PDF - Revista Brasileira de Anestesiologia

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VIII) Anestesia em Cirurgias Abdominais
63-54 ANÁLISE DO USO DE OPIOIDES POR DIFERENTES
TÈCNICAS DE ANESTESIA EM RELAÇÃO À ANALGESIA E
INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES EM CIRURGIAS ABDOMINAIS
E UROLÓGICAS
Marcos Tadeu Parron Fernandes, Fernanda Henriques Camelo*,
Guilherme Koiti S. Kasai, Vitor Pinheiro Sobottka, Felipe O. Souza,
Karen Barros Parron Fernandes
Irmandade da Santa Casa de Londrina (ISCAL), Londrina, PR, Brasil
Justificativa: A anestesia geral é a técnica amplamente difundida
internacionalmente para as cirurgias de grande porte. Contudo, a
associação da anestesia geral com uma técnica anestésica regional
pode representar uma opção satisfatória.
Objetivo: Comparar o uso de opioides em anestesia geral e em técnicas combinadas (bloqueio de neuroeixo associado à anestesia geral) quanto ao tempo para extubação, tempo de permanência em
UTI e tempo de internação.
Métodos: Esta coorte retrospectiva (Parecer 821.925) foi desenvolvida a partir de uma amostra de prontuários de pacientes submetidos à cirurgia eletiva de grande porte nos últimos cinco anos
(2009-2014) em um hospital terciário de Londrina. Os indivíduos
foram incluídos em dois grupos, segundo a técnica anestésica:
G1 (grupo submetido à anestesia geral) e G2 (grupo submetido à
técnica combinada). Os desfechos do estudo foram: tempo para
extubação orotraqueal, tempo de permanência em unidade de terapia intensiva, tempo total de internação hospitalar e óbito dos
pacientes.
Resultados: Nos pacientes ASA I e II, não foi verificada associação
entre a técnica anestésica e o tempo de permanência em UTI, tempo de intubação orotraqueal e tempo total de internação (teste de
Mann-Whitney, p > 0,05). Entretanto, para os pacientes classificados
com ASA III e IV, observou-se maior tempo de intubação nos pacientes submetidos à anestesia geral em comparação com os pacientes
submetidos à técnica combinada (geral + bloqueio epidural), segundo o teste de Mann-Whitney (p = 0,03). Dados similares foram
observados em relação ao tempo de internação (teste do qui-quadrado, p = 0,04). Em relação à mortalidade, não houve diferença no
padrão de mortalidade no grupo de pacientes ASA I e ASA II (teste do
qui-Quadrado, p = 0,49).
Conclusão: Em pacientes com maior risco anestésico, a técnica de anestesia combinada poderia reduzir o tempo de permanência em unidade de terapia intensiva, o tempo de internação hospitalar e o risco de mortalidade nesses pacientes.
Referência:
1. Giacomazzi, CM, Lagni, VB, Monteiro, MB. A dor pós-operatória como contribuinte do prejuízo na função pulmonar em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Braz J Cardiovasc Surg.
2006;21:386-92.
63-55 ANESTESIA NA SÍNDROME DE FITZ HUGH-CURTIS
Pedro Brito de Oliveira Junior*, Érica da Cunha Barros,
Hugo Eckener Dantas de Pereira Cardoso, José Admirço Lima Filho,
Ricardo Almeida de Azevedo
Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA, Brasil
Introdução: Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC), ou peri-hepatite
aguda, é uma síndrome rara, caracterizada por inflamação do peritônio e tecidos sub-hepáticos, geralmente como complicação de
doença inflamatória pélvica, causada por Neisseria gonorrhoeae ou
Chlamydia trachomatis.
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Relato de caso: A.M.B., feminino, 36 anos, portadora de hipertensão
essencial, diabetes melito tipo II, obesidade grau I, G6P5 (cesárias)
A1, com parto cesárea havia três meses da admissão por quadro de
dor abdominal, mais intensa em quadrante superior direito, associada a distensão de abdome, vômitos havia oito dias e febre. Ao exame
físico, abdome distendido, ruídos hidroaéreos presentes, doloroso à
palpação, sem sinal de irritação peritoneal e sem sinais de infecção
genital. Paciente hipoativa, taquicárdica, taquipneica, normotensa.
