(Protocolo Sepse - revis\343o ago 2016 formatado)

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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
A sepse é uma das doenças mais comuns e menos reconhecidas em todo o mundo. Estima-se que cerca de 20
a 30 milhões de pacientes sejam acometidos a cada ano. É a principal causa de morte em unidades de terapia
intensiva (UTI) não-cardiológicas. São elevadas as taxas de mortalidade, com relatos na literatura entre 19,6 e
59,0%.
A precocidade da identificação, do diagnóstico da disfunção orgânica e, consequentemente, de seu tratamento
estão diretamente relacionados com o prognóstico do paciente. Uma vez diagnosticada a sepse grave,
condutas que visam à estabilização do paciente devem ser tomadas imediatamente, dentro das primeiras 24
horas. Reconhecendo esta situação foi lançada em 2004 a Campanha de Sobrevivência a Sepse (Surviving
Sepsis Campaign, SSC), uma iniciativa mundial. Em 2004, foram elaboradas e publicadas diretrizes para
tratamento da sepse, sendo as mesmas revisadas em 2008, em 2012 e em 2014. Formataram-se bundles da
sepse grave compostos por intervenções diagnósticas e terapêuticas. O primeiro pacote, denominado de
“Pacote de 3 horas”, preconiza medidas de ressuscitação hemodinâmica que devem ser implementadas nas
primeiras três horas (compreende a coleta de lactato sérico como orientação da ressuscitação hemodinâmica;
coleta de hemocultura antes do início da antibioticoterapia; início de antibióticos de largo espectro por via
endovenosa, na primeira hora do tratamento; reposição volêmica agressiva precoce). O “pacote de 6 horas”, a
ser feito dentro das primeiras 6 horas do diagnóstico, compreendem medidas como uso de vasopressores para
manter pressão arterial média acima de 65 mmHg; reavaliação de status volêmico e do status perfusional;
coleta de 2ª lactato (para pacientes com o primeiro lactato acima de 2 vezes o valor normal).
2. OBJETIVOS
Avaliar todos os pacientes a fim de identificar precocemente a existência de sinais e sintomas da sepse, bem
como o diagnóstico da disfunção orgânica, e consequentemente iniciar precocemente as medidas de
tratamento junto a equipe multidisciplinar a fim de reduzir a mortalidade de pacientes sépticos adultos (> 18
anos) no Hospital São Paulo.
3. AVALIAÇÃO
Todos os pacientes devem ser avaliados diariamente pelo enfermeiro quanto aos sinais e sintomas da sepse,
desde sua admissão até a alta, com atenção especial a:
- temperatura central > 38,3 ºC ou < 35 ºC;
- freqüência cardíaca > 90 btm;
- freqüência respiratória > 20 rpm;
- leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens;
-hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM < 65mmHg ou Queda de PA > 40 mmHg);
- oligúria (≤ 0,5ml/Kg/h);
- dispneia ou dessaturação (Sat O2 <90%);
- rebaixamento do nível de consciência;
-contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior
valor registrado nos últimos 3 dias;
- acidose metabólica inexplicável: déficit de bases ≤ 5,0 mEq/L e lactato > 1,5 vezes o valor normal;
- aumento significativo de bilirrubinas (> 2x o valor de referência).
4. FATORES DE RISCO
Histórico de infecção recente; idade > 65 anos; pós-operatório; uso de cateter venoso central, sonda vesical de
demora, Porth-Cath, Tenckhoff, endoproteses e drenos; HIV/aids; radioterapia; quimioterapia; doenças
hematológicas; câncer; outras situações de imunossupressão; diabetes mellitus; hipertensão arterial; doença
pulmonar obstrutiva crônica; insuficiência renal crônica; obesidade; uso de drogas; alcoolismo.
