doença de gaucher: levantamento epidemiológico no

DOENÇA DE GAUCHER: LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO NO
DISTRITO FEDERAL
Thiago da Silva Urcino1, Marcus Alisson Araújo da Cunha2, Juliana Paiva Lins 3, Márcia Silva de
Oliveira4
Abstract  The Gaucher disease (DG) is an inborn error of
metabolism, a rare pathology, despite being the most
frequent lipidosis of lysosomal diseases group. It has
autosomal recessive genetic inheritance, caused by a
deficiency of the enzyme glucocerebrosidase, leading to
accumulation of glucocerebrosides in the macrophages,
mainly in the spleen, liver and bone marrow. The clinical
manifestations depend on the degree of compromise of the
enzyme and can be manifested in three forms: type I, II and
III. This research mainly aims at making an epidemiological
survey and the formation a profile of patients with DG in the
Federal District. Data was collected in the Gerência do
Componente
Especializado
da
Assistência
Farmacêutica/Secretaria de Saúde – GCEAF/SES,
considering that in Brazil, there are few studies on concrete
statistical data of DG in each region. The result of this study
might assist the development new strategies for a more
individualized and effective treatment.
Index Terms  metabolismo; enzima; glicocerebrosídeos;
levantamento epidemiológico.
METODOLOGIA
Esse estudo se baseia em uma pesquisa social, tendo como
base a abordagem da doença e o levantamento
epidemiológico dos portadores da DG no Distrito Federal.
Essas informações foram obtidas através da autorização da
Gerência do Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica - GCEAF e do Comitê de Ética da Fundação
de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS), com
o uso de informações já existentes no banco de dados do
programa de dispensação de medicamentos do Ministério da
Saúde - “Hórus”, coletada nas duas unidades do Núcleo de
Dispensação (Ceilândia e Asa Sul).
Os dados foram coletados integralmente do Sistema
Hórus, sem que haja qualquer tipo de identificação dos
portadores. Após a análise, as informações obtidas foram
comparadas com os resultados de outros estudos,
adicionadas às tabelas e discutidas no trabalho.
Os critérios de inclusão da pesquisa são formados por
pessoas já diagnosticadas com a DG, que retiram um dos
medicamentos para o tratamento no núcleo de dispensação
da GCEAF e que residam ou tenham endereço fixo no DF.
Serão excluídas do estudo as pessoas não diagnósticas com a
doença e que não residam no Distrito Federal.
Ao final da pesquisa é esperada a formação de um novo
perfil epidemiológico da DG no Distrito Federal, bem como,
contribuir para um melhor conhecimento dos profissionais
da área da saúde sobre as doenças raras, referente às
características, sintomas e tratamento da doença,
favorecendo um diagnóstico mais rápido e preciso; bem
como, uma maior divulgação da doença para a população,
possibilitando uma melhor qualidade de vida e
esclarecimento dos direitos aos portadores da doença de
Gaucher.
Para a revisão bibliográfica, foram utilizados sites
de grandes empresas e associações, livros acadêmicos e
artigos científicos em português, inglês e espanhol. A
pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética da Secretaria
de Saúde do DF, via Plataforma Brasil através código de
aprovação CAAE nº: 21163813.3.0000.5553.
A DOENÇA DE GAUCHER
A DG é a lipidose mais frequentemente encontrada, foi
descrita pela primeira vez pelo médico francês Philippe
Charles Ernest Gaucher em 1882, em sua tese de doutorado,
onde descreveu a doença pela primeira vez em uma paciente
que apresentava aumento de fígado e baço. É considerada
como um erro inato do metabolismo, do grupo das Doenças
Lisossômicas; tem herança genética autossômica recessiva,
com probabilidade de incidência de 25% a cada gestação de
casal de heterozigotos, podendo comprometer filhos de
ambos os sexos [7][16].
