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Os benefícios da estabilização segmentar da coluna lombar
Vanessa Santos da Cunha1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual –
Faculdade Ávila
Resumo
Um dos efeitos colaterais da evolução física do ser humano, ao se tornar bípede/ereto, está
relacionado aos efeitos gravitacionais. Com a evolução do Homo sapiens, a verticalização da
coluna vertebral, mais precisamente a 3ª vértebra se transformou no centro de gravidade do
corpo humano, passando a dor lombar o preço a ser pago por uma parcela significativa da
espécie. A dor lombar ou lombalgia pode levar a um sofrimento prolongado e insuportável,
que não pode ser entendido apenas no contexto de um quadro álgico isolado. Suas causas
podem ser diversas, sendo que para as tipologias álgicas estão diretamente relacionadas a
diagnósticos e tratamentos fisioterapêuticos específicos Este artigo tem o objetivo de
examinar o mecanismo de suporte de cargas e a dor lombar relativo aos sistemas da coluna,
bem como analisar holísticamente artigos científicos, para melhor entendimento sobre a
estabilização segmentar da coluna lombar nas lombalgias. Quanto aos procedimentos
metodológicos, foi utilizada a técnica da pesquisa bibliográfica, com fins descritivos,
analíticos e propositivos.
Palavras-chave: 1. Fisioterapia; 2. Estabilização Segmentar; 3. Coluna lombar.
1. Introdução
Cohen e Rainville (2002) pontuam que o fenômeno da dor lombar não pode ser entendido
apenas no contexto de um quadro álgico isolado fadiga ou rigidez muscular localizada no
terço inferior da coluna vertebral. Na verdade, ela vem sendo descrita na literatura como uma
síndrome de descondicionamento, onde fatores bio-psico-sociais interagem. Já Guimarães
(2004) relata que um dos maiores motivos de afastamento do trabalho está relacionado aos
problemas posturais e a dores na coluna, sendo as principais, cervicalgias e lombalgias.
A lombalgia hoje afeta de 70 a 80% da população adulta em algum momento da vida,
principalmente jovens adultos em fase ativa, sendo a segunda causa de afastamento do
trabalho e a causa mais freqüente de atendimento médico nos hospitais (FRANÇA et.al.,
2008).
As causas da dor lombar podem ser diversas, embora nem sempre as mesmas estejam
presentes, o que levou alguns autores a identificar a instabilidade do segmento lombar como
um importante fator envolvido (DANNEELS, et. al., 2001), estas causas podem ser
desencadeadas por fatores musculoesqueléticos através de processos degenerativos, alterações
congênitas, inflamatórios e mecânico-posturais, onde este último acontece um desequilíbrio
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Pós-graduanda em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.
Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito
em Saúde.
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entre a capacidade funcional do individuo (poder de execução) e a carga funcional (esforço da
vida diária), sendo o responsável por grande parte das dores.
Para Andrade, Araújo e Vilar (2005, p. 224), a “dor lombar é uma das alterações
musculoesqueléticas mais comuns na sociedade, podendo afetar cerca 70% a 80% de pessoas
em algum momento de suas vidas.”
Mendes (1996) conceitua lombalgia crônica como “a dor persistente durante três meses, no
mínimo, o que corresponde a 10% dos sujeitos das amostras acometidos por lombalgia aguda
recidivante. Esse tipo de lombalgia é mais comum em sujeitos das amostras de 45 a 50 anos.”
Os principais fatores responsáveis pela cronicidade das dores lombares são problemas
psicológicos, baixo nível de escolaridade, trabalho pesado ou em postura sentada, levantar
grandes quantidades de peso, sedentarismo, acidentes de trabalho, dirigir veículos, horas
excessivas de trabalho, gravidez, ferimentos e tabagismo. Nieman, (1999) em relação à
prevalência sexual e etária, estudos demonstram que é mais comum a dor lombar em mulheres
do que em homens e que esta patologia acomete geralmente mais indivíduos na idade
produtiva em média dos 25 aos 60 anos.
Essas modificações têm sido atribuídas ao desuso secundário ao quadro álgico onde a falta de
força dos músculos estabilizadores da coluna agrava e ou perpetua a dor e a disfunção devido
fisiologia articular deficiente (PANJABI, 1992). Para o tratamento da dor lombar utiliza-se
amplamente exercícios abdominais como estratégia terapêutica, a fim de trazer melhor
suporte a coluna e assim buscar a estabilidade dessa região, ainda assim sua eficácia tem
poucos experimentos para confirmação científica. Mota et al., (2008), propõe considerável
importância os músculos abdominais transversos e ao músculo multífido que tem se destacado
como importante estabilizador dinâmico do segmento lombar. A análise através de tomografia
computadorizada demonstrou hipotrofia seletiva das fibras, presente em 80% dos pacientes
com dor crônica (DANNEELS et. al., 2001).
Com isso tem sido utilizado um enorme número de intervenções fisioterapêuticas, exercícios
aeróbios de flexo-extensão do tronco, inclinações pélvicas, alongamentos e exercícios
abdominais. Dentre as técnicas utilizadas surge o conceito de estabilização segmentar lombar
(ESL), que se constitui de exercícios realizados de forma específica destinada a devolver a
estabilidade ou reduzir e instabilidade articular, normalmente afetadas pelas dores, lesões, e
disfunções musculoesqueléticas, esta técnica se caracteriza basicamente por isometria, baixa
intensidade e sincronia dos músculos profundos do tronco (PANJABI, 1992).
O objetivo principal do tratamento da lombalgia crônica, a analgesia, pode ser alcançado
através de alongamentos e fortalecimento dos músculos abdominais (KISNER; COLBY,
1992). Presume-se que o tratamento para alívio das causas também deve ser direcionado à
outras ações, podendo incluir perda de peso, exercícios para melhorar o tônus e a resistência
musculares e melhora da postura. A prática de atividade física regular é benéfica e as pessoas
que a praticam diminuem o grau de dor mais rápido e têm menores chances de recidivas
futuras (GREVE; AMATUZZI, 1999).
Este artigo tem o objetivo de examinar o mecanismo de suporte de cargas e a dor lombar
relativa aos sistemas da coluna, bem como analisar holisticamente artigos científicos, para
melhor entendimento sobre a técnica e o conceito da estabilização segmentar. Quanto à
metodologia, trata-se de uma revisão de literatura, através da técnica da pesquisa bibliográfica
(documentação indireta), com finalidade descritiva, analítica, e propositiva.
2. Anatomia e fisiologia da coluna vertebral
A coluna vertebral é o eixo ósseo do corpo, situada no dorso, na linha mediana, capaz de
sustentar, amortecer e transmitir o peso corporal. Além disto, supre a flexibilidade necessária
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à movimentação, protege a medula espinhal e forma com as costelas e o esterno o tórax ósseo,
que funciona como um fole para os movimentos respiratórios.
A frequência de problemas clínicos ou cirúrgicos é alta. Pesquisas mostram que 50 a 80% dos
adultos serão vítimas, no decurso de suas vidas, de alguma forma de dor decorrente de
afecções da coluna vertebral, muitas vezes, por uma postura errada durante o trabalho ou o
repouso (MAKOFSKY, 2005),
A coluna é formada de 33 vértebras: 24 présacrais, sendo 7 cervicais, 12 torácicas e 5
lombares; pelo sacro composto de 5 vérteb-ras fundidas e pelo cóccix formado de 4 vértebras
rudimentares fundidas entre si, sendo que a 1a vértebra coccígea, um pouco mais volumosa, se
articula com o ápice do sacro através de um disco intervertebral rudimentar.
