MANUAL DE PREENCHIMENTO DA TISS (TROCA DE

MANUAL DE PREENCHIMENTO DA
TISS
(TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
SUPLEMENTAR)
1
A Troca de Informação de Saúde Suplementar (TISS), padrão estabelecido pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem por objetivo padronizar as
trocas eletrônicas de informações administrativas e financeiras de planos privados
de assistência à saúde e dos prestadores de serviço de saúde a fim de aprimorar a
eficiência do sistema de saúde suplementar.
Por ocasião da implementação da TISS, a ANS definiu e padronizou os formulários
que serão utilizados pelos prestadores de serviços de saúde para envio às
operadoras, contendo a representação e descrição documental dos eventos
assistenciais realizados nos beneficiários das mesmas.
A Resolução Normativa nº 305/2012 da ANS determina a adoção do padrão TISS
3.02.00 por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde e dos
prestadores de serviços de saúde, que trabalham atualmente com a versão 2.02.03.
Para tanto a Unimed Jundiaí apresenta este manual, com objetivo de auxiliá-lo no
preenchimento dos novos formulários padronizados pela ANS que entraram em
vigor no mês setembro deste ano.
Na nova versão não existem campos opcionais, apenas campos de preenchimento
obrigatório e preenchimento obrigatório condicionado, com exceção dos campos de
observação.
Dúvidas devem ser enviadas para o e-mail [email protected]
Site Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – www.ans.gov.br
O Padrão TISS 3.02 deve ser praticado tanto em guias físicas quanto no envio
do arquivo XML.
2
Guias já Utilizadas - Formulários padronizados
1. Cobrança de consulta
2. SP/SADT (solicitação e cobrança)
3. Cobrança de outras despesas
4. Solicitação de Internação
5. Resumo de internação
6. Guia de honorário individual (somente para paciente internado)
7. Demonstrativo de análise de contas
8. Demonstrativo de pagamento
1. Guia de Consulta
Deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas realizadas
em consultórios. Constitui-se no documento padrão para solicitação do
pagamento. Não é referenciada e nem referencia nenhuma outra guia do
padrão.
2. Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia
(SP/SADT)
Deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequenas
cirurgias, terapias, consulta com procedimento, exames, atendimento domiciliar,
SADT internado, quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva (TRS) ou
equipes não médicas terceirizadas participantes da internação (ex: fisioterapia,
nutrição, fonoaudióloga). Compreende os processos de autorização, desde que
necessária e de execução dos serviços.
A consulta de referência deve ser preenchida na guia de SP/SADT, guia utilizada
para autorização e cobrança. Quando a guia de SP/SADT for a Guia Principal do
Atendimento não se pode referenciar outra guia (o campo número da guia principal
deve estar em branco), mas poderá ser referenciada por outras.
3
Caso seja a Guia Secundária esta poderá estar ligada somente com
outra guia SP/SADT ou com a guia de Solicitação de Internação e o vínculo deverá
ser realizado por meio do campo número da guia principal.
3. Guia de Outras Despesas
É o formulário utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como
instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre
vinculada a uma guia principal (guia de SP/SADT ou guia de Resumo de
Internação), não existindo por si só é utilizada na cobrança das despesas com
materiais, medicamentos, aluguéis, diárias, OPME(órteses, prótese e materiais
especiais), gases e taxas diversas não informadas na guia principal.
4. Guia de Solicitação de Internação
Utilizada na autorização da internação, esta guia sempre será a principal do
atendimento. É o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento
da internação em regime hospitalar, hospital dia ou domiciliar.
4
5. Guia de Resumo de Internação
É o formulário padrão para a finalização do faturamento da internação.
A senha utilizada na guia de Solicitação de Cirurgia deverá ser referenciada na guia
de Resumo da Internação.
6. Guia de Honorário Individual
É o formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de
honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam
pagos diretamente ao profissional executante.
Nas internações é usada em caso de contas desvinculadas para cobrança de visitas
clínicas, pareceres e honorários da equipe cirúrgica, sempre vinculada a uma guia
de Solicitação de Internação.
Esta guia tem como característica não poder estar ligada a nenhuma outra, exceto à
Guia de Solicitação de Internação.
OBS.: Nos casos dos hospitais da rede da Unimed Jundiaí, os hospitais
realizam o envio desta guia em nome do cooperado que realizou a cirurgia,
juntamente com a conta hospitalar.
5
7. Demonstrativo de Análise de Conta Médica
É o documento enviado da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer
informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento
enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível fazer
uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de
possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias. Se feito
eletronicamente não é preciso a utilização da guia.
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Novos Formulários – TISS versão 3.02.00
1. Anexo de solicitação de quimioterapia
2. Anexo de solicitação de OPME
3. Anexo de radioterapia
4. Solicitação
de
Prorrogação
de
Internação
ou
Complementação
do
Tratamento
5. Recurso de glosa
1. Anexo de Solicitação de Quimioterapia
Anexo utilizado na complementação de informações para autorização de
quimioterapia e sempre estará ligado a uma guia. No campo “3-Número da Guia
Referenciada” deve ser informado o número da Guia de Solicitação da Internação
ou da Guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.
2. Anexo de Solicitação de Radioterapia
Anexo utilizado na complementação de informações para autorização de
radioterapia e sempre estará ligado a uma guia. No campo “3-Número da guia
Referenciada” deve ser informado o número da Guia de Solicitação da Internação
ou da Guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.
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3. Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais
Especiais (OPME)
Anexo utilizado na complementação de informações para concessão de autorização
de OPME (órteses, próteses e materiais especiais).
No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da Guia
de Solicitação da Internação ou da Guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.
4. Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação
Guia utilizada para a prorrogação de internação ou complementação do tratamento
e sempre será uma guia secundária, devendo ser vinculada por meio do campo “3Número da guia de Solicitação de Internação”, em que deve ser informado o número
da guia inicial de solicitação da internação, mesmo que já tenha sido efetuada
alguma cobrança utilizando a Guia de Resumo de Internação.
5. Guia de Recurso de Glosa
Guia enviada pelo prestador à operadora para a solicitação de revisão de glosa em
sua cobrança e sempre será uma guia secundária, devendo ser vinculada através
do campo “13-Número da guia no Prestador”, a qual poderá ser referenciada a
qualquer Guia de cobrança (Guia de Consulta, Guia de SP/SADT, guia de Resumo
de Internação e/ou a uma guia de Honorário Individual).
8
Como vincular as guias
O vínculo entre as guias será realizado por meio da informação contida no campo
Número da Guia no Prestador da guia principal.
O vínculo da guia secundária com a guia principal deve ser feito por meio do
preenchimento do campo específico:
Guias
SP/SADT
Solicitação de Prorrogação Resumo de
Internação Honorário Individual
Anexos de Quimioterapia, Radioterapia,
OPME e Outras Despesas
Campo com a informação
Número da Guia Principal
Número da Guia de Solicitação de
Internação
Número da Guia Referenciada
9
Guia de consulta
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 25
 Campo 13 – Tabela 26
 Campo 15 – Tabela 59
 Campo 16 – Tabela 24
 Campo 17 – Tabela 36
 Campo 19 – Tabela 52
 Campo 20 – Tabela 87
Tabelas no final do manual
10
Campos de preenchimento condicional
 Campo 3 – Preencher com a senha disponibilizada pela Unimed.
 Campo 8 – Caso o beneficiário possua o Cartão Nacional de Saúde.
 Campo 12 – Quando o prestador contrato for pessoa jurídica.
Campos de preenchimento opcional
 Campo 23 – deve ser preenchido caso o solicitante veja necessidade.
Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de
Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 8, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31,
32, 33, 34, 36, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 57, 65, 66, 67 e 68
11
 Campos 16 e 52 – Tabela 26
 Campo 21 – Tabela 23
 Campo 33 – Tabela 36
 Campo 43 – Tabela 61
 Campos 24 e 39 – Tabela 87
 Campo 34 – Tabela 52
 Campo 44 – Tabela 48
 Campos 19 e 55 – Tabela 24
 Campo 32 – Tabela 50
 Campo 35 – Tabela 39
 Campo 39 – Tabela 35
Tabelas no final do manual
Campos de preenchimento condicional
 Campo 3 - número da guia principal no prestador quando se tratar de
solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário
médico em separado para procedimentos ambulatoriais.
 Campo 4 - caso de autorização pela operadora.
 Campo 5 - caso de autorização pela operadora com emissão de senha.
 Campo 6 - caso de autorização pela operadora com emissão de senha com
prazo de validade.
 Campo 7 - preencher caso a operadora atribua outro número à guia.
 Campo 9 - somente na utilização da contingência em papel quando a
operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal
autorização não puder ser obtida.
 Campo 11 - caso o beneficiário possua o Cartão Nacional Saúde
 Campo 15 – deve ser preenchido quando o prestador for pessoa
jurídica.
 Campo 35 - caso de óbito.
12
 Campos 37 e 38 - devem ser preenchidos sempre que houver
procedimento realizado sendo informado e se tratar de atendimento de
urgência ou emergência.
 Campos 43 e 44 - devem ser preenchidos sempre que houver procedimento
realizado sendo informado e se tratar de procedimento cirúrgico.
 Campo 45 - deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado
sendo informado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do
procedimento, o fator é igual a 1,00.
 Campos 46 e 47 - devem ser preenchidos sempre que houver procedimento
realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser
definido previamente, o campo deve ser preenchido com zero.
 Campos 48 a 55 - devem ser preenchidos somente se houver honorário
médico no procedimento.
 Campo 48 - deve ser preenchido na contingência em papel com o número de
referência do procedimento (número da linha) a que se refere à participação
do profissional integrante da equipe.
 Campo 49 - deve ser preenchido sempre que houver cobrança de honorários
profissionais relativa ao(s) procedimento(s) realizado(s) e se tratar de
procedimento realizado por equipe.
 Campos 50 a 55 - devem ser preenchidos sempre que houver cobrança de
honorários profissionais relativa ao(s) procedimento(s) realizado(s).