Causada por mutações no gene da glucocerebrosidase,
localizado no braço longo do cromossomo 1. Até o
momento, mais de 100 mutações diferentes já foram
identificadas nesse gene, sendo que as mutações patogênicas
mais frequentes encontradas são para os alelos N370S,
L444P e 84GG. Embora, pacientes com o mesmo tipo de
1
Thiago da Silva Urcino, Biomédico e pós-graduando no curso de Citopatologia Oncótica na Faculdade UNIECO, SGAS 611, Bloco E S/N – Asa Sul,
Brasília, DF, Brasil, [email protected]
2
Marcus Alisson Araújo da Cunha, Biomédico e professor, Brasília, Brasil, [email protected]
3
Juliana Paiva Lins, Biomédica e professor do curso de pós-graduação em Citopatologia Oncótica na Faculdade UNIECO, SGAS 611, Bloco E S/N – Asa
Sul, Brasília, DF, Brasil, [email protected]
4
Márcia Silva de Oliveira, Biomédica e coordenadora do curso de pós-graduação em Citopatologia Oncótica na Faculdade UNIECO, SGAS 611, Bloco E
S/N – Asa Sul, Brasília, DF, Brasília, [email protected]
DOI 10.14684/INTERTECH.13.2014.171-175
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mutação, podem apresentar diferentes quadros clínicos,
devido a fatores ambientais e modificadores genéticos
[21][4][19].
As alterações genéticas responsáveis pela DG são
geralmente caracterizadas por mutações que trocam um
aminoácido por outro. A maioria das mutações são
desenvolvidas principalmente em judeus de origem
Ashkenazi e mais idosos, em virtude de manterem a tradição
de se casarem com pessoas do mesmo grupo étnico [9][14].
A DG é resultante da deficiência da enzima
glucocerebrosidase (ou beta-glicosidase), responsável pela
degradação do glicocerebrosídeo glucosilceramida em
glicose e ceramida, um glicolipídeo derivado da
decomposição dos leucócitos e glóbulos vermelhos
senescentes, sendo totalmente degradado pelas enzimas
intralisossomais
do
sistema
retículo
endotelial
(monócitos/macrófagos) [8][23].
A deficiência dessa enzima glucocerebrosidase,
favorece o acúmulo do glicolipídio não digerido nos
macrófagos, levando às alterações histológicas em órgãos
ricos em elementos do sistema imunológico, como fígado,
baço, linfonodos e medula óssea, podendo também
acumular-se no sistema nervoso central (SNC), pulmão e
outros órgãos de menor incidência [18].
As células de Gaucher são grandes histiócitos
(macrófagos inativos), que apresentam citoplasma
volumoso, preenchido pelo glicocerebrosídeo depositado,
que dão o aspecto característico de “lenço de papel
amassado“, aumentando o tamanho órgãos, podendo causar
danos irreparáveis [9].
Com base nas manifestações clínicas e severidade do
envolvimento neurológico, a DG pode ser dividida em três
subgrupos, como mostra a Tabela 1. O tipo 1 é o mais
comum, também conhecida como forma adulta nãoneuropática, afeta aproximada 1 em cada 50.000 pessoas,
com incidência pan-étnica é mais frequente entre judeus
Ashkenazi; o tipo 2, apresenta comprometimento
neurológico grave, incidência de 1:100.000 e sobrevivência
menor que três anos de idade; já o tipo 3, apresenta forma
juvenil neuropático crônico, menos grave que o tipo 2, com
incidência de 1:80.000, muito frequente entre suecos
Norrbotten [24][4][10].
Foram considerados nessa pesquisa, relacionados ao
tratamento e levantamento de dados, somente os tipos 1 e 3
da DG, sendo excluído o tipo 2, por não possuir tratamento
disponibilizado pelo Ministério da Saúde, de acordo com a
Portaria SAS/MS nº 708, de 25 de outubro de 2011 [3].
Manifestações Clínicas
A Doença de Gaucher é caracterizada pela diversidade
de sinais e sintomas, que são sugestivos da patologia,
variando a cada paciente em forma e gravidade, mas que se
assemelham muito a outras doenças, sendo que as
manifestações clínicas podem ocorrer desde a infância até a
fase adulta [5].
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Geralmente a primeira e mais frequente manifestação
clínica da doença é a esplenomegalia, considerado como um
achado universal, em alguns casos aumenta o tamanho do
baço, atingindo até 20% do peso corporal; simultaneamente
ocorre a hepatomegalia, pelo aumento de uma vez e meia a
duas vezes o tamanho do fígado [22].
A hepatomegalia pode ser assintomática ou estar
associado à distenção abdominal, desconforto e dor.
Frequentemente ocorre o aparecimento de fibrose hepática,
já a cirrose e falência hepática são mais incomuns. Os
pulmões também apresentam complicações, devido ao
acúmulo das células de Gaucher, com menor incidência em
relação aos demais sintomas [18].
