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HERNIORRAFIA DIAFRAGMÁTICA VIDEOLAPAROSCÓPICA COM O USO DE
PERICÁRDIO BOVINO EM CANINO – RELATO DE CASO
DIAPHRAGMATIC HERNIA WITH BOVINE PERICARDIUM BY DOG VIDEO – A
CASE REPORT
Aparício Mendes de Quadros1; Maurício Veloso Brun2; Renan Idalencio3; João Pedro Scussel
Feranti3; Heloísa Helena de Alcantara Barcellos4; Rose Karine Correa5; Carlos Eduardo
Bortolini6; Manoel Pedro Boeno1.
RESUMO
A hérnia diafragmática caracteriza-se pela passagem das vísceras abdominais para a cavidade
torácica após a ruptura do diafragma, podendo ser em decorrência de defeitos congênitos ou
traumáticos. Foi atendido no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, um
canino, fêmea, daschshund, com dois anos de idade e 6,2 kg de massa corporal que havia sido
atropelada há dois meses. Ao exame clinico geral auscultou-se movimentos peristálticos na
região torácica, por isso solicitou-se exame radiográfico simples e através das imagens
associadas ao histórico confirmou-se o diagnóstico de hérnia diafragmática traumática. A
paciente foi encaminhada para procedimento cirúrgico de herniorrafia diafragmática
videolaparoscópica através da implantação de pericárdio bovino em função da extensa
laceração do músculo diafragmático.
PALAVRAS CHAVE: hérnia diafragmática; videolaparoscopia; pericárdio.
SUMMARY
A diaphragmatic hernia is characterized by the passage of the abdominal viscera into the chest
cavity after rupture of the diaphragm, which may be due to congenital or traumatic defects.
Was seen at the Veterinary Hospital of the University of Passo Fundo, a canine, female,
daschshund, with two years old and 6.2 kg of body mass that had been run over two months
ago. General clinical examination listened to peristalsis in the thoracic region, so it was
requested by simple X-ray. The imagery associated with history confirmed the diagnosis of
traumatic diaphragmatic hernia. The patient was referred to surgical laparoscopic
diaphragmatic hernia through the implantation of bovine pericardium because of the extensive
laceration of the diaphragm.
KEY WORDS: diaphragmatic hernia; laparoscopic; pericardium.
A hérnia diafragmática caracteriza-se pela passagem das vísceras abdominais para a
cavidade torácica, após a ruptura do diafragma, músculo esse responsável pela separação das
duas cavidades (KEALY & McALLISTER, 2005). Pode ser de origem congênita, quando há
um desenvolvimento incompleto e defeituoso, ou adquirida, nos casos de traumatismos
diretos e indiretos sobre o diafragma (MAZZANTI et al., 2003). O mais freqüente é o
acidente automobilístico, porém quedas, torções, feridas penetrantes, chutes e brigas também
podem resultar em hérnia diafragmática (LEVINE, 1987). O tratamento indicado é a correção
cirúrgica da ruptura e o prognóstico é reservado (HUNT, 2007).
Quando houver ausência de tecido ou em casos de evolução crônica, recomenda-se a
utilização de implantes biológicos ou sintéticos, pois a aproximação por primeira intenção
1
Acadêmicos do curso de Medicina Veterinária da FAMV, UPF, bolsista PIVIC - UPF - BR 285, Bairro São
José - Passo Fundo/RS, CEP: 99052-900 - Cx. Postal 611, e-mail: aparí[email protected]
2
Doutor, Professor de Patologia Cirúrgica da UFSM.
3
Médicos Veterinários Residentes do HV da FAMV – UPF.
4
Mestre, Professora, Curso de Medicina Veterinária, FAMV – UPF – Orientadora de PIVIC-UPF.
5
Média Veterinária Mestranda da UFRGS.
6
Médico Veterinário de Clinica de Pequenos Animais - UPF
pode ocasionar tensão na linha de sutura e conseqüente deiscência da ferida (EURIDES et al.,
1994). O objetivo deste trabalho é relatar um caso de herniorrafia diafragmática
videolaparoscópica com pericárdio bovino em um canino.