 Campos 56 e 57 - devem ser preenchidos OBRIGATORIAMENTE em
caso de procedimentos como: fisioterapia, escleroterapia, nutrição,
fonoaudiologia,
psicoterapia.
Estes
são
permitidos
apenas
um
procedimento por dia.
 Campos 56 e 57 - devem ser preenchidos quando se tratar de
procedimentos seriados.
 Campo 59 a 64 - devem ser preenchidos caso haja Guia de Outras
Despesas com os respectivos itens.
 Campo 59 - deve ser preenchido caso haja procedimento cobrado.
 Campo 60 - deve ser preenchido caso haja cobrança de taxa ou aluguel.
 Campo 61 - deve ser preenchido caso haja materiais cobrados.
13
 Campo 62 - deve ser preenchido caso haja órteses, próteses ou
materiais especiais cobrados.
 Campo 63 - deve ser preenchido caso haja medicamentos cobrados.
 Campo 64 - deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados.
Campos de preenchimento opcional
 Campo 58 – deve ser preenchido caso o solicitante veja necessidade.
Anexo de Outras Despesas
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27
14
 Campo 6 – Tabela 25
 Campo 13 – Tabela 60
 Campo 10 – Tabela 87
Tabelas no final do manual
Campos de preenchimento condicional
 Campos 8 e 9 - devem ser preenchidos quando o item de despesa admitir
cobrança mensurável em horas.
 Campos 17 e 18 - devem ser preenchidos em caso de cobrança de órteses,
próteses e materiais especiais.
 Campo 19 - deve ser preenchido em caso de cobrança de órteses, próteses
e materiais especiais que foram adquiridos pelo prestador solicitante.
Anexo de Quimioterapia
15
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 22, 23, 24, 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35,
40, 41, 42, 43, 44, 45
 Campo 13 – Tabela 43
 Campo 22 – Tabela 31
 Campo 23 – Tabela 58
 Campo 24 – Tabela 33
 Campo 25 – Tabela 30
 Campo 30 – Tabela 87
 Campo 34 – Tabela 62
Tabelas no final do manual
Campos de preenchimento condicional
 Campo 4 - deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com
emissão de senha.
 Campo 5 - deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.
 Campo 6 - deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à
guia, independente do número que a identifica no prestador.
 Campo 16 - deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua
endereço de e-mail para contato.
 Campo 17 - deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha
conhecimento da informação.
 Campo 28 - deve ser preenchido caso haja informações relevantes que
possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização
do procedimento.
16
 Campos 36 e 37 - devem ser preenchidos em caso de cirurgia
realizada anteriormente.
 Campos 38 e 39 - devem ser preenchidos em caso de tratamento
radioterápico realizado anteriormente.
Campos de preenchimento opcional
Campos 18, 19, 20, 21 e 27 – devem ser preenchidos caso o solicitante veja
necessidade.
Anexo de Radioterapia
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 20, 21, 22, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39,
40, 41
17
 Campo 10 – Tabela 43
 Campo 19 – Tabela 29
 Campo 20 – Tabela 31
 Campo 21 – Tabela 30
 Campo 22 – Tabela 33
 Campo 30 – Tabela 87
Tabelas no final do manual
Campos de preenchimento condicional
 Campo 4 - deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com
emissão de senha.
 Campo 5 - deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.
 Campo 6 - deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à
guia, independente do número que a identifica no prestador.
 Campo 13 – deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua email.
 Campo 14 - deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha
conhecimento da informação
 Campo 19 - deve ser preenchido caso tenha sido utilizada alguma tecnologia
por imagem no diagnóstico da patologia, conforme tabela de domínio.
 Campo 24 - deve ser preenchido caso haja informações relevantes que
possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização
do procedimento.
 Campos 25 e 26 - devem ser preenchidos em caso de cirurgia realizada
anteriormente.
 Campos 27 e 28 - devem ser preenchidos em caso de tratamento
quimioterápico anteriormente realizado.
18
Campos de preenchimento opcional
Campos 15, 16, 17, 18 e 23 – devem ser preenchidos caso o solicitante veja
necessidade.
Comprovante Presencial
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
 Campo 7 – Tabela 26
 Campo 9 – Tabela 59
 Campo 10 – Tabela 24
Tabelas no final do manual
19
Campos de preenchimento condicional
 Campo 6 - deve ser preenchido quando o contratado referido no campo
Nome do Contratado for pessoa jurídica.
Anexo de Solicitação de OPME
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 26, 27 e 28
 Campo 13 – Tabela 87
Tabelas no final do manual
20
Campos de preenchimento condicional
 Campo 6 - deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à
guia, independente do número que a identifica no prestador.
 Campo 11 - deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à
guia, independente do número que a identifica no prestador.
 Campo 18 - deve ser preenchido caso o material seja fornecido pelo
prestador solicitante.
 Campo 20 - deve ser preenchido ao término da análise da solicitação nos
casos em que o material será fornecido pelo prestador solicitante.
 Campo 21 - deve ser preenchido quando for utilizado código de material
ainda não cadastrado na TUSS.
 Campo 22 - deve ser preenchido quando se tratar de órteses, próteses e
materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não
cadastrado na TUSS.
 Campo 23 - deve ser preenchido nos casos em que o prestador solicitante
vai adquirir o material.
 Campo 24 - deve ser preenchido caso o prestador solicitante tenha alguma
informação adicional acerca do material solicitado.
Campos de preenchimento opcional
Campo 25 – deve ser preenchido caso o solicitante veja necessidade.
OBS.: O anexo de OPME deverá ser utilizado apenas para beneficiários de
Intercâmbio.
Para os beneficiários da Unimed Jundiaí o cooperado deverá realizar a
solicitação de autorização on-line pelo autorizador Web e utilizar o protocolo
abaixo. (Manter processo que é realizado atualmente)
21
22
Guia de Solicitação de Internação
23
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 4, 7, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 33,
34, 35, 36, 37, 38, 46, 47, 48, 49
 Campo 15 - Tabela 26
 Campo 17 – Tabela 59
 Campo 18 – Tabela 24
 Campo 22 – Tabela 23
 Campo 23 – Tabela 57
 Campo 24 – Tabela 41
 Campo 33 – Tabela 36
 Campo 34 – Tabela 87
 Campo 41 - Tabela 49
Tabelas no final do manual
Campos de preenchimento condicional
 Campo 3 - deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à
guia, independente do número que a identifica no prestador.
 Campo 5 - deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com
emissão de senha.
 Campo 6 - deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com
emissão de senha com prazo de validade.
 Campo 8 - deve ser informado somente quando for utilizada a contingência
em papel e quando a operadora exigir autorização prévia para o
procedimento e tal autorização não puder ser obtida.
 Campo 11 - deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do
Cartão Nacional de Saúde.
24
 Campo 14 - deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no
campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.
 Campos 39, 40, 41, 42, 43, 44 - devem ser preenchidos em caso de
autorização pela operadora.
25
Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação
ou Complementação de Tratamento
26
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 18, 28, 29, 30
 Campo 12 – Tabela 26
 Campo 14 – Tabela 59
 Campo 15 – Tabela 24
Tabelas no final do manual
Campos de preenchimento condicional
 Campo 5 - deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com
emissão de senha.
 Campo 6 - deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à
guia, independente do número que a identifica no prestador.
 Campo 11 - deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no
campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.
 Campo 16 – deve ser preenchido no caso de solicitação de aumento do
número de diárias
 Campo 17 - deve ser preenchido no caso de solicitação de alteração do tipo
de acomodação da internação – Utilizar tabela 49.
 Campos 19, 20, 21, 22 e 23 - devem ser preenchidos caso haja
procedimentos adicionais a serem solicitados.
 Campo 24 - deve ser preenchido sempre que campo de "Qtde de Diárias
Adicionais Solicitadas" for preenchido pelo prestador de serviços.
 Campo 25 - deve ser preenchido sempre que campo de “Tipo da
Acomodação Solicitada” for preenchido pelo prestador de serviços – Utilizar
tabela 49.
 Campo 26 - deve ser preenchido sempre que a operadora não autorizar a
prorrogação ou a complementação da internação.
27
Campos de preenchimento opcional
 Campo 23 – deve ser preenchido caso o solicitante veja necessidade.
Guia de Resumo de Internação
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 3, 4, 5, 8, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 28, 29, 34,
37, 38, 39, 40, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 61, 62 e 63
 Campo 16 – Tabela 23
 Campo 17 – Tabela 55
 Campo 22 – Tabela 57
28
 Campo 23 – Tabela 41
 Campo 28 – Tabela 36
 Campo 29 – Tabela 39
 Campo 37 – Tabela 87
 Campo 41 – Tabela 61
 Campo 42 – Tabela 48
 Campo 47 – Tabela 35
 Campo 50 – Tabela 26
 Campo 52 – Tabela 59
 Campo 53 – Tabela 24
Tabelas no final do manual
Campos de preenchimento condicional
 Campo 6 - deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com
emissão de senha com prazo de validade.
 Campo 7 - deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à
guia, independente do número que a identifica no prestador.
 Campo 9 - deve ser informado somente quando for utilizada a contingência
em papel e quando a operadora exigir autorização prévia para o
procedimento e tal autorização não puder ser obtida.
 Campo 11 - deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do
Cartão Nacional de Saúde.
 Campo 30 - deve ser preenchido em caso de internação obstétrica em que
tenha havido nascido vivo.
 Campo 32 - deve ser preenchido quando o motivo de encerramento for igual
ao código 41 (Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico
assistente) ou quando for óbito do RN na guia de internação da mãe.
 Campo 33 - deve ser preenchido quando o campo “Número da Declaração
de Óbito” for preenchido. Preencher com S (SIM) caso a declaração de óbito
informada seja do RN e com N (Não) caso a declaração de óbito informada
seja da mãe.
29
 Campos 35 e 36 - devem ser preenchidos quando o
procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência.
 Campos 41 e 42 - devem ser preenchidos em caso de procedimento
cirúrgico.
 Campo 46 - deve ser preenchido na contingência em papel com o número de
referência do procedimento (número da linha) a que se refere à participação
do profissional integrante da equipe.
 Campo 55 - deve ser preenchido caso haja diárias cobradas.
