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Asma na gravidez
Autores
1
Evandro Guimarães de Sousa
Publicação: Jun-2005
1 - Qual é a prevalência da asma em grávidas?
A asma encontra-se presente em 4% a 7% das mulheres grávidas e constitui uma causa
comum de complicação durante este período. De acordo com os resultados da pesquisa
realizada, de 1997 a 2001, pelo serviço de saúde pública dos Estados Unidos, estima-se a
prevalência desta doença entre 3,7% a 8,4% nas gestantes, o que corresponde a,
aproximadamente, 88.573 a 190.650 das mulheres na faixa etária de 18 a 44 anos. Entretanto,
esse número pode ser maior, devido ao aumento dos casos de asma entre mulheres jovens,
em idade fértil.
2 - Quais são as alterações da função respiratória durante a gravidez?
A gravidez normal está associada a uma elevação de 20% a 25% do consumo de oxigênio,
com aumento do volume minuto, em decorrência, principalmente, de um acréscimo do volume
corrente. Essa hiperventilação provoca aumento na tensão arterial do oxigênio, queda no
dióxido de carbono e diminuição sérica compensatória do bicarbonato. Portanto, uma alcalose
respiratória discreta é considerada normal na gravidez. Cerca de 75% das grávidas apresentam
uma sensação subjetiva de falta de ar, possivelmente devido à percepção dessa
hiperventilação fisiológica, o que ocorre com mais freqüência durante o terceiro mês da
gestação.
No final da gravidez, observa-se uma diminuição da capacidade residual funcional devido à
elevação do diafragma pela compressão do útero aumentado. Contudo, as incursões
diafragmáticas permanecem normais, mantendo a capacidade vital inalterada. Os fluxos aéreos
não apresentam alterações durante toda a gestação.
3 - Como a gravidez pode alterar a evolução da asma?
De acordo com estudos realizados, 35% a 42% das asmáticas pioram durante a gestação, 33%
a 40% permanecem estáveis e 28% melhoram. De uma maneira mais prática, pode ser
utilizada a "regra do terço", considerando que 1/3 das pacientes melhoram, em outro terço os
sintomas se agravam e em uma mesma proporção a asma continua estável. Os mecanismos
envolvidos com estas alterações ainda são pouco conhecidos, porém, a melhora das crises tem
sido relacionada especialmente com os níveis de progesterona, cortisol livre, prostaglandina
E2, dentre outros. Das condições que pioram os sintomas, destacam-se os níveis de
prostaglandina F2 e outras situações que ocorrem em asmáticas não-grávidas, tais como,
estresse, doença do refluxo gastroesofágico, infecções viróticas, rinite, sinusite, etc.
4 - Como se comporta o curso da asma durante a gravidez e o parto?
a
a
De um modo geral, as exacerbações acontecem com maior freqüência entre a 24 e 36
semana e a asma torna-se menos intensa nos últimos quatro meses da gravidez. Felizmente,
não é usual a piora das crises durante o trabalho de parto.
A evolução da asma tende a ser semelhante em gestações sucessivas, pois se verificou que
60% das grávidas apresentavam o mesmo padrão da gestação anterior. Cerca de 73% das
pacientes que apresentaram alteração de sua asma durante a gestação retornam ao estado
anterior ao da gravidez, após três meses da realização do parto.
5 - Quais são os efeitos da asma na gestação?
Estudos controlados têm demonstrado que a asma materna pode aumentar o risco de óbito
perinatal, pré-eclâmpsia, recém-nascidos de baixo peso e prematuros, quando comparado com
1
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro – Professor
do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia –
Pesquisador do Centro de Reabilitação Pulmonar da UNIFESP/Lar Escola São Francisco.
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grávidas não asmáticas. Os mecanismos postulados para explicar este risco estão
relacionados com:
• hipóxia e outras situações que ocorrem devido a asma mal controlada, tais como,
hipocapnia, alcalose, hipertensão arterial e desidratação, que reduzem o fluxo
sanguíneo na placenta.
• Uso de determinados medicamentos, especialmente teofilina e corticosteróides via oral,
apesar de não constituir um aspecto relevante de risco.
• Outros fatores não diretamente associados à doença ou ao tratamento.
Dados obtidos de diversos trabalhos indicam que um adequado controle da asma durante a
gestação associa-se a um resultado favorável, tanto para a mãe quanto para o feto.