De acordo com Miranda (1999) o volume dos corpos vertebrais aumenta progressivamente da
região cranial para a caudal, o que demonstra uma adaptação do ser humano às cargas
impostas à coluna ao longo do seu eixo.
Para Quintanilha (2002) as vértebras são conectadas entre si pelas articulações posteriores
entre os corpos vertebrais e os arcos neurais. Elas se articulam de modo a conferir estabilidade
e flexibilidade à coluna, atributos necessários para a mobilidade do tronco, postura, equilíbrio
e suporte de peso, e em seu interior o canal vertebral, eixo central que contém a medula
espinhal.
As vértebras compõem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedículos, lâmina e apófises. O
corpo vertebral encontra-se na porção anterior em relação ao eixo corporal. O corpo vertebral,
nesta posição, suporta as forças de carga e pressão e é composto por uma estrutura óssea
esponjosa, apresentando uma placa cartilaginosa na sua porção superior e inferior. Varia de
altura e de diâmetro conforme o segmento vertebral onde se localiza. Os corpos das vértebras
cervicais são de menor diâmetro e altura, sendo a porção mais alta da coluna na posição
ortostática (MAKOFSKY, 2005).
Os corpos dorsais ou torácicos aumentam progressivamente a sua altura e diâmetro,
apresentando um aspecto cilíndrico. Os corpos vertebrais lombares são achatados e largos por
constituírem as vértebras que suportam as maiores pressões da coluna vertebral. As vértebras
sacras são fusionadas entre si, constituindo-se num osso que apresenta forma triangular. Este
por sua vez articula-se com o ilíaco na região pélvica, apresentando a base fixa da coluna
vertebral e sua relação com a pelve ou bacia. Assim, estabelece-se a base de suporte da coluna
vertebral do ser humano (MIRANDA, 1999).
Os Pedículos vertebrais são expansões ósseas conectadas ao corpo na sua porção anterior e a
lâmina óssea vertebral na sua porção posterior. De acordo com Quintanilha (2002, p. 23)
“constituem a face lateral das vértebras e tem na sua porção posterior as apófises articulares.
O pedículo limita o canal raquidiano em ambos os lados e, através de sua apófise articular,
conecta-se com as vértebras adjacentes”.
Para Makofsky (2005) as lâminas vertebrais são porções ósseas laminares que limitam o canal
raquidiano em sua face posterior. Como o corpo vertebral, variam de forma e tamanho
conforme a vértebra que constitui. Vista ao Raio X no sentido póstero-anterior têm o formato
de asa de borboleta.
Para Mercúrio (1978, p. 13) “as apófises posteriores da coluna vertebral são saliências ósseas
de localização posterior formada como uma expansão da lâmina vertebral. Estão situadas na
linha média posterior da coluna”.
De acordo com Mercúrio (1978, p. 14) a Apófise Transversa ou Costiforme “localiza-se
lateralmente em relação ao eixo vertebral e constitui uma expansão dos pedículos na sua face
lateral. Exceção é feita na quinta vértebra lombar, cuja apófise transversa é uma extensão
posterior do corpo vertebral”.
As Apófises Articulares são saliências articuladas da porção pedicular que relacionam as
vértebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O apoio anterior é realizado
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pela estrutura do disco intervertebral. “As apófises articulares, relacionadas entre si nas
vértebras adjacentes, formam a articulação interapofisária, cuja relação intervertebral dão
origem ao forâmen de conjugação” (QUINTANILHA, 2002, p 45).
Segundo Makofsky (2005) Apófises odontóide é uma porção óssea, densa, que se projeta na
parte superior do áxis (segunda vértebra cervical) para dentro do atlas (primeira vértebra
cervical) e se introduz no forâmen magnum. Este se localiza na base do crânio e tem em seu
interior estruturas como o bulbo (centro nervoso do comando respiratório) e o início da
estrutura medular-nervosa. O processo odontóide estabiliza a coluna cervical em relação ao
crânio, permitindo os movimentos de rotação da cabeça. O mesmo se projeta no interior do
atlas, que realiza o suporte do crânio e do forâmen magnum que se constitui na cavidade
localizada na base do crânio.
As Facetas articulares são porções cartilaginosas das articulações interapofisárias. Na região
dorsal, existem as facetas costais superiores e a faceta costal inferior que se localiza
superiormente e posteriormente ao corpo vertebral. Elas servem para fazer a conexão com os
arcos costais. “Na região torácica também temos a presença das facetas costais transversas
que, unindo-se a porção proximal das costelas, aumentam a estabilidade entre a coluna e o
arcabouço torácico” (QUINTANILHA, 2002, p. 49).
A Cápsula articular é uma estrutura com tecido fibroso que é responsável pelo revestimento
das articulações interapofisárias e, juntamente com a membrana sinovial, tornam a estrutura
emerticamente fechada onde circulam líquido sinovial para nutrir e vitalizar as cartilagens em
contato na articulação. “Esta membrana capsular reveste também as articulações costovertebrais e costo-transversas, localizadas ao longo da coluna torácica” (MERCÙRIO, 1978,
p. 16).
O disco intervertebral constitui-se de uma estrutura fibrocartilaginosa formada por
anéis concêntricos em sua porção externa e um núcleo gelatinoso formado por
substâncias hidrófilas (muco polissacarídeos) que garantem essa hidrofilia (retenção
de água), mantendo a capacidade de hidratação e flexibilidade do disco. As vértebras
desde C2 (segunda vértebra cervical) até S1 (primeira vértebra sacra) são interpostas
por estruturas discais chamadas de discos intervertebrais. Ao todo são 23 discos. O
anel fibroso concêntrico suporta as pressões submetidas à coluna vertebral,
transmitidas pelos corpos vertebrais. Um núcleo gelatinoso, através do seu
deslocamento, estimula o anel fibroso na retenção das pressões e orienta o todo
corporal quanto à posição da coluna vertebral (MAKOFSKY, 2005, p. 70-71).
Os ligamentos são estruturas fibrosas cuja função está relacionada à estabilidade intrínseca
das vértebras na sua posição natural.
Quintanilha (2002) acentua que o ligamento longitudinal anterior tem forma laminar. Inicia-se
na base do crânio até o sacro. Serve para reforçar a estabilidade da coluna na sua porção
anterior e encontra-se na linha média do corpo vertebral. Estabiliza a coluna desde a
articulação atlanto-ociptal até a transição lombo-sacro.
Para Mercúrio (1978, p. 17) os ligamentos amarelos “são expansões ligamentares que
conectam a face anterior da lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral
adjacente inferior”.
De acordo com Mercúrio (1978, p. 17) Ligamento longitudinal posterior “trata-se de um
ligamento laminar que se localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção posterior dos
corpos vertebrais”.
Os Ligamentos cruciformes “localizam-se na base do crânio e é formado pelos ligamentos
superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do ligamento alar” (MERCÚRIO,
1978, p. 17).
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A coluna vertebral é composta por quatro curvas fisiológicas assim formadas: curva cervical,
com 7 vértebras, a dorsal com 12, a lombar com 5, a sacra também com 5 vértebras e a
coccígena variando de 3 a 4 estruturas. O conjunto de curvas exercem entre si um fenômeno
compensatório, pois as lordoses se compensam com as cifoses e vice-versa. Este fenômeno
auxilia na descarga do peso corporal. Se não houvessem essas curvas, a base da coluna lombar
suportaria pressões de até 1.000 Kg num homem de 70 Kg na posição sentada. As forças se
concentram numa pequena superfície vertebral na região lombar e por esse motivo exercem
essa grande pressão de carga.