 Campo 56 - deve ser preenchido caso haja cobranças de taxas ou
aluguéis.
 Campo 57 - deve ser preenchido caso haja material cobrado.
 Campo 58 - deve ser preenchido caso haja órtese, prótese ou material
especial cobrado.
 Campo 59 - deve ser preenchido caso haja medicamento
cobrado.
 Campo 60 - deve ser preenchido caso haja gases medicinais
cobrados.
 Campo 64 - deve ser preenchido na utilização da contingência em papel
quando houver auditoria in loco da operadora.
Campos de preenchimento opcional
 Campos 25, 26, 27, 31 e 65 – devem ser preenchidos caso o solicitante veja
necessidade.
30
Guia de Honorário Individual
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 26, 27, 28, 29,
32, 33, 34, 36, 37 e 38
 Campo 16 – Tabela 26
 Campo 18 – Tabela 59
 Campo 19 – Tabela 24
 Campo 22 – Tabela 35
 Campo 26 – Tabela 87
 Campo 30 – Tabela 61
Tabelas no final do manual
31
Campos de preenchimento condicional
 Campo 4 - deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com
emissão de senha.
 Campo 5 - deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à
guia, independente do número que a identifica no prestador.
 Campo 15 - deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no
campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.
 Campos 24 e 25 - devem ser preenchidos quando o procedimento ocorrer
em situações de urgência e emergência.
 Campos 30 e 31 - devem ser preenchidos quando se tratar de procedimento
cirúrgico – Utiliza tabela 48.
Campos de preenchimento opcional
 Campo 35 – deve ser preenchido caso o solicitante veja necessidade.
Guia de Recurso de Glosa
32
Legenda:
Campos de preenchimento obrigatório
1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 13, 18, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33. 10, 15 e 23
Tabelas no final do manual
Campos de preenchimento condicional
 Campo 5 - deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à
guia, independente do número que a identifica no prestador.
 Campo 10 - deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para
a glosa do protocolo – Utilizar tabela 38.
 Campo 11 - deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para
a glosa do protocolo.
 Campo 12 - deve ser preenchido em caso de recurso de protocolo. Informar
S (Sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (Não), caso o recurso
não tenha sido acatado.
 Campo 14 - deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora
com emissão de senha.
 Campo 15 - deve ser preenchidos em caso de apresentação de recurso para
a glosa da guia – Utilizar tabela 38.
 Campo 16 - deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para
a glosa da guia
 Campo 17 - deve ser preenchido em caso de recurso da guia. Informar S
(Sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (Não), caso o recurso não
tenha sido acatado.
 Campo 19 – deve ser preenchido no caso de apresentação de conta
referente à internação.
 Campo 20 - deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para
a glosa do procedimento ou item assistencial – Utilizar tabela 87.
33
 Campos 21, 22, 23,24 e 25 - deve ser preenchido em caso de
apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial.
 Campo 27 - deve ser preenchido em caso de deferimento parcial ao recurso
de glosa.
Termos utilizados
Acidente: É o evento não intencional, causador de lesões físicas e/ou emocionais,
no âmbito doméstico ou em outros ambientes sociais, como o do trabalho, do
trânsito, da escola, dos esportes e do lazer.
Acidente ou doença relacionada ao trabalho ou agravos à saúde relacionados
ao trabalho: São doenças, danos, distúrbios, sofrimentos ou lesões causados ou
agravados pelo trabalho, que implicam prejuízo à saúde de um indivíduo ou de uma
população. Os acidentes e as doenças cujo nexo causal seja estabelecido como
resultantes do exercício de atividade profissional são de notificação obrigatória
segundo legislação do Ministério da Saúde, informados por meio da ficha de
notificação específica a ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN), bem como devem ser também registrados por meio da
emissão, pelo profissional e/ou serviço que atende o paciente, da Comunicação de
Acidente de Trabalho (CAT).
Alta/ motivo de encerramento do atendimento: Ato que determina a finalização
da modalidade de assistência que vinha sendo prestada ao paciente. Este pode
receber alta estando curado, melhorado ou com seu estado de saúde inalterado.
Alto custo: É o mesmo que alta complexidade, conforme definido no rol de
procedimentos estabelecido pela ANS.
34
Área de abrangência ou cobertura geográfica de um plano: É a
definição de quais são os limites geográficos que estão cobertos pelo contrato,
podendo ser uma das seguintes opções: nacional, grupo de estados, estadual,
grupo de municípios ou municipal.
Atendimento domiciliar: Regime de atendimento em que o beneficiário é atendido
fora do âmbito médico hospitalar, em seu domicílio. Ver também Regime de
Internação - Internação Domiciliar.
Autorização de procedimentos: Processo eletrônico ou não, utilizado como
resposta à transação de solicitação de autorização de procedimento, que incorpora
as solicitações das Guias de Solicitação de Internação e SP/ SADT.
Beneficiário: Sujeito ativo - titular ou dependente - dos direitos definidos em
contrato assinado entre uma pessoa física ou pessoa jurídica com uma operadora
para garantia da assistência. O termo beneficiário refere-se ao vínculo ao plano de
saúde, podendo existir mais de um vínculo para um mesmo indivíduo. Tendo em
vista que uma mesma pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano, o
número de beneficiários cadastrados é superior ao número de indivíduos que
possuem planos privados de assistência à saúde.
CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde): Cadastro que
registra as informações completas acerca dos prestadores de serviços em saúde,
pessoa física ou jurídica, visando disponibilizar informações das atuais condições de
infraestrutura de funcionamento destes prestadores de saúde em todas as esferas.
Caráter da solicitação: É a definição sobre o tipo de atendimento que está sendo
prestado, se eletivo ou de urgência/ emergência.
Caráter eletivo: Diz-se do procedimento realizado de forma programada
antecipadamente, não envolvendo situação de urgência ou emergência.
35
Caráter de urgência: Diz-se do procedimento realizado de forma não
programada antecipadamente, devido à situação de urgência ou emergência.
Cartão do beneficiário: Documento que identifica, mediante numeração própria de
cada operadora, o beneficiário de um plano de saúde.
CNS (Cartão Nacional de Saúde): Instrumento criado pelo Ministério da Saúde que
possibilita a vinculação dos procedimentos executados no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS) ao usuário, ao profissional que os executou e ao estabelecimento
de saúde, por meio de números de identificação previamente cadastrados numa
base de dados de âmbito nacional. O Cartão Nacional de Saúde estrutura a coleta
de dados e informações em saúde por meio do número único de identificação do
usuário do SUS e de uma rede de telecomunicações e equipamentos de informática
que, segundo protocolos nacionais, possibilita o trânsito, o armazenamento e o
acesso às informações geradas nas Unidades Assistenciais.
Código CBO-S (Classificação Brasileira de Ocupações + Saúde): Código da
especialidade do profissional contratado conforme a Classificação Brasileira de
Ocupações - Saúde.
Consulta: Atendimento ambulatorial prestado ao beneficiário de plano de saúde por
profissional habilitado para tal, que consiste no exame clínico do mesmo, com ou
sem apoio de instrumentos que visem a estabelecer uma hipótese diagnóstica ou
elucidar um diagnóstico.
Contratado: Pessoa física ou jurídica autorizada a solicitar ou prestar serviço,
mediante contrato formal, aos beneficiários de uma operadora.
Contratado solicitante: Profissional ou serviço de saúde autorizado a prestar
serviço, mediante contrato formal, aos beneficiários de uma operadora, responsável
pela solicitação de determinado procedimento/serviço de apoio ao atendimento
prestado.
36
Contratado executante: Profissional ou serviço de saúde autorizado a
prestar serviço, mediante contrato formal, aos beneficiários de uma operadora,
responsável pela execução direta do procedimento.
Diagnóstico principal: É o principal diagnóstico que justifica o procedimento,
evento ou informação.
Equipe médica: Equipe constituída por diversos profissionais da área de saúde, da
mesma especialidade ou não, da mesma disciplina ou não, para realização de
serviço médico-hospitalar.
Eventos assistenciais: Consultas médicas, odontológicas ou de quaisquer outras
especialidades da área de saúde devidamente habilitadas para tal; utilização de
serviços profissionais e de apoio diagnóstico e/ou terapêutico; internação hospitalar
e tratamento odontológico.
Exames complementares: Métodos auxiliares realizados com objetivo de
diagnosticar, rastrear, definir ou acompanhar determinada patologia, suspeita ou já
conhecida.
Fatura: Documento fiscal ou não, identificado, que representa uma conta a ser paga
por prestação de serviços diversos, abrangendo um ou mais lotes.
Tipo de faturamento: Definição do faturamento do atendimento prestado de acordo
com o total de procedimentos a serem faturados ao término deste atendimento.
Faturamento parcial: Tipo de faturamento realizado apenas em parte da conta do
serviço prestado ao beneficiário. Este faturamento pode ocorrer com o paciente
permanecendo ainda sob atendimento.
Faturamento total: Tipo de faturamento realizado com base em todo somatório da
conta do serviço prestado ao beneficiário.
37
Glosa: É a rejeição total ou parcial, com consequente cancelamento
de verbas ou parcelas, de uma conta ou orçamento.
Grau de participação: É a posição exercida pelo profissional executante do
procedimento na equipe de atendimento, classificada de acordo com a tabela de
domínio própria.
Guia referenciada: Guia utilizada para encaminhamento de paciente a outro
profissional ou serviço.
Hipótese diagnóstica: Fase inicial do processo de raciocínio clínico feita pelo
profissional, na qual são levantadas hipóteses, com algum grau de certeza, sobre o
problema exposto.
Honorário individual: Valor a que faz jus o profissional de saúde pela prestação de
serviços assistenciais a um paciente.
Indicação clínica: Patologia, sinal ou sintoma que justifica a solicitação de
determinado procedimento.
Internação cirúrgica: Internação objetivada por realização de ato cirúrgico em
paciente em ambiente hospitalar.
Internação clínica: Internação objetivada por realização de acompanhamento
clínico ou diagnóstico em ambiente hospitalar.
Internação obstétrica: Internação objetivada por realização de acompanhamento,
diagnóstico, intervenção de caráter obstétrico em ambiente hospitalar.