6 - O que pode ocorrer quando a asma é mal controlada durante a gestação?
Várias pesquisas já revelaram que a falta de controle da asma ocasiona um aumento de
complicações durante a gravidez, tais como pré-eclampsia, hiperemese gravídica, hipertensão
arterial e hemorragia vaginal. No feto, observa-se um aumento da incidência de morte perinatal,
diminuição do crescimento intra-uterino, prematuridade, hipóxia neonatal e recém-nascido de
baixo peso. Nas grávidas portadoras de asma moderada ou grave, observou-se um índice
elevado de cesarianas e um aumento no número de hospitalizações, consultas não
programadas e uso de corticosteróides por via oral.
É interessante ressaltar que aproximadamente 30% das asmáticas portadoras de asma leve
podem evoluir para formas moderadas ou graves durante o curso da gestação, o que reafirma
a necessidade de um rigoroso controle da paciente durante este período.
7 - Quais são as manifestações clínicas apresentadas pela grávida asmática durante os
períodos de exacerbação da doença?
Os sintomas são semelhantes àqueles apresentados por asmáticas não-grávidas: piora
progressiva da dispnéia, tosse persistente, sibilância, sensação de aperto no peito e, também,
manifestações noturnas dessas queixas.
8 - O que deve ser considerado no diagnóstico diferencial da dispnéia apresentada pela
grávida?
A dispnéia, em algumas gestantes asmáticas, pode estar associada às alterações verificadas
no formato da parede torácica, na posição do diafragma e na sensação de desconforto devido
ao aumento consciente da hiperventilação pulmonar. É importante considerar outras causas de
dispnéia, como edema agudo de pulmão, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax,
pneumonia, etc. A gestante asmática pode, ainda, apresentar doenças cardíacas ou
hematológicas que cursam com dispnéia, como aquelas que ocorrem nas mulheres fora da
gravidez.
9 - Como a espirometria e a medida do pico de fluxo expiratório podem auxiliar no
controle da evolução de pacientes grávidas portadoras de asma?
Devido à possibilidade da mudança do curso da asma durante a gravidez, alterando a
classificação inicial baseada na gravidade da doença, recomenda-se uma avaliação mensal da
função pulmonar destas gestantes. A espirometria, com a medida do fluxo expiratório forçado
no primeiro segundo (VEF1), representa o exame ideal para o monitoramento, devendo ser
realizada no primeiro atendimento e nas consultas subseqüentes. Na impossibilidade da
paciente ser submetida a esse exame, o controle poderá ser feito pela medida do pico de fluxo
expiratório (PEF) pelo menos duas vezes ao dia, pela manhã ao acordar e 12 horas depois.
10 - Qual é a indicação da ultra-sonografia?
a
a
Este exame deve ser solicitado entre a 16 e a 18 semanas da gestação, com particular
atenção para a localização da placenta e a quantidade de líquido amniótico. Exames seriados
a
devem ser realizados, especialmente a partir da 32 semana, para pacientes asmáticas com
controle insatisfatório e nos casos de asma com intensidade moderada ou grave, no sentido de
monitorar o desenvolvimento do feto. A ultra-sonografia é considerada de grande utilidade,
para avaliação fetal, quando realizada depois da recuperação de um episódio de exacerbação
de asma grave.
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11 - O exame radiológico de tórax pode ser solicitado durante a gravidez?
O exame radiológico do tórax pode ser solicitado quando existe suspeita de outra doença
associada à asma como pneumonia, pneumotórax, derrame pleural, etc. Os riscos para o feto
são pequenos, desde que a dose cumulativa de radiação ionizante durante a gestação não
ultrapasse 5 rad. Nenhum dos exames radiológicos mais utilizados em pneumologia ultrapassa
este limite. O radiograma de tórax em duas posições, realizado durante a gestação, expõe o
feto a 0,00007 rad e a tomografia computadorizada dos pulmões a menos de 0,100 rad.
a
a
Entretanto, esses exames devem ser evitados entre a 10 e 17 semana de gestação devido ao
maior risco do desenvolvimento de malformação no sistema nervoso fetal. Raramente, a
exposição da grávida à radiação pode ocasionar um discreto aumento na incidência da
leucemia na infância e de mutações genéticas afetando futuras gerações. Recomenda-se,
durante a realização destes exames, o uso de proteção abdominal de chumbo na gestante
para resguardar o feto, com especial atenção para o primeiro trimestre da gravidez.
