disfuncao-eretil-psicogenica

Ciência & Fato
Disfunção Erétil Psicogênica
Charles Rosenblatt
CRM-SP 52.819
Mestre e doutor em Urologia pela Clínica Urológica do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, urologista do corpo clínico do Hospital Israelita Albert
Einstein, do Hospital São Luiz e do Hospital Santa Paula.
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Ciência & Fato
Disfunção Erétil Psicogênica
Charles Rosenblatt
CRM-SP 52.819
Mestre e doutor em Urologia pela Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, urologista do corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein, do
Hospital São Luiz e do Hospital Santa Paula.
Introdução
A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade de alcançar ou manter ereção
peniana adequada para a satisfação sexual;
ocorre em graus variáveis e prejudica a qualidade de vida, particularmente o bem-estar
pessoal e as inter-relações familiares e sociais. A etiologia da DE é multifatorial e pode
ser de origem orgânica, psicogênica ou ambas. Estima-se que 39% a 67% dos homens
entre 40 e 70 anos de idade sofram de algum
grau de DE, dos quais 10% sofrem de DE
completa1-3.
Fisiopatologia
A ereção peniana envolve a interação da
estimulação neural do músculo liso do
corpo cavernoso, bem como a liberação
neuro-humoral de fatores contráteis e relaxantes do endotélio. A cascata de sinalização de óxido nítrico (ON)/monofosfato
cíclico de guanosina (GMPc) é o evento
mais importante e efetivo no mecanismo
de ereção peniana. Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (iPDE5) atuam inibindo a
ação da PDE5 sobre o GMPc, que modula
respostas fisiológicas em vários tecidos,
como o relaxamento do músculo liso do
corpo cavernoso 4-6.
Sinais e Sintomas
A incapacidade ocasional em manter uma
ereção acontece à maioria dos homens e
geralmente não será causa de maior preocupação. Os problemas recorrentes deverão ser
avaliados1.
Fatores de Risco
• Envelhecimento: incidência de cerca de
80% no grupo etário acima de 75 anos.
• Patologias crônicas: diabetes mellitus, aterosclerose, doenças renais, hepáticas, pulmonares, nervosas, endócrinas e crônicas
(hipogonadismo).
• Tratamentos médicos crônicos: anti-histamínicos, hipnóticos, tratamento médico do câncer da próstata.
• Tratamentos cirúrgicos: por lesão dos nervos
pélvicos (prostatectomia radical, cistectomia).
• Traumatismos: associados ou não a fraturas da bacia.
• Abusos sociais ou comportamentais: tabaco, álcool, maconha ou drogas pesadas.
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Na DE orgânica, as causas mais comuns
são de origem vasculogênica, diretamente
relacionadas a doenças cardiovasculares e
endocrinometabólicas, como hipertensão arterial,
diabetes mellitus, dislipidemias e obesidade
• Estresse, ansiedade, depressão: causas
psicológicas da DE.
• Obesidade.
• Síndrome metabólica: caracterizada por
obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial e resistência à insulina.
• Ciclismo: compressão prolongada dos nervos e vasos perineais responsável por DE
temporária2,3,7-9.
Diagnóstico
O diagnóstico da DE começa com a elaboração de uma história clínica e psicossexual detalhada. Seguem-se um exame físico associado a exames laboratoriais e estudo hormonal.
Quando justificado, o estudo complementar
poderá incluir a realização de ecodoppler peniano com teste de ereção fármaco-induzida,
um estudo neurológico aprofundado e uma
consulta psicológica9.
Disfunção Erétil Psicogênica
A DE de causa psicogênica (origem psicológica) pode se manifestar de várias maneiras,
como ejaculação precoce ou retardada, dor
ao ejacular e a própria impotência. A DE de
origem psicológica é a mais prevalente em
homens jovens e corresponde a aproximadamente 10% dos casos em pacientes com
mais de 50 anos de idade. Os principais fatores desencadeadores são depressão, es-
tresse, fadiga e problemas de saúde geral,
insatisfação com a parceira, instabilidade
profissional, medo de contaminação por doenças sexualmente transmissíveis (principalmente a aids) e frequentes conflitos entre os
parceiros8.
Disfunção Erétil e Síndrome
Metabólica
Na DE orgânica, as causas mais comuns
são de origem vasculogênica, diretamente relacionadas a doenças cardiovasculares e
endocrinometabólicas, como hipertensão
arterial, diabetes mellitus, dislipidemias e
obesidade. A presença simultânea dessas
doenças foi posteriormente denominada
síndrome metabólica. Estudos clínicos e
epidemiológicos mostram uma forte correlação entre a síndrome metabólica e a DE.
