denasus - Sistema Nacional de Auditoria

MINISTÉRIO DA SAÚDE
DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA
(revisado - 27.3.2003)
Mudanças no Componente Federal, rumo à Efetivação do Sistema Nacional de
Auditoria: Problemas, Ações e Resultados
BRASÍLIA – DF
MARÇO DE 2003
MINISTÉRIO DA SAÚDE
DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS
Diretora: Maria Aparecida Orsini de Carvalho Fernandes
Gerente de Projeto: Neide Miyako Hasegawa
Gerente Técnico: Jeová Dias Martins
Diretoria Adjunta - DIRAD – Diretora Adjunta: Romena Fontes Gadelha
Coordenação de Sistemas de Informação - COSIN – Coordenadora: Ana Paula Oliveira de Faria
Supervisor Técnico: Carlos Roberto Pires Dantas
Coordenação-Geral de Auditoria - CGAUD
Coordenador-Geral: Carlos Eduardo Viana Santos
CARCEN (Regiões Centro-Oeste e Norte) – Coordenador: Érico Moreira Vasconcelos
Supervisor Técnico: José Antonio Bonfim Mangueira
COARN (Região Nordeste) – Coordenador: João Batista Silva de Ávila
Supervisor Técnico: Jozimar Barros Carneiro
CARSS (Regiões Sul e Sudeste) – Coordenador: Fábio de Paiva Vaz
Supervisora Técnica: Amélia de Andrade (Sudeste)
Supervisor Técnico: Bernardino Martins de Aquino Junior (Sul)
Coordenação-Geral de Desenvolvimento Normatização e Cooperação Técnica CGDNCT
Coordenadora-Geral: Harley Maria de Sousa Almeida
CD – Coordenadora: Emília Maria Domingos da Silva
CNCT – Coordenadora: Maria Aparecida Chagas
Divisões e Serviços de Auditoria nos Estados
SEAUD/AC – Chefe: Maria das Graças da Silva Almeida
SEAUD/AL – Chefe: Edgleide Soares Castro
Supervisor Técnico: Sonia Coelho Pereira da Costa
SEAUD/AM – Chefe: Gilberto Osvaldo de Sá Ribeiro
SEAUD/AP – Chefe: Adafram Fernandes Silva do Carmo
SEAUD/BA – Chefe: Everaldo Dorea Ventura
Supervisor Técnico: Maria da Glória Gonçalves da Silva Dourado
SEAUD/CE – Chefe: Mauro Edmilson de Holanda Vieira
Supervisor Técnico: Raimunda Nina Carvalho Cordeiro
Supervisor Técnico: Samuel Abrantes de Oliveira
SEAUD/ES – Chefe: Anna Maria Leal
Supervisor Técnico: Henrique Magalhães Fernandes Moca
SEAUD/GO – Chefe: Maria Zelinda Portilho Melo
Supervisor Técnico: José Mauro Simionato
SEAUD/MA – Chefe: Maria Ulda Araújo Tavares
Supervisor Técnico: Maria do Amparo Bezerra Silva
MINISTÉRIO DA SAÚDE
DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
(Continuação)
SEAUD/MG – Chefe: João Batista da Silva
Supervisor Técnico: Maria Luíza Pena Marques
SEAUD/MS – Chefe: Rose Mary Hidemi Nakasone Paulo
Supervisor Técnico: Célia Aguena Arakaki
Supervisor Técnico: Selena Shinzato Furuguem
SEAUD/MT – Chefe: Eliane Maria Figueiredo Leite de Campos
Supervisor Técnico: Dalva Ignácio Ferreira Ribas
Supervisor Técnico: Lucídio Ferreira Mendes Filho
SEAUD/PA – Chefe: Agenor Costa da Silva
Supervisor Técnico: Domingos Hilário Paiva de Pinho
Supervisor Técnico: Edival Pamplona
SEAUD/PB – Chefe: Claudete Oliveira Lira dos Santos
Supervisor Técnico: João Alberto Moraes Pessoa
SEAUD/PE – Chefe: Tereza de Fátima Alecrim Coelho
Supervisor Técnico: Carlos José Correia Monteiro
Supervisor Técnico: Eliane Maria de Queiroz Bandeira de Melo
SEAUD/PI – Chefe: Maria Augusta Santos Cunha
Supervisor Técnico: Elias Ferreira Barbosa
SEAUD/PR – Chefe: Marli do Rócio Rocha
Supervisor Técnico: Eliana Maria de Lima Martins
Supervisor Técnico: Ney Roberto Robert da Cunha
DIAUD/RJ – Chefe: Ricardo Francisco Pieranti
Supervisor Técnico: José Augusto Coelho Duque Estrada
SEAUD/RN – Chefe: Maria das Graças Holanda Dantas
Supervisor Técnico: Cícero Marques de Figueiredo
SEAUD/RO – Chefe: Oswaldo Veiga
SEAUD/RR – Chefe: Itaguacy Maria Soares de Souza
SEAUD/RS – Chefe: Eurico Cervo
Supervisor Técnico: Rubens César Fernandes Echeverria
Supervisor Técnico: Ângelo Alves de Mattos
SEAUD/SC – Chefe: Ary Teehran Nunes Pereira
Supervisor Técnico: Paulo Hildebrand Lima
Supervisor Técnico: Elizabeth Regina Alves de Faria
SEAUD/SE – Chefe: Roosevelt Ferreira de Oliveira
Supervisor Técnico: Jonas Rytholz
DIAUD/SP – Chefe: Cecilia Sakai
Supervisor Técnico: Tânia Coimbra Pereira
Supervisor Técnico: Edward Ladislau Ludkiewicz Neto
SEAUD/TO – Chefe: Willes Rosa Martins
Gráficos e Figuras
Neide Miyako Hasegawa
Aníbal Tetsuji Nishida
Revisão
Jeová Dias Martins
MINISTÉRIO DA SAÚDE
DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA
Mudanças no Componente Federal, rumo à Efetivação do Sistema Nacional de
Auditoria: Problemas, Ações e Resultados
Maria Aparecida Orsini de Carvalho Fernandes
Diretora
Carlos Eduardo Viana Santos
Coordenador-Geral de Auditoria
João Sávio Padilha de Castro
Especialista em Políticas Públicas e
Gestão Governamental
MINISTÉRIO DA SAÚDE
DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
À Procuradora da República
Dra. Darcy Santana Vitobello,
pelos ensinamentos e pela generosa atenção.
Aos colegas bons servidores,
tantos que não podemos contar,
"cada qual com seus trabalhos; com seus sonhos, cada qual.”
MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
"Defender a verdade para defender a vida"
SUMÁRIO
PRÓLOGO (à guisa de
reconhecimento) .............................................................
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1. INTRODUÇÃO ................................................................................................
8
2. A AUDITORIA NO CONTEXTO DE CRIAÇÃO DO SUS
2.1. Anamnese da Assistência à Saúde .......................................................... 9
2.2. A Saúde como um Direito de Todos – O Sistema Único de
10
Saúde ..........
2.3. A Auditoria e os Fatores de Sustentabilidade do SUS ............................. 10
3. DENASUS – COMPONENTE FEDERAL E ÓRGÃO CENTRAL DO SNA
3.1. Problemas – As Condições da Organização e da Atuação ......................
3.2. A Sucessão e a Simultaneidade das Mudanças – Ações e
Resultados ...
3.3. Produção Verificada – Caracterização das Auditorias em
2002 ...............
3.4. A Transformação e a Sustentação – Síntese das
Mudanças ...................
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28
33
4. RUMO À EFETIVAÇÃO DO SNA
4.1. Uma Visão do
Futuro ................................................................................
4.2. Planejamento para
2003 ...........................................................................
EPÍLOGO ........................................................................................................
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35
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
"Defender a verdade para defender a vida"
PRÓLOGO (à guisa de reconhecimento)
Este trabalho foi concebido como uma coletânea dos esforços de estruturação e
organização do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS),
enquanto componente federal do Sistema Nacional de Auditoria, para a atuação
sustentada na função, no âmbito do Sistema Único de Saúde. É um relato cujo
leitmotiv vem da certeza de que as contribuições e as soluções, efetivamente,
decorrem da vontade de fazer, e não da obrigação de mostrar que se está fazendo
alguma coisa. Dessa forma, é apresentado para reconhecer o que freqüentemente
é despercebido e para registrar a realização daqueles que protegem o SUS com
ações quase anônimas, ligadas à vida de forma generosa pelo sentimento de
igualdade que une os que trabalham na Saúde aos que necessitam dos seus
cuidados. Sentimento inexorável dos trabalhadores que buscam a verdade sobre a
atenção à saúde e que ajudam a construir, ou reconstruir, os fundamentos de uma
sociedade livre, justa e forte – cuja justiça e cuja força somente se encontram
quando seus entes possuem a condição elementar da liberdade: Saúde.
A mudança já acontecida, a justiça já alcançada e, principalmente, o fortalecimento
da capacidade de mudar as condições da Saúde, tudo isso se deu graças à
abnegação, à perseverança e ao conhecimento dos servidores que souberam
superar as carências, que aceitaram aprender mais, que ensinaram o que sabiam,
que agiram por compreender o valor da Saúde de todos para o País e para si
mesmos. E assim lealmente defenderam a verdade, para defender a vida.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
"Defender a verdade para defender a vida"
1. INTRODUÇÃO
Neste texto, considera-se uma breve cronologia da assistência à Saúde, no Brasil,
desde uma época em que a imensa maioria dos brasileiros vivia à margem da
mínima seguridade social, passando pelos esforços corporativos que criaram os
institutos com funções de proteção e pelos sistemas nacionais de previdência e
assistência – os quais não resolveram a indefensável indigência dos milhões de
"não-segurados" –, até o advento do SUS. A partir do reconhecimento do potencial
desse que deve ser o mais inclusivo e mais completo sistema de Saúde do mundo,
descreve-se o esforço de implementação de um sistema orgânico de auditoria que
efetivamente contribua para a alocação adequada dos recursos no SUS e para a
qualidade da atenção oferecida aos cidadãos. Foram empreendidas mudanças no
DENASUS, componente federal e órgão central do Sistema Nacional de Auditoria
(SNA), de modo a efetivar o funcionamento desse sistema e transformar a
organização e a atuação dos seus integrantes em fatores de sustentabilidade do
SUS. Ademais, são expostas ao longo do texto algumas das dificuldades políticoadministrativas enfrentadas bem como as iniciativas que ainda não se efetivaram,
umas
pela
contingente
condição
de
desenvolvimento,
mas
outras
pela
incompreensão de sua importância ou, talvez, pela profundidade e pela
abrangência da mudança que representam, a qual agora pode vir a acontecer. Para
expressar os resultados desse esforço de mudanças, pode-se dizer que nas outras
esferas passou a existir uma preocupação com a função auditoria, vista como um
instrumento de gestão para proteger o SUS, e pode-se falar no SNA como um
sistema em construção que, no decorrer da sua implantação efetiva, inibe cada vez
mais a transferência de recursos públicos a prestadores de serviços não
qualificados. É plausível contar com um aumento na expectativa e na qualidade de
vida de pessoas que receberam uma melhor atenção à saúde, contar com uma
maior articulação entre as direções do SUS nos três níveis de governo, contar com
uma maior atuação individual ou coletiva das pessoas no controle das atividades de
assistência e de alocação de recursos, e dessa forma vislumbrar o Sistema Único
de Saúde brasileiro como o espaço em que se desenvolvem, no País, a cidadania
sem distinções, o processo federativo e a democracia governante.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
"Defender a verdade para defender a vida"
2. A AUDITORIA NO CONTEXTO DE CRIAÇÃO DO SUS
2.1. Anamnese da Assistência à Saúde
A história da assistência à Saúde, no país, revela o lento caminhar de nossa
sociedade, fundada nos ditames da segregação, em direção à igualdade que hoje
fundamenta o Estado de Direito contemporâneo. Nos três primeiros séculos da
exploração do Brasil, não há registro de iniciativa pública para assegurar à
população em geral qualquer proteção social permanente. Apenas no séc. XIX
surgem instituições destinadas a garantir incipiente cobertura previdenciária e, na
esteira, algum direito de assistência para uns poucos trabalhadores. Ao longo do
séc. XX, outras entidades são instituídas e são ampliadas as possibilidades de
proteção, ainda que sem justiça social. A totalidade dessas instituições cria as
condições de contorno da força de trabalho formalmente empregada no Brasil, ao
