Síndrome de Abstinência Neonatal

Introdução
Gravidez
 Prematuridade
 Cuidados prenatais inadequados
Feto
 Morte in útero
 Baixo peso ao nascer
 RCIU
RN
 Síndrome de abstinência neonatal
 Doenças infeciosas de transmissão vertical
Criança
 Perturbações do neurodesenvolvimento
 Alterações do comportamento
 Perturbações do crescimento
Risco social
 Emprego precário.
 Situação económica débil
 Capacidades parentais reduzidas
Introdução
Tratamento de substituição na grávida dependente
de opiáceos
 Metadona
 Buprenorfina
Não evita o síndrome de
abstinência neonatal
Reduz as complicações na gravidez
Melhora o funcionamento familiar
Melhora as capacidades parentais
Introdução
Department of Health & Human Services / Substance
Abuse and Mental Health Services Administration
(2011 -2012)
Grávidas entre 15-44 anos
 Consumo de drogas ilícitas  5,9%
 Consumo corrente de álcool  8,5%
 Períodos de embriaguez  2,7%
 Consumo acentuado de álcool  0,3%
 Consumo de tabaco  15,9%
Introdução
Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência
(relatório de 2010)
 Cannabis, Ecstasy, anfetaminas, cocaína e opiáceos são as drogas ilícitas
mais consumidas na Europa
 Entre os 15-34 anos
 31,6% já usou cannabis
 5,9% já usou cocaína
 5,8% já usou ecstasy
 5,2% já usou anfetaminas
 Consumo problemático de opiáceos estimado entre 3,6 e 4,4 casos / 1000
entre os 15 e os 64 anos
Manifestações no período neonatal
Opiáceos (heroína, metadona, morfina,
buprenorfina, oxicodona…)
Síndrome de Abstinência
Neonatal
 Manifestação neonatal mais conhecida e mais estudada da
exposição prenatal a drogas
 Exposição prenatal aos opiáceos são a causa mais frequente
60-90% dos RN expostos in útero têm SAN
50-75% necessitam terapêutica farmacológica
 Descrito também após exposição prenatal a benzodiazepinas,
barbitúricos e álcool
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Incidência, gravidade e inicio dos sintomas varia com:
 Droga - mais precoce com a heroína, mais tardio com a metadona ou
buprenorfina
 Tempo entre última dose e o parto
 Uso concomitante de outras drogas
(cocaína, tabaco, barbitúricos… ?)
 Quantidade, frequência e duração da exposição
 Maturidade do RN
incidência e gravidade < no RN
pretermo por imaturidade do SNC
e menor tempo de exposição?
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Gravidade e incidência do SAN relacionada
com a dose de metadona materna?
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Clinicamente
Alteração da resposta aos estímulos sensoriais
Interfere com a capacidade
Para se alimentar
Regular o sono
Aumentar de peso
Interagir socialmente
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Clinicamente
 Sintomas neurológicos  tremores, irritabilidade, choro gritado,
diminuição dos períodos de sono, hipertonia, reflexos vivos, moro exuberante,
convulsões
 Sintomas gastrointestinais  dificuldades alimentares, sução
excessiva e descoordenada, vómitos, diarreia, perda excessiva de peso,
desidratação
 Sintomas autonómicos sudorese intensa, instabilidade térmica,
febre, obstrução nasal, espirros, taquipneia
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Diagnóstico diferencial
 Sépsis
 Hipoglicemia
 Hipocalcemia
 Hipomagnesiemia
 Hipotiroidismo
 Encefalopatia HI
Cada uma destas causas deve ser
excluída cuidadosamente
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Diagnóstico
 História de consumo de drogas na gravidez é a base do diagnóstico
 Pesquisa de drogas só se quadro clinico muito sugestivo e mãe nega
consumo
 na urina
 no mecónio
 no cabelo
 no tecido do cordão umbilical
Nenhum dos métodos é 100% eficaz pelo que testes negativos
não excluem o SAN
Síndrome de Abstinência