A síndrome metabólica e o aumento da gordura abdominal têm sido associados à DE
em homens com idade acima de 50 anos,
em uma proporção que varia de moderada
a grave. A etiopatogenia da DE associada
à síndrome metabólica parece refletir alterações morfofuncionais da musculatura
lisa cavernosa, associadas à diminuição da
biodisponibilidade do ON, ao aumento do
estresse oxidativo e à maior contratilidade
da musculatura lisa. Além disso, tem sido
sugerido que o diagnóstico de DE em
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“indivíduos sadios” é indicativo de alterações precoces no sistema vascular. Dessa
forma, a DE tem sido considerada um marcador para o diagnóstico de doenças cardiovasculares e endocrinometabólicas2.
Disfunção Erétil e Hipertensão
Arterial
Estudos mostram que cerca de 30% dos
pacientes hipertensos apresentam DE que
está diretamente relacionada à gravidade e
ao período da hipertensão arterial. A etiopatogenia da DE na hipertensão arterial tem
sido associada ao aumento do estresse
oxidativo e à maior contratilidade da musculatura lisa2.
Disfunção Erétil e Diabetes Mellitus
A DE é mais elevada nos diabéticos que na
população em geral.
O diabetes mellitus é uma doença endocrinometabólica caracterizada por hiperglicemia, que afeta os diferentes sistemas do
organismo, principalmente os sistemas cardiovasculares, renais, os nervos periféricos,
as articulações e o sistema de coagulação.
Assim, o diabetes mellitus caracteriza-se também pela presença de disfunção endotelial, a
qual contribui grandemente para suas complicações vasculares. Evidências mostram que
a gênese das micro e macroangiopatias presentes no quadro de diabetes está positivamente associada à hiperglicemia, que estimula a ativação de diversas vias de sinalização
relacionadas ao metabolismo da glicose2.
Terapêutica da Disfunção Erétil
Existe, hoje em dia, uma variedade de opções
terapêuticas, desde o aconselhamento sexual
até as opções cirúrgicas, mas o tratamento
adequado dependerá sempre da causa e da
gravidade da DE contrapostas às expectativas do paciente10.
Tratamento Oral com Inibidores da PDE5
Uma grande revolução no tratamento da DE,
especialmente após o desenvolvimento dos
inibidores da PDE5, mudou ativamente a his­
tória da sexualidade, e isso trouxe reflexos
principalmente à população de difícil trata­
mento (diabetes mellitus, hipertensos, prosta­
tectomizados etc.). Em termos de estratégia
de tratamento, os pacientes devem ser es­
timulados a experimentar todos os tipos de
inibidores da PDE5 disponíveis.
O mecanismo de ação dos inibi­dores da
PDE5 envolve inibição da hidrólise catalítica
do GMPc intracelular promovendo o acúmulo desse nucleotídeo cíclico e a ati­vação da
proteína quinase G (PKG), o que amplia o
relaxamento da musculatura lisa ca­vernosa
e, consequentemente, a ereção pe­niana.
Dentre os inibidores da PDE5 para o tratamento via oral da DE estão a sildenafila,
a vardenafila, a tadalafila e o carbonato de
lodenafila. O medicamento lodenafila, usado
para tratar a DE, é o resultado de pes­quisas
inovadoras do Laboratório Cristália, pelas
quais se descobriu uma molécula iné­dita no
mundo, obtida a partir do composto carbonato de lodenafila.
As pesquisas para se chegar ao medica­
mento se iniciaram em meados de 2001 e foi
lançado no mercado em janeiro de 2008.
O carbonato de lodenafila mostra a competência da in­dústria farmacêutica brasileira
de desenvolver e colocar à venda fármacos
inovadores a pre­ços adequados à nossa realidade. O carbonato de lodenafila é um pró-fár­
maco que no organismo libera seu metabó­lito
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O carbonato de lodenafila, mesmo as­sociado
ao álcool, não determinou reper­cussões clínicas
importantes em pressão arterial, frequência
cardíaca, ou alterações no intervalo QT
ativo, a lodenafila, um inibidor seletivo da PDE5
que apresenta propriedades far­macocinéticas
linea­res nas doses de 40, 80 e 160 mg, indicando comportamento dose­-dependente.
Lançado em 2007, durante o 31º Congres­
so Brasileiro de Urologia, possui uma molécu­
la original desenvolvida inteiramente no Brasil.