As doenças ósseas acometem em torno de 70% a 100%
dos portadores, caracterizada principalmente pela dor óssea,
osteopenia e osteoporose, necrose avascular, alterações
articulares, necrose de cabeça do fêmur e fraturas do colo do
fêmur, falhas de remodelagem óssea, osteoesclerose e lesões
líticas; nas crianças apresentam atraso no crescimento e
baixa estatura. A maioria dos portadores da DG também
apresentam acometimento da medula óssea, que se
dissemina das áreas proximais para as distais dos membros,
podendo afetar o esqueleto axial e levar a um colapso
vertebral, já a remodelagem óssea também se encontra
deficiente, com perda do cálcio ósseo total [17].
As alterações hematológicas ocorrem em consequência
do sequestro e hiperatividade esplênica e da infiltração
medular pelas células de Gaucher. Os achados mais
frequentes são trombocitopenia, anemia, neutropenia,
pancitopenia, coagulopatia e tendência a sangramento e
hematoma. As manifestações dermatológicas podem ser
secundárias às hematológicas, entretanto, envolvimentos
renais e cardíacos são menos comuns [22].
Embora pouco descrito, as manifestações cutâneas
aparecem em alguns portadores, sob a forma de pigmentação
difusa, acastanhada ou amarelada. As manchas também
foram descritas na córnea, seguida por apraxia oculomotora
e outras alterações oculares possíveis [20].
DIAGNÓSTICO
Dados de uma pesquisa realizada em Porto Alegre-RS
com portadores da DG, revelam que os pacientes são
diagnosticados aproximadamente aos 5,8 anos de idade,
entretanto, com os pacientes cadastrados no International
Collaborative Gaucher Group (ICGG), o maior banco de
dados do mundo de pacientes portadores de DG, com o
registro de aproximadamente 38 países, incluindo o Brasil; a
média de idade do diagnóstico foi de 17,4 anos, variando do
nascimento a 81 anos. Essa variação pode estar relacionada
com os diversos tipos de métodos utilizados no diagnóstico
em cada país [19].
A doença de Gaucher é diagnosticada precocemente por
meio de vários sinais, como o atraso de crescimento e
desenvolvimento da hepatoesplenomegalia, entretanto, a
confirmação clínica é realizada principalmente pela
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determinação da atividade da enzima glucocerebrosidase. Já
em outros casos, na ausência de suspeição clínica, o
diagnóstico pode ser feito através de achados morfológicos e
análise molecular [17].
O diagnóstico morfológico é feito através da presença
das células de Gaucher no tecido analisado, geralmente
aspirado de medula óssea [12]. A redução de atividade
enzimática é feita através da demonstração de deficiência da
atividade da enzima glucocerebrosidase, podendo ser medida
nos leucócitos do sangue periférico e em fibroblastos, com
um resultado que geralmente expressa atividade de 10 a 30%
menor que a normal [4].
O diagnóstico molecular, executado por técnica de
reação em cadeia de polimerase dos fragmentos genômicos e
detecção das mutações específicas, permite definir o
genótipo e pode ser útil na identificação de portadores
(heterozigotos não doentes) e no diagnóstico pré-natal, além
de ter certo valor prognóstico [22].
Outro método utilizado como auxiliar no diagnóstico da
DG é a quantificação da quitotriosidase, enzima plasmática
com
função
de
marcador
da
ativação
de
monócito/macrófago, que quando cheios de lipídios
secretam quitotriosidase, uma quitinase, aumentando os seus
níveis no plasma, geralmente encontrada com atividade
elevada nos portadores [15].
Exames de sangue mais seletivos, dependendo do
quadro clínico e idade de cada paciente, como tempo de
tromboplastina, transaminase glutamina oxalacética (TGO),
transaminase glutâmica pirúvica (TGP), ferro sérico,
ferritina e Vitamina B12, também servem como auxiliar,
para descartar etiologias coexistentes [18].
TRATAMENTO
Durante muitos anos, o tratamento da maioria dos pacientes
sintomáticos da DG era essencialmente de suporte clínico e
medidas paliativas. Atualmente, dependendo dos sintomas,
são utilizadas medidas complementares como repouso e uso
de analgésicos, transfusões de sangue e/ou plaquetas, uso de
anti-inflamatórios para dores agudo-crônica e possível
remoção parcial ou total do baço (esplenectomia) [13].