5. DIAGNÓSTICO
Sepse grave deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso suspeito ou confirmado. A
equipe multidisciplinar deve estar atenta a presença dos critérios de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que
definem a presença de sepse:
- temperatura central > 38,3 ºC ou < 36 ºC;
- freqüência cardíaca > 90 btm;
- freqüência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg
- leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens.
Nos pacientes com critérios de SIRS, a presença de disfunção orgânica define o diagnóstico de sepse grave. As
principais disfunções orgânicas são:
-
hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65mmHg ou Queda de PA > 40 mmHg);
-
oligúria (≤ 0,5ml/Kg/h);
-
relação PaO2/FiO2 < 300;
-
contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior
valor registrado nos últimos 3 dias;
-
acidose metabólica inexplicável: déficit de bases ≤ 5,0 mEq/L e lactato > 1,5 vezes o valor normal;
-
rebaixamento do nível de consciência;
-
aumento significativo de bilirrubinas (> 2X o valor de referência).
Choque séptico é definido pela presença de hipotensão não responsiva á volume.
A ausência dos critérios de SIRS não exclui o diagnóstico de sepse grave. Alguns pacientes, principalmente
idosos e imunossuprimidos, não apresentam esses sinais. Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem
outra explicação plausível, a equipe multidisciplinar deve pensar em sepse e iniciar as medidas de tratamento
preconizadas.
6. AÇÕES, ACOMPANHAMENTO E MONITORAMENTO DO PACIENTE NA OCORRÊNCIA DE SEPSE
Após identificação do paciente como portador de sepse grave ou choque séptico os seguintes passos devem ser
cumpridos:
- Providencie a notificação do médico de referência.
- Providencie um acesso venoso periférico calibroso. Registre o procedimento em prontuário, nas anotações de
enfermagem.
A partir da confirmação médica do diagnóstico de sepse grave/choque séptico o caso deve ser tratado como URGÊNCIA
- Colha exames gerais (hemograma, creatinina, bilirrubina, coagulograma e lactato arterial), conforme
solicitação médica. Registre o procedimento em prontuário, nas anotações de enfermagem.
- Providencie encaminhamento imediato da amostra de lactato (e SvO2, nos pacientes que já tem acesso
central) ao laboratório. O objetivo é ter esse resultado em menos que 30 minutos.
- Colha hemocultura (duas amostras) e/ou culturas de sítios pertinentes, à solicitação médica, e providencie
encaminhamento do material biológico ao laboratório. Registre os procedimentos em prontuário, nas anotações
de enfermagem, e check a prescrição médica com horário de coleta. Lembre-se: colher hemocultura antes da
administração do antibiótico prescrito.
IMPORTANTE: Identifique os pedidos de exames laboratoriais como PROTOCOLO SEPSE e encaminhe, junto ao material
biológico, ao Laboratório Central. Isso fará com que o fluxo desses exames no laboratório seja priorizado.
- Providencie o antibiótico prescrito junto a farmácia responsável pelo atendimento de seu setor. Lembre-se: as
Unidades de Terapia Intensiva e algumas unidades de referência no hospital possuem o Kit Sepse, composto
pela primeira dose dos antibióticos preconizados no Guia de Antibioticoterapia da Sepse. Nesses casos, utilize
a dose do Kit Sepse e, posteriormente, solicite a reposição da medicação junto à farmácia, em nome do
paciente.
- Administre antibioticoterapia de amplo espectro, conforme prescrição médica. O tempo preconizado é de 60
minutos para administrar a medicação. Cheque a prescrição médica com horário em que a administração foi
iniciada.
- Providencie e administre soroterapia, conforme prescrição médica, para ressuscitação hemodinâmica caso o
paciente apresente lactato duas vezes o valor normal ou hipotensão (PAS abaixo de 90 mmHg, PAM <65
mmHg ou redução da pressão sistólica em 40 mmHg da pressão habitual). O volume total deve ser infundido
idealmente em 30 a 60 minutos. Cheque a prescrição médica com horário em que a administração foi iniciada.