Dados fornecidos pelo laboratório detentor de
sua patente mostram que seu início de ação
se dá após 17 a 20 minutos e seu tem­po de
ação é de até 24 horas. Sua eficácia não é
influenciada pela ingestão de alimentos.
O carbonato de lodenafila, mesmo as­
sociado ao álcool, não determinou reper­
cussões clínicas importantes em pressão
arterial, frequência cardíaca, ou alterações
no intervalo QT, e a ingestão com álcool, por
sua vez, aumentou significativamente sua biodisponibilidade, portanto segura­mente esse
fármaco é indicado para pa­cientes com vida
sexual ativa intensa, ainda que esses pacientes sejam hipertensos ou diabéticos. Por esse
motivo, o laboratório lançou uma apresentação com embalagens fracionáveis contendo
20 comprimidos, vis­to que esse medicamento pode ser tomado diariamente por esses
pacientes.
O carbonato de lodenafila é um dímero
constituído por duas moléculas de lodenafila ligadas por uma ponte de carbonato, que se comporta, portanto, como um
pró-fármaco, liberando a lodenafila como
metabólito ativo. Os estudos pré-clínicos
e clínicos demons­t raram sua baixa toxi-
cidade, sua segurança e sua eficácia no
tratamento da DE.
Para aqueles resistentes à farmacoterapia
oral, ou quando há contraindicação para esta,
deve-se considerar a injeção intracavernosa,
dispositivo a vácuo e, finalmente, implante cirúrgico de prótese peniana9.
Tratamento Intracavernoso
Em pacientes com DE refratários aos tratamentos orais convencionais, a injeção intracavernosa de fármacos tem sido adotada
como segunda linha de terapia3.
Treinamento Físico
Estudos epidemiológicos mostram uma relação inversa entre nível de condicionamento físico e DE em diferentes estados patológicos, como hipertensão arterial, diabetes
mellitus e dislipidemias. Sabe-se que o
treinamento físico aeróbio de moderada intensidade promove efeitos benéficos tanto
na prevenção quanto no tratamento das
doenças cardiovasculares e endocrinometabólicas, e sua prática regular tem sido
recomendada no mundo todo2. Portanto, o
exercício físico propicia o condicionamento
físico e equilíbrio mental e indiretamente
pode melhorar a DE.
Prótese Peniana
Implante de prótese peniana é uma cirurgia reservada aos casos em que as outras
modalidades terapêuticas falharam3.
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Aconselhamento Psicológico e Terapia Sexual
Pode servir como complemento às outras terapias para a DE, ou na presença de estresse,
ansiedade, depressão.
Caso Clínico
O paciente, 52 anos de idade, executivo
de uma empresa, vem à consulta muito
estressado e relata que há dois anos não
consegue obter ereções com rigidez suficiente para a penetração vaginal. Está
relacionando-se com uma parceira extraconjugalmente, mas nos últimos meses,
em função dos repetidos fracassos, não
tem mais procurado a tal parceira e tampouco sua esposa.
Nega tabagismo, é sedentário e bebe duas
doses de destilado toda noite para relaxar.
O exame físico mostrou-se normal e os
exames solicitados por seu cardiologista
mostraram-se todos normais. Com a hipótese
diagnóstica de DE psicogênica foi instituído o
tratamento com prescrição de lodenafila sob
demanda antes da atividade sexual, podendo
manter suas doses diárias de destilado, pois
a lodenafila não sofre qualquer interferência
com o álcool, evoluindo satisfatoriamente.
O paciente foi orientado a respeito da necessidade de retorno com seu urologista para
controle laboratorial e avaliação clínica a cada
seis meses.
Comentários
Este caso clínico comprova que a terapia de
DE responde satisfatoriamente aos inibidores
da PDE5.
Conclusão
Até o início do século XX, os transtornos
relacionados à atividade sexual eram pra-
ticamente ignorados, sendo que a DE era
ligada ao envelhecer do homem.
Nessa época, os estudos de Alfred Kinsey
sobre o comportamento sexual trouxeram nova
luz sobre o assunto e produziram o famoso Relatório Kinsey. Nos anos 1950, os estudos dos
cientistas Masters e Johnson sobre fisiologia
da resposta sexual humana trouxeram ainda
maiores subsídios sobre sexualidade, mas por
muitos anos considerava-se que a quase totalidade dos casos de impotência sexual eram
de origem emocional. Nos anos 1970, essa
realidade muda, surgindo então nessa época
as primeiras próteses penianas, e logo a seguir
cresce o uso das injeções intracavernosas. Nos
anos 1990, surgem os medicamentos de uso
urológico, os inibidores da PDE5 e a nova estratégia de tratamento na necessidade de uma
abordagem multidisciplinar com psiquiatras e
terapeutas para ajudar a aliviar a parcela psicológica. Se pensarmos friamente nesse assunto,
somos seres humanos, e seres humanos falham em diversos aspectos de sua vida. Todos
têm preocupações, pressões emocionais e
deveríamos encarar essa “falha” com toda a
dignidade. Lamentavelmente, as coisas não
ocorrem dessa maneira. Falhar na cama tem
um peso muito maior que falhar em outras
áreas da vida. Este é um dos grandes problemas que aflige o imaginário masculino, quer
seja no Brasil, quer seja no resto do mundo.