prover minimamente a assistência às vidas necessárias à burocracia e ao processo
produtivo urbano. Em 1977, no âmbito de mais uma nova configuração
administrativa dos órgãos de proteção social, é criado o Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) que, quanto à sua nomeada
função assistencial, encampa todas as entidades civis da União. O amálgama,
entanto, não fez dele o instituto adequado à assistência à Saúde dos antigos
beneficiários, associados e dependentes, daquelas entidades: apesar de a pujança
centralizada do INAMPS permitir a cobertura para a sofisticação de certos
procedimentos, nivelou-se por baixo o padrão geral do socorro. Demais, mesmo
que, a partir daí, tenha-se acrescido ao conjunto dos assistidos o universo restante
dos segurados da previdência oficial, continuou intocada a questão ideológica
essencial da universalidade e da eqüidade no acesso – a depender do
reconhecimento hegemônico da Saúde das pessoas como um bem público
indisponível, de natureza ética –, sem o que os não “selecionados” pelas
corporações afiguravam-se como perene exército de excluídos. Para completar, os
que perdiam o emprego, se assim ficavam por algum tempo, voltavam à vala
comum da desproteção, como a ratificar a atávica e inelutável iniqüidade.
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"Defender a verdade para defender a vida"
2.2. A Saúde como um Direito de Todos – o Sistema Único de Saúde
A inépcia do modelo assistencial provocava crescente descontentamento e
indignação, porém o autoritarismo político vigente à época do INAMPS não oferecia
perspectivas de mudança, sequer a população conhecia, muito menos discutia,
modelos mais justos. Ao fim e ao cabo do ciclo ditatorial, os poucos que percebiam
a insustentável crônica de tragédias, e alguns viveram para ver, conseguiram
infiltrar nos discursos nacionais os princípios norteadores da grande revolução
ética, que igualou todos os brasileiros no direito fundamental à vida – assegurado
em única instância pelo direito de todos à saúde. Numa visionária pretensão,
todavia irrecusável, os defensores da Saúde aproveitam-se dos ventos da
Democracia, que então ressurgia, para modelar a estrutura mais abrangente e
potencialmente mais profunda de eqüidade social. A percepção do valor
fundamental da Saúde, no início uma luta daqueles poucos, faz os constituintes de
1988 traduzirem de forma muito avançada a formidável missão de para todos
oferecer a promoção, a proteção e a recuperação do bem mais precioso, o que
tornou o Brasil vanguarda do novo mundo, a apontar caminhos na efetivação do
direito democrático à Saúde, consagrado na nossa Carta Magna. A Lei 8080/90
revela o mesmo avanço, ao oferecer à Nação os institutos legais de um sistema de
Saúde único no mundo, pelas suas características de inclusão absoluta de todos
como cidadãos de direito, de gestão descentralizada e de modelagem orientada
para a resolutividade. As letras da Justiça eliminam a indigência permitida e
inserem finalmente o País no rol das nações em que não é possível deixar morrer à
míngua as pessoas que necessitam de cuidados. Nasce o Sistema Único de
Saúde, o SUS, a rede de conhecimento que deve conectar a sociedade brasileira,
em sua práxis, à qualidade, de forma a produzir as soluções para o que é
fundamental e urgente – cuidar da vida.
2.3. A Auditoria e os Fatores de Sustentabilidade do SUS
Proteger o SUS: o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) –– O surgimento de um
sistema capaz de transformar uma história de desigualdade e desperdício em um
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"Defender a verdade para defender a vida"
processo civilizatório de novo grau não pôde ser tratado como uma novidade
graciosa. Era de haver, assim, um esforço de proteção ao SUS, sensível, antes de
tudo, à defesa da sua missão e da sua integridade, o que se manifesta já nos
princípios organizativos da Saúde, definidos na Constituição Federal, quando se
previu a formação de uma instância sistêmica capaz de monitorizar e verificar o
desempenho do SUS. A mesma Lei 8080, então, definiu claramente a instituição do
Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e atribuiu aos gestores do próprio SUS
competências relativas à Auditoria. Todavia, o mais importante é o estabelecimento
de fato do SNA, o que deve ocorrer para que essa verificação se dê de modo
organicamente adequado ao SUS.
A Auditoria Federal da Saúde: A Herança Institucional –– Naquele cenário,
proximamente anterior ao advento do SUS, o INAMPS – que, de qualquer forma,
consolidou-se em sua existência como o maior provedor de recursos assistenciais
do País – obrigatoriamente desenvolveu algumas funções de controle dos seus
desembolsos e dos serviços prestados, entre as quais se destacou a auditoria, que
mesmo burocraticamente organizada, e sem uma força de trabalho devidamente
estruturada, pelo denodo de servidores seus – e a despeito das permissivas
maquinações superintendentes que faziam grassar a corrupção –, coibiu
irregularidades e pairou, às vezes timidamente, vigilante sobre os edifícios dos
hospitais. Com todas as deficiências decorrentes do modelo de assistência à
Saúde, o maior legado do INAMPS, para o Executivo Federal, foi esse braço
funcional de auditoria, cuja potencialidade era o conhecimento inerente à função,
na área da Saúde, talvez inexistente nos demais órgãos de controle interno ou
externo das três esferas de governo. Mas era só. Quando da extinção do INAMPS,
o Ministério da Saúde assume, por lei, e por dever constitucional, as funções
remanescentes daquele Instituto, dentre as quais a auditoria é especificamente
preservada. Os ativos funcionais possíveis são transferidos para uma unidade
ministerial, o Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria (DCAA), hoje
Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), que assume por
decorrência as competências do componente federal do SNA. Com a absorção dos
cargos e funções, um dos requisitos necessários ao desempenho da auditoria é
conservado, ainda que precariamente, porque conjuntural: o conhecimento de
fazer.
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"Defender a verdade para defender a vida"
Verificar a Adequação, a Resolutividade e a Qualidade: o Marco Legal –– O marco
regulatório atual do SNA, em especial a Lei 8.080/90, define o dever de cada
instância de acompanhar, controlar e avaliar as ações e serviços, e o privativo da
União de “estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria, e coordenar a avaliação
técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica
com Estados e Municípios” (Art. 16, Inc. XIX da referida lei). Deve-se ressaltar que
o componente federal do SNA atua como órgão federal e nacional, em
conformidade com o artigo 33 da mesma lei: “O Ministério da Saúde acompanhará,
através de seu sistema de auditoria, a conformidade à programação aprovada da
aplicação dos recursos repassados a estados e municípios. Constatada a
malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao Ministério da Saúde
aplicar as medidas previstas em lei”.
O Dedo na Ferida: Acesso Universal e Igualitário –– O preceito constitucional da
Saúde como um direito de todos remanesce difícil de ser cumprido em sua
totalidade porque há uma lacuna política e cultural na compreensão do dever
estatal da assistência universal e igualitária. As obrigações do Estado brasileiro, no
caso, correspondem ao dever de todos os cidadãos de participar dos esforços do
setor público para que se alcancem a universalidade e a eqüidade no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS). Urge ainda ser entendida a força dos conceitos e
conhecida a grandeza dos propósitos que erigiram o SUS. A partir do
reconhecimento do potencial desse que deve ser o mais inclusivo e mais completo
sistema de Saúde do mundo, é mister implementar um sistema orgânico de
auditoria que efetivamente contribua para a alocação adequada dos recursos no
SUS e para a qualidade da atenção oferecida ao cidadão, de modo a tornar a
organização e a atuação dos órgãos desse sistema fatores de sustentabilidade do
SUS, em convergência com os sistemas de controle interno e externo da União – o
que se confirma pelas diversas decisões do Tribunal de Contas da União (TCU) e
representações do Ministério Público Federal (MPF), a recomendar ao Ministério da
Saúde o efetivo funcionamento do SNA. O esforço de incluir a maioria da população
brasileira no sistema de tutela da saúde, por si, já se apresenta como um desafio de
política pública sem paralelo na história do país. A tarefa torna-se ainda mais difícil
por conta da tolerância à corrupção e à discriminação, herança mais que colonial,
subjacente à cultura patrimonialista e segregacionista do Brasil. A partir de tão rés
patamar, como, então, ensinar o valor da vida àqueles que se acostumaram a
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
"Defender a verdade para defender a vida"
extrair riqueza para si do infortúnio dos semelhantes? Ou ainda aos que,
expropriados, entendem inevitável seu destino? Como garantir que os indefesos
sejam assistidos? Para isso, como sói ser entendido em outras partes mais justas
do mundo, há de se coibir a impunidade nos crimes contra a saúde e a vida. Para
que se alcance a justiça é preciso que se elimine a tranqüilidade dos impunidos.
Todavia, é igualmente necessário instruir os agentes executores da atenção à
Saúde sobre a maneira mais eficaz de atuar: é preciso garantir que as pessoas
necessitadas de cuidados recebam a devida e suficiente atenção. A lei reflete, no
caso da Saúde, a consciência dos seus formuladores quanto à necessidade de se
examinar cada caso de desatenção, cada desvio do escasso recurso para a
assistência à saúde. É a Auditoria da Saúde a instância administrativa última a
informar tecnicamente às autoridades competentes e municiá-las com as
informações sobre os delitos contra o SUS. Por meio da verificação das atividades
finalísticas de assistência e de provimento de recursos, é o SNA que deve proteger
a expansão estrutural organizada, o desenvolvimento da capacidade operacional e
o controle sistemático para dotar o Sistema Único de Saúde das condições de
assegurar a melhor assistência para todos.
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"Defender a verdade para defender a vida"
3. DENASUS – COMPONENTE FEDERAL E ÓRGÃO CENTRAL DO SNA
3.1. Problemas – As Condições da Organização e da Atuação
Em meados de 1999, avaliações e análises do quadro situacional dos órgãos do
SNA, especialmente da Auditoria Federal da Saúde – efetuadas pela nova gestão
do órgão federal –, apontavam o SNA como um sistema ainda em formação, no
qual esse órgão, o então DCAA, era responsável por praticamente todas as
iniciativas, ele mesmo com dificuldades funcionais, estruturais e orgânicas que
inviabilizavam
um
desempenho
adequado
ao
SUS.
Além
disso,
atuava
predominantemente como órgão de auditoria – com funções investigativas para o
provimento último de informação sobre a Saúde – e, apesar das competências
formais, não havia o desenvolvimento sistemático das atividades de controle e
avaliação, imprescindíveis respectivamente no contínuo dos atos de gestão e na
análise de resultados, e dessa forma sensíveis a e para as atividades de auditoria.
Naquele período foram identificados problemas de várias ordens, alguns dos quais
são descritos a seguir:

estruturas organizacional e operacional do órgão federal inadequadas para um
órgão técnico de coordenação, execução e cooperação técnica, com alta
fragmentação e inconsistência de fluxos e de processos de trabalho, gerando
dificuldade no estabelecimento de prazos e responsabilidades quanto à
apresentação dos produtos;

incipiente desenvolvimento do SNA nos Estados e Municípios, ocorrendo
apenas formalização legal para cumprimentos de requisitos para habilitação;

ausência de protocolos de cooperação técnica e baixa articulação entre os
órgãos do SNA e deste com outros sistemas de controle do SUS, gerando
conflitos entre as instâncias gestoras, com Conselhos de Saúde vistos como
mais um ente ou requisito a ser auditado;
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS

"Defender a verdade para defender a vida"
planejamento, execução e acompanhamento de atividades prejudicado pela não
sistematização dos dados e informações e pela insuficiência de equipamentos
de informática, com dificuldade de acesso às informações do próprio Ministério
da Saúde;

atuação reativa e retrospectiva, apenas com auditorias agendadas em
cronograma de apurações de denúncias e eventuais auditorias de gestão em
municípios, todavia voltadas para a verificação da legalidade de atos, e
cumprimento de requisitos, sem foco nos resultados e sem consideração de
critérios técnicos de criticidades ou outros indicadores;

auditorias prolongadas ou interrompidas por dificuldades de transporte e de
pagamento de diárias e passagens: viagens longas para lugares de difícil
acesso com auditores mal alojados, em situações de desconforto e
constrangimento;

pessoal desmotivado em todos os níveis de gestão do sistema devido às
condições precárias de trabalho;

inexistência de plano de carreira de auditor no campo da saúde, com baixa
capacitação profissional do quadro de servidores para o exercício das funções
de auditoria e salários e diárias de valor muito menor do que os pagos para
outros servidores que executam as mesmas atividades em outros setores da
União;

normas oriundas do Controle Interno da União, do Tesouro Nacional, dos
Tribunais de Contas e do SUS conflitantes quanto à aplicação dos recursos
financeiros, e instrumentos jurídicos insuficientes para coibir as práticas lesivas
ao erário ou para punir os responsáveis pelo descumprimento das obrigações na
assistência à saúde, dificultando a recuperação dos créditos da saúde ou a
suspensão de repasse de recursos;