A coluna vertebral, no sentido antero-posterior, constitui-se num edifício retilíneo
por aposição das estruturas vertebrais. O edifício vertebral, visto lateralmente ou em
perfil, apresenta curvas lordóticas, cifóticas, rígidas, semi-rígidas e móveis. As
móveis são as curvas dos segmentos cervical e lombar. São móveis por serem livres
de fixação óssea, tendo a sua estabilidade apenas pelas inserções das estruturas
ligamentares e musculares. Sua estabilidade depende da vitalidade dos elementos
ligamentares e musculares. Isto revela a importância da integridade e treinamento da
estrutura muscular e principalmente dos músculos abdominais para mantermos a boa
estabilidade e higidez da coluna vertebral (QUINTANILHA, 2002, p. 51).
A curva dorsal ou torácica é cifótica com convexidade posterior e semi-rígida. Sua condição
de semi-rígida é produzida pela fixação nos arcos-costais de ter movimentos, tem a
sustentação dos arcos-costais com os quais se articula. Através das apófises transversas e da
porção posterior dos corpos vertebrais torácicos, onde se localizam as articulações costotransversa e costo-vertebrais subsequentemente (MERCURIO, 1978).
Na porção superior da curva cervical, se faz a sustentação da calota craniana e a apófise
odontóide permite as rotações para a direita e para a esquerda do crânio em relação ao eixo
vertebral. No segmento cervical e lombar, os movimentos laterais e rotacionais se fazem com
a participação das apófises articulares, ligamentos inter-transverso e disco intervertebral. Já no
movimento antero-posteror temos a maior participação do disco intervertebral, apófises
articulares e ligamento inter-apofisário posterior e ligamento longitudinal anterior e posterior
(MAKOFSKY, 2005) .
As forças de cisalhamento e rotacionais são as mais danosas e agressivas aos movimentos
vertebrais. Portanto, são elas que freqüentemente dão origem às lesões na unidade funcional.
A sacro-coccígena é uma curva de convexidade cifótica e é rígida devido à fusão entre os
corpos vertebrais. A estrutura do sacro articula-se com o osso ilíaco, gerando com o mesmo a
sustentação e estabilidade óssea de todo o edifício da coluna vertebral.
De acordo com Mercúrio (1978), os corpos das vértebras unem-se por discos intervertebrais e
ligamentos longitudinais anterior e posterior. Os discos intervertebrais, principais meios de
união dos corpos das vértebras, estão presentes desde a superfície inferior do corpo do áxis até
a junção lombossacral. Nas regiões torácica e lombar, os discos são numerados e
denominados de acordo com a vértebra sob a qual se encontram, por exemplo, o disco L3 é
aquele que une as vértebras L3 e L4. Na região cervical, este critério não é usado para a
identificação do disco intervertebral, pois o primeiro disco cervical une os corpos das
vértebras C2 (áxis) e C3.
Os discos inserem, acima e abaixo, nas delgadas camadas de cartilagem hialina (placas
cartilaginosas) que revestem o osso esponjoso das superfícies superior e inferior dos corpos
das vértebras e nas suas bordas superior e inferior de osso compacto. O disco intervertebral
consiste de duas partes; uma porção periférica de fibrocartilagem, o anel fibroso e uma parte
central, mucóide, o núcleo pulposo. O anel fibroso é composto de 12 a 20 camadas fibrosas
concêntricas, que passam do corpo da vértebra superior para a inferior em diagonal, ou seja,
cada camada fibrosa tem uma obliqüidade diferente. O cruzamento em “X” destas camadas dá
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elasticidade ao anel fibroso: no estiramento do disco o “X“ fica alongado e estreito e o oposto
ocorre na compressão, o “X” diminui de comprimento e se alarga (QUINTANILHA, 2002).
O núcleo pulposo é um material mucóide de cor amarelada “in vivo”, altamente
elástico e compressível; no entanto, quando o disco é comprimido o núcleo pulposo
libera o material aquoso que embebe o anel fibroso e a reabsorção deste material
ocorre quando o disco não está sob tensão, por exemplo, quando a pessoa está
deitada. O núcleo pulposo é a melhor fonte de nutrição do disco intervertebral,
devido ao seu baixo metabolismo e à sua irrigação praticamente ausente no adulto.
Dentro do anel fibroso, o núcleo pulposo localiza-se posteriormente. Portanto, o anel
fibroso - em corte transversal - é mais espesso anterior e delgado posteriormente ao
núcleo pulposo (MIRANDA, 1999, p. 91-92).
Os discos intervertebrais são responsáveis por 25% do comprimento da coluna pré-sacral que,
aproximadamente, mede 70 cm no homem e 60 cm na mulher.
Os discos são os únicos responsáveis pela curvatura cervical, porque os corpos das vértebras
são ligeiramente mais baixos na parte anterior; já na curvatura torácica os corpos das
vértebras são os principais responsáveis pois os discos são de espessura uniforme (anterior e
posteriormente).
Os discos cuneiformes, mais altos anteriormente, são os responsáveis pela curvatura lombar
na parte superior; mas na parte inferior tanto o disco como o corpo da vértebra contribuem
para a curvatura (o corpo da 5a vértebra lombar, por exemplo, é mais alto na frente do que
atrás e o mesmo ocorre com o 5o disco).
De acordo com Quintanilha (2002) a coluna cresce até os 25 anos e diminui na velhice,
devido à redução na altura dos discos e dos corpos vertebrais. Com a idade, o núcleo pulposo
perde a capacidade de reter água, diminui em altura e tende a tornar-se fibrocartilagíneo.
Devido à osteoporose, os corpos vertebrais sofrem microfraturas ou por ação de traumatismos
leves ou mesmo sem uma causa aparente, levando à compressão de seus corpos e às suas
consequências associadas como a cifose, lordose, diminuição da capacidade respiratória,
protrusão do abdome, compressão vesical, etc.
De acordo com Mercúrio (1997) o ligamento longitudinal anterior é uma faixa larga e espessa
de tecido conjuntivo denso que une as faces anteriores dos corpos das vértebras e dos discos
intervertebrais, amarrando-os, desde o arco anterior do atlas até a face pélvica do sacro. Atua
reforçando o contorno anterior dos discos intervertebrais, durante o levantamento de objetos
pesados e limitando a extensão da coluna, fato que é particularmente importante na região
lombar, onde o peso do corpo tende a acentuar a curvatura normal da região.
O ligamento longitudinal posterior é uma faixa de tecido conjuntivo denso que une as faces
posteriores dos corpos de todas vértebras e discos pré-sacrais e portanto está localizado na
parede anterior do canal vertebral e termina na face superior do canal sacral. Ele é largo e
espesso na região cervical e, gradualmente, torna-se estreito e delgado nas regiões torácica e
lombar. Nestas regiões estreita-se ao nível dos corpos das vértebras; fixando-se em suas
bordas superior e inferior, mas na porção média do corpo une-se ao mesmo por tecido
conjuntivo frouxo. Ao nível dos discos, o ligamento expande-se bilateralmente e insere nos
mesmos, sendo esta a parte mais fraca do ligamento e de pouco valor para a proteção dos
discos lombares. Atua limitando o movimento de flexão da coluna (MERCÚRIO, 1997, p.
