque um dos prérequisitos da sociedade moderna para
qualificar o bom médico é a honestidade
profissionalalém
de
humildade
e
compaixão.
É importante que cada médico,
antes de tudo,
e a título de não
maleficência para si, defina para si próprio
quais são os seus limites; inclui as
especialidades a que tem direito pela
legislação e suas subdivisões de atuação.
A situação do clí nico geral ou médico de
família é um exemplo na medida em que
ele deve estar capacitado para cuidar de
muitas situações inerentes a várias
especialidades; ele necessita se valer de
bom senso para reconhecer até que ponto
pode
controlar
convenientemente
a
manifestação clínica sem necessidade de
outras opiniões ou encaminhamento
a
uma atenção com maior infra-estrutura.
O trabalho em equipe pode ser
entendido como uma forma de não
maleficência para o médico desde que
organiza com um sentido multiplicador a
capacitação individual, em prol da
eficácia.
(3) RESPEITO À PRÓPRIA AUTONOMIA
A posse do diploma universitário- e
do número do CRM- não obriga o formado
médico a ser um agente da Medicina, há
vários exemplos notórios.
Uma vez na profissão, o médico
não está sempre obrigado a conduzir um
caso.
O médico não renuncia a seus
princípios quando se mostra prudente em
relação a certas conseqüências para si do
que faz para o paciente. Há ainda a figura
da valorização profissional.
Recorde-se o parágrafo 1º do artigo
61 do Código de Ética Médica: ocorrendo
fatos que, a seu critério, prejudiquem o
bom relacionamento com o paciente ou o
pleno desempenho profissional, o médico
tem
o
direito
de
renunciar
ao
atendimento,
desde
que
comunique
previamente
ao
paciente
ou
seu
responsável legal, assegurando-se da
continuidade dos cuidados e fornecendo
todas as informações necessárias ao
médico que lhe suceder.
O
conceito
de
autonomia
profissional é complexo e até ambíguo e
precisa ensejar reflexões no tocante
à
não maleficência para quem cuida de um
bem maior chamado saúde.
Há o estímulo à liberdade de
opinião e de ação, mas há vínculos éticos e
legais, há fuga do controle técnico e
administrativo das mãos do médico e há
necessidades
de
ordem
econômica.
Ademais,
como
ocorre
uma
reestratificação quanto a
atuar
sob
contrato tácito da chamada medicina
liberal ou sob contrato formalmente
estabelecido não diretamente com o
paciente, há os vínculos de ordem
trabalhista.
Por outro lado, a autonomia do
médico transita também na dualidade
entre
o
conhecimento
refinado
e
idealizado sob forma de diretriz e a
liberdade
técnica
necessária
para
satisfazer o conceito que cuidamos de um
cidadão que está com uma doença e não
de uma doença que acomete um cidadão.
As generalizações
inevitáveis são o
calcanhar de Aquiles das diretrizes, até
porque nem sempre o nosso paciente
reproduz “o caso de livro”. Muitas
combinações nosológicas ficam órfãs das
recomendações
I e IIa e necessitam
essencialmente da perícia adquirida no
feedback da beira do leito.
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A
autonomia
do
médico
é
garantida e limitada por códigos de ética.
O Código de Ética Médica brasileiro
há 15 anos fundamenta o comportamento
ético com 19 princípios fundamentais. O
7° deles nos diz que “ o médico deve
exercer
a
profissão
com
ampla
autonomia, não sendo obrigado a prestar
serviços profissionais a quem não deseje
salvo na ausência de outro médico, em
casos de urgência ou quando sua
negativa possa trazer danos irreversíveis
ao paciente”
Ambulatório, enfermaria, pronto
socorro, domicílio, via pública, urgência ou
não, concordâncias ou divergências de
opinião médico-paciente. Estas variáveis
combinam lugares, quadros clínicos e
posturas diferentes às muitas situações do
nosso dia-a-dia profissional.
Para cada uma delas aplica-se- ou
não- o ponto de vista do consentimento
pelo médico. Ele também deve ser livrepara aceitar ou não uma segunda opinião
de colega, por exemplo-, esclarecido- sobre
motivos do paciente, por exemplo- e com
direito a renovar ou revogar a opinião de
continuar assumindo o caso.
Assim como o paciente pode
definir o seu grau de tolerância à redução
da humanização que costuma acompanhar
o progresso científico, o médico também
pode demarcar o quanto pode abdicar do
que seria a conduta ideal, em prol da
referida humanização. Destaque-se que
tolerância
deve ser entendida como a
virtude de aceitar o que pode causar
algum tipo de dano para si e que só deve
ser aplicada às questões de opinião.
Deve ficar bem claro que o médico
não é escravo de exigências intoleráveis.
Ele tem o dever-convicção acima de tudoético de se recusar a emitir um atestado
inverídico; ele tem direito a sentir falta de
empatia e
expressá-la, até em nome da
prudência, dispensando-se de um novo
atendimento àquele paciente. Ressalvemse, obviamente, certos aspectos adjuntos
relativos à responsabilidade perante risco
à vida.