12 - Como pode ser classificada a asma nas pacientes gestantes?
A asma, durante a gestação, pode ser classificada em intermitente e persistente. Essa última
encontra-se dividida em leve, moderada e grave de acordo com parâmetros clínicos e
funcionais (tabela 1).
1
Tabela 1. Classificação da gravidade da asma durante a gestação
Persistente
Persistente
Intermitente
Persistente leve
moderada
grave
< 2 dias/semana
Sintomas
<2
e
Diários
Contínuos
diários
vezes/semana
> 1 vez ao dia
Sintomas
> de uma noite /
< 2 vezes/mês
> de 2 vezes/mês
Freqüentes
noturnos
semana
> 80% do
PEF ou VEF1
> 60% e < 80%
< 60%
> 80% do previsto
previsto
Variabilidade
< 20%
20 a 30%
>30%
> 30%
do PEF
1 – Retirado do NAEPP Expert Reference Report. Managing Asthma During Pregnancy:
Recommendations for Pharmacologic Treatment, 2004.
13 - Quais são os objetivos do tratamento da paciente asmática durante a gravidez?
O tratamento visa manter um controle adequado da asma, assegurando uma boa qualidade de
vida para a gestante, bem como, o desenvolvimento adequado do feto. O controle adequado
da asma está relacionado com:
• ausência ou a presença mínima de sintomas diurnos ou noturnos;
• nenhuma limitação às atividades;
• manutenção das provas de função pulmonar normais ou próximas dos valores
estabelecidos;
• prevenção de episódios agudos de asma;
• uso mínimo de beta2 agonistas de curta duração;
• ausência ou a ocorrência mínima de efeitos colaterais com a medicação utilizada;
• nascimento de uma criança saudável.
14 - Quais são as etapas do tratamento da grávida asmática?
As etapas incluem:
• avaliação periódica das condições clínicas da mãe do feto, incluindo as provas de
função pulmonar;
• controle da exposição a alérgenos e fatores irritantes de vias aéreas;
• educação da paciente;
• apoio psicológico;
• terapêutica farmacológica.
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15 - O que deve ser observado durante as consultas da gestante asmática?
Durante essas consultas deve-se verificar a freqüência e a intensidade dos sintomas
apresentados, pois mulheres portadoras de asma de intensidade moderada ou grave
apresentam maiores chances de complicações para a mãe e para o feto.
Exames para a avaliação pulmonar são importantes e devem ser solicitados sempre que
necessário. A ultra-sonografia deve ser pedida para a verificação do desenvolvimento fetal. A
simples contagem diária dos movimentos fetais pela mãe pode servir como marcador da
vitalidade fetal, alertando para a necessidade da utilização de outros métodos quando for
percebida a diminuição destes movimentos.
16 - Como poderá ser feito o controle dos fatores que contribuem para a exacerbação da
asma?
Devem ser identificados, evitados ou controlados todos os fatores alérgicos ou irritantes das
vias aéreas que possam agravar os sintomas da asma. Um programa adequado deve ser
estabelecido, orientando a paciente a reduzir ou eliminar a exposição à poeira, ao mofo e à
fumaça do tabaco. Uma recomendação especial é necessária, no sentido de evitar o contato
com animais domésticos e uso de inseticida para o controle de insetos no domicílio.
Alguns trabalhos têm indicado uma maior possibilidade da gestante adquirir infecções virais e
bacterianas do que a não-grávida, portanto situações que possam provocar o contágio devem
ser evitadas.
Os beta-bloqueadores estão entre as medicações usadas para o controle da hipertensão
arterial na gestação, o que deve ser evitado nas grávidas portadoras de asma.
17 - Qual a importância de um programa de educação em asma para a gestante?
A educação é muito importante no controle da asma. Ela deve desenvolver na paciente as
habilidades necessárias para monitorar a doença e reconhecer a piora dos sintomas, bem
como usar corretamente os inaladores. A elaboração de um plano de ação individual e de
comum acordo com a paciente é fundamental, para que condutas adequadas possam ser
adotadas na presença dos sinais e sintomas de exacerbação, inclusive com a indicação precisa
de quando procurar um serviço de emergência.