Neonatal - tratamento
 Rooming-in está aconselhado
Menor necessidade de tratamento farmacológico
Menor tempo de internamento
Maior taxa de alta sob custodia da mãe
Síndrome de Abstinência
Neonatal - tratamento
Amamentação se mãe em terapêutica de substituição
com metadona ou buprenorfina
SAN menos grave; < necessidade de medicação
CI: Consumo de outras drogas
Infeção pelo VIH ou hepatite C c/ carga viral alta
Ausência de cuidados prenatais
Ausência de plano pós-alta para mãe e RN
 Medidas não farmacológicas de redução dos
estímulos físicos e sensorias devem ser iniciadas logo
após o nascimento
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Terapêutica farmacológica
MORFINA
METADONA
BUPRENORFINA
DIAZEPAM
FENOBARBITAL
CLORPROMAZINA
HIDRATO DE CLORAL
CLONIDINA
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Terapêutica farmacológica
 Morfina, Metadona ou Buprenorfina são a terapêutica
atualmente indicada no SAN aos opiáceos
 Fenobarbital ou Clonidina como adjuvante  reduz
tempo de tratamento e internamento
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Quando tratar? (SAN aos opiáceos)
 O SAN é autolimitado
 O tratamento com um opiáceo aumentará o tempo de
internamento
 Que repercussões sobre a criança do uso prolongado dos
opiáceos?
Síndrome de Abstinência
Neonatal
Quando tratar? (SAN aos opiáceos)
Escala de Finnegan
 É a mais utilizada
 Iniciar terapêutica se ≥ 8 em 3 medições
ou ≥ 12 em duas medições consecutivas
Índice de Lipstiz
NICU Network Neurobehavioural Scale
Algum grau de subjetividade inerente ao operador que faz a avaliação
está sempre presente
Manifestações no período neonatal
Cocaína e Anfetaminas
Manifestações neonatais da
exposição in útero à cocaína
Alterações do comportamento ≈ ao SAN, mas que
melhoram à medida que a droga é eliminada
Toxicidade direta
Manifestações neonatais da
exposição in útero à cocaína
34,9% dos RN tinha alterações na Eco TF
 Quistos subependimários
 Vasculopatia lenticulo-estriada
 Hemorragia subependimária
Quistos do plexo coroideu
Efeitos a longo prazo da exposição
prenatal
Efeitos a longo prazo da
exposição prenatal
 Neurodesenvolvimento – cognição, atenção, memória
PHDA
 Comportamento – uso de substancias na adolescência
comportamento delinquente
 Crescimento
 Efeitos diretos da exposição prenatal?
Ambiente familiar em que a criança
está inserida?
Efeitos a longo prazo da
exposição prenatal
 Crianças filhas de mães heroíno-dependentes adoptadas
precocemente têm desenvolvimento semelhante às crianças
do grupo controle
 Crianças filhas de mães heroíno-dependentes que
permaneceram com os pais têm desenvolvimento inferior
Conclusão: “… o atraso no desenvolvimento e as desordens
comportamentais… resultam sobretudo do ambiente familiar
degradado”
“The developmental outcome of children born tho heroin-dependent mothers raised at home
or adopted”. Child Abuse Negl, 1996 May; 20(5): 385-96
Efeitos a longo prazo da
exposição prenatal
The Effects of Prenatal Cocaine on Language Development at 10 years of Age
Neurotoxicol Teratol. 2011 ; 33(1): 17–24 doi:10.1016/j.ntt.2010.06.006
Objective— To examine the long term effects of prenatal cocaine exposure (PCE)
on the language development of 10-year-old children
Conclusions— PCE has subtle effects on specific aspects of language development
and phonological processing at age 10, even after controlling for confounding
variables. Environmental factors (i.e., postnatal lead exposure, home environment,
and caregiver vocabulary and psychological symptoms) also impact language skills
at 10 years. Adoptive
or foster care appears to enrich PCE
children’s linguistic environment and protects children against
language delay in the PCE sample.