49).
“Os arcos vertebrais adjacentes unem-se através de articulações sinoviais, entre as facetas das
zigoapófises (ou processos articulares) denominadas articulações zigoapofisárias e por
articulações fibrosas que unem as lâminas, os processos espinhosos e transversos adjacentes”
(MIRANDA, 1999, p. 99).
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A forma e o plano de orientação das facetas das zigoapófises é que determinam os tipos de
movimentos entre duas vértebras. As facetas são planas e estão orientadas obliquamente - de
superior e anterior para inferior e posterior - na curvatura cervical; são planas e orientadas
quase no plano frontal na curvatura torácica. Na região lombar, as facetas das zigoapófises
superiores são ligeiramente côncavas e voltadas medialmente, enquanto aquelas das
zigoapófises inferiores são ligeiramente convexas e voltadas lateralmente, de forma que o
plano destas articulações é quase sagital (QUINTANILHA, 2002).
No entanto, entre a 5a vértebra lombar e a 1a sacral as facetas são quase planas; com
orientação oblíqua, entre os planos sagital e frontal, e isso ajuda a prevenir o deslizamento
anterior da 5a lombar sobre a superfície muito inclinada da face superior do sacro.
Mercúrio (1997) analisa que as articulações zigoapofisárias possuem cápsulas articulares
delgadas e suficientemente frouxas para permitir uma amplitude de movimento normal nas
articulações. As cápsulas, geralmente, não contribuem para orientar ou limitar movimentos;
esta função é realizada pelos ligamentos longitudinais anterior ou posterior, pelos ligamentos
que unem as diversas partes de arcos vertebrais adjacentes, pelos músculos e discos
intervertebrais. No entanto, as cápsulas tornam-se muito tensas em um movimento excessivo
ou anormal e contribuem para limitá-lo; sendo que na flexão máxima da coluna lombar,
suportam aproximadamente 40% do peso corporal.
As lâminas de vértebras adjacentes são unidas internamente por fortes ligamentos elásticos
denominados amarelos (flavos), que realmente são amarelos “in vivo”, devido a sua riqueza
em fibras elásticas. Os ligamentos flavos ficam tensos em qualquer posição assumida pela
coluna vertebral, sendo importante em sua estabilização. São melhores visualizados do
interior do canal vertebral, pois estão localizados na parede posterior do mesmo. Estendem
lateralmente sobre as cápsulas articulares, constituindo o limite posterior do foram
intervertebral e assim protegem os nervos de serem pinçados (ou beliscados) durante os
movimentos de flexão da coluna (QUINTANILHA, 2002).
As pontas dos processos espinhosos, desde a 7a vértebra cervical até o sacro são unidas pelo
ligamento supraespinhal, - tecido conjuntivo denso encorpado com orientação longitudinal -,
que limita a flexão da coluna. Ele se continua superiormente como o ligamento da nuca, de
formato triangular, com a base fixada na protuberância e crista occipitais externas e o ápice na
ponta do processo espinhoso da 7a vértebra cervical.
Para Miranda (1999) os ligamentos interespinhais são delgadas membranas de tecido
conjuntivo denso que unem os corpos dos processos espinhosos adjacentes e são contínuos
com os ligamentos amarelos e supra-espinhais. Os ligamentos interespinhais são bem
desenvolvidos na região lombar, não estão sob tensão e portanto não limitam o movimento de
flexão. Os ligamentos intertransversais unem lateralmente os processos transversos vizinhos e
são mais desenvolvidos na região lombar inferior e tendem a faltar, principalmente, na região
cervical.
A coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de sustentação da
estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no
sentido antero-posteiror (flexão e extensão) como no sentido lateral e rotacional. Para que
esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na porção anterior e um
deslocamento intervertebral mais amplo na região posterior, onde localizam-se as apófises
articulares, apófises transversas e posteriores.
A segunda função da coluna vertebral está relacionada com a condução das estruturas
nervosas através do canal vertebral e dos foramens intervertebrais. A estrutura medular
nervosa como tal, estende-se desde C1 (primeira vértebra cervical) até L1 (primeira vértebra
lombar). A partir desta, temos o filum terminal, que compõem-se do final da medula e
estende-se com a cauda equina composta pelas raízes nervosas lombares e sacras
(MERCÙRIO, 1978).
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As raízes nervosas são prolongamentos dos neurônios motores localizados na medula. O
encontro da raiz sensitiva (aferente) e motora (eferente) constitui o gânglio nervoso ao nível
do forâmen de conjugação. Na localização deste forâmen, a raiz comunica-se com o nervo
sinovertebral. Segundo Mercúrio (1978) este dicotomiza-se na porção anterior e posterior. A
anterior faz contato com a região posterior do disco intervertebral tendo função sensora no
mesmo, podendo realizar a percepção da pressão do núcleo discal contra o anel fibroso do
disco. Esta função tem a importância de gerar os estímulos para percebermos a posição do
eixo vertebral. A porção anterior ramifica-se no interior da musculatura eretora da coluna e
transmite estímulos para a sua contração. A porção anterior da coluna vertebral tem como
função principal a recepção de cargas corporais.
3. A dorlombar e os principais mecanismos de suporte de carga
O Instituto da Coluna Vertebral (2008), informa que a coluna vertebral tem duas funções
básicas. A primeira serve como eixo de sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os
movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posterior (flexão e
extensão) como no sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem,
verifica-se um deslocamento menor na porção anterior e um deslocamento intervertebral mais
amplo na região posterior, onde localizam-se as apófises articulares, apófises transversas e
posteriores.
De acordo com Moore; Dalley (2007), a amplitude de movimento da coluna vertebral varia de
acordo com a região e o indivíduo. Algumas pessoas conseguem fazer movimentos
extraordinários, como acrobatas que iniciaram seu treinamento na infância. A amplitude de
movimento normal possível em adultos jovens saudáveis é tipicamente reduzida em 50% ou
mais com o envelhecimento.
Os movimentos entre vértebras adjacentes ocorrem nos núcleos pulposos resilientes
dos discos IV (servindo como eixo de movimento) e nas articulações dos processos
articulares. A orientação das últimas articulações permite alguns movimentos e
restringe outros. Com exceção talvez de C1-C2, nunca há movimento em um único
segmento da coluna. Embora os movimentos entre vértebras adjacentes sejam
relativamente pequenos, principalmente na região torácica, a soma de todos os
pequenos movimentos produz uma considerável amplitude de movimento da coluna
vertebral como um todo. Os movimentos da coluna vertebral são mais livres nas
regiões cervical e lombar do que nas outras partes (MOORE; DALLEY, 2007,
p.469).
A incidência da dor lombar é comum nas sociedades industrializadas, deduzindo-se que o
problema ocorra por influência ambiental e ocupacional (ACHOUR JR., 1995). A dor lombar
(DL) representa um problema de saúde pública graças ao alto índice de afastamento,
incapacidade e perda da produtividade do trabalhador (STRINE; HOOTMAN, 2007).
DASI é o termo utilizado para descrever a dor sobre ou ao redor da articulação sacro-ilíaca
(ASI), provavelmente por mal alinhamento ou movimento anormal nesta articulação. Estudos
recentes mostraram que entre 13-30% das pessoas portadoras de DL apresentam DASI (VANDER-WURFF, 2006), portanto, este é um grupo populacional importante de ser investigado.