Entretanto, mesmo com diversos tratamentos auxiliares,
o aparecimento do princípio ativo da Terapia de Reposição
Enzimática (TRE) – Imiglucerase no Protocolo Clínico de
Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, na
década de 90, possibilitou à melhora da qualidade de vida de
seus portadores, através da reversão de vários sintomas, se
tornando a opção de tratamento com melhores perspectivas
para os pacientes do tipo I e III, com o objetivo de fornecer a
quantidade apropriada de enzima para permitir que os restos
celulares sejam processados [8][2].
Os pacientes que não podem ser tratados através da
TRE, por apresentarem alergia ou algum tipo de
hipersensibilidade, podem ser tratados com o princípio ativo
da Terapia de Inibição do Substrato (TIS) - Miglustate, uma
nova forma de tratamento de grande eficácia, sendo incluído
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no PCDT do Ministério da Saúde desde novembro de 2011 é
a única opção oral de tratamento da DG e destina aos
portadores do tipo 1, proporcionando a minimização da
quantidade de produção e acúmulo de restos celulares ou
substrato nas células, agindo na redução de restos celulares
[12][11].
Tratamento no Distrito Federal
No Distrito Federal esses medicamentos são custeados
pelo Ministério da Saúde e repassados à Secretaria de Saúde,
como parte do Componente Especializado de Assistência
Farmacêutica, sendo que a opção de tratamento que melhor
se enquadre ao portador deve ser feita à escolha do médico
ou adaptação do paciente ao fármaco [9].
De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas da Portaria SAS/MS nº 708, os princípios
ativos dos medicamentos padronizados para a DG são:
Imiglucerase (frasco-ampola de 200 U ou 400 U), Miglustate
(cápsulas de 100 mg), Alfavelaglicerase (frasco-ampola de
200 U ou 400 U) e Taliglucerase alfa (frasco de 200 U),
entretanto, somente os dois primeiros são dispensados nos
Núcleos de Dispensação do DF [3].
Esses medicamentos são entregues nas Farmácias de
Medicamentos Excepcionais (FME), também conhecidas
como Farmácia de Alto Custo, situada em Brasília - Asa sul
e na cidade de Ceilândia, ambas no Distrito Federal. Apesar
do DF ser um local de grande procura para o tratamento de
pessoas vindas de diversos locais do Brasil, apenas os
pacientes que residem ou tenham endereço fixo no DF que
estão habilitadas a se cadastrarem nas FME para a retirada
dos medicamentos, o que possibilita fazer um levantamento
epidemiológico mais preciso.
LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO
Até o ano de 2010, foram registrados 5828 portadores da DG
em todo o mundo, sendo o Brasil o país com o maior número
de pacientes; apresentando prevalência do sexo feminino,
tipo 1 da doença e idade do diagnóstico aproximada de 11
anos na América Latina em relação ao restante do mundo
[6].
No Brasil, existem aproximadamente 551 pacientes
diagnosticados com a DG e que recebem tratamento do
Ministério da Saúde. Segundo o Gaucher Registry, mais da
metade dos pacientes brasileiros (59%), são do sexo
feminino e 96% apresentam o tipo I da doença [5][15].
No Distrito Federal, foi realizada uma pesquisa na
GCEAF, nos Núcleos de dispensação, por meio do Sistema
de Dispensação de medicamentos Hórus, obtendo resultados
concretos para a formação do perfil epidemiológico do
portador da DG no DF, como mostra a Tabela 1. Foram
excluídos da pesquisa 4 pacientes que moram nas cidades do
entorno, no estado de Goiás, conforme critérios de exclusão
já estabelecidos.
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TABELA I
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PORTADORES DA DG NO DF.
Tipos da DG
Homens
Mulheres
Total
1
3
4
7
3
1
0
1
Raça/cor
Branca
2
1
3
Parda
2
3
5
Segundo pesquisa realizada no DF, dos pacientes que se
enquadravam nos critérios de inclusão, a quantidade de
portadores do sexo feminino foi igual ao encontrado no sexo
masculino, divergindo de outros estudos realizados no Brasil
e América Latina, que mostram maior incidência do sexo
feminino. Já a forma da doença mais encontrada foi o Tipo I,
como identificado na maioria dos casos, devido ser o tipo
mais brando da doença, com maior facilidade de diagnóstico
e maior expectativa de vida.
Não há estudos suficientemente conclusivos referentes à
raça/cor dos portadores da DG no Brasil, que sirva de base
para uma análise comparativa dos dados obtidos, sendo que
nesta pesquisa houve a prevalência da cor parda nos
pacientes, fato que pode estar relacionado com a grande
miscigenação da população e devido à cor parda ser a de
maior predominância. Quanto ao medicamento mais
utilizado para o tratamento, foi identificado o Imiglucerase,
podendo ser justificado devido ao medicamento ser o mais
indicado inicialmente para o tratamento da DG [22][1].