Internação pediátrica: Internação médica voltada para a manutenção da saúde e
para a oferta de cuidados médicos às crianças desde o nascimento até a
adolescência (00 a 18 anos incompletos).
38
Internação psiquiátrica: Internação relacionada com a aplicação de
princípios da psiquiatria no cuidado de doentes mentais.
Lote de guia: Agrupamento de guias apresentadas pelo prestador com numeração
unívoca por ele estabelecida.
Medicamentos especiais: Aqueles que necessitam de autorização prévia.
Motivo de saída: Motivo que atesta a saída do paciente de determinada condição
de atendimento ou internação.
OPME: Órtese, prótese ou material especial utilizado em procedimentos de
atendimento ao paciente.
Pequena cirurgia: Procedimento cirúrgico de pequeno porte, que, por conta de sua
baixa complexidade, pode também ser realizado fora do ambiente hospitalar.
Plano privado de assistência à saúde: Prestação continuada de serviços ou
cobertura de custos assistenciais, contratada por pessoa física ou jurídica, a preço
pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem
limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por
profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de
rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica,
hospitalar e odontológica e a ser paga integral ou parcialmente às expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por
conta e ordem do beneficiário.
Prestadores de serviços de saúde: Pessoa física ou jurídica, autorizada por
entidade de classe regulamentada a executar ações e/ou serviços de saúde,
coletiva ou individual, que prestam serviço às operadoras de plano privado de
assistência à saúde.
39
Procedimento: Ato isolado ou conjunto de atos de atenção à saúde
prestada ao beneficiário de um plano de saúde por profissional ou serviço de saúde
qualificado, assim como medicamentos e outros insumos terapêuticos.
Procedimento em série: É aquele de uso seriado e/ou contínuo por período de
tempo determinado ou não para tratamento por meio de seções determinadas.
Profissional contratado: É aquele contratado para prestar serviços de saúde.
Pode se tratar de pessoa física, pessoa jurídica, cooperativa profissional, hospital ou
clínica.
Profissional executante: É aquele responsável pela execução do serviço de saúde
prestado ao beneficiário. O profissional executante será sempre identificado como
pessoa física ou pessoa jurídica, sendo possuidor de registro em conselho
profissional.
Profissional solicitante: É aquele responsável pela solicitação de determinado
procedimento de saúde a ser prestado ao beneficiário.
Prorrogação: É uma solicitação de realização de serviço médico-hospitalar extra a
uma solicitação anteriormente realizada, a fim de prestar outros serviços não
previstos em decorrência de agravo ou sempre que houver necessidade. Utilizado
para pacientes em regime de internação.
Protocolo: Agrupamento de guias do mesmo tipo ou diferentes, no âmbito da
operadora, identificado por um identificador unívoco. É o comprovante de
recebimento pela operadora de um lote de guias.
Rede credenciada: Grupo de prestadores de serviços médico-hospitalares que
mantém relacionamento comercial com a operadora de plano de saúde com o
objetivo de prestar assistência aos beneficiários desta.
40
Regime de internação: Definição da forma de internação.
Regime domiciliar: Conjunto de ações integradas, sistematizadas, articuladas e
regulares desenvolvidas pela equipe de saúde no domicílio, com o objetivo de
promover
e/ou
restabelecer
a
saúde
de
pessoas
em
seus
contextos
socioeconômico, cultural e familiar, caracterizadas pela atenção em tempo integral
ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia
especializada. Inclui visita domiciliar, consulta de profissional de nível superior no
domicílio, planejamento e a realização de procedimentos.
Regime hospitalar: Regime de internação em que o paciente recebe o atendimento
em ambiente hospitalar.
Regime Hospital Dia: Forma de assistência intermediária entre a internação e o
atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos,
diagnósticos e terapêuticos, que requeiram a permanência do paciente na unidade
por um período máximo de 12 horas.
Registro ANS: Número de seis dígitos que identifica o registro da operadora de
plano de saúde junto à ANS.
Remoção: É o deslocamento do paciente utilizando-se uma unidade móvel
apropriada, de uma unidade de atendimento para outra.
SP/SADT (Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia):
Serviço, exame ou terapia realizado em âmbito ambulatorial.
SADT Internado: Serviço, exame ou terapia executado em paciente em regime de
internação.
Senha de autorização: Número identificador utilizado para mapear uma
autorização de realização de determinado serviço anteriormente solicitado pelo
prestador de serviço.
41
Tabela de domínio: Tabela que define um conjunto limitado de dados
para ser utilizado para determinado fim.
Tabela de valoração: Tabela com códigos, regras, conceitos e definições utilizadas
para atribuir valores aos seus itens.
Terapia: Atendimento a paciente utilizando qualquer método de tratamento, de
caráter eletivo, urgência ou emergência.
Tipo de encerramento: Tipificação da saída do paciente de determinada condição
de atendimento ou internação. Ver também Alta.
Tipo de atendimento: Tipificação do atendimento ambulatorial do padrão TISS
realizado em beneficiário de plano de saúde privado.
42
TABELAS
Tabela 23 - Terminologia de caráter de atendimento
Código do
Termo
1
Eletivo
2
Urgência/emergência
Termo
Tabela 24 - Terminologia do Código Brasileiro de Ocupação (CBO)
Código do
Termo
201115
203015
213150
221105
223204
223208
223212
223216
223220
223224
223228
223232
223236
223240
223244
223248
223252
223256
223260
223264
223268
223272
223276
223280
223284
223288
223293
223505
223605
223710
Termo
Geneticista
Pesquisador em biologia de microorganismos e parasitas
Físico médico
Biólogo
Cirurgião dentista - auditor
Cirurgião dentista - clínico geral
Cirurgião dentista - endodontista
Cirurgião dentista - epidemiologista
Cirurgião dentista - estomatologista
Cirurgião dentista - implantodontista
Cirurgião dentista - odontogeriatra
Cirurgião dentista - odontologista legal
Cirurgião dentista - odontopediatra
Cirurgião dentista - ortopedista e ortodontista
Cirurgião dentista - patologista bucal
Cirurgião dentista - periodontista
Cirurgião dentista - protesiólogo bucomaxilofacial
Cirurgião dentista - protesista
Cirurgião dentista - radiologista
Cirurgião dentista - reabilitador oral
Cirurgião dentista - traumatologista bucomaxilofacial
Cirurgião dentista de saúde coletiva
Cirurgião dentista - odontologia do trabalho
Cirurgião dentista - dentística
Cirurgião dentista - disfunção temporomandibular e dor
orofacial
Cirurgião dentista - odontologia para pacientes com
necessidades especiais
Cirurgião-dentista da estratégia de saúde da família
Enfermeiro
Fisioterapeuta geral
Nutricionista
43
223810
223905
223910
225103
225105
225106
225109
225110
225112
225115
225118
225120
225121
225122
225124
225125
225127
225130
225133
225135
225136
225139
225140
225142
225145
225148
225150
225151
225155
225160
225165
225170
225175
225180
225185
225195
225203
225210
225215
225220
225225
225230
225235
225240
225250
225255
225260
Fonoaudiólogo
Terapeuta ocupacional
Ortoptista
Médico infectologista
Médico acupunturista
Médico legista
Médico nefrologista
Médico alergista e imunologista
Médico neurologista
Médico angiologista
Médico nutrologista
Médico cardiologista
Médico oncologista clínico
Médico cancerologista pediátrico
Médico pediatra
Médico clínico
Médico pneumologista
Médico de família e comunidade
Médico psiquiatra
Médico dermatologista
Médico reumatologista
Médico sanitarista
Médico do trabalho
Médico da estratégia de saúde da família
Médico em medicina de tráfego
Médico anatomopatologista
Médico em medicina intensiva
Médico anestesiologista
Médico endocrinologista e metabologista
Médico fisiatra
Médico gastroenterologista
Médico generalista
Médico geneticista
Médico geriatra
Médico hematologista
Médico homeopata
Médico em cirurgia vascular
Médico cirurgião cardiovascular
Médico cirurgião de cabeça e pescoço
Médico cirurgião do aparelho digestivo
Médico cirurgião geral
Médico cirurgião pediátrico
Médico cirurgião plástico
Médico cirurgião torácico
Médico ginecologista e obstetra
Médico mastologista
Médico neurocirurgião
44
225265
225270
225275
225280
225285
225290
225295
225305
225310
225315
225320
225325
225330
225335
225340
225345
225350
239425
251510
251545
251550
251605
322205
322220
322225
322230
516210
999999
Médico oftalmologista
Médico ortopedista e traumatologista
Médico otorrinolaringologista
Médico proctologista
Médico urologista
Médico cancerologista cirúrgico
Médico cirurgião da mão
Médico citopatologista
Médico em endoscopia
Médico em medicina nuclear
Médico em radiologia e diagnóstico por imagem
Médico patologista
Médico radioterapeuta
Médico patologista clínico / medicina laboratorial
Médico hemoterapeuta
Médico hiperbarista
Médico neurofisiologista
Psicopedagogo
Psicólogo clínico
Neuropsicólogo
Psicanalista
Assistente social
Técnico de enfermagem
Técnico de enfermagem psiquiátrica
Instrumentador cirúrgico
Auxiliar de enfermagem
Cuidador de idosos
CBO desconhecido ou não informado pelo solicitante
Tabela 25 - Terminologia de código da despesa
Código do
Termo
01
02
03
05
07
08
Termo
Gases medicinais
Medicamentos
Materiais
Diárias
Taxas e aluguéis
OPME
45
Tabela 26 - Terminologia de conselho profissional
Código do
Termo
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Termo
Conselho Regional de Assistência Social (CRAS)
Conselho Regional de Enfermagem (COREN)
Conselho Regional de Farmácia (CRF)
Conselho Regional de Fonoaudiologia (CRFA)
Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
(CREFITO)
Conselho Regional de Medicina (CRM)
Conselho Regional de Nutrição (CRN)
Conselho Regional de Odontologia (CRO)
Conselho Regional de Psicologia (CRP)
Outros Conselhos
Tabela 29 - Terminologia de diagnóstico por imagem
Código do
Termo
1
2
3
4
5
6
Termo
Tomografia
Ressonância magnética
Raios X
Outras
Ultrassonografia
PET
Tabela 30 - Terminologia de escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de
Zubrod)
Código do
Termo
Termo
0
Totalmente ativo capaz de exercer, sem restrições, todas as
atividades que exercia antes do diagnóstico.