Em muitas das vezes a gestante asmática deixa de utilizar a medicação prescrita, ou diminui
sua dosagem, por receio de danos ao feto. O médico deve esclarecer que a falta de controle da
doença ocasiona mais problemas para o feto do que os medicamentos usados.
18 - Como apoiar a paciente do ponto de vista psicológico?
Os contatos mensais com a paciente pelo seu médico são muito importantes, pois essa simples
conduta reduz o estresse emocional da gestante. Durante essas consultas, as dúvidas devem
sempre ser esclarecidas, especialmente aquelas relacionadas à evolução de sua gravidez, aos
resultados dos exames realizados e à medicação utilizada.
A participação do psiquiatra no tratamento estará indicada quando for verificada grave
alteração do humor ou na presença de distúrbio do comportamento da paciente.
19 - Como podem ser classificados os medicamentos usados em grávidas?
Os medicamentos são classificados em relação ao risco de determinarem malformações
congênitas. Estima-se que malformações congênitas acorram em, aproximadamente, 3% dos
recém-nascidos. Cerca de 60% das malformações são de causa desconhecida, 25% causadas
por problemas genéticos, 10% por fatores ambientais e 5% por anormalidade dos
cromossomos. Nos fatores ambientais incluem-se as doenças maternas, infecção no feto e a
exposição da mãe a agentes químicos, radiação ou medicamentos. Os medicamentos são
responsáveis por menos de 1% destas malformações congênitas.
A agência Food and Drug Administration (FDA), nos Estados Unidos, estabeleceu uma
classificação de medicamentos usados durante a gestação, relacionando-os com o risco de
danos para o feto (tabela 2).
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Tabela 2. Classificação de medicamentos usados na gravidez segundo o FDA (1998)
Risco baseado em pesquisas com animais ou
Categoria
obtido por informações do ocorrido em
Interpretação
humanos
Estudos controlados em mulheres não
Não existe risco para uso em
demonstraram risco para o feto durante o
A
primeiro trimestre da gestação, sem evidências seres humanos.
de riscos nos outros trimestres.
Estudos em animais não indicaram risco para o
feto; porém não há estudos controlados em
seres humanos. Ou
Não há evidência de risco em
B
Estudos em animais demonstraram efeito
humanos.
adverso para o feto; entretanto, trabalhos
adequados em grávidas não revelaram risco
para o feto.
Trabalhos em animais revelam efeitos adversos
para o feto; porém, não existem estudos
adequados em humanos.
O risco não pode ser excluído.
C
Ou
Não há pesquisa em reprodução animal ou
estudos adequados em humanos.
Existem evidências de risco para o feto humano, Significa que, apesar dos
riscos, o medicamento pode
mas os benefícios do uso da medicação em
D
ser utilizado em situações de
gestantes podem ser aceito de acordo com a
extrema gravidade.
gravidade da situação.
Estudos em animais ou em humanos
demonstraram a evidência de anomalias ou
Não deve ser utilizado durante
X
efeitos adversos para o feto. O uso do
a gestação.
medicamento em grávidas supera qualquer
benefício.
De acordo com o FDA, apenas 0,7% de medicamentos para o uso em gestantes estão
incluídos na categoria de risco A e a grande maioria encontra-se relacionada nas categorias B
ou C. Cerca de 66% dos medicamentos utilizados durante a gestação estão classificados na
categoria C.
20 - Os medicamentos utilizados no tratamento da asma durante a gestação são
seguros?
Sabe-se que os medicamentos para o tratamento da asma ocupam o quinto lugar no
receituário médico para grávidas dos Estados Unidos. As vitaminas, antibióticos, analgésicos e
os de uso dermatológico são mais prescritos durante a gestação. A tabela 3 mostra a
classificação dos principais medicamentos usados na asma.
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Tabela 3. Medicamentos utilizados no tratamento da asma e a respectiva categoria de
risco estabelecido pelo FDA para uso em grávidas (1998)
Classe
Medicamentos
Categorias de risco
beta2 agonistas
Salbutamol
C
Terbutalina
B
Salmeterol
C
Formoterol
C
Anticolinérgicos
Ipatrópio
B
Budesonida
Beclometasona
Fluticasona
Triancinolona
B
C
C
C
Teofilina
C
Cromonas
Cromoglicato
B
Antagonistas dos leucotrienos
Zefirlucast
Montelucast
B
B
Corticosteróides inalatórios
Xantinas
21 - Como podem ser utilizados os beta2 agonistas?