A dor, segundo a Associação Internacional para o Estudo da dor (IASP), é a experiência
sensorial e emocional desagradável, associada à lesão tecidual presente ou potencial. Dor é
um sintoma individual e subjetivo que só pode ser compartilhado a partir do relato de quem a
sente. A avaliação da dor deve ser sistemática, continuada, registrada de forma detalhada,
visando à compreensão e ao diagnóstico etiológico do quadro álgico, implementação de
medidas analgésicas e avaliação da eficácia terapêutica (PEREIRA, et. al., 1999).
9
Estudos epidemiológicos mostram que a dor é a razão principal pela qual 75 a 80% da
população brasileira procuram o sistema de saúde. Estima-se que a dor crônica acometa entre
30 a 40% dos brasileiros, constituindo a mais frequente causa de absenteísmo, licenças de
saúde, aposentadoria precoce, indenizações trabalhistas e baixa produtividade no trabalho
(FIGUEIRÓ, 1999).
Para Guyton (2006), a dor é sobretudo um mecanismo de proteção para o organismo; ocorre
sempre que qualquer tecido estiver lesado e faz com que o indivíduo reaja para remover o
estímulo doloroso. A dor aguda é descrita por vários nomes, como dor em pontada, dor em
agulhada, dor rápida, dor elétrica, dentre outros, não sendo sentida na maioria dos tecidos
mais profundos do corpo.
A dor lenta também é denominada com outros nomes, tais como: dor em queimação,
lancinante, pulsátil, nauseante e crônica. Esse tipo de dor está geralmente associado à
desnutrição tecidual. Pode levar a um sofrimento prolongado e insuportável ocorrendo tanto
na pele como em quase todos os tecidos ou órgãos internos.
O maior desafio do homem tem sido ficar em pé sem forçar sua estrutura óssea e/ou
articulações. Com a evolução do Homo sapiens para a postura ereta e, consequentemente, a
verticalização da coluna vertebral, a região lombar então, se transformou no centro de
gravidade do corpo humano. Para esse ponto e adjacências se convergem as forças resultantes
da ação gravitacional terrestre, passando a dor lombar a ser o tributo que o homem paga à sua
condição de animal mais evoluído na escala zoológica (CECIN, 1992).
O fenômeno da dor lombar não pode ser entendido apenas no contexto de um quadro álgico
isolado. Na verdade, ele vem sendo descrito na literatura como uma síndrome de
descondicionamento (COHEN; RAINVILLE, 2002), onde fatores bio-psico-sociais
interagem. As causas da dor lombar podem ser diversas, embora nem sempre as mesmas
estejam presentes, o que levou alguns autores a identificar a instabilidade do segmento lombar
como um importante fator envolvido (DANNEELS, et. al., 2001).
Essas modificações têm sido atribuídas ao desuso secundário ao quadro álgico, compondo o
processo conhecido como “síndrome de descondicionamento” (COHEN; RAINVILLE,
2002). O músculo multífido tem sido destacado como importante estabilizador dinâmico do
segmento lombar. A análise através de tomografia computadorizada demonstrou hipotrofia
seletiva das fibras, presente em 80% dos pacientes com dor crônica (DANNEELS et. al.
2001).
Youdas et al. (2000) demonstraram que a incidência da dor lombar não está relacionada à
presença da hiperlordose, e que o grau de força dos músculos abdominais não modifica a
inclinação da pelve na postura ereta.
A causa mais comum da dor lombar fisiológica parece estar relacionada a um distúrbio
mecânico da coluna, principalmente alterações na função articular. Estas alterações funcionais
podem estar relacionadas a esforços físicos excessivos, como depois de um longo período em
uma mesma posição, sentada, em pé, agachada, após atividade de carregar peso ou decorrente
de movimentos bruscos de torção da coluna.
Segundo Kraft (1998), a maior incidência de dor lombar ocorre entre 31 a 50 anos, sendo
maior em mulheres no auge de atividades produtivas. A lombalgia continua nos dias de hoje a
ser um problema de saúde pública, afetando 80% da população, geralmente ocorre devido a
alterações posturais, aumento da frouxidão ligamentar, e diminuição da função abdominal.
Seus sintomas geralmente pioram com a fadiga muscular, posturas estáticas, ou à medida que
vai passando o dia. A lombalgia é um problema comum em países industrializados e estimase que 80% da população sofrerá de disfunções lombares pelo menos uma vez na vida.
As desordens músculo-esqueléticas estão entre as mais comuns condições em que o paciente
necessita alívio (BULLOCK et al, 1999) e na medicina ocidental, a terapia conservadora tem
sido a preferida como a primeira escolha na grande maioria dos casos.
10
4. Estabilidade da coluna
Segundo Panjabi (1992), a estabilização segmentar lombar (ESL) se constitui de exercícios
realizados de forma específica destinado a devolver a estabilidade ou reduzir e instabilidade
artucular, normalmente afetadas pelas dores, lesões, e disfunções musculoesqueléticas, esta
técnica se caracteriza basicamente por isometria, baixa intensidade e sincronia dos músculos
profundos do tronco, pois a falta ou enfraquecimento dos músculos estabilizadores perpetua
ou agrava a disfunção e a dor devido a fisiologia articular deficiente.
Segundo Hodges at al (1996) essa estabilidade da coluna se da de uma interação de três
sistemas: o neural ou de controle (Sistema Nervoso Central e Periférico), o passivo
(Osteoligamentar) e o ativo (musculotendíneo), o primeiro coordena a atividade muscular em
resposta as forças aplicadas, promovendo a ativação dos músculos certos no tempo correto,
protegendo a coluna das lesões e permitindo o movimento,ou seja ele monitora e regula de
forma contínua as forças ao redor das articulações, o segundo se compõe das aticulações,
ligamentos, vértebras e discos intervertebrais, que por limitarem o final do movimento
fornecem a maior parte da estabilidade, e o sistema ativo é composto pelos músculos e
tendões que são os responsáveis por sustentar as forças diárias fazendo com que apenas o
mínimo de co-ativação muscular seja necessária para a estabilidade, pois ele é capaz de
modular sua resistência ao longo de toda amplitude de movimento, já se a lesão se der em
estruturas do sistema passivo como nos ligamentos se faz necessária uma quantidade maior de
co-ativaçao,em suma o cérebro reage com a dor realizando reduções e/ou alternando os
estímulos motores dos músculos estabilizadores da coluna, isso promove uma redução da
ativação e resistência no controle motor realizado na coluna, em consenquencia ocorrre
alteração do posicionamento articular vertebral.
Oliveira at al., (2009), salienta que outra importante contribuiçao dada por esse modelo
conceitual é justamente a apresentação de um conceito de “ zona neutra”, onde devido um
comportamento não linear das estrutuars ligamentares, em torno da posição articular neutra se
encontra uma região de elevada frouxidão ligamentar ou baixa rigidez, com isso essa área,
zona neutra, permite que deslocamentos ocorra com o mínimo de resistência interna das
estruturas passivas, tornando essa área uma variável sensível na caracterização das
instabilidades, com isso lesões nos sistemas passivo e ativo ocasionam aumentos nao
fisiológicos nna amplitude da zona neutra, se contrapondo a atividade muscular que é capaz
de minimiza-las e ate restaurar os limites fisiológicos após lesão ou degeneração das
estruturas passivas, o que demonstra seu enorme papel na busca da estabilidade.