fraco acompanhamento das auditorias realizadas, com relatórios encaminhados
fora dos prazos estabelecidos, com baixa qualidade e pouco conclusivos ou
encaminhados sem respeito às normas administrativas do Poder Executivo e do
SUS.
3.2. A Sucessão e a Simultaneidade das Mudanças – Ações e Resultados
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
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"Defender a verdade para defender a vida"
O Ministério da Saúde desencadeou, então, um processo de reorientação e
reordenamento das atividades de auditoria e de controle e avaliação, em face da
necessidade de redefinição de atribuições, responsabilidade e autoridade no
exercício daquelas atividades. Especificamente em relação à auditoria, diante do
marco legal que determinou o estabelecimento do próprio SNA, e frente à exigência
ética e política de fortalecer a capacidade de resposta dos componentes do SNA
quanto a gestão, regulação e fiscalização do Sistema Único de Saúde, imprimiu-se
uma sucessão de mudanças com vistas a superar os problemas identificados.
Mesmo frente à amplitude e à profundidade das mudanças organizacionais
necessárias, relativas à regulamentação e à reestruturação do Componente
Federal, era de se fazê-las pari passu com o incremento das ações de auditoria,
cujos resultados deveriam legitimar os pleitos relativos à organização do SNA,
porque um imperativo da situação da assistência e da governabilidade do SUS.
Além do que, era mister identificar as causas fundamentais da não adesão da
função auditoria, em termos efetivos, às necessidades de verificação do regular
funcionamento do SUS. Assim, avançou-se na adequação do SNA ao SUS, quanto
ao modelo de gestão da saúde reorientado para a valorização da família e da
comunidade como núcleo de proteção à saúde, humanização das relações entre os
serviços e profissionais de saúde com a sociedade e fortalecimento da cidadania.
Nesse mesmo sentido, avançou-se no modelo de aquisição do conhecimento, para
incorporar a evolução conceitual e tecnológica na área da saúde e as alterações de
normas e procedimentos, provendo condições para uma atuação mais intensa e
conseqüente, epidemiologicamente orientada, dos agentes da auditoria.
A seguir, são descritas as principais ações para regulamentar, reestruturar e
sistematizar a organização do DENASUS, bem como as ações de reorientação,
acompanhamento e responsabilização, as quais têm o objetivo de tornar a atuação
dos auditores adequada à razão de ser do Departamento, sempre tendo em vista a
efetivação do SNA. Para tornar claro o caminho a percorrer, menos por se saber
como e mais por se saber porque, são expostas ao longo do texto algumas das
dificuldades político-administrativas enfrentadas e as iniciativas que ainda não se
efetivaram, principalmente as que não foram bancadas até então, umas pela
contingente condição de desenvolvimento, mas outras pela incompreensão de sua
importância ou, talvez, pela profundidade e pela abrangência da mudança que
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
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"Defender a verdade para defender a vida"
representam, a qual agora pode vir a acontecer. Muito do que foi feito, em termos
práticos e materiais, teve o intuito de atender a preceitos normativos de vários
níveis, para efetivar aquilo que já estava determinado em instâncias superiores. Por
outro lado, muito do que foi normatizado compunha ações efetivas já
desenvolvidas, ou em desenvolvimento avançado. No entanto, foram as inovações
integrais, concebidas, implementadas e regulamentadas por servidores públicos em
exercício no Departamento, o que fez a diferença, dentro do escopo das mudanças
produzidas nesta gestão do DENASUS. Por outro lado, em vista da urgência com
que se promoveu o conjunto de transformações, os resultados foram aparecendo
no meio do processo, alimentando a seqüência das ações e, por isso mesmo,
principalmente nos primeiros meses, o seu acompanhamento não permitiu
evidenciar de forma pontual as contribuições organizativas e funcionais. De forma
contínua, não exatamente nesta ordem, pode-se registrar que a melhoria da gestão
e dos resultados finalísticos acompanhou a efetivação das medidas relativas a:
Adequação Conceitual e Ética na Atuação Funcional; Recursos Organizacionais e
Posicionamento
Estratégico;
Eficiência
e
Funcionamento;
Eficácia
e
Relacionamento na Esfera Pública e Efetividade e Cidadania.
A Portaria MS nº 1.069, editada em 19 de agosto de 1999, dispunha sobre a
reorganização das atividades de controle e avaliação e de auditoria, no âmbito do
Ministério da Saúde. Era a primeira tentativa, àquela altura, de se redefinir as
atribuições, a responsabilidade e a autoridade no exercício dessas atividades e de
se estabelecer diretrizes de atuação dos órgãos, com vistas ao aperfeiçoamento da
gestão organizacional e à melhoria dos produtos e dos serviços, para o efetivo
cumprimento das disposições legais relativas ao SNA. A portaria, explicitamente,
distinguia as atividades de controle, avaliação e auditoria, atribuindo à Secretaria de
Assistência à Saúde (SAS) as duas primeiras atividades e ao órgão federal do SNA
a atividade de auditoria, por óbvio. Por outro lado, visando à gestão integrada
daquelas atividades, criava o Comitê Técnico-Normativo de Controle, Avaliação e
Auditoria (CTCA), junto ao Gabinete do Ministro.
A primeira proposta de Medida Provisória, aprontada de forma concomitante à
Portaria 1.069/99, dispunha "sobre a reorganização do Sistema Nacional de
Auditoria – SNA, sobre o Sistema Nacional de Controle e Avaliação – SNCA" e
criava “as Gratificações de Desempenho de Auditoria e de Controle e Avaliação no
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
"Defender a verdade para defender a vida"
âmbito do Ministério da Saúde”, entre outras providências, com destaque também
para os procedimentos administrativos das infrações e da apuração e cobrança dos
créditos da saúde, no âmbito do SUS. A proposta foi encaminhada ao Ministério do
Planejamento, Orçamento e Gestão (MP) por meio do Aviso 525, também de 19 de
agosto de 1999. Esta medida,
após a exigência de revisões técnicas
interministeriais, foi reencaminhada ao MP por meio do Aviso 13, de 11 de fevereiro
de 2000, quando que se buscou garantir o benefício da gratificação para todos os
servidores à frente das atividades de auditoria.
A proposta de alteração da Medida Provisória nº 2048-7, de 28 de julho de 2000, ou
subseqüente, que dispunha "sobre a criação, reestruturação e organização de
carreiras, cargos e funções comissionadas técnicas no âmbito da Administração
Pública Federal direta, autárquica e fundacional”, foi encaminhada em agosto de
2000. Como estratégia plausível, dadas as circunstâncias colocadas pela MP, o
Ministério da Saúde, porque razoável e oportuno, solicitou a inclusão, naquele ato
em vigor, da carreira de auditoria federal da saúde, estrutura fundamental para a
atuação sustentável do Departamento. Era a tentativa de corrigir a lacuna da
sustentação da força de trabalho – composta por profissionais de formação superior
e larga experiência na Auditoria Federal – com a proteção de prerrogativas que
somente o cargo de carreira pode conferir. Nenhuma publicação ocorreu
relativamente a esses esforços. Em setembro de 2000, o Secretário Executivo do
Ministério da Saúde encaminhou outra proposta de Medida Provisória, também até
o presente não publicada, com as disposições que constavam das primeiras
iniciativas, exceto as relacionadas à carreira.
A Reestruturação Regimental foi proposta ainda naquela fase inicial da atual gestão
da Auditoria Federal da Saúde e, a partir da edição do Decreto nº 3.496, de
01/06/00, foi estabelecida a nova estrutura do órgão federal de auditoria, que
passou a ser o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), enquanto
as funções de controle e avaliação passaram a ser exercidas por departamento
