Não Conformidade Combatendo o OVER USE no Sistema de

Construindo Caminhos para o Desenvolvimento
Sustentável das Autogestões
Não Conformidade
Combatendo o OVER USE no
Sistema de Saúde Suplementar
José Cechin
FenaSaúde
FENASAÚDE
Federação Nacional de Saúde Suplementar
2
Grupos associados a FenaSaúde
ALLIANZ SAÚDE S.A
CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA
CAIXA SEGURADORA ESPESCIALIZADA EM SAÚDE S.A
GRUPO AMIL SAÚDE
GRUPO BRADESCO SAÚDE
GRUPO INTERMÉDICA
GRUPO SUL AMÉRICA SAÚDE
GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE
LTDA
ITAUSEG SAÚDE S.A
MARÍTIMA SAÚDE SEGUROS S.A
METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA
ODONTOPREV
OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA
PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A
SALUTAR SAÚDE SEGURADORA S.A
TEMPO SAÚDE
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A
FenaSaúde
Associadas à FenaSaúde:
17 grupos empresariais 31 operadoras
13 seguradoras
12 medicinas de grupo
6 odontologias de grupo
Beneficiários :
27,1 milhões de pessoas – 38,1% do total (Dez/2013)
Despesas assistenciais :
2013 - R$ 35,7 bilhões - 38,9% do total do mercado
4
Consumidor Responsável
Alinhamento de incentivos
5
Aspirações do indivíduo
• Aspirações do indivíduo
– Vida longa, prazerosa, saudável, sem dor
– Diagnóstico rápido e preciso
– Tratamento para recuperação segura, rápida e sem sofrimento
– Acesso ao último grito da tecnologia – preferência pelas mais sofisticadas e caras
• Uso cada vez mais frequente dos recursos da medicina:
– Estamos usando mais serviços médicos: mais cuidados, mais diagnósticos, mais prescrições...
• Mas estamos tendo mais saúde?
• Promoção da saúde e prevenção da doença
– Em tese, deseja, pois está convencido da importância
– Na prática sucumbe às tentações do prazer imediato ás custas do amanhã
6
Aspirações do indivíduo
• Consumerismo
– consumo responsável - avalia consequências do consumo
– busca de valor – serviços por real
• Medir valor – precisa construir indicadores e medi-los
• Responsabilização do indivíduo
– o indivíduo é sempre o pagador em última instância, mas nem sempre é o que lhe
parece
– racionalidade individual difere da coletiva
– Em consequência
• Tende a consumir em excesso, pressionando custos
• Menospreza a adoção de hábitos saudáveis de vida
• Hábitos inadequados afetam a ele no futuro e também toda a coletividade
7
Fatores determinantes da Saúde
Estado de saúde depende de cada um
50%
20%
20%
10%
Acesso aos
serviços de
saúde
Importância
10%
Genética
20%
Ambiente
20%
Comportamento
50%
Fonte: IFTF, Centers for Disease Control and Prevention
8
8
Exemplo – custo da obesidade nos US
2007
9
Custo de hábitos de vida (US 2006)
450
Custo anual
de=hábitos
vida não-saudáveis
(EUA,
2006)
Total
US$ 1,1de
trilhão
(metade do gasto
total)
403,13
400
US$ em bilhões
350
300
250
206,4
188,2
200
150
151,6
143,3
100
50
0
Obesidade
Tabagismo
Sedentarismo
Diabetes
Doença cardíaca
e Derrame
Fonte: www.healthpromotionadvocates.org
10
10
Consumidor para a conta
Fonte: McKinsey Center for US Health System Reform. Dec 2011, p. 13.
11
Over Use
Conceitos
12
OVER USE
• Over use ou over treatment:
Excesso de procedimentos sem fazer diferença no desfecho clínico,
podendo até piorar a situação, e encarecendo custos.
• Archives of Internal Medicine1 noticia pesquisa com médicos de
cuidados primários nos US com os seguintes resultados:
• 46% reportaram que seus pacientes recebem cuidados além do
necessário
• 6% que recebem cuidados insuficientes
• 52% que recebem o montante certo
1 Sirovitch B.E. et alli. Too Little? Too Much? Primary Care Physicians´
views on US Health Care. Arch. Internal Medicine, V. 171, Sep. 26, 2011.