Bergmark (1989), conceitua que para a estabilidade dinâmica, vários músculos com diferentes
papéis atuam na estabilidade por dois sistemas, o primeiro onde músculos grandes na
produção de torque atuem na coluna e no tronco sem se ligarem a ela, formando o sistema
chamado global, que fornecem estabilidade ao tronco sem influenciar diretamente na coluna
estes músculos são o reto do abdômen, o obliquo externo e a parte torácica do ilio-costal
lombar, já o sistema chamado local se caracteriza pelos músculos que se ligam as vértebras,
estes sim são os responsaveis pela maior estabilidade/controle segmentar, tais como o
multífido lombar o transverso do abdômen e as fibras posteriores do obliquo interno,
adicionando ainda o quadrado lombar que também tem sua função estabilizadora.
Para conseguir este fim, o treinamento desses músculos requer ativação tônica de baixa
intensidade e específica a fim de reestabelecer o controle motor normal, o que torna essa ação
diferente das técnicas tradicionais que enfatizam a produção de movimento e força.
11
4.1 Estabilidade: Músculos Profundos e Superficiais
Na ativação muscular ao movimento tanto os músculos superficiais como os profundos são
necessários para uma correta estabilização da coluna, esta ativação coordenada e
independente irá fornecer uma estabilização eficaz. Os músculos profundos ao realizar algum
movimento com os membros geram uma co-contração automática ou precoce estabilizando a
coluna por isso independe a direção da força , são formados por fibras do tipo I, onde há uma
contração tônica continua e de baixa intensidade que é suficiente para promover um controle
segmentar, são músculos pequenos onde a ênfase ao serem contraídos é no controle motor e
precisão o que gera habilidade de desenvolver contração estes são: multífidos e o transverso
do abdômem os principais, outros são: fascículos posteriores do psoas, diafragma, assoalho
pélvico, obliquo interno posterior, intertransversais, interespinhosos, fibras médias do
longuíssimo lombar, iliocostal lombar e o quadrado do lombo. Os músculos superficiais são
músculos formados por fibras do tipo II, sendo assim são grandes, fortes, dinâmicos, fásicos e
rápidos, seu reflexo de ativação é muito lento para antecipar uma ativação, mas são fortes o
suficiente para suportarem grandes cargas, tornando-se potentes controladores do movimento
e alinhamento da coluna, pois promove controle dinâmico da coluna diante de cargas
externas, portando estes músculos tem ênfase na força, resistência, potencia e controle
dinâmico do seguimento da coluna diante das grandes cargas recebidas no dia a dia, são eles:
o reto abdominal, oblíquos, longuíssimos lombares e torácicos, iliocostal lombar e torácico,
quadrado lombar (fibras laterais).
Resumindo essas características entre músculos profundos e superficiais, tem que ao se
realizar movimento com os membros, os músculos profundos geram uma co-contração
automática estabilizando a coluna e em seguida os músculos superficiais produzem o
movimento desejado de forma segura. Já após uma disfunção na coluna vertebral o cérebro
falha nas ativações motoras de cada estratégia de movimento, apresentando os músculos
profundos desequilibrios no recrutamento o que gera maior ativação nos músculos superficiais
recrutando grande parte de suas unidades motoras como forma de compensar a deficiência dos
músculos profundos, esse excesso de estímulo provoca o que comumente chamamos de
espasmo muscular, lembrando que os músculos superficiais são incapazes de estabilizarem
sozinhos a coluna (HIDES JÁ, JULL GA, RICHARDSON CA,2001).
4.2 Estabilidade: Multífido lombar
O músculo multífido é um músculo fino dirigido do sacro a C2, com o máximo
desenvolvimento na lombar. No sacro, origina-se da superfície medial e posterior da espinha
ilíaca postero-superior e ligamentos sacroilíacos posteriores, e se insere abrangendo entre
duas e quatro vértebras no seu processo espinhoso de vértebra superior. Esse músculo
segundo Danneels (2001), tem sido destacado como um importante estabilizador da coluna,
pois ele é capaz de fornecer rigidez e controle motor na zona neutra, o que contribui com 2/3
do aumento da rigidez segmentar resultante da contração, em áreas próximo de L4-L5,
correlacionando também uma grande relação entre a fraqueza do músculo multífido e a
recorrência de dor após cirurgia discais e em episódios de lombalgias unilaterais, e para a
recuperação desse músculo não basta apenas a remissão da dor, ele destaca que em pacientes
herniados com dor aguda ocorre uma hipotrofia das fibras do tipo I, onde a dor desses
pacientes se manifesta em periodos de apenas 3 semanas, enquanto nos pacientes crônicos há
uma diminuicao aparente das fibras do tipo II no que diminui o seu volume trazendo com isso
instabilidade ao seguimento.
Hides at al., (2001) ressalta que um dos motivos de recidiva em portadores de lombalgias é o
fato do ML não recuperar seu volume, após redução do quadro álgico o que compromete a
12
estabilidade , já com a utilização de exercícios de ESL específicos esse músculo pode
aumentar seu volume, o que diminui a atrofia muscular e consequentimente a dor. Nesse
estudo indivíduos que pela primeira vez tiveram lombalgia unilateral com atrofia de multífido
associada, foram separados , em um desses grupos foi aplicada a técnica de ESL especifica,
no outro apenas orientação postural e cuidados, nesse a área de secção transversa do ML em
4 semanas permaneceu inalterada, já o tratado com ESL, a área de AST após 4 semanas
recuperou seus níveis normais, tendo a longo prazo resultados ainda mais expressivos, onde
apenas 30% do grupo tratado apresentou recorrência dolorosa em um período de doze meses,
contrastando com 84% dos pacientes que não foram submetidos a técnica de ESL.
4.3 Estabilidade: Transverso do abdômen
Existe evidencias de que o TA e os demais músculos lombares profundos são os mais
afetados nas dores crônicas, lombalgias e instabilidade. (HIDES at all 1996)
Segundo França (2008) a função primária do Tranverso do Abdomen (TA) é atuar na
manutenção da (PIA) pressão intra-abdominal, pois confere tensão à vértebra lombar através
da fáscia toracolombar (FTD), as fibras do TA rodeiam o abdômen horizontalmente ligandose através da FTD aos processos transverso das vértebras lombares. Isso faz com que a idéia
de que a contração do TA aumente estabilização se deu devido a pressão da PIA aumentar e
na tensão da FTL atrubuiu-se a diminuição da carga na coluna, através da produção de uma
momento extensor do tronco.McGill at all (1993), sugere que um cilindro é formado após a
contração do TA o resulta numa rigidez espinhal, bem como a tensão lateral no processo
transverso da vértebra limita a rotação e a translação vertebral.
Em um estudo realizado por Hides at al., (2006), onde foram analizados e correlacionados
resultados de ressonâncias magnéticas e de ultra som, foi verifacado que ao ser contraído de
forma correta o TA traz grande melhora na estabilidade lombar, outros estudiosos como
Hodges e Richardson (1996), afirmam que nas lombalgias o TA e os músculos profundos são
os mais afetados, eles observam em seus estudos que em sujeitos com lombalgia na realização
de movimentos do membro superior como flexão, extensão e abdução do ombro a ativação do
TA foi mais lenta que do músculo deltóide, ao passo que em indivíduos normais o TA e
ativado primeiro, com antecipação desse músculo em região lombar. Já os músculos reto
abdominal (RA), obliquo externo (OE) e obliquo Interno (OI), dificilmente precediam o
movimento no membro estudado que com isso poderia indicar uma diferenciação na função
dos músculos profundos e superficiais do abdômen em relação à ESL, o que demonstra o
importante papel do TA na antecipação mediante a execução de movimentos gerais, pois ao
ser ativado esse músculo evita déficits posturais, tais respostas que antecedem o movimento
são programadas pelo SNC, a partir desse processamento o comando motor é enviado, o que
da início à ação (FRANÇA at al.2008).