A relação das idades dos portadores da DG em cada
região, ainda é pouco estudada, não sendo possível uma
análise mais avançada devido à escassez desses dados. Na
pesquisa realizada no DF, foi identificado conforme dados
da Tabela 1 que a média de idade dos homens é metade da
encontrada nas mulheres e média geral de 39,4 anos,
superior a encontrada em outros estados. Dividido os
portadores em faixas etárias de 15 anos é visualizada a
menor incidência de pacientes nas faixas de 0 a 15 anos e
acima de 61 anos, contrastando com a igualdade nas outras
faixas etárias [4].
Idade
(média)
26,2
52,5
39,4
Fármaco utilizado
Imiglucerase
4
3
7
Miglustate
0
1
1
Os dados referentes à idade foram analisados na
totalidade dos indivíduos, sem levar em consideração o tipo
da doença encontrada em cada paciente, já que dependendo
do tipo encontrado a idade pode diminuir. O tipo III foi
encontrado somente em um paciente no grupo dos homens,
como característica desse tipo há a prevalência de crianças e
adolescentes, o que pode justificar parcialmente a redução de
idade no sexo masculino quando comparado com o grupo
feminino [19].
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta é a primeira pesquisa sobre o levantamento
epidemiológico da DG realizado no Distrito Federal, sendo
de grande importância para a formação do perfil dos
pacientes da região, podendo servir de base na elaboração de
um plano de tratamento e monitoramento desses portadores
pela Secretaria de Saúde do Distrito Federal, obtendo um
tratamento mais específico e eficaz, diminuindo as
manifestações clínicas, início precoce do tratamento e
favorecendo uma melhor qualidade de vida aos pacientes.
Devido a DG ser uma doença rara, somente 8
pacientes foram diagnosticados, pois, 4 pacientes foram
excluídos por não residirem no local da pesquisa, de acordo
com os critérios de exclusão. Segundo o estudo, o perfil dos
portadores no DF não possui distinção quanto ao sexo,
prevalência da cor parda, predominância do tipo I da doença,
o medicamento mais utilizado para o tratamento é o
imiglucerase e média de idade de 39,4 anos.
Essa pesquisa será encaminhada para a GCEAF e
repassada à Secretaria de Saúde do Distrito Federal, com o
intuito de contribuir para a elaboração de novas estratégias
de atendimento e tratamento dos pacientes da DG; bem
como, a criação de campanhas de divulgação da doença,
tendo como público-alvo os portadores da doença, os
profissionais da saúde/estudantes e demais pessoas
interessadas.
FIGURA 1
GRÁFICO DA QUANTIDADE DE PORTADORES NO DF
DIVIDOS POR FAIXA ETÁRIA
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Outros estudos adicionais devem ser realizados
referentes à DG no Distrito Federal e em outras regiões, para
a confirmação/complementação dos resultados, assim como,
em outras Doenças Raras, gerando uma maior divulgação
dessas doenças ainda tão desconhecidas e órfãs de pesquisas,
proporcionando a seus portadores uma vida mais igualitária
e normal.
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REFERENCES
[1]
[2]
[3]
ALEGRA, T. et al. "Terapia de Reposição Enzimática em baixas
doses para Doença de Gaucher: relato de caso". Revista HCPA, vol. 27
Supl 1, pag. 108 Porto Alegre-RS, 2007.
BOY, R; SCHRAMM, F. R. "Bioética da proteção e tratamento de
doenças genéticas raras no Brasil: o caso das doenças de depósito
lisossomal". Cadernos de Saúde Pública vol. 25 nº. 6, Rio de Janeiro
jun. 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde.
Portaria SAS/MS nº 708, de 25 de outubro de 2011. Estabelece o
"Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença de Gaucher".
Publicada no Diário Oficial da União, Seção 1, p.141-147, BrasíliaDF, 26 out. 2011.
[4]
DONEDA, D. "Avaliação do estado nutricional de pacientes com
doença de Gaucher em acompanhamento no Centro de Referencia
Estadual do RS-Brasil". Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre 2008a.
[5]
DONEDA, D. et al. "Estado Nutricional de Pacientes com Doença de
Gaucher em Tratamento de Reposição Enzimática do Centro de
Referência Estadual do RS". IX Salão de Iniciação Científica-PUCRS.