13
OVER USE
• Razões alegadas:
• Preocupações com mas práticas
• Requisitos de desempenho
• Tempo insuficiente com seus pacientes
• Incentivos financeiros
Médicos acreditam que são remunerados
para fazer mais e estão sujeitos a apenações
se fizerem menos.
OVER USE
• Variabilidade de procedimentos entre regiões nos US:
• Pesquisa em 15 comunidades em Vermont1 mostrou grande variabilidade nas taxas
de realização de procedimentos.
• Examinaram questões de produtividade e se mais procedimentos significavam
melhores resultados
• Ex. amigdalectomia até os 15 anos: variação entre 20% e 65%
• O que explica a variabilidade?
• Variabilidade ligada a doenças: hospitalizações por fraturas, por ex.
•
Porque pessoa sabe que tem fratura
• Mas as diferenças observadas em procedimentos cirúrgicos, admissões para
cirurgias e consultas por condições crônicas não eram explicadas pela
epidemiologia
1 Entrevista no Medscape com J. E. Wennberg, Feb. 24, 2012
OVER USE
• Variabilidade grande tanto nas taxas de admissões ou procedimentos
cirúrgicos quanto nas intensidades dos tratamentos
• Explica-se pela existência de múltiplos procedimentos para uma mesma
doença
• E quando aos procedimentos resultam em desfechos clínicos semelhantes:
• a quem compete escolher – ao profissional ou ao paciente?
• por qual critério?
OVER USE e OVER DIAGNOSE
• Diagnósticos excessivos por imagens com radiação trazer efeitos colaterais
adversos:1
•
Crescente literatura apontando para o uso inadequado exames de PSA ou de imagens para
câncer de próstata
•
Resultam em tratamentos para casos que nunca desenvolveriam a doença e deixariam
sequelas muito indesejáveis.
• Campanha para reduzir testes médicos não necessários na Suécia:
•
Dez anos de campanha caiu de 45% para 3% a quantidade de testes desnecessários
•
Mas também caiu a quantidade de testes apropriados para pessoas de alto risco, de 63%
para 43%.
• Em 2012, a American Society of Clinical Onclogy recomendou que se descontinuem 5
procedimentos ou testes para câncer.
1
Medscape de 10/13/20122 e 25/07/2013
Efeitos adversos do excesso de diagnóstico e tratamento
• Estima-se que entre 1991 e 1996, cerca de 0,4% de todos os canceres no US
são atribuíveis à radiação proveniente de exames de tomografia (IESS 2014)
• No Reino Unido, estudo verificou que mamografias a partir dos 20 anos de
idade causariam mais mortes por câncer induzido por radiação do que
previniria (IESS 2014)
1
Medscape de 10/13/20122 e 25/07/2013
Fontes de desperdício
• Fontes de desperdício os US:1
•
•
•
•
•
Falhas na prestação da assistência
Falhas de coordenação
Overtreatment
Falhas de preços
Abusos e fraudes
• Complexidade administrativa
• Estimativa de recursos envolvidos (2011)
Total (US$ bilhões)
% do gasto total
1
Baixa
558
21%
média
910
34%
Informações baseadas nos seguintes textos: IESS Fontes de
desperdício de recursos no sistema de saúde americano. Berwick &
Hackbarth, JAMA 2012. Eliminating Waste in US Health Care.
alta
1.263
47%
Indicadores Assistenciais
taxas de utilização
20
Indicadores Econômico-financeiros e de Beneficiários
Fontes e usos da receita – Mercado (R$ bilhões)
Fontes: DIOPS/ANS - Extraído em 11/4/14 - IBGE- Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor - Extraído em 18/3/14.
Notas: ¹Variação entre 2008 e 2013. ²Contempla as despesas comerciais.