4.4 Estabilidade: Outros músculos
Não só dos músculos ML e TA depende a estabilidade, inúmeros outros músculos profundos
envoltos da coluna também a fornecem. O músculo diafragma aparece como um importante
estabilizador no controle da pressão intra abdominal PIA, na realização de grandes
movimentos dos membros, já o quadrado do lombo QL estabiliza lateralmente a coluna
lombar, a fáscia toracolombar é responsável por recobrir os músculos profundos do tronco,
possuindo 3 camadas em sua região lombar, a camada anterior cobre o QL e se liga na parte
medial da face anterior do transverso do dorso lateral posterior do psoas maior, a camada
média se liga ao processo tranverso e ligamentos intertransversais, acima da borda inferior da
12ª costela e do ligamento lombocostal e abaixo da crista ilíaca, e a camada posterior se liga
13
ao processo espinhoso, ligamento supra- espinhoso e crista mediana do sacro ( MOORE at al
2007). Essas camadas se unem e formam a aponeurose do TA, que contraído juntamente com
o OE aumenta a tensão na FTL resultando em um aumento da rigidez da coluna lombar que
somados aos mecanismos posturais abdominais e paravertebrais contribuem
significativamente para a melhora da estabilidade lombar (MUELLER et al., 2008).
4.5 Estabilidade: Mecanismos de compensação
A instabilidade pode ser o resultado de vários fatores, lesões teciduais, musculoesqueléticas,
insuficiência de controle muscular, forca e resistência, sendo assim França at al., (2008)
define a instabilidade como a diminuição da capacidade de estabilizar os sitemas da coluna
para manter zonas neutras, dento dos limites fisiológicos, o que sugere que a instabilidade
lombar seja a principal causa de desordens funcionais, tensões e dor. Voltando a teoria de
Panjabi (1992), a estabilidade com seus três sistemas agem independentemente, com isso
quando um sistema falha os outros dois sistemas se reorganizam para dar continuidade à
homeostase. Essa reorganização muitas vezes inadequada sobrecarrega os subsistemas
levando a uma disfunção crônica.
5. Metodologia
A importância da aprendizagem através da pesquisa é fundamental na prática de um ensino
construtivista. Através dela é possível manejar e produzir conhecimento, possibilitando
abstração reflexionante, isto pode produzir independência em pensamentos e ações.
O artigo teve a finalidade de desenvolver uma pesquisa bibliográfica buscando conhecer
novos enfoques, aprimorar conhecimentos e interpretar dados do objeto de estudo, através dos
procedimentos metodológicos que serão adotados na constituição do trabalho. Das suas
características descreve-se:
Técnica de pesquisa bibliográfica voltada aos teóricos que estudam o tema proposto, em que
se apresenta um vasto material escrito e publicado anteriormente, podendo criar, renovar,
criticar ou instrumentar novos estudos. Lakatos e Marconi, (2001, p. 78) sobre esse assunto
observam: “A pesquisa bibliográfica, ou fontes secundárias, abrange toda bibliografia já
tornada pública, em relação ao tema de estudo, desde as publicações avulsas, boletins, jornais,
revistas, livros, monografias, teses...”. Nesse caso o estudo é de técnica bibliográfica apontada
como documentação indireta conforme as autoras citadas.
É estudo exploratório porque busca conhecer o assunto com mais profundidade, tornando-o
mais claro podendo construir questões importantes na condução da pesquisa.
A natureza do estudo se apresenta qualitativo/quantitativo por ter característica exploratória e
descritiva sendo assim realizada por revisão literária. Nesse aspecto Piovesan e Temporini
(1995) definem que o estudo exploratório permite aliar as vantagens de obter aspectos
qualitativos das informações à possibilidade de quantificá-los posteriormente. Esta associação
realiza-se em nível de complexidade possibilitando ampliar o fenômeno estudado (objeto).
Compreende-se então, que os dois métodos de pesquisa se encaixam neste trabalho, pois
enquanto a pesquisa quantitativa apresenta dados percentuais, a pesquisa qualitativa ajuda a
identificar questões e entender porque elas são tão importantes. Nesse sentido Moresi (2003)
reforça que as pesquisas quantitativas e qualitativas oferecem perspectivas diferentes, mas não
necessariamente polos opostos. De fato, elementos de ambas as abordagens podem ser usados
conjuntamente em estudos mistos, para fornecer mais informações do que poderia se obter
utilizando um dos métodos isoladamente.
Esta pesquisa é uma revisão da literatura baseada na busca de livros e artigos nacionais e
internacionais, datados de 1985 a 2012, nos idiomas português, espanhol e inglês. Realizou-se
14
ainda levantamento junto a sites de busca na área da saúde como: Medline, Pubmed, Scielo,
Lilacs e Biblioteca Cochrane. Os descritores adotados foram: estabilidade segmentar, coluna
lombar, dor lombar e fisioterapia.
6. Resultados e discussão
Estudos atuais evidenciam que os tradicionais exercícios prescritos para o tratamento da
lombalgia tem importante componente lesivo. McGill (1993) coloca que exercícios feitos em
aparelhos em série e com a utilização de carga podem produzir herniações, onde uma maior
mobilidade da coluna lombar pode aumentar as chances de aparecer um problema no
seguimento, ao contrario do que se entendia ate então. O que nos leva a crê segundo ele que
músculos forte não influenciam na redução do problema lombar, já os músculos de resistência
aparecem como protetores do seguimento, com isso o mesmo autor sugere um modelo de
estabilização lombar onde o mais seguro não é o exercício de força mas o de resistência, que
mantém a coluna na posição neutra, ao passo que se trabalha simultaneamente co-contações
dos estabilizadores, que fornece rigidez através da ativação de músculos antagonistas, o que
mantém a estabilidade na presença de cargas internas e externas, focando o trabalho nos
músculos que foram evidenciados como primordiais na estabilidade como o TA e o ML.
A dor relatada em região lombar, que pode ocorrer sem motivo aparente, mas em geral é
relacionada a algum trauma com ou sem esforço. A lombalgia pode ter origem em várias
regiões: em estruturas da própria coluna, em estruturas viscerais; pode ainda ter origem
vascular ou origem psicogênica (CORRIGAN; MAITLAND, 2000 apud ALENCAR, 2001).
Para Silva, Fassa e Valle (2004), a dor lombar crônica pode ser causada por doenças
inflamatórias, degenerativas, neoplásicas, defeitos congênitos, debilidade muscular,
predisposição reumática, sinais de degeneração da coluna ou dos discos intervertebrais e
outras. Entretanto, frequentemente a dor lombar crônica não decorre de doenças específicas,
mas sim de um conjunto de causas, como por exemplo, fatores sóciodemográficos (idade,
sexo, renda e escolaridade), comportamentais (fumo, o tabagismo influencia a nutrição do
disco intervertebral aumentando à chance de degeneração, tornando mais frequente a
incidência de dor lombar) e (baixa atividade física). Exposições ocorridas nas atividades
cotidianas (trabalho físico pesado, vibração, posição viciosa, movimentos repetitivos) e
outros. Andrade (2005) comenta ainda que a lombalgia possa ter uma causa inespecífica, a
qual possui a denominação de lombalgia mecânico-postural, onde ocorre um desequilíbrio
entre carga funcional - esforço requerido para AVD’s, e a capacidade funcional - potencial de
execução para essas atividades.