Não exerce atividade física extenuante, porém é capaz de
realizar um trabalho leve em casa ou no escritório.
Caminha e é capaz de exercer as atividades de autocuidado,
mas é incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho.
Permanece fora do leito mais de 50% das horas de vigília.
1
2
46
3
Capacidade de autocuidado limitada. Permanece no leito ou
cadeira mais de 50% das horas de vigília.
Completamente dependente. Não é capaz de exercer
qualquer
atividade de autocuidado. Totalmente confinado a cama ou
cadeira.
4
Tabela 31 - Terminologia de estadiamento do tumor
Código do
Termo
1
2
3
4
5
Termo
I
II
III
IV
Não se aplica
Tabela 33 - Terminologia de finalidade do tratamento
Código do
Termo
1
2
3
4
5
Código do
Termo
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
Termo
Curativa
Neoadjuvante
Adjuvante
Paliativa
Controle
Tabela 35 - Terminologia de grau de participação
Termo
Cirurgião
Primeiro auxiliary
Segundo auxiliary
Terceiro auxiliary
Quarto auxiliary
Instrumentador
Anestesista
Auxiliar de anestesista
Consultor
Perfusionista
Pediatra na sala de parto
Auxiliar SADT
Clínico
Intensivista
47
Tabela 36 - Terminologia de Indicador de Acidente
Código do
Termo
0
1
2
9
Termo
Trabalho
Trânsito
Outros
Não Acidente
Tabela 38 - Terminologia de mensagens (glosas, negativas e outras)
Código do
Termo
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1101
1102
1103
1104
1201
Termo
Número da carteira inválido
Número do Cartão Nacional de Saúde inválido
A admissão do beneficiário no prestador ocorreu antes da
inclusão do beneficiário na operadora
Solicitação anterior à inclusão do beneficiário
Atendimento anterior à inclusão do beneficiário
Atendimento após o desligamento do beneficiário
Atendimento dentro da carência do beneficiário
Assinatura divergente
Beneficiário com pagamento em aberto
Assinatura do titular / responsável inexistente
Identificação do beneficiário não consistente
Serviço profissional hospitalar não é coberto pelo plano do
beneficiário
Cadastro do beneficiário com problemas
Beneficiário com data de exclusão
Idade do beneficiário acima da idade limite
Beneficiário com atendimento suspenso
Data validade da carteira vencida
Empresa do beneficiário suspensa / excluída
Família do beneficiário com atendimento suspenso
Via de cartão do beneficiário cancelada
Via de cartão do beneficiário não liberada
Via de cartão do beneficiário não compatível
Nome do titular inválido
Plano não existente
Beneficiário não possui cobertura para assistência odontológica
Quantidade de guias informadas no protocolo diferente das
cadastradas
Protocolo é de reapresentação
Protocolo não é de reapresentação
Valor total do protocolo diferente do valor total das guias
Atendimento fora da vigência do contrato com o credenciado
48
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
1214
1215
1216
1217
1218
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1401
1402
1403
Número do CNES inválido
Código prestador inválido
Admissão anterior à inclusão do credenciado na rede
Admissão após o desligamento do credenciado da rede
CPF / CNPJ inválido
Credenciado não pertence à rede credenciada
Solicitação anterior à inclusão do credenciado
Solicitação após o desligamento do credenciado
Solicitante credenciado não cadastrado
Assinatura / carimbo do credenciado inexistente
Atendimento / referência fora da vigência do contrato do
prestador
CBO (especialidade) inválido
Credenciado não habilitado a realizar o procedimento
Credenciado fora da abrangência geográfica do plano
Especialidade não cadastrada
Especialidade não cadastrada para o prestador
Código de prestador incompatível com procedimento / exame
cobrado
Tipo guia inválido
Código tipo guia principal e número guias incompatíveis
Não existe o número guia principal informado
Cobrança em guia indevida
Item pago em outra guia
Não existe número guia principal e/ou código guia principal
Número da guia inválido
Guia já apresentada
Procedimento contratado não está de acordo com o tipo de guia
utilizado
Serviço do tipo cirúrgico e invasivo. Equipe médica não
informada na guia
Prestador executante não informado
Prestador contratado não informado
Guia com rasura
Guia sem assinatura e/ou carimbo do credenciado
Guia sem data do ato cirúrgico
Guia com local de atendimento preenchido incorretamente
Guia sem data do atendimento
Guia com código de serviço preenchido incorretamente
Guia sem assinatura do assistido
Identificação do assistido incompleta
Validade da guia expirada
Comprovante presencial ou GTO não enviado
Data preenchida incorretamente
Acomodação não autorizada
Procedimento não autorizado
Não existe informação sobre a senha de autorização do
49
1404
1405
1406
1407
1408
1409
1410
1411
1412
1413
1414
1415
1416
1417
1418
1419
1420
1421
1422
1423
1424
1425
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1432
1433
1434
1435
1436
1437
1438
1501
1502
1503
1504
1505
1506
1507
procedimento
Não existe guia de autorização relacionada
Data de validade da senha é anterior à data do atendimento
Número da senha informado diferente do liberado
Serviço solicitado não possui cobertura
Quantidade serviço solicitada acima da autorizada
Quantidade serviço solicitada acima da coberta
Serviço solicitado em carência
Solicitante não informado
Problemas no sistema autorizador
Acomodação não possui cobertura
Data de validade da senha expirada
Procedimento não autorizado para o beneficiário
Solicitante não cadastrado
Solicitante não habilitado
Solicitante suspenso
Serviço solicitado já autorizado
Serviço solicitado fora da cobertura
Serviço solicitado é de pré-existência
Especialidade não cadastrada para o solicitante
Quantidade solicitada acima da quantidade permitida
Quantidade autorizada acima da quantidade permitida
Necessita pré-autorização da empresa
Não autorizado pela auditoria médica
Necessidade de auditoria médica
Falta de autorização da empresa de conectividade
CBO-s (especialidade) não autorizado a realizar o serviço
Procedimento odontológico não autorizado
Procedimento não autorizado na face solicitada
Procedimento não autorizado para dente/região solicitada
Procedimento não autorizado, dente ausente
Cobrança de conta de CTI neonatal na senha do parto
Vigência do acordo posterior à data de realização do
procedimento
Cancelamento do acordo anterior à data de realização do
procedimento
Senha de autorização cancelada
Procedimento solicitado não autorizado por não atender a
diretriz de utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos
em saúde da ANS
Tempo de evolução da doença inválido
Tipo de doença inválido
Indicador de acidente inválido
Caráter de internação inválido
Regime da internação inválido
Tipo de internação inválido
Urgência não aplicável
50
1508
1509
1601
1602
1603
1604
1605
1606
1607
1608
1609
1610
1611
1612
1613
1614
1615
1701
1702
1703
1704
1705
1706
1707
1708
1709
1710
1711
1712
1713
1714
1715
1716
1717
1718
1719
1720
1721
1722
1723
1724
1725
Código CID não informado
Código CID inválido
Reincidência no atendimento
Tipo de atendimento inválido ou não informado
Tipo de consulta inválido
Tipo de saída inválido
Intervenção anterior à admissão
Final da intervenção anterior ao início da intervenção
Alta hospitalar anterior ao final da intervenção
Alta anterior à data de internação
Motivo saída inválido
Óbito mulher inválido
Intervenção anterior à internação
Serviço não pode ser realizado no local especificado
Consulta não autorizada
Serviço ambulatorial não autorizado
Internação não autorizada
Cobrança fora do prazo de validade
Cobrança de procedimento em duplicidade
Horário do atendimento não está na faixa de
urgência/emergência
Valor cobrado superior ao acordado em pacote
Valor apresentado a maior
Valor apresentado a menor
Não existe informação sobre a tabela que será utilizada na
valoração. Verifique o contrato do prestador
Não existe valor para o procedimento realizado
Falta prescrição médica
Falta visto da enfermagem
Procedimento pertence a um pacote acordado e já cobrado
Assinatura do médico responsável pelo exame inexistente
Faturamento inválido
Valor do serviço superior ao valor de tabela
Valor do serviço inferior ao valor de tabela
Percentual de redução/acréscimo fora dos valores definidos em
tabela
Pago conforme relatório de auditoria externa - conta inicial
Reanálise negada, pago conforme relatório auditoria
Reanálise negada, análise conforme tabela acordada
Liberados 150% de vídeo, sem cobertura para adicional de
acomodação
Código cobrado substituído pelo código pago
Pago conforme negociação
Adicional de urgência não previsto para atendimento clínico
Visita médica cobrada pela equipe cirúrgica incluída no período
de 10 dias após realização procedimento médico
Valor pago a maior referente à taxa administrativa
51
1726
1727
1728
1729
1730
1731
1732
1733
1734
1735
1736
1737
1738
1739
1740
1741
1742
1743
1744
1745
1746
1747
1748
1749
1801
1802
1803
1804
1805
1806
1807
1808
1809
1810
1811
1812
1813
1814
Valor apresentado a maior - plano individual
Pago valor compatível com o procedimento
Cobrança de material incluso no procedimento / exame
realizado
Cobrança de material com valor acima do permitido para
procedimento/exame realizado
Filme incluso no exame realizado
Taxa incompatível para atendimento ambulatorial
QT com data de evento divergente da liberada
Recuperação de valores por pagamento indevido
Cobrado conta aberta, pago o pacote conforme negociação
Cobrança de pacote não negociado com o prestador
Conta aguardando negociação para pagamento
Diferença deve ser cobrada do beneficiário pelo prestador como
franquia
Documento fiscal não enviado
Duplicidade de conta devido a período cobrado já efetuado em
outra parcial
Estorno do valor de procedimento pago
Honorário ou procedimento já pago a outro prestador
Honorário ou procedimento já pago por reembolso ao
beneficiário
Não há negociação para cobrança do kit, discriminar por itens
Negociação diferenciada devido a liminar
Pagamento da equipe conforme relatório do cirurgião
Percentual de acréscimo diferente do negociado
Plano do beneficiário e o tipo de acomodação não permitem
acréscimo de honorários
Procedimento não caracteriza urgência/emergência
Relatório de auditoria não enviado na conta
Procedimento inválido
Procedimento incompatível com o sexo do beneficiário
Idade do beneficiário incompatível com o procedimento
Número de dias liberados / sessões autorizadas não informadas
Valor total do procedimento diferente do valor processado
Quantidade de procedimento deve ser maior que zero
Procedimentos médicos duplicados
Procedimento não conforme com CID
Cobrança de procedimento não executado
Cobrança de procedimento não solicitado pelo médico
Procedimento sem registro de execução
Cobrança de procedimento não correlacionado ao relatório
específico
Cobrança de procedimento sem justificativa para realização ou
com justificativa insuficiente
Cobrança de procedimento com data de autorização posterior à
do atendimento
52
1815
1816
1817
1818
1819
1820
1821
1822
1823
1824
1825
1826
1827
1828
1829
1830
1831
1832
1833
1834
1835
1836
1837
1838
Procedimento não autorizado
Cobrança de procedimento em quantidade incompatível com o
procedimento/evolução clínica
Cobrança de procedimento incluso no procedimento principal
Cobrança de procedimento que exige autorização prévia
Cobrança de procedimento com história clínica/hipótese
diagnóstica não compatível
Cobrança de procedimento em quantidade acima da máxima
permitida/autorizada
Cobrança de procedimento não compatível com a idade
Cobrança de procedimento com ausência de resultado ou laudo
técnico
Procedimento realizado pelo mesmo profissional, na mesma
especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa
adequada
Procedimento cobrado não corresponde ao exame executado
Cobrança de procedimento ambulatorial com data de
autorização posterior a do atendimento
Vias de acesso dos procedimentos cobrados não estão
previstas na listagem de procedimentos múltiplos
Cobrança de outro procedimento em outra guia, na mesma
data, pelo mesmo profissional com mesmo grau de partic.