Diversos trabalhos já demonstraram a segurança do uso do salbutamol, por via inalatória,
durante a gestação; porém, existem poucas pesquisas avaliando a utilização do salmeterol e
do formoterol, cujas atuações são mais prolongadas. A ação farmacológica e a toxicidade
desses dois medicamentos são similares aos de curta duração, podendo, portanto, ser
prescritos durante a gravidez. As dosagens são semelhantes às usadas para mulheres que não
estão grávidas.
A administração oral ou parenteral de beta2 agonistas não é recomendada, porque faltam
informações sobre os possíveis riscos do seu uso durante o primeiro trimestre da gestação e,
também, devido ao potencial efeito inibidor do parto. Tremores e taquicardia são mais
freqüentes e intensos quando se utilizam essas vias de administração.
22 - Existe vantagem em utilizar o brometo de ipratrópio em grávidas asmáticas?
Não existem estudos que evidenciem vantagem no uso de ipratrópio nessas pacientes, no
lugar dos beta2 agonistas, que continuam representando a primeira escolha de
broncodilatadores. Entretanto, eles podem ser associados nos casos de exacerbações da
doença nas mesmas doses usadas em adultos.
23 - A prescrição de corticosteróide inalatório é segura durante a gravidez?
Os corticosteróides inalatórios constituem a medicação recomendada para o tratamento da
asma persistente em grávidas. Evidências científicas demonstram que seu uso reduz o risco de
exacerbações em asmáticas e melhora os valores obtidos na prova de função pulmonar. Dados
obtidos em diversas pesquisas, quando esta medicação foi usada, não registraram aumento de
casos de malformações congênitas ou outros problemas ocorridos durante o parto. A maioria
dos trabalhos utilizou a budesonida para o tratamento da asma durante a gravidez,
considerada como o medicamento de preferência nessa situação. Entretanto, outros
corticosteróides inalatórios poderão ser mantidos caso a paciente já esteja em uso antes da
gestação.
As doses diárias recomendadas de budesonida por inalação de pó seco são:
• dose baixa: 200 a 600 mcg
• dose média: entre 600 e 1.200 mcg
• dose alta: acima 1.200 mcg
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24 - É seguro prescrever corticosteróides por via oral para grávidas?
O uso de corticosteróides por via oral durante o primeiro trimestre da gravidez, já foi
relacionado com o aumento do número de casos de lábio leporino e de fenda palatina, com um
risco estimado de 0,3% casos para os recém-nascidos cujas mães receberam essa medicação,
comparado com 0,1% naqueles cujas mães não utilizaram. Porém, em outras publicações mais
recentes não foram identificadas significativas correlações entre malformações congênitas e
uso deste medicamento por via oral. Já foram relatados casos de aumento da incidência de
pré-eclâmpsia, prematuridade e recém-nascidos de baixo peso com a utilização oral de
corticosteróides.
Outros estudos, relacionados com o uso dessa medicação evidenciaram um maior risco de
intolerância à glicose, piora de diabetes gestacional, desencadeamento de manifestações
psiquiátricas e episódios de hipertensão arterial. Às vezes, torna-se muito difícil separar os
efeitos provocados pelo corticosteróides na mãe ou no feto, daqueles ocasionados pela asma
mal controlada ou de grave intensidade.
25 - Quando está indicado o uso de corticosteróides por via oral?
Nas exacerbações, quando não houver reversão do quadro com o uso de beta2 agonistas, e no
controle da asma persistente grave. A dose diária recomendada, por via oral, é de 10 a 60 mg
de prednisona ou de prednisolona, por um período de 10 dias. A seguir, inicia-se a
administração de corticosteróides inalatórios. Dependendo da gravidade da asma, essa
medicação deverá ser mantida por mais tempo, diminuindo a dosagem diária quando possível.
26 - Em que situação pode-se prescrever a teofilina?