estruturado na SAS. Dessa forma, consolidava-se o processo de determinação das
responsabilidades dos órgãos de auditoria e de controle e avaliação na correção
das irregularidades verificadas, no âmbito do SUS. Por outro lado, o DENASUS
passou à condição de órgão de assistência direta e imediata ao Ministro de Estado
da Saúde, vinculação que, à época, veio a inibir a interferência de interesses
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
18
MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
"Defender a verdade para defender a vida"
ilegítimos, então freqüentes, mas que, principalmente, decorreu de uma
necessidade organizacional identificada – a auditoria como função que verifica se a
gestão pública, no âmbito do Sistema, aplica bem os recursos, se bem controla o
financiamento da saúde e a qualidade e a eficácia das ações e serviços no SUS. A
auditoria, portanto, como uma atividade que garante uma visão realista da gestão –
fundamental para a capacidade de governar. É de se destacar que no decreto
foram constatadas alterações da proposta original, de reestruturação do órgão
federal de auditoria, que desfiguraram significativamente a dimensão do modelo,
em quantitativo de D.A.S, considerada apropriada à missão do novo Departamento,
naquele novo momento. A proposta de reestruturação contemplava estritamente as
necessidades observadas no processo de reorientação das atividades, objeto da
Portaria MS nº 1.069/99. Ademais, foram consideradas as diretrizes emanadas do
Dec. 3.134/99, que tratava da reestruturação de órgãos e unidades do Poder
Executivo Federal, e já àquela altura levando em conta a diferenciação por
objetivos e por área geográfica, a redução de níveis hierárquicos e a eliminação de
superposição e fragmentação de ações. A tal ponto foi a aderência da proposta às
diretrizes que se reduziu de 37 (trinta e sete) para 12 (doze) as unidades
organizacionais (caixinhas do organograma) do Departamento, racionalizando os
fluxos de decisão e de responsabilização. Para ilustrar a transformação estrutural
alcançada, as figuras 1 e 2, a seguir estampadas, representam o organograma
anterior (DCAA) e o atual (DENASUS) do órgão federal de auditoria. De qualquer
modo, na ocasião o texto reproduziu o entendimento acerca das competências de
cada unidade, o que passou a permitir a responsabilização frente às ações de
controle e avaliação, por um lado, e de auditoria, por outro, porque se tornou
possível discernir as atribuições dos agentes ministeriais correspondentes.
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
"Defender a verdade para defender a vida"
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA EXECUTIVA
DEPARTAMENTO DE CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA
DEPARTAMENTO DE CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA
Divisão de Informações
Técnico-Gerenciais
Serviço de Apoio Administrativo
Serviço de Documentação
Técnica e Digulgação
Coordenação Geral de
Controle e Auditoria
Coordenação Geral de
Análise de Gestão
Coordenação de Auditoria
Técnico-Operacional
Div. Acompanhamento e Div. de Programação
Avaliação
das Ações
Serv. de Acomp. e
Análise
Operacional
Serv. de Controle
das Atividades
Assitenciais
Serv. de
Programação e
Coordenação das
Atividades
Div. de
Auditoria/DF
Serv. de
Auditoria, Controle
e Avaliação
Coordenação de Controle das
Ações de Saúde
Div. de Auditoria
Analítica
Div. de Controle dos
Convênios e
Prog. de Saúde
Serv. de
Capacitação de
Dados
Serv. Acomp.
dos
Programas de
Saúde
Serv. Análise
das Informações
Serv. Acomp.
de
Convênios
Div. Ações
Integradas e
Coop. Técnica
Serv. de
Programação de
Ações integradas
Coordenação de Avaliação de
Resultado e Impacto
Div. de Articulação
Suporte Técnico
Operacional
Div. de Contr.
da Gestão das
Ações e Serv.
Saúde
Div. de Estud. e
Desenv. de Instrum.
Téc. Científico
Div. de Acomp.
dos
Resultados
Div. de análise e
Sistematização de
Dados
Serv. de
Monitoramento
das Ações
Estratégicas
Serv. de
Controle das
Ações
Assistenciais
Serv. de
Desenvolvimento
de Métodos e
Instrumentos
Serv. de
Apoio
Técnico
Serv. de
Capacitação e
Tratamento de
Dados
Serv. de
Avaliação da
Qualidade
Serv. de
Sistematização
das
Informações
Serv. de
Contr. da Apl.
dos Recursos
Financeiros
Figura 1: ORGANOGRAMA ANTERIOR DO ÓRGÃO FEDERAL DE AUDITORIA DO SNA (DCAA)
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
20
MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
"Defender a verdade para defender a vida"
DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
DEPARTAMENTO
NACIONAL DE
AUDITORIA DO
SUS
DIRETORIA ADJUNTA
GERENTE DE PROJETO
GERENTE TÉCNICO
COORDENAÇÃO DE
AUDITORIA DAS
REGIÕES CENTRO-OESTE e
NORTE
COORDENAÇÃO GERAL
DE
AUDITORIA
COORDENAÇÃO DE
SISTEMAS DE
INFORMAÇÃO
COORDENAÇÃO DE
AUDITORIA DA
REGIÃO NORDESTE
COORDENAÇÃO DE
AUDITORIA DA
REGIÃO SUL E
SUDESTE
COORDENAÇÃO GERAL
DESENV. NORMATIZAÇÃO
E
COOPERAÇÃO TÉCNICA
COORDENAÇÃO DE
DESENVOLVIMENTO
COORDENAÇÃO DE
NORMATIZAÇÃO E
COOPERAÇÃO
TÉCNICA
Figura 2: ORGANOGRAMA ATUAL DO ÓRGÃO FEDERAL DE AUDITORIA DO SNA (DENASUS)
A Portaria MS nº 1.147, de 11/10/2000, a partir daquela necessária clivagem de
atividades, então formalizada pelo último decreto de estrutura regimental do
Ministério da Saúde, fez renascer o Comitê Técnico-normativo de Controle e
Avaliação e de Auditoria (CTCA), já previsto na Portaria MS 1.069/99, para
amalgamar as ações específicas em uma forma de atuação potencialmente
coerente, articulada e responsável, com a presença do representante do Controle
Interno do Poder Executivo da União.
A Portaria Conjunta nº 1.112 foi editada em 29/09/2000, quando, por seu turno, o
Ministério Público Federal fez-se parceiro do Ministério da Saúde – com a
instituição do Grupo de Acompanhamento e Responsabilização (GAR) –, para, na
atenção à Saúde, tornar mais eficaz a defesa dos interesses sociais e dos
interesses individuais indisponíveis e para garantir o respeito dos Poderes Públicos
e dos serviços de relevância pública aos direitos assegurados pela Constituição
Federal.
A Portaria DENASUS nº 2, de 10/10/2000, promoveu, no plano interno ao órgão
federal de auditoria do SUS, a atuação programática do Departamento, ao
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
"Defender a verdade para defender a vida"
disciplinar a realização de auditorias especializadas. Desse direcionamento, ainda
em 2000 surgiram os Comitês Coordenadores de Auditoria (CCA) – em outubro o
de Oncologia, e em novembro o de Psiquiatria. Esse último comitê, pela qualidade
do trabalho, forneceu as provas para que o modelo lógico dos CCA fosse
reconhecido como experiência inovadora em Gestão Pública e assim fosse
distinguido com o Prêmio Hélio Beltrão, conferido pelo Ministério do Planejamento,
Orçamento e Gestão em maio de 2001, entre projetos destacados por sua
criatividade, alcance e tecnologia utilizadas. Mais importante, em face da situação
calamitosa encontrada na assistência da especialidade no país, o relatório do CCAPsiquiatria forneceu as bases diagnósticas para as mudanças na política de
atenção à saúde mental. Em paralelo, a Nota Técnica nº 45 (referente ao relatório
da auditoria realizada no maior hospital psiquiátrico do país, a Casa de Saúde Dr.
Eiras, em Paracambi, na região metropolitana do Rio de Janeiro), determinou a
edição da Portaria MS nº 1.218, de 01/11/2000 – que alterou a condição de gestão
do município. O Resumo Executivo do citado relatório, por sua vez, provocou a
atuação conjunta dos gestores do Ministério, da Secretaria Estadual de Saúde e da
Secretaria Municipal de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro para intervir no sentido
de dar dignidade às ações de Saúde na prestação da assistência aos enfermos.
Assumia, assim, o DENASUS, na sua esfera de atuação, o papel de balizador do
comportamento ético no âmbito do SUS. Faltava, entanto, aprofundar a
sistematização do que passou a ser responsabilidade distinta do componente