À ultrassonografia (USG): presença de coleções abdominais difusas,
inclusive subfrênica à direita, com aderências em cápsula hepática.
Suspeita de SFHC, iniciada antibioticoterapia e levada para sala de
cirurgia para laparotomia exploratória. Sem outros preditores de via
aérea difícil, mas com relato de vômitos no dia da cirurgia. Feita
cateterização de artéria radial direita antes de iniciar o procedimento e colhida amostra para gasometria arterial que revelou alcalose
respiratória discreta. Posicionada com coxins subescapulares. Feita
anestesia geral balanceada, indução sequência rápida com fentanil
(200 mcg), propofol (150 mg), succinilcolina (80 mg), lidocaína (80
mg). Bloqueio neuromuscular intraoperatório obtido com cisatracúrio (10 mg). Feita laparotomia exploratória com incisão mediana
xifo-púbica, lavagem exaustiva da cavidade, lise de aderências e salpingectomia bilateral. Cirurgia com duração de 3,5 h sem intercorrências ou instabilidade hemodinâmica. Analgesia com dipirona (2 g)
e tramadol (100 mg). Feitos 2.000 mL de cristaloides Ringer lactato.
Reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmina (2 mg) e atropina (1 mg). Paciente extubada em sala, levada para o CRPA.
Discussão: A SFHC, por apresentar sintomas abdominais de dor em
quadrante superior, associada à febre e, algumas vezes, sem sintomas genitais, como no caso, tem outros diagnósticos, como colecistite, antes de se pensar nessa manifestação da DIP, que é subdiagnosticada, retarda o diagnóstico e piora a evolução da doença.
No caso, a paciente foi admitida séptica, porém sem instabilidade
hemodinâmica, o que demandou monitoração invasiva. Por se tratar
de paciente obesa, diabética e com quadro inflamatório abdominal, feita intubação sequência rápida. Paciente evolui no CRPA sem
queixas, a despeito da grande incisão abdominal. Levada para UTI
por se tratar de sepse, teve alta 48 h depois. Na enfermaria, evoluiu
satisfatoriamente e teve alta hospitalar.
Referência:
1. Muschart X. A case report with Fitz-Hugh-Curtis sydrome, what
does it mean? Acta Clinica Bélgica. 2015;70:357-8.
63-56 ANESTESIA PARA HÉRNIA UMBILICAL VOLUMOSA
Ítalo Crisóstomo Rebouças da Silva*, Alysson Freitas de Salles,
Vanessa Fernandes Castelo Branco Moreira, Rose Pereira Cordeiro,
Eliomar Santana Trindade, Vera Lúcia Fernandes Azevedo
Centro de Ensino e Treinamento (CET) das Obras Sociais Irmã Dulce
(OSID), Departamento de Anestesiologia, Hospital Santo Antônio,
Salvador, BA, Brasil
Introdução: As hérnias umbilicais integram uma classe de hérnias
ventrais, espontâneas ou congênitas, que não obliteram espontaneamente. Vão aumentando de tamanho, com tendência a encarcerar e a estrangular. Quando crônicas, podem tornar-se volumosas,
conter grande quantidade de vísceras, são consideradas hérnias que
perderam o domicílio na cavidade abdominal, haja vista que seu
conteúdo excede a sua capacidade. Assim, são extremamente difíceis de reparar e a redução forçada dessas hérnias pode levar à
insuficiência respiratória, à síndrome compartimental abdominal ou
à impossibilidade de se concluir a hernioplastia.
