TGC alto e HDL baixo - SBEM-SC

TGC alto e HDL baixo...
A dislipidemia aterogênica
Cristina da Silva Schreiber de Oliveira
Endocrinologista HU UFSC
Doutorado USP Ciências Médicas
Lipídios
• Lipídios são moléculas hidrofóbicas, insolúveis ou poucos solúveis em
água
• Reserva de nutrientes = triglicerídeos
• Precursores de esteroides adrenais, gonadais e sais biliares =
colesterol
• Mensageiros extra e intra-celulares (PG e fosfatidilinositol)
Lipoproteínas
“Dislipidemia aterogênica”
• Concentrações elevadas de TGC , HDL baixo , LDL normal ou pouco
aumentado (porém com LDL pequena e densa)
• Fenótipo lipoprotêico presente em pacientes com : cardiopatia
isquêmica estabelecida, IRC, Sd metabólica e Diabetes tipo 2 sendo
responsável pelo Alto risco cardiovascular destes indivíduos
• Apesar dos guidelines serem importantes para o médico, não há na
maioria deles menção de como tratar esta combinação
“Dislipidemia aterogênica”
• Apesar dos guidelines serem importantes para o médico, não há na
maioria deles menção de como tratar esta combinação
• As variáveis observadas HDL, TGC, Dislipidemia aterogênica,
Colesterol não HDL, apolipoproteína B, se estabeleciam algum
objetivo terapêutico e se propunham algum fármaco para tto.
“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”
• Fifth Joint Task Force European : Considera HDL separado do TGC , ou
seja, o TGC deve ser visto separado como objetivo (HDL > 45 e TGC <
150 ) e que não há evidência significativa de que sejam vistos como
objetivos conjuntos de uma terapêutica. Sugere HDL < 45 para
mulheres e < 40 para homens como limite
• EASD e ESC : Colesterol não HDL menor que 100 para os DM e de
muito alto risco / Menor que 130 para os de alto risco / Não
recomenda terapia para aumentar a [HDL]
“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”
• Soc. Card. Canadá = LDL objetivo principal / Comenta que tratamento
com fármacos “em pacientes com HDL baixo e TGC alto pode ter
algum benefício”
• Sociedade Bras. Cardiologia = Dislipidemia mista / Cita o ACCORD,
destacando que o subgrupo com TGC alto e HDL baixo poderia se
beneficiar de fibratos mas que esta possibilidade deve ser confirmada
em outros estudos .
• NICE = prioriza uso do colesterol não HDL em substituição do
colesterol LDL como meta. Assinala que os fármacos não estatinas
(ác. Graxos ômega 3 , fibratos, etc) não devem ser utilizados na rotina
por não haver evidência benefício cardiovascular
“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”
• Sociedade Japonesa de Aterosclerose : não se refere a dislipidemia
aterogênica e uma vez cita o TGC alto com HDL baixo e recomenda o
fibrato ou ácido nicotínico ... Coloca o Colesterol não HDL como
objetivo secundário quando o paciente já alcançou o objetivo do
colesterol LDL
• IAS : Se colesterol não HDL e TGC estão elevados , alcançar objetivo
com LDL e então adicionar fibrato, ou niacina ou ômega 3 em doses
elevadas para diminuir TGC
• National Lipid Association : Tem em conta TGC > 150 e HDL baixo
como componente da SM. Objetivo de tto para colesterol não HDL e
apo B em função risco cardiovascular
“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”
• ACC / AHA: Propoem mudança de paradigma não considerando
objetivos para LDL e não falam em dislipidemia aterogênica .
Marcadores como a Apo B , Lp(a) e tipo de LDL para guiar decisões
• ADA : Itensificar MEV / Melhor controle glicêmico se TGC > 150 e /ou
HDL baixo (< 40 homem) e < 50 para mulheres se paciente com TGC >
500 avaliar causas secundárias e tratamento (C) .
-Assim mesmo ressalta que estatina + fibrato ou estatina + niacina não
demonstrou benefício cardiovascular adicional a terapia com estatina
em monoterapia (nível de evidência A)
“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”
• EUA = (exceção National Lipid Association ) = não consideram HDL e
TGC na prevenção cardiovascular .
* NLA ressalta a relevância da DLP aterogênica
• IAS e NICE = importante o Colesterol não HDL e TGC (porém poucos
estudos com evidência para tratamento )
• Europa , Brasil , Japão “as principais evidências são de subanálises de
estudos clínicos...”
• OS GUIDELINES NÃO CONSIDERAM A IMPORTÂNCIA DA DISLIPIDEMIA
ATEROGÊNICA E A ABORDAM DE FORMA POUCO CONVINCENTE...
“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”
• Fisiopatologia complexa , mas principalmente porque nas
intervenções para aumento de HDL e diminuição de TGC não houve
benefícios cardiovasculares concretos (desfechos )
• Prioridade com redução de LDL parece ter contribuído com o
ceticismo terapêutico em relação a dislipidemia aterogênica
• EMA = aprovou fenofibrato em pacientes com DLP mista e alto risco
cardiovascular em combinação com as estatinas quando os TGC e o
HDL estão fora da meta ..
RISCO CARDIOVASCULAR
LDL e TGC alto aumentam risco cardiovasc. Que se exacerba
com HDL baixo
TGC e HDL devem ser quantificados para avaliar risco residual
para pacientes já tratados com estatinas
Colesterol não HDL pode ser melhor marcador de risco que o
LDL
Lipoproteínas remanescentes ricas TGC requerem atenção
especial como Fatro risco mais do que os TGC isolados (simples
marcadores
TRATAMENTO
Objetivo deve ser colesterol não HDL para controle de risco
cardiovasc. em pacientes com DLP aterogênica
Especial atenção aos pacientes com SM e Aumento de
Colesterol Não HDL e TGC com HDL baixo
Abordagem individualizada e multifatorial
Os pacientes com HiperTGC e HDL baixo beneficiariam-se com
tratamento de estatina + fenofibrato