federal do SNA, e adequar organicamente os componentes de todas as esferas ao
SUS.
A Portaria MS nº 401, de 29/03/2001, na direção do acima referido, disciplina o
fluxo de apuração de denúncias relacionadas ao funcionamento do SUS, ao tempo
que a Portaria MS nº 402, também de 29/03/2001, organiza a força de trabalho do
DENASUS. Em vista dessa última portaria, e em função das iniciativas de se
estruturar essa força de trabalho, consegue o Ministério da Saúde, por meio do
Decreto nº 3.863, de 09/07/2001, remanejar para o quadro de pessoal do Ministério
da Saúde 451 (quatrocentas e cinqüenta e uma) Funções Comissionadas Técnicas
(FCT), designadas para os servidores com lotação no Departamento para o
exercício de atividades de auditoria. O esforço interno, e externo, para implantar
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
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"Defender a verdade para defender a vida"
essas medidas é um capítulo à parte, a ser escrito no sentido de reconhecer as
verdadeiras contribuições ao desenvolvimento do SNA.
A Portaria MS nº 2.209, de 04/12/2002, institui formalmente e regula o
funcionamento do Sistema de Auditoria (SISAUD), que foi concebido e
implementado pelos servidores do Departamento, sem qualquer contratação
externa. O SISAUD, que talvez seja a maior contribuição ao desenvolvimento
operacional da auditoria pública de Saúde, tem por objetivo geral a sistematização
do acompanhamento, do controle e da produção das informações decorrentes das
atividades de auditoria do componente federal do SNA, em todo o território
nacional, e dos componentes estaduais e municipais que se habilitarem ao uso do
Sistema, por meio do gerenciamento da informação, para produção de respostas
inovadoras a situações críticas em auditoria da saúde. Para tanto, foi desenvolvido
com a capacidade de gerar informações baseadas no conhecimento, para a
tomada de decisão sobre processos de auditoria em trâmite no SNA, bem como
propiciar a otimização dos fluxos e a eficiência administrativa na gestão do SNA; e
subsidiar a prestação de informações aos órgãos da Administração e ao público em
geral. De fato, o SISAUD é o divisor de dois momentos do DENASUS, que sai da
improvisação e da aproximação para a previsibilidade e a precisão, da contingência
para a eficácia.
A partir dos esforços acima relatados, foram criados ainda os CCA de
Perinatologia, de Órtese, Prótese e Matérias Especiais (OPM), de Terapia Renal
Substitutiva (TRS), de Conformidade de Estruturas, Organização e Gestão da
Saúde e de Hemoterapia.
Foram estabelecidas as condições de designação, regulamentação e avaliação,
relativas às atividades de auditoria, FCT e aos demais cargos e funções no âmbito
do DENASUS considerando a construção de um modelo de gestão pautado na
Supervisão
e
Monitorização
para
a
identificação
das
oportunidades
de
aprimoramento. O núcleo técnico da gestão foi organizado a partir de Supervisores
com amplo conhecimento do SUS e reconhecida experiência em auditoria,
designados para acompanhar as atividades nas Macrorregiões em que se divide o
escopo da Coordenação-Geral de Auditoria do Departamento. A função Supervisão
ganhou capilaridade com a designação de Supervisores também para os Serviços e
Divisões do DENASUS localizados nos Estados, além dos Supervisores de
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
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"Defender a verdade para defender a vida"
Equipes. O avanço para a qualidade seguiu com a criação de Câmaras Técnicas de
Revisão e Avaliação, fortalecendo assim a precisão diagnóstica das auditorias. A
construção do sistema de supervisão e monitoramento exigia maior dedicação dos
médicos auditores, de forma que foi ampliada a carga horária dos profissionais até
então não contemplados.
Ainda no esforço de melhorar a qualidade dos trabalhos e de seus resultados,
foram adotados métodos de avaliação e de perícias, introduzindo a prática da
pesquisa e do estudo dos temas auditados antecedendo o planejamento das
auditorias. Fez-se constar na Metodologia os ritos periciais, como a Garantia do
Contraditório, a criação de documentos formais de comunicação, como o
Comunicado de Auditoria e o Sumário Executivo além das instruções relativas aos
cuidados
com
as
provas
documentais
e
encaminhamentos
por
meios
suficientemente seguros, com o eventual transporte de documentos "em mãos". Ao
se adotar a nova metodologia utilizou-se o sistema lógico de gerenciamento
desenvolvido pelo DENAUS – o SISAUD –, onde são registrados todas as
atividades e seus resultados, permitindo a elaboração de relatórios gerenciais de
produção e de custos, além de indicadores de qualidade das auditorias e da gestão
do DENASUS.
Simultaneamente, nessa fase, houve o incremento da melhoria das condições de
trabalho, mediante aquisição de novos equipamentos e acesso às informações de
governo e do SUS essenciais para a realização de auditorias em níveis de conteúdo
mais consistentes. Da mesma forma que os processos de trabalho, também o apoio
logístico para as ações são monitorizados, e garantiram-se a comunicação e o
desenvolvimento de ações on line entre todos os serviços e divisões – localizados
nos núcleos do Ministério nos Estados – e o nível central do DENASUS.
Um desafio enfrentado foi a necessidade de certificar os auditores mediante cursos
e treinamentos com um foco mais técnico e pericial, para o aprendizado de técnicas
de avaliação e verificação, substituindo o conteúdo de treinamentos voltados para
as portarias internas da Secretaria de Assistência à Saúde e para os sistemas de
informação hospitalar e ambulatorial. Houve necessidade de se construir um saber
– o de auditar o SUS em toda sua complexidade – para então fazer e ensinar a
fazer.
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
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"Defender a verdade para defender a vida"
O mesmo enfrentamento ocorreu com o material instrucional. Foi elaborado um
Roteiro para auditoria da Gestão do SUS – um Chek List – assim como outros
roteiros foram elaborados a partir de e em conformidade com auditorias especiais
realizadas. Um bom exemplo foram os roteiros de auditoria em Psiquiatria e em
Hemodiálise, elaborados respectivamente pelos Comitês de Psiquiatria e de
Terapia Renal Substitutiva. Ainda no campo do material instrucional, avançou-se no
sentido de trabalhar de forma conjunta com outros setores do SUS, como o trabalho
realizado com a ANVISA, cuja experiência permitiu ao DENASUS definir com
clareza seu foco de atuação na auditoria de serviços.
A título de registro da determinação de se prosseguir na formação de um sistema
que, de fato, responda ao preceito constitucional da competência do Poder Público
de regulamentar, fiscalizar e controlar as ações e os serviços de saúde, a seguir
são
elencadas
demais
iniciativas
de
reestruturação,
reordenamento
e
reorganização do DENASUS e do SNA, entendidas como mais relevantes, algumas
efetivamente em desenvolvimento, com fases já implementadas, e outras
dependentes de decisão superior para sua efetivação. Dentre aquelas que
dependem do entendimento de decisores, destacamos:
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"Defender a verdade para defender a vida"
 o Conselho de Auditores do SNA foi instituído pela Portaria MS nº 2.266, de
12/12/2001; considerando a necessidade de aperfeiçoamento dos instrumentos
de gestão do Sistema e visando, entre outras coisas, pactuar da programação
anual das ações de auditoria de
saúde e exercer o papel de instância de
recurso das ações praticadas por profissionais do SNA no exercício das suas
funções;
 o Programa de Fortalecimento do Sistema Nacional de Auditoria – PRO-SNA –,
a ser instituído por portaria ministerial, no âmbito no Sistema Único de Saúde,
com a finalidade de modernizar e fortalecer a capacidade gerencial e
operacional dos órgãos de auditoria de saúde, especialmente dos estados; num
primeiro ciclo;

