termo de consentimento informado

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Imiglucerase
Eu ___________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e
firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso do medicamento Imiglucerase,
preconizado para o tratamento da Doença de Gaucher.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo
médico _____________________ (nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido
tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis
decorrentes.
Assim declaro que:
Fui claramente informado que o medicamento Imiglucerase pode trazer os seguintes
benefícios no tratamento da Doença de Gaucher:
- Melhora da capacidade funcional aeróbica;
- Redução da hepatoesplenomegalia, do hiperesplenismo e da dor óssea.
Fui também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais
efeitos colaterais, riscos e advertências a respeito do medicamento Imiglucerase no
tratamento da Doença de Gaucher:
- Medicação classificada, na gestação, como fator de risco C (significa que risco para o bebê
não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);
- Não existem estudos para avaliar potencial de carcinogênese, mutagênese e danos a
fertilidade.
- Pode ocorrer o desenvolvimento, durante ou após a infusão, sintomas de hipersensibilidade
ao medicamento: prurido, acesso febril, urticária, angioedema (incluindo envolvimento de vias
aéreas superiores), desconforto no peito e sintomas respiratórios; hipotensão também pode
ocorrer conjuntamente;
- Entre os efeitos adversos, alguns incluem os relacionados a via de administração:
desconforto, prurido, ardência, edema ou abscesso estéril no local da venopunção;
¿ Sintomas como náuseas, vômitos, dor abdominal, cólicas abdominais, diarréia, erupções
cutâneas, fadiga, cefaléia (dor de cabeça), febre, calafrios, tonturas, dor nas costas, edema
periférico temporário, podem ocorrer;
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu médico, que se dispõe a
continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento
Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu
médico.
Nome do paciente:
Nome do responsável legal (quando for o caso):
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( )Feminino
Idade:
RG (do Paciente ou responsável legal):
Endereço:
Cidade:
CEP:__________
Assinatura do Paciente
Assinatura do
Responsável Legal
Médico Responsável:
eTelefone:( )______
CRM:
Endereço do Consultório:
Cidade:
CEP:__________
_________________________
Assinatura e Carimbo do Médico
_____/______/_____
Data
Telefone:( )
Obs.:
1 - O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis
para o fornecimento do medicamento
2 - Este Termo ficará arquivado na farmácia responsável pela dispensação dos
medicamentos