Indicadores Econômico-financeiros e de Beneficiários
Fontes e usos da receita – FenaSaúde (R$ bilhões)
Fontes e usos
Receita
Despesa Total
Resultado operacional
Despesa assistencial
Consultas
Exames
Terapias
Internações
Despesa com administração2
Impostos
IPCA%
Reajuste ANS
2007
17,1
15,7
1,4
12,9
2,6
2,9
0,5
4,9
2,5
0,3
-
2008
19,7
18,7
1,0
15,4
2,7
3,2
0,8
6,9
3,0
0,3
5,9
5,5
2009
21,9
21,2
0,7
17,6
2,6
3,8
0,8
8,1
3,3
0,3
4,3
6,8
2010
24,7
24,0
0,7
19,8
3,0
4,1
1,0
9,0
3,8
0,4
5,9
6,7
2011
31,8
30,5
1,3
25,2
4,1
6,0
1,3
14,6
4,7
0,6
6,5
7,7
2012
37,2
36,1
1,0
30,1
4,7
7,0
1,4
15,8
5,4
0,6
5,8
7,9
Fontes: DIOPS/ANS - Extraído em 11/4/14 - IBGE- Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor - Extraído em 18/3/14.
Notas: Consideradas 27 das 29 operadoras associadas entre 2007 e 2012. Em 2013, considera as 31 operadoras associadas à FenaSaúde em dez/13.
¹Variação entre 2007 e 2013 ²Considera as despesas com comercialização. (...) Dados indisponíveis.
∆ %¹
117,7
129,9
133,8
81,6
143,3
150,8
223,3
114,9
90,6
31,9
39,7
2013
44,3
42,5
1,8
35,7
...
...
...
...
6,1
0,7
5,9
9,0
Dados assistenciais - Eventos
Quantidade de eventos na assistência médica - FenaSaúde
Eventos
Total¹
Consultas médicas
Exames complementares
Terapias
Outros atendimentos ambulatoriais²
Internações
Beneficiários de Assist. Médica
2013
(mil)
366.343
76.639
221.637
16.057
49.808
2.201
Δ(%)
2013/2012
7,9
2,4
10,0
3,2
9,2
13,1
14.949
8,6
Fonte: SIP/ANS - Extraído em 28/3/14. Nota: ¹Não inclui procedimentos odontológicos. ²Atendimentos realizados em regime ambulatorial de
caráter eletivo, urgência ou emergência. Inclui atendimentos com profissionais de nível superior.
23
Dados assistenciais
Taxas per capita¹ de eventos na assistência médica - FenaSaúde
Eventos
Consultas médicas
Exames complementares
Terapias
Outros atendimentos ambulatoriais²
Internações (por 100 benef.)
2013
5,4
15,8
1,1
3,5
15,4
2012
5,2
14,3
1,1
3,2
13,6
Fonte: SIP/ANS - Extraído em 28/3/14. Notas: ¹Para fins de cálculo das taxas foram considerados os beneficiários
expostos em cada tipo de evento no período. ²Atendimentos realizados em regime ambulatorial de caráter eletivo,
urgência ou emergência. Inclui atendimentos com profissionais de nível superior.
24
Dados assistenciais
Taxas per capita – FenaSaúde
2011
2012
2013
Consultas por
Exames por
beneficiário
consulta
5,32
2,49
5,49
2,69
5,32
2,89
Exames por
beneficiário
13,23
14,79
15,38
Fontes: SIP/ANS - Extraído em 25/4/12 (2011), 28/3/14 (2012 e 2013). TABNET/ANS - Extraído em 22/4/14.
Nota: Média no ano dos Beneficiários de planos de assistência médica com ou sem odontologia. Considerados
todos beneficiários de planos de assistência médica. Dados brutos informados pelas operadoras de planos de
saúde.
25
Alta complexidade
Taxas de RNM, TC e consultas – Brasil e países selecionados OCDE
País
Brasil
Sistema Público (SUS)¹ (2012)
Saúde Suplementar (2012)
FenaSaúde² (2013)
Média OCDE
Alemanha (2009)
Austrália (2012)
Canadá (2011)
Estados Unidos (2011)
França (2011)
Reino Unido (2010)
Ressonância
Tomografia
nuclear magnética computadorizada
por 1.000 hab.
por 1.000 hab.