A
iniciativa
pela
busca
da
permissão
ligada
ao
princípio
da
autonomia traz reflexões quanto ao
conceito de território pessoal.
A
disposição para reconhecer que o outro é
um ser humano implica na necessidade de
aguardar que este franqueie acesso ao
espaço que lhe cabe.
O
território
do
paciente
é
fundamentalmente o seu corpo que não
deve ser invadido sem o consentimento; o
seu ambiente habitual de vida pessoal ou
profissional é dificilmente objeto de
invasão, diretamente pelo médico.
O território do médico é o seu
ambiente de trabalho, que o paciente não
deve invadir sem aviso- marcar uma
consulta- e consentimento- consulta
agendada; não se aceita que um paciente
entre nem na sala de consulta ou no
Centro Cirúrgico sem ser chamado.
Ressalte-se, ainda, que o médico
entende que não precisa de prévia
autorização para entrar no quarto do
internado, habitat provisório do paciente,
mas que funciona como território do
médico.
Há
diferentes
distâncias
de
aproximação e afastamento na interrelação de territórios. Na relação médicopaciente, um extremo é representado pela
mão do cirurgião dentro da barriga do
operado e outro pela conversa telefônica.
Na década de 60, o antropólogo
Edward Hall publicou Proxemics- a study
of man´s image in Medicine and
Anthropology. Este autor com base em
estudos desenvolvidos na Northwstern
University
identificou
quatro
zonas
distintas da relação humana: íntima,
pessoal, social e pública. Aplicadas à
interação
médico-paciente,
cada
modalidade pode ter um significado
distinto em relação ao consentimento
inerente ao princípio da autonomia.
A distância íntima compreende 1545 cm e é aquela necessária para o exame
físico
ou
para
uma
intervenção;
emergências à parte, ela é consentida após
um processo de comunicação.
A distância pessoal corresponde
àqueles 45-120 cm em que não fica natural
o toque no outro e é observada na
obtenção da anamnese ou conversa à beira
do leito; é aquela utilizada para o diálogo
sobre sintomas e condutas.
A distância social é aquela onde
predomina o contato visual, sem chance
de um toque no outro, por exemplo um
plantonista de UTI atento aos vários
leitos;
a
comunicação
verbal
fica
naturalmente prejudicada e subentende
predomínio da atitude de observação do
que foi instituído sobre a prática da
execução.
A distância pública situa aquela
em que é impraticável a aproximação em
curto espaço de tempo; ela permite a
comunicação ao mesmo tempo que
resguarda uma sensação de incolumidade
do próprio território. É a observada no
uso de algum veículo de comunicação,
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telefone por exemplo. Nesta distância,
eliminam -se as evidências da linguagem
corporal, o olho no olho e
há mais
facilidade para se praticar dissimulações e
recuos estratégicos.
Para uma mesma relação médicopaciente,
o
consentimento
livre
e
esclarecido pode resultar distinto nas
várias distâncias.
O paciente aceita a
distância pessoal que permite manter a
conversa que lhe propõe um tratamento
cirúrgico, mas rejeita a íntima da
intervenção; o médico consente em não
realizar um toque ginecológico por
peculiaridades de momento, mas rejeita
dar alguma conduta por telefone, pela falta
dos dados do exame adiado.
No direito de expressar sua opinião
sobre a do outro, o fundamental é que haja
o reconhecimento das suas possibilidades
de se adaptar apesar do desagradável,
compreender embora discorde e de fazer
até sacrificando as preferências, mas sem
concessões à dignidade.
(4) JUSTIFICAR A NÃO APLICAÇÃO DE
CONDUTA DIAGNÓSTICA /TERAPÊUTICA
HABITUAL:
O artigo 57 do Código de Ética
Médica preceitua que é vedado ao médico
deixar de utilizar todos os meios
disponíveis de diagnóstico e tratamento a
seu alcance em favor do paciente.
Uma série de condutas está cada
vez mais organizada em diretrizes dentro
do Trial-Guideline Education Process.
Na prática, a diretriz funciona
como recomendação de uma Sociedade de
Especialidade aos seus membros e
subentende uma racionalização a favor da
qualidade do atendimento; a diretriz,
contudo, adquire “status técnico-legal”
sobre o que é para fazer e dá margem a
controles sobre a ideologia e a prática.
Assim,
a
diretriz
facilita
aplicar
conhecimentos e ao mesmo tempo a
cobrança de frias palavras independente
do calor da beira do leito.
Mas diretriz não significa gesso no
raciocínio ou que estamos iludidos sobre
a experiência que adquirimos.
O cotidiano do aprendizado em
serviço nos revela que cada paciente é
uno e cuidamos um de cada vez. Os 85%
de probabilidade de bom resultado da
estratégia A maior do que os 60% da
estratégia B é altamente válido para o
coletivo, mas não beneficia aquele
paciente que se encaixa nos 15%
de
insucesso com a estratégia A e ao mesmo
tempo
nos 60% de sucesso com a
estratégia B. Aplicar esta reflexão,
contudo, é difícil e implica em sucessão de
tentativas.
