do artigo

Rev Bras Cardiol. 2012;25(6):504-506
novembro/dezembro
Baltieri et al.
Eletroestimulação na Paralisia Diafragmática
Relato de Caso
Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea na Paralisia Diafragmática
após Cirurgia Cardíaca
Transcutaneous Electrical Diaphragmatic Stimulation in Diaphragmatic Paralysis after Cardiac Surgery
Relato
de Caso
4
Letícia Baltieri, Laisa Antonela dos Santos, Elisane Pessotti, Eli Maria Pazzianotto Forti
Resumo
Abstract
Relata-se o caso de paciente mulher, 37 anos, com
paralisia diafragmática (PD) após cirurgia cardíaca (CC)
que realizou fisioterapia respiratória após a alta e, devido
à dispneia, recebeu estimulação diafragmática elétrica
transcutânea (EDET). Foram avaliados: volume corrente
(VC), volume minuto (VM), frequência respiratória (FR),
pressão inspiratória máxima (PImáx), pressão expiratória
máxima (PEmáx) e radiografia torácica (RT), sendo
possível observar a influência da EDET na função
pulmonar em paciente com PD. Houve aumento do VC,
PImáx e PEmáx; diminuição da FR e VM. A RT mostrou
resolução parcial da PD¸ o que confirma a eficácia da
EDET na restauração da força e volumes pulmonares
frente à PD após CC.
The case study reports on a woman, 37, with
diaphragmatic paralysis (DP) after cardiac surgery (CS)
who underwent physiotherapy after discharge because
of dyspnea and received transcutaneous electrical
diaphragmatic stimulation (TEDS). The following were
evaluated: tidal volume (TV), minute volume (MV),
respiratory rate (RR), maximal inspiratory pressure
(MIP), maximal expiratory pressure (MEP) and chest
radiography (CR). There was an increase in the TV, MIP
and MEP, with a decrease in the RR and MV. The CR
showed partial resolution of the DP, which confirms the
efficacy of TEDS for restoring lung strength and volumes
when DP is present after CS.
Palavras-chave: Revascularização miocárdica;
Insuficiência respiratória; Cuidados pós-operatórios;
Modalidades de fisioterapia
Keywords: Myocardial revascularization; Respiratory
insufficiency; Postoperative care; Physical therapy
modalities
Introdução
A literatura referente à paralisia diafragmática (PD)
resume-se a relatos de casos por ter baixa incidência,
porém representa risco para o desenvolvimento de
insuficiência respiratória3 e, portanto, faz-se necessário
o conhecimento de técnicas eficazes para a sua
reversão.
Diversos estudos relatam importante prevalência
de complicações pulmonares no pós-operatório de
cirurgia cardíaca 1; dentre elas, as disfunções da
musculatura diafragmática.
Uma das causas de insuficiência respiratória é
atribuída à lesão do nervo frênico que pode ocorrer
por resfriamento durante dissecção da artéria
torácica interna esquerda ou durante a incisão no
pericárdio2.
Dentre as condutas fisioterapêuticas, tem sido foco de
atenção a estimulação diafragmática elétrica
transcutânea (EDET) para melhorar a disfunção
diafragmática após a cirurgia cardíaca4.
Programa de pós-graduação (Mestrado) em Fisioterapia - Faculdade de Ciências da Saúde - Universidade Metodista de Piracicaba
(UNIMEP) - Piracicaba, SP - Brasil
Correspondência: Eli Maria Pazzianotto Forti
E-mail: [email protected]
Rodovia do Açúcar, km 156 - 13400 911 - Piracicaba, SP - Brasil
Recebido em: 21/08/2012 | Aceito em: 16/10/2012
504
Baltieri et al.
Eletroestimulação na Paralisia Diafragmática
Relato de Caso
Este caso relatado permitiu observar a influência da
EDET sobre os volumes e capacidades pulmonares,
pico de fluxo expiratório e força muscular respiratória
de paciente com PD após revascularização do
miocárdio.
Relato do Caso
Paciente feminina, 37 anos, foi admitida em hospital
no interior de São Paulo para revascularização do
miocárdio. Realizada sem intercorrências por
esternotomia com circulação extracorpórea
(CEC=62min) e cardioplegia. Realizada ponte de
artéria torácica interna esquerda para artéria coronária
marginal e ponte de artéria torácica interna direita
para artéria coronária descendente anterior.