Álcool e gravidez
Álcool e gravidez
Microcefalia
 Alterações físicas RCIU
Dismorfias faciais
QI baixo
 Alterações cognitivas Dificuldades de aprendizagem
PHDA
 Alterações comportamentais
Perturbações do
espectro do
alcoolismo fetal
Álcool  substância legal largamente utilizada
Um dos seus efeitos mais nefastos ocorre no feto
Álcool e gravidez
Perturbações do espectro do alcoolismo fetal
Síndrome fetal alcoólico
Alterações comportamentais ou da cognição
Álcool e gravidez
Síndrome fetal alcoólico
 Dismorfias faciais  face plana, fendas palpebrais pequenas e
epicantos, ponte nasal e nariz pequeno, filtrum pouco pronunciado,
lábio superior fino
 RCIU
 Microcefalia
 Deficiente progressão ponderal
 Surdez neurosensorial
 Défice cognitivo
 Alterações da marcha
Álcool e gravidez
Alcohol Clin Exp Res. 2013 Aug 1. doi: 10.1111/acer.12214.
The Association of Mild, Moderate, and Binge Prenatal Alcohol Exposure
and Child Neuropsychological Outcomes: A Meta-Analysis.
Flak AL, Su S, Bertrand J, Denny CH, Kesmodel US, Cogswell ME.
CONCLUSIONS:
Our findings support previous findings suggesting the detrimental effects of
prenatal binge drinking on child cognition. Prenatal alcohol exposure at levels less
than daily drinking might be detrimentally associated with child behavior. The
results of this review highlight the importance of abstaining from binge drinking
there is no known safe
amount of alcohol to consume while pregnant.
during pregnancy and provide evidence that
A díade RN/mãe toxicodependente é complexa
Neonatologista
Pediatra
Terapeuta de apoio a toxicodependentes
Técnico de serviço social
Equipa multidisciplinar para orientar a alta Equipa de intervenção precoce
Cuidados de saúde primários
CPCJ
Outros
Necessidade de articulação e colaboração
entre os vários técnicos e serviços envolvidos
No ano 2000, numa parceria entre o Centro de Apoio a
Toxicodependentes de Évora (CAT) e o Hospital do
Espírito Santo de Évora (HESE), constitui-se
Núcleo de Apoio à Gravidez e Parentalidade
(NAGP)
2000  13 RN c/ exposição prenatal a drogas ilícitas
todos internados na Unidade de Neonatologia
todos fizeram terapêutica c/ cloropromazina
duração média de internamento: 37,4 dias (20 – 66 dias)
2012  4 RN c/ exposição prenatal a drogas ilícitas
2 internados na Unidade de Neonatologia
2 ficaram com a mãe e foram amamentados
2 fizeram terapêutica c/ morfina
duração média de internamento: 23,7 dias (4 – 51 dias)
Inibidores seletivos da recaptação da
serotonina
(Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina; Fluvoxamina: Citalopram)
Inibidores seletivos da
recaptação da serotonina
 Prevalência do uso de antidepressivos na gravidez
EUA (2007) 8,7% fizeram antidepressivos na gravidez
6,2% fizeram um ISRS
 Uso no 3º trimestre  alterações comportamentais do RN ≈
SAN
S. de alteração do comportamento neonatal
induzido pelos ISRS
Inibidores seletivos da
recaptação da serotonina
S. de alteração do comportamento neonatal
induzido pelos ISRS
 Surge nas 1ªs horas ou dias e cessa em 1-2
semanas
 Terapêutica com clorpromazina nos casos graves
 Mecanismo: ação tóxica direta da droga
Inibidores seletivos da
recaptação da serotonina
 Estudo em 2013 não encontrou associação com aumento do
risco de morte in útero ou no período neonatal
 Meta-análise
a fluoxetina e paroxetina associadas a um risco de
malformações congénitas major
paroxetina associada a um > risco de malformações cardíacas
sertralina e citalopram não estiveram associados a risco de
malformações congénitas
 Estudos recentes não identificaram efeitos adversos no
neurodesenvolvimento