Condutas
que
“seriam
para
utilizar” podem ser inoportunas pelas
circunstâncias, por isso não maleficência
para o médico inclui justificar a não
aplicação
de
conduta
diagnóstica/terapêutica
habitual,
informando
verbalmente
para
o
paciente/família. Adicionalmente, é não
maleficente deixar tudo por escrito no
prontuário do paciente para que fique
registrado
que
não
se
tratou
de
desconhecimento ou negligência, mas sim
de uma decisão fundamentada.
(5) COMUNICAR-SE NUM QUANTUM SATIS
CONTINUUM
SOBRE
O
QUE
ESTÁ
ACONTECENDO:
O artigo 59 do Código de Ética
Médica reza que é vedado ao médico
deixar de informar ao paciente o
diagnóstico, o prognóstico, os riscos e
objetivos do tratamento, salvo quando a
comunicação direta ao mesmo possa
provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a
comunicação ser feita ao seu responsável
legal.
Não maleficência para o médico
inclui precaver-se do questionamento
representado pela expressão “não fui
informado”, muitas vezes seguida de “se
soubesse não teria feito”. Como em geral
estas palavras são ditas em situação de
mau resultado, representam um agravante
de mal-estar para o médico.
Ademais, não maleficência para o
médico é jamais garantir como 100% o
bom resultado ou desvalorizar riscos, que
por mais 0,...01% que sejam, acontecerão
de novo com alguém como o
caso
“impossível” que influiu na base de
cálculo. Argumentações estatísticas não
necessariamente revertem insatisfações
por
expectativa
frustrada
pelo
paciente/família.
A má qualidade da comunicação
médico-paciente/família é a principal
causa de denúncias presumindo erro
médico.
Se é não maleficente fazer as
comunicações verbalmente e por escrito
no prontuário do paciente, há também
que se fazer uma seleção nas palavras. A
triagem
do vocabulário é de ordem
quantitativa- falar sem escassez ou
excesso- ou qualitativa- termos inteligíveis
5
pelo leigo, evitando-se estilos obscuros e
contradições.
O processo de comunicação é
sempre um continuum, mas o quantum
satis a cada ocasião varia, idealmente de
acordo com a sensibilidade do médico
perante o paciente. Nunca mentir, talvez
omitir é um princípio adotado por muitos
que respeitam o direito do paciente de
estar
bem
informado
sobre
os
acontecimentos.
Outros
adotam
a
comunicação ao paciente
por escrito,
mas nem sempre há garantia se o que é
lido resulta num real esclarecimento.
O quantum satis continuum
é
facilitado pela confiança desenvolvida pela
longevidade da relação médico-paciente.
A convivência norteia os caminhos
para uma comunicação com a adequada
seleção
de informações e escolha de
momentos. Em conseqüência, criam-se as
condições favoráveis para que a forma da
comunicação benéfica para o paciente
ajuste-se a não maleficência
para o
médico.
(6)
REINVIDICAR
ADEQUADA:
INFRA-ESTRUTURA
A responsabilidade do médico
passa por fatores ligados à infra-estrutura
do ambiente de exercício profissional.
O capítulo II do Código de Ética
Médica indica que é um direito do médico
ter boas condições de trabalho.
Consideramos a Medicina uma
atividade de meios, mas não basta
prescrever ou operar corretamente para
“vacinar-nos” contra não maleficência
para o médico; causas do mau resultado
tem sido atribuídas a quem deveria ter
tido maior zelo em supervisionar certos
tipos
de
obrigação
institucional.
Precisamos ter consciência que eventuais
questionamentos refletirão diretamente na
imagem do profissional. Exemplo é o do
anestesista que não deve colocar a
ventilação pulmonar do paciente sob sua
responsabilidade sem antes fazer uma
verificação sobre o funcionamento dos
equipamentos de suporte. Por outro lado,
há fatores que só serão percebidos depois
do dano causado, como os ligados à
infecção hospitalar.
Outro aspecto que merece reflexão
é a redefinição de condutas por políticas
administrativas que circunscrevem os
recursos e desta maneira criam variantes
institucionais de diretrizes.
Além disto, é importante
não
esquecer que não maleficência para o
médico é lutar pelo direito exposto no
artigo 8° do Código de Ética Médica: “ o
médico
não
pode,
em
qualquer
circunstância ou sob qualquer pretexto,
renunciar a sua liberdade profissional,
devendo evitar que quaisquer restrições
ou imposições possam prejudicar a
eficácia e correção de seu trabalho”.
Cada um certamente sabe o quanto pode
fazer para compatibilizar o exercício da
profissão e a liberdade profissional, mas
ao mesmo tempo mostrar-se sensível a
certos aspectos intervenientes, como os
econômicos.
O que o médico não pode é se
sentir refém de uma má organização e
falta inexplicável de recursos.
Não
maleficência para o médico neste aspecto
significa que ele precisa se assegurar da
existência
de
boa
infra-estrutura,
colaborar para a sua preservação e lutar
pelo constante aperfeiçoamento.