O uso da teofilina no tratamento da grávida asmática tem decrescido progressivamente em
decorrência dos efeitos colaterais apresentados, tais como náusea, vômitos, diarréia, insônia,
irritabilidade, arritmias, cardíacas, hipotensão arterial, convulsões, dentre outros. Cerca de um
terço das pacientes asmáticas apresentam doença do refluxo gastroesofágico e o uso dessa
medicação pode agravar seus sintomas e aumentar os episódios das crises de asma. Além do
mais, este medicamento atravessa a placenta podendo provocar taquicardia, irritabilidade e
vômitos no recém-nascido.
As teofilinas de ação prolongada podem ser indicadas como medicação de controle para evitar
exacerbações. Quando prescrita, recomenda-se o monitoramento dos seus níveis séricos, que
deverá permanecer entre 5 e 12 mcg/mL. Porém, estudos já comprovaram que sua ação é
inferior aos dos beta2 agonistas de longa duração.
27 - O cromoglicato pode ser usado durante a gravidez?
A utilização do cromoglicato durante a gravidez é segura e com raros efeitos colaterais, quando
usado nas dosagens indicadas para adultos. Porém, tem as desvantagens de uma ação inferior
a dos corticosteróides inalatórios e de ser administrada quatro vezes ao dia.
28 - Qual é a indicação dos antagonistas dos leucotrienos para o controle da asma em
grávidas?
Apesar dos poucos estudos realizados em humanos, estes medicamentos podem ser indicados
para as grávidas com asma de maior gravidade, que já obtiveram repostas favoráveis com o
seu uso em tratamentos anteriores. A dosagem diária é a mesma prescrita para adultos com
esta doença.
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29 - Qual deve ser o esquema do tratamento da asma durante a gestação e a lactação?
Tabela 4. Esquema para o tratamento da asma durante a gravidez
Tratamento
beta2 agonista de curta duração. Está indicado para o alívio de sintomas
Intermitente
em todas as categorias da asma.
Persistente
Preferencial: corticosteróide inalatório em baixa dosagem
leve
Alternativas: antileucotrieno ou cromoglicato
Preferencial: corticosteróide inalatório em dose baixa ou média associado a
beta2 agonista de longa duração.
Persistente
Alternativo: corticosteróide inalatório em alta dose associado a beta2
moderada
agonista de longa duração, com antileucotrieno ou teofilina de ação
prolongada
Preferencial: altas doses de corticosteróide inalatório associado a beta2
agonista de longa duração e, se necessário, corticosteróides por via oral.
Persistente
Alternativo: altas doses de corticosteróide inalatório associado a beta2
grave
agonista de longa duração, mais corticosteróides por via oral, mais
antileucotrieno ou teofilina de ação prolongada;
NAEPP Expert Reference Report. Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations
for Pharmacologic Treatment, 2004.
Gravidade
30 - Qual é a freqüência das crises de asma durante a gestação?
De 11% a 18% das asmáticas grávidas são atendidas em serviços de emergência, pelo menos
uma vez durante a gravidez; destas, 62% necessitam de internação hospitalar.
31 - Como deve ser o planejamento terapêutico da gestante nas exacerbações da asma
apresentada pela gestante?
Os princípios do tratamento são similares ao manejo das crises de asma em pacientes fora do
estado de gestação. Os consensos recomendam medidas repetidas da função pulmonar,
avaliação dos sinais e sintomas apresentados pela paciente, controle da saturação de oxigênio
materno e monitoramento da atividade fetal.
O tratamento inicial consiste em prescrever o oxigênio na concentração suficiente para manter
a SaO2 acima de 95% e na administração de 2 a 4 jatos de beta2 agonista, repetidos por três
vezes durante 20 minutos. Nas crises mais graves pode-se associar o anticolinérgico visando
potencializar o efeito broncodilatador. Os corticosteróides por via oral, utilizados nesta fase do
tratamento, podem recuperar com maior rapidez a função pulmonar da gestante.
A paciente deve ser avaliada periodicamente devido à possibilidade de alteração na gravidade
do quadro.
32 - Quando a gestante poderá receber alta?
Havendo melhora do quadro clínico e dos resultados obtidos pela medida do PEF ou VEF1 ( >
70% dos valores teóricos previstos), da saturação de oxigênio ( > 95%) e com avaliação normal
do feto, a paciente poderá receber alta com a recomendação do uso de beta2 agonista e
corticosteróides orais por 7 a 10 dias, iniciando o uso desta medicação por via inalatória,
quando possível. A prednisona ou a prednisolona são utilizadas na dose de 40 a 60 mg por dia.