Relato de caso: Paciente sexo feminino, 71 anos, ASA III, com preditores para via aérea e bloqueio do neuroeixo difíceis, obesa mórbida, hipertensa, diabética, portadora de hérnia umbilical volumosa
com programação de hernioplastia. Apta nas avaliações da cardiologia e da endocrinologia com avaliação de risco Goldman III, NYHA
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III, recomendado pós-operatório imediato em unidade de terapia
intensiva. Foram procedidas monitoração da pressão arterial não
invasiva, cardioscopia e oximetria de pulso, obtido acesso venoso
periférico com cateter 18G, feito bloqueio peridural contínuo e usados 100 mg de lidocaína com vasoconstrictor e 2 mg de morfina
associadas à anestesia geral balanceada (150 mcg de fentanil, 100
mg de lidocaína, 150 mg de propofol e 50 mg de rocurônio) como
técnica anestésica para o procedimento. Após o estabelecimento
da anestesia fizeram-se a monitoração da pressão arterial invasiva e acesso venoso central. A equipe cirúrgica monitorou a pressão intra-abdominal (PIA), seguida de dermolipectomia, exposição
do conteúdo herniário e hernioplastia umbilical com o uso de tela
de marlex. Após a redução do conteúdo para a cavidade abdominal, a PIA elevou-se para cerca de 18 mmHg e causou instabilidade
hemodinâmica. A despeito dessa informação, a equipe optou por
manter o conteúdo herniário dentro da cavidade abdominal. Ainda no intraoperatório detectaram-se acidose grave e alterações na
coagulação. Após a anestesia a paciente foi levada para UTI intubada, sob ventilação mecânica. Na UTI, evoluiu com síndrome compartimental abdominal, necessitou de múltiplas reabordagens para
descompressão e lavagem da cavidade, bem como desbridamento
de tecidos desvitalizados, confecção de bolsa à Bogotá, peritoneostomia e curativo à vácuo. A paciente evoluiu a óbito em decorrência
de choque séptico por infecção pulmonar e complicações cirúrgicas,
31 dias após o procedimento operatório.
Conclusão: Infere-se a importância da avaliação pré-anestésica na
identificação das potenciais complicações do perioperatório e nas
estratégias a serem usadas. Devido ao risco de síndrome compartimental abdominal e de complicações cardiovasculares, a adequação
do paciente para o ato cirúrgico com o uso de pneumoperitôneo progressivo pré-operatório e cirurgia em dois tempos deve ser discutida
pela equipe anestésico-cirúrgica.
63-57 ANESTESIA SEM OPIOIDE PARA RESSECÇÃO DE
INSULINOMA. RELATO DE CASO
Heloisa de Cássia dos Santos*
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC,
Brasil
Introdução: Insulinoma é um tumor neuroendócrino de células-beta
pancreáticas, produtor de insulina, com risco de hipoglicemia grave. Geralmente pequeno, benigno e predominante no sexo feminino. A tríade de Whipple é patognomônica dessa moléstia e ressecção
cirúrgica o tratamento definitivo.
Relato de caso: D.B., 20 anos, sexo feminino, obesa grau I, com
sintomas hipoglicêmicos, adrenérgicos e neuroglicopênicos havia
três anos, piorados nos últimos seis meses, com dois episódios convulsivos com hipoglicemia documentada. Exame de imagem revelou nódulo pancreático, que, associado à insulina e ao peptídeo C
elevados, com glicose baixa, foi sugestivo de insulinoma. No préoperatório iniciaram-se corticoterapia e soro glicosado 10%. Monitoração: cardioscopia, pressão arterial não invasiva, oximetria de
pulso, termômetro, capnografia e glicemia capilar. O soro glicosado
foi mantido, ajustado conforme glicemia, e procedeu-se à anestesia
geral. Indução combinada: sevoflurano, propofol e rocurônio. Manutenção: lidocaína em infusão contínua, sevoflurano e óxido nitroso.
A glicemia capilar era dosada em intervalos de 15 minutos, reduzidos para cinco na manipulação do tumor. Após ressecção, a infusão
de soro glicosado foi interrompida, evidenciou-se manutenção da
glicemia adequada. Levada extubada à unidade de cuidados intensivos, onde permaneceu por 24 h. Nos dias subsequentes, exibia
normoglicemia e evolução clínica favorável. Exame histopatológico
confirmou adenoma de células pancreáticas.
