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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL:
ASPECTOS ATUAIS DA PROPEDÊUTICA
Luiz A. H. Melki*
Marco A. P. de Oliveira**
Waldyr T. Filho***
Hildoberto C. de Oliveira****
RESUMO
Os autores tecem considerações sobre a propedêutica atual do sangramento uterino anormal (SUA) em
especial o exteriorizado por menorragia. A tendência presente inclina-se para a simplificação e racionalização
dos pedidos de exames e escolha dos métodos diagnósticos. É recomendável que essa propedêutica se faça
em duas etapas: avaliação inicial e avaliação secundária se houver necessidade dessa segunda etapa. A
avaliação inicial, que atualmente recomenda-se que seja o mais simples possível, seria aplicável aos casos
em que os exames abdominal e pélvico se mostrem normais e segue o seguinte protocolo: 1) obter história
clara de menorragia; ausência de sangramento intermenstrual ou pós-coito, 2) solicitar hemograma completo,
3) não solicitar testes de função tireóidea e outras avaliações endócrinas se não houver sinais e sintomas
que justifiquem tais exames, 4) a biopsia do endométrio não é requerida na avaliação inicial, 5) encaminhar
para avaliação secundária os casos que não se resolverem em três a seis meses. Na avaliação secundária,
além de nova avaliação clínica e hematológica, inclui-se o estudo da cavidade uterina, inicialmente por
ultra-sonografia transvaginal (USGTV) e biopsia do endométrio e, subseqüentemente, por histeroscopia
caso a USGTV se mostre anormal. De acordo com os achados o tratamento pode ser clínico ou cirúrgico.
PALAVRAS-CHAVE: sangramento uterino anormal, menorragia, propedêutica, ultra-sonografia, histeroscopia.
INTRODUÇÃO
É interessante observar as mudanças evolutivas
na propedêutica de algumas patologias com o passar
do tempo. O natural é que se vão agregando
procedimentos cada vez mais sofisticados, de forma
a ampliar consideravelmente o leque de opções de
exames diagnósticos; assim, os mais simples tendem
a cair em olvido em detrimento dos mais modernos,
mais complexos e mais fidedignos.
Paradoxalmente, a par dos avanços diagnósticos
no campo da Ginecologia, os aspectos atuais na
propedêutica do sangramento uterino anormal (SUA)
tendem, pelo menos na avaliação inicial, para uma
extrema simplificação às vezes difícil de se entender
num primeiro momento. De fato, se consultarmos
compêndios mais antigos – e não precisa ser muito
antigo, basta de uma década atrás, veremos que a
propedêutica do SUA no menacme incluía, além dos
indispensáveis exames clínico e ginecológico, uma
ampla bateria de exames como dosagens hormonais
(FSH, LH, progesterona), provas funcionais
tireoidianas, avaliação da coagulação, curetagem para
estudo do endométrio, histerossalpingografia e ultrasonografia. Também se acrescentava a colposcopia e
a colpocitologia oncótica.
Hoje, muitos conceitos mudaram. Alguns exames
como a curetagem uterina (D&C) amplamente
praticada num passado recente cedeu lugar à moderna
video-histeroscopia, sendo atualmente utilizada em
poucos casos(1,6,7,8,9,13). Outros exames como
provas funcionais, dosagens hormonais e estudo
histológico do endométrio só são solicitados em
situações especiais, não fazendo mais parte
obrigatória de um plano geral de investigação como
há poucos anos (10,11,12). Em verdade, se chegou à
conclusão de que é imperativo pautar-se por
propedêutica racional que se lastreia em pelo menos
três aspectos fundamentais: 1) o melhor
conhecimento da etiopatogenia do SUA trouxe à luz
que a maior parte – principalmente o que se
*Prof. Adjunto da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas – UERJ.
**Prof. Assistente da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas – UERJ.
***Diretor da Clínica de Endoscopia Ginecológica (CLINEG).
****Prof. Titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas – UERJ.
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exterioriza como menorragia -, ocorre por disfunção
de orientação mundial, tanto em relação à semiótica
hormonal, isto é, não é decorrente de lesão orgânica;
quanto ao tratamento do SUA.