a Câmara Técnica de Auditoria do SNA, órgão colegiado tripartite, foi instituída
com a finalidade de integrar, uniformizar e harmonizar o funcionamento do
Sistema;
 a proposta de nova Estrutura Organizacional, com a conseqüente renovação de
processos e funções para o DENASUS, é um reflexo da atenção aos desafios,
aos riscos e às oportunidades existentes nos ambientes interno e externo onde
atua, visando manter-se atualizado quanto às novas abordagens de gestão,
bem como quanto a métodos e técnicas inovadoras pertinentes ao seu campo
de atuação. A proposta está a ser apresentada à consulta interna para que o
conhecimento acumulado seja expresso pelos servidores na qualidade de
sujeitos das ações organizativas, na perspectiva de se alcançar a forma ótima
de tornar o Departamento mais dinâmico e flexível no enfrentamento dos
desafios que se apresentam;
 a Proposta de Decreto de regulamentação do SNA, encaminhada à Presidência
da República e devolvida sem qualquer observação de mérito, e que tem a
pretensão de reorganizar e reorientar o Sistema, em substituição ao Decreto nº
1.651, de 28/09/1995.
Descrevemos a seguir, dentre as que restaram encaminhadas de forma efetiva,
algumas poucas iniciativas que se encontram em estágios de implementação a
depender tão-somente de soluções de continuidade.
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"Defender a verdade para defender a vida"
Foi desenvolvida uma Agenda Nacional da Auditoria do SUS, constando a
programação das auditorias dos três componentes do SNA, ampliando a
capacidade de fiscalização e aumentando a visibilidade do funcionamento do SUS.
Em 2001 foi realizado o Primeiro Encontro do Sistema Nacional de Auditoria,
quando foram identificados os pontos críticos de cada componente estadual e foi
elaborada uma Agenda Conjunta contemplando ações de auditoria e de
cooperação técnica para formação dos auditores das SES. O passo seguinte seria
um Segundo Encontro, incluindo os auditores dos Municípios em Gestão Plena do
Sistema.
O Projeto de Gerenciamento do Desempenho do DENASUS, cujo primeiro ciclo foi
iniciado no ano de 2002, nesse ponto, merece especial referência. Aí, houve a
preocupação dobrada de a iniciativa ser guiada pelo conjunto de valores éticos que
imprime a condução do Departamento ao encontro de sua razão de ser, quando se
busca antes de tudo, pelo reconhecimento do esforço individual, assegurar aos
servidores a condição de sujeitos da ação em defesa do interesse público na área
da saúde. Por ser um órgão de auditoria, voltado para a verificação do desempenho
de outros agentes, pretende-se chegar a um instrumento de avaliação que reflita a
complexidade da função. O valor maior do gerenciamento do desempenho está na
possibilidade de aprendizagem e geração de conhecimento para o servidor e para a
unidade. Assim, nesse esforço de gestão se busca identificar se o caso é de
reorientar a atuação do servidor ou de corrigir o próprio processo de trabalho.
Desse modo, o projeto não nasceu pronto e acabado, mas a exigir um
desenvolvimento contínuo a partir da utilização concreta dos seus instrumentos nas
atividades do DENASUS. Ademais, o amadurecimento decorrente da sua aplicação
sistemática pode revelar-se, por exemplo, indutor de novas habilidades, compondo
o círculo virtuoso do autodesenvolvimento. Por justiça, então, especialmente para
com os servidores que até hoje não tiveram seus méritos reconhecidos,
eventualmente por conta da inexistência de um sistema de avaliação, o qual é
percebido mais e mais como meio de identificar as oportunidades de melhoria e
cada vez menos como ilegítimo fator de pressão hierárquica.
E, finalmente, foi elaborado o Projeto "Modelo de Gestão do Sistema Nacional de
Auditoria do Sistema Único de Saúde" que, após extenso processo público de
seleção internacional em que foi vencedor o Consórcio Fundação CESGRANRIO/
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CHC/ Faura Casas Audictors Consulters, teve celebrado o seu contrato em
27/12/2002. O fato relevante de ter sido considerada a auditoria a questão central a
ser encaminhada no escopo dos financiamentos das organizações multilaterais
revela o compartilhamento de valores daqueles organismos com o Ministério da
Saúde em relação ao "dever de o Poder Executivo assegurar a Saúde para todos,
fortemente fundamentado na verificação das condições de assistência à população,
embora também dos processos de alocação de recursos públicos para esse fim, na
forma regulamentar".
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3.3. Produção Verificada – Caracterização das Auditorias em 2002
Em decorrência da situação encontrada até 1999, e por conta das mudanças
metodológicas e conceituais para adequar o modo de funcionamento e o objetivo
geral da atuação, redefiniu-se o processo de acompanhamento das atividades de
execução de auditorias e de gestão do Departamento, enquanto componente
federal e órgão central do SNA. Àquele período não havia, de fato, um banco de
informações e nem estavam presentes as medidas para manutenção da integridade
dos dados: não existia, então, qualquer alternativa célere ou consistente aos
procedimentos de consulta física aos produtos das auditorias e às informações
subsidiárias. A auditoria federal da saúde estava impedida de atender com
velocidade e qualidade a demanda por seus serviços, implicando em ineficiência e
ineficácia, em face de todos os problemas já descritos, o que quase a paralisava
em termos de resultados. Não surpreendia, assim, o fato de haver algo como 3.500
(três mil e quinhentos) processos não resolvidos, muitos havia vários anos em
solução de continuidade. O esforço de reorientação e responsabilização eliminou o
estoque e fez com que daí em diante a quase totalidade das auditorias e das
demais atividades se concluísse em tempo razoável. Todavia, para um
desempenho sustentado necessitava-se de uma base informacional para o
gerenciamento das atividades finalísticas ou para os processos decisórios de
alocação de recursos administrativos. Mesmo já em curso o processo das
mudanças organizacionais, até 2002 a obtenção de informações fidedignas e
tempestivas, assim exigidas, era muito difícil antes da implantação do SISAUD.
Especialmente, a sistematização da produção documental e do registro das
atividades dotou o DENASUS de um acesso rápido e eficaz aos dados das
auditorias realizadas. Nesse sentido, os gráficos a seguir enumerados são
exemplares da produção controlada, nesse ano próximo passado, utilizando-se o
SISAUD e a nova forma de acompanhar as atividades do Departamento.
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UNIDADES AUDITADAS - POR OBJETO
695 unidades auditadas
ASSISTÊNCIA GERAL - AG
AG
ASSISTÊNCIA -Aedes Aegypt i - Aaa
49,35%
ASSISTÊNCIA-Oncológica - Ao
RF
ASSISTÊNCIA - Psiquiatria - Ap
17,41%
CONSÓRCIO - CS
CONTRATO - CT
Aaa
4,60%
Ao
PE
0,29%
10,94%
G
9,06%
CV
5,32%
CT
CS
0,14%
0,29%
Ap
2,59%
CONVÊNIO - CV
GESTÃO - G
PROGRAM A ESTRATÉGICO - PE
RECURSO FINANCEIRO - RF
Gráfico 1: Unidades Auditadas – por Objeto – 2002
UNIDADES AUDITADAS - POR DEMANDA INTERNA
249 unidades auditadas
DENASUS
DENASUS
61,85%
FNS
GM
REFORSUS
SAS
SPS
18,07%
SAS
5,22%
REFORSUS
2,01%
GM
11,65%
FNS
1,20%
Gráfico 2: Unidades Auditadas – por Demanda Interna – 2002
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
30
SPS
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UNIDADES AUDITADAS - POR DEMANDA EXTERNA
446 unidades auditadas
CÂM ARA ESTADUAL - CE
CSM
CGU
0,90%
15,70%
EC
CÂM ARA FEDERAL - CF
0,67%
CÂM ARA M UNICIPAL - CM
C
MPE
27,80%
2,91%
CIDADÃO - C
CONSELHO DE SAUDE M UNICIPAL - CSM
CORREGEDORIA GERAL DA UNIÃO - CGU
ENTIDADES DE CLASSE - EC
CM
MPF
3,59%
25,78%
M P-ESTADUAL - M PE
M P-FEDERAL - M PF
PODER EXECUTIVO-ESTADUAL - PEE
CF
PEE
4,04%
0,45%
CE
TCU
SFC
S
PF
PEM
0,90%
7,17%
3,81%
0,45%
3,36%
2,47%
PODER EXECUTIVO-M UNICIPAL - PEM
POLÍ CIA FEDERAL - PF
SENADO - S
SFC
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO - TCU
Gráfico 3: Unidades Auditadas – por Demanda Externa – 2002
AUDITORIAS - POR FORMA DE EXECUÇÃO
457 auditorias realizadas
DI
97,59%
COMPARTILHADA - CP
DIRETA - DI
CP
1,97%
IN
0,44%
DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.
31
INTEGRADA - IN
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Gráfico 4: Auditorias – por Forma de Execução – 2002
CUSTOS TOTAL DE AUDITORIAS - POR RUBRICA
Custo Total: R$ 1.002.900,60
PL
44,39%
PJ
0,26%
DIÁ RIA S - P ESSOA L CIVIL - DI
M A TERIA L DE CONSUM O - M C
DI
55,00%
P A SSA GENS E DESP ESA S COM
LOCOM OÇÃ O - P L
OUTROS SERVIÇOS TERC. - P ESSOA
JURÍDICA - P J
MC
0,34%
Gráfico 5: Custos por Rubrica – 2002
AUDITORIAS - POR DEMANDA
36%
DEMANDA INTERNA
DEMANDA EXTERNA
64%
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Gráfico 6: Auditorias – por Demanda – 2002
AUDITORIAS DE UNIDADES - PROGRAMADAS
790 unidades programadas
12,03%
AUDITADAS
NÃO AUDITADAS
87,97%
Gráfico 7: Auditorias – Programação – 2002
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3.4. A Transformação e a Sustentação – Síntese das Mudanças
Cada trabalho de regulamentação e estruturação aqui descrito teve por base o
conhecimento sobre o financiamento público da saúde, a saúde coletiva, a
epidemiologia e a clínica, acumulado no DENASUS, incluídas as unidades de
auditoria federal desconcentradas, as DIAUD e os SEAUD. Muitos foram objeto de
discussões com as áreas técnicas do Ministério da Saúde, o que garantiu
fundamentação científica e estrutura metodológica adequadas ao nível das
atividades que se exige para a auditoria no SUS. Um ponto relevante que resultou
das melhorias organizacionais e técnicas do DENASUS foi a geração de tecnologia
e a integração de disciplinas para a auditoria no campo da saúde, com definição
das áreas de atuação dos profissionais, considerando a integralidade das ações do
SUS e as normas específicas dos Conselhos de Classe.
Um fato importante a ser considerado é que se a melhoria da gestão trouxe a
credibilidade à instituição, trouxe também demanda excessiva – e maior exigência
quanto à complexidade das auditorias e à capacidade pericial –, principalmente dos
Controles Externos, como Tribunal de Contas da União e Ministério Público Federal.
A necessidade de aprofundamento das análises levou a um aumento do tempo
médio de realização das auditorias. Por outro
lado,
observou-se maior
transparência nas ações internas do DENASUS, e deste em relação aos controles
externos, o que se pode dizer do SUS em relação à sociedade.
As iniciativas todas foram concebidas para fortalecer o SNA – especialmente com o
desenvolvimento dos seus componentes estaduais e municipais – e proporcionar
uma atuação transparente e eficaz dos auditores, sustentada nos conceitos da
responsabilidade dos agentes públicos e da cidadania, para uma atuação técnica
sem ingerência política subalterna e para estabelecer padrões operacionais
finalísticos da área da auditoria em saúde. De forma sintética, para expressar os
resultados desse esforço de mudanças da organização e da atuação do DENASUS,
pode-se afirmar que se inibiu a sangria de recursos públicos e evitou-se a
remuneração de maus-tratos. Pode-se dizer que nas outras esferas passou a existir
uma preocupação com a função auditoria, vista como um instrumento de gestão
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para proteger o SUS, de modo que se pode falar no SNA como um sistema agora
em construção.
Como conseqüência desses êxitos, para além dos dados objetivos das auditorias
realizadas – dos ganhos de produtividade, dos relatórios mais precisos, das glosas,
das tomadas de conta – ou das manifestações de reconhecimento, é plausível
contar com um aumento na expectativa e na qualidade de vida de pessoas que
receberam uma melhor atenção à saúde, contar com uma maior articulação entre
as direções do SUS nos três níveis de governo, contar com uma maior atuação
individual ou coletiva das pessoas no controle das atividades de assistência e de
alocação de recursos, e dessa forma vislumbrar o Sistema Único de Saúde
brasileiro como o espaço em que se desenvolvem, no País, a cidadania sem
distinções, o processo federativo e a democracia governante.
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4. RUMO À EFETIVAÇÃO DO SNA
4.1. Uma Visão do Futuro
O DENASUS e outros componentes do SNA fortemente institucionalizados, com
atuação independente de injunções ilegítimas, para assegurar o acesso universal,
equânime e integral à assistência de qualidade no SUS, e os seus agentes
habilitados para a abrangência e a complexidade, com capacitação pericial e
credenciais para verificar a regularidade e a resolutividade das ações de saúde.
4.2. Planejamento para 2003
Foi elaborada proposta de atuação do DENASUS em 2003, fundamentada nos
resultados de auditorias, nos estudos analíticos e nas criticidades identificadas na
aplicação dos recursos do SUS e nas ações finalísticas. Realizou-se levantamento
de problemas e soluções junto às gerências e Supervisores, considerando as
opiniões e sugestões de auditores participantes de Comitês e Câmaras Técnicas,
bem como de Coordenadores dos diversos Programas de Saúde do Ministério da
Saúde.
Foram consideradas as recomendações dos responsáveis pelos componentes
estaduais obtidas durante o Encontro Nacional do SNA, e os problemas
identificados pelo Gabinete do Ministro. A proposta foi então apresentada para os
Gerentes e Supervisores de todos os Núcleos (as DIAUD e os SEAUD) e para os
demais funcionários que atuam em Brasília, para ajustes e validação.
Foram traçadas três linhas de ações:
 Melhoria da Gestão do DENASUS;
 Programação e Acompanhamento das Auditorias;
 Desenvolvimento do Sistema Nacional de Auditoria.
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Quanto à Melhoria da Gestão do DENASUS, consideramos ações administrativas e
técnicas, conforme as seguintes listagens:
Ações Administrativas:

Fortalecer o controle dos processos orçamentário, financeiro e patrimonial do
DENASUS;

Uniformizar fluxos de informações para alimentar o Banco de Dados;

Ampliar o acesso e utilização dos sistemas de informação do Ministério da
Saúde e do Governo em todas as Gerências;

Fortalecer a gestão de pessoal;

Implantar
Central
de
Acompanhamento
de
Prazos,
ARMP
e
CA
encaminhadas para os Gestores Programáticos;


Estabelecer instrumento de responsabilização para utilização do SISAUD;
Encaminhar os Relatórios de Auditoria para os órgãos de controle interno e
externo (Controladoria Geral da União e TCU);

Acompanhar conseqüências de relatórios encaminhados para Ministério
Público, CGU e Conselhos de Classe;

Acompanhar determinações do TCU;

Informar resultados aos demandantes;

Realização de supervisões técnicas e administrativas sistemáticas nas
gerências regionais;

Aprimoramento do Programa de Avaliação de Desempenho.
Ações Técnicas:

Aprimoramento e normalização das Câmaras Técnicas;

Fortalecimento das Supervisões;

Fortalecimento e ampliação dos Comitês de Auditoria Especializada:
1- Psiquiatria;
2- Terapia Renal Substitutiva;
3- Hemoterapia;
4- Oncologia;
5- Perinatologia;
6- Estruturas e Organizações;
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
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Desenho de modelo de acompanhamento do Sistema de Cartas aos
Usuários;

Promoção de atualização de conhecimentos em áreas específicas das
especialidades;

Promoção da capacitação e atualização em Informática e Informação em
Saúde;

Divulgação do SNA/SUS e seus materiais instrucionais;

Desenvolvimento de protocolos técnicos;

Aprimoramento do Web-site;

Assinatura de livros e revistas especializadas.
Quanto à Programação de Auditorias:
1- Auditorias nas Gestões Estaduais com foco no fortalecimento das atividades
de controle e auditoria;
 Meta: 100% das SES, a partir daqueles que se encontram em gestão
plena;
2- Auditoria nos recursos de investimentos – REFORSUS;
 Meta: 60% dos recursos aplicados;
3- Auditoria nas ações e serviços de saúde:

Apuração de denúncias;

Programas
estratégicos:
PSF,
Assistência
Farmacêutica
e
Bolsa
Alimentação;

Alta Complexidade: Oncologia, Terapia Renal Substitutiva e Hemoterapia;
 Metas:
 800 auditorias/ano;
 2000 unidades auditadas/ano (2,5 unidades/auditoria);
 8 auditorias/ano/auditor;
 certificação de 100% dos componentes estaduais do SNA;
Ações para o desenvolvimento do Sistema Nacional de Auditoria;

Uniformização de processos de trabalho;
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
Monitoramento
das
auditorias
encaminhadas
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para
os
componentes
estaduais e municipais para validação e informação aos controles internos da
União, dando visibilidade às ações de fiscalização do SUS;

Desenvolvimento do Projeto “Modelo de Sistema Nacional de Auditoria”, com
recursos REFORSUS;

Programação e execução das auditorias conjuntas;

Implantação do SISAUD nas SES/SNA;

Promoção e realização de capacitação e certificação dos auditores das SES
e SMS;

Implantação do Pró SNA;

Certificação do desempenho dos componentes estaduais de auditoria.
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EPÍLOGO
Se foi necessário um grande esforço de construção institucional para que o
DENASUS apresentasse respostas efetivas, desde o início desta gestão houve
sempre a compreensão bastante simples do rumo que se devia seguir: lutar pela
verdade. Se havia uma prática irregular na assistência, o relatório teria de revelar o
fato. Simples e difícil. Se uma denúncia indicava um problema nos confins do Brasil,
era para se ir até lá. Pra lá de difícil. A cada auditoria, a cada dia, uma luta para
mudar. Mudar de sala, mudar a estrutura é nada frente a mudar a atitude ou o
envolvimento das pessoas com os fatos do serviço. Ao mesmo tempo, são elas que
fazem acontecer o trabalho e a mudança. As pessoas querem se envolver: quantas
não reclamam que gostariam de fazer um trabalho mais interessante, sair a campo,
aprender mais? E pode-se enfrentar com dignidade o trabalho burocrático ou
guiando-se pela missão, pela grandeza do propósito, ou lutando-se para
transformar aquilo que é repetitivo ou redundante em algo automático, por exemplo,
de forma a se libertar para o trabalho criativo, o qual pode ser uma investigação, um
parecer, um problema que exija abstrair ou raciocinar, mas também um improviso
artesanal, uma solução artística para uma questão prática. "O homem não é uma
máquina predisposta pela natureza para ser veloz, repetitiva e precisa. Isto é, não é
uma máquina. Pelas suas exigências de velocidade, repetitividade e precisão, ele
criou aparelhos de grande alcance, mais eficazes do que ele mesmo. Para si deixou
intacto o monopólio da criatividade, da ambigüidade, da idéia vaga, da ironia, do
imprevisto, da mudança, da descontinuidade, da complexidade, do riso, do pranto,
de tudo aquilo que o torna humano" (Domenico de Masi).
Neste período, três anos e pouco, além dos resultados que já fazem parte do
passado, conseguiu-se dotar o Departamento de alguns instrumentos de gestão e
de ação finalística e, mais importante, mostrar que se podem libertar as pessoas
para um futuro de realizações no seu trabalho, cujos resultados efetivos devem
continuar se for mantida a hegemonia da verdade, afinal "não basta que seja boa e
justa a nossa causa. É preciso que a bondade e a justiça existam dentro nós"
(Agostinho Neto).
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