4,5
90,1
144,9
48,3
95,2
26,1
49,8
102,7
67,5
41,4
18,4
95,1
145,7
128,2
117,1
104,3
127,0
273,8
154,5
77,5
Consultas
per capita
3,5
5,6
5,3
6,5
9,7
6,9
7,4
4,1
6,8
5,0
Fontes: FenaSaúde - SIP/ANS - Extraído em 28/3/14. SUS - DATASUS - Extraído em 28/12/13. IBGE - Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 2000-2060.
Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) Health Data 2013 Notas: ¹Não inclui a população beneficiária de planos médicos da Saúde Suplementar. ²Os
valores apurados para o Brasil nesta edição são diferentes daqueles apresentados na 4ª edição em razão da atualização do número de beneficiários realizada pela ANS e da
nova projeção da população do IBGE.
26
Saúde é diferente
• Quem escolhe o procedimento (prestador) não é quem utiliza
• Quem utiliza (paciente) não é quem paga o procedimento
• Quem paga o prestador (operadora) não escolhe o procedimento
 Decisões estão apartadas do custo
 Em outros setores: A escolha depende do preço, dos gostos e preferências, do preço
de bens complementares/substitutos e da disponibilidade de recursos ($)
 Quem escolhe é a mesma pessoa que utiliza e paga
(*) KENNETH J. ARROW. Fundador da Economia da Saúde. Prêmio nobel de economia de 1971. Seu
trabalho mais importante foi “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”. The
American Economic Review v.iii.1961
27
Oferta de equipamentos1
• A oferta de equipamentos tende a gerar sua própria demanda
• Setor privado detém 62% dos equipamentos da alta complexidade
• 90% dos que utilizam equipamentos privados de diagnóstico são beneficiários
de planos de saúde
• Disponibilidade de equipamentos por 100 mil habitantes é pouco inferior à
média da OCDE, mas superior a de alguns países com sistemas universais de
saúde como UK e Ca.
1
Dados do IESS: PIB Estadual e Saúde: riqueza regional relacionada à disponibilidade de
equipamentos e serviços de saúde para o setor de saúde suplementar. 2014.
28
Crescimento das despesas
29
Percent Annual Increase in National Health Expenditures (NHE) per
Capita vs. Increase in Consumer Price Index (CPI), 1980-2012
16%
14%
Annual Increase in NHE per Capita
Annual Increase in CPI
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
-2%
SOURCE: Kaiser Family Foundation calculations using NHE data from Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of the Actuary,
National Health Statistics Group, at http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthExpendData/ (see Historical; National Health Expenditures by
type of service and source of funds; file nhe12.zip), and CPI data from Bureau of Labor Statistics at
ftp://ftp.bls.gov/pub/special.requests/cpi/cpiai.txt (All Urban Consumers, All Items, 1982-1984=100, Not Seasonally Adjusted, U.S. city
average).
818,0%
216,3%
US – PIB e Gasto per capita
VCMH - Variação de Frequência, Preço e Custo
Aumento das despesas
Fonte: OECD Health Statistics 2013.
Por que crescem as despesas
34
Impulsionadores das despesas
• Tecnologia
• Renda
• Envelhecimento
• Transição epidemiológica
Incorporação tecnológica - OPME
O Setor de Saúde representa 9% do PIB (R$ 330 bi)
R$ 155 bi
47%
R$ 175 bi
R$ 72 bi
53%
R$ 60 bi
83%
41%
67%
R$ 40 bi
20%
Setor Público
Setor Privado
Fonte: Estudo Orizon 2011
Operadoras
Despesas
Assistenciais
Insumos
Hospitalares
OPME
R$ 8 bi
Incorporação tecnológica - OPME
Incorporação tecnológica
Avaliação de Tecnologia em Saúde – custo-efetividade
Efetividade
Quando incorporar?
+
Tecnologia de
mais baixo
custo e melhor
resultado
Incorporar!
-
Vale incorporar?
Comparar ganho de
resultado com custo
adicional
Tecnologia de
mais alto custo
e melhor
resultado
Custo
Tecnologia de
mais baixo
custo e menos
eficaz
Tecnologia de
mais alto custo
e menos eficaz
-
+
Não incorporar!
GUIA DO CONSUMIDOR
39
Obrigado
José Cechin
Diretor Executivo
[email protected]