Baixar Arquivo 1 - João Borges Fortes Filho
Propaganda
FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE CONCEITOS ATUAIS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE João Borges Fortes Filho MESTRE, DOUTOR E PÓS-DOUTORANDO EM OFTALMOLOGIA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO PROROP INVESTIGATIVE GROUP ON ROP - BRASIL QUANDO DESCONTINUAR OS EXAMES ? PACIENTE 1: 1ª CONSULTA COM O OFTALMOLOGISTA AOS 9 ANOS DE IDADE PACIENTE 2: 1ª CONSULTA COM O OFTALMOLOGISTA AOS 10 ANOS DE IDADE QUANDO DESCONTINUAR OS EXAMES ? PACIENTE 3: CONSULTOU POR PRIMEIRA VEZ AOS 7 ANOS DE IDADE PACIENTE 4: CONSULTOU POR 1ª VEZ COM 11 ANOS DE IDADE RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) DOENÇA VASOPROLIFERATIVA INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DE FORMAÇÃO NATURAL DOS VASOS DA RETINA EM FUNÇÃO DO NASCIMENTO PREMATURO DOENÇA MULTIFATORIAL E AFETA OS BEBES MENORES OU OS MAIS DOENTES Crista / Ridge Doença Plus Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Lutty GA. Retinopathy of prematurity. In Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby, Philadelphia USA Fourth Ed. 2006, Chapter 80, p 1449. PATOGÊNESE DA ROP A ROP É UMA DOENÇA DE 2 FASES FASE 1 se instala do nascimento até a 30ª - 32ª semana IPC INTERRUPÇÃO DA VASCULOGÊNESE NATURAL EM FUNÇÃO DO NASCIMENTO PRÉ-TERMO RETINA PERIFÉRICA HIPÓXICA FASE 2 se instala entre a 32ª - 34ª semana IPC NEOVASCULARIZAÇÃO INDUZIDA PELA HIPÓXIA MODULADA PELO VEGF E PELO IGF-I RETINOPATIA PROLIFERATIVA GRAVE Smith LEH. Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Seminars in Neonatology 2003;8:469-73. NEOVASCULARIZAÇÃO INDUZIDA PELA HIPÓXIA ROP FASE 2 Retina periférica avascular Crista / Ridge A NEOVASCULARIZAÇÃO OCORRE NA JUNÇÃO ENTRE A RETINA VASCULAR E A RETINA AVASCULAR A FASE 2 DA ROP PODE SER TRATADA RETINA PERIFÉRICA ISQUÊMICA CRISTA / RIDGE ALTERAÇÕES VASCULARES NAS PROXIMIDADES DA LINHA DE DEMARCAÇÃO INTERRUPÇÃO DA VASCULARIZAÇÃO ROP 3 limiar DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA DA ROP GRAVE A ROP PODE SER CONTROLADA • • • • • OTIMIZAÇÃO SOBRE A OXIGÊNIOTERAPIA CONTROLE ADEQUADO SOBRE OS DEMAIS FATORES DE RISCO OTIMIZAÇÃO SOBRE NPT PADRÃO PN < 1250 g CONTROLE RÍGIDO SOBRE OS EFEITOS DA OXIGENIOTERAPIA NO BEBÊ EXAMES OFTALMOLÓGICOS PARA DETECÇÃO E TTO PRECOCE DA ROP Nº TRATAMENTOS ROP 2002 % ROP TRATÁVEL 2003 2004 5,6% 6,1% 5,2% 2005 2006 6,2% 6,7% 2007 5,2% 2008 0,0% 2009 2010 0,0% 0,0% 2011 0,0% CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE 1984/1987 ESTADIAMENTO 1 Linha de demarcação entre a retina vascularizada e a retina periférica avascular ROP 1 ROP 2 ESTADIAMENTO 2 Linha de demarcação mais larga com crista elevada por sobre a linha ESTADIAMENTO 3 Formação de tecido fibrovascular elevado por sobre a crista, fora do plano da retina ESTADIAMENTO 4 Descolamento da retina 4A sem envolvimento macular 4B com envolvimento macular ESTADIAMENTO 5 Descolamento total da retina ROP 3 ROP 3 An international classification of retinopathy of prematurity. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102(8):1130-4. 1988 - INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO (Cryo-ROP) DOENÇA LIMIAR - IPC ≥ 38 semanas (IPC = IG + semanas de vida) Nível de gravidade da ROP no qual o risco para um resultado anatômico e funcional desfavorável alcança 50%. ESTADIAMENTO ROP 3 ZONAS I ou II (cinco horas contíguas ou oito horas totais e doença plus) MAPA ORIGINAL DO CRYO-ROP 1988 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity:preliminary results. Arch Ophthalmol 1988;106:471-9. PROGNÓSTICO DA DOENÇA (Cryo-ROP 2001) EXCELENTE NOS ESTADIAMENTOS ROP 1 e 2 APÓS REGRESSÃO NATURAL ANATOMICAMENTE BOM NA MAIOR PARTE DOS CASOS TRATADOS POR OCASIÃO DA ROP LIMIAR MAUS RESULTADOS FUNCIONAIS APÓS O TRATAMENTO BAIXA AV, MIOPIA, AMBLIOPIA E ESTRABISMO Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol 2001;119:1110-18. PROGNÓSTICO DA DOENÇA MESMO APÓS O TRATAMENTO PELO LASER PODE HAVER PROGRESSÃO DA ROP E CEGUEIRA Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol 2001;119:1110-18. NOVAS INDICAÇÕES ET-ROP 2003 DOENÇA PRÉ-LIMIAR - IPC > 36 semanas e < 38 semanas • Zona I - Qualquer estadiamento • Zona II - ROP 2, com doença plus • Zona II - ROP 3, menos severa do que a Doença Limiar • ROP TIPO 1 - Doença pré-limiar de alto risco (resultado desfavorável > 15%) • Zona I - Qualquer estadiamento com doença plus • Zona I - ROP 3 sem doença plus • Zona II - ROP 2 ou 3 com doença plus • ROP TIPO 2 - Doença pré-limiar de baixo risco (resultado desfavorável < 15%) • Zona I - ROP 1 or 2 sem doença plus • Zona II - ROP 3 sem doença plus Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 2003;212:1684-96. DIAGNÓSTICO DA ROP A ROP NÃO OCORRE ANTES DE VÁRIAS SEMANAS • NEM TODOS OS PREMATUROS ESTÃO EM RISCO ! • COMO IDENTIFICAR OS QUE ESTÃO EM RISCO PARA A ROP ? • FATORES DE RISCO PARA A ROP • TRIAGEM NEONATAL NA BUSCA DA DOENÇA PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA A ROP • IG • PN • USO DE OXIGÊNIO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA GEMELARIDADE SER PIG (<10 percentil) PRESENÇA DE ASFIXIA PERINATAL PRESENÇA DE HEMORRAGIA INTRACRANIANA PRESENÇA DE SEPSE PRESENÇA DE MENINGITE PERSISTÊNCIA DO DUCTO-ARTERIOSO NECESSIDADE DE TRANSFUSÕES SANGÜÍNEAS USO DE SURFACTANTE USO DE INDOMETACINA USO DE ERITROPOETINA USO DE DOPAMINA USO DE CORTICÓIDES ? FATORES GENÉTICOS FATORES MATERNAIS TRIAGEM NEONATAL PARA DETECTAR ROP CRITÉRIOS VARIAM ENTRE PAÍSES OU ENTRE REGIÕES Arq Bras Oftalmol 2007 Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al. Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP). Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83. TRIAGEM NEONATAL PARA DETECTAR ROP DEVERÃO SER EXAMINADOS PARA A ROP PN ≤ 1.500 gramas e/ou ≤ 32 semanas IG Bebês maiores serão examinados por solicitação do Neonatologista Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al. Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP). Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83. PERIODICIDADE DOS EXAMES NA UTINeo SEM ROP, COM PERIFERIA AVASCULAR Exames quinzenais ou na alta da UTIN dependendo dos fatores de risco ROP 1 - Exames quinzenais até a alta da UTIN ROP 2 - Exames semanais até a estabilização da ROP durante a internação na UTIN ROP PRÉ-LIMIAR - Dependendo dos fatores de risco, exames semanais ou menos para a escolha do melhor momento para o tratamento ROP LIMIAR - Indicação para tratamento imediato Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al. Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP). Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83. TRATAMENTO DA ROP LASER DIODO TRANSPUPILAR DOENÇA LIMIAR ou PRÉ-LIMIAR (tipo 1) 800 IMPACTOS / OLHO NA RETINA AVASCULAR DOIS OLHOS TRATADOS SIMULTÂNEAMENTE SEDAÇÃO NA UTIN PREFERENCIALMENTE PRÉ-LIMIAR: LASER MENOS DENSO LIMIAR: LASER MAIS DENSO FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR Doença Limiar Zona II - Diodo Laser 810 nm Dr. Ann Ells movie TRATAMENTO DA ROP EM ZONA I USO DE MEDICAÇÕES ANTI-ANGIOGÊNICAS ROP ZONA I ou ZONA II POSTERIOR AVASTIN SEM LASER PRÉVIO EM ROP SBRV SP 2010 BEAT-ROP STUDY CONCLUSIONS: Intravitreal bevacizumab monotherapy, as compared with conventional laser therapy, in infants with stage 3+ retinopathy of prematurity showed a significant benefit for zone I but not zone II disease. Development of peripheral retinal vessels continued after treatment with intravitreal bevacizumab, but conventional laser therapy led to permanent destruction of the peripheral retina. This trial was too small to assess safety. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2011;364(7):603-615. MOMENTO IDEAL PARA O TRATAMENTO ? A ROP NÃO OCORRE ANTES DE VÁRIAS SEMANAS Considerar a data do nascimento IPC = IG + Semanas de vida IG Semanas de vida IPC 38 = Momento para ROP limiar IPC 30 IPC 32 Fase 1 IPC 34 Fase 2 4 semanas 4 semanas 6 semanas IPC 42 Final ROP IG 28 IPC 32 IPC 34 IPC 37 Momento para tratamento pelo laser IPC 35 Momento para tratamento anti VEGF PROROP Website www.prorop.com disponibiliza muitas informações sobre a ROP PAOF ROP Award 2007 João Borges Fortes Filho Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital de Clínicas de Porto Alegre