liberado valor referente à via de acesso do procedimento
secundário
Adicional de urgência não previsto para procedimento cirúrgico
eletivo
Adicional de vídeo não previsto para o procedimento
Cobrança de procedimento sem informação das datas de
atendimento-visita, plantão, intensivista, avaliação
enteral/parenteral
Laudo do exame enviado não justifica a cobrança do
procedimento
Procedimento não permite cobrança de auxiliar de anestesista
Procedimento cobrado não permite acréscimo de acomodação
Porte anestésico cobrado incompatível com o porte do
procedimento realizado
"Analgesia por dia subsequente" não justificada em relatório
médico, para o procedimento realizado e/ou data do
atendimento
"Analgesia por dia subsequente" incompatível com a via de
administração do medicamento - VO ou IV periférica - sendo
liberada visita hospitalar
Não cabe pagamento do honorário integral por ser via de
acesso cirúrgico diferente
Grau de participação informado incompatível com evento
cobrado
53
1839
1840
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
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1911
1912
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1917
1918
2001
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2014
2015
2101
2102
2103
Necessário envio do resultado do exame anatomopatológico
Procedimento executado antes da autorização
Acomodação inválida
Acomodação informada não está de acordo com acomodação
contratada
Permanência hospitalar incompatível com a evolução clínica
Permanência hospitalar incompatível com o procedimento
autorizado
Quantidade de diárias deve ser maior que zero
Acomodação não informada
Quantidade UTI não prevista para procedimento
Usuário não possui cobertura de UTI
Acomodação não autorizada
Cobrança de diárias em locais de acomodações diferentes, no
mesmo dia
Permanência hospitalar para investigação injustificada
Evolução clínica não compatível com a permanência em UTI
Código de diária incompatível com o local de atendimento
Cobrança de diária em quantidade incompatível com a
permanência hospitalar
Mudança de acomodação sem comunicação ao paciente,
familiar ou acompanhante ou sem solicitação destes
Cobrança de diárias de UTI incompatível com diagnóstico e
evolução clínica
Falta prorrogação para quantidade de diárias cobradas
Plano do beneficiário não contempla diária de acompanhante
Material inválido
Material sem cobertura para atendimento ambulatorial
Material não especificado
Material sem nota fiscal do fornecedor
Quantidade de material deve ser maior que zero
Material informado não coberto
Cobrança de material em quantidade incompatível com a
permanência
Cobrança de material em quantidades incompatíveis com o
procedimento realizado
Quantidade de material superior à quantidade coberta
Cobrança de materiais inclusos nas taxas
Cobrança de material incluso no pacote negociado
Cobrança de material incompatível com o relatório técnico
Cobrança de material em permanência hospitalar não
autorizada
Cobrança de material não utilizado
Material não autorizado
Medicamento inválido
Medicamento sem cobertura para atendimento ambulatorial
Medicamento não especificado
54
2104
2105
2106
2107
2108
2109
2110
2111
2112
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2201
2202
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2205
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2301
2302
2303
2304
2305
2306
2307
2308
2309
2310
Medicamento sem nota fiscal do fornecedor
Quantidade de medicamentos deve ser maior que zero
Medicamento informado não coberto
Cobrança de medicamento em quantidade incompatível com a
permanência
Cobrança de medicamento em quantidades incompatíveis com
o procedimento realizado
Quantidade de medicamento superior à quantidade coberta
Cobrança de medicamento incluso nas taxas
Cobrança de medicamento incluso no pacote negociado
Cobrança de medicamento incompatível com o relatório técnico
Cobrança de medicamento em permanência hospitalar não
autorizada
Cobrança de medicamento não utilizado
Medicamento não autorizado
OPME inválido
OPME sem cobertura para atendimento ambulatorial
OPME sem nota fiscal do fornecedor
Quantidade de OPME deve ser maior que zero
OPME informado não coberto
OPME informado não autorizado
Cobrança de OPME não utilizado
Cobrança de OPME no item material e medicamentos
Cobrança de OPME em desacordo com relatório técnico
Cobrança de OPME em quantidade incompatível com o
procedimento realizado
Cobrança de OPME inclusa no pacote
OPME em desacordo com os critérios técnicos adotados pela
operadora
OPME pago a fornecedor terceirizado
Gases medicinais inválidos
Cobrança de oxigenoterapia sem prescrição médica
Cobrança de oxigenoterapia com quantitativo de uso em
divergência/pago valor corrigido
Cobrança de oxigênio incluso na taxa de nebulização
especificada
Cobrança de oxigenoterapia em uso prolongado sem
justificativa de uso
Cobrança de oxigenoterapia sem registro de controle de uso
(entrada e saída)
Cobrança de gases em quantidade superior ao período de
permanência
Cobrança de CO2 nas cirurgias videolaparoscópicas durante
toda a realização do procedimento (início ao fim)
Cobrança de ar comprimido sem registro no boletim anestésico
e duração de uso
Cobrança de gases incompatível com o utilizado/ prescrito
55
2401
2402
2403
2404
2405
2406
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2419
2420
2421
2422
2423
2424
2501
2502
2503
Taxa / aluguel inválido
Cobrança de taxa por uso de equipamento incompatível com o
procedimento realizado/uso previsto no procedimento.