33 - Quais são as indicações para internação da paciente?
A paciente deve ser internada quando não houver melhora dos sintomas e piora da avaliação
funcional pulmonar. Nesta etapa deve ser mantida a medicação prescrita e, caso necessário,
iniciado o uso de corticosteróides endovenoso. A metilprednisolona é usada na dosagem de 30
a 125 mg a cada 6 horas e a hidrocortisona na de 200 a 500 mg a cada 4 ou 6 horas.
A paciente deve ser transferida para uma unidade de terapia intensiva quando se verifica piora
do quadro clínico e queda dos valores obtidos nas provas funcionais pulmonares abaixo de
35% do previsto.
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34 - Quais são os cuidados a serem observados durante o parto?
Quando a paciente fez uso de corticosteróide oral por longos períodos, deve ser utilizada esta
medicação por via sistêmica, no sentido de prevenir a insuficiência da supra-renal. É
recomendado o uso de hidrocortisona, na dose de 100 mg EV a cada 6 ou 8 horas.
Ocitocina é considerado o medicamento de escolha para a indução e controle da hemorragia
pós-parto. Porém, não devem ser usados análogos da prostaglandina F2, da metilergonovina
ou ergonovina, devido ao risco de provocarem broncoespasmo na paciente. A morfina e a
meperidina também não devem ser utilizadas, pois induzem a liberação de histamina.
provocando broncoconstricção em asmáticos. Em alguns casos, os antiinflamatórios não
hormonais são usados para o alivio da dor, após uma cesariana. O médico, antes de
prescrevê-lo, deve investigar se a asmática não é alérgica a este medicamento ou a outro
analgésico.
35 - Como a rinite pode alterar o curso da asma na gestante?
A rinite pode ocorrer em 20% das mulheres durante a gravidez e sabe-se que o controle dos
sintomas desta doença está associado a uma melhora do quadro clínico da asma destas
pacientes.
Os corticosteróides intranasais, quando usados nas doses recomendadas, são considerados os
medicamentos de escolha para o tratamento da rinite alérgica, com baixo risco de efeitos
sistêmicos. Já a loratadina e a cetirizina são os anti-histamínicos de segunda geração mais
recomendados para uso em grávidas.
Vários autores recomendam evitar a prescrição de descongestionantes nasais durante o
primeiro trimestre da gestação, especialmente a pseudoefedrina, que aumenta o risco de
gastroquiese, que se caracteriza como uma anormalidade congênita da parede abdominal
anterior com herniação das vísceras abdominais. O uso tópico nasal de solução salina pode
aliviar a gestante, principalmente antes das refeições e de dormir.
36 - Qual a relação entre doença do refluxo gastroesofágico com o agravamento das
crises de asma durante a gravidez?
Cerca de dois terços das gestantes queixam-se de pirose ou de outras manifestações
digestivas altas relacionadas com refluxo gastroesofágico, sintomas que agravam a asma
apresentada pela paciente.
Recomendações dietéticas, correção da postura no leito e o uso de inibidores da bomba de
prótons constituem medidas importantes para a melhora das queixas digestivas e, por
conseguinte, das manifestações respiratórias apresentadas. Os medicamentos inibidores da
bomba de próton utilizados nas dosagens recomendadas não ocasionaram maiores riscos de
teratogênese. Entretanto, o uso do lansoprazol é preferido, devido aos resultados obtidos em
experimentos animais e dos relatos em humanos.
37 - Quem deve participar do atendimento à gestante portadora de asma?
Um trabalho conjunto entre o pneumologista e o obstetra é fundamental para evitar
exacerbações da asma, resultando em menor número de atendimentos nos serviços de
emergências e de internações, conseqüentemente reduzindo os índices de morbidade e de
mortalidade da mãe e do feto.
38 - Leitura recomendada
Blaiss MS. Managing asthma during pregnancy. Postgrad Med 2004;115:55-64.
Bracken MB et al. Asthma symptoms, severity and drug therapy: A prospective study of effects
in 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102:739-52.
Clark et al. Asthma in pregnancy. National Asthma Education program Working Group on
Asthma and pregnancy. National Heart, Lung and Blood Institute. Obstet Gynecol
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