Discussão: O manejo do caso em questão, preocupado com hipoglicemia grave no transoperatório, esteve focado na manutenção de
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
uma oferta adequada de glicose, enquanto diminuía a demanda. O
estresse cirúrgico aumenta a liberação de catecolaminas, que inibem a secreção de insulina e aumentam a de glucagon, glicogenólise
e lipólise e culminam em hiperglicemia. Um dos objetivos principais
era manter o tônus simpático, com vistas a seus mecanismos hiperglicêmicos contrarregulatórios. Para tanto, evitou-se usar opioides
antes da retirada do tumor e não foi feito bloqueio, pois abolem a
resposta adrenérgica homeostática à hipoglicemia. Glicocorticoides
associados aumentam a liberação e suprimem a captação de glicose. Anestesia geral parece ser a melhor opção para ressecção de
insulinoma, embora a inconsciência mascare os sintomas neuroglicopênicos e os adrenérgicos simulem plano superficial. Dosagens seriadas da glicemia permitem o diagnóstico precoce da hipoglicemia.
O intervalo das medidas deve ser reduzido na manipulação do tumor
(pode haver liberação maciça de insulina) e as medidas devem continuar após a ressecção do tumor para avaliar hiperglicemia rebote
e também por indicar indiretamente a exérese completa da lesão.
Referências:
1. Goswami J, Somkuwar P, Naik Y. Insulinoma and anaesthetic implications. Indian J Anaesth. 2012;56:117-22.
2. Maciel RT, Fernandes FC, Pereira LS. Anestesia para paciente
portadora de múltiplas afecções endócrinas. Relato de caso. Rev
Bras Anestesiol. 2008;58:172-8.
63-58 HEMATOMA PERIDURAL APÓS PASSAGEM DE
CATETER PERIDURAL TORÁCICO EM PACIENTE QUE
RECEBEU PROFILAXIA COM HEPARINA DE BAIXO PESO
MOLECULAR NO PÓS-OPERATÓRIO. RELATO DE CASO
Tailur Alberto Grando, Daniel Schuch Reimann*,
Marina de Moura Umpierre, Rubens Devildos Trindade,
Viviane Mentz Dornelles, Paulo José Irigon Pereira
Sociedade de Anestesiologia (SANE), Porto Alegre, RS, Brasil
Introdução: O hematoma epidural é uma complicação rara em punções peridurais e subaracnóideas. O uso de heparina de baixo peso
molecular (HBPM) aumentou a incidência de hematoma peridural
em anestesia regional. Estima-se que ocorra 1:150.000 punções peridurais e que na vigência de HBPM esse número caia para 1:3.000.
Entre os fatores que aumentam o risco dessa complicação estão a
lesão traumática pelo cateter, uso precoce de anticoagulantes no
pós-operatório (PO), idade avançada, sexo feminino, insuficiência
renal e hepática e coagulopatias.
Relato de caso: Paciente G.L.B., 48 anos, masculino, negro, submetido a tratamento cirúrgico de bilioma sob anestesia geral associado
a bloqueio e inserção de cateter peridural torácico. Na avaliação
pré-anestésica apresentava HAS, tabagista, etilista e usuário de
crack. Exames pré-operatórios dentro da normalidade. Procedimento cirúrgico sem intercorrências, levado para UTI com cateter
peridural. No primeiro PO, apresentava controle satisfatório da dor
avaliada pela escala visual analógica (EVA), ausência de sinais e sintomas neurológicos e paraefeitos. Iniciada enoxaparina profilática
40 mg/dia. No segundo PO estava com EVA 2, com CPD associado à
dexmedetomidina, sem sinais e sintomas neurológicos. No terceiro
PO referiu fraqueza em membros inferiores (MI) e no exame físico
apresentava motricidade e sensibilidade preservadas. Evoluiu com
insuficiência renal aguda (IRA) e choque séptico. Retirado CPD com
respeito ao horário da HBPM. Iniciada antibioticoterapia e substituída a HBPM por heparina não fracionada (HNF). No quarto PO permanecia com fraqueza em MI, porém com melhoria clínica e laboratorial. Após nove dias da passagem do CPD, apresentou paraparesia
bilateral severa com força grau zero. Avaliado pela neurocirurgia,
foi diagnosticado hematoma com compressão do cone medular, de
T9 a L2. Foi indicada laminectomia descompressiva de urgência. No
pós-operatório, gradativamente recuperou a movimentação e sensibilidade dos membros inferiores.