Cobrança de taxa de uso de bomba de infusão em paciente
internado na UTI
Cobrança de outras taxas associadas/inclusas na cobrança da
taxa de sala prevista
Cobrança de mais de uma taxa de sala de cirurgia, por conta do
número de proced. realizados no mesmo tempo cirúrgico
Cobrança indevida de taxa de sala por administração de
medicamentos
Cobrança de taxas, de serviços realizados em ambientes
incompatíveis com o uso de equipamentos
Cobrança de taxas em quantidade superior ao tempo de
permanência hospitalar
Cobrança de taxa de observação em pronto socorro com
permanência menor que o período estipulado
Cobrança de taxa de observação em pronto socorro sem o
registro da permanência
Cobrança de taxa de sala de pronto socorro, para aplicação de
medicamentos
Cobrança de taxa de recuperação anestésica não justificada
para o procedimento
Cobrança de taxa inclusa no pacote negociado
Cobrança de taxa de equipamento em concomitância com a
cobrança de taxa para o procedimento
Taxa exige informação do valor na guia
Cobrança de taxa de recuperação anestésica para pacientes
com pós-operatório imediato realizado na UTI/CTI
Cobrança de taxa de recuperação anestésica sem a presença
do anestesista
Cobrança de taxa de sala incompatível com o procedimento
Cobrança de taxa de observação para atendimento que gerou
uma internação
Cobrança de taxa de sala cirúrgica com porte anestésico
diferente do procedimento autorizado/realizado
Cobrança de taxa em quantidade incorreta
Cobrança de taxa por uso de equipamento de uso obrigatório
na sala de cirurgia, cuja taxa de sala cirurg. já inclui seu uso
Cobrança de taxa de equipamentos de uso obrigatório no local
de atendimento
Cobrança de taxa de observação para atendimento que gerou
uma internação
Procedimento em série inválido
Cobrança de duas avaliações fisioterápicas
Cobrança de psicoterapia individual, quando o aplicado é a
cobrança de psicoterapia em grupo
56
2504
2505
2506
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2510
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2516
2601
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2604
2605
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2610
2611
2612
2613
2614
2701
2702
2703
Quantidade de sessões cobradas não condiz com as
assinaturas no controle de tratamento seriado
O código cobrado é diferente do código autorizado
A quantidade de sessões cobradas é diferente da quantidade
autorizada
O código autorizado está incompatível com a prescrição médica
solicitada
Cobrança de sessões sem o devido plano de tratamento e/ou
com o prazo de pagamento expirado
Cobrança do procedimento seriado incompatível com o quadro
clínico
Cobrança do procedimento seriado em número de sessões
acima da quantidade estabelecida
Ausência de evolução no prontuário médico do tratamento
seriado realizado
Cobrança de sessões de fisioterapia em desacordo com as
evoluções do prontuário médico
Cobrança de tratamento seriado sem justificativa clínica/técnica
Serviço não contratado para o prestador
Local de atendimento inadequado
Quantidade cobrada diferente da realizada
Codificação incorreta/inadequada do procedimento
Cobrança de honorário incluso no procedimento principal
Cobrança de honorário sem registro da efetiva participação do
profissional
Procedimento principal não requer equipe médica
Não cabe pagamento do honorário integral por ser a mesma via
de acesso cirúrgico
Cobrança do honorário em local de atendimento incorreto
(inexistente)
Cobrança de honorários em duplicidade
Cobrança de consulta indevida, quando o procedimento
principal já está sendo remunerado
Local de atendimento não informado
Grau de participação de auxiliar incompatível com procedimento
cobrado
Cobrança de especialista não justificada no evento
Cobrança indevida de equipe "stand-by", já que angioplastia
seguida de cirurgia cardíaca
Honorário médico do anestesista já liberado no procedimento
cirúrgico, pois "analgesia por dia subsequente" cobrada na
mesma data do evento cirúrgico
Cobrança de cada participante da equipe deve ser feita em
guias diferentes
Procedimento inválido
Cobrança de exame não solicitado pelo médico
Exame sem registro de execução
57
2704
2705
2706
2707
2708
2709
2710
2711
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2715
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2718
2801
2802
2803
2804
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2806
2807
2808
2809
2810
2811
2812
2813
2814
2815
2816
2817
Cobrança de exame não correlacionado ao relatório específico
Cobrança de procedimento/exame sem justificativa para
realização ou com justificativa insuficiente
Cobrança de procedimento/exame com data de autorização
posterior a do atendimento
Exame não autorizado
Cobrança de exame em quantidade incompatível com o
procedimento/evolução clínica
Cobrança de procedimento incluso no procedimento principal
Cobrança de exame que exige autorização prévia
Cobrança de exame com história clínica/hipótese diagnóstica
não compatível
Cobrança de exame em quantidade acima da máxima
permitida/autorizada
Cobrança de exame não compatível com a idade
Cobrança de exame com ausência de resultado ou laudo
técnico
Exame realizado pelo mesmo profissional, na mesma
especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa
adequada
Exame cobrado não corresponde ao exame executado
Cobrança de exame ambulatorial com data de autorização
posterior a do atendimento
Exames não justificam caráter de urgência
Pacote inválido
Pacote incompatível com o sexo do beneficiário
Idade do beneficiário incompatível com o pacote
Valor total do pacote diferente do valor processado
Valor do pacote superior ao valor dos itens
Cobrança de pacote não executado
Cobrança de pacote não solicitado pelo médico
Pacote sem registro de execução
Cobrança de pacote não correlacionado ao relatório específico
Cobrança de pacote sem justificativa para realização ou com
justificativa insuficiente
Cobrança de pacote com data de autorização posterior a do
atendimento
Pacote não autorizado
Cobrança de pacote em quantidade incompatível com o
procedimento/evolução clínica
Itens de composição do pacote não realizados
Cobrança do pacote exige autorização prévia
Cobrança de pacote com história clínica/hipótese diagnóstica
não compatível
Cobrança de pacote em quantidade acima da máxima
permitida/autorizada
58
2818
2819
2820
2821
2822
2901
2902
2903
2904
2905
2906
2907
2908
2909
3001
3002
3003
3004
3005
3006
3007
3008
3009
3010
3011
3012
3013
3014
3015
3016
3017
3018
Cobrança de pacote não compatível com a idade
Cobrança de pacote com ausência de resultado ou laudo
técnico
Pacote realizado pelo mesmo profissional, na mesma
especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa
adequada
Pacote cobrado não corresponde ao exame executado
Cobrança de pacote ambulatorial com data de autorização
posterior do atendimento
Revisão de glosa inválida
Glosa mantida
Pedido de revisão sem justificativa
Mais de um recurso de glosa para a mesma guia/protocolo
A guia não é de revisão
Número da guia inválido
Prazo de 180 dias ultrapassado para solicitação de reanálise
Solicitação de reanálise efetuada de forma incorreta
Prazo para solicitação de recurso de glosa prescrito
Procedimento odontológico inválido
Cobrança de procedimento odontológico que exige autorização
prévia
Idade do beneficiário incompatível com o procedimento
odontológico
Cobrança de procedimento odontológico em quantidade acima
da máxima permitida/autorizada
Valor total do procedimento diferente do valor processado
Quantidade de procedimento deve ser maior que zero
Procedimentos odontológicos duplicados
Cobrança de procedimento odontológico incluso no
procedimento principal
Cobrança de procedimento odontológico não executado
Cobrança de procedimento não solicitado pelo cirurgiãodentista
Procedimento odontológico sem registro de execução
Cobrança de procedimento odontológico não correlacionado ao
relatório específico
Cobrança de procedimento odontológico sem justificativa para
realização ou com justificativa insuficiente
Cobrança de procedimento odontológico com data de
autorização posterior a do atendimento
Cobrança de procedimento odontológico com ausência de
resultado ou laudo técnico
Procedimento odontológico realizado pelo mesmo profissional,
na mesma especialidade, no prazo inferior ao
estipulado sem justificativa adequada
Procedimento cobrado não corresponde à perícia (especificar)
Evento glosado por auditoria (especificar)
59
3019
3020
3021
3022
3023
3024
3025
3026
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3040
3041
3042
3043
3044
3045
3046
3047
3048
3049
3050
3051
3052
Evento sob análise técnica, aguardando liberação de
confirmação para posterior pagamento
Conforme documentação radiográfica enviada, evento realizado
inadequadamente
Falha em informação de dados de arcadas/hemi-arcos
Falha em informação de dados de dente inicial e/ou final
Falha em informação de dados de faces dos dentes
Evento só possível em dentes decíduos
Evento só possível em dentes permanentes
Erro nas informações de ordem dos dentes inicial e final
Desacordo entre o tipo de dente e o número de canais
solicitados
Evento restrito a especialistas
Evento não indicado pela auditoria inicial
Auditoria final consta que a restauração foi realizada em outro
material
Radiografia fora dos padrões técnicos
Intervalo da última MPP inferior a três meses
Intervalo da última MPP inferior a quatro meses
Justificativa tecnicamente não satisfatória
Paciente em tratamento com o mesmo profissional
Paciente em tratamento com outro profissional
Procedimento cobrado não é igual ao executado
Radiografia inicial incongruente com a radiografia final
Radiografia não corresponde ao procedimento cobrado
Glosa técnica (especificar detalhadamente)
Aguardando documentação de ortodontia
Após análise da radiografia inicial verificou-se exodontia de
incluso
Após análise da radiografia inicial verificou-se exodontia de
semi- incluso
Após análise da radiografia inicial verificou-se exodontia
simples
Após análise da radiografia inicial, verificou-se exodontia de
fragmento radicular
Auditoria final consta que o procedimento foi realizado com
outro material
Ausência de imagem/foto/radiografia/ diagnóstico pós
procedimento odontológico
Cancelamento do procedimento odontológico por solicitação do
beneficiário
Cancelamento do procedimento odontológico por solicitação do
prestador
Cobrança de urgência/emergência na vigência do tratamento
odontológico
Documentação em análise
Documentação incompleta, incorreta ou ausente
60
3053
3054
3055
3056
3057
3058
3059
3060
3061
3062
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3066
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3082
3083
3084
3085
3086
5001
5002
5003
5004
5005
Elementos podem ser visualizados em uma mesma película
Identificado conduto(s) não obturado(s)
Identificado tratamento endodôntico e não retratamento
Na auditoria foi constatada divergência na quantidade de faces
restauradas
Não apresenta a quantidade mínima de elementos dentários
por segmento
Necessária auditoria final
Necessária auditoria inicial
Necessária auditoria intermediária
Necessária avaliação do especialista
Necessário enviar laudo ou relatório técnico sobre o tratamento
solicitado