Foi atendido, no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo (HV-UPF), um
canino, fêmea, daschshund, com dois anos de idade e 6,2 kg de massa corporal, que havia sido
atropelada há dois meses, e segundo o proprietário o animal não estava se alimentando. Ao
exame físico, constatou-se algia abdominal, dispnéia e na ausculta cárdio pulmonar
peristaltismo intestinal, os demais parâmetros estavam compatíveis com os padrões da
espécie.
Foram solicitados exames complementares tais como hemograma, bioquímica sérica,
radiografias simples nas projeções ventrodorsal e lateral (toraco-adominal). Após o exame
radiográfico constatou-se a presença de alças intestinais na cavidade torácica, sendo então
encaminhado para o procedimento de herniorrafia diafragmática por vídeo.
Como medicação pré anestésica (MPA) utilizou-se midazolan (0,2 mg/kg) e morfina
(0,4 mg/kg). A indução constou de diazepam (0,5 mg/kg) e propofol (4 mg/kg) precedidos de
oxigenioterapia via máscara por 10 minutos. Manutenção com isoflurano (ao efeito)
vaporizado a 100% em circuito semi-aberto.
O animal foi colocado em decúbito dorsal e, após a antissepsia do campo operatório,
realizou-se a introdução do primeiro trocarte (10 mm) através de uma incisão na linha média
ventral pós-umbilical (distância média entre o púbis e a cicatriz umbilical), pelo qual a
cavidade foi insuflada com CO2 medicinal permitindo a obtenção do pneumoperitônio (12
mmHg). Posteriormente, para a utilização dos instrumentais, foi introduzido o segundo (10
mm) trocarte na parede abdominal lateral esquerda e o terceiro (5 mm) trocarte no abdome
direito. Após o inventário da cavidade abdominal com o auxílio de um endoscópio de 10mm e
00, identificou-se a presença de grande defeito diafragmático. Com o auxílio de pinça de Kelly
e Babcock os tecidos herniados (intestino delgado, pâncreas, baço, omento e fígado) foram
reposicionados na cavidade abdominal. A herniorrafia foi iniciada com a aplicação de uma
sutura intracorpórea em padrão de Wolff, com náilon 0, abrangendo o ponto médio do
músculo diafragma de ambos os lados do defeito, não sendo essa primeira sutura suficiente
para colocar em contato as bordas do defeito, devido a intensa tensão, sendo necessário
realizar outros pontos para facilitar a união das bordas. Devido ao grande defeito
diafragmático, optou-se pela sua redução com o auxílio de uma malha de pericárdio bovino
conservado. Através do segundo portal de acesso, introduziu-se o pericárdio na cavidade
abdominal, iniciando sua fixação no músculo transverso do abdome em duas camadas ambas
com fio náilon 0. A primeira em padrão contínuo simples e a segunda com a colocação de
diversos pontos interrompidos em toda a borda do defeito. Ao final da oclusão do último
ponto, procedeu-se a distensão pulmonar para reduzir o pneumotórax obtido pela insuflação.
Os instrumentais foram retirados, seguindo-se com desinsuflação do abdome e sutura da lesão
de acesso dos portais. As camadas muscular e subcutânea foram suturadas em padrão Sultan
com fio poliglactina 910 3-0 e a pele em padrão interrompido simples com fio de náilon 5-0.
Após 24 horas do procedimento cirúrgico o animal teve uma parada cardiorrespiratória e veio
a óbito.
Através do defeito diafragmático a laparoscopia permite a exploração de ambas as
cavidades sendo uma vantagem importante deste acesso sobre a laparotomia mediana
(MAZZANTI, et al., 2003), além deste tipo de intervenção causar sangramento mínimo,
devido ao menor tamanho da incisão, menor risco de infecção, menor tempo de internação
(SOUZA, 2011). No procedimento foi possível a visualização do tórax e abdômen, onde
observou-se muita aderência de órgãos abominais e torácicos herniados, também constatou-se
laceração do músculo diafragmático.