Admitida na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
hemodinamicamente estável em uso de drogas
vasoativas, suporte ventilatório e dreno de mediastino.
Foi extubada após 9 horas da admissão na unidade e
recebeu alta no terceiro dia pós-operatório. A
radiografia de tórax após a extubação mostrava
elevação da cúpula diafragmática direita, sendo
diagnosticada PD.
Durante internação na UTI recebeu protocolo de
atendimento da fisioterapia, constando de manobras
de higiene brônquica e reexpansão pulmonar,
exercícios de respiração profunda, uso de
incentivadores respiratórios e fisioterapia motora e, já
na enfermaria, o acréscimo da deambulação assistida.
Recebeu alta hospitalar no décimo dia pós-operatório.
No retorno ambulatorial, após sete dias, queixava-se
de cansaço às atividades diárias e dispneia, sendo
realizadas mais 30 sessões de fisioterapia durante seis
semanas.
Após as 30 sessões, não houve melhora sintomática e
na radiografia de tórax permanecia a imagem anterior.
Rev Bras Cardiol. 2012;25(6):504-506
novembro/dezembro
Optou-se então pela estimulação diafragmática
elétrica transcutânea (EDET).
Para a realização da EDET utilizou-se o equipamento
Phrenix Dualpex® (Piracicaba, SP, Brasil) com frequência
de pulso de 30 Hz; frequência respiratória de 14 rpm;
tempo de subida de 0,7s; largura de pulso de 1,2ms e
intensidade suficiente para promover contração
palpável do diafragma.
Utilizados dois pares de eletrodos, posicionando-se
um par na região paraesternal, ao lado do processo
xifoide, e outro par no 6º e 7º espaços intercostais, nas
linhas axilares anterior direita e esquerda. A EDET foi
realizada por 30min em cada sessão, sendo cinco dias
durante duas semanas, totalizando 10 sessões.
As avaliações foram realizadas antes do início do
tratamento, após cinco sessões e ao final das 10 sessões,
medindo:
a. Volumes e capacidades pulmonares: utilizado um
ventilômetro (OHMEDA Respirometer® RM121,
Tóquio, Japão) e medidos: capacidade vital (CV),
capacidade inspiratória (CI), frequência respiratória
(FR) e volume minuto (VM), sendo possível
calcular o volume corrente (VC).
b. Pico de fluxo expiratório (PFE): realizado com Peak
Flow (Assess Respironics®, Cedar Grove, EUA). Com
uso do clipe nasal solicitou-se inspiração máxima
seguida de expiração forçada, e escolhida a maior
de três medidas satisfatórias.
c. Força muscular respiratória (FMR): realizada com
manovacuômetro analógico (GER-AR, São Paulo,
Brasil). A pressão inspiratória máxima (PImáx) foi
medida a partir do volume residual, e a pressão
expiratória máxima (PEmáx) medida a partir da
capacidade pulmonar total. Após três esforços
satisfatórios, escolheu-se o maior valor.
Os dados obtidos nas avaliações estão descritos na
Tabela 1.
Tabela 1
Valores obtidos das três avaliações realizadas
Avaliação inicial
Após 5 sessões
Após 10 sessões
VC (ml) 410540670
VM (l)
9,43
9,310
6,64
CV (l)
1,32
1,500
1,6
CI (l)
1,13
1,410
1,5
FR (rpm) 221616
PFE (l/min)
200200200
PImáx (cmH2O)
-60-70-80
PEmáx (cmH2O)40
80
120
VC=volume corrente; VM=volume minuto; CV=capacidade vital; CI=capacidade inspiratória; FR=frequência respiratória; PFE=pico de
fluxo expiratório; PImáx=pressão inspiratória máxima; PEmáx=pressão expiratória máxima
505
Rev Bras Cardiol. 2012;25(6):504-506
novembro/dezembro
Nota-se aumento gradual do VC, CV, CI e FMR. Notase também diminuição gradual do VM e da FR, e
manutenção do PFE. Após o término das sessões de
EDET, a paciente referiu melhora importante da
dispneia para a realização das atividades diárias. Ao
exame radiológico final, pode-se observar resolução
parcial da PD após 10 semanas, evidenciada pela
melhora do posicionamento da cúpula diafragmática
direita.
