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MALÁRIA
A malária é uma doença infecciosa, não contagiosa de evolução crônica
com manifestações episódicas de caráter agudo.
É causada pelos protozoários do gênero Plasmodium, abrangendo 4
principais espécies: P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale.
As espécies de Plasmodium são transmitidas ao homem por mosquitos
do gênero Anopheles, amplamente distribuídos em mais de 100 países na
África, Ásia e América Latina, tendo a doença caráter predominantemente
endêmico.
O P. vivax e o P. malariae causam anemia discreta, e em alguns casos
ruptura esplênica e síndrome nefrótica. Já as infecções agudas por P.
falciparum produzem altas parasitemias, anemia grave, hepatoesplenomegalia,
sintomas cerebrais, falência renal, edema pulmonar, com comprometimento de
muitos outros órgãos como medula óssea, miocárdio, além dos órgãos do trato
gastro intestinal, podendo finalmente levar à morte. Mata 1,5 milhão de
pessoas por ano e atinge outros 100 milhões, sendo portanto a principal causa
parasitária de morte.
CICLO EVOLUTIVO (P. falciparum)
Os esporozoítas, que são a forma infectante inicial para o homem,
encontram-se armazenados nas glândulas salivares do mosquito, e penetram
no organismo através da saliva que o mosquito anofelino introduz no sangue
dos capilares subcutâneos pela picada.
Quando entram na corrente sanguínea, levam apenas alguns minutos
para atacar e invadir as células hepáticas, ligando-se a receptores localizados
na superfície basolateral dos hepatócitos.
Nas células hepáticas é que ocorre a fase não-eritrocítica do ciclo do P.
falciparum. Nestas células os esporozoítos passam por diversos estágios até
serem liberados os merozoítos com a ruptura do hepatócito. Os merozoítos são
formas assexuadas haplóides e podem ser liberados até 30.000 por hepatócito
rompido.
Uma vez liberados, os merozoítos do P. falciparum ligam-se à
superfície das hemácias e passam para seu interior, onde ficam armazenados
em vacúolos digestivos. Nestes vacúolos os merozoítos se multiplicam e
hidrolisam a hemoglobina, produzindo o pigmento malárico, conhecido como
hemozoína.
A maior parte de formas evolutivas liberadas com a lise eritrocitária são
novos merozoítos, que vão infectar outros eritrócitos; porém uma menor
quantidade transforma-se em formas assexuadas, que são os gametócitos.
Estas são as formas infectantes para o mosquito.
Os eritrócitos parasitados com os estágios tardios do P. falciparum
desenvolvem em sua superfície pequenas protuberâncias denominadas knobs.
Esses knobs são responsáveis pela aderência dos eritrócitos infectados
ao endotélio dos capilares e das vênulas pós-capilares no fenômeno conhecido
como citoaderência.
Três proteínas derivadas do P. falciparum estão associadas à formação
dos knobs. São elas: Pf-EMP1, Pf-EMP2 (proteínas da membrana do
eritrócitos) e HRP1 (proteína rica em histidina). Essas proteínas se acoplam a
moléculas que funcionam como receptores, presentes na membrana do
eritrócito. São trombospondina, CD36, ICAM-1, VACM-1 e ELAM-1. A
expressão destes receptores endoteliais pode variar com a concentração de
citocinas no sangue, particularmente o TNF e a IL-1, que exacerbam a
adesividade das hemácias.
Devido a este fenômeno conhecido como citoaderência, esquizontes e
merozoítos do P. falciparum não são vistos no sangue periférico, pois se
encontram sequestrados em capilares profundos das vísceras.
Este mecanismo, denominado sequestração eritrocítica constitui a base
da patologia microvascular observada em vários órgãos nas formas graves
causadas por P. falciparum.
Aspectos Morfológicos e Significado Clínico
- SNC:
Macroscopicamente observa-se encéfalo e meninges congestos com
edema na maioria das vezes. O cérebro apresenta-se com cor cinza-azulada
devido à impregnação por hemozoína. Vizualizam-se hemorragias petequiais,
em especial na substância branca.
Ao microscópio verificam-se eritrócitos infectados aderidos ao
endotélio de capilares e vênulas cerebrais. Encontram-se ainda rosetas, que
são agregados de células sadias e infectadas, na luz dos pequenos vasos.
Essa sequestração eritrocítica leva a graves alterações na circulação
cerebral por obstrução completa ou parcial dos pequenos vasos.
Na malária cerebral maligna observam-se anéis hemorrágicos
relacionados com a hipóxia e estase causados pelo acúmulo de eritrócitos
infectados. Verifica-se ainda a formação de pequenas reações inflamatórias
denominados granulomas maláricos ou de Dürck, com infiltrados
inflamatórios esparsos nas meninges.
O paciente com comprometimento cerebral apresenta cefaléia, delírios,
desorientação, rigidez e descerebração. Nos casos de malária cerebral maligna,
caso o paciente sobreviva, podem sobrevir déficits de fala, desordem de tônus
muscular, ataxia, mono ou hemiparesia e perda visual.
- Baço:
Na malária aguda observa-se moderada esplenomegalia, que é o
principal sinal clínico de comprometimento do baço, cuja cor varia do
vermelho escuro ao negro, dependendo do grau de congestão e da quantidade
de hemozoína.
Nos casos fatais pode haver hemorragias na polpa, trombos arteriolares
e áreas de infarto. Na forma crônica a esplenomegalia é considerável devido à
intensa hiperplasia e hipertrofia do sistema reticuloendotelial. Ocorre fibrose e
o órgão pode aderir-se a outras vísceras, ao diafragma e à parede abdominal.
Pode ainda ocorrer a formação de cistos linfáticos, por obstrução das
vias linfáticas, devido ao grande acúmulo de hemozoína e hemossiderina.
- Rins:
Observa-se alteração a nível de túbulos renais, podendo haver necrose
tubular aguda, com hemoglobina e hemácias acumuladas em seu interior.
O paciente com grave comprometimento renal pode apresentar
insuficiência renal aguda com deposição de imunocomplexos em nível
glomerular e intensa hipercelularidade características de glomerulonefrite.
Histologicamente os rins demonstram vacuolização focal dos túbulos
proximais, necrose tubular aguda e cilindros de hemoglobina intratubulares.
Bioquimicamente verifica-se os níveis de uréia e creatinina elevados,
com leve proteinúria e moderada hemoglobinúria.
O sinal clínico mais comum é a oligúria, que pode ser progressiva. Sua
evolução, porém, é benigna, e essas alterações tendem a desaparecer em
poucas semanas após a cura da infecção.
- Pulmões:
Uma complicação extremamente grave da malária por
P.
falciparum é o edema pulmonar, que tem mau prognóstico, podendo até
mesmo culminar na morte do paciente.
Em um acometimento inicial os pulmões encontram-se congestos, com
edema alveolar e intersticial. Nos septos alveolares pode haver infiltrado
inflamatório crônico. As trocas gasosas apresentam um comprometimento
importante, e a hipóxia e a cianose podem ser evidentes. Verifica-se
crepitações difusas à ausculta dos pulmões e o áciente apresenta hiperpnéia,
dispnéia e tosse seca. As radiografias demonstram infiltrados pulmonares
difusos bilaterais, semelhantes ao edema pulmonar agudo de origem
cardiogênica.
A resposta terapêutica nestes acometimentos é baixa, sendo a
mortalidade maior que 80%.
-Fígado:
A ruptura dos hepatócitos durante a esquizogonia hepática não causa
lesões portais consideradas. Já na fase aguda da doença o órgão apresenta
coloração escura devido ao acúmulo de hemozoína. Observa-se ainda
hepatomegalia.
Microscopicamente verifica-se congestão e hipertrofia e hiperplasia das
células de Küpfer, em cujo interior existem parasitas, restos de hemácias e
hemozoína.
Em uma forma grave de comprometimento hepático, denominada forma
biliosa remitente, é evidente uma verdadeira “hepatite malárica”, com necrose
centrolobular, com acúmulo de bilirrubina. O sinal clínico mais evidente é a
icterícia. Acompanham o quadro ictérico náuseas, vômitos, diarréia e
desconforto epigástrico.
-Trato Gastrointestinal:
Observa-se congestão e edema nas mucosas. Os vasos sanguíneos
parietais apresntam intensa sequestração de hemácias parasitadas. Verificamse áreas de necrose no epitélio intestinal.
Na forma álgida da malária observa-se intenso comprometimento do
trato gastrointestinal. Pode haver ainda complicações a nível hemodinâmico
resultantes de septicemia por bacilos gram negativos. O paciente apresenta-se
intensamente prostrado, sendo o sinal mais característico desta forma de
malária colapso circulatório. Acompanha este quadro diarréia profusa e às
vezes sanguinolenta.
Na forma colerética verifica-se intensa trombose nos capilares da
mucosa, com hemorragia para a luz intestinal. O paciente apresenta vômitos
persistentes acompanhados de profusa diarréia, disenteria e dor abdominal.
Eventualmente podem ocorrer choque circulatório e insuficiência renal e
conduzir o doente rapidamente ao óbito.
-Outras Complicações:
Pode haver uma ativação da cascata do complemento, ocasionando a
coagulação intravascular disseminada. Este problema é comum como um
evento terminal em áreas endêmicas, porém não representa um problema
geral.