O papel desses estabilizadores e fornecer então suporte e proteção as articulações por meio do
controle fisiológico, neural e motor, onde os músculos globais agem encurtando e alongando
gerando assim momento de torque nas articulações (PANJABI, 1992). Isso indica que os
exercícios isométricos são mais benéficos no tratamento pois atuam na reeducação de tais
músculos profundos, que em estagios mais avançados pode e deve ser combinada a exercicios
dinâmicos para as demais partes do corpo (HIDES, 2001).
O controle do equilíbrio e estabilidade mecânica requer um recrutamento muscular adequado,
em tempo ótimo, pois disfunções musculares e erros no controle motor tem sido sugeridos
como possíveis causas de desordens crônicas e agudas (FRANÇA et al., 2008).
Diante das diferenças funcionais entre músculos globais e locais os exercícios devem ter
diferênciações objetivando o tratamento das dores e disfunções, por isso a técnica de
estabilização seguimentar lombar não coloca a estrutura lesada em risco, e se consolida
através de exercícios específicos que isolam os músculos locais dos globais, mantendoa
coluna sempre em posição neutra, no entanto o isolamento destes músculos não é tarefa fácil,
em virtude disso Richardson et al., (1999) desenvolveu estratégias de palpação e biofeedback,
15
onde os exercícios são feitos de forma sutil reduzindo a chance de dor e o reflexo de inibição,
sendo repetidos quantas vezes forem necessárias para seu máximo benefício, já Comerford e
Mottram (2001), propôs um guia clínico para o treino dos estabilizadores, onde a correta
ativação do músculo é estimulada pela palpação, onde deve-se observar o padrão de controle e
o correto recrutamento tônico das fibras devendo o paciente manter a respiração normal onde
ele ira manter uma contração por 10 segundos sendo 10 o número de repetições. Não podendo
o paciente sentir dor.
Bisschop (2003) em seus diversos estudos citou que um programa de reabilitação incluem-se
desde simples alongamentos e fortalecimentos musculares, treinamento da estabilidade
dinâmica e do controle segmentar, sendo este a descrever, abordados como tratamento da
instabilidade lombar.
O principal objetivo do feedback é de promover a aquisição do auto controle dos processos
fisiológicos (SCHWARTZ, 1995). O feedback pode ser visual, auditivo e propriceptivo
(também referido como cinestésico). No que concerne o treinamento da estabilização, o
feedback visual e auditivo são formas extrínsicas de feedback já que os mesmos são providos
através de meios externos ao indivíduo que o está recebendo. As aplicações práticas dessas
formas de feedback são também referidas como biofeedback (SCHWARTZ, 1995).
Propriocepção é uma forma intrínsica de feedback e o indivíduo o percebe pelos seus
receptores em articulações, músculos e pele.
Cox (2002) pontua ainda que o controle segmentar consiste em co-contração abdominal e
extensores da coluna, controle lombo-pélvico e estimulação sensório-motora. Devendo ser
informado que o objetivo dos exercícios é a programação motora.
Em primeiro momento realiza-se um treinamento da estabilização localizada que consiste em
contrações isométricas do músculo abdominais com co-contrações dos músculos multífidos
(BISSCHOP, 2003).
Parte-se então para a coativação dos músculos abdominais, tendo como prevalência a cocontração do transverso abdominal, e os extensores profundos da coluna, sendo esta a meta
inicial para aquisição de uma estabilidade dita básica da coluna lombar e promovendo
propriocepção cinética da região lombo-pélvica (COX, 2002).
A coativação dos músculos abdominais inferiores, principalmente o transverso abdominal, e
dos multífidos pode ser realizada quando o terapeuta explica para o paciente que uma cocontração eficaz destes é realizada quando ele leva o umbigo em direção as costas, fazendo
uma expiração, formando uma concavidade abdominal, e levando a uma leve proeminência
muscular que pode ser palpada próximo a crista ilíaca antero-superior (RICHARDSON e
JULL, 1993 apud COX, 2002).
Cox (2002) corrobora que o controle lombo-pélvico já vem sendo treinado na co-contração
dos músculos abdominais e multífidos.
Os exercícios pélvicos de estabilização e de feedback proprioceptivo educam o atleta quanto a
posição neutra da coluna, onde ele se apresenta assintomático e com a coluna vertebral mais
estável. Tais exercícios são iniciados com o paciente em decúbito dorsal com quadris e
joelhos fletidos e com os pés apoiados. A partir daí inclui-se posturas tal como a de
quadrúpede, entre outras que promoveram estabilização da articulação lombossacra
(ANDREWS et al.,2000).
A estimulação sensório-motora, como já citada, pode ser realizada pelo próprio paciente como
na percepção da contração do músculo bem com a posição em que se encontra a coluna, sendo
este o feedback intrínseco, ou por estímulos externos, como verbal, visual e o
biofeedback (eletromiografia e ultra-som de diagnóstico), que o leve a mesmas percepções
supracitadas. Essas diversas formas de feedback influenciam no aprendizado e retenção da
habilidade motora (MARINZECK, 2009).
16
Nos estudos realizados por Marinzeck (2009) mostrou que
a utilização do
feedback extrínseco é no intuito de fazer com que o paciente utilize, com a aquisição e treino
do controle motor por meio deste, o seu feedback intrínseco, sensorial.
7. Considerações finais
A evolução física e intelectual da espécie humana trouxe alguns efeitos colaterais. A parte
intelectual foi responsável por armas devastadoras e poluição ambiental, por exemplo. Quanto
à evolução física, o bipedalismo tornou a espécie frágil ou suscetível às lombalgias.
Um dos grandes desafios do homem tem sido ficar em pé sem forçar sua estrutura óssea e/ou
articulações. Com a evolução do Homo sapiens para a postura ereta e, consequentemente, a
verticalização da coluna vertebral, a região lombar se transformou no centro de gravidade do
corpo humano, esta faz parte do complexo lombo-pélvico e é nessa área central que a maioria
dos movimentos é iniciada. Para esse ponto e adjacências se convergem as forças resultantes
da ação gravitacional terrestre, passando a dor lombar a ser o tributo que o homem paga à sua
condição de animal mais evoluído na escala zoológica.
Esta revisão bibliográfica nos permite conhecer um pouco mais do conceito e da técnica de
(ESL) estabilização segmentar lombar para o tratamento das lombalgias, bem como na
redução de sua recidiva, por atuar de forma direta no controle motor, atuando diretamente nos
músculos profundos de forma isolada com o intuito de proteger o segmento lesado. Esses
exercícios mantém a posição neutra do segmento e são feitos de forma sútil e direcionada, o
que submete a estrutura lesada a pequenas sobrecargas. O treinamento desses músculos
através dessa técnica têm se tornado cada vez mais comum entre fisioterapeutas, pois com a
compreensão dos mecanismos envolvidos e com o desenvolvimento dos testes e exercícios
facilmente aplicáveis no ambiente clínico, torna a cada dia o método uma prática comum no
tratamento não só das lombalgias, que conforme as pesquisas tem sido eficazes na diminuição
das recidivas de dor de pacientes lomboalgicos, mas de inumeras disfunções musculoesqueléticas. Por ser um método onde ocorre uma ativação tônica, específica e de baixa
intensidade, esta ação já o diferencia da maioria das técnicas tradicionais, que enfatizam
sempre movimento e força.
10. Referências
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