2) utilizando-se propedêutica ampla, sem
racionalidade, muitos exames mostram-se
ETIOPA
ETIOPATOGENIA DO SUA
desnecessários e outros, improfícuos; 3) se não houver
As causas de SUA são várias, resumidas na
racionalização dos meios propedêuticos os custos
Tabela 1. Embora no menacme as desordens
tornam-se astronomicamente elevados.
menstruais possam ter causas sistêmicas, é muito mais
Esse atual conceito de simplificação e
freqüente que a etiopatogenia das mesmas tenham
racionalidade no rastreio do SUA não partiu, como
como substrato causas disfuncionais ou orgânicas.
se poderia esperar, de nenhum país subdesenvolvido
ou em desenvolvimento sufocado com seus
Tabela 1 - Etiopatogenia do SUA
custos médico-hospitares. Ao contrário, partiu
a) Sangramento Uterino Disfuncional
de nações do primeiro mundo, altamente
desenvolvidas e ricas, mas preocupadas com o
b) Anormalidades do trato reprodutor
alarmante custo médico-hospitalar que envolve
Lesões pélvicas benignas
o diagnóstico e o tratamento do SUA, tendo em
- Mioma submucoso
vista o elevadíssimo número de mulheres que
- Pólipo cervical ou endometrial
acomete. Apenas para se ter uma idéia, o SUA é
- Adenomiose
- Endometriose
a queixa de aproximadamente 20% das mulheres
- Tumores ovarianos produtores de estrogênio
que procuram o ginecologista. Segundo um
Infecção
estudo americano, as desordens menstruais têm
Malignidades
prevalência anual de 53,0 por 1000 o que
Trauma
equivale dizer que naquele país
c) Complicações da gravidez
aproximadamente 2,5 milhões de mulheres por
ano apresentam SUA( 3 ).
Prenhez ectópica
Abortamento espontâneo
O astronômico custo médico-hospitalar que
Retenção de restos ovulares
o SUA acarreta é problema da magna
Doença trofoblástica gestacional
importância e de longa data preocupa os paises
desenvolvidos. Já na década de 80, Grimes
d) Fatores iatrogênicos
alertava que nos EUA eram gastos por ano mais
de um bilhão de dólares só com curetagens
uterinas. Mais recentemente, na Inglaterra, onde
- DIU
- Implante de levonorgestrel (Norplant)
um grande contingente de médicos-de-família
- Medroxiprogesterona injetável (Depo-provera)
atende a vasta população feminina, estudos
- Anticoncepcional oral
efetuados pelo Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists (RCOG) em 1998 e 1999,
mostrou que o país gastava anualmente sete
e) Doença sistêmica
milhões de libras só com prescrições para
Discrasia sanguínea
tratamento da menorragia (12,13). Assim, com
Doença hepática (cirrose)
vistas não só em racionalizar a propedêutica,
Doença renal
mas também a simplificar o tratamento,
Hipotireoidismo
uniformizar a terapêutica medicamentosa, evitar
a diversidade de prescrições, diminuir a perda
sanguínea, melhorar a qualidade de vida, corrigir a
O SUA decorrente de doença sistêmica é raro
anemia e, ao mesmo tempo, reduzir custos
em pacientes assintomáticas. O sangramento uterino
decorrentes de solicitações de exames desnecessários
disfuncional – aquele decorrente de anovulação ou
num primeiro momento, o RCOG (1998, 1999,) e
de corpo lúteo insuficiente, onde, portanto, não há
outras associações de tocoginecologistas dentre as
lesão na cavidade uterina -, é a mais freqüente causa
quais citaremos a Society of Obstetricians and
de SUA, seja na puberdade, no menacme ou no
Gynaecologists of Canadá (SOGC, 2001) (14)
climatério. Após os 50 anos a taxa de câncer do
publicaram protocolos para o manejo do SUA
endométrio aumenta muito (+/- 10% dos casos de
objetivando os desideratos acima mencionados. Esses
SUA). Em adolescentes que sangram
protocolos,elaborados por equipe de destacados
abundantemente, principalmente na primeira
especialistas são hoje importantes guidelines em termos
menstruação, devemos suspeitar de coagulopatia.
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Tabela 2 - Fatores indicativos de semiologia complementar
- Sangramento irregular
- Alteração brusca na perda sanguínea
- Sangramento intermenstrual
- Sangramento pós-menstrual
- Sangramento pós-coito
- Dispareunia
- Dor pélvica
- Dor pré-menstrual
PROPEDÊUTICA ATUAL
ATUAL DO SUA
A propedêutica atual do SUA compreende duas
etapas: avaliação inicial e avaliação secundaria.