Rio Grande do Sul, 2008b.
[6]
DRELICHMAN, G. et al. "Enfermedad de Gaucher en Latinoamérica.
Un informe del Registro Internacional y del Grupo Latinoamericano
para la Enfermedad de Gaucher". Medicina (Buenos
Aires) vol.72 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ago. 2012.
[7]
FERREIRA, C. S.; "Doença de Gaucher - uma desordem
subdiagnosticada". Revista Paulista de Pediatria. vol.29 no.1 São
Paulo Jan./Mar. 2011.
[8]
FERREIRA, J. S.; FERREIRA, V. L. P. C.; FERREIRA, D. C.
"Estudo da doença de Gaucher em Santa Catarina". Revista Brasileira
de Hematologia e Hemoterapia. vol.30 no.1 São José do Rio
Preto Jan./Feb. 2008.
[9]
FERREIRA, V. L. P. C. "Estudo da doença de gaucher em Santa
Catarina". Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis
2003.
[18] OLIVEIRA, F. L. "Avaliação da qualidade de vida de pacientes com
Doença de Gaucher, Doença de Fabry e Mucopolissacarídeos".
Universidade Federal do rio Grande do Sul, Porto Alegre 2010.
[19] OLIVEIRA, M. C. L. A. et al. "Aspectos clínicos e nutricionais da
doença de Gaucher: estudo prospectivo de 13 crianças em um único
centro". Jornal de Pediatria vol. 78 nº. 6, Porto Alegre nov./dez.
2002.
[20] SÁNCHEZ, K. L. et al. "Aspectos clínicos, bioquímicos, moleculares
y tratamiento de 2 pacientes con enfermedad de Gaucher". Revista
Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia v.26 n.1 Ciudad
de la Habana ene. mar. 2010.
[21] SIEBERT, M. et al. "Identificação de alterações no gene da
glicocerebrosidase em pacientes com doença de Gaucher". Revista
HCPA, vol.26 Supl 1, pag. 1-267 Porto Alegre-RS, 2006.
[22] SOBREIRA, E. A. P.; BRUNEIRA, Paula. "Avaliação de dois anos de
tratamento da doença de Gaucher tipo 1 com terapia de reposição
enzimática em pacientes do estado de São Paulo, Brasil". Revista
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. vol.30 no.3 São José do
Rio Preto, 2008.
[23] SUN, Y. et al. "Substrate Compositional Variation with Tissue/Region
and Gba1 Mutations in Mouse Models–Implications for Gaucher
Disease". PloS One vol. 8 (3): e57560. USA mar. 2013.
[24] TRINDADE E SILVA, L. P. et al. "Doença de Gaucher". Acta Médica
Portuguesa, vol.20 nº. 2, pag. 175-178, Portugal, 2007.
[10] GENZYME. "Monografia do produto - Cerezyme®". USA, Nov.
2001. Disponível em:
<http://www.genzyme.com.br/thera/cz/br_pdf_cz_monograph.pdf>.
Acesso em 17 jul. 2013.
[11] GENZYME CORPORATION. Gaucher Care, "Opções de
tratamento". São Paulo/SP, 2011. Disponível em:
<http://www.gaucherparapacientes.com.br/ptBR/patient/treatment.aspx>. Acesso em 03 mai. 2013.
[12] HARRISON, A. S.: "Medicina Interna". 17. ed., editora McGraw-Hill
do Brasil, Rio de Janeiro, 2008.
[13] JIMÉNEZ, E. G. et al. "Enfermedad de Gaucher y su manejo clínico
En el paciente pediátrico". Revista clínica de medicina de família, vol.
3 número 2 pág. 114-120, Granada-Espanha, 2010.
[14] JORDE, L. B; CAREY, C. J; BAMSHAD, M. J. "Genética Médica".
4ª ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
[15] LINS, L. D. B. et al. "Relato de caso: Estudo de pacientes com
Doença de Gaucher em um hospital terciário infantil de Fortaleza,
Ceará". Revista de Pediatria, 9(1): 30-7, jan./jun. 2008.
[16] MARTINS, A. M. et al. "Tratamento da doença de Gaucher: um
consenso brasileiro". Revista brasileira de hematologia e
hemoterapia. 25 (2) p. 89-95, 2003.
[17] MENDONÇA, V. F. et al. "Manifestações esqueléticas da doença de
gaucher". Radiologia Brasileira 34 (3) p.151–154, 2001.
© 2014 COPEC
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