Discussão
Segundo DeVita et al.5 a incidência de neuropatia
frênica está em torno de 26% após a revascularização
do miocárdio. Antigamente era comum o uso do
resfriamento cardíaco para a diminuição do
metabolismo, porém era causa de maior incidência de
PD. Atualmente o uso da solução cardioplégica se
mostrou superior ao resfriamento cardíaco referente
à incidência de lesão frênica 6. O fato de ainda se
encontrar PD pode ser explicado pela manipulação
cirúrgica, causando uma inibição reflexa do nervo
frênico e paralisação7.
O diagnóstico da PD se dá pela radiografia do tórax2,
quando o diafragma paralisado exibe uma cúpula mais
elevada. Juntamente com a PD geralmente ocorrem
atelectasias7, fraqueza muscular8 e ortopneia9.
Devido ao risco de insuficiência respiratória se faz
necessário o conhecimento de técnicas eficazes no
tratamento do diafragma paralisado. Dentre as
técnicas recentemente estudadas está a aplicação de
corrente elétrica que estimula a contração muscular.
Estudos evidenciam a segurança da aplicação da EDET
não havendo repercussão no ritmo cardíaco10.
A aplicação da EDET atua melhorando as reservas
energéticas musculares e a atividade contrátil4. A
melhora contrátil do diafragma pode explicar o
aumento gradual da FMR, o aumento do VC, o
aumento da CV e CI encontrados no presente caso. A
diminuição da FR pode ser explicada pelo aumento
no VC, possibilitando a manutenção de um VM
adequado.
A aplicação da EDET promoveu aumento nos volumes
e capacidades pulmonares e na FMR de paciente com
PD após revascularização miocárdica, confirmando
que a EDET foi um recurso efetivo da fisioterapia na
restauração da força e dos volumes pulmonares frente
a lesão frênica decorrente da cirurgia cardíaca.
506
Baltieri et al.
Eletroestimulação na Paralisia Diafragmática
Relato de Caso
Sugere-se a realização de ensaios clínicos para melhor
comprovação destes achados.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
O presente estudo está vinculado ao Programa de Mestrado
em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba.
Referências
1. Almeida FF, Barreto SM, Couto BR, Starling CE.
Fatores preditores da mortalidade hospitalar e de
complicações per-operatórias graves em cirurgia de
revascularização do miocárdio. Arq Bras Cardiol.
2003;80(1):51-60, 41-50.
2. Bianco ACM. Insuficiência respiratória no pós-operatório
de cirurgia cardíaca. Rev Soc Cardiol Estado de São
Paulo. 2001;11(5):927-40.
3. Kössler W, Valipour A, Feldner-Busztin M, Wanke T,
Zifko U, Zwick H, et al. Spontaneous bilateral
diaphragmatic paralysis: a rare cause of respiratory
failure. Wien Klin Wochenschr. 2004;116(15-16):565-7.
4. Cancelliero KM, Costa D, Silva CA. Estimulação
diafragmática elétrica transcutânea melhora as condições
metabólicas dos músculos respiratórios de ratos. Rev
Bras Fisioter. 2006;10(1):59-65.
5. DeVita MA, Robinson LR, Rehder J, Hattler B, Cohen C.
Incidence and natural history of phrenic neuropathy
occurring during open heart surgery. Chest.
1993;103(3):850-6.
6. Nikas DJ, Ramadan FM, Elefteriades JA. Topical
hypothermia: ineffective and deleterious as adjunct to
cardioplegia for myocardial protection. Ann Thorac Surg.
1998;65(1):28-31.
7. Roberts HC. Imaging the diaphragm. Thorac Surg Clin.
2009;19(4):431-50.
8. Mier A, Brophy C, Moxham J, Green M. Phrenic nerve
stimulation in normal subjects and in patients with
diaphragmatic weakness. Thorax. 1987;42(11):885-8.
9. Pereira MC, Mussi RFM, Massucio RAC, Camino AM,
Barbeiro AS, Villalba WO, et al. Paresia diafragmática
bilateral idiopática. J Bras Pneumol. 2006;32(5):481-5.
10.Costa D, Cancelliero KM, Marcondes FK, Silva CA.
Electrocardiographic and atrial sensibility analysis in
rats treated with transcutaneous electrical diaphragmatic
stimulation. J Chin Clin Med. 2007;2(8):421-7.