Recorre-se a esta última quando falha a terapêutica
sugerida pela avaliação inicial, ou o caso requer
avaliação mais rigorosa. Devemos salientar, de início,
que nem todos os casos de SUA se prestam a uma
avaliação simplificada como sugerem os protocolos
atuais. Os casos mais apropriados para esse tipo de
abordagem são aqueles em que o SUA se exterioriza
como metrorragia (perda sanguínea menstrual
excessiva seja em quantidade ou em duração);
sangramento cíclico, portanto. Outra condição
fundamental para que o caso seja passível dessa
avaliação simplificada é que o exame ginecológico
deva estar dentro da normalidade.Os casos que
requerem investigação adicional estão sumarizados
na Tabela 2.
RECOMENDAÇÕES RELACIONADAS À
AVALIAÇÃO INICIAL
Seguindo de perto a orientação do RCOG 12, 13
listamos abaixo as principais recomendações no que
tange à avaliação inicial da menorragia. Todos os itens
de recomendações têm peso maior ou menor, pois
obedecem a critérios de validade diferentes e que,
por sua vez, levam as letras A, B ou C dependendo
do critério levado em conta, assim:
A: baseados em estudos controlados e
randomizados.
B: baseados em estudos experimentais robustos
ou observacionais.
C: baseados em evidências mais limitadas, mas a
informação conta com a opinião de especialistas e
tem o endosso de autoridades respeitadas.
As recomendações seriam as seguintes:
1 – Deverá ser obtida uma história de sangramento
menstrual acentuado por vários ciclos, sem
sangramento intermenstrual ou pós-coito (C).
Revista
- Uso de tamoxifen
- Terapêutica estrogênica sem oposição
- Síndrome dos ovários policísticos
- Obesidade
- Idade >50 anos
2 – Praticar exame abdominal e pélvico e solicitar
hemograma em todas as mulheres com queixa de
menorragia (B).
3 – Testes de função tireóidea não necessitam
serem feitos rotineiramente, a menos que a paciente
exiba sinais de hipotireoidismo (C).
4 – Nenhuma outra investigação endocrinológica
é necessária na investigação da menorragia (B).
5 – A biopsia endometrial não é requerida na
avaliação inicial ( C).
RECOMENDAÇÕES RELACIONADAS À
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Essas recomendações se destinam aos casos que não
respondem ao tratamento clínico primário (Figura 1):
1 – Proceder à nova avaliação: história menstrual,
exames abdominal, bimanual e especular (C).
2 – Solicitar novo hemograma completo (B).
3 – Testes de função tireóidea e endócrina deverão
ser solicitados apenas se existem fatos sugestivos
presentes na história ou no exame clínico (C).
4 – A cavidade uterina deverá ser investigada por
ultra-som transvaginal (B).
5 – A biópsia endometrial deverá ser considerada
em toda mulher com menorragia persistente (C).
6 – A curetagem não dá mais informações
diagnósticas adicionais do que a histeroscopia com
biopsia endometrial (B).
7 – A histeroscopia permite visão direta da
cavidade uterina e a oportunidade de se realizar a
biopsia endometrial sem necessidade de anestesia
geral (A).
8 – Deverão ser feitas tentativas para se conseguir
medida objetiva ou semi-objetiva da perda sanguínea
menstrual antes de se decidir por um tratamento
cirúrgico definitivo (C).
9 – A paciente deverá ser incluída no processo
decisório a respeito do tratamento, as informações
deverão estar ao alcance do entendimento da mesma (C).
10 – Se for decidido pelo tratamento cirúrgico
definitivo, os prováveis achados e complicações
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AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DA MENORRAGIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAIS NORMAIS
EXAMES GINECOLÓGICO E ABDOMINAL NORMAIS
HISTÓRIA CONFIRMADA DE MENORRAGIA
USGTV
ANORMAL
BIOPSIA
ENDOMETRIAL
HISTEROSCOPIA +
BIOPSIA DIRIGIDA
NORMAL
MIOMA SUBMUCOSO, PÓLIPO,
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
DISCUTIR AS OPÇÕES
COM A PACIENTE
MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA
POLIPECTOMIA HISTEROSCÓPICA
OPÇÃO TERAPÊUTICA DE ACORDO
COM A BIOPSIA E IDADE DA PACIENTE
DIU LIBERADOR DE
PROGESTÓGENO
HISTERECTOMIA
DROGAS DE
SEGUNDA LINHA
CIRURGIA
ABLAÇÃO
ENDOMETRIAL
HISTERECTOMIA
Figura 1
Figura 1. Avaliação secundária do SUA e procedimentos terapêuticos. Quando falha a terapêutica com base na avaliação
inicial, faz-se necessário nova revisão clínica, laboratorial e da cavidade uterina. Nesta fase a USGTV e, principalmente a
histeroscopia com biopsia dirigida, são exames essenciais. A histeroscopia separa de imediato dois grupos, aqueles casos
que necessitam cirurgia daqueles que podem continuar com o tratamento clínico, o que representa um enorme avanço no
diagnóstico e na terapêutica.USGTV: ultra-sonografia transvaginal.
deverão ser discutidos com a paciente com
antecedência. Essas discussões deverão ser
documentadas por escrito (C).
11 – Ponderações sobre a qualidade de vida são
importantes e devem der enfatizadas durante o
processo colaborativo de tomada de decisões (C).
CONSIDERAÇÕES FINAIS: OPINIÃO DOS
AUTORES
Achados histerocópicos em mulheres com SUA,
mostraram que 64% e 55% foram de histeroscopias
normais nas faixas etárias de 18 a 30 anos e 31 a 40
anos, respectivamente. Os achados de lesões não
carcinomatosa foram de 27% (12% restos ovulares)
e 28% para as respectivas faixas etárias (Meki &
Tostes Filho, 1994). Portanto, até os 40 anos é
bastante justificável o protocolo de avaliação inicial
14
Revista
conforme mencionamos linhas atrás. Em pacientes
de 41 a 50 anos o mesmo estudo revelou taxas de
histeroscopia normal em 41,1%. A taxa de pólipos
endometriais e miomas submucosos em conjunto
somou 36,3%. Esses dois percentuais, um tanto
próximos, justificam avaliação mais rigorosa,
devendo-se incluir o exame ultra-sonográfico da
cavidade uterina nessa faixa etária. Após os 50 anos,
ainda segundo o mencionado estudo, a taxa de
histeroscopia normal caiu para apenas 36,8%; em
contrapartida o índice de carcinoma endometrial
comprovado por histopatologia ascendeu para 12,1%
(dez vezes maior do que o observado para a faixa
etária de 41 a 50 anos), o que torna obrigatório o
cumprimento do protocolo de avaliação secundária
nos casos de SUA após os 50 anos.
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Abstract
The authors make considerations on the current propedeutics of the abnormal uterine bleeding (AUB),
especially the menorragia. The current tendency leant for the simplification and rationalization of the
requests of examinations and choice of the diagnostic methods. Is advisable that propedeutics is made in
two stages: initial evaluation and secondary evaluation if there is need of that second stage. The initial
evaluation, that now is recommended that is the simplest possible, it would be applicable to the cases in that
the abdominal and pelvic examinations are shown normal and it follows the following protocol: 1) to
obtain clear history of menorragia; absence of intermenstrual bleedig or postcoitus, 2) to request complete
blood count, 3) not to request tests of thyroid function and other endocrine evaluations if there are not
signs and symptoms to justify such exams, 4) the biopsy of the endometrium is not requested in the initial
evaluation, 5) to direct for secondary evaluation the cases that if they don’t solve in three to six months. In
the secondary evaluation, besides new clinical and hematological evaluation, the study of the uterine cavity
is included, initially for ultrasound scan transvaginal (TVUSG) and biopsy of the endometrium and,
subsequently, for histeroscopy if the TVUSG is shown abnormal. In agreement with the discoveries the
treatment can be clinical or surgical.
Key-words: abnormal uterine bleeding, menorrhagia, propedeutics, ultrasound scan, histeroscopy.
Endereço para correspondência:
Luiz Augusto Henrique Melki
Av. Prefeito Dulcídio Cardoso, 800, Bl 01/104. Rio de Janeiro - RJ CEP: 22620-311
E-mail: [email protected]
Revista
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