- Providencie o preparo e a administração de drogas vasoativas, conforme prescrição médica, caso a PAM
permaneça abaixo de 65 mmHg (após a infusão de volume inicial). Cheque a prescrição médica com horário
em que a administração foi iniciada.
- Garanta a monitorização e registro em prontuário de 1/1 hora da frequência cardíaca, pressão arterial e dose
de vasopressor infundido. Atente-se às oscilações de níveis pressóricos e auxilie o médico no ajuste de doses
adequadas. Não se deve tolerar PAM abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos, a fim de
garantir pressão de perfusão enquanto se continua a reposição volêmica. Assim, o vasopressor pode ser
iniciado mesmo em veia periférica, enquanto se providencia o acesso central.
- Providencie o material necessário a punção arterial para monitorização de PAM, se solicitação médica, e
auxilie a equipe no procedimento. Registre o procedimento nas anotações de enfermagem. Idealmente, os
pacientes com choque séptico (enquanto em uso de vasopressor) devem ser monitorados com pressão arterial
invasiva. A aferição por manguito não é fidedigna nessa situação, mas pode ser utilizada nos locais onde a
monitorização invasiva não está disponível.
- Providencie o material necessário a passagem de CVC e monitorização de PVC, se solicitação médica, e
auxilie a equipe no procedimento. Registre o procedimento nas anotações de enfermagem. Sugere-se a
passagem de CVC apenas nos pacientes com lactato duas vezes o valor normal ou nos hipotensos refratários
a volume.
- Realize a coleta de gasometria venosa central em pacientes com CVC, à solicitação médica. Registre o
procedimento nas anotações de enfermagem. Providencie encaminhamento imediato da amostra ao
laboratório. A SvO2 deve estar acima de 70 % dentro de seis horas do diagnóstico.
- Providencie e administre hemoderivado, conforme prescrição médica. Cheque a prescrição médica.
- Eventualmente, para se atingir SvcO2 ≥ 70%, pode ser necessária a administração de concentrado de
hemácias. Deve ser administrada uma unidade de cada vez com novo controle de SvO2.
- Providencie e administre demais medicamentos solicitados pela equipe médica, tais como a hidrocortisona.
Cheque a prescrição médica. Esta medicação é utilizada em caso de choque séptico refratário.
- Realize mensuração glicêmica e comunique dextros < 80 e > 150 mg/dl, objetivando rigoroso controle glicêmico.
Caso o paciente esteja em ventilação mecânica, se possível, comunicar equipe médica se pressão de platô
acima de 30 cmH2O
7. REGISTROS NA OCORRÊNCIA DA SEPSE
Os profissionais de enfermagem devem registrar em prontuário as condições clínicas do paciente, com ênfase em
sinais e sintomas da sepse, bem como as condutas realizadas para seu tratamento.
8. REFERÊNCIAS
1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of
incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29(7):1303-1310.
2. Silva E, Pedro M de A, Sogayar AC, et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care
2004;8(4):R251-260.
3. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe
sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004;30(4):536-555.
4. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management
of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36(1):296-327.
5. Surviving
Sepsis
Campaign
-
bundles
of
care.
[cited
2011
October
22th
]Available
from: http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/BundlesforImprovement.aspx
6. Gao F, Melody T, Daniels DF, et al. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on
hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care 2005;9(6):R764770.
7. Latin
America
Sepsis
Institute.
2011
[cited
January
20th] Available from:
http://www.sepsisnet.org/Pages/Home.aspx
Elaborado por:
Elaine Maria Ferreira -COREN/SP:105438
ELABORAÇÃO
Revisado por:
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Elaine Maria Ferreira (2016)
COREN/SP:105438
Aprovado por:
Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-COREN/SP:
16708
Dra Flávia Ribeiro Machado – CRM/SP: 80857
Coordenadora do Projeto HSP contra a Sepse
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