FICHA PARA SOLICITAÇÃO DE TRANSPORTE DE PACIENTES

FICHA PARA SOLICITAÇÃO DE TRANSPORTE
DE PACIENTES ELETIVOS
1. IDENTIFICAÇÃO ( A ser preenchido pelo Médico )
Nome Paciente :
Prontuário:
Unidade de origem :
Leito:
Nome do Solicitante :
Contato:
2. CONDIÇÕES PARA O TRANSPORTE ( A ser preenchido pelo Médico )
Paciente pode ser transportado sentado?
 sim
Paciente está em isolamento?
 sim
Paciente está internado na pediatria?
 sim
Nome do responsável pela criança:
Nome do médico que acompanhará a criança:
3. MOTIVO DO TRANSPORTE ( A ser preenchido pelo Médico )
Qual o destino do transporte?
 Setor de Imagem/Ex.Gráficos na Unidade Dom Bosco
 Setor de Endoscopia da Unidade Dom Bosco
 Setor de Hemodiálise da Unidade Dom Bosco
 Centro Cirúrgico da Unidade Dom Bosco
 Outro. Especificar:
 não
 não
 não
Qual procedimento será realizado?
Hemodiálise : vai haver transfusão ?
 sim
 não
É necessário jejum e/ou preparo?
Se SIM, descreva:
 sim
 não
Observações:
4. AVALIAÇÃO PARA O TRANSPORTE ( A ser preenchido pelo Técnico de Enfermagem )
Avaliar presença:
 AVP (Local:
)
 SNG/SE
 Bomba de infusão
 SVD:
 Dreno (Local:
)  Outro:
5. SINAIS VITAIS ( A ser preenchido pelo Técnico de Enfermagem )
 Nível de consciência:
 Afebril
 Febril (TA:
 Temperatura axilar:

Satisfatória
 Oliguria
 Diurese:
 Frequência Cardíaca:
 Pressão arterial:
 Frequência Respiratória:
 SpO2:
Observações:
6. AGENDAMENTO ( A ser preenchido pelo Médico )
DATA DO TRANSPORTE/EXAME:
HORÁRIO DO TRANSPORTE:
HORÁRIO DO EXAME:
°C)