Livros que narram a história da sexualidade
na Antiguidade contêm relatos sobre poções
afrodisíacas que visavam a aumentar a libido
e manter a ereção. Ou seja, esse fantasma
persegue o homem há séculos, e com o avanço do tratamento dessa disfunção e graças a
fármacos como a lodenafila, juntamente a uma
terapia multidisciplinar, pode-se tratar melhor
esses pacientes.
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CONTRAINDICAÇÕES: administração concomitante com nitratos, pacientes para os quais a atividade sexual esteja contra indicada. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: inibidores do citocromo P450
nas isoformas 3A4 podem retardar o metabolismo do carbonato de lodenafila.
CÓD: 00.0451 - DATA DE IMPRESSÃO: Dezembro de 2013
Minibula - HELLEVA® carbonato de lodenafila - comprimidos 80 mg - Apresentações: Embalagens contendo 2 e 4 comprimidos. Embalagens fracionáveis contendo 20 comprimidos. USO
ADULTO – INDICAÇÕES: O carbonato de lodenafila é um medicamento de uso oral, indicado para o tratamento da disfunção erétil. CONTRAINDICAÇÕES: pacientes com hipersensibilidade
conhecida ao fármaco, administração concomitante com nitratos, pacientes para os quais a atividade sexual esteja contraindicada e portadores de retinite pigmentosa. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: A atividade sexual pode trazer riscos para pacientes cardiopatas e vasculopatas. O carbono de lodenafila pode provocar uma diminuição discreta e transitória da pressão arterial.
Pacientes com predisposição ao priapismo, como portadores de anemia falciforme, mieloma múltiplo ou leucemia, devem buscar aconselhamento médico antes de fazer uso de Helleva.
Helleva não deve ser usado por mulheres e crianças. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Inibidores do citocromo P450 nas isoformas 3A4 podem retardar o metabolismo do carbonato de
lodenafila. A associação de nitratos orgânicos como nitroglicerina, dinitrato de isossorbida e nitrato de isossorbida com inibidores de PDE 5 podem elevar os níveis de GMPc a ponto de
causar vasodilatação, que pode acarretar em hipotensão sintomática. O uso de inibidores de PDE 5 por pacientes que fazem uso de alfabloqueadores deverá ser supervisionado pelo médico.
REAÇÕES ADVERSAS: Cefaleia, rubor, tontura, distúrbios visuais, rinite, dispepsia, dor lombar entre outras. As reações adversas foram consideradas leves em mais de 90% dos pacientes. POSOLOGIA: Administração por via oral a homens adultos na dose de 80 mg, ingerida cerca de uma hora antes da relação sexual. O intervalo mínimo para uso de Helleva é de 24 horas. Produzido
por CRISTÁLIA - Produtos Químicos farmacêuticos Ltda. Farm. Resp.: Dr. José Carlos Módolo - CRF-SP nº10.446 - Rod. Itapira-Lindóia, Km 14 - Itapira - SP - CNPJ Nº 44.734.671/0001-51
- SAC: 0800 708 1818. Comercializado por Supera Farma RX Medicamentos LTDA – Rua Guará Qd. 04/05/06 – Aparecida de Goiânia – GO - CNPJ 15.759.157/0002-53 . PERSISTIREM
OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Referências bibliográficas: 1) INTE-Junho/2011. 2) Bula do produto Helleva. 3) WHO: World Health Organization. Drug Information, v. 19, n.4, 2005. Disponível em: <http://www.
who.int/medicines/publications/druginformation/en/>. Acesso em: 07/04/2010 4) Revista Kairos – Out/2013. 5) Toffoleto O, Lucio LA, Pagani E, Santos PF, Afiune JB, Silva AC,
Tufik S, Massud J. Segurança Cardiovascular, com ou sem Álcool, do Carbonato de Lodenafila, Um Novo Inibidor da PDE5. XXIII Reunião Anual da FeSBE,2007; Resumo ID-3241-2.
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
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