2
O procedimento cirúrgico teve duração de três horas, sendo que a anestesia teve
duração de quatro horas. A MPA utilizada com o intuito de suprimir a irritabilidade e as
reações indesejáveis causadas pelos anestésicos foi à associação de fármacos de ação
ansiolítica, miorrelaxamento, hipnoanalgésica que não causassem acentuada depressão do
sistema nervoso central (SNC) ou alterassem significativamente os valores fisiológicos como
o Midazolan e Meperidina (JOHNSON, 2001). A utilização da morfina como analgésico foi
satisfatório não percebendo depressão respiratória até o momento em que a respiração passou
a ser assistida.
Em relação à indução anestésica o fármaco de escolha foi o propofol por apresentar
mínimos efeitos cardiovasculares (FANTONI, 2009). O Isofluorano é o anestésico volátil de
escolha nesses casos de pacientes de alto risco, por ser de rápida indução, não sensibilizar o
miocárdio às catecolaminas, potencializar os miorrelaxantes, e por não causar
hepatotoxicidade ou nefrotoxicidade (JOHNSON, 2001). Utilizou-se na indução outro
benzodiazepínico para promover maior relaxamento muscular (não observado após a MPA) e
diminuir a dose de propofol.
Após a remoção dos órgãos herniados, a reinspanção alveolar procedeu-se de forma
manual e gradativa até o término das suturas no músculo diafragmático. Durante todo o
procedimento anestésico a pressão arterial média manteve-se entre 50 e 150 mmHg, sendo
instalado infusão continua de dopamina na dose de 10µg/kg/min no momento em que o valor
da PAM atingiu 50 mmHg. Utilizou-se também infusão continua de fentanil, 15µg/kg/hora,
precedido de dose inicial em bolus, 2,5µg/kg no momento em que a PAM atingiu 150 mmHg.
As infusões de dopamina e fentanil ocorreram durante todo o transoperatório.
Devido à escassez de trabalhos referentes a procedimento de herniorrafia
videolaparoscópica com pericárdio bovino, torna-se necessários maiores estudos com o
emprego desta técnica. Segundo Mazzanti et al. (2003) em um trabalho de hernioplastia
diafragmática com pericárdio em cães, a avaliação pós-operatória por nove meses promoveu
a restauração do defeito no diafragma, mediante substituição por uma membrana fibrosa, sem
apresentar evidências de infecção e de rejeição na área de implantação, mostrando a eficiência
do uso do pericárdio bovino em casos se hérnia diafragmática;
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
EURIDES, D.; NIGRO, A.J.T.; GOLDENBERG, S. et al. Reparo de defeito provocado no
diafragma de cães com segmento livre peritônio-muscular. Estudo experimental. Acta Cirur.
Bras., v.9, 1994, p.131-135.
FANTONI, D. Anestesia em cães e gatos. 2 ed. Rocca: Rio de Janeiro, 2009, p. 632.
HUNT, G. B. et al. Hérnia Diafragmática, Pericárdica, Hiatal. In: SLATTER, D.,v.1 cap.33, 3
ed. Manole: São Paulo, 2007, p. 471-487.
JOHNSON, K.A. Hérnia diafragmática, pericárdica e hiatal. In: SLATTER, D. Manual de
cirurgia de pequenos animais . 2ed. vol 1, Manole: São Paulo, 2001, p. 2149.
KEALY, J. K. & McALLISTER, M. Radiologia e ultrasonografia do cão e do gato. 3 ed.
Manole: São Paulo, 2005, p. 187-188.
LEVINE, S.H. Diaphragmatic hérnia. Vet Clin North Amer: Small Anim Pract, Philadelphia,
v.17, n.2, 1987, p. 411- 430.
MAZZANTI, A. et al. Hernioplastia diafragmática em cão com pericárdio bovino conservado
em solução supersaturada de açúcar. A. B. M. V. Z. BH, v.55, 2003, n. 6.
SOUZA,
E.
L.
Videolaparoscopia
em
animais.
Disponível
em:
<http://www.webanimal.com.br/cao/index2.asp?menu=videolaparoscopia.htm> . Acesso:
24/08/2011.
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