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Discussão: O sangramento peridural é de grande temor entre anestesiologistas, devido ao possível dano neurológico irreversível. No
caso apresentado, inferiu- se que o paciente ficou inadvertidamente
anticoagulado com dose de HBPM profilática devido a IRA no PO.
Complicações devido à anestesia e analgesia do neuroeixo têm baixa incidência, porém necessitam de diagnóstico e tratamento imediato devido à sua gravidade.
Referências:
1. Horlocker TT, Wedel DJ. Neuraxial block and low molecular
weight heparin: balancing perioperative analgesia and thrombo
-prophylaxis. Reg Anesth Pain Med. 1998;23:164-77.
2. Fonseca NM, Alves RR, Pontes JPJ. Recomendações da SBA para
segurança da anestesia regional em uso de anticoagulantes. Rev
Bras Anestesiol. 2014;64:1-15.
63-59 IMPLANTAÇÃO DO PROJETO ACERTO EM CIRURGIA
ONCOLÓGICA
Fernando Henrique Magalhães R. de Souza*, Ana Cristina Pinho
Mendes Pereira
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA),
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Introdução: Inúmeros hospitais têm integrado à sua realidade protocolos multimodais de assistência ao paciente cirúrgico que visam
a acelerar a sua recuperação, entre eles o Projeto Acerto, em busca de melhores resultados e novos paradigmas para a promoção da
saúde. Por conseguinte, a anestesiologia deve acompanhar essa
evolução, por se tratar de um componente diferencial no desfecho
do tratamento. A técnica anestésica no paciente oncológico, que
segue um protocolo de fast track, deve ser considerada um desafio
ao especialista. Um adequado manejo perioperatório associado à
analgesia pós-operatória de qualidade é o pilar para recuperação
e alta hospitalares precoces. Procedimentos de grande porte vinculados a elevados estresse cirúrgico e morbimortalidade correspondem a uma amostra congruente para demonstrar a aplicação de
práticas anestésicas promissoras em uma atmosfera de recuperação
acelerada.
Relato de caso: A.N., masculino, 68 anos, ASA 1, portador de câncer
de bexiga, submeteu-se a cistectomia radical e linfadectomia pélvica. A técnica anestésica eleita foi: anestesia geral combinada a peridural contínua opioid-free, restrição hídrica e manutenção de débito cardíaco por intermédio de amina vasoativa. A indução foi feita
com dose de ataque de alfa 2 agonista 0,5 mcg/kg por 20 minutos,
sulfato de magnésio 30 mg/kg, lidocaína 4 mg/kg, esmolol 0,5 mg/
kg, propofol 1 mg/kg e rocurônio 1,2 mg/kg. Durante o ato cirúrgico, o paciente foi anestesiado com bolus de lidocaína 2% 10 mL pelo
cateter peridural (CPD) e neoadjuvantes não opiáceos. Após o fim,
foi levado estável, eupneico, sem prótese ventilatória, sem queixas,
com infusão de solução analgésica peridural de ropivacaína 0,2% 5
mL/h à sala de recuperação pós-operatória (SRPA) e, subsequentemente, à enfermaria, onde evoluiu com manutenção de analgesia
com anestésico local via CPD; escala visual analógica (EVA) 0/0 sem
uso de opioide; deambulação precoce em D2 de PO; início de dieta
líquida e pastosa em D3 e D5 do pós-operatório, respectivamente;
e satisfação com o tratamento. Entretanto, em virtude de infecção
de ferida operatória, a alta hospitalar foi postergada para o 18° dia
do pós-operatório, após resolução total do quadro.