O plano de tratamento autorizado será cancelado devido a troca
de profissional
Procedimento autorizado apenas para dentes tratados
endodonticamente
Procedimento autorizado somente para dentes anteriores
Procedimento em desacordo com o anexo guia tratamento
odontológico situação inicial
Radiografia final não enviada
Radiografia final sem dissociação dos condutos
Radiografia indica a necessidade de tratamento endodôntico
Radiografia indica a presença de raiz residual no alvéolo
Radiografia indica ausência de núcleo
Radiografia indica canal(ais) não obturado(s)
Radiografia indica desvio da trajetória do canal
Radiografia indica excesso de material
Radiografia indica falha na obturação do(s) conduto(s)
Radiografia indica falta de adaptação da coroa/núcleo
Radiografia indica falta de adaptação da coroa/peça protética
Radiografia indica núcleo inadequado
Radiografia indica tratamento endodôntico e não retratatamento
endodôntico
Radiografia inicial e final não enviadas
Radiografia inicial não enviada
Radiografia/imagem indica falha na restauração
Reavaliar o plano de tratamento observando critérios de
indicação, oportunidade e viabilidade
Relatório análise técnica sem carimbo/assinatura do prestador
Radiografia não corresponde ao procedimento solicitado
Tratamento odontológico não caracterizado como urgência
Mensagem eletrônica fora do padrão TISS
Não foi possível validar o arquivo xml
Endereço do remetente inválido
Endereço do destinatário inválido
Remetente não identificado
61
5006
5007
5008
5009
5010
5011
5012
5013
5014
5015
5016
5017
5018
5019
5020
5021
5022
5023
5024
5025
5026
5027
5028
5029
5030
5031
5032
5033
5034
5035
5036
5037
5038
5039
5040
5041
5042
5043
5044
5045
5046
Destinatário não identificado
Mensagem inconsistente ou incompleta
Espaço reservado para a caixa de saída insuficiente
Espaço reservado para a caixa de entrada insuficiente
Envio de mensagem não foi terminado
Envio de mensagem finalizada
Recebimento de mensagem não finalizado
Recebimento de mensagem finalizada
Código hash inválido. Mensagem pode estar corrompida
Número de guias/demonstrativos dentro da mensagem superior
ao tamanho máximo permitido
Sem nenhuma ocorrência de movimento na competência para
envio à ANS
Arquivo processado pela ANS
Certificado digital inválido
Certificado digital vencido
Certificado digital revogado
Cadeia de certificação inválida
Assinatura digital não confere
Competência não está liberada para envio de dados
Operadora inativa na competência dos dados
Data de registro da transação inválida
Hora de registro da transação inválida
Registro ANS da operadora inválido
Versão do padrão inválida
Indicador inválido
Código do município inválido
Caráter de atendimento inválido
Indicador de recém-nato inválido
Motivo de encerramento inválido
Valor não informado
Código da tabela de referência não informado
Código do grupo do procedimento inválido
Código do dente inválido
Código da região da boca inválido
Código da face do dente inválido
Valor deve ser maior que zero
Quantidade não informada
Valor informado da guia diferente do somatório do valor
informado dos itens
Motivo inválido
Já existem informações na ANS para a competência informada
Competência anterior não enviada
Competência inválida
62
Tabela 39 - Terminologia de motivo de encerramento
Código do
Termo
11
12
14
15
16
18
19
21
22
23
24
25
26
27
28
31
32
41
42
43
51
61
62
63
64
65
66
67
Termo
Alta curado
Alta melhorado
Alta a pedido
Alta com previsão de retorno para acompanhamento do
paciente
Alta por evasão
Alta por outros motivos
Alta de paciente agudo em psiquiatria
Permanência, por características próprias da doença
Permanência, por intercorrência
Permanência, por impossibilidade sócio-familiar
Permanência, por processo de doação de órgãos, tecidos e
células - doador vivo
Permanência, por processo de doação de órgãos, tecidos e
células - doador morto
Permanência, por mudança de procedimento
Permanência, por reoperação
Permanência, outros motivos
Transferido para outro estabelecimento
Transferência para internação domiciliar
Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico
assistente
Óbito com declaração de óbito fornecida pelo Instituto
Médico Legal – IML
Óbito com declaração de óbito fornecida pelo Serviço de
Verificação de Óbito - SVO
Encerramento administrativo
Alta da mãe/puérpera e do recém-nascido
Alta da mãe/puérpera e permanência do recém-nascido
Alta da mãe/puérpera e óbito do recém-nascido
Alta da mãe/puérpera com óbito fetal
Óbito da gestante e do concepto
Óbito da mãe/puérpera e alta do recém-nascido
Óbito da mãe/puérpera e permanência do recém-nascido
63
Tabela 41 - Terminologia de regime de internação
Código do
Termo
1
Hospitalar
2
Hospital Dia
3
Domiciliar
Termo
Tabela 43 - Sexo
Código do
Termo
1
Masculino
3
Feminino
Termo
Tabela 48 - Terminologia de técnica utilizada
Código do
Termo
1
Convencional
2
Vídeo
3
Robótica
Termo
Tabela 49 - Terminologia de tipo de acomodação
Código do
Termo
02
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Termo
Quarto privativo / particular
Apartamento de luxo da maternidade
Apartamento de luxo de psiquiatria
Apartamento de luxo
Apartamento simples
Apartamento standard
Apartamento suíte
Apartamento com alojamento conjunto
Apartamento para paciente com obesidade mórbida
Apartamento simples da maternidade
Apartamento simples de psiquiatria
Apartamento suíte da maternidade
Apartamento suíte de psiquiatria
Berçário normal
Berçário patológico / prematuro
64
25
26
27
28
29
30
31
32
33
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
56
57
58
59
Enfermaria de 3 leitos da maternidade
Enfermaria de 4 ou mais leitos da maternidade
Hospital Dia apartamento
Hospital Dia enfermaria
Hospital Dia psiquiatria
Quarto coletivo de 2 leitos da maternidade
Enfermaria de 3 leitos
Enfermaria de 4 ou mais leitos
Enfermaria com alojamento conjunto
Quarto privativo / particular da maternidade
Quarto privativo / particular de psiquiatria
Semi UTI adulto geral
Semi UTI coronariana
Semi UTI neonatal
Quarto coletivo de 2 leitos
Quarto com alojamento conjunto
Semi UTI neurológica
Semi UTI infantil/pediátrica
Semi UTI queimados
Unidade de transplante de medula óssea
Unidade de transplante em geral
Apartamento standard da maternidade
Apartamento standard de psiquiatria
UTI adulto geral
UTI infantil/pediátrica
UTI neonatal
Unidade para tratamento radioativo
UTI coronariana
UTI neurológica
UTI queimados
Tabela 50 – Terminologia de tipo de atendimento
Código do
Termo
01
02
03
04
05
06
07
08
Termo
Remoção
Pequena cirurgia
Outras terapias
Consulta
Exame ambulatorial
Atendimento domiciliar
Internação
Quimioterapia
65
09
10
11
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Radioterapia
Terapia reanl substitutive
Pronto Socorro
Pequeno atendimento (sutura, gesso e outros)
Saúde Ocupacional – Admissional
Saúde Ocupacional – Demissional
Saúde Ocupacional – Peródicol
Saúde Ocupacional – Retorno ao trabalho
Saúde Ocupacional – Mudança de função
Saúde Ocupacional – Promoção a saúde
Saúde Ocupacional – Beneficiário novo
Saúde Ocupacional – Assistência a demitidos
Tabela 52 - Terminologia de tipo de consulta
Código do
Termo
1
2
3
4
Termo
Primeira consulta
Retorno
Pré-natal
Por encaminhamento
Tabela 55 - Terminologia de tipo de faturamento
Código do
Termo
1
2
3
4
Termo
Parcial
Final
Complementar
Total
Tabela 57 - Terminologia de tipo de internação
Código do
Termo
1
2
3
4
5
Termo
Clínica
Cirúrgica
Obstétrica
Pediátrica
Psiquiátrica
66
Tabela 58 - Terminologia de tipo de quimioterapia
Código do
Termo
1
2
3
4
Termo
1ª Linha
2ª Linha
3ª Linha
Outras linhas
Tabela 59 - Terminologia de unidades da federação
Código do
Termo
11
12
13
14
15
16
17
21
22
23
24
25
26
27
28
29
31
32
33
35
41
42
43
50
51
52
53
98
Termo
Sigla
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
Maranhão
Piauí
Ceará
Rio Grande do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
Paraná
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso do Norte
Goiás
Distrito Federal
Países Estrangeiros
RO
AC
AM
RR
PA
AP
TO
MA
PI
CE
RN
PB
PE
AL
SE
BA
MG
ES
RJ
SP
PR
SC
RS
MS
MT
GO
DF
EX
67
Tabela 60 - Terminologia de unidade de medida
Código do
Termo
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
027
028
029
030
031
032
033
034
035
036
037
038
039
040
Unidade
AMP
BUI
BG
BOLS
CX
CAP
CARP
COM
DOSE
DRG
ENV
FLAC
FR
FA
GAL
GLOB
GTS
G
L
MCG
MUI
MG
ML
Ovl
Pas
Lt
Per
Pil
Pt
Kg
Ser
Sup
Table
Tub
Tb
Un
Ui
Cm
Conj
Kit
Descrição
Ampola
Bilhões de Unidades Internacionais
Bisnaga
Bolsa
Caixa
Cápsula
Carpule
Comprimido
Dose
Drágea
Envelope
Flaconete
Frasco
Frasco Ampola
Galão
Glóbulo
Gotas
Grama
Litro
Microgramas
Milhões de Unidades Internacionais
Miligramas
Milímetro
Óvulo
Ó
PPastilha
Lata
Pérola
Pílula
Pote
Quilograma
Seringa
Supositório
Tablete
Tubete
Tubo
Unidade
Unidade Internacional
Centímetro
Conjunto
Kit
68
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
051
052
Mç
M
Pc
Pç
Rl
Gy
Cgy
Par
Ades
Com Efev
Com Mst
Sache
Maço
Metro
Pacote
Peça
Rolo
Gray
Centgray
Par
Adesivo transdérmico
Comprimido efervecente
Comprimido mastigável
Sache
Tabela 61 - Terminologia de via de acesso
Código do
Termo
1
2
3
Termo
Única
Mesma via
Diferentes Vias
Tabela 62 - Terminologia de via de administração
Código do
Termo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Termo
Bucal
Capilar
Dermatologia
Epidural
Gastrostomia/jejunostomia
Inalatória
Intra-Óssea
Intra-arterial
Intra-articular
Intracardíaca
Intradérmica
Intralesional
Intramuscular
Intraperitonial
Intrapleural
Intratecal
Intrataqueal
intrauterina
Intravenosa
Intravesical
69
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Intravítrea
Irrigação
Nasal
Oftálmica
Oral
Otológica
Retal
Sonda enteral
Sonda gástrica
Subcutânea
Sublingual
Transdérmica
Uretral
Vaginal
Outras
Tabela 87 – Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar
Código do
Termo
00
18
19
20
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Termo
Tabela própria das operadoras
Diárias, taxas e gases medicinais
Materiais e Órteses,Próteses e Materiais Especiais (OPME)
Medicamentos
Procedimentos e eventos em saúde
Caráter do atendimento
Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)
Código da despesa
Conselho profissional
Débitos e créditos
Dentes
Diagnóstico por imagem
Escala de capacidade funcional (ECOG – Escala de Zubrod)
Estadiamento do tumor
Faces do dente
Finalidade do tratamento
Forma de pagamento
Grau de participação
Indicador de acidente
Indicador de débito ou crédito
Mensagens (glosas, negativas e outras)
Motivo de encerramento
Origem do evento de atenção à saúde
Regime de internação
Regiões da boca
Sexo
70
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
87
90
98
Situação inicial do dente
Status da solicitação
Status do cancelamento
Status da guia e do protocolo
Técnica utilizada
Tipo de acomodação
Tipo de atendimento
Tipo de atendimento em odontologia
Tipo de consulta
Tipo de demonstrativo
Tipo de evento de atenção à saúde
Tipo de faturamento
Tipo de guia
Tipo de internação
Tipo de quimioterapia
Unidade da federação
Unidade de medida
Via de acesso
Via de administração
Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio a
ANS
Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para
ANS
Tabelas de domínio
Tabela Própria Pacote Odontológico
Tabela Própria de Pacotes
71
72