Discussão: Práticas inovadoras e contemporâneas devem ser consideradas no arsenal clínico para execução de um ato anestésico de
excelência. Por meio de questionamentos, a ambição de evolução
na anestesia será substituída pela realidade em que o anestesiologista deterá as capacidades e responsabilidades de ser um divisor
de águas no desfecho do paciente oncológico e exercer papel fundamental na esfera do fast track.
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Referências:
1. Lång M, Niskanen M, Miettinen P, Alhava E, Takala J. Outcome
and resource utilization in gastroenterological surgery. Br J Surg.
2001;88:1006-14.
2. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, Robinson B, Halverson AL,
Remzi FH. “Fast track” post-operative management protocol for
patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal
and pelvic colorectal surgery. Br J Surg. 2001;88:1533-8.
63-61 RESSECÇÃO CIRÚRGICA DE PARAGANGLIOMA:
USO DE AZUL DE METILENO PARA TRATAMENTO DE
HIPOTENSÃO REFRATÁRIA. RELATO DE CASO
63-60 MIOPATIA MITOCONDRIAL E ANESTESIA GERAL
Introdução: Feocromocitomas são derivados das células cromafins e
secretam catecolaminas; 15-20% são extra-adrenais e denominados
paragangliomas. A cirurgia é indicada pela alta taxa de malignidade.
Devido à hipertensão grave causada pela secreção de catecolaminas
e à hipotensão intensa após ressecção tumoral, o manejo do transoperatório é um grande desafio para o anestesiologista. Esse relato
descreve o uso de azul de metileno com êxito para tratamento de
hipotensão refratária após ressecção de paraganglioma.
Relato de caso: Paciente masculino, 57 anos, 1,66 m e 75 kg, ASA III,
com diagnóstico de tumor para-aórtico esquerdo de natureza neuroendócrina após investigação de dois infartos agudos do miocárdio.
Hipertenso, diabético e hipotireoideo. Em uso de enalapril, AAS,
atorvastatina, metformina, amiodarona, pregabalina, sertralina,
prazosina e metoprolol. Chega à sala cirúrgica com tendência à hipotensão. Após monitoração invasiva e venóclise periférica, foi feito
bloqueio peridural em T12 com ropivacaína 1% 11 mL, lidocaína 2%
9 mL e morfina 2 mg. Indução com midazolam 5 mg, etomidato
16 mg, lidocaína 60 mg e rocurônio 50 mg. Manutenção anestésica
com isoflurano e remifentanil em BI. Paciente apresentou picos e
vales tensionais, foi necessário manejo com nitroprussiato, sulfato
de magnésio e noradrenalina. Redução da saturação de O2 até 70%.
Recebeu cinco Chads e quatro afereses de plaquetas. Hipotensão
refratária à adrenalina, iniciado azul de metileno com resposta satisfatória. Levado à UTI intubado. Boa evolução pós-operatória.
Discussão: A remoção cirúrgica do tumor é o único tratamento
curativo para os paragangliomas. Crises hipertensivas e hipotensão
intensa são catastróficas e podem levar o paciente a óbito no transoperatório. Manejar adequadamente o pré-operatório, o transoperatório e o pós-operatório é essencial para o sucesso do caso. A
conduta pré-operatória com bloqueadores adrenérgicos (primeiro
alfabloqueio e após betabloqueio) tem como objetivo estabilizar a
pressão arterial, diminuir a sintomatologia e desmascarar uma hipovolemia que pode ser corrigida antes da cirurgia. O azul de metileno
tem capacidade de antagonizar a vasodilatação profunda. Sua ação
consiste na inibição direta do óxido nítrico e na inibição competitiva
da enzima guanilato ciclase, produtora do GMPc. Essa inibição do
sistema GMPc permitiria uma melhor atuação do sistema AMPc induzido pela noradrenalina. No caso descrito, ressaltamos a ocorrência
do fenômeno vasoplégico após a ressecção do paraganglioma com
melhoria após o uso do azul de metileno. Isso foi possível devido
ao sinergismo entre a noradrenalina e o azul de metileno, pois sua
associação permite que o sistema AMPc fique livre para atuar.
Referências:
1. Simões CM, Valinetti EA, Cardieri F, Falcheto AM, Yukie K, Ichimura M. Manejo anestésico da ressecção de feocromocitoma adrenal bilateral na infância. Sao Paulo Med J. 2005;123(Suppl):44.
2. Hosseinian L, Weiner M, Levin MA, Fischer GW. Methylene blue:
magic bullet for vasoplegia? Anesth Analg. 2016;122:194-201.
Fernando Antônio Nogueira Cruz Martins,
Ricardo Kenithi Nakamura, Estéfano Augusto Oréfice Masson*
Real e Benemérita Instituição Portuguesa de Beneficência e Casa
de Saúde Santa Rita, São Paulo, SP, Brasil
Introdução: A miopatia mitocondrial é um distúrbio genético no
qual podem ocorrer: convulsões, disfunções cardiológicas, arritmias, miopatias e endocrinopatias. Podem-se observar fraqueza
muscular progressiva dos membros ou dos músculos oculares externos e de outros músculos cranianos e fatigabilidade ao esforço. Os
pacientes podem apresentar anormalidades eletrolíticas e acidose
láctica, geralmente pioradas com o estresse cirúrgico e jejum prolongado, além do risco aumentado de hipertermia maligna, conforme demonstrado in vitro.
Relato de caso: Paciente do gênero feminino, 62 anos, 78 kg, 1,62
m, com histórico de hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo
e miopatia mitocondrial, estado físico ASA P-II. Procedimento cirúrgico: colecistectomia por videolaparoscopia. Anestesia: indução
com fentanil e remifentanil em administração venosa contínua, associados ao etomidato. Intubação traqueal sob laringoscopia direta.
Termômetro esofágico. Manutenção da anestesia: remifentanil e
isoflurano. Temperatura entre 36 e 36,2o C. Duração da anestesia
1h15. Frequência cardíaca média 70 bpm, SpO2 99% e EtCO2: 3638 mmHg. Pneumoperitôneo de 15 cmH2O por 40 min. Medicações:
tramadol, dimenidrato, ranitidina, dipirona. Líquido venoso: SF
0,9%. Gasometria arterial final: pH 7,35; PCO2 50,9 mmHg; PO2 167,5
mmHg; HCO3- 27,8 mEq/L; BE 2; CO2 total 29,4; SatO2 99%. Após a
cirurgia a paciente foi desintubada e levada para a UTI, de onde
recebeu alta após 48 h, sem eventos adversos.
Discussão: A escolha da técnica anestésica para pacientes com
miopatia mitocrondrial deve considerar os efeitos indesejáveis dos
anestésicos e também a sensibilidade aumentada aos efeitos de
vários fármacos, requer ajustes de doses e monitoração adequada. Entre os anestésicos, o propofol demonstrou causar prejuízo na
função mitocondrial, antagonizar a ligação de neurotransmissores
aos receptores beta e diminuir a contratilidade dos músculos. Os
anestésicos locais alteram a fosforilação oxidativa. Os bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes promovem efeitos mais intensos e mais prolongados. Portanto, recomenda-se uma rigorosa monitoração do bloqueio neuromuscular. O remifentanil pode ser uma
boa escolha para manutenção da anestesia. Isoflurano e sevoflurano
foram relatados em muitos casos e apresentaram resultados favoráveis. Neste relato de caso, optou-se pelo uso da anestesia geral com
opioides e agente inalatório. Não se usou bloqueador neuromuscular. Em que pese a dificuldade do controle da homeostase do paciente com miopatia mitocondrial, a evolução do caso foi favorável.
Referências:
1. Fricker RM, Raffelsberger T, Rauch-Shorny S, et al. Positive malignant hyperthermia susceptibility in vitro test in a patient with
mitochondrial myopathy and myoadenylate deaminase deficiency. Anesthesiology. 2002;97:1635-7.
2. Footitt EJ, Sinha MD, Raiman JA, Dhawan A, Moganasundram S,
Champion MP. Mitochondrial disorders and general anesthesia: a
case series and review. Br J Anesth. 2008;100:436-41.
Bárbara Thomé Cavalheiro, Raquel Spilere Kammer*,
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago,
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC,
Brasil
63-62 SÍNDROME DE LISE TUMORAL INTRAOPERATÓRIA
Frederico Teixeira Vieira*, Izabela Magalhães Campos,
Vinicius Almeida Soares Maia, Marcílio Batista Pimenta,
Fernando Hernandes de Meneses
Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Introdução: Pacientes com neoplasia estão sujeitos a desenvolver
complicações metabólicas, hipercalcemia, hiponatremia e síndrome
de lise tumoral (SLT). Com o aumento da incidência de câncer e
melhoria da terapia antineoplásica, esses pacientes passaram a ter
maior sobrevida e essas emergências ocorrem com mais frequência.
Embora possa ocorrer de modo espontâneo, a SLT aparece, em geral, logo após o início da quimioterapia. Células neoplásicas são destruídas e seu conteúdo intracelular — potássio (k), fósforo e ácidos
nucleicos — é liberado na circulação. Clinicamente é caracterizada
por hiperfosfatemia, hipercalemia, hiperuricemia, hipocalcemia e
insuficiência renal aguda (IRA). A associação entre SLT e lesão renal
aguda pode provocar arritmia e morte súbita. A síndrome tem duas
formas: a SLT laboratorial, com distúrbios hidroeletrolíticos (DHE);
e a SLT clínica, em que, além dos DHE, desenvolvem-se alterações
clínicas (IRA, arritmias etc.). Modelos de estratificação de risco podem ser usados para predizer o risco de desenvolver a SLT.
Relato de caso: J.L.M.B.J., 60 anos, obeso, HAS, DPOC, apneia
obstrutiva do sono e tabagista. Admitido para hepatectomia para
ressecção de tumor primário. Procedimento sob anestesia geral.
Pré-medicado com midazolam, indução com fentanil, propofol e cisatracúrio. Manutenção com remifentanil e sevoflurano. Punção de
PIA. A gasometria arterial após 2 h de cirurgia demonstrou K 5,92
mmol/L, não havia valor prévio do íon. Aventou-se a hipótese de
erro laboratorial e na nova amostra, K 6,51 mmol/L. Sugeriu-se a
hipótese de SLT. Optou-se por abordagem conservadora com revisão laboratorial seriada. Paciente estável hemodinamicamente, sem
alterações no ECG. Após 45 minutos da segunda coleta fez-se uma
nova, o tumor já havia sido ressecado, K 5,25 mmol/L. Permaneceuse na conduta conservadora e fez-se nova coleta após 1 h, K 4,46
mmol/L. Paciente extubado em sala cirúrgica e levado para o CTI estável hemodinamicamente. Boa evolução no CTI, com alta em 24 h.
Discussão: Em pacientes com risco de SLT, o débito urinário e a
volemia devem ser avaliados frequentemente. Pacientes de alto
risco devem ser monitorados com monitor cardíaco e mensuração
de eletrólitos, creatinina e ácido úrico a cada 4/6 h após o início
da terapia. Pacientes de risco menor podem ter esses exames monitorados a cada 12/24 h. Todavia, é importante a prevenção da
SLT clínica para prevenir ou limitar suas consequências. A escolha
ideal do momento e das modalidades de prevenção continua desconhecida e pode sofrer alterações conforme o espectro de riscos.
Desenvolvimento e validação de estratégias baseadas em risco são
imprescindíveis para limitar a morbimortalidade dessa complicação.
Referências:
1. Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence
-based review. J Clin Oncol. 2008;26:2767.
2. Mirrakhimov AE, Voore P, Khan M, Ali AM. Tumor lysis syndrome:
a clinical review. World J Crit Care